BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian
Retinoblastoma adalah suatu keganasan intraocular yang paling sering pada bayi
dan anak dan merupakan tumor neuroblastik yang secara biologi mirip dengan
neuroblastoma dan meduloblastoma (Skuta et al. 2011).
Retinoblastoma merupakan tumor ganas primer intra okuler yang berasal dari
lapisan sensoris retina, paling sering terjadi pada usia sebelum lima tahun. Insidennya
berkisar antara 1 : 14.000 sampai dengan 1 : 34.000 kelahiran hidup ( Rahman, 2008).
B. Etiologi
Retinoblastoma disebabkan oleh mutasi gen RB1, yang terletak pada lengan
panjang kromosom 13 pada locus 14 (13q14) dan kode protein pRB, yang berfungsi
supresor pembentukan tumor. pRB adalah nukleoprotein yang terikat padaDNA
(Deoxiribo Nucleid Acid) dan mengontrol siklus sel pada transisi dari fase S. Jadi
mengakibatkan perubahan keganasan dari sel retina primitif sebelum berakhir (Skuta
etal. 2011).
Gen retinoblastoma normal yang terdapat pada semua orang adalah suatu gen
supresor atau anti-onkogen. Individu dengan penyakit yang herediter memiliki satu alel
yang terganggu di setiap sel tubuhnya; apabila alel pasangannya di sel retina yang
sedang tumbuh mengalami mutasi spontan, terbentuklah tumor.Pada bentuk penyakit
yang nonherediter, kedua alel gen retinoblastoma normal di sel retina yang sedang
tumbuh diinaktifkan oleh mutasi spontan (Yanoff, 2009).
C. Patofisiologi
Teori tentang histogenesis dari retinoblastoma yang paling banyak dipakai adalah
secara umum berasal dari sel prekursor multipotensial mutasi pada lengan panjang
kromosom pita 13, yaitu 13q14 yang dapat berkembang pada beberapa sel retina dalam
atau luar. Pada intraokular, tumor tersebut dapat memperlihatkan berbagai pola
pertumbuhan yang akan dipaparkan di bawah ini.

3
Pola Penyebaran Tumor (Skuta et al. 2011) (Kanski, 2007)

1. Pola pertumbuhan
Retinoblastoma intraokular dapat menampakkan sejumlah pola pertumbuhan,
pada pola pertumbuhan endofitik, ini tampak sebagai gambaran massa putih
sampai coklat muda yang menembus membran limiting interna. Retinoblastoma
endofitik kadang berhubungan dengan vitreus seeding. Sel-sel dari retinoblastoma
yang masih dapat hidupterlepas dalam vitreous dan ruang sub retina dan biasanya
dapat menimbulkan perluasan tumor melalui mata. Vitreous seeding sebagian kecil
meluas memberikan gambaran klinis mirip endopthalmitis, vitreous seeding
mungkin juga memasuki bilik mata depan, dimana dapat berkumpul di iris
membentuk nodule atau menempati bagian inferior membentuk pseudohypopyon.
Tumor eksofitik biasanya kuning keputihan dan terjadi pada ruang subretinal,
jadi mengenai pembuluh darah retina yang sering kali terjadi peningkatan diameter
pembuluh darah dan lebih pekat warnanya.Pertumbuhan retinoblastoma eksofitik
sering dihubungkan dengan akumulasi cairan subretina yang dapat mengaburkan
tumor dan sangat mirip ablasio retina eksudatif yang memberi kesan suatu Coats
disease lanjut. Sel retinoblastoma mempunyai kemampuanuntuk implant dimana
sebelumnya jaringan retina tidak terlibat dan tumbuh. Dengan demikian membuat
kesan multisentris pada mata dengan hanya tumor primer tunggal. Sebagaimana
tumor tumbuh,fokus kalsifikasi yang berkembang memberikan gambar khas
chalkywhite appearance.
Invasi saraf optikus; dengan penyebaran tumor sepanjang ruang subarachnoid
ke otak.Sel retinoblastoma paling sering keluar dari mata dengan menginvasi saraf
optikus dan meluas kedalam ruang subrahnoid.Diffuse infiltration retina

