CLINICA DE CANCEROLOGIA DEL NORTE DE SANTANDER LTDA FT-PA-GJ-001

Versin: 001
AVISO DE PRIVACIDAD Y SOLICITUD PARA TRATAMIENTO DE LA
INFORMACION PERSONAL FECHA: 01/09/2016

SOLICITUD PARA TRATAMIENTO DE LA INFORMACION PERSONAL Pgina: 1 DE 1

DATOS DEL SOLICITANTE

Fecha: Tipo Documento: Numero de Documento
Nombre O Razn Social del Solicitante:
CC
Direccin:
Ciudad
Telfono / Celular: Correo electrnico:
ACCION DEL HABEAS DATA (Marque una X)
Tipo de Relacin con EMPRESA Paciente Proveedor Cliente Empleado / Colaborador
Recoleccin Inicial
Correccin / Rectificacin
OBJETO DE LA SOLICITUD Confidencialidad
Supresin parcial de Datos Personales
Supresin total de Datos Personales
Especificar los motivos de la solicitud:

Documentacin Carta poder. En caso de Representacin Otros para complementar la informacin

anexa
La informacin que se suministra a travs de este formulario da facultad a la Clnica de Cancerologa del Norte de
legalrecopile, almacene, use y suprima los datos personales suministrados. Inclusive aquellos
Santander Ltda., para que
que se generen con la prestacin de los servicios y/o que sean considerados como datos sensibles.

Que el manejo de la informacin suministrada a la Clnica de Cancerologa del Norte de Santander Ltda., por el titular
de la informacin personal, ser netamente administrativo y de carcter mdico - cientfico segn sea el caso. Bajo
ninguna circunstancia se realizar Tratamiento de Datos personales con fines de comercializacin o circulacin. En todo
caso aplicarn las excepciones de ley

En virtud del artculo 8 de la ley 1581 de 2012, el titular de la informacin personal que es recopilada en este
formulario, tiene los siguientes derechos:

1. Conocer, actualizar, rectificar y suprimir los datos suministrados;

2. Conocer los usos que se han hecho de la informacin suministrada, cuando as lo solicite el titular;
3. Revocar la autorizacin y/o solicitar la supresin del dato suministrado cuando en el Tratamiento realizado no
se respeten los principios, derechos y garantas constitucionales y legales a favor del titular.
4. Acceder en forma gratuita a sus datos personales que hayan sido objeto de Tratamiento.
5. El titular de la informacin suministrada, podr ejercer cualquiera de los derechos mencionados, dirigiendo
una peticin en este sentido. Recibida la solicitud en los trminos dispuestos por la Clnica de Cancerologa del
Norte de Santander Ltda., se le dar trmite al requerimiento segn lo establecido por la ley.

(*) Datos Sensibles: Aquellos que afectan la intimidad del Titular o cuyo uso indebido puede generar su discriminacin.

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