Identitas Pasien :

Nama : Tn. Y
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 20 Maret 2017
Alasan Masuk : Pasien mengalami kecelakaan, nyeri pada kaki kiri dan luka
robek pada punggung kaki kiri

Initial survey:

A (alertness) : +
V (verbal) :-
P (pain) :-
U (unserpons) : -

Warna tiase : Merah Kuning Hijau Hitam

SURVEY PRIMER dan RESUSITASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas

Tingkat kesadaran : Composmentis

Pernafasan : Teratur
Benda asing di jalan nafas : Tidak ada
Bunyi nafas : Vasikuler +/+
Hembusan nafas : Ada

2. Diagnosa Keperawatan :-
3. Intervensi / Implementasi :-
4. Evaluasi :-

BREATHING
Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Eupnea (pola napas teratur)
Frekwensi Pernafasan : 20 x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : tidak ada
Kelainan dinding thoraks : (simetris, perlukaan, jejas trauma)
Bunyi nafas : Vasikuler +/+
Hembusan nafas : Ada

Diagnosa Keperawatan :-
Intervensi / Implementasi :-
Evaluasi :-
CIRCULATION
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Composmentis
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
Kapilari Refill : < 2 detik
Nadi radial/carotis : Teraba
Akral perifer : Hangat
Skala nyeri : 5
P : Nyeri bertambah ketika bergerak dan berkurang ketika beristirahat
Q : Nyeri Seperti diremas-remas
R : dorsalis pedis dekstra
S : 5 (0-10)
T : nyeri berulang

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
Intervensi / Implementasi
Ketorolac 1 amp 30 mg IV
Anjurkan melakukan terapi nafas dalam setiap nyeri datang
Evaluasi
Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 2 (0-10)

DISABILITY
Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E : 4 V : 5 M : 6 = 15
Reflex fisiologis : +
Reflex patologis : -
Kekuatan otot : 555 555
555 333
Diagnosa Keperawatan :-
Intervensi / Implementasi :-
Evaluasi :-
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti hipertensi atau
Diabetes Melitus, dan pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pasien
mengatakan memiliki alergi udang.

b. RKS
Pasien mengatakan mengalami kecelakaan di baypas tadi pagi, kaki kanannya
membentur aspal. Pasien mengatakan mengalami nyeri pada kaki kanan dan luka
robek pada punggung kaki.
c. RKK
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga pasien tidak ada yang menderita
penyakit keturunan.

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

Keluarga pasien mengatakan mengalami kecelakaan. Pasien mengendarai motor dan
menabrak motor lain di baypas pukul 07.00 WITA. Pasien memakai helm saat berkendara.
Pasien mengaku kaki kanannya membentur aspal jalan. Pasien langsung diantar ke UGD
Sanglah oleh keluarganya. Pasien masuk IGD Bedah tanggal 20 Mare 2017 pukul 09.30
WITA.

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit Kepala : Bersih, Tidak nyeri tekan
Mata : Simetris, palpebrae tidak oedema, sclera
 ikterik, Konjungtiva tidak anemis ,pupil isokor
tidak ada nyeri tekan, mata pasien tidak tampak
cekung.
Telinga : Canalis bersih, pendengaran baik, tidak
memakai alat bantu pendengaran.
Hidung : Tidak ada polip, secret (-), radang (-),
benjolan (-), mukosa hidung lembab , fungsi
penciuman baik.
Mulut dan Gigi : karies gigi (+), peradangan (-),
membran mukosa bibir kering.
Wajah : Bulat.

b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

maupun vena Jugularis.
c. Dada/thoraks
- Paru-paru
Inspeksi : Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Palpasi : Simetris, Tidak ada nyeri tekan,
retraksi dingding dada (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi nafas vesikuler
- Jantung
Inspeksi : Gerak jantung normal
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1 Lup, S2 Dup, tidak ada suara tambahan.
d. Abdomen
Inspeksi : Datar pada empat kuadran
Palpasi : Ada nyeri tekan di regio umbilikus
 Perkusi : Redup
Auskultasi : Bising usus (15x/menit)
e. Pelvis
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Perineum dan Rektum : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
g. Genetalia : Pasien mengatakan tidak ada .keluhan
h. Ekstermitas
Status Sirkulasi : Nadi brakialis teraba,
, turgor kulit/elastisitas
Keadaan Injury : Terdapat vunus appertum pada dorsalis pedis dekstra 6
x 1 cm
i. Neurologis
Fungsi Sensorik : Normal
Fungsi Motorik : Normal

4. HASIL LABORATORIUM
Pasien tidak melakukan pemeriksaan laboratorium
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pasien tidak melakukan pemeriksaan rotgen
6. TERAPI DOKTER
Ketorolac 1 amp 30 mg IV

\
 B. ANALISIS DATA

Data focus Analisis Masalah

Data Subyektif : Vulnus Appertum Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri
pada kaki kanan
Skala nyeri : 5 Merusak lapisan
P : Nyeri bertambah epidermis
ketika bergerak dan
berkurang ketika
beristirahat (Noxious stimulu)
Q : Nyeri Seperti kerusakan jaringan sensori
diremas-remas
R : dorsalis pedis
dekstra transmisi melalui serabut
saraf
S : 5 (0-10)
T : nyeri berulang

medulla spinalis thalamus-

Data Obyektif : korteks serebri
Pasien tampak meringis
kesakitan
persepsi,diskriminasi nyeri
Skala nyeri : 5
TD :110/80 mmHg
N : 96 x/menit
Nyeri Akut
RR : 20 x/menit
S : 36,5 0 C
DS : Vulnus Appertum Kerusakan integritas kulit
Pasien mengatakan
mengalami luka terbuka
pada punggung kaki kanan Merusak lapisan epidermis
akibat terbentur aspal
DO :
Tampak vulnus appertum Kerusakan integritas kulit
pada dorsalis pedis dekstra
6x 1 cm
luka tampak berwarna merah
TD :110/80 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 0 C

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan

Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan, Skala nyeri : 5, P: Nyeri bertambah ketika
bergerak dan berkurang ketika beristirahat, Q: Nyeri Seperti diremas-remas, R:
dorsalis pedis dekstra,S: 5 (0-10), T: nyeri berulang, Pasien tampak meringis
kesakitan, TD :110/80 mmHg, N : 96 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,5 0 C
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik (robekan) ditandai
dengan Pasien mengatakan mengalami luka terbuka pada punggung kaki kanan akibat
terbentur aspal, Tampak vulnus appertum pada dorsalis pedis dekstra 6x1 cm, luka
tampak berwarna merah , TD :110/80 mmHg, N : 96 x/menit, RR : 20 x/menit, S :
36,5 0 C
 D. PERENCANAAN

No Tujuan Intervensi Rasional

Dx
Setelah dilakukan Analgesic Administration
asuhan keperawatan Tentukan lokasi,
selama 1 x 30 menit karakteristik, kualitas,
diharapkan nyeri dan derajat nyeri
berkurang dengan sebelum pemberian
kriteria hasil : obat
NOC: Cek riwayat alergi
Pain Level terhadap obat
Melaporkan Memberikan analgesik
gejala nyeri Ketorolac 1 amp 30 mg
berkurang 2 (0- IV
10) Evaluasi efektivitas
Melaporkan pemberian analgesik
lama nyeri setelah dilakukan
berkurang injeksi.
Tidak tampak Monitor vital sign
ekspresi wajah sebelum dan sesudah
kesakitan pemberian analgesik
Tidak gelisah pertama kali
Respirasi dalam
batas normal
(dewasa: 16-20
kali/menit)
2 Setelah dilakukan Suturing
asuhan keperawatan 1. Identifikasi riwayat
selama 1 x 30 menit alergi pasien terhadap
diharapkan kerusakan obat
integritas kulit teratasi 2. Mengkaji luka,
dengan kriteria hasil : kedalaman, luasnya
NOC dan keadaan luka
Tissue integrity : Skin 3. Membersihkan luka
and Mucous dengan larutan
Membranes antiseptic
- Integritas kulit 4. Gunakan teknik aseptic
yang baik bisa 5. Pastikan waktu yang
dipertahankan cukup dari efek
(sensasi, anastesi yang diberikan
elastisitas, untuk melakukan
teperatur, hidrasi, hecting
pigmentasi) 6. Pilih ukuran bahan
- Perfusi jaringan jahitan yang tepat
baik 7. Tentukan teknik jahit
- Menunjukkan luka yang sesuai
pemahaman dalam dengan keadaan luka
proses perbaikan 8. Gunakan balutan yang
kulit dan tepat
mencegah 9. Instruksikan pasien
terjadinya cedera cara merawat jahitan
berulang luka beserta tanda dan
gejala infeksi
10. Instruksikan pasien
jadwal kontrol dan
waktu jahitan harus
dilepas
 E. PELAKSANAAN

No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

1 Senin, 20 Mengkaji keluhan pasien S: Pasien mengatakan

Maret Mengukur GCS mengalami kecelakaan di
2017 Mengukur tanda vital baypas tadi pagi, kaki
Pukul Mengkaji luka, kedalaman, kanannya membentur aspal.
09.45 luasnya dan keadaan luka Pasien mengatakan
WITA mengalami nyeri pada kaki
kanan dan luka robek pada
punggung kaki.
P : Nyeri bertambah
ketika bergerak dan
berkurang ketika
beristirahat
Q : Nyeri Seperti
diremas-remas
R : dorsalis pedis dekstra
S : 5 (0-10)
T : nyeri berulang

O: E:4 V:5 M:6

GCS = 15
Pasien Tampak meringis
kesakitan
Tampak vulnus appertum
pada dorsalis pedis dekstra
 6x1 cm
luka tampak berwarna
merah
TD :110/80 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 0 C

Pukul Delegatif pemberian obat S:-

09.45 Ketorolac 1 amp 30 mg IV O : Obat sudah masuk,
WITA Skin test Cefixime 0,2 cc IV reaksi alergi (-)

Pukul Observasi skin test S: -

10.00 Delegatif pemberian obat O : obat sudah masuk,
WITA Cefixime 1 gr IV reaksi alergi (-)

Pukul S: -
Delegatif pemberian obat
10.10 Tetagram 250 UI/ml O: obat sudah masuk, reaksi
WITA alergi (-)

Pukul
Melakukan hecting : S:-
10.30 - Membersihkan luka O : Pasien mendapatkan 6
dengan larutan antiseptic jahitan, teknik jahitan
WITA
- Menyiapkan injeksi Simple Interrupted Suture,
lidokain 1 %. Benang yang dipakai..
Luka sudah tertutup, luka
- Melakukan desinfeksi sudah diberikan antiseptic
pada ujung luka / daerah
yang akan disuntik dengan
menggunakan alkohol
70%
- Menyuntikan lidokain
 secara sub cutan di sekitar
tepi luka.
- Melakukan aspirasi,
apabila tidak ada darah
- Masukan lidokain secara
perlahan-lahan sambil
menarik jarum dan
memasukan obat
sepanjang tepi luka.
Lakukan pada tepi luka
yang lainnya.
- Menunggu 2 menit agar
lidokain berreaksi
- Menyiapkan nalpoeder,
jarum dan benang.
- Menguji reaksi obat
dengan menggunakan
pinset
- Memasang doek lubang
- Menjahit luka kurang
lebih 1 cm diatas ujung
luka dan ikat, gunting
benang sisakan kira-kira
1 cm. jahit satu persatu
dengan jarak jahitan satu
dengan yang lainnya
kurang lebih 1 cm,
- Memberikan antiseptik
pada luka
- Menutup luka dengan
kassa steril dan rekatkan
dengan plester

Evaluasi efektivitas pemberian

Pukul S : Pasien mengatakan
analgesik setelah dilakukan
11.00 injeksi nyerinya berkurang
Monitor TTV Skala nyeri 2 (0-10)
WITA
TD :110/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 0 C

S: Pasien mengatakan
Memberikan HE kepada pasien
Pukul paham dengan penjelasan
cara merawat jahitan luka perawat dan akan
11.10
menerapkannya dirumah
beserta tanda dan gejala infeksi
WITA O : pasien tampak
kooperatif

Memberikan informasi kepada S: pasien mengatakan

Pukul
paham dengan penjeasan
pasien jadwal kontrol dan
11.15 perawat dan akan kontrol ke
waktu jahitan harus dilepas puskesmas saat/
WITA
O : pasien tampak
kooperatif

Pukul
11.30 Pasien boleh pulang
WITA
 F. EVALUASI

No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

1 Senin, 20 S : Pasien mengatakan nyerinya berkurang

Maret P : Nyeri bertambah ketika bergerak dan
2017 berkurang ketika beristirahat
Pukul Q : Nyeri Seperti diremas-remas
11.30 R : dorsalis pedis dekstra
WITA S : 2 (0-10)
T : nyeri berulang

O : Skala nyeri : 2 (0-10), TD :110/80 mmHg, N : 84

x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,7 0 C
A : Nyeri Akut teratasi
P:

2 Senin, 20 S : Pasien mengatakan sudah paham dengan

Maret penjelasan perawat mengenai cara cara merawat
2017 jahitan luka beserta tanda dan gejala infeksi
Pukul O : Luka sudah dirawat dengan tindakan aseptic
11.30
Pasien mendapatkan 6 jahitan pada dorsalis pedis
WITA
dekstra, teknik jahitan Simple Interrupted Suture, luka
sudah tertutup dengan kasa steril, luka sudah diberi
antiseptic
A: Kerusakan integritas kulit teratasi
P:
RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.; 2015
Nama Mahasiswa
...
NIM
DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL PADA PRIMARY SURVEI
A (AIRWAY):
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Risiko aspirasi

B (BREATHING)
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Gangguan pertukaran gas
3. Gangguan ventilasi spontan

C (CIRCULATION)
1. Diare
2. Kekurangan volume cairan/ Risiko kekurangan volume cairan
3. Kelebihan volume cairan
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer/ Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer
5. Nyeri akut
6. Penurunan curah jantung/ Risiko penurunan curah jantung
7. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal
8. Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal
9. Risiko perdarahan
10. Risiko syok
11. Retensi urine
12. Risiko ketidakseimbangan elektrolit
13. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
14. Risiko ketidakseimbangan volume cairan
D (DISABILITY)
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
E (EXPOSURE)
1. Hipertermi
2. Hipotermi
3. Ketidakefektifan termoregulasi
Khusus untuik kasus gangguan jiwa
1. Risiko perilaku kekerasan terhadap orang lain
2. Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri
STANDAR PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
1 Diare Setelah dilakukan tindakan NIC:
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan diare Manajemen Diare
Nyeri abdomen sedikitnya tiga kali teratasi dengan kriteria hasil: Tentukan riwayat diare
defekasi per hari NOC : Ambil tinja untuk pemeriksaan kultur
Kram Eliminasi USus dan sesnsitifitas apabila diare
Bising usus hiperaktif Gerakan usus normal (5-30 x berlanjut
Ada dorongan per menit) Evaluasi profil pengobatan terhadap
Faktor yang berhubungan : Warna feses coklat kekuningan adanya efek samping pada
Faktor yang berhubungan Feses lembut dan berbentuk gatrointestinal
Ansietas Kemudahan BAB Ajari asien penggunaan obat anti diare
Tingkat stres tinggi Tidak diperlukan dorongan secara tepat.
Situasional banyak otot untuk Instruksi pasien atau anggota keluarga
Efek samping obat mengeluarkan feses untuk mencatat warna, volume,
Penyalahgunaan alkohol Mampu mengeluarkan feses frekuensi, dan konsistensi tinja.
Kontaminan tanpa bantuan Evaluasi kandungan nutrisi dari
Penyalahgunaan laksatif Suara bising usus normal (5-30 makanan yang sudah dikonsumsi
Radiasi, toksin kali per menit) sebelumnya
 Melakukan perjalanan Tidak terdapat darah dalam Berikan makanan dalam porsi kecil
Slang makan feses dan lebih sering serta tingkat porsi
Fisiologis Tidak terdapat mukus dalam secara bertahap
Proses infeksi dan parasit feses Anjurkan pasien untuk menghindari
Inflamasi dan iritasi Tidak terdapat nyeri saat BAB makanan pedas yang menimbulkan
Malabsorbsi Keseimbangan Cairan gas dalam perut.
Tekanan darah dalam batas Anjurkan pada pasien untuk menoba
normal menghindari makanan yang
Anak-anak (90-120/60-80 mengandung laktosa.
mmHG) Identifikasi faktor yang bisa
Dewasa (110-130/70-90 menyebabkan diare (misalnya
mmHg) medikasi, bakteri, dan pemberian
Lansia (<160/<90 mmHg) makanan lewat selang)
Turgor Kulit elastis Monitor tanda dan gejala diare
Membran mukosa lembab Instruksikan pasien untuk
Hematokrit normal memberitahukan staf setiap kali
Laki-laki (38.8 50 %) mengalami episode diare
Perempuan (35-44,5%) Amati turgor secara berkala
Monitor kulit perinium terhadap
adanya iritasi dan ulserasi
Ukur diare/output pencernaan
 Timbang pasien secara berkala
Britahu dokter apabila terjadi
peningkatan frekuensi atau suara perut
Konsultasikan pada dokter jika tanda
dan gejala diare menetap
Instruksikan diet rendah serat, tinggi
prtein, tinggi kalori sesuai kebutuhan.
Instruksikan untuk menghindari
laksatif
Ajari pasien untuk menuliskan diari
makanan
Ajari pasien cara menurunkan stress,
sesuai kebutuhan
Bantu pasien untuk melakukan teknik
penurunan stes
Monitor persiapan makan yang aman
Lakukan tindakan untuk
mengistirahatkan perut (misalnya
nutrisi oral, diet cair)
Manajemen Cairan
Timbang berat badan setiap hari dan
monitor status pasien
Jaga intake/asupan yang adekuat dan
catat output pasien
Masukan kateter urine
Monitor status hidrasi (misalnya
membran mukosa lembab, denyut
nadi adekuat, dan tekanan darah
ortostatik)
Monitor hasil laboratorium yang
relevan dengan retensi cairan
(misalnya peningkatan berat jenis,
peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan kadar
osmolitas urine)
Monitor status hemodinamik termasuk
CPV, MAP, PAP, dan PCWP, jika
ada
Monitor tanda tanda vital pasien
Monitor makanan/cairan yang
 dikonsumsi dan hitung asupan kalori
harian
Brikan terapi IV sesuai yang
ditentukan
Monitor status gizi
Berikan cairan dengan tepat
Berikan cairan IV sesuai dengan suhu
kamar
Tingkatkan asupan oral (misalnya,
memberikan sedotan, menawarkan
cairan di antara waktu makan) yang
sesuai
Arahkan pasien mengenai status NPO
Berikan penggantian nasogastrik yang
diresepkan berdasarkan output
Distribusikan asupan cairan selama 24
jam.
Dukung pasien dan keluarga untuk
membantu dalam pemberian makan
dengan baik
Monitor reaksi pasien terhadap terapi
 elektrolit yang diresepkan
Konsultasikan dengan dokter jika ada
tanda-tanda dan gejala kelebihan
volume cairan menetap atau
memburuk
Atur ketersediaan produk darah untuk
tranfusi, jika perlu
Persiapkan pemberian produk darah
(misalnya, cek darah dan
mempersiapkan pemasangan infus)
Berikan produk-produk darah
(misalnya, trombosit dan plasma)
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
2. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan NIC
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan hasil Acid Base Management
Diaforesis AGD pasien dalam batas normal Pertahankan kepatenan jalan nafas
Dispnea dengan kriteria hasil : Posisikan pasien untuk
Gangguan pengelihatan NOC: mendapatkan ventilasi yang
Gas darah arteri abnormal Respiratory status: Gas Exchange adekuat(mis., buka jalan nafas dan
Gelisah PaO2 dalam batas normal (80- tinggikan kepala dari tempat tidur)
Hiperkapnia 100 mmHg) Monitor hemodinamika status
Hipoksemia PaCO2 dalam batas normal (CVP & MAP)
Hipoksia (35-45 mmHg) Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2,
Iritabilitas pH normal (7,35-7,45) dan HCO3 darah melalui hasil
Konfusi SaO2 normal (95-100%) AGD
Nafas cuping hidung Tidak ada sianosis Catat adanya asidosis/alkalosis
Penurunan karbon dioksida Tidak ada penurunan yang terjadi akibat kompensasi
pH arteri abnormal kesadaran metabolisme, respirasi atau
Pola pernafasan abnormal keduanya atau tidak adanya
(mis., kecepatan, irama, kompensasi
kedalaman) Monitor tanda-tanda gagal napas
Sakit kepala saat bangun Monitor status neurologis
 Sianosis Monitor status pernapasan dan
Somnolen status oksigenasi klien
Takikardia Atur intake cairan
Warna kulit abnormal (mis., Auskultasi bunyi napas dan adanya
pucat, kehitaman ) suara napas tambahan (ronchi,
Faktor yang berhubungan : wheezing, krekels, dll)
Ketidakseimbangan ventilasi- Kolaborasi pemberian nebulizer,
perfusi jika diperlukan
Perubahan membran alveolar- Kolaborasi pemberian oksigen, jika
kapiler diperlukan.