Pola yang ketiga adalah retinoblastoma yang tumbuh menginfiltrasi luas yang
biasanya unilateral, nonherediter, dan ditemukan pada anak yang berumur lebih
dari 5 tahun. Pada tumor dijumpai adanya injeksi conjunctiva, anterior chamber

4
 seeding, pseudohypopyon, gumpalan besar sel vitreous dan tumor yang
menginfiltrasi retina, karena masa tumor yang dijumpai tidak jelas, diagnosis
sering dikacaukan dengan keadaan inflamasi seperti pada uveitis intermediate
yang tidak diketahui etiologinya. Glaukoma sekunder dan rubeosis iridis terjadi
pada sekitar 50% kasus.
Penyebaran metastasis ke kelenjar limfe regional, paru, otak dan tulang
(Kanski:2007) (Vaughan, 2010). Sel tumor mungkin juga melewati kanal atau
melalui slera untuk masuk ke orbita.Perluasan ekstraokular dapat mengakibatkan
proptosis sebagaimana tumor tumbuh dalam orbita. Pada bilik mata depan, sel
tumor menginvasi trabecular messwork, memberi jalan masuk ke limphatik
conjunctiva. Kemudian timbul kelenjar limfe preauricular dan cervical yang dapat
teraba (Skuta et al. 2011).
Di Amerika Serikat, pada saat diagnosis pasien, jarang dijumpai dengan
metastasis sistemik dan perluasan intrakranial. Tempat metastasis retinoblastoma
yang paling sering pada anak mengenai tulang kepala, tulang distal, otak, vertebra,
kelenjar limphe dan viscera abdomen.(Clinical Opthalmology, 2007) (Skuta et al.
2011)

D. Gambaran Klinis
Umumnya terlihat pada usia 2 sampai dengan 3 tahun, sedangkan pada kasus yang
diturunkan melalui genetic gejala klinis dapat muncul lebih awal.
1. Leukokoria
Merupakan gejala klinis yang paling sering ditemukan pada retinoblastoma intra
okuler yang dapat mengenai satu atau kedua mata.Gejala ini sering disebut seperti
mata kucing.

2. Strabismus
Merupakan gejala dini yang sering ditemukan setelah leukokoria.Strabismus ini
muncul bila lokasi tumor pada daerah macula sehingga mata tidak dapat terfiksasi.

5
 Strabismus dapat juga terjadi apabila tumornya berada diluar macula tetapi massa
tumor sudah cukup besar
3. Mata merah
Mata merah ini sering berhubungan dengan glaucoma sekunder yang terjadi akibat
retinoblastoma.Apabila sudah terjadi glaucoma maka dapat diprediksi sudah terjadi
invasi tumor ke nervus optikus.Selain glaucoma, penyebab mata merah ini dapat
pula akibat gejala inflamasi okuler atau periokuler yang tampak sebagai selulitis
preseptal atau endoftalmitis.Inflamasi ini disebabkan oleh adanya tumor yang
nekrosis.
4. Buftalmus
Merupakan gejala klinis yang berhubungan dengan peningkatan Tekanan Intra
Okuler tumor yang bertambah besar.
5. Pupil midriasis
Terjadi karena tumor yang telah mengganggu sistem syaraf parasimpatik.
6. Proptosis
Bola mata menonjol kearah luar akibat pembesaran tumor intra dan ekstra okuler
E. Manifestasi Klinis
Retinoblastoma biasanya menunjukkan leukokoria, refleksi putih kekuningan
dalam pupil yang disebabkan oleh tumor di belakang lensa. Temuan lain yang sering
adalah penurunan atau menghilangnya penglihatan dan strabismus. Pada tumor yang
lebih berkembang mungkin terdapat iregularitas pupil, hemifema, dan nyeri. Proptosis,
tanda kenaikan tekanan intrakranial, atau nyeri tulang mungkin timbul pada penykakit
amat lanjut atau metastasis (Nelson, 2000)
Lebih dari 80% penderita dengan retinoblastoma herediter menderita tumor yang
melibatkan kedua mata pada waktu diagnosis.Penyakit multifocal yang melibatkan satu
bola mata juga berkaitan dengan bentuk herediter retinoblastoma.Keterlibatan kedua
mata asinkron jarang terjadi setelah umur 18 bulan.Pada kasus retinoblastoma familier,
penyakit itu mungkin ditemukan pada pemeriksaan fundoskopi rutin anak atau saudara
pederita yang telah terbukti menderita penyakit itu (Behrman et al 2000).

