ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS
Bp. A 57 tahun datang ke RS Respati karena akhir-akhir ini Bp. A mengeluhkan susah
untuk memulai tidur. Bp.A juga mengatakan sering merasakan cemas, karena pekerjaannya
yang menumpuk dan ia khawatir tidak mampu menyelesaikan pekerjaan tersebut dalam
waktu yang sudah ditentukan. Istri Bp.A juga mengatakan Bp.A sering mengigau pada saat
tidur. Bp.A juga mengatakan sering mengalami mimpi buruk, ia juga mengatakan saat
bekerja sering merasa mengantuk, cepat lelah, dan tidak focus dalam bekerja. Bp.A terlihat
pucat, lemas, dan kantung mata Bp.A terlihat membengkak. Bp.A juga mengatakan nafsu
makannya menurun, disaat makan Bp.A mengeluh cepat kenyang. Berat badan Bp.A juga
menurun, yang semulanya 70 kg sekarang menjadi 65 kg. Saat dilakukan pengkajian :

S : 37,50 C
RR : 26x/menit
TB : 170 cm
N : 50x/menit
TD : 100/70 mmHg

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama perawat : Muhammad Azhar.

Tanggal pengkkajian : 06 Mei 2016
Jam pengkajian : 13.00

1. Biodata:
Pasien
Nama : Bpa S
Usia : 56 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Status pernikahan : Menikah
Suku : Sunda
Bangsa : Indonesia
Alamat : Yogyakarta
Diagnosa medis :
Waktu/tgl masuk RS : 10.00WIB/ 06 Mei 2012
 Penanggung Jawab
Nama : Ibu. A
Usia : 56 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Status pernikahan : Menikah
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Alamat : Yogyakarta
Hubungan dengn klien : Istri
2. Keluhan utama :
Pasien mengeluh susah untuk memulai tidur.

Riwayat kesehatan :
a. Riwayat penyakit sekarang :
Bapak A mengeluhkan susah untuk memulai tidur. Bapak A juga mengatakan sering
mengigau pada saat tidur. Ia juga mengatakan sering mengalami mimpi buruk, saat bekerja
sering merasa mengantuk, cepat lelah dan tidak focus dalam bekerja.

b. Riwayat penyakit dahulu :

1. Penyakit yang pernah dialami : Batuk, Pilek, Demam dan Diare.
a. Kecelakaan : tidak terkaji
b. Pernah di rawat di RS : Bpa A mengatakan tidak pernah dirawat di Rumah
Sakit
c. Operasi : Bpk. A mengatakan tidak pernah dioperasi
2. Alergi : Bpk. A mengatakan alergi terhadap Debu dan Dingin.
3. Kebiasaan : Merokok dan Kopi.

Riwayat penyakit keluarga :

Bpk. A mengatakan bahwa dikeluarganya sering mengalami Batuk, Pilek, Demam dan Diare.

3. Pengkajian Kebutuhan dasar klien

a. Aktifitas dan latihan
Bpk. A sebelum sakit bisa melakukan aktifitas seperti biasa tetapi selama sakit Bpk.
A tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasa diantaranya sering tidak focus saat bekerja dan
sering merasa mengantuk saat bekerja.

b. Tidur dan istirahat

Sebelum sakit Bpk. A mengatakan tidak mengalami kesulitan untuk memulai tidur
tetapi ketika Bpk. A sakit ia mengatakan sulit untuk memulai tidur dan ketika Bpk. A tertidur
ia mengatakan sering mengalami mimpi buruk dan mengiggau.

c. Kenyamanan dan nyeri

Tidak terkaji
 d. Nutrisi
Sebelum sakit frekuensi makan klien 3 kali sehari, berat badan klien sebelum sakit
70 kg tetapi setelah sakit klien makan 1 kali sehari sehingga berat badan klien menjadi 65 kg.

e. Cairan Elektrolit dan asam basa

Sebelum sakit klien minum 8 gelas standar 250 cc perhari, setelah sakit frekuensi
minum pasien tidak berubah.

f. Oksigenasi
Sebelum dan sesudah mengalami insomnia, klien tidak mengalami sesak nafas.

g. Eliminasi fekal/bowel
Sebelum sakit klien mengatakan BAB 2x sehari, feses berwarna kuning. Setelah sakit
klien mengatakan BAB dua hari sekali, feses berwarna coklat.

h. Eliminasi urin
Sebelum sakit klien mempunyai frekuensi berkemih 500cc/hari, selama sakit klien
hanya berkemih 300cc/hari dan urin kuning.