No Diagnosa Keperawatan
3. Gangguan ventilasi spontan
Batasan Karakteristik :
Dispnea
Gelisah
Ketakutan
Peningkatan frekuensi jantung
Peningkatan laju metabolisme
Peningkatan PCO2
Peningkatan penggunaan otot
aksesorius
Penurunan kerja sama
Penurunan PO2
Penurunan SaO2
Faktor yang berhubungan :
Gangguan metabolisme
Keletihan otot pernafasan
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan
keperawatan ..x.. jam
mampu mempertahankan pernafasan
yang adekuat dengan kriteria :
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respirasi dalam batas normal
(dewasa: 16-20x/menit)
Irama pernafasan teratur
Kedalaman pernafasan normal
Suara perkusi dada normal
(sonor)
Tidak ada retraksi otot dada
Suara nafas vesikuler
Tidak terdapat orthopnea
Taktil fremitus normal antara
dada kiri dan dada kanan
Tidak ada dispnea
Intervensi
(NIC)
tindakan Bantuan Ventilasi
diharapkan Pertahankan kepatenan jalan nafas
Posisikan pasien untuk mengurangi
dispnea
Posisikan untuk memfasilitasi
pencocokan ventilasi/perfusi (good
lung down) dengan tepat
Monitor efek-efek perubahan posisi
pada oksigenasi : ABG, SaO2,
tidak akhir CO2, QSP/QT, Tingkat
A-aDO2
Anjurkan pernafasan lambat yang
dalam, berbalik dan batuk
Auskultasi suara nafas, catat area-
area penurunan atau tidak adanya
venrilasi dan suara tambahan
Mulai dan pertahankan oksigen
tambahan
 Ekspansi dada simetris Kelola pemberian obat nyeri yang
Tidak terdapat akumulasi tepat untuk mencegah hipoventilasi
sputum Monitor pernafasan dan status
Tidak terdapat penggunaan oksigenasi
otot bantu napas Beri obat (misalnya bronkodilator
Respon Ventilasi Mekanik : Dewasa dan inhaler) yang meningkatkan
Respirasi dalam batas normal patensi jalan nafas dan pertukaran
(dewasa: 16-20x/menit) gas
Irama pernafasan teratur Ajarkan teknik pernafasan dengan
Kedalaman pernafasan normal mengerucutkan bibir dengan tepat
PaO2 dalam batas normal (80 Manajemen Jalan Nafas
mmHg-100 mmHg) Buka jalan nafas menggunakan
PaCO2 dalam batas normal (35 teknik chin lift atau jaw thrust
mmHg- 45 mmHg) Posisikan pasien untuk
SaO2 dalam bats normal (95%- memaksimalkan ventilasi
100%) Identifikasi kebutuhan
Tidak kesulitan bernafas aktual/potensial pasien untuk
menggunakan ventilator memasukkan alat membuka jalan
Pasien tenang nafas
Lakukan fisioterapi dada
Buang sekret dengan memotivasi
 pasien untuk melakukan batuk atau
menyedot lendir
Anjurkan pasien untuk batuk
efektif
Auskultasi suara nafas, catat area
yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara
tambahan
Kelola pemberian bronkodilator
Kelola pemberian nebulizer
Posisikan untuk meringankan sesak
nafas
Monitor status pernafasan dan
oksigenasi
Manajemen Ventilasi Mekanik : Non
Invasif
Monitor kondisi yang memerlukan
dukungan ventilasi noninvasive
Monitor kontraindikasi dukungan
ventilasi non-invasive
Informasikan kepada klien dan
 keluarga mengenai rasionalisasi
dan, sensasi yang diharapkan
sehubungan dengan penggunaan
ventilasi non-invasive
Tempatkan klien pada posisi semi
fowler
Observasi klien secara
berkelanjutan pada jam pertama
penggunaan ventilator untuk
mengkaji toleransi klien
Pastikan alarm ventilator dalam
keadaan hidup
Monitor penurunan volume
ekspirasi dan peningkatan tekanan
inspirasi
Monitor aktivitas-aktivitas yang
dapat meningkatkan konsumsi
oksigen yang bisa merubah
pengaturan ventilator dan
menyebabkan desaturasi oksigen
Monitor gejala-gejala yang
 menunjukkan peningkatan
pernafasan (misalnya, peningkatan
denyut nadi dan pernafasan,
peningkatan tekanan darah,
diaphoresis, perubahan status
mental)
Monitor efektifitas ventilasi
mekanik terhadap status fisiologis
dan psikologis klien
Inisiasi teknik relaksasi yang sesuai
Berikan perawatan untuk
mengurangi distress klien
(misalnya, memberikan posisi,
merawat efek samping seperti
rhinitis, kerongkongan kering atau
berikan sedative atau anastesi;
periksa peralatan secara berkala,
bersihkan dan ganti peralatan non-
invasive
Kosongkan air yang sudah keruh
dari tabung air
 Pastikan pergantian sirkuit
ventilator setiap 24 jam
Monitor kerusakan mukosa ke
mulut, nasal, trakea, atau jaringan
laring
Monitor sekresi paru-paru terkait
dengan jumlah, warna dan
konsistensi, serta dokumentasikan
semua hasil temuan
Lakukan fisioterapi dada yang
sesuai
Tingkatkan pengkajian rutin untuk
kriteria penyapihan (misalnya,
perbaikan kondisi sebelum
ventilasi, kemampuan untuk
mempertahankan pernafasan yang
adekuat)
Berikan perawatan mulut secara
rutin dengan kapas yang lunak dan
basah, antiseptic dan melakukan
suksion secara perlahan
 Dokumentasikan semua respon
klien terhadap ventilator dan
perubahan ventilator (misalnya,
observasi pergerakan
dada/auskultasi, perubahan x-ray,
perubahan ABGs)
Pastikan peralatan
kegawatdaruratan berada disisi
tempat tidur sepanjang waktu
(misalnya, manual resusitasi yang
tersambung ke oksigen, masker,
peralatn suksion) termasuk
persiapan untuk kehilangan daya
mati/mati listrik
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
4. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan NIC :
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan Temperature Regulation
Apnea mampu mempertahankan suhu tubuh Monitor suhu paling tidak setiap 2
Bayi tidak dapat dalam rentang normal dengan kriteria : jam , sesuai kebutuhan
mempertahankan menyusui NOC : Pasang alat monitor suhu inti secara
Gelisah Thermoregulation kontinu, sesuai kebutuhan
Hipotensi Suhu tubuh dalam rentang Monitor tekanan darah, nadi, dan
Kejang normal (36,50C 37,50C) respirasi, sesuai kebutuhan
Koma Denyut nadi dalam rentang Monitor suhu dan warna kulit
Kulit kemerahan normal Monitor dan laporkan adanya tanda
Kulit terasa hangat Respirasi dalam batas normal dan gejala dari hipertermia
Letargi (16 20x/menit) Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Postur abnormal Tidak menggigil adekuat
Stupor Tidak dehidrasi Instruksikan pasien bagaimana
Takikardia Tidak mengeluh sakit kepala mencegah keluarnya panas dan
Takipnea Warna kulit normal serangan panas
Vasodilatasi Vital Sign Diskusikan pentingnya termoregulasi
Suhu tubuh dalam rentang dan kemungkinan efek negatif dari
Faktor yang berhubungan : normal (36,50C 37,50C) demam yang berlebihan, sesuai
Agen farmaseutikal Denyut jantung normal (60- kebuthan
Aktivitas berlebihan 100 x/menit) Informasikan pasien mengenai
Dehidrasi Irama jantung normal indikasi adanya kelelahan akibat
Iskemia Tingkat pernapasan dalam panas dan penanganan emergensi
Pakaian yang tidak sesuai rentang normal (16-20 x/menit) yang tepat, sesuai kebutuhan
Peningkatan laju metabolisme Irama napas vesikuler Gunakan matras pendingin, selimut
Penurunan perspirasi Tekanan darah sistolik dalam yang mensirkulasikan air, mandi air
Penyakit rentang normal (90-120 hangat, kantong es atau bantalan jel,
Sepsis mmHg) dan kateterisasi pendingin
Suhu lingkungan tinggi Tekanan darah diastolik dalam intravaskuler untuk menurunkan suhu
Trauma rentang normal (70-90 mmHg) tubuh, sesuai kebutuhan
Kedalaman inspirasi dalam Sesuaikan suhu lingkungan untuk
rentang normal kebutuhan pasien
Infection Severity Berikan medikasi yang tepat untuk
Tidak ada kemerahan mencegah atau mengontrol menggigil
Cairan (luka) tidak berbau Berikan pengobatan antipiretik, sesuai
busuk kebutuhan
Tidak ada sputum purulen
Tidak ada rrainase purulent Fever Treatment
Tidak ada piuria/ nanah dalam Pantau suhu dan tanda-tanda vital
 urine lainnya
Suhu tubuh stabil (36,50C Monitor warna kulit dan suhu
37,50C) Monitor asupan dan keluaran, sadari
Tidak ada nyeri perubahan kehilangan cairan yang tak
Tidak mengalami lethargy dirasakan
Nafsu makan normal Beri obat atau cairan IV (misalnya,
Jumlah sel darah putih normal antipiretik, agen antibakteri, dan agen
dalam rentang normal (4,10 anti menggigil )
11,00 10^3/l) Tutup pasien dengan selimut atau
Hidration pakaian ringan, tergantung pada fase
Turgor kulit elastis demam (yaitu : memberikan selimut
Membran mukosa lembab hangat untuk fase dingin ;
Intake cairan adekuat menyediakan pakaian atau linen
Output urin tempat tidur ringan untuk demam dan
Tidak merasa haus fase bergejolak /flush)
Warna urin tidak keruh Dorong konsumsi cairan
Tekanan darah dalam rentang Fasilitasi istirahat, terapkan
normal pembatasan aktivitas-aktivitas jika
Denyut nadi dalam rentang diperlukan
normal dan adekuat Berikan oksigen yang sesuai
Tidak ada peningkatan Tingkatkan sirkulasi udara
 hematokrit Pantau komplikasi-komplikasi yang
Tidak ada penurunan berat berhubungan dengan demam serta
badan tanda dan gejala kondisi penyebab
Otot rileks demam (misalnya, kejang, penurunan
Tidak mengalami diare tingkat kesadaran,ketidakseimbangan
Suhu tubuh dalam rentang asam basa, dan perubahan
normal abnormalitas sel)
Pastikan tanda lain dari infeksi yang
terpantau pada orang karena hanya
menunjukkan demam ringan atau
tidak demam sama sekali selama
proses infeksi
Pastikan langkah keamanan pada
pasien yang gelisah
Lembabkan bibir dan mukosa hidung
yang kering

Vital Sign Monitoring

Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
dan status pernapasan dengan tepat
Monitor dan laporkan tanda dan
 gejala hipertermia
Monitor warna kulit, suhu, dan
kelembaban
Monitor sianosis sentral dan perifer
Monitor akan adanya kuku berbentuk
clubbing
Monitor terkait dengan adanya tiga
tanda Cushing Reflex (misalnya :
tekanan nadi lebar, bradikardia, dan
peningkatan tekanan darah sistolik)
Identifikasi kemungkinan perubahan
tanda-tanda vital

Infection Control
Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah digunakan oleh setiap pasien
Ganti peralatan perawatan per pasien
sesuai protokol institusi
Pertahankan teknik isolasi yang
sesuai
Batasi jumlah pengunjung
 Annjurkan pasien mengenai teknik
mencuci tangan dengan tepat
Anjurkan pengunjung untuk mencuci
tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk
cuci tangan yang sesuai
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan perawatan pasien
Pakai sarung tangan sebagaimana
dianjurkan oleh kebijakan pencegahan
universal
Pakai pakaian ganti atau jubah saat
menangani bahan-bahan yang
infeksius
Pakai sarung tangan steril dengan
tepat
Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai dengan petunjuk
 umum
Pastikan penanganan aseptik dari
semua saluran IV
Gunakan kateter intermiten untuk
mengurangi kejadian infeksi kandung
kemih
Berikan terapi antibiotik yang sesuai
Anjurkan pasien meminum antibiotik
seperti yang diresepkan
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada penyedia
perawatan kesehatan
Ajarkan pasien dan anggota keluarga
cara menghindari infeksi.

Infection Protection
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
Monitor hitung mutlak granulosit,
WBC, dan hasil-hasil diferensial
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi jumlah pengunjung yang
sesuai
Skrining jumlah pengunjung terkait
penyakit menular
Partahankan teknik asepsis pada
pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi yang
sesuai
Berikan perawatan kulit yang tepat
untuk area (yang mengalami) edema
Periksa kulit dan selaput lender untuk
adanya kemerahan, kehangatan
ekstrim, atau drainase
Periksa kondisi setiap sayatan bedah
atau luka
Tingkatkan asupan nutrisi yang
cukup
Anjurkan asupan cairan dengan tepat
Anjurkan istirahat
Pantau adanya perubahan tingkat
 energi atau malaise
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik yang diresepkan
Jaga penggunaan antibiotik dengan
bijaksana
Jangan mencoba pengobatan
antibiotik untuk infeksi virus
Ajarkan pasien dan keluarga pasien
mengenai perbedaan-perbedaan antara
infeksi virus dan bakteri
Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkannya kepada
pemberi layanan kesehatan
Lapor dugaan infeksi pada personil
pengendali infeksi
Lapor kultur positif pada personal
pengendali infeksi.