6
 Tanda-tanda retinoblastoma yang paling sering dijumpai adalah leukokoria (white
pupillary reflex) yang digambarkan sebagai mata yang bercahaya, berkilat, atau cats-
eye appearance, strabismus dan inflamasi okular.Gambaran lain yang jarang dijumpai,
seperti heterochromia, hyfema, vitreous hemoragik, sellulitis, glaukoma, proptosis dan
hypopion.Tanda tambahan yang jarang, lesi kecil yang ditemukan pada pemeriksaan
rutin.Keluhan visus jarang karena kebanyakan pasien anak umur prasekolah (Skuta et
al. 2011).
Tanda Retinoblastoma :
Pasien umur < 5 tahun
1. Leukokoria (54 % 62 % )
2. Strabismus (18 % 22 % )
3. Hypopion
4. Hyphema
5. Heterochromia
6. Spontaneous globe perforation
7. Proptosis
8. Katarak
9. Glaucoma
10. Nystagmus
11. Tering
12. Anisocoria
Pasien umur > 5 tahun
1. Leukokoria (35%)
2. Penurunan visus (35%)
3. Strabismus (15%)
4. Inflamasi (2% - 10%)
5. Floater (4%)
6. Nyeri (4%)
F. Klasifikasi dan Stadium

7
 1. Golongan I
a) Tumor soliter/ multiple kurang dari 4 diameter papil
b) Terdapat pada atau dibelakang ekuator
c) Prognosis sangat baik
2. Golongan II
a) Satu adau beberapa tumor berukuran 4-10 diameter papil
b) Prognosis baik
3. Golongan III
a) Tumor ada didepan ekuator atau tumor soliter berukuran > 10 diameter papil
b) Prognosis meragukan
4. Golongan IV
a) Tumor multiple sampai ora serata
b) Prognosis tidak baik
5. Golongan V
a) Setelah retina terkena benih di badan kaca
b) Prognosis buruk
Terdapat tiga stadium daam retinoblastoma :
a) Stadium tenang
Pupil lebar, dipupil tampak reflek kuning yang disebut automatic cats eye
b) Stadium glaukoma
Oleh karena tumor menjadi besar, meyebabkan tekenan intraocular meninggi

c) Stadium ekstraokuler
Tumor menjadi lebih besar, bola mata membesar menyebabkan eksoftalmus
kemudian dapat pecah kedepan sampai keluar dari rongga orbita disertai nekrose
diatasnya
G. Penatalaksanaan

8
 Penatalaksanaan retinoblastoma sangat tergantung pada besarnya tumor, bilateral,
perluasan kejaringan ekstra okuler dan adanya tanda-tanda metastasis jauh.
1. Fotokoagulasi laser
Fotokoagulasi laser sangat bermanfaat untuk retinoblastoma stadium sangat dini.
Dengan melakukan fotokoagulasi laser diharapkan pembuluh darah yang menuju
ke tumor akan tertutup sehingga sel tumor akan menjadi mati. Keberhasilan cara ini
dapat dinilai dengan adanya regresi tumor dan terbentuknya jaringan sikiatrik
korioretina. Cara ini baik untuk tumor yang diameternya 4,5 mm dan ketebalan 2,5
mm tanpa adanya vitreous seeding. Yang paling sering dipakai adalah Argon atau
Diode laser yang dilakukan sebanyak 2 sampai 3 kali dengan interval masing-
masingnya 1 bulan.
2. Kriopterapi
Dapat dipergunakan untuk tumor yang diameternya 3,5 mm dengan ketebalan 3
mm tanpa adanya vitreous seeding, dapat juga digabungkan dengan foto koagulasi
laser. Keberhasilan cara ini akan terlihat adanya tanda-tanda sikiatrik korioretina.
Cara ini akan berhasil jika dilakukan sebanyak 3 kali dengan interval masing-
masing 1 bulan.
3. Thermoterapi
Dengan mempergunakan laser infra red untuk menghancurkan sel-sel tumor
terutama untuk tumor-tumor ukuran kecil.
4. Radioterapi
Dapat digunakan pada tumor-tumor yang timbul kearah korpus vitreus dan tumor-
tumor yang sudah berinvasi ke nervus optikus yang terlihat setelah dilakukan
enukleasi bulbi. Dosis yang dianjurkan adalah dosis fraksi perhari 190-200cGy
dengan total dosis 4000-5000 cGy yang diberikan selama 4 sampai 6 minggu
5. Kemoterapi
Indikasinya adalah pada tumor yang sudah dilakukan enekleasi bulbi yang pada
pemeriksaan patologi anatomi terdapat tumor pada khoroid dan atau mengenai
nervus optikus.Kemoterapi juga diberikan pada pasien yang sudah dilakukan