i. Sensori, persepsi, dan kognitif

Setelah melakukan pengkajian klien tidak mengalami gangguan pada sensori,
presepsi, dan kognitif.

j. Koping-toleransi stres
Saat stress biasanya bpk.E menghirup udara segar, dan tidak memikirkan hal-hal yang
dapat menimbulkan stress.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum pasien saat ini adalah :
S : 37,50 C
RR : 26x/menit
TB : 170 cm
N : 50x/menit
TD : 100/70 mmHg
b. Kepala
Pada saat dilakukan inspeksi dan palpasi tidak terdapat benjolan, bentuk tengkorak
simetris, dengan bagian frontal menghadap kedepan dan bagian pariental menghadap
kebelakang, kulit kepala tidak mengalami peradangan, tumor, maupun bekas luka.
c. Leher
Setelah dilakukan inspeksi, palpasi, dan teknik gerakan leher klien dapat melakukan
gerakan leher secara terkoordinasi tanpa gangguan.
d. Dada, paru, dan jantung
 Pada saat inspeksi klien tidak terlihat sesak nafas, frekuensi pernapasan
26x/menit, pada saat dilakukan palpasi getaran pada dinding dada kiri dan kanansama. Pada
saat dilakukan perkusi suara paru klien normal yaitu terdengar bunyi resonan.

e. Abdomen
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik abdomen normal, pada saat inspeksi tidak ada
pembengkakan, dan simetris. Pada saat dilakukan auskultasi terdengar suara bising usus
secara normal, terdengar setiap 10x/menit.

5. Psiko, sosio, budaya, dan spiritual

a. Psikologi
Klien mengatakan takut pingsan ababila sedang melakukan pekerjaan.
b. Sosial
Klien berkomunikasi dengan bahasa jawa dan bahasa indonesia, nada biacara
klien sopan.

c. Budaya
Tidak terkaji

d. Spiritual
Tidak terkaji

6. Pemeriksaan penunjang
a. Terapi medis
Saat di rumah sakit klien diberikan oksigen dan diberikan cairan infuse serta diajarkan
teknik relaksasi.

ANALISIS DATA
Nama klien : Bpa S No Register : 00001
Umur : 57 Tahun Diagnosa Medis : Insomnia
Ruang Rawat : Mawar Alamat : Yogyakarta
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. Ds : Bp. A mengeluh susah Ansietas Insomnia
untuk memuali tidur
Ds : Bp. A juga mengatakan
sering merasakan cemas, karena
pekerjaanya yang menumpuk
dan ia khawatir tidak mampu
menyelesaikan pekerjaan
tersebut dalam waktu yang
sudah ditentukan.
 Do : Bp. A terlihat pucat, lemas,
dan kantung mata Bp. A terlihat
membengkak.

2. Ds : Instri Bp. A juga Pergeseran tahap Deprivasi tidur

mengatakan Bp. A sering tidur berkaitan
mengigau pada saat tidur. dengan penuaan
Ds : Bp. A juga mengatakan
sering mengalami mimpi buruk,
ia juga mengatakan sering
mengantuk, cepat lelah, dan
tidak focus dalam bekerja.
Ds : Bp. A juga mengatakan
sering merasakan cemas, karena
pekerjaanya yang menumpuk
dan ia khawatir tidak mampu
menyelesaikan pekerjaann
tersebut dalam waktu yang
sudah ditentukan.

3. Ds : Bp. A mengatakan nafsu Faktor psikologis Ketidakseimbangan

makanya menurun, disaat nutrisi : Kurang
makan Bp. A mengeluh cepat dari kebutuhan
kenyang. tubuh.
Do : Berat badan Bp. A juga
menurun, Yang semula 70 Kg
sekarang menjadi 65 Kg.

PERIORITAS DIAGNOSA
1. Insomnia b.d Ansietas
2. Deprivasi Tidur b.d. Pergeseran tahap tidur berkaitan dengan penuaan
3. Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh b.d. Faktor psikologis

INTERVENSI
Nama klien : Bpa. S No Register : 00001
Umur : 57 Tahun Diagnosa Medis : Insomnia
Ruang Rawat : Mawar Alamat : Yogyakarta