Fluid Management
Jaga intake yang adekuat dan catat
 output pasien
Monitor status hidrasi (misalnya :
membran mukosa lembab, denyut
nadi adekuat, dan tekanan darah
ortostatik)
Monitor hasil laboratorium yang
relevan dengan retensi cairan
(misalnya : peningkatan berat jenis,
peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan kada
osmolalitas urin)
Monitor tanda-tanda vital pasien
Monitor perubahan berat badan pasien
Monitor status gizi
Distribusikan asupan cairan selama
24 jam
Konsultasikan dengan dokter jika
tanda-tanda dan gejala kelebihan
volume cairan memburuk
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
5. Hipotermia Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC :
Definisi selama ...... x....jam, suhu tubuh pasien Control temperature
Hipotermia adalah suhu inti ditubuh kembali normal dengan kriteria hasil : Monitor suhu paling tidak setiap 2
dibawah kisaran normal diumal karea NOC: jam, sesuai kebutuhan
kegagalan termoregulasi. Termoregulation Monitor suhu dan warna kulit
Batasan Karakteristik Tidak menggigil Tingkatan intake cairan dan nutrisi
Akrosianosis Melaporkan kenyamanan suhu adekuat
Bradikardia Tidak terjadi penurunan suhu Informasikan mengenai indikasi
Dasar kuku sianotik kulit adanya hiportermia dan penanagan
Hipertensi Vital Sign Status emergensi yag tepat sesuai
Hipoglikemia Suhu tubuh normal (360 C) kebutuhan
Hipoksia Tekanan darah sistolik dalam Sesuaikan suhu lingkungan untuk
Kulit dingin batas normal (90-120 mmHg) kebutuhan pasien
Menggigil Tekanan darah diastolik dalam Berikan medikasi yang tepat untuk
Pengisian ulang kapiler lambat batas normal (70-90 mmHg) mencegah atau mengkontrol
Peningkatan konsumsi oksigen
Pernapasan normal (18 24 menggigil
Peningkatan laju metabolic Vital Sign Monitoring
x/menit)
Penurunan kadar glukosa darah
Denyut nadi normal (60-100 Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
Penurunan ventilasi
 Piloreksi x/menit) dan status pernafasan dengan tepat
Takikardia Tissue Perfusion Pheriperal Catat gaya dan fluktuasi yang luas
Vasokontriksi perifer Capilary repil time pada jari pada tekanan darah
Dewasa dan Anak: Suhu tubuh jari tangan ( < 3 detik) Monitor keberadaan dan kualitas
rendah akut Capilary refil time pada jari nadi
Hipotermia berat, suhu inti < jari kaki (< 3 detik) Monitor irama dan tekanan jantung
0
30 C Kulit tidak terlihat pucat Monitor irama dan laju pernafasan
Hipotermia ringan, suhu 32- Tidak terjadi kram otot (misalnya, kedalaman dan
0
35 C Tidak terjadi kelemahan otot kesimetrisan)
Hipotermia sedang, suhu inti Tidak terasa nyeri pada ujung Monitor pola pernapasan abnormal
0
30-32 C tangan dan kaki yang (Misalnya, Cheyne-Stokes,
Dewasa dan Anak : Pasien Cedera terlokalisasi Kussmaul, Biot, apneustic, ataksia,
Hipotermia berat, suhu inti dan bernafas berlebihan)
0
<30 C Monitor sianosis sentral dan perifer
Hipotermia ,35 C
0
Identifikasi kemungkinan penyebab
Neonatus
perubahan tanda tanda vital
Asidosis metabolic
Oxygen Therapy
Bayi dengan keurangan energy
Siapkan peralatan oksigen dan
untuk mempertahankan
berikan melalui sisitem humidifier
menyusu
Berikan oksigen tambahan seperti
Bayi dengan penambahan berat
yang diperintahkan
 badan kurang (<30 g/hari) Monitor aliran oksigen
Distress pernafasan Monitor posisi perangkat (alat)
Gelisah pemberian oksigen
Hipotermia tingkat 1, suhu inti Monitor efektifitas terapi oksigen
36-36,5 0C (misalnya, tekanan oksimetri,
Hipotermia tingkat 2, suhu inti ABGs) dengan tepat
0
35-35,9 C Amati tanda tanda hipoventilasi
Hipotermia tingkat 3, suhu inti induksi oksigen
0
34-34,9 C Pantau adanya tanda tanda
Hipotermia tingkat 4, suhu inti keracunan oksigen dan kejadian
0
<34 C atelektasis
Ikterik
Pucat
Faktor yang berhubungan:
Agens farmaseutikal
Berat badan ekstrem
Ekonomi rendah
Kerusakan hipotalamus
Konsumsi alcohol
Kurang pengetahuan pemberi
asuhan tentang pencegahan
 hipotermia
Kurang suplai lemak subkutan
Lingkungan bersuhu rendah
Malnutrisi
Pemakaian pakaian yang tidak
adekuat
Penurunan laju metabolism
terapi radias
Tidak beraktivitas
Transfer panas (mis. Konduksi,
konveksi, evaporasi, radiasi)
Trauma
Usia ekstrem
Neonatus
Penundaan menyusu ASI
Terlalu dini memandikan bayi
baru lahir
Melahirkan diluar rumah sakit
yang beresiko tinggi
Strartum korneum imatur
Peningkatan area permukaan
 tubuh terhadap rasio berat
badan
Peningkatan kebutuhan
oksigen
Peningkatan pulmonary
vascular resistant (PVR)
Control vascular tidak efektif
Termogenesis menggigil tidak
efektif
Melahirkan diluar rumah sakit
tanpa rencana
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
6. Kekurangan volume cairan/ Risiko Setelah diberikan asuhan keperawatan Fluid Management
kekurangan volume cairan selama ..x. jam diharapkan Monitor hasil laboratorium yang sesuai
Batasan Karakteristik: masalah kekurangan volume cairan dengan retensi cairan (peningkatan
Haus dapat teratasi dengan kriteria hasil : BUN, penurunan hematokrit,
Kelemahan NOC: peningkatan osmolaritas urin)
Kulit kering Fluid Balance Monitor tanda-tanda vital (tekanan
Membrane mukosa kering Tekanan darah dalam batas darah dan nadi)
Peningkatan frekuensi nadi normal Monitor hemodinamik status (MAP)
Peningkatan hematokrit MAP dalam batas normal Kolaborasikan terapi cairan lewat infus
Peningkatan konsentrasi urine Denyut nadi dalam batas
Peningkatan suhu tubuh normal Fluid Monitoring
Penurunan berat badan tiba- Tidak terjadi penurunan Monitor input dan output cairan
tiba kesadaran
Penurunan haluaran urine Kadar hematocrit dalam batas
Penurunan pengisian vena normal
Penurunan tekanan darah Kadar serum elektrolit (BUN
Penurunan tekanan nadi dan osmolaritas urin) dalam
Penurunan turgor kulit batas normal)
 Penurunan turgor lidah Turgor kulit elastis
Penurunan volume nadi Intake dan output cairan 24
Perubahan status mental jam seimbang
Faktor yang berhubungan :
Kegagalan mekanisme regulasi
Kehilangan cairan aktif
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
7. Kelebihan Volume Cairan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC :
Batasan Karakteristik selama ..x. jam diharapkan Fluid Management
Ada bunyi jantung S3 masalah kelebihan volume cairan Monitor tanda-tanda yang sesuai
Anasarka dapat teratasi dengan kriteria hasil : dengan kelebihan cairan (rales,
Ansietas NOC : peningkatan CVP, edema, distensi
Asupan melebihi haluaran Fluid Balance vena jugularis, ascites)
Azotemia Tekanan darah dalam batas Monitor tanda-tanda vital (tekanan
Bunyi nafas tambahan normal darah dan nadi)
Dispnea MAP dalam batas normal Monitor hemodinamik status (MAP)
Dispnea nocturnal paroksismal Denyut nadi dalam batas Kolaborasikan terapi cairan lewat infus
Distensi vena jugularis normal Kolaborasi pemberian diuretik
Edema Edema berkurang Fluid Monitoring
Efusi pleura Tidak terjadi ascites Monitor input dan output cairan
Gangguan pola nafas
Gangguan tekanan darah
Gelisah
Hepatomegali
Ketidakseimbangan elektrolit
 Kongesti pulmonal
Oliguria
Ortopnea
Penambahan berat badan dalam
waktu sangat singkat
Peningkatan tekanan vena sentral
Penurunan hematocrit
Penurunan hemoglobin
Perubahan berat jenis urine
Perubahan status mental
Perubahan tekanan arteri pulmonal
Refleks hepatojugularis positif
Faktor berhubungan
Gangguan mekanisme regulasi
Kelebihan asupan cairan
Kelebihan asupan natrium
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
8. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Airway Management
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan Buka jalan nafas menggunakan
Batuk yang tidak efektif mampu mempertahankan kebersihan head tilt chin lift atau jaw thrust
Dispnea jalan nafas dengan kriteria : bila perlu
Gelisah NOC : Posisikan pasien untuk
Kesulitan verbalisasi Respiratory status : Airway Patency memaksimalkan ventilasi
Mata terbuka lebar Respirasi dalam batas normal Identifikasi pasien perlunya
Ortopnea Irama pernafasan teratur pemasangan alat jalan nafas buatan
Penurunan bunyi nafas Kedalaman pernafasan normal (NPA, OPA, ETT, Ventilator)
Perubahan frekuensi nafas Tidak ada akumulasi sputum Lakukan fisioterpi dada jika perlu
Perubahan pola nafas Batuk berkurang/hilang Bersihkan secret dengan suction
Sianosis bila diperlukan
Sputum dalam jumlah yang Auskultasi suara nafas, catat
berlebihan adanya suara tambahan
Suara nafas tambahan Kolaborasi pemberian oksigen
Tidak ada batuk Kolaborasi pemberian obat
Faktor yang berhubungan : bronkodilator
Lingkungan : Monitor RR dan status oksigenasi
 Perokok (frekuensi, irama, kedalaman dan
Perokok pasif usaha dalam bernapas)
Terpajan asap Anjurkan pasien untuk batuk
Obstruksi jalan nafas : efektif
Adanya jalan nafas buatan Berikan nebulizer jika diperlukan
Benda asing dalam jalan nafas Asthma Management
Eksudat dalam alveoli Tentukan batas dasar respirasi
Hiperplasia pada dinding sebagai pembanding
bronkus Bandingkan status sebelum dan
Mukus berlebih selama dirawat di rumah sakit
Penyakit paru obstruksi kronis untuk mengetahui perubahan status
Sekresi yang tertahan pernapasan
Spasme jalan nafas Monitor tanda dan gejala asma
Fisiologis : Monitor frekuensi, irama,
Asma kedalaman dan usaha dalam
Disfungsi neuromuskular bernapas
Infeksi
Jalan nafas alergik
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
9. Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah diberikan asuhan keperawatan Circulatory Care : Arterial Insufficiency
perifer/ Risiko ketidakefektifan perfusi selama ...x jam, perfusi jaringan Lakukan penilaian komprehensif
jaringan perifer perifer pasien menjadi efektif dengan sirkulasi perifer (seperti: cek
kriteria hasil: sirkulasi nadi, udeme, crt, warna,
Batasan Karakteristik: NOC: dan suhu)
Bruit Femoral Tissue Perfusion Peripheral Tentukan indeks ABI dengan tepat
Edema Capilary refil pada jari-jari Evaluasi udeme periper dan nadi
Indeks ankle-brakhial <0,90 tangan dalam batas normal (< Periksa kulit untuk ulkus arteri atau
Kelambatan penyembuhan 3 detik) kerusakan jaringan
luka perifer Capilary refil pada jari-jari Tempatkan ekstremitas dalam
Klaudikasi intermiten kaki dalam batas normal (< 3 posisi tergantung dengan tepat
Nyeri ekstremitas detik) Kelola antiplatelet atau obat
Paresthesia Tekanan darah sistolik dalam anticoagulan dengan tepat
Pemendekan jarak bebas nyeri batas normal Ubah posisi pasien setidaknya
yang ditempuh dalam uji Tekanan darah diastolik dalam setiap 2 jam dengan tepat
berjalan 6 menit batas normal Instruksikan pasien pada faktor-
Pemendekan jarak total yang MAP dalam batas normal faktor yang mengganggu sirkulasi
ditempuh dalam uji berjalan 6 Nadi teraba kuat (mis merokok pakaian ketat,
 menit (400-700m pada orang Tidak terjadi udeme pada paparan suhu dingin, dan
dewasa) perifer. persimpangan dari kaki dan kaki)
Penurunan nadi perifer Pertahankan hidrasi adequat untuk
Perubahan fungsi motorik menurunkan kekentalan darah
Perubahan karakteristik kulit Pantau status cairan, termasuk
(mis. Warna, elastisitas, asupan dan output
rambut, kelembapan, kuku, Circulatory Care : Venous Insufficiency
sensasi, suhu) Lakukan penilaian komprehensif
Perubahan tekanan darah di sirkulasi perifer (seperti memeriksa
ekstremitas denyut nadi perifer, edema,
Tidak ada nadi perifer pengisian kapiler, warna dan suhu).
Waktu pengisian kapiler > 3 Evaluasi edema perifer dan nadi
detik Periksa kulit untuk memastikan
Warna kulit pucat saat elevasi adanya ulkus stasis dan kerusakan
Warna tidak kembali ke jaringan
tungkai 1 menit setelah tungkai Tinggikan anggota badan yang
diturunkan terkena 20 derajat atau lebih dari
Faktor yang Berhubungan: jantung
Diabetes Melitus Ubah posisi pasien setidaknya
Gaya hidup kurang gerak setiap 2 jam
Hipertensi Anjurkan latihan ROM pasif atau
 Kurang pengetahuan tentang aktif, terutama latihan ekstremitas
factor pemberat (mis. bawah, selama istirahat.
Merokok, gaya hidup monoton, Administrasikan antiplatelet atau
trauma, obesitas, asupan obat antikoagulan
garam, imobilitas) melindungi ekstremitas dari cedera
Kurang pengetahuan tentang (selimut untuk bagian kaki dan kaki
proses penyakit (mis. Diabetes, terbawah, papan kaki/ayunan pada
hiperlipidemia) bagian bawah tempat tidur, sepatu
Merokok yang sesuai dengan ukuran).
Pertahankan hidrasi yang memadai
untuk menurunkan kekentalan
darah
Pantau status cairan, termasuk
asupan dan output

No Diagnosa Keperawatan
10. Ketidakefektifan pola nafas
Batasan Karakteristik :
Bradipnea
Dispnea
Fase ekspirasi memanjang
Ortopnea
Penggunaan otot bantu
pernafasan
Penggunaan posisi tiga titik
Peningkatan diameter anterior-
posterior
Penurunan kapasitas vital
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan tekanan inspirasi
Penurunan ventilasi semenit
Pernafasan bibir
Pernafasan cuping hidung
Pernafasan ekskursi dada
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan NIC
keperawatan ..x.. jam diharapkan pola Oxygen Therapy
nafas pasien teratur dengan kriteria :
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respirasi dalam batas normal
(dewasa: 16-20x/menit)
Irama pernafasan teratur
Kedalaman pernafasan normal
Suara perkusi dada normal
(sonor)
Retraksi otot dada
Tidak terdapat orthopnea
Taktil fremitus normal antara
dada kiri dan dada kanan
Ekspansi dada simetris
Tidak terdapat akumulasi
sputum
Intervensi
(NIC)
Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Siapkan peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan posisi pasien
Monitor volume aliran oksigen dan
jenis canul yang digunakan.
Monitor keefektifan terapi oksigen
yang telah diberikan
Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor tingkat kecemasan pasien
yang kemungkinan diberikan terapi
O2
 Pola nafas abnormal (mis., Tidak terdapat penggunaan
irama, frekuensi, kedalaman) otot bantu napas
Takipnea

Faktor yang berhubungan

Ansietas
Cedera medulaspinalis
Deformitas dinding dada
Deformitas tulang
Disfungsi neuromuskular
Gangguan muskuluskeletal
Gangguan Neurologis
(misalnya :
elektroenselopalogram(EEG)
positif, trauma kepala,
gangguan kejang)
Hiperventilasi
Imaturitas neurologis
Keletihan
Keletihan otot pernafasan
Nyeri
 Obesitas
Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
Sindrom hipoventilasi
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
11. Ketidakefektifan Termoregulasi NOC Label : NIC Label :
1. Thermoregulation 1. Temperature Regulation
Definisi: fluktuasi suhu di antara (outcome keseluruhan) Pasang alat monitor suhu inti
hipotermia dan hipertermia Tidak merasa merinding saat secara kontinu, sesuai
dingin kebutuhan
Batasan karakteristik: Tidak berkeringat saat panas Monitor suhu paling tidak
Dasar kuku sianotik Tidak menggigil saat dingin setiap 2 jam, sesuai kebutuhan
Fluktuasi suhu tubuh di atas dan Mampu melaporkan Monitor dan laporkan tanda dan
di bawah kisaran normal kenyamanan suhu gejala hipotermia dan
Hipertensi Tidak terjadi peningkatan suhu hipertermia
Kejang kulit Monitor suhu dan warna kulit
Kulit dingin Ptidak terjadi penurunan suhu Monitor tekanan darah, nadi
Kulit hangat kulit dan respirasi, sesuai kebutuhan.
Kulit kemerahan Tingkatkan intake cairan dan
Tidak terdapat tanda-tanda
Menggigil ringan nutrisi adekuat.
hipertermia
Pengisian ulang kapiler yang
Tidak terdapat tanda-tanda Berikan medikasi yang tepat
lambat
hipotermia untuk mencegah atau
Peningkatan frekuensi
Tidak terdapat sakit kepala mengontrol menggigil.
 pernapasan Tidak terdapat sakit otot Diskusikan pentingnya
Peningkatan suhu tubuh di atas Tidak terdapat sifat lekas termoregulasi dan kemungkinan
kisaran normal marah efek negatif dari demam yang
Penurunan suhu tubuh di bawah Tidak mengantuk berlebihan, sesuai kebutuhan.
kisaran normal Tidak menimbulkan perubahan
Piloereksi warna kulit 2. Vital Signs Monitoring
Pucat sedang Tidak terdapat otot berkedut Monitor tekanan darah, nadi,
Takikardia Tidak timbul dehidrasi suhu, dan status pernapasan
yang tepat

2. Vital Signs Monitor suara paru-paru

Suhu tubuh dalam rentang: 36 Monitor Oksimetri nadi

C-37,5 C Monitor akan adanya kuku
Irama jantung sinus ritem clubbing

Denyut nadi 60-100x/menit Monitor warna kulit,suhu, dan

Frekuensi pernapasan 15- kelembaban

20x/menit Identifikasi kemungkinan

Irama pernapasan teratur penyebab perubahan tanda-

Tekanan darah sistolik 100-120 tanda vital

mmHg Monitor sianosis sentral dan

Tekanan darah diastolic 60-90 perifer

mmHg
 Tekanan nadi kuat 3. Hyperthermia Treatment
Pastikan kepatenan jalan nafas
3. Risk Control: Hyperthermia Berikan oksigen sesuai
Mampu mencari informasi kebutuhan
terkait hipertermia Hentikan aktifitas fisik
Mampu mengidentifikasi factor Longgarkan atau lepaskan
risiko hipertermia pakaian pasien
Mampu mengenali faktor risiko Berikan cairan IV, gunakan
individu terkait hipertermia cairan yang sudah didinginkan
Mampu mengenali kondisi sesuai kebutuhan
tubuh yang dapat mempercepat Lakukan pemeriksaan
produksi panas laboratorium, serum elektrolit,
Mampu memonitor lingkungan urinalisis, enzim jantung, enzim
terkait factor yang hati dan hitung darah lengkap,
meningkatkan suhu tubuh monitor hasilnya
Mampu mengetahui hubungan Monitor hipoglikemi
usia dengan suhu tubuh Monitor urine output
Mampu memodifikasi Monitor hasil EKG
lingkungan sekitar untuk Monitor AGD
mengontrol suhu tubuh Instruksikan pasien mengenai
Mampu memonitor perubahan tanda dan gejala awal dari
 status tubuh kondisi sakit yang berhubungan
Mampu memodifikasi intake dengan panas dan kapan
cairan sesuai kebutuhan mencari bantuan petugas
Mampu memodifikasi aktivitas kesehatan
fisik untuk mengontrol suhu
tubuh 4. Environmental Management
Mampu memakai pakaian yang Singkirkan benda-benda yang
sesuai untuk melindungi kulit berbahaya dari pasien
Mampu mempertahankan Sediakan tempat tidur dan
keutuhan kulit lingkungan yang bersih dan
Mampu berpartisipasi dalam nyaman
menskrining masalah kesehatan Sesuaikan suhu lingkungan
yang meningkatkan risiko dengan kebutuhan pasien, jika
Mampu melakukan tindakan suhu tubuh berubah
mandiri untuk mengontrol suhu Hindari dari paparan dan aliran
tubuh udara yang tidak perlu terlalu
Mampu mengenali obat-obatan panas dan terlalu dingin
yang berefek pada suhu tubuh Edukasi pasien dan pengunjung
Mampu mencegah aktivitas mengenai perubahan/tindakan
berlebih untuk mengurangi pencegahan,sehingga mereka
risiko tidak akan sengaja mengganggu
 Mampu mencegah konsumsi lingkungan yang direncanakan
alkohol

4. Comfort Status: Environment

Peralatan yang dibutuhkan
berada dalam jangkauan
Lingkungan yang kondusif
untuk tidur
Adanya kepuasan dengan
lingkungan fisik
Terciptanya ketertiban
lingkungan
Terjaganya kebersihan
lingkungan
Tidak ada yang berserakan di
lantai
Perangkat keselamatan
digunakan dengan tepat
Pencahayaan ruangan cukup
Privasi terjaga
Ketersediaan ruang untuk
 pengunjung
Tempat tidur yang nyaman
Dapat melakukan kontrol
terhadap suara ribut
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)

12. Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Analgesic Administration

Batasan Karakteristik selama ...x.. jam diharapkan nyeri Tentukan lokasi, karakteristik,
Bukti nyeri dengan berkurang dengan kriteria hasil : kualitas, dan derajat nyeri sebelum
menggunakan standar daftar NOC: pemberian obat
periksa nyeri untuk pasien Pain Level Cek riwayat alergi terhadap obat
yang tidak dapat Melaporkan gejala nyeri Pilih analgesik yang tepat atau
mengungkapkannya (mis., berkurang kombinasi dari analgesik lebih dari
Neonatal Infant Pain Scale, Melaporkan lama nyeri satu jika diperlukan
Pain Assesment Checklist for berkurang Tentukan analgesik yang diberikan
Senior with Limited Ability to Tidak tampak ekspresi wajah (narkotik, non-narkotik, atau
Communicate) kesakitan NSAID) berdasarkan tipe dan
Diaphoresis Tidak gelisah keparahan nyeri
Dilatasi pupil Respirasi dalam batas normal Tentukan rute pemberian analgesik
Ekspresi wajah nyeri (mis., (dewasa: 16-20 kali/menit) dan dosis untuk mendapat hasil
 mata kurang bercahaya, yang maksimal
tampak kacau, gerakan mata Pilih rute IV dibandingkan rute IM
berpencar atau tetap pada satu untuk pemberian analgesik secara
focus, meringis) teratur melalui injeksi jika
Focus menyempit (mis., diperlukan
persepsi waktu, proses berfikir, Evaluasi efektivitas pemberian
interaksi dengan orang dan analgesik setelah dilakukan injeksi.
lingkungan) Selain itu observasi efek samping
Focus pada diri sendiri pemberian analgesik seperti depresi
Keluhan tentang intensitas pernapasan, mual muntah, mulut
menggunakan standar skala kering dan konstipasi.
nyeri (mis., skala Wong-Baker Monitor vital sign sebelum dan
FACES, skala analog visual, sesudah pemberian analgesik
skala penilaian numerik) pertama kali
Keluhan tentang karakteristik
nyeri dengan menggunakan
standar isntrumen nyeri (mis.,
McGill Pain Questionnaire,
Brief Pain Inventory)
Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas
 (mis., anggota keluarga,
pemberi asuhan)
Mengekspresikan perilaku
(mis., gelisah, merengek,
menangis, waspada)
Perilaku distraksi
Perubahan pada parameter
fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi
pernafasan, saturasi oksigen,
dan endtidal karbon dioksida
(CO2))
Perubahan posisi untuk
menghindari nyerii
Perubahan selera makan
Putus asa
Sikap melindungi area nyeri
Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :
Agens cedera biologis (mis.,
infeksi, iskemia, neoplasma)
 Agens cedera fisik (mis., abses,
amputasi, luka bakar,
terpotong, mengangkat berat,
prosedur bedah, trauma,
olahraga berlebihan)
Agens cedera kimiawi (mis.,
luka bakar, kapsaisin, metilen
klorida, agens mustard)
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
13. Penurunan curah jantung/ Risiko Setelah diberikan asuhan keperawatan Cardiac Care
penurunan curah jantung selama ..x. jam diharapkan Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas,
masalah penurunan curah jantung lokasi, rambatan, durasi, serta faktor
Batasan Karakteristik: dapat teratasi dengan kriteria hasil : yang menimbulkan dan meringankan
Perubahan Frekuensi/Irama Jantung NOC: gejala).
Bradikardia Cardiac Pump Effectiveness Monitor EKG untuk perubahan ST, jika
Perubahan EKG (Contoh : aritmia, Tekanan darah sistolik dalam batas diperlukan.
abnormalitas konduksi, iskemia) normal Lakukan penilaian komprehenif untuk
Palpitasi Tekanan darah diastolik dalam sirkulasi perifer (Cek nadi perifer,
Takikardia batas normal edema,CRT, serta warna dan
Perubahan Preload Heart rate dalam batas normal temperatur ekstremitas) secara rutin.
Penurunan tekanan vena sentral Peningkatan fraksi ejeksi Monitor tanda-tanda vital secara teratur.
(Central venous pressure, CVP) Peningkatan nadi perifer Monitor status kardiovaskuler.
Peningkatan tekanan vena sentral Tekanan vena sentral (Central Monitor disritmia jantung.
(Central venous pressure, CVP) venous pressure) dalam batas Dokumentasikan disritmia jantung.
Penurunan tekanan arteri paru normal Catat tanda dan gejala dari penurunan
(Pulmonary artery wedge pressure, Gejala angina berkurang curah jantung.
PAWP) Edema perifer berkurang Monitor status repirasi sebagai gejala
 Peningkatan tekanan arteri paru Gejala nausea berkurang dari gagal jantung.
(Pulmonary artery wedge pressure, Tidak mengeluh dispnea saat Monitor abdomen sebagai indikasi
PAWP) istirahat penurunan perfusi.
Edema Tidak terjadi sianosis Monitor nilai laboratorium terkait
Keletihan (elektrolit).
Murmur Circulation Status Monitor fungsi peacemaker, jika
Distensi vena jugularis MAP dalam batas normal diperlukan.
Peningkatan berat badan PaO2 dalam btas normal (60-80 Evaluasi perubahan tekanan darah.
Perubahan Afterload mmHg) Sediakan terapi antiaritmia berdasarkan
Warna kulit yang abnormal PaCO2 dalam batas normal (35-45 pada kebijaksanaan unit (Contoh
(Contoh : pucat, kehitam- mmHg) medikasi antiaritmia, cardioverion,
hitaman/agak hitam, sianosis) Saturasi O2 dalam batas normal (> defibrilator), jika diperlukan.
Perubahan tekanan darah 95%) Monitor penerimaan atau respon pasien
Kulit lembab Capillary Refill Time (CRT) dalam terhadap medikasi antiaritmia.
Penurunan nadi perifer batas normal (< 3 detik) Monitor dispnea, keletihan, takipnea,
Penurunan resistensi vaskular paru ortopnea.
(Pulmonary Vascular Resistance,
PVR) Cardiac Care : Acute
Peningkatan resistensi vaskular Monitor kecepatan pompa dan ritme
paru (Pulmonary Vascular jantung.
Resistance, PVR) Auskultasi bunyi jantung.
 Penurunan resistensi vaskular Auskultasi paru-paru untuk crackles
sistemik Systemic Vascular atau suara nafas tambahan lainnya.
Resistance, PVR) Monitor efektifitas terapi oksigen, jika
Peningkatan resistensi vaskular diperlukan.
sistemik (Systemic Vascular Monitor faktor-faktor yang
Resistance, PVR) mempengaruhi aliran oksigen (PaO2,
Dispnea nilai Hb, dan curah jantung), jika
Oliguria diperlukan.
Pengisian kapiler memanjang Monitor status neurologis.
Perubahan Kontraktilitas Monitor fungsi ginjal (Nilai BUN dan
Batuk kreatinin), jika diperlukan.
Crackle Administrasikan medikasi untuk
Penurunan indeks jantung mengurangi atau mencegah nyeri dan
Penurunan fraksi ejeksi iskemia, sesuai kebutuhan.
Penurunan indeks kerja pengisian
ventrikel kiri (Left ventricular
stroke work index, LVSWI)
Penurunan indeks volume sekuncup
(Stroke volume index, SVI)
Ortopnea
Dispnea parokismal nokturnal
 Bunyi S3
Bunyi S4
Perilaku/Emosi
Kecemasan atau ansietas
Gelisah
Berhubungan dengan:
Perubahan frekuensi jantung (Heart
rate, HR)
Perubahan ritme jantung
Perubahan afterload
Perubahan kontraktilitas
Perubahan preload
Perubahan volume sekuncup

No Diagnosa Keperawatan
14. Retensi Urin
Definisi :
Pengosongan kandung kemih tidak
efektif.
Batasan Karakteristik
1. Berkemih sedikit
2. Distensi kandung kemih
3. Disuria
4. Inkontinensia aliran berlebih
5. Urin menetes
6. Residu urin
7. Sensasi kandung kemih
8. Sering berkemih
9. Tidak ada haluaran urin
Faktor yang berhubungan
1. Inhibisi arkus refleks
2. Springter kuat
3. Sumbatan saluran perkemihan
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ..x.. jam diharapkan
mampu mempertahankan kebersihan
jalan nafas dengan kriteria :
NOC
Urinary Elimination
Pola Eliminasi dalam batas
normal
( 7 kali/hari atau setiap 3-4
jam sekali,600-1600 ml/24
jam)
Bau Urine Khas (urine yang
segar tidak berbau
keras/menyengat)
Mengosongkan kandung kemih
secukupnya
Mengenali keinginan untuk
berkemih
Intervensi
(NIC)
Fluid Management
Monitor status hidrasi (misalnya;
membrane mukosa lembab, denyut
nadi adekuat, dan tekanan darah
ortostatik)
Monitor hasil laboratorium yang
relevan dengan retensi cairan (
misalnya; peningktan berat jenis,
peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan kadar
osmolalitas urin )
Monitor tanda tanda vital pasien
Monitor indikasi kelebihan
cairan/retensi ( misalnya; crackles,
elevasi CVP, atau tekanan kapiler
paru-paru yang terganjal, edema,
distensi vena leher dan ascites)
Monitor perubahan berat badan
4. Tekanan ureter tinggi Tidak nyeri saat kencing
Tidak ada rasa terbakar saat
berkemih
Frekuensi berkemih ( 7
kali/hari atau setiap 3-4 jam
sekali,600-1600 ml/24 jam)
pasien sebelum dan setelah dialysis
Kaji lokasi dan luasnya edema, jika
ada
Berikan terapi IV, seperti yang
ditentukan
Monitor asupan gizi
Timbang berat badan dan monitor
status pasien
Jaga intake/asupan yang akurat dan
catat output (pasien)
Berikan diuretic yang diresepkan
Tingkatkan asupan oral ( misalnya;
memberikan sedotan, menawarkan
cairan dia antara waktu makan /
mengganti air es secara rutin
menggunakan es untuk jus favorit
anak, potongan gelatin ke dalam
jotak yang menyenangkan,
menggunakan cangkir obat kecil )
yang sesuai.
Berikan penggantia nasogastrik
 yang diresepkan berdasarkan output
( pasien )
Konsultasikan dengan dokter jika
tanda-tanda dan gejala kelebihan
volume cairan menetap atau
memburuk
Atur kesediaan produk darah untuk
transfuse, jika perlu
Persiapkan pemberian produk
produk darah ( misalnya; cek darah
dan mempersiapkan pemasangan
infuse )
Berikan produk produk darah (
misalnya ; trombosit dan plasma
yang baru )
Fluid Monitoring
Tentukan jumlah dan jenis
intake/asupan cairan serta
kebiasaan eliminasi (misalnya,
kehilangan albumin, luka bakar,
malnutrisi,, sepsis, sindrom
 nefrotik, hipertermia, terapi
diuretic, patologi ginjal, gagal
jantung, diaphoresis, disfungsi hati,
olahraga berat, paparan panas,
infeksi, paska operasi, poliuria,
muntah, dan diare)
Tentukan apakah pasien mengalami
kehausan atau gejala perubahan
cairan (misalnya, pusing, sering
berubah pikiran, melamun,
ketakutan, mudah tersinggung,
mual, berkedutan)
Periksa isi ulang kapiler dengan
memegang tangan pasien pada
tinggi yang sama seperti jantung
dan menekan jari tengah selama
lima detik, lalu lepaskan tekanan
dan hitung waktu sampai jarinya
kembali merah (yaitu, harus kurang
dari 2 detik)
Periksa turgor kulit dengan
 memegang jaringan sekitar
tulangseperti tangan atau tulang
kering, mencubit kulit dengan
lembut, pegang dengan kedua
tangan dan lepaskan ( diman, kulit
akan turun kembali dengan cepat
jika pasien terhidrasi dengan baik)
Monitor berat badan
Monitor asupan dan pengeluaran
Monitor nilai kadar serum dan
elektrolit urin
Monitor kadar serum albumin dan
potein total
Monitor kadar serum dan
osmolalitas urine
Monitor tekanan darah, denyut
jantung dan status pernapasan
Monitor tekanan darah ortostatik
dan perubahan irama jantung,
dengan tepat
Monitor parameter hemodinamik
 invasive
Catat dengan akurat asupan dan
pengeluaran (misalny, asupan oral,
asupan pipa makan, asupan IV,
antibiotic, cairan yang diberikan
dengan obat-oatan, tabung
nasogastrik (NG), saluran air,
muntah, tabung dubur, pengeluaran
kolostomi dan air seni)
Cek kembali asupan dan
pengeluaran pada semua pasien
dengan terapi intravena , infuse
subkutan, makanan enteral, tabung
NGT, kateter urine, muntah, diare,
drainase luka, drainase dada, dan
kondisi medis yang mempengaruhi
keseimbangan cairan (misalnya,
gagal jantung, gagal ginjal,
malnutrisi, luka bakar, sepsis)
Monitor membrane mukosa, turgor
kulit dan respon haus
 Monitor warna, kuantitas dan berat
jenis urine
Monitor tanda-tanda asietas
Berikan cairan dengan tepat
Pastikan bahwa semua IV dan
asupan enteral berjalan dengan
benar, terutama jika tidak diatur
oleh pompa infuse
Batasi dan alokasikan asupan
cairan
Konsultasikan ke dokter jika
pengeluaran urine kurang dari
0,5ml/kg/jam atau asupan cairan
orang dewasa kurang dari 2000
dalam 24 jam
Berikan agen farmakologi untuk
meningkatkan pengeluaran urine
Urinary Catheterization
Jelaskan dan rasionalisasi
kateterisasi
Pasang alat dengan tepat
 Berikan privasi dan tutupi pasien
dengan baik untuk kesopanan (
yaitu hanya mengekspos area
genetalia )
Pastikan pencahayaan yang tepat
untuk visualisasi anatomi yang
tepat
Isi bola kateter sebelum
pemasangan kateter untuk
memeriksa ukuran dan ketepatan
kateter
Pertahankan teknik aseptic yang
ketat
Pertahankan kebersihan tangan
yang baik sebelum, selama dan
setelah insersi atau saat
memanipulasi kateter
Posisikan pasien dengan tepat (
misalnya; perempuan terlentang
dengan kedua kaki direnggangkan
atau fleksi pada bagian panggul dan
 lutut; laki-laki dengan posisi
terlentang )
Bersihkan daerah sekitar meatus
uretra dengan larutan antiseptic,
saline steril atau air steril sesuai
kebijakan lembaga
Masukkan dengan lurus atau retensi
kateter kedalam kandung kemih
Gunakan ukuran kateter terkecil
yang sesuai
Pastikan bahwa kateter yang
dimasukkan cukup jauh ke dalam
kandung kemih untuk mencegah
trauma pada jaringan uretra dengan
inflasi balon
Isi bola kateter untuk menetapkan
kateter, berdasarkan usia dan
ukuran tubuh sesuai rekomendasi
pabrik ( misalnya; dewasa 10cc,
pada anak 5cc )
Amankan kateter pada kulit dengan
 plaster yang sesuai
Tempatkan kantung drainase
dibawah permukaan kandung
kemih
Pertahankan system drainase kemih
tertutup dan terhalang
Monitor intake dan output
Lakukan atau ajarkan pasien
membersihkan selang kateter di
waktu yang tepat
Lakukan pengosongan kantung
kateter jika diperlukan
Dokumentasikan perawatan
termasuk ukuran kateter, jam dan
jumlah pengisian bola kateter
Pastikan pencabutan kateter segera
seperti yang dianjurkan oleh
kondisi pasien
Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai perawatan kateter yang
tepat.
Farmacology Management
Efek obat Tentukan obat apa yang
diperlukan, dan kelola menurut
resep dan/atau protocol
Diskusikan masalah keuangan yang
berkaitan dengan regimen obat
Tentukan kemampuan pasien untuk
mengobati diri sendiri dengan cara
yang tepat
Monitor efektifitas cara pemberian
obat yang sesuai
Monitor tandan dan gejala
toksisitas obat
Monitor efek samping obat
Monitor level serum darah (
misalnya; elektrolit, protombin,
obat-obatan ) yang sesuai
Monitor interaksi obat yang non
terapeutik
Kaji ulang pasien dan/atau keluarga
secara berkala mengenai jenis dan
 jumlah obat yang dikonsumsi
Buang obat yang sudah kadaluarsa,
yang sudah diberhentikan atau yang
mempunyai kontraindikasi obat
Fasilitasi perubahan pengobatan
dengan dokter
Monitor respon terhadap perubahan
pengobatan dengan cara yang tepat
Pertimbangkan pengetahuan pasien
mengenai obat-obatan
Pantau kepatuhan mengenai
regimen obat
Pertimbangkan factor factor yang
dapat menghalangi pasien untuk
mengonsumsi obat yang diresepkan
Kembangkan strategi bersama
pasien untuk meningkatkan
kepatuhan mengenai regimen obat
yang diresepkan
Konsultasi dengan professional
perawatan kesehatan lainnya untuk
 meminimalkan jumlah dan
frekuensi obat yang dibutuhkan
agar didapatkan efek terapiutik
Ajarkan pasien dan/atau anggota
keluarga mengenai metode
pemberian obat yang sesuai
Ajarkan pasien dan/atau anggota
keluarga mengenai informasi
tertulis dan visual untuk
meningkatkan pemahaman diri
mengenai pemberian obat yang
tepat
Kembangkan strategi untuk
mengelola efek samping obat
Dapatkan resep dokter bagi pasien
yang melakukan pengobatan sendiri
dengan cara yang tepat
Buat protocol untuk penyimpanan,
penyimpanan ulang, dan
pemantauan obat yang tersisa untuk
tujuan pengobatan sendiri
 Selidiki sumber-sumber keuangan
yang memungkinkan untuk
memperoleh obat yang diresepkan
dengan cara yang tepat
Tentukan dampak penggunaan obat
pada gaya hidup pasien
Berikan alternative mengenai
jangka waktu dan cara pengobatan
mandiri untuk meminimalkan efek
gaya hidup
Bantu pasien dan anggota keluarga
dalam membuat penyesuaian gaya
hidup yang diperlukan terkait
dengan ( pemakaian )obat obat
tertentu dengan cara yang tepat
Anjurkan pasien mengenai kapan
harus mencari bantuan medis
Identifikasi jenis dan jumlah obat
bebas yang digunakan
Berikan informasi mengenai
penggunaan obat bebsa dan
 bagaimana obat- obatan tersebut
dapat memepengaruhi kondisi saat
ini
Pertimbangkan apakah pasien
menggunakan obat obatan
berbasis budaya dan kemungkinan
adanya efek dari penggunaan oat
bebas dan obat yang diresepkan
Kaji ulang strategi bersama pasien
dalam mengelola obat obatan
Sediakan pasien dengan daftar
sumber sumber untuk (bisa)
dihubungi untuk mendapatkan
informasi lebih lanjut mengenai
obat obatan tersebut
Hubungi pasien dan keluarga
setelah pemulangan pasien untuk
menjawab pertanyaan dan
mendiskusikan kekhawatiran
terkait dengan regimen obat
Dorong pasien untuk ( bersedia
dilakukan ) uji skrining dalam
menentukan.
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
15. Risiko Aspirasi Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC
Definisi : selama .... x .... jam, diharapkan tidak Respiratory Monitoring
Rentan mengalami masuknya sekresi terjadi aspirasi dengan kriteria hasil : Monitor kecepatan, irama,
gastrointestinal, sekresi orofaring, NOC kedalaman dan kesulitan bernafas
benda cair atau padat ke dalam saluran Respiratory Status Catat pergerakan dada, catat
trakheobronkial yang dapat Frekuensi pernapasan normal ketidaksimetrisan, penggunaan
mengganggu kesehatan. (16-20x/menit) otot-otot bantu nafas, dan retraksi
Faktor risiko : Irama pernapasan teratur pada otot supraclaviculas dan
Adanya selang oral/nasal Kedalaman pernapasan normal interkosta
(misal : trakea, selang makan) Mampu untuk mengeluarkan Monitor suara nafas tambahan
Barier untuk mengangkat secret seperti ngorok atau mengi
bagian atas tubuh Monitor pola nafas (misalnya,
Batuk tidak efektif Respiratory Status : Airway bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
Gangguan menelan Patency pernafasan kusmaul, pernafasan
Pembedahan leher Frekuensi pernapasan normal 1:1, apneustik, respirasi biot, dan
Pembedahan mulut (16-20x/menit) pola ataxic)
Pembedahan wajah Irama pernapasan teratur Monitor saturasi oksigen pada
Pemberian makan enteral Kedalaman inspirasi normal pasien yang tersedasi (seperti,
 Pemberian medikasi Suara auskultasi nafas SaO2, SvO2, SpO2) sesuai dengan
Pengosongan lambung yang vesikuler protokol yang ada
lambat Kepatenan jalan nafas ada Pasang sensor pemantauan oksigen
Peningkatan residu lambung Volume tidal normal (380 ml non-invasif (misalnya, pasang alat
Peningkatan tekanan untuk wanita dan 500 ml untuk pada jari, hidung, dan dahi) dengan
intragastrik pria) mengatur alarm pada pasien