9
 eksenterasi dan dengan metastase regional atau metastase jauh.Kemoterapi juga
dapat diberikan pada tumor ukuran kecil dan sedang untuk menghindarkan
tindakan radioterapi.
6. Enukleasi bulbi
Dilakukan apabila tumor sudah memenuhi segmen posterior bola mata.Apabila
tumor telah berinvasi kejaringan sekitar bola mata maka dilakukan eksenterasi.

Berdasarkan ukuran tumor, penatalaksanaan dapat dibagi:

1. Tumor kecil
Tumor kecil dari 2 diameter papil nervus optikus tanpa infiltrasi ke korpus
vitreus atau sub retinal. Dapat dilakukan fotokoagulasi laser, termoterapi,
krioterapi dan kemoterapi.
2. Tumor medium
a. Brakiterapi untuk tumor ukuran kecil dari 8 diameter papil nervus optikus
terutama yang tidak ada infiltrasi ke korpus vitreous, juga dipergunakan
untuk tumor-tumor yang sudah mengalami regresi
b. Kemoterapi
c. Radioterapi
3. Tumor besar
a. Kemoterapi untuk mengecilkan tumor dan ditambah pengobatan local
seperti krioterapi dan fotokoagulasi laser yang bertujuan untuk
menghindarkan enuklesi atau radioterapi.
b. Enukleasi bulbi dilakukan apabila tumor yang diffuse pada segmen
posterior bola mata dan yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya
rekurensi
4. Tumor yang sudah meluas kejaringan ekstra okuler maka dilakukan eksenterasi
dan diikuti kemoterapi dan radioterapi
5. Tumor yang sudah bermetastasis jauh, hanya diberikan kemoterapi saja.

10
H. Pemeriksaan Dignostik
1. Ultrasinografi dan tomografi computer dilakukan terutama untuk pasien dengan
metastase keluar misalnya dengan gejala proptosis bola mata
2. Elektroretino-gram (ERG), berguna untuk menilai luas kerusakan pada retina
3. Elektro-ekulogram (EOG))
4. Visual Evoked Respons (VER), berguna untuk mengetahui adanya perbedaan
rangsang yang sampai ke korteks sehingga dapat diketahui adanya gangguan
rangsangan/penglihatan pada seseorang

11
 PATHWAY

Faktor Lingkungan (virus,

Faktor Keturunan zat kimia, radiasi )

Mutasi gen RB1

dikromosom 13q14

Gen RB1 Inaktif

Proyein RB1 (P-RB) tidak di

produksi

Pertumbuhan sel daerah

retina tidak terkontrol

Retinoblastoma

Gangguan penerimaan Tumor membesar Metastase lewat aliran Kurang terpaparnya

sensori pada lapisan darah ke otak informasitentang
fotoreseptor penyakit yang diderita

Eksoftalmus (penonjolan
Mengeluh sakit kepala
pada mata)
Ketajaman Kurang pengetahuan
penglihatan menurun

Perubahan TIO meningkat

penampilan Cemas
gg. persepsi sensori
(penglihatan Strabismus, TIO
meningkat, pupil Malu
berwarna putih
Nyeri