NO Dx Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Intervensi Nama/TTD

Hasil
1. Insomnia b.d Setelah dilakukan 1. Intruksi pasien Donny
Ansietas tindakan keperawatan untuk memonitor
selama 3x 24 jam maka pola tidur.
insomnia teratasi
 dengan criteria hasil : 2. Bantu pasien
1. Jam tidur bertambah untuk
2. Pola tidur teratur mengeliminasi
3. Kualitas tidur situasi stress
meningkat sebelum waktu
4. Mimpi buruk mulai tidur.
hilang 3. Monitor pola
5. Tidak sulit lagi untuk tidur pasien dan
tidur berapa lama
tidur pasien.
4. Sediakan
pamphlet dengan
informasi
tentang teknik
tidur yang benar.
2. Deprivasi tidur b.d Setelah dilakukan 1. Berikan obat- Donny
pergeseran tahp tindakan keperawatan obat untuk
tidur berkaitan selama 3x 24 jam maka mengurangi
dengan penuaan. Deprivasi tidur teratasi
cemas.
dengan criteria hasil :
2. Observasi
1. Stress
tanda-tanda
berkepanjangan dapat
verbal dan
teratasi.
nonverbal dari
2. Sudah bisa
cemas.
berkonsentrasi.
3. Intruksi untuk
3. Tingkat kepanikan
menggunakan
menurun.
teknik relaksasi.
4. Gangguan tidur
4. Identifikasi
teratasi.
ketika tingkat
kecemasan
berubah.

3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Kolaburasi Donny

nutrisi: kurang dari tindakan keperawatan dengan ahli gizi
kebutuhan tubuh selama 3x 24 jam maka dalam
b.d faktor nutrisi dapat tercukupi
pemenuhan
psikologis dengan criteria hasil :
nutrisi pasien.
1. Asupan nutrisi
2. Ajarkan pasien
tercukupi.
bagaimana
2. Asupan makanan
menjaga
terpenuhi.
kebutuhan
3. Asupan cairan
makanan setiap
terpenuhi.
hari.
4. Berat badan
3. Pantau asupan
bertambah.
 nutrisi dan
kalori.
4. Berikan
informasi
tentang
kebutuhan nutrisi
dan bagaimana
cara
memenuhinya.

IMPLEMENTASI
Nama klien : Bpk. A No Register : 00001
Umur : 57 Tahun Diagnosa Medis : Insomnia
Ruang Rawat : Mawar Alamat : Yogyakarta

NO TANGGAL WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD

1. 06 Mei 06 Mei 2012 ; 08.00 06 Mei 2012 ; Donny
2012 1. Mengintruksi pasien 14.00
untuk memonitor pola S : klien
tidur. mengatakan
sudah tidak sulit
S : Klien mengatakan
lagi untuk
pola tidurnya sudah memulai tidur .
membaik. O : klien terlihat
O : klien terlihat segar. segar.
06 ei 2012 ; 08.30 A : tujuan
2. Membantu pasien tercapai.
untuk mengeliminasi P :intervensi
dihentikan.
situasi stress sebelum
waktu tidur.
S : klien mengatakan
sudah tidak stress lagi
ketika akan tidur.
O : klien terlihat sudah
tidak stress lagi.
06 ei 2012 ; 09.00
3. Memonitor pola tidur
pasien dan berapa lam
tidur pasien.
S : klien mengatakan
intensitas tidurnya 7-8
 jam per hari.
O : klien terlihat segar.
06 Mei 2012 ; 09.30
4. Menyediakan
pamphlet dengan
informasi tentang
teknik tidur yang benar.
S : klien mengatakan
sudah mengetahui
teknik tidur yang benar.
O : klien terlihat segar.
2. 06 Mei 06 Mei 2012 ; 09.30 06 Mei 2012 ; Donny
2012 1. Memberikan obat- 14.00
obat untuk mengurangi S : klien
cemas. mengatakan
intensitas
S : klien mengatakan
tidurnya sudah
dengan meminum obat tercukupi.
tersebut cemas O : klien terlihat
berkurang. segar.
O : klien sudah tidak A : tujuan
terlihat cemas. tercapai.
06 Mei 2012 ; 10.00 P : intervensi
2. Mengobservasi tanda- dihentikan.
tanda verbal dan
nonverbal dari cemas.
S : klien mengatakan
sudah tidak cemas lagi.
O : kondisi verbal dan
nonverbal klien sudah
terlihat membaik.
06 Mei 2012 ; 10.30
3. Mengintruksi untuk
menggunakan teknik
relaksasi.
S : klien mengatakan ia
sudah rileks.
O : klien terlihat rileks.
06 mei 2012 ; 11.00
4. Mengidentifikasi
ketika tingkat
kecemasan berubah.
S : klien mengatakan
tidak cemas lagi.
O : klien tampak
tenang.
3. 06 Mei 06 Mei 2012 ; 11.30 06 Mei 2012 ; Donny
2012 1. Mengkolaburasikan 14.00
dengan ahli gizi dalam S : klien
pemenuhan nutrisi mengatakan
kebutuhan
pasien.
nutrisinya sudah
S : klien mengatakan terpenuhi.
gizinya sudah O : klien terlihat
tercukupi. segar.
O : klien tampak segar. A : tujuan
06 Mei 2012 ; 12.00 tercapai.
2. Mengajarkan pasien P : intervensi
bagaimana menjaga dihentikan
kebutuhan makanan
setiap hari.
S : klien mengatakan
kebutuhan makananya
sudah terpenuhi.
O : klien tampak segar.
06 Mei 2012 ; 12.30
3. Memantau asupan
nutrisi dan kalori.
S : klien mengatakan
asupan nutrisi dan
kalorinya sudah
tercukupi.
O : klien tampak segar.
06 Mei 2012 ; 13.00
4. Memberikan
informasi tentang
kebutuhan nutrisi dan
bagaimana cara
memenuhinya.
S : klien mengatakan
sudah mengetahui
tentang nutrisi dan cara
pemenuhanya.
O : klien tampak segar.