Penurunan motilitas Pencapaian tingkat insentif berisiko tinggi (misalnya, pasien

gastrointestinal spirometri yang obesitas, melaporkan pernah

Penurunan refleks muntah Kapasitas vital mengalami apnea saat tidur,

Penurunan tingkat kesadaran Saturasi oksigen normal (95%- mempunyai riwayat penyakit

100% dengan terapi oksigen menetap,

Rahang kaku
Tes faal paru usia ekstrim) sesuai dengan
Sfringter esofagus bawah
prosedur tetap yang ada
inkompeten
Aspiration Prevention Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Trauma leher
Mengidentifikasi adanya Perkusi torak anterior dan
Trauma mulut
faktor-faktor risiko posterior, dari apeks ke basis paru,
Trauma wajah
Menghindari faktor-faktor kanan dan kiri

risiko Catat lokasi trakea

Mempertahankan kebersihan Monitor kelelahan otot-otot

mulut diapragma dengan pergerakan

Memposisikan tubuh untuk parasoksikal

 tetep tegak ketika makan dan Auskultasi suara nafas, catat area
minum dimana terjadi penurunan atau tidak
Memposisikan tubuh untuk adanya ventilasi dan keberadaan
miring ketika makan dan suara nafas tambahan
minum jika dibutuhkan Kaji perlunya penyedotan pada
Memilih makanan sesuai jalan nafas dengan auskultasi suara
dengan kemampuan menelan nafas ronki di paru
Memilih makanan dan cairan Auskultasi suara nafas setelah
dengan konsistensi yang tepat tindakan, untuk dicatat
Menggunakan cairan yang Monitor nilai fungsi paru, terutama
dipadatkan jika dibutuhkan kapasitas vital paru, volume
Mempertahankan tubuh dalam inspirasi maksimal, volume
posisi tegak selama 30 menit ekspirasi maksimal selama 1 detik
setelah makan (FEV1), dan FEV1/FVC sesuai
dengan data yang tersedia
Monitor hasil pemeriksaan ventilasi
mekanik, catat peningkatan tekanan
inspirasi dan penurunan volume
tidal
Monitor peningkatan kelelahan,
kecemasan dan kekurangan udara
 pada pasien
Catat perubahan pada saturasi O2,
volume tidal akhir CO2, dan
perubahan nilai analisa gas darah
dengan tepat
Monitor kemampuan batuk efektif
pasien
Catat onset, karakteristik, dan
lamanya batuk
Monitor sekresi pernafasan pasien
Monitor secara ketat pasien-pasien
yang berisiko tinggi mengalami
gangguan respirasi (misalnya,
pasien dengan terapi opioid, bayi
baru lahir, pasien dengan ventilasi
mekanik, pasien dengan luka bakar
di wajah dan dada, gangguan
neuromuskular)
Airway Management
Buka jalan napas dengan teknik
chin lift atau jaw thrust,
 sebagaimana mestinya
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi kebutuhan
aktual/potensial pasien untuk
memasukkan alat membuka jalan
nafas
Masukkan alat nasopharingeal
airway (NPA) atau oropharingeal
airway (OPA), sebagaimana
mestinya
Lakukan fisioterapi dada
sebagaimana mestinya
Buang sekret dengan memotivasi
pasien untuk melakukan batuk atau
menyedot lendir
Motivasi pasien untuk bernafas
pelan, dalam, berputar, dan batuk
Intrusikan bagaiaman agar bisa
melakukan batuk efektif
Auskultasi suara nafas, catat area
 yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara
tambahan
Kelola pemberian bronkodilator
sebagaimana mestinya
Posisikan untuk meringankan sesak
nafas
Monitor status pernafasan dan
oksigenasi, sebagaimana mestinya

Vital Signs Monitoring

Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
dan status pernapasan dengan tepat.
Catat gaya dan fluktuasi yang luas
pada tekanan darah.
Monitor tekanan darah saat pasien
bebaring, duduk, dan berdiri
sebelum dan sesudah perubahan
posisi.
Monitor tekanan darah setelah
pasien minum obat jika
 memungkinkan.
Auskultasi tekanan darah di kedua
lengan dan bandingkan.
Monitor tekanan darah, denyut
nadi, dan pernapasan sebelum,
selama, dan setelah beraktivitas
dengan tepat.
Monitor dan laporkan tanda dan
gejala hipotermia dan hipertermis.
Monitor keberadaan dan kualitas
nadi.
Ambil nadi apikal dan radial secara
simultan dan perhatikan
perbedaannya dengan tepat.
Monitor terkait dengan nadi
paradoksas.
Monitor terkait dengan nadi
alternatif
Monitor tekanan darah yang
melebar atau menyempit
Monitor irama dan tekanan jantung
 Monitor nada jantung
Monitor irama dan laju pernapasan
(misalnya, kedalaman dan
kesimetrisan)
Monitor suara paru-paru
Monitor oksimetri nadi
Monitor pola pernapasan abnormal
(misalnya, obeyne, scokes,
kusmaul, biot, apneustic, ataksia,
dan bernapas berlebihan)
Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
Monitor sianosis sentral dan perifer
Monitor akan adanya kuku (dengan
bentuk) dubbing
Monitor terkait dengan adanya tiga
tanda Caushing reflex (misalnya,
tekanan nadi lebar, bradikardia, dan
peningkatan tekanan darah sistolik)
Identifikasi kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda vital
 Periksa secara berkala keakuratan
instrumen yang digunakan untuk
perolehan data.
Airway Suctioning
Lakukan tindakan cuci tangan
Lakukan tindakan pencegahan
umum (universal precaution)
Gunakan alat pelindung diri
(sarung tangan, kaca mata, masker),
sesuai dengan kebutuhan
Tentukan perlunya suction mulut
atau trakhea
Auskultasi suara napas sebelum
dan setelah tindakan suction
Informasikan kepada pasien dan
keluarga tentang pentingnya
tindakan suction
Aspirasi nasopharynx dengan kanul
suction sesuai dengan kebutuhan
Berikan sedatif sebagaimana
mestinya
 Masukkan nasopharingeal airway
untuk melakukan suction
nasotracheal sesuai kebutuhan
Instruksikan kepada pasien untuk
menarik napas dalam sebelum
dulakukan suction nasotracheal dan
gunakan oksigen sesuai dengan
kebutuhan
Hiperoksigenasi dengan oksigen
100% selama minimal 30 detik,
menggunakan ventilator atau
resusitator sebelum dan setelah
tindakan suction
Hiperinflasi dengan menggunakan
volume tidal yang sesuai dengan
berat badan pasien, sesuai dengan
kebutuhan
Gunakan closed-system suctioning
sesuai indikasi
Gunakan alat steril setiap tindakan
suction trachea
 Pilih kanul suction yang
diameternya separuh dari diameter
pipa endotrakeal, pipa trakeostomi
atau jalan napas pasien
Instruksikan kepada pasien untuk
mengambil napas dan dalam
selama kanul suction masuk
melalui jalur nasotrakeas
Biarkan pasien tersambung ke
ventilator selama prosedur suction
jika menggunakan sistem suction
tertutup atau jika perangkat adaptor
insuflasi oksigen sedang digunakan
Gunakan angka terendah pada
dinding suction yang diperlukan
untuk membuang sekret
Monitor adanya nyeri
Monitor status oksigenasi pasien,
status neurologis, status mentasl,
tekanan intra kranial, tekanan
perfusi serebral dan status
 hemodinamik segera sebelumnya,
selama dan setelah melakukan
suction
Berdasarkan durasi setiap suction
trakea buang sekret dan cek respon
pasien terhadao suction
Lakukan suction orofaring setelah
menyelesaikan suction trakea
Bersihkan area sekitar stoma trakea
setelah menyelesaikan suction
trakea, sebagaimana mestinya
Hentikan suction trakea dan
sediakan oksigen tambahan jika
pasien pernah mengalami
bradikardia, peningkatan ektopi
ventrikel dan atau denaturasi
Variasikan teknik suction
berdasarkan respon klinis pasien
Monitor dan catat warna, jumlah
dan konsistensi sekret
Kirimkan sampel sekret untuk tes
 kultur dan sensitivitas sebagaimana
mestinya
Instruksikan pasien dan atau
keluarga untuk melakukan suktion
jalan napas, sebagaimana mestinya.
Aspiration Precautions
Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk, gag reflex, kemampuan
menelan
Skrining adakah disfagia, dengan
tepat
Pertahankan (kepatenan) jalan
nafas
Minimalisir penggunaan narkotik
dan sedatif
Minimalisir penggunaan obat-
obatan yang diketahui
memperlambat pengosongan
lambung, dengan tepat
Monitor status pernafasan
Monitor kebutuhan perawatan
 terhadap saluran cerna
Posisikan (kepala pasien) tegak
lurus, sama dengan atau lebih
tinggi dari 30 sampai 90 derajat
(pemberian makan dengan NGT)
atau sejauh mungkin
Jaga kepala tempat tidur
ditinggikan 30-45 menit setelah
pemberian makan
Jaga manset trakea tetap terpasang,
dengan tepat
Jaga peralatan suksion tetap
tersedia
Pantau (cara) makan atau bantu jika
diperlukan
Beri makanan dalam jumlah sedikit
Periksa posisi NGT atau selang
gastronomi sebelum pemberian
makan
Periksa residu pada selang atau
gastronomi sebelum pemberian
 makan
Jangan beri makan jika residu
terlalu banyak (misalnya, lebih
besar dari 250 cc pada selang
makanan atau lebih besar 100 cc
pada selang PEG)
Letakkan pompa NGT sesuai
gravitas, jika diperlukan
Gunakan agen-agen prokinetik
yang sesuai
Hindari pemberian cairan atau
penggunaan zat yang kental
Tawarkan makanan atau cairan
yang bisa dibentuk di dalam bolus
sebelum ditelan
Potong makanan menjadi
potongan-potongan kecil
Minta obat-obatan dalam bentuk
elixir
Haluskan obat-obatan dalam bentuk
pil sebelum pemberian
 Inspeksi kavitas oral terkait dengan
obat-obatan maupun makanan yang
tertahan
Berikan perawatan mulut
Sarankan konsultasi pada terapis
bicara patologis dengan tepat
Sarankan untuk menelan kue
barium/ barium cookie atau video
fluoroscopy, yang sesuai
Positioning
Tempatkan (pasien) diatas matras/
tempat tidur terapeutik
Berikan matras yang lembut
Jelaskan pada pasien bahwa
(badan) pasien akan dibalik
Dorong pasien untuk terlibat dalam
perubahan posisi
Monitor status oksigenasi (pasien
sebelum dan setelah perubahan
posisi)
Berikan obat sebelum
 membalikkan (badan) pasien,
dengan tepat
Tempatkan pasien dalam posisi
terapeutik yang sudah dirancang
Masukkan posisi tidur yang
diinginkan ke dalam rencana
perawatan jika tidak ada
kontraindikasi
Posisikan (pasien) sesuai dengan
kesejajaran tubuh yang tepat
Imobilisasi atau sokong bagian
tubuh yang terkena dampak,
dengan tepat
Tinggikan bagian tubuh yang
terkena dampak
Posisikan (pasien) untuk
mengurangi dyspnea (misalnya,
posisi semi fowler)
Sokong bagian tubuh yang oedem
(misalnya, dengan menempatkan
bantal dibawah lengan atau di
 bawah skrotum)
Posisikan (pasien) untuk
memfasilitasi ventilasi/perfusi
(good lung down)
Dorong latihan ROM aktif dan
pasif
Sokong leher (pasien) dengan tepat
Jangan menempatkan pasien pada
posisi yang bisa meningkatkan
nyeri
Jangan menempatkan (bagian
tubuh) yang diamputasi pada posisi
fleksi
Minimalisir gesekan dan cedera
ketika memposisikan dan
membalikkan tubuh pasien
Gunakan papan untuk
kaki/footboard bagi pasien
(menuju) tempat tidur
Balikkan tubuh (pasien) dengan
menggunakkan teknik gelindingkan
 dan gulung/log roll technique
Posisikan (pasien) unuk
meningkatkan drainase urin
Jangan memposisikan (pasien)
dengan penekanan pada luka
Sangga dengan sandaran yang
sesuai
Tinggikan anggota badan yang
terkena dampak setinggi 20 derajat
atau lebih, lebih tinggi dari jantung,
untuk meningkatkan aliran balik
vena
Instruksikan pasien bagaimana
menggunakan postur tubuh dan
mekanika tubuh yang baik ketika
beraktivitas
Monitor peralatan traksi terhadap
penggunaan yang sesuai
Pertahankan posisi dan integritas
traksi
Tinggikan kepala tempat tidur
 Balikkan tubuh pasien sesuai
dengan kondisi kulit
Kembangkan jadwal tertulis terkait
dengan reposisi (tubuh) pasien
Balikkan pasien yang tidak sadar
setiap 2 jam atau sesuai dengan
jadwal
Gunakan alat-alat yang tepat dalam
menyokong anggota tubuh pasien
(misalnya, gulungan tangan/ hand
roll dan trokanter
gulungan/trochanter roll)
Tempatkan barang secara berkala
dalam jangkauan (pasien)
Tempatkan perubah posisi tempat
tidur dalam jangkauan (pasien)
Tempatkan lampu pemanggil dalam
jangkauan (pasien)

No Diagnosa Keperawatan
16. Resiko Ketidakefektifan
Gastrointestinal
a. Definisi
Berisiko terhadap penurunan gastrointestinal tidak terjadi dengan
sirkulasi gastrointestinal,
dapat menganggu kesehatan
b. Faktor risiko
Anemia
Aneurisme aorta abdomen
Diabetes Melitus
Disfungsi hati (mis. Sirosis,
hepatitis)
Hemoragi gastrointestinal akut
Infark miokardium
Jenis kelamin wanita
Ketidakseimbangan
hemodinamika
Koagulasi intravaskulal
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
Perfusi Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC :
selama x jam diharapkan resiko Bleeding Reduction : Gastrointestinal
ketidakefektifan perfusi Evaluasi respon psikologis pasien
terhadap perdarahan dan persepsinya
yang kriteria hasil : mengenai kejadian tersebut
NOC : Pertahankan jalan nafas jika
Blood Loss Severity diperlukan
Tidak terlihat kehilangan darah Monitor indikasi penyaluran oksigen
Tidak terjadi hematuria dalam jaringan (misalnya PaO2, SaO2,
Tidak terlihat darah keluar dari dan level hemoglobin dan kardiak
anus output), jika tersedia
Tidak terjadi hemoptysis Monitor tanda dan gejala perdarahan
Tidak terjadi hematemesis yang terus menerus (misalnya periksa
Tidak ada distensi abdomen semua sekresi terhadap adanya darah)
Tidak ada perdarahan paska Monitor status cairan, termasuk intake
pembedahan dan output, jika diperlukan
Tekanan darah sistolik 100-130 Berikan cairan intravena jika
mmHg diperlukan
 diseminata Tekanan darah diastolic 60-90 Monitor tanda-tanda syok
Koagulopati (mis. Anemia sel mmHg hipovolemik (misalnya penurunan
sabit) Denyut nadi 60-100x/menit kardiak output, nadi yang cepat dan
Masa protombin abnormal Suhu tubuh 36,50C-37,5oC lemah, pernafasan meningkat,
Masa tromboplastin parsial keringat dingin, kelemahan, kulit
Kelembaban membrane mukosa
abnormal dingin dan lembab)
Turgor kulit elastis
Merokok Ukur lingkar abdomen, jika
Cemas berkurang
Penurunan kinerja ventrikel diperlukan
Hemoglobin (Hgb)
kiri Tes semua sekresi terhadap adanya
Laki : 14-18 gf/dl
Penyakit gastrointestinal (mis. darah dan perhatikan adanya darah
Perempuan : 12-16 gf/dl
Ulkus duodenum atau ulkus dalam muntahan, sputum, feses, urin,
Hematokrit (Hct)
lambung, kolitis iskemik, drainase NGT, drain luka, jika
Laki : 40-48%
pankreatitis iskemik) diperlukan
Perempuan : 37-43%
Penyakit ginjal (mis., ginjal Dokumentasikan warna, jumlah dan
Gastrointestinal Function
polikistik, stenosis arteri karakter dari feses
Toleransi (terhadap) makanan
ginjal, gtagal ginjal) Monitor pemeriksaan pembekuan
yang lembek
Penyakit vaskular darah dan hitung darah lengkap
Nafsu makan membaik
Program pengobatan (CBC) dengan diferensiasi sel darah
Frekuensi BAB 1 x sehari putih, jika diperlukan
Sindrom kompartemen
Warna feses kuning-coklat, tidak Hindari penggunaan antikoagulan
abdomen
ada darah maupun nanah
Stroke Monitor pemeriksaan pembekuaan
 Trauma Konsistensi feses lembek darah/koagulasi, termasuk protrombin
Usia >60 tahun Bising usus 3 x permenit time (PT), PTT, fibrinogen, degradasi
Varises gastroesofagus Warna cairan lambung jernih, fibrin, dan hitung platelet jika
tidak ada darah maupun nanah memang diperlukan

Jumlah residu cairan lambung Berikan pengobatan (misalnya

ketika aspirasi <50 cc laktulosa atau vasopressin), jika

pH cairan lambung dalam batas diperlukan

normal (1-2 hingga 4-5) Hindari pH lambung yang terlalu

Serum albumin dalam batas ekstrim dengan memberikan medikasi

normal (3,4-5,4 g / dL) yang sesuai (misalnya antasida atau

Hematokrit dalam batas normal agen penghambat histamin 2), jika

(37 48 %) diperlukan

Glukosa darah (puasa: 55-110 Masukkan selang nasogastrik untuk

mg/dl, 2 jam PP: 55-115 mg/dl, menghisap dan memonitor sekresi,

sewaktu: 70-115 mg/dl) jika diperlukan

Sel darah putih (4500-10000 Pertahankan tekanan dalam

sel/mm3) manset/balon nasogastrik, jika

Circulation system diperlukan

Tekanan darah sistol normal = Lakukan bilas lambung, jika

100-130 mmHg diperlukan

Hindari stres
 Tekanan darah diastol normal = Kaji status nutrisi pasien
60-90 mmHg Bangun hubungan yang mendukung
dengan pasien dan keluarga
Tekanan Vena Sentral normal
Instruksikan pasien dan keluarga
(0-8 mmHg)
untuk mengurangi dan meningkatkan
Frekuensi nadi normal (60-100 aktivitas fisiknya
x/m) Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai prosedur (misalnya
Tekanan PaO2 normal (Tekanan
endoskopi, sklerosis, dan
parsial karbondioksida dalam
pembedahan), jika diperlukan
darah arteri) (80,00-100,00
Instruksikan pasien dan atau keluarga
mmHg)
mengenai kebutuhan penggantian
Tekanan PaCO2 normal (Tekanan darah, jika memang diperlukan
parsial karbondioksida dalam Instruksikan pasien dan atau keluarga
darah arteri) (35,00-45,00 untuk menghindari penggunaan obat
mmHg) anti inflamasi (misalnya aspirin, dan
ibuprofen)
Saturasi oksigen (95%-100%)
Koordinasikan konseling bagi pasien
Urine output normal (30-50 dan atau keluarga (misalnya clergy,
ml/jam) alkoholik anonimus), jika diperlukan.
 Capyllary refill ( 2detik) Gastrointestinal Instubation
Pilih jenis dan ukuran selang
Tidak terjadi hipotensi
nasogastric dengan mempertimangkan
ortostastik
penggunaan dan rasionalisasi
Tidak terdapat suara nafas dilakukan penyisipan
tamabahan
Jelaskan kepada pasien dan keluarga
Tidak terdapat distensi vena leher mengenai alas an menggunakan
selang gastrointestinal
Tidak terdapat edema perifer
Masukkan selang sesuai dengan
Tidak terdapat asites protocol institusi