Keterbatasan lapang
Gangguan
pandang citra tubuh

Resiko tinggi cidera Gangguan aktivitas

3
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN RETINOBLASTOMA

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Meliputi nama, umur, agama, jenis kelamin, pendidikan, alamat, tanggal masuk
rumah sakit, tanggal pengkajian, No register, dan diagnose medis.
2. Keluhan Utama
Keluhan dapat berubah perubahan persepsi penglihatan, demam, kurang nafsu
makan, gelisah, cengeng, nyeri pada luka post operasi, terjadi infeksi pada luka
post op, serta perawatan dan pengobatan lanjutan dari tindakan operasi.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Gejala awal yang muncul pada anak, bisa berupa bintik putih pada mata
tepatnya pada retina, terjadi pembesaran, mata merah dan besar
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Riwayat kesehatan masa lalu berkaitan dengan kemungkinan memakan
makanan/minuman yang terkontaminasi, infeksi ditempat lain misal:
pernapasan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Berkaitan erat dengan penyakit keturunan dalam keluarga, misalnya ada
anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama.
4. Riwayat trauma sebelum atau sesudah ada keluhan
Trauma dapat memberikan kerusakan pada seluruh lapis kelopak ataupun bola
mata.Trauma sebelumnya juga dapat memberikan kelainan pada mata tersebut
sebelum meminta pertolongan.
5. Penyakit mata sebelumnya

3
 Kadang-kadang dengan mengetahui riwayat penyakit mata sebelumnya
akan dapat menerangkan tambahan gejala-gejala penyakit yang
dikeluhkan penderita. Seperti glaukoma yang mengakibatkana TIO meningkat.
6. Penyakit lain yang sedang diderita
Bila sedang menderita penyakit lain dengan keadaan yang buruk, dapat pula
memperburuk keadaan klien.
7. Riwayat psikologi
a. Reaksi pasien dan keluarganya terhadap gangguan penglihatan yang dialami
pasien: cemas, takut, gelisah, sering menangis, sering bertanya.
b. Mekanisme koping
8. Pemeriksaan khusus mata
a. Pemeriksaan tajam penglihatan
Pada retinoblastoma, tumor dapat menyebar luas di dalam bola mata
sehingga dapat merusak semua organ di mata yang menyebabkan tajam
penglihatan sangat menurun.
b. Pemeriksaan gerakan bola mata
Pembesaran tumor dalam rongga mata akan menekan saraf dan bahkan dapat
merusak saraf tersebut dan apabila mengenai saraf III,IV dan VI maka akan
menyebabkan mata juling.
c. Pemeriksaan susunan mata luar dan lakrimal
Pemeriksaan dimulai dari kelopak mata, sistem lakrimal, konjungtiva,
kornea, bilik mata depan, iris, lensa dan pupil. Pada retinoblastoma
didapatkan:
1) Leukokoria ( reflek pupil yang berwarna putih)
2) Hipopion (terdapatnya nanah di bilik mata depan)
3) Hifema (yaitu terdapanya darah pada pembuluh darah, biasanya terjadi
karena trauma)
4) Uveitis

4
 d. Pemeriksaan pupil
Leukokoria (reflek pupil yang berwarna putih) merupakan keluhan dan
gejala yang paling sering ditemukan pada penderita dengan retinoblastoma.
e. Pemeriksaan funduskopi
Menggunakan oftalmoskopi untuk pemeriksaan media, papi saraf optic, dan
retina.Pada retinoblastoma ditemukan refleksi taka da (atau gelap) akibat
perdarahan yang banyak dalam badan kaca.
f. Pemeriksaan tekanan bola mata
Pertumbuhan tumor kedalam bola mata menyebabkan tekanan bola mata
meningkat.
B. Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan retinoblastoma
antara lain:
1) Gangguan persepsi sensorik penglihatan berhubungan dengan gangguan
penerimaan sensori dari mata
2) Resiko tinggi cidera, berhubungan dengan keterbatasan lapang pandang
3) Nyeri berhubungan dengan metastase ke otak, penekanan tumor ke arah otak.
4) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan pasca
operasi
5) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan
6) Gangguan aktivitas berhubungan dengan keterbatasan lapang pandang
C. Intervensi
No Diagnosa keperawatan NOC NIC
1 Gangguan persepsi Mempertahankan Orientasikan
sensori penglihatan lapang ketajaman pasien terhadap
penglihatan tanpa lingkungan,
kehilangan lebih lanjut staff, orang lain
Tentukan ketajaman di arenya