BAB IV
PEMBAHASAN
 Pada bab ini dibahas tentang asuhan keperawatan pada Bpk.A dengan penyakit
insomnia. Adapun ruang lingkup dalam pembahasan ini adalah sesuai dengan proses
keperawatan yaitu mulai dari pengkajian diagnose keperawatan,perencanaan
(intervensi),pelaksanaan (implementasi),dan evaluasi.

A.Pengkajian
Proses pengkajian yang dilakukan pada Bpk.A dengan gangguan Insomnia di UGD
RS.Respati dilakuakan dengan wawancara,observasi,dan pemeriksaan langsung ke
Bpk.A.Selain itu penulis mendapatkan keterangan dari istri Bpk.A.Diskusi dengan perawat
ruangan dari catatan medis dan keperawatan Bpk.A.Pelaksanaan pengkajian mengacu pada
teori,tetapi disesuaikan dengan kondisi Bpk.A saat dikaji.
Pada saat dilakukan pengkajian, Bpk. A beserta istrinya cukup terbuka dan sudah
terjalin hubungan saling percaya antara penulis dengan Bpk.A beserta keluarga sehingga
memudahkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Hal ini dibuktikan dengan Bpk.A
beserta istrinya bersedia menjawab pertanyaan dan menerima saran yang diberikan oleh
penulis. Dari data yang terkumpul kemudian dilakukan analisis dan identifikasi masalah yang
dihadapi oleh klien yang merupakan data focus hingga selanjutnya dirumuskan diagnose atau
masalah keperawatan. Kondisi klinis yang ditunjukkan oleh klien pada kasus Bpk.A saat
dikaji sesuai dengan teori yang ada yaitu keluhan utama klien adalah mengalami susah tidur.
Pada pemeriksaan diagnose keperawatan terdapat hasil yang menyimpang dari :
1. Insomnia berhubungan dengan ansietas
2. Deprivasi tidur berhungan pergeseran tahap tidur baerkaitan dengan penuaan
3. Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan faktor biologis.
Pada kasus Bpk.A diberikan terapi medis berupa pemasangan infus RL,20 tts/mnt dengan
pemberian oksigen dan dengan diajarkan melakukan relaksasi.

B.Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa yang muncul pada Bpk.A adalah insomnia berhubungan dengan
ansietas, deprivasi tidur berhungan pergeseran tahap tidur baerkaitan dengan penuaan,
ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan faktor biologis. Setelah diagnosa atau
masalah keperawatan ditegakkan selanjutnya dilakukan pembuatan rencana tindakan dan
kriteria hasil untuk mengatasi masalah keperawatan yang ada pada klien.
Penulis mengambil perioritas diagnosa insomnia bardasarkan keluhan klien yaitu
mengeluh susah untuk tidur, lemas, pucat dan kantung mata terlihat membengkak karena
Bpk.A mengatakan sering merasakan cemas karena pekerjaanya yang menumpuk dan ia
khawatir tidak mampu menyelesaikan pekerjaan tersebut dalam waktu yang sudah
ditentukan.

C.Perencanaan
Perencanaan dalam proses keperawatan dimulai setelah data
terkumpuldikelompokkan,dianalisis dan ditetapkan masalah keperawatan.Perencaan disusun
berdasarkan prioritas masalah yang disesuaikan dengan kondisi klien.Setelah masalah
ditentukan berdasarkan prioritas,tujuan pelayanan keperawatan ditetapkan.Tujuan bisa
ditetapkan dalam jangka panjang atau jangka pendek,harus jelas,dapat diukur dan
realitis.Dijelaskan dalam bentuk perubahan,kriteria hasil sebagai alat ukur pencapaian tujuan
yang mengacu pada tujuan yang disusun berdasarkan rencana keperawatan.Pada penyusunan
kriteria hasil penulis menyesuaikan dengan waktu pemberian keperawatan yang dilakukan
penulis yaitu selama 3 x 24 jam.
Perencanaan yang dibuat pada Bpk.A dengan masalah insomnia pada dasarnya untuk
meminimalkan keluhan yang ada pada klien saat itu seperti mengalami susah tidur,badan
terasa lemas dan pucat.