Tidak terjadi kelelahahan Berikan pasien segeas air atau

Tidak terjadi peningkatan berat
badan (IMT normal 18,5-25,00
kg/m2)
Tidak terjadi gangguan kongnisi
Wajah tidak pucat
Tidak terdapat kemerahan pada
kaki akibat posisi
kepingan es untuk menelan selama
penyisipan (silakukan)
Posisikan pasien di sisi kanan atau
memfasilitasi pergerakan selangg ke
(arah) abdomen
Berikan obat-obatan yangs esuai
untuk meningkatkan peristaltic (usus)
kaki
Tentukan penempatan selang yang
 tergantung/dipendent rubor benar dengan engamati tanda dan
gejala (selang masuk ke trakea,
Klaudikasi intermiten
memeriksa warna dan/atau tingkat pH
Suhu tubuh (36,50C-37,5oC) aspirasi, memeriksa rongga mulut
dan/atau mencatat penempatan film x-
Tidak terjadi pingsan
ray, jika diperlukan
Tidak terdapat luka ekstremitas
Hemodynamic Control
bawah
Lakukan penilaian komprehensif
Tidak terjadi mati rasa pada terhadap status hemodinamik (yaitu,
bagian ekstremkitas atas atau memeriksa tekanan darah , denyut
bawah jantung, denyut nadi, tekanan vena
jugularis , tekenan vena sentral ,
atrium kiri dan kanan, tekanan
ventrikel dan tekanan arteri
pulmonalis), dengan tepat.
Gunakkan beberapa parameter untuk
menentukan status klinis pasien (yaitu
tekanan nadi proposional dianggap
sebagai parameter definitif)
Monitor dan dokumentasikan tekanan
 nadi proposional ( yaitu, tekanan
darah sistolik-tekanan darah diastolik
dibagi dengan tekanan darah sistolik
sehingga mengahasilkan persentase
yang proposional.
Berikan pemeriksaan fisik berkala
pada populasi berisiko (misalnya
pasien gagal jantung)
Kurangi kecemasan dengan
memebrikan informasi yang akurat
dan perbaiki setiap kesalah pahaman.
Arahkan pasien dan keluarga
mengenai pemantauan hemodinamik
(misalnya obat-obatan terapi tujuan
perawatan)
Jelaskan tujuan keperawatan dan
bagaiamana kemajuan akan diukur
Identifikasi adanya tanda dan gejala
Peringatakn dini sistem hemodinamik
yang dikompromikan (misalnya
dispnea penururnan kemampuan
 untuk olahraga, ortopnea, sangat
kelelahan, pusing, melamun, endema,
palpitasi , dispnea paroxyimal
nocturnal, perubahan berat badan tiba-
tiba)
Pertimbangakan status volume (yaitu,
apakah pasien hipervolumi,
hipovolemi atau berada pada rentang
cairan yang seimbang)
Monitor adanya tanda dan gejala
masalah status volume (misalnya
distensi vena, peningkatan di vena
jugularis interna kanan, reflek vena
jugularis positif ,pada abdomen
endema, asites, krekles, dispnea,
ortopne, dipsnea paroxymal nocturnal)
Tentukan status perfusi (yaitu apakah
pasien terasa dingin suam-suam kuku
atau hangat?)
Monitor adanya tanda dan gejala pada
status perfusi ( misalnya hipotensi
 simvtomatik, dingin diujung kaki dan
tangan, termasuk lengan dan kaki;
mental obtundation atau mengantuk
terus; elevasi ditingkat serum
kreatinin BUN, hiponatremia; tekanan
nadi sempit, dan tekanan nadi
proposional 25% atau kurang
Lakukan auskultasi pada paru untuk
mencari ada bunyi atau susara nafas
tambahan lainnya.
Ingat bahwa suara paru tambahan
bukan satu-satunya indikator
hemodinamik
Lakukan auskultasi pada jantung
Monitor dan catat tekanan darah,
denyut jantung, irama dan denyut nadi
Monitor apakah alat jantung berfungsi
Moinitor resistensi sistemik
pembuluh darah dan paru
Monitor curah jantung, indeks cardiac
dan indeks kerja stroke ventrikuler,
 yang sesuai
Berikan obat-obat inotropik positif
dan obat-obat kontraktilitas
Berikan obat antiaritmia
Monitor efek obat
Monitor denyut nadi perifer,
pengisisan kapiler, suhu dan warna
ekstrimitas
Tinggikan kepala tempat tidur
Tinggikan kaki tempat tidur
Monitor apa ada endema perifer,
distensi vena jugularis;bunyi jantung
S3 S4; dispnea; penambahan berat
badan; dan distensi organ, terutama di
paru-paru atau jantung
Monitor kapiler paru, tekanan arteri
sekitar, tekanan vena sentral dan
atrium kanan
Monitor kadar elektrolit
Jaga keseimbangan dengan
memberikan cairan IV atau diuretik
 Berikan obat vasodilator dan
vasokonstriktor
Monitor asupan dan pengeluaran,
output urine , dan berat badan pasien
Evaluasi efek terapi cairan
Pasasng kateter urine
Minimalkan stres lingkungan
Berkolaborasi dengan dokter, sesuai
indikasi
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
17 Risiko Ketidakefektifan Perfusi Setelah melakukan asuhan Blood Products Administration
Ginjal keperawatan selama x Cek kembali intruksi dokter
diharapkan agar kemampuan ginjal Dapatkan riwayat transfuse pasien
Definisi : Rentan terhadap penurunan pasienn untuk mengatur cairan tubuh, Dapatkan atau verifikasi kesediaan
sirkulasi darah ke ginjal, yang dapat menyaring dan membersihkan hasil pasien
mengganggu kesehatan. pembuangan melalui pembentukan Cek kembali bahwa produk darah
urine membaik. telah disiapkan dan dicocokan
Batasan karakteristik : Cek kembali pasien dengan benar
Perubahan tekanan darah di luar NOC : tipe darah,tipe rh,jumlah
parameter yang dapat diterima Kidney Function unit,waktu kadaluwarsa
Peningkatan rasio BUN/kreatinin Urine output selama 8 jam ( Intruksi pasien mengenai tanda dan
Hematuria Normal > 0,5 1 ml/kgBB/jam) gejala reaksi terhadap transfuse
Oliguria/anuria Perkiraan produksi urin:
Siapkan sistem pemberian dengan
Neonatus : 10-90 ml/kgBB/hari,
filter yang tepat untuk produk
Faktor risiko : Bayi : 80-90 ml/kgBB/hari,
darah
Bypass kardiopulmonal Anak : 50 ml/kgBB/hari, Remaja
Hindari tranfusi satu atau lebih unit
Diabetes mellitus : 40 ml/kgBB/hari, Dewasa : 30
unit darah atau produk darah pada
ml/kgBB/hari
Embolisme vascular satu produk
 Gangguan metabolism Keseimbangan intake dan output Monitor tanda-tanda vital
Glomerulonephritis selama 24 jam ( 2300- 2500ml/24 Monitor adanya reaksi tranfusi
Hipertensi jam) Monitor adanya kelebihan cairan
Hipertensi maligna Turgor Kulit Elastis ( CRT < 2 Tahan dulu dari memberikan
Hipoksemia detik.) pengobatan atau cairan IV
Hipoksia Berat jenis urine (Normal : 1,015 Dokumentasikan waktu tranfusi
- 1,025) Hentikan transfuse jika terjadi
Hipovolemia
Warna urine (Normal : urine reaksi darah dan pertahankan vena
Infeksi
berwarna kuning muda hingga teteap terbuka dengan saline
Jenis kelamin wanita
tua)
Keganasan Berikan saline ketika transfuse
pH urine (Normal : 4,8 7,4).
Lanjut usia diselesaikan
Elektrolit urine ( Normal : Na = +
Luka bakar Circulatory care : Arterial Insufficiency
137-147 mEq/L, Cl- = 95-108
Merokok Lakukan pemeriksaan fisik sistem
mEq/L, K+ = 3,5-5,5 mEq/L,
Nefritis interstitial kardiovaskuler atau penilaian yang
Ca 2+
= 8,5 10,5 mEq/L, Mg 2+
=
komprehensif pada sirkulasi perifer
Nekrosis kortikal bilateral
1,5-2,5 mEq/L, PO4 = 1,7 2,6
3-
Tentukan indeks ankle bracial
Pajanan terhadap nefrotoksin
mEq/L)
Evaluasi edema dan denyut
Pembedahan jantung Bikarbonat darah arteri/HCO3 (
Inpeksi kulit untuk adanya luka
Penyakit ginjal (missal : ginjal Normal : 22-26 mEq/L)
pada arteri atau kerusakan jaringan
polikistik, stenosis arteri ginjal, Ph arteri (Normal : 7,35 7,45)
gagal ginjal) Monitor tingkat ketidaknyamanan
Nitrogen urea darah/blood urea
atau nyeri saat olahraga di malam
Penyalahgunaan zat
 Polinefritis nitrogen dalam batas normal hari
Program pengobatan (Normal : 6-20 mg/dl) Tempatkan ujung kaki dan tangan
Sindrom kompartemen abdomen Kreatinin serum dalam batas dalam posisi tergantung dengan
Sindrom respons inflamasi normal (Normal : 50-100 tepat
sistemik mg/hari) Berikan obat antikoagulan
Trauma Potaseum serum dalam batas (pengencer darah)