5
penglihatan, catat Letakkan
apakah satu atau barang yang
kedua mata terlibat dibutuhkan/
posisi bel
pemanggil
dalam
jangkauan
Dorong klien
untuk
mengekspresik
an perasaan
tentang
kehilangan/
kemungkinan
kehilangan
penglihatan
Lakukan
tindakan untuk
membantu
pasien untuk
menangani
keterbatasan
penglihatan
Ketajaman
penglihatan
dapat
digunakan
untuk

6
 mengetahui
gangguan
penglihatan
yang terjadi
Orientasi akan
mempercepat
penyesuaian
diri pasien di
lingkungan
baru
Mempermudah
pengambilan
barang jika
dibutuhkan
2 Nyeri akut Rasa nyeri yang di Berikan
rasakan pasien tindakan
berkurang / hilang kenyamanan
Tentukan riwayat nyeri, dasar dan
lokasi nyeri, frekuensi, aktifitas
durasi, dan intensitas hiburan
(skala 0-10) dan Bicarakan
tindakan penghilangan dengan
yang digunakan individu dan
keluarga
penggunaan
terapi distraksi,
serta metode
pereda nyeri

7
 lainnya
Ajarkan
tindakan pereda
nyeri
Berikan
individu pereda
rasa sakit yang
optimal dengan
analgesik
3 Gangguan tubuh Mengindentifikasi Meningkatkan
kekuatan personal persepsi pasien
Klien menunjukan serta sikap pada
penerimaan tubuh pasien.
penampilan Tentukan
Mengenali perubahan harapan pasien
personal pada tentang cintra
penampilan tubuh tubuh
Mengungkapkan baerdasarkan
keinginan untuk tahap
menggunakan sumber perkembangan.
yang disarankan Membatu pasien
setelah dipulangkan dr untuk
rumah sakit. beradaptasi
Mengambil tangung dengan
jawab untuk perawatan perubahan yang
diri. menghambat
peran hidup.
Meminta

8
 bantuan orang
tua untuk
member
pemahaman
pada anak.
Ajarkan
keluarga tentang
cara merawat
diri.
4 Ansietas Memiliki ttv dakam Meminimalkan
rentang normal kekhawatiran
Klien menyampaikan klien yang
secara verbal tidak berbuhubgan
mengalami kecemasan dengan sumber
Dapat menerukan bahaya yang
aktivitas yang ditakuti nya.
dibutuhkan meskipun Menggunakan
terjadi cemas tehnik relaksasi
Menunjukan kemapuan umtuk
fokus pada hal-hal yang meredakan
baru kecemasan.
Berikan
penguatan
positif pada
pasien .
Sediakan
pengalihan
melalui televise,

9
 radio, permainan
untunk
mengurangi
kecemasan.

5 Gangguan aktivitas Kemampuan untuk Meningkatkan

bergerak secara terarah kenyamanan dan
dalam lingkungan keamananserta
secara mandiri dengan pencegahan
atau tanpa alat bantu. komplikasi.
Kemampuan untuk Lakukan
mengakses secara pengkajian
mandiri. kemampuan
aktivitaaas klien
Kaji tingkat
kesadaran
Kaji kekuatan
(rentang
pergerakan)
Gunakan ahli
terapi fisik
sebagi sumber
untuk
mempertahanka
n dan
meningkatkan
aktivitas.
6 Resiko cedera Memantau faktor resiko Indentifikasi

10
 perilaku dan faktor yang
lingkungan mempengaruhi
Memodifikasi gaya kemanan
hidup untuk berjalan dan
mengurangi resiko. keseimbangan.
Resiko cedera menurun Indentfikasi
dibuktikan oleh factor
keamanan personal, lingkungan yang
pengendalian resiko memungkinkan
dan lingkungan. resiko terjatuh
Mampu mengendalikan (lantai licin,
perilaku yang karpet sobek
menyebabkan cedera dll).
Berikan edukasi
yang
berhubungan
dengan strategi
dan tindakan
pencegahan
cedera pada
keuarga.
Bantu aktivitas
jika perlu.
Jauhi bahaya
lingkungan dan
pastikan klien
mnggunakan
sepatu yang

11
 aman.
Jangan lakukan
perubahan
lingkungan yang
tidak diperlukan.

12