D.Implementasi/Pelaksanaan
Setelah rencana keperawatan dibuat,kemudian dilanjutkan dengan
pelaksanaan.Pelaksanaan rencana asuhan keperawatan merupakan kegiatan atau tindakan
yang diberikan tindakan yang diberikan kepada Bpk.A dengan menerapkan pengetahuan dan
kemampuan klinik yang dimiliki oleh klien berdasarkan ilmu-ilmu keperawatan dan ilmu-
ilmu lainnya yang terkait. Seluruh perencanaan tindakan yang telah di buat dapa terlaksana
dengan baik.
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi pelaksanaan rencana asuhan keperawatan
atau hambatan yang penulis dapatkan. Hambatan-hambatan tersebut antara lain keterbatasan
sumber referensi buku sebagai acuan penulis dan juga alat yang tersedia, pendokumentasian
yang dilakukan oleh perawat ruangan tidak lengkap sehingga sulit untuk mengetahui
perkembangan klien dari mulai masuk sampai sekarang secara detail lingkungan fisik atau
fasilitas rumah sakit yang kurang memadai dan keberadaan penulis dirung tempat klien
dirawat terbatas.

E.Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dalam proses keperawatan.tahap evaluasi dalam proses
keperawatan menyangkut pengumpulan data subjektif dan data objektif yang akan
menunjukkan apakah tujuan asuhan asuhan keperawatan sudah tercapai sepenuhnya,sebagian
atau belum tercapai serta menemukan masalah apa yang perlu
dikaji,direncanakan,dilaksanakan dan dinilai kembali.
Tujuan tahap evaluasi adalah untuk memberikan umpan balik rencana
keperawatan,menilai,meningkatakan mutu asuhan keperawatan melalui perbandingan asuhan
keperawatan yang diberikan serta hasilnya dengan standar yang telah diberikan terlebih
dahulu.Pada kasus ini,semua tujuan pada setiap masalah keperawatan sudah tercapai karena
implementasi keperawatan yang diterapkan pada klien sesuai dengan waktu yang dilakukan
pada intervensi keperawatan.
 BAB V
PENUTUP

A.Kesimpulan
Istirahat dan tidur merupakan kebutuhan dasar yang di butuhkan semua orang. Setiap
individu mempunyai kebutuhan istirahat dan tidur yang berbeda. Dengn pola istirahat dan
tidur yang baik, benar, dan teratyr akan memberikan efek yang baik terhadap kesehatan, yaitu
efek fisiologis terhadap sistem syaraf yanng di perkirakan dapat memulihkan kepekaan
normal dan keseimbangan di antara susunan saraf, serta berefek terhadap struktur tubuh
dengan memulihkan kesegaran dan fungsi organ tubuh.

B.Saran
Setiap individu harus menjaga kecukupan kebutuhan istirahat dan tidurnya sesuai
kebutuhannya. Dengan kondisi jiwa dan fisik yang sehat maka dapat melakukan berbagai
kegiatan dengan baik. Perawat perlu berupaya membantu pemenuhan kebutuhan istirahat dan
tidur klien sesuai dengan dengan prosedur yang benar sehingga perawat harus mempunyai,
kopetensi yang baik terkait dengan kebutuhan istirahat dan tidur sehingga pelayanan terhadap
klien dapat berjalan dengan baik dan benar.

DAFTAR PUSTAKA

Khoirul hadi. 2 Mei 2012. Askep Kebutuhan Istirahat dan

Tidur.http://khoirulhadi.blogspot.com/2010/09/askep-kebutuhan-istirahat-dan-tidur_23.html
Annas lam. 2 Mei 2012. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan
Tidur.http://ifptasya.wordpress.com/2011/01/11/pemenuhan-kebutuhan-istirahat-dan-
tidur4ns/
Heather, T Herdman. 2011. Diagnosis Keperawatan.Jakarta. EGC
McCloskey, Joanne Dochter. 2004. Nursing Interventions Clasification (NIC).
Moorhead, Sue. 2004. Nursing Outcomes Classification (NOC).
Alimul, A. 2002. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta. EGC