Vaskulitis normal (Normal : 3,5 -5,5 mEq/L) Ubah posisi pasien setidaknya
Tidak ada peningkatan protein setiap 2 jam
urine (<10mg/dl) Shock Management
Sel darah putih dalam batas Monitor tanda-tanda vital
normal (Dewasa 4000-10.000 Posisikan pasien untuk
/mm3) mendapatkan perfusi yang optimal
Hematuria (pada kondisi normal Buat dan pertahankan kepatenan
biasanya ditemukan 0-3sel jalan nafas, sesuai kebutuhan
eritrosit/LPK)
Berikan oksigen dan atau ventilasi
Tidak ada keton urine
mekanik
Tidak ditemukan mikroskopis
Monitor EKG
urine yang abnormal
Ambil gas darah arteri
Tidak terjadi pembentukan batu
Monitor nilai CO2 sublingal
ginjal
Monitor timbulnya gejala gagal
Tidak terjadi peningkatan berat
napas
 badan Pasang dan pertahankan akses di
Tidak terjadi hipertensi vena besar
(>140/100mmHg) Berikan cairan IV sementara
Tidak ada mual melakukan monitor tekanan
Tidak terjadi kelelahan hemodinamik dan urin output
Tidak ada tanda malaise sesuai kebutuhan
Tidak ada anemia Berikan vasopressor,sesuai
Tidak ada edema kebutuhan
Berikan agen anti aritmia, sesuai
kebutuhan
Monitor serum glukosa dan atasi
nilai abnormalitas,sesuai kebutuhan
Monitor status cairan
Monitor fungsi ginjal
Berikan diuretic,sesuai kebutuhan
Berikan terapi lajutan pengganti
renal atau hemodialisa, sesuai
kebutuhan
Berikan trombolitik,sesuai
kebutuhan
Berikan rekomendasi aktivasi
 protein C,sesuai kebutuhan
Infection Control
Alokasikan kesesuaian luas ruang
per pasien,seperti yang
diindikasikan oleh pedoman pusat
pengendalian dan pencegahan
penyakit (centers for disease
control and prevention/CDC)
Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah digunakan untuk setiap
pasien
Ganti peralatan perawatan per
pasien sesuai protokol institusi
Isolasi orang yang terkena penyakit
menular
Tempatkan isolasi sesuai tindakan
pencegahan yang sesuai
Pertahankan teknik isolasi yang
sesuai
Batasi jumlah pengunjung
Ajarkan cara cuci tangan bagi
 tenaga kesehatan
Anjurkan pasien mengai teknik
mencuci tangan dengan tepat
Anjurkan pengunjung untuk cuci
tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien
Gunakan sabun antimikroba untuk
cuci tangan yang sesuai
Cuci tangan sebelum dan sesudah
kegiatan perawatan pasien
Lakukan tindakan-tindakan
pencegahan yang bersifat universal
Pakai sarung tangan sebagai mana
dianjurkan oleh kebijakan
pencegahan universal/universal
precautions
Pakai pakian ganti atau jubah saat
menangani bahan-bahan yang
infeksius
Pakai sarung tangan steril dengan
tepat
 Gosokam kulit pasien dengan agen
antibakteri yang sesuai
Cukur dan siapkan daerah untuk
persiapan prosedur invasif dan/atau
operasi sesuai indikasi
Jaga lingkungan aseptik yang
optimal selama penusukan di
samping tempat tidur dari saluran
penghubung
Jaga lingkungan aseptik saat
mengganti tabung dan botol TPN
Jaga sistem yang tertutup saat
melakukan monitor hemodinamik
invasif
Ganti IV perifer dan tempat saluran
penghubung serta balutannya
sesuai dengan pedoman CDC saat
ini
Pastikan penanganan aseptik dari
semua saluran IV
Pastikan teknik perawatan luka
 yang tepat
Gunakan kateterrisasi intermiter
untuk mengurangi kejadian infeksi
kandung kemih
Ajarkan pasien untuk mendapatkan
spesimen urin aliran tengah yang
sesuai pada saat tenda pertama
dari kembalinya gejala
Dorong batuk dan bernafas dalam
yang tepat
Tingkatkan intake nutrisi yang
tepat
Dorong intake cairan yang sesuai
Dorong untuk beristirahat
Berikan terapi antibiotik yang
sesuai
Berikan imunisasi yang sesuai
Anjurkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus melaporkannya
kepada penyedia perawatan
 kesehatan
Ajarkan pasien dan anggota kelurga
mengenai bagaimana menghindari
infeksi
Promosikan persiapan dan
pengawetan makanan yang aman
Electrolyte Management
Pantau kadar serum elektrolit yang
abnormal seperti yang tersedia
Monitor perubahan status paru atau
jantung yang menunjukkan
kelebihan cairan atau dehidrasi
Pantau adanya tanda dan gejala
overhidrasi yang memburuk atau
dehidrasi (misalnya ronki basah di
lapangan paru terdengar, poliuria
atau oliguria, perubahan perilaku,
kejang saliva berbusa dan kental,
mata cekung atau edema, napas
dangkal dan cepat)
Dapatkan specimen laboratorium
 untuk pemantauan perubahan
cairan atau elektrolit (misalnya
hematokrit, BUN, protein, natrium
dan kadar kalium) yangsesuai
Timbang berat badan harian dan
pantau gejala
Berikan cairan yang sesuai
Tingkatkan intake/asupan cairan
per oral (misalnya member cairan
oral sesuai preferensi pasien,
tempatkan cairan di tempat yang
mudah dijangkau, member sedotan
dan menyedakan air segar) yang
sesuai
Berikan cairan pengganti
nasogastrik dengan normal saline,
sesuai kebijakan lembaga dan
indikasi
Berikan serat yang diresepkan
untuk pasien dengan selang makan
untuk mengurangi kehilangan
 cairan dan elektrolit melalui diare
Minimalkan pemberian konsumsi
kepingan es atau kuangi jumlah
asupan oral pada pasien dengan
selang lambung yang terhubung ke
suksion
Minimalkan aupan makan dan
minuman dengan diuretic atau
pencahar (misalnya teh, kopi,
plum, suplemen herbal)
Jaga infuse intravena yang tepat,
transfuse darah dan laju aliran
enteral terutama jika tidak diatur
oleh pompa
Pastikan bahwa larutan intravena
yang mengandung elektrolit
diberikan dengan aliran yang
konstan dan sesuai
Monitor hasil laboratorium yang
relevan dengan keseimbangan
cairan (misalnya hematokrit, BUN,
 albumin, protein total, osmolalitas
serum dan urin spesifik tingkat
gravitasi)
Monitor hasil laboratorium yang
relevan dengan retensi cairan
(misalnya peningkatan berat jenis,
peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan adar
osmolalitas urin)
Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP dan
tingkat PCWP jika ada
Jaga pencatatan intake/asupan dan
output yang akurat
Pantau adanya tanda dan gejala
retensi cairan
Batasi asupan air secara bebas pada
kasus adanya pengenceran
hiponatremia dengan serum
natrium dibawah 130 mEq per liter
Batasi cairan yang sesuai
 Monitor tanda-tanda vital yang
sesuai
Perbaiki dehidrasi pra oerasi
dengan benar
Monitor respon pasien terhadap
terapi elektrolit yang diresepkan
Mnitor manifestasi dari
ketidakseimbangan elektrolit
Berikan resep diet yang tepat untuk
cairan tertentu atau pada
ketidakseimbangan elektrolit
(misalnya rendah sodium, cairan
dibatasi ginjal, dan tidak
menambahkan garam)
Berikan suplemen eletrolit
tambahan yang diresepkan
Berikan elektrolit terkait resin yang
diresepkan dengan tepat
Monitor efek samping dari
suplemen elektrolit yang
diresepkan (misalnya mual,
 muntah, diare)
Amati membrane bukal pasien,
sclera dan kulit terhadap indikasi
perubahan cairan dan
keseimbangan elektrolit (misalnya
kekeringan, sianosis dan jaundice)
Konsultasikan dengan dokter jika
tanda dan gejala
ketidakseimbangan cairan dan/atau
elektolit menetap atau memburuk
Lakukan tindakan-tindakan untuk
mengontrol kehilangan elektrolit
yang berlebihan (misalnya dengan
mengistirahatkan usus, mengubah
jenis diuretic, atau pemberian
antipiretik) yang sesuai
Lakukan tindakan-tindakan untuk
mengistirahatkan saluran cerna
(yaitu membatasi makanan atau
mengurangi intake/asupan cairan
dari produk susu) jika sesuai
 Ikuti aksi glukosa cepat dengan
karbohidrat dan protein yang
berdurasi aksi yang lama unuk
manajemen hipoglikemia akut yang
sesuai
Siakan pasien untuk dialysis
(misalnya dengan membantu
penempatan kateter untuk dialysis )
yang sesuai
Monitor kehilangan cairan
(misalnya perdarahan, muntah,
diare, keringat dan takipnea)
Tingkatkan citra tubuh dan harga
diri yang positif jika kekhawatiran
diekspresikan sebagai akibat dari
retensi cairan berlebihan
Bnatu pasien dengan gangguan
fungsi mental atau fisik (misalnya
disfagia, gangguan kognitif,
mental, penurunan kekuatan fisik
atau koordinasi) untuk mencapai
 keseimbangan cairan yang adekuat
Bantu pasien dengan gejala sisa
yang tidak diinginkan dari
peresepan rejimen terapi (misalnya
pasien dengan rasa takut frekuensi
BAK atau inkontinensia akibat
diuretic yang memiliki batasan
asupan cairan) untuk mencapai
keseimbangan yang memadai
Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai alasan untuk pembatasan
cairan, tindakan hidrasi atau
administrasi elektrolit tambahan
seperti yang ditunjukkan.
Acid-Base Monitoring
Ambil specimen yang diminta
untuk pemeriksaan laboratorium
keseimbangan asam basa (missal :
analisa gas darah, urine, dan serum
) pada pasien yang berisiko, sesuai
kebutuhan
 Analisa kecenderungan serum pH
pada pasien yang mengalami
kondisi dengan efek yang lambat
pada nilai Ph (missal : pasien
hiperventilasi, pasien ketoasidosis
diabetic, pasien sepsis)
Analisa kecenderungan serum pH
pada pasien yang berisiko (seperti :
pasien dengan status pernafasan
yang berbahaya, gangguan ginjal,
diabetes mellitus, diare atau
muntah yang memanjang, sindrom
cushing)
Catat apakah nilai Ph arteri pada
sisi alkaline atau asidosis (7,35-
7,45)
Catat tingkat PaO2 apakah
menunjukkan asidosis respiratori,
alkalosis respiratori, atau normal
Catat tingkat HCO3 apakah
menunjukkan asidosis metabolik,
 alkalosis metabolik, atau normal
Cek tingkat PH dengan nilai PaCO2
dan HCO3 untuk menentukan
apakah asidosis/alkalosis
terkompensasi atau tidak
terkompensasi
Catat nilai PaO2, SaO2, dan Hb
untuk menentukan keadekuatan
oksigenasi arterial
Monitor kadar CO2
Monitor kenaikan anion gap (> 14
mEq/L) sebagai tanda peningkatan
produksi atau penurunan ekskresi
asam
Monitor tanda dan gejala
kekurangan HCO3 dan asidosis
metabolik : nafas Kussmaul,
kelemahan, disorientasi, sakit
kepala, anoreksia, koma, PH urine
< 6, kadar HCO3 plasma < 22
mEq/L, PH plasma < 7,35, BE < -2
 mEq/L, hiperkalemia, dan defisit
CO2
Monitor penyebab kekurangan
HCO3 seperti diare, gagal ginjal,
hipoksia jaringan, asidosis laktat,
ketoasidosis diabetik, malnutrisi,
dan kelebihan salisilat
Monitor tanda dan gejala kelebihan
HCO3 dan alkalosis metabolik :
kesemutan di ekstremitas,
hipertonik otot, bradikardi, tetani,
kadar PH urin > 7, kadar HCO3
plasma > 26 mEq/L, kadar PH
plasma > 7,45, BE > 2 mEq/L,
hipokalemia, retensi CO2
Monitor penyebab kelebihan
HCO3, seperti muntah, suksion
lambung, hiperaldosteron, terapi
diuretik, hipokloremia, kelebihan
masukan makanan atau obat yang
mengandung HCO3
 Monitor tanda dan gejala
kekurangan asam karbonat dan
alkalosis respiratori, banyak nafas
panjang dan menguap, tetani,
parestesi, palpitasi, kesemutan, rasa
mengantuk, penglihatan kabur,
berkeringat banyak, mulut kering,
kejang, kadar PH > 7,45, PaCO2 <
35 mmHg, hiperkloremia, dan
defisit kadar HCO3
Monitor penyebab kekurangan
asam karbonat dan hiperventilasi
seperti nyeri, lesi pada otak,
demam, dan ventilasi mekanik
Monitor tanda gejala kelebihan
asam karbonat dan asidosis
respiratorik : tremor pada tangan
dengan lengan ekstensi, bingung,
penurunan kesadaran sampai koma,
pusing, mual, muntah, takikardia,
ekstremitas hangat dan berkeringat,
 kadar PH < 7,35, kadar PaCO2> 45
mmHg, hipokloremia, kelebihan
HCO3
Monitor penyebab kelebihan asam
karbonat dan asidosis respiratorik
seperti obstruksi jalan nafas,
depresi ventilasi, depresi susunan
saraf pusat, penyakit neurologi,
penyakit paru kronik, penyakit
muskuloskeletal, trauma dada,
infeksi, gagal jantung, dan obat
pendepresi pernafasan
Bandingkan kondisi saat ini dengan
sebelumnya untuk mendeteksi
adanya perbaikan dan penurunan
kondisi pasien
Mulai dan/ ubah perawatan medis
untuk mempertahankan parameter
pasien dalam batas yang
diperintahkan oleh dokter,
menggunakan protocol yang ada
Vital Sign Monitoring
Monitor tekanan darah, nadi,suhu
dan status pernafasan dengan tepat
Catat gaya dan fluktuasi yang luas
pada tekanan darah
Monitor tekanan darah saat pasien
berbaring, duduk, dan berdiri
sebelum dan setelah perubahan
posisi
Monitor tekanan darah setelah
minum obat
Auskultasi tekanan darah di kedua
lengan dan bandingkan
Monitor tekanan darah, denyut
nadi, dan pernapasan sebelum,
selama, dan setelah beraktivitas
dengan tepat
Inisiasi dan pertahankan perangkat
pemantauan suhu tubuh secara
terus menerus dengan tepat
Monitor dan laporkan tanda dan
 gejala hipotermia dan hipertermia
Monitor keberadaan dan kualitas
nadi
Mambil nadi apical dan radial
secara simultan dan perhatikan
perbedaannya dengan tepat
Monitor terkait nadi paradoksus
Monitor terkait dengan nadi
alternative
Monitor tekanan nadi yang yang
meebar atau menyempit
Monitor irama dan tekanan jantung
Monitor nada jantung
Monitor irama dan laju pernapasan
(misalnya kedalaman dam
kesimetrisan)
Monitor suara paru-paru
Monitor oksimetri nadi
Monitor pola pernapasan abnormal
(misalnya cheyne-stokes, kusmaul,
biot, apneustic, ataksia, dn bernafas
 berlebihan)
Monitor warna kulit, suhu, dan
kelembapan
Monitor sianosis sentral dan
perifer
Monitor akan adanya kuku (dengan
bentuk) clubbing
Monitor terkait dengan adanya tiga
tanda Cushing reflex (misalnya
tekanan nadi lebar, bradikardia,
dan peningkatan tekanan darah
sistolik)
Identifikasi kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda vital
Periksa secara berkala keakuratan
instrument yang digunakan untuk
perolehan data pasien
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
18. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Cerebral perfusion promotion
Jaringan Otak selama ...x... jam tidak terjadi Konsultasi dengan dokter untuk
Faktor Risiko: peningkatan tekanan intra kranial menentukan parameter hemodinamik,
Agens farmaseutikal dengan kriteria hasil : dan mempertahankan hemodinamik
Aterosklerosis aortic NOC : dalam rentang yg diharapkan
Baru terjadi infark miokardium Tissue Perfusion: Cerebral Monitor MAP
Diseksi arteri Tekanan darah (sistolik dan Berikan agents yang memperbesar
Embolisme diastolik) dalam batas normal volume intravaskuler misalnya
Endocarditis infektif MAP dalam batas normal (koloid, produk darah, atau kristaloid)
Fibrilasi atrium Sakit kepala berkurang/hilang Konsultasi dengan dokter untuk
Hiperkoleterolimia Tidak gelisah mengoptimalkan posisi kepala (15-30
Hipertensi Tidak mengalami muntah derajat) dan monitor respon pasien
Kardiomiopati dilatasi Tidak mengalami penurunan terhadap pengaturan posisi kepala
Katup prostetik mekanis kesadaran Berikan calcium channel blocker,
Koagulasi intravascular vasopressin, anti nyeri, anti coagulant,
diseminata anti platelet, anti trombolitik
Koagulapati (mis. Anemia sel Monitor nilai PaCO2, SaO2 dan Hb
sabit) dan cardiac out put untuk menentukan
 Masa prothrombin abnormal status pengiriman oksigen ke jaringan
Masa trombaplastin parsial
abnormal
Miksoma atrium
Neoplasma otak
Penyalahgunaan zat
Segmen ventrikel kiri akinetic
Sindrom sick sinus
Stenosis carotid
Stenosis mitral
Terapi trombolitik
Tumor otak (mis. Gangguan
serebrovaskular, penyakit
neurologis, trauma, tumor)
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
19. Risiko Ketidakseimbangan elektrolit Setelah dilakukan asuhan keperawatan Electrolyte Management
Faktor Risiko : selama ...x... jam kadar elektrolit Monitor gejala ketidakseimbangan
Diare seimbang dengan kriteria hasil : elektrolit.
Disfungsi pengaturan endokrin NOC : Pertahankan kepatenan saluran
(mis. Intoleransi glukosa,, Electrolyte Balance intravena.
peningkatan insulin growth factor 1 Nilai pemeriksaan natrium Menjaga intake dan output yang
[IGF-1], androgen, dalam batas normal adekuat
dehydroepiandrosterone [DHEA], Nilai pemeriksaan klorida Pertahankan cairan elektrolit per
dan kortisol) dalam batas normal intravena dengan kecepatan konstan,
Gangguan mekanisme pengaturan Nilai pemeriksaan kalsium secara tepat.
Kekurangan volume cairan dalam batas normal Atur elektrolit tambahan.
Disfungsi ginjal Nilai pemeriksaan magnesium Konsul dengan ahli dalam pemberian
Kelebihan volume cairan dalam batas normal medikasi elektrolit secara tepat.
Muntah Nilai pemeriksaan fosfat dalam Ambil specimen untuk analisis tingkat
Program pengobatan batas normal elektrolit secara tepat.
Nilai pemeriksaan klorida Monitor banyak kehilangan cairan
dalam batas normal elektrolit.
Nilai pemeriksaan kalium Konsul pada ahli jika tanda dan gejala
dalam batas normal dari cairan dan elektrolit tetap atau
memburuk.
Electrolyte Monitoring
Monitor faktor yang berhubungan
dengan keseimbangan asam-basa.
Identifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan elektrolit.
Catat dan lapor perubahan ketidak
seimbangan elektrolit.
Monitor kehilangan cairan dan faktor
yang berhubungan dengan kehilangan
elektrolit, secara tepat.
Monitor mual, muntah dan diare.
Identifikasi pengobatan yang dapat
mengubah status elektrolit seperti GI
suction, diuretic, antihipertensitas, dan
Calsium channel blocker.
Monitor pengobatan yang mendasari
penyakit yang dapat menyebabkan
ketidakseimbangan elektrolit.
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
20. Risiko Ketidakseimbangan Volume Setelah diberika asuhan keperawatan NIC :
Cairan selama .x jam diharapkan Fluid management
Faktor Risiko: masalah Risiko ketidakseimbangan Timbang popok/pembalut jika
Asites Volume Cairan tidak terjadi dengan diperlukan
Berkeringat criteria hasil: Pertahankan catatan intake dan output
Luka bakar NOC: yang akurat
Obstruksi intestinal Fluid balance Monitor status hidrasi (kelembaban
Pankreatitis Tekanan darah sistolik 100-130 membran mukosa, nadi adekuat,
Program pengobatan mmHg tekanan darah ortostatik), jika

Sepsis Tekanan darah diastolic 60-90 diperlukan

Trauma mmHg Monitor hasill Ab yang sesuaidengan

Turgor kulit Elastis retensi cairan (BUN ,Hmt ,
Kelembaban Membrane osmolalitasurin )
mukosa Monitor masukan makanan / cairan dan
Elektrolit serum hitung intake kalori harian
Hematokrit ( Pria dewasa 40 Kolaborasi pemberian cairan IV
48 % Wanita dewasa 37 43 Berikan cairan
%) Berikan diuretik sesuai interuksi
 Keseimbangan input dan Electrolyte management
output cairan selama 24 jam Pertahankan pemberian cairan IV
Electrolyte balance Monitor ketidaknormalan hasil
Klorida serum dalam batas elektrolit serum

normal (Dewasa 95-105 Monitor hilangnya banyak cairan

mEq/L) (Anak 98-110 mEq/L) (diare, drainase)

(Bayi 95 -110 mEq/L)

kalsium serum dalam batas
normal (Dewasa 9-11 mg/dl
(di serum) ; <150 mg/24 jam
(di urin & diet rendah Ca)
; 200 300 mg/24 jam (di urin
& diet tinggi Ca))
Natrium dalam batas normal
(Dewasa 135-145 mEq/L)
(Anak 135-145 mEq/L) (Bayi
134-150 mEq/L)
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
21. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa Setelah dilakukan asuhan keperawatan Hyperglicemia Management
darah. selama ...x... jam kadar gula darah Monitor glukosa darah, sesuai idikasi.
Faktor risiko : terkontrol dengan kriteria hasil : Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Asupan diet tidak cukup NOC: seperti poliuri, polipagi, lemah, letargi,
Gangguan status kesehatan fisik Hyperglycemia Severity malaise, penglihatan kabur, dan sakit
Gangguan status mental Pandangan mata tidak kabur kepala.
Kehamilan Mual berkurang Monitor tekanan darah secara
Keterlambatan perkembangan Sakit kepala berkurang ortostastik, sesuai indikasi.
kognitif Tidak terjadi penurunan Monitor status cairan secara tepat.
Kurang kepatuhan pada rencana kesadaran Pertahankan akses IV, secara tepat.
management diabetes Tidak terjadi peningkatan Konsul pada ahli apabila tanda dan
Kurang pengetahuan tentang kadar glukosa darah gejala hiperglikemia tetap atau
manajemen penyakit NOC: memburuk.
Manajemen diabetes tidak tepat Hypoglycemia Severity Identifikasi kemungkinan penyebab
Manajemen medikasi tidak efektif Tidak gemetar hiperglikemi.
Pemantauan glukosa darah tidak Tidak berkeringat dingin Antisipasi situasi yang memerlukan
adekuat Pandangan tidak berkunang- peningkatan insulin.
Penambahan berat badan kunang
 berlebihan Tidak mengalami penurunan Hypoglicemia Management
Penurunan berat badan berlebihan glukosa darah Monitor glukosa darah, sesuai indikasi.
Periode pertumbuhan cepat Tidak mengalami penurunan Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
Rata-rata aktivitas harian kurang kesadaran (goyah, tremor, keringat dingin,
dari yang dianjurkan menurut gelisah, ansietas, palpitasi, takikardi,
jenis kelamin dan usia lapar, pucat)
Stres berlebihan Atur pemberian glukosa melalui
Tidak menerima diagnosis intravena, sesuai indikai.
Pertahankan akses IV, secara tepat.
Pertahankan kepatenan jalan nafas.
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
22. Resiko Perdarahan Setelah dilakukan tindakan NIC
Definisi : keperawatan selama ..x.. jam Bleeding Precautions
Rentan mengalami penurunan volume diharapkan perdarahan tidak terjadi Monitor dengan ketat resiko
darah yang dapat mengganggu dengan kriteria : terjadinya perdarahan pada pasien
kesehatan. NOC : Catat nilai hemoglobin dan
Faktor risiko: Blood Loss Severity hematokrit sebelum dan setelah
Aneurisme Tidak terjadi kehilangan darah pasien kehilangan darah sesuai
Gangguan fungsi hati (mis, yang terlihat indikasi
sirosis hepatis) Tidak terjadi hematuria Monitor tanda dan gejala
Gangguan gastrointestinal Tidak ada darah yang terlihat perdarahan menetap (contoh : cek
(mis, penyakit ulkus lambung, keluar dari anus semua sekresi darah yang terlihat
polip, varises) Tidak terjadi hemoptysis jelas maupun yang tersembunyi/ for
Koagulopati inheren (mis, Tidak terjadi hematemesis frank or accult blood)
trombositopenia) Tidak terjadi distensi abdomen Monitor komponen koagulasi darah
Koagulopati intavaskular Tidak terjadi perdarahan (termasuk Protrombin time (PT),
diseminata vagina Partial Thromboplastin Time
Komplikasi kehamilan (mis, Tidak terjadi perdarahan paska (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin/
pecah ketuban dini, plasenta pembedahan split products, dan trombosit hitung
 previa/ abrupsio, kehamilan Tidak terjadi penurunan dengan cara yang tepat
kembar) tekanan darah sistol (< 90 Monitor tanda-tanda vital
Komplikasi pascapartum (mis, mmHg) ortostatik, termasuk tekanan darah
atoni uterus, retensi plasenta) Tidak terjadi penurunan Pertahankan agar pasien tetap tirah
Kurang pengetahuan tentang tekanan darah diastolic (< 70 baring jika terjadi perdarahan aktif
kewaspadaan perdarahan mmHg) Berikan produk-produk
Program pengobatan Tidak terjadi peningkatan penggantian darah (misalnya,
Riwayat jatuh denyut nadi apical (> trombosit dan Plasma Beku Segar
Sirkumsisi 100x/menit) (FFP)) denga cara yang tepat
Trauma Suhu tubuh dalam batas Lindungi pasien dari trauma yang
normal (36,5C 37,5C) dapat menyebabkan perdarahan
Kulit dan membrane mukosa Hindarkan pemberian injeksi (IV,
tidak pucat IM atau Subkutan) dengan cara
Pasien tidak cemas yang tepat
Tidak terjadi penurunan Instruksikan pasien-pasien yang
kognisi masih bisa berjalan untuk selalu
Tidak terjadi penurunan menggunakan sepatu
hemoglobin (Hgb) Gunakan sikat gigi yang berbulu
Tidak terjadi penurunan lembut untuk perawatan rongga
hematokrit (Hct) mulut
Gunakan alat cukur elektrik
Submissive Behavior Recommended daripada menggunakan silet
Treatment Beritahu pasien untuk pencegahan
Membuat daftar semua obat- tindakan-tindakan invasive, jika
obatan dengan dosis dan tidak dapat dihindari, monitor
frekuensi pemberian dengan ketat tanda-tanda
Memperoleh obat yang perdarahan
dibutuhkan Lakukan prosedur invasive
Menginformasikan bersamaan dengan pemberian
professional kesehatan transfuse trombosit (TC) atau
mengenai semua obat yang plasma segar beku (FFP), jika
sudah dikonsumsi dibutuhkan
Mengonsumsi semua obat Hindari mengangkat benda berat
sesuai interval yang ditentukan Berikan obat-obatan (misalnya,
Minum obat sesuai dosis antasida) jika diperlukan
Memodifikasi dosis sesuai Instruksikan pasien untuk
instruksi menghindari konsumsi aspirin atau
Mengonsumsi obat dengan obat-obatan antikoagulan
atau tanpa makanan yang Instruksikan pasien untuk
seperti yang ditentukan meningkatkan makanan yang kaya
Menghindari alcohol jika ada vitamin K
kontraindikasi Cegah konstipasi (misalnya,
 Menghindari makanan dan memotivasi untuk meningkatkan
minuman jika ada asupan cairan dan mengonsumsi
kontraindikasi pelunak feses) jika diperlukan
Mengelola obat topical dengan Instruksikan pasien dan keluarga
benar untuk memonitor tanda-tanda
Mengikuti tindakan kehati- perdarahan dan mengambil
hatian terkait obat-obatan tindakan yang tepat jika terjadi
Memantau efek terapeutik obat perdarahan (misalnya, lapor kepada
Memantau efek samping obat perawat )
Memantau efek yang Bleeding Reduction
berlawanan dari obat Identifikasi penyebab perdarahan
Menggunakan strategi untuk Monitor pasien akan perdarahan
mengurangi efek samping obat secara ketat
Melaporkan respon terapi Beri penekanan langsung atau
kepada professional kesehatan penekanan pada balutan, jika sesuai
Melaporkan efek lanjut terapi Beri kompres es pada daerah yang
kepada professional kesehatan terkena dengan tepat
Menyimpan obat dengan tepat Monitor jumlah dan sifat
Mengatur isi ulang untuk kehilangan darah
memastikan pasokan yang Monitor ukuran dan karakter
cukup hematoma, jika ada
 Memantau tanggal kadaluarsa Perhatikan kadar hemoglobin/
obat hematokrit sebelum dan sesudah
Membuang obat dengan benar kehilangan darah
Membuang jarum suntik dan Monitor kecenderungan dalam
jarum dengan benar tekanan darah serta parameter
Mengelola obat suntikan hemodinamik, jika tersedia
dengan tepat (misalnya, tekanan vena sentral dan
Mengelola obat subkutan kapiler paru/ artery wedge
dengan tepat pressure)
Mengelola obat intramuskuler Monitor status cairan, termasuk
dengan tepat asupan (intake) dan haluaran
Mengelola obat intravena (output)
dengan tepat Monitor tinjauan koagulasi,
Mempertahankan tindakan termasuk waktu prothrombin
asepsis dengan obat non (Prothrombin Time / PT), waktu
parenteral thromboplastin parsial (Partial
Memantau area insersi injeksi Thrombioplastin Time / PTT),
Menggilirkan lokasi insersi fibrinogen, degradasi Fibrin/
injeksi produk split, dan jumlah trombosit
Mempertahankan persediaan dengan tepat
yang dibutuhkan Monitor penentu dari jaringan
 Menyimpan suplai dengan pelepasan oksigen (misalnya,
benar PaO2, SaO2, dan kadar hemoglobin
Membuang benda tajam dan cardiac output), jika tersedia
dengan benar Monitor fungsi neurologis
Mendapatkan tes laboratorium Periksa perdarahan dari selaput
yang diperlukan lendir, memar setelah trauma
minimal, mengalir dari tempat
Gastrointestinal function tusukan, dan adanya peteki
Toleransi [terhadap] makanan Monitor tanda dan gejala
yang lembek perdarahan peristen (yaitu : periksa
Nafsu makan baik semua sekresi darah yang tampak
Frekuensi BAB dalam batas ataupun yang tersembunyi /
normal (minimal 1 x/hari) okultisme)
Warna feses normal (kuning Atur ketersediaan produk-produk
kecoklatan) darah untuk transfuse, jika perlu
Konsistensi feses lembek Pertahankan kepatenan akses IV
Bising usus dalam batas Beri produk-produk darah
normal (dewasa : 5 (misalnya, trombosit dan plasma
35x/menit, anak : 5 15 beku segar), dengan tepat
x/menit) Lakukan hematest semua kotoran
Warna cairan lambung tidak dan amati darah pada emesis, dhak,
 merah tinja, urin, drainase NG, dan
Jumlah residu cairan ketika drainase luka, dengan tepat
aspirasi dalam batas normal Lakukan tindakan pencegahan yang
(10 ml) tepat dalam menangani produk
pH cairan lambung dalam darah atau sekresi yang berdarah
batas normal (1,5-3,5) Evaluasi respon psikologis pasien
Serum albumin (3.80 5.10 terhadap perdarahan dan
g/dL) persepsinya pada peristiwa
Hematokrit dalam batas normal (perdarahan)
( Pria dewasa 40 48 %, Instruksikan pasien dan keluarga

Wanita dewasa 37 43 % ) akan tanda-tanda perdarahan dan

Glukosa darah dalam batas tindakan yang tepat (yaitu,

normal (puasa: 55-110 mg/dl, 2 memberitahu perawat), bila

jam PP: 55-115 mg/dl, perdarahan lebih lanjut terjadi

sewaktu: 70-115 mg/dl) Instruksikan pasien akan

Tidak ada nyeri perut pembatasan aktivitas

Tidak terjadi distensi perut Instruksikan pasien dan keluarga

Perut melunak mengenai tingkat keparahan

Tidak terjadi regurgitasi kehilangan darah dan tindakan-

Tidak terjadi refluks lambung tindakan yang tepat untuk

Tidak terdapat darah pada dilakukan

 feses
Sel darah putih dalam batas
normal (4.1-11.0 x 103L)
Tidak terjadi dispepsia
Tidak ada mual
Tidak ada muntah
Tidak terjadi hematemesis
Tidak terjadi diare
Tidak terjadi konstipasi
Tidak terjadi penurunan berat
badan
Tidak terjadi perdarahan
gastrointestinal
Status Maternal Antepartum
Terjadi ikatan emosional ke
janin
Mampu menentukan koping
ketidaknyamanan
kehamilan
Tidak terjadi kelabilan alam
Medication Management
Tentukan obat apa yang diperlukan,
dan kelola menurut resep dan/ atau
protocol
Diskusikan masalah keuangan yang
berkaitan dengan regimen obat
Tentukan kemampuan pasien untuk
mengobati diri sendiri dengan cara
yang tepat
Monitor efektifitas cara pemeberian
obat yang sesuai
Monitor pasien mengenai efek
terapeutik obat
Monitor tanda dan gejala toksisitas
obat
Monitor efek samping obat
Monitor level serum darah
(misalnya, elektrolit, protrombin,
dari obat-obatan) yang sesuai
Monitor interaksi obat yang non
terapeutik
 perasaan Kaji ulang pasien dan/atau keluarga
Perubahan berat badan dalam secara berkala mengenai jenis dan
batas normal (peningkatan = 9- jumlah obat yang dikonsumsi
13kg) Buang obat yang sudah kadaluarsa,
Tidak terjadi penurunan status yang sudah diberhentikan atau yang
kognitif mempunyai kontraindikasi obat
Tidak terjadi penurunan Fasilitasi perubahan pengobatan
ketajaman visual dengan dokter
Tidak terjadi penurunan refleks Monitor respon terhadap perubahan
neurologis pengobatan dengan cara yang tepat
Tekanan darah dalam batas Pertimbangkan pengetahuan pasien
normal (sistolik 90-120 mengenai obat-obatan
mmHg, diastolic 70-90 mmHg) Pantau kepatuhan mengenai
Tingkat denyut nadi radial regimen obat
dalam batas normal (60-100 Pertimbangkan faktor-faktor yang
x/menit) dapat menghalangi pasien untuk
Tingkat pernapasan dalam mengonsumsi obat yang diresepkan
batas normal (dewasa: 16- Kembangkan strategi bersama
20x/menit) pasien unuk meningkatkan
Suhu tubuh dalam batas kepatuhan mengenai regimen obat
normal (36,5C 37,5C) yang diresepkan
 Protein urin dalam batas Konsultasi dengan professional
normal perawatan kesehatan lainnya untuk
Glukosa urin dalam batas meminimalkan jumlah dan
normal frekuensi obat yang dibutuhkan
Gula darah dalam batas agar didapatkan efek terapeutik
normal Ajarkan pasien dan/anggota
Sebelum makan: 70 - 130 keluarga mengenai metode
mg/dL. pemberian obat yang sesuai
Dua jam setelah makan: Berikan pasien dan anggota
kurang dari 180 mg/dL. keluarga mengenai informasi
Setelah tidak makan (puasa) tertulis dan visual untuk
selama setidaknya delapan meningkatkan pemahaman diri
jam: kurang dari 100 mengenai pemberian obat yang
mg/dL. tepat
Menjelang tidur: 100 140 Kembangkan strategi untuk
mg/dL. mengelola efek samping obat
Hemoglobin dalam batas Dapatkan resep dokter bagi pasien
normal (wanita = 12-16 gr/dL) yang melakukan pengobatan sendiri
Pemeriksaan Enzim hati dengan cara yang tepat
Pemeriksaan jumlah darah Buat protocol untuk penyimpanan,
penyimpanan ulang, dan
 Tidak terjadi edema pemantauan obat yang tersisa untuk
Sakit kepala terkontrol tujuan pengobatan sendi
Tidak terjadi aktivitas kejang Tentukan dampak penggunaan obat
Mual terkontrol pada gaya hidup pasien
Muntah terkontrol Berikan alternative mengenai
Nyeri abdomen terkontrol jangka waktu dan cara pengobatan
Nyeri epigastrium terkontrol mandiri untuk meminimalkan efek
Tidak terjadi pendarahan di gaya hidup
vagina Bantu pasien dan anggota keluarga
Dada nyeri akibat mulas dalam membuat penyesuaian gaya
terkontrol hidup yang diperlukan terkait
Tidak terjadi sembelit dengan [pemakaian] obat-obat
Maternal Status: Postpartum tertentu dengan cara yang tepat
Keseimbangan alam perasaan Anjurkan pasien mengenai kapan
Kenyamanan alam perasaan harus mencari bantuan medis
Tekanan darah dalam batas Identifikasi jenis dan jumlah obat
normal bebas yang digunakan
(sistolik 90-120 mmHg, Berikan informasi mengenai
Diastolic 70-90 mmHg) penggunaan obat bebas dan

Apikal denyut jantung dalam bagaimana obat-obatan tersebut

batas normal dapat mempengaruhi kondisi saat

 Tingkat denyut nadi radial dalam
batas normal (60 100x / menit)
Terjadi sirkulasi perifer
Tinggi fundus uteri dalam batas
normal (bayi lahir = setinggi
pusat, akhir kala III = 2 jari di
bawah pusat)
ini
Pertimbangkan apakah pasien
menggunakan obat-obatan berbasis
budaya dan kemungkinan adanya
efek dari penggunaan obat bebas
dan obat yang diresepkan
Kaji ulang strategi bersama pasien

Lokea normal dalam mengelola obat-obatan

(lokea rubra, sanguinolenta, Sediakan pasien dengan daftar

serosa, alba ) sumber-sumber untuk [bisa]

Terjadi kepenuhan ASI dihubungi untuk mendapatkan

Terasa kenyamanan pada informasi lebih lanjut mengenai

payudara obat-obatan tersebut

Hubungi pasien dan keluarga
Penyembuhan perineum
setelah pemulangan pasien untuk
Penyembuhan insisi
menjawab pertanyaan dan
Suhu tubuh dalam batas normal
mendiskusikan kekhawatiran
(36,5C 37,5C)
terkait dnegan regimen obat
Eliminasi kemih lancar
Dorong pasien untuk [bersedia
Eliminasi usus lancar
dilakukan] uji skrining dalam
Jumlah asupan makanan dan
menentukan efek obat
cairan sesuai kebutuhan
 Pemeriksaan kolonisasi kultur Bleeding reduction: gastrointestinal
urin Evaluasi respon psikologis pasien
Mampu melakukan aktivitas fisik terhadap perdarahan dan
Daya tahan tubuh meningkat persepsinya mengenai kejadian

Pemeriksaan enzim hati tersebut.

Hemoglobin dalam batas normal Pertahankan jalan nafas jika

(12-16 gr/dL) diperlukan

Jumlah darah putih dalam batas Monitor indikasi penyaluran

normal (4000-10.000/mm3) oksigen dalam jaringan (misalnya,

PaO2, SaO2, dan level hemoglobin
Gula darah dalam batas normal :
dan kardiak output), jika tersedia
Sebelum makan: 70 - 130
Monitor tanda dan gejala
mg/dL.
perdarahan yang terus menerus
Dua jam setelah makan:
(misalnya, periksa semua sekresi
kurang dari 180 mg/dL.
terhadap adanya darah)
Setelah tidak makan (puasa)
Monitor status cairan, termasuk
selama setidaknya delapan
intake dan output, jika diperlukan
jam: kurang dari 100
Berikan cairan intravena jika
mg/dL.
diperlukan
Menjelang tidur: 100 140
Monitor tanda-tanda syok
mg/dL.
hipovolemik (misalnya, penurunan
Risk Detection kardiak output, nadi yang cepat dan
Mengenali tanda dan gejala yang lemah, pernafasan meningkat,
mengindikasikan risiko keringat dingin, kelemahan, kulit
Mengidentifikasi kemungkinan dingin dan lembab)
risiko kesehatan Ukur lingkar abdomen, jika
Memvalidasi risiko kesehatan diperlukan
yang ada Tes semua sekresi terhadap adanya

Melakukan pemeriksaan mandiri darah dan perhatikan adanya darah

sesuai waktu yang dianjurkan dalam muntahan, sputum, feses,

Melakukan skrining sesuai waktu urin, drainase NGT, drain luka, jika

yang dianjurkan diperlukan

Mengetahui riwayat penyakit Dokumentasikan warna, jumlah

dalam keluarga dan karakter dari feses

Monitor pemeriksaan pembekuan
Selalu memperbaharui data
darah dan hitung darah lengkap
tentang kesehatan diri
(CBC) dengan diferensiasi sel
Memnfaatkan sumber- sumber
darah putih, jika diperlukan
untuk mengetahui risiko
Hindari penggunaan antikoagulan
kesehatan pribadi
Monitor pemeriksaan pembekuan
Memonitor perubahan status
darah/ koagulasi, termasuk
kesehatan
protrombin time (PT), PTT,
Menggunakan fasilitas kesehatan
 sesuai dengan kebutuhan fibrinogen, degradasi fibirn, dan
Mendapatkan informasi terkait hitung platelet jika memang
perubahan gaya hidup untuk diperlukan
kesehatan Berikan pengobatan (misalnya,
laktulosa atau vasopressin), jika
Self Management : Anticoagulation diperlukan
Therapy Hindari pH lambung yang terlalu
Mampu mencari informasi ekstrem dengan memberikan
tentang terapi antikoagulasi medikasi yang sesuai (misalnya,
Mampu mencari informasi antasida atau agen penghambat
tentang cara kerja obat histamin 2), jika memang
antikoagulasi diperlukan

Ikut berpartisipasi pada Masukan selang nasogastrik untuk

keputusan kesehatan menghisap dan memonitor sekresi,

Menggunakan obat sesuai resep jika diperlukan

Mencari informasi tentang Pertahankan tekanan dalam manset

komplikasi yang potensial terjadi / balon nasogastrik, jika diperlukan

Lakukan bilas lambung jika
Mencari informasi tentang hasil
diperlukan
laboratorium untuk waktu
Hindari stres
pembekuan
Kaji status nutrisi pasien
Dapatkan pemeriksaan
 laboratorium Bangun hubungan yang
Monitor tanda dan gejala mendukung dengan pasien pasien
troboemboli dan keluarga
Monitor tanda dan gejala Instruksikan pasien dan keluarga
pendarahan untuk mengurangi atau
Monitor tanda dan gejala atrial meningkatkan aktivitas fisiknya
fibrilasi Instruksikan pasien dan keluarga

Monitor tanda dan gejala stroke untuk mengenai prosedur

Monitor tanda dan gejala (misalnya, endoskopi, sklerosis,

transient ischemic attack dan pembedahan), jika diperlukan

Laporkan gejala komplikasi Instruksikan pasien dan atau

keluarga mengenai kebutuhan
Memberitahukan kepada profesi
penggantian darah, jika memang
kesehatan tentang terapi
diperlukan
antikoagulasi
Insruksikan pasien dan atau
Menggunakan strategi untuk
keluarga untuk menghindari
mencegah pembekuan vena
penggunaan obat anti inflamasi
Menggunakan strategi untuk
(misalnya, aspirin dan ibuprofen)
mencegah perdarahan internal.
Koordinasikan konseling bagi
pasien dan atau keluarga misalnya,
clergy, alkoholik anonimus), jika
 diperlukan

Bleeding Reduction : Antepartum

Uterus
Dapatkan riwayat klien kehilangan
darah (misalnya, onset, jumlah,
adanya nyeri, dan adanya bekuan)
Tinjau faktor-faktor risiko yang
berhubungan dengan perdarahan
pada kehamilan (misalnya,
abrupsio plasenta, merokok,
penggunaan kokain, hipertensi
akibat kehamilan, dan plasenta
previa)
Dapatkan suatu perkiraan yang
akurat mengenai usia janin dengan
menggunakan laporan terakhr
periode menstruasi, laporan
penentuan tanggal dari ultrasound
sebelumnya, atau sejarah
kandungan, jika informasi tersedia
 Periksa perineum untuk
mengetahui jumlah dan
karakteristik perdarahan
Monitor tanda-tanda vital ibu
sesuai dengan kebutuhan,
berdasarkan jumlah kehilangan
darah
Monitor denyut jantung janin
secara elektrik
Palpasi kontraksi uterus atau
peningkatan tonus uterus
Observasi janin dari catatan
elektronik untuk mendapatkan
bukti insufisiensi uteroplasenta
(misalnya, deselerasi lambat,
penurunan variabilitas jangka
panjang, dan tidak adanya
akselerasi)
Lakukan resusitasi janin, dengan
cara yang tepat, jika terdapat tanda-
tanda abnormal (yang tidak
 menenangkan) dari insufisiensi
uteroplasenta
Tunda pemeriksaan serviks digital
sampai lokasi plasenta telah
diverifikasi (misalnya dengan
laporan USG)
Lakukan USG untuk mengetahui
lokasi plasenta
Lakukan atau bantu dengan
pemeriksaan speculum untuk
melihat kehilangan darah dan status
serviks
Timbang tampon untuk
memperkirakan kehilangan darah
secara akurat
Periksa pakaian, seprai-seprai, atau
tampon-tampon apabila terdapat
kejadian perdarahan
Mulai prosedur-prosedur darurat
untuk perdarahan antepartum,
dengan cara yang tepat (misalnya,
 terapi oksigen, terapi IV, dan jenis
dan lintas/cross)
Ambil darah untuk tes diagnostic,
dengan cara yang tepat (misalnya,
Kleihauer-Betke, ABO, Rh, CBC,
dan tinjauan pembekuan darah)
Beri Rho (D) immunoglobulin,
dengan cara yang tepat
Catat intake dan output
Tinnggikan ekstremitas bawah
untuk meningkatkan perfusi pada
organ-organ vital dan janin
Berikan produk-produk darah,
dengan cara yang tepat
Mulai tindakan-tindakan keamanan
(misalnya, istirahat tidur/ bed rest
yang ketat dan posisi lateral)
Instruksikan pasien untuk
melaporkan peningkatan
perdarahan vagina (misalnya,
menyembur, pembekuan dan
 menetes) selama rawat inap
Ajari pasien untuk membedakan
antara perdarahan tua dan segar
Instruksikan klien pada perubahan-
perubahan gaya hidup untuk
mengurangi kemungkinan
perdarahan lebih lanjut, dengan
cara yang tepat (misalnya, bantuan
penghentian merokok, pantangan
seksual, istirahat di tempat tidur,
manajemen konstipasi, manajemen
nutrisi, dan peningkatan koping)
Berikan perencanaan pulang,
termasuk rujukan untuk perawatan
di rumah
Jadwalkan tindak lanjut
pengawasan janin antepartum
Diskusikan penggunaan system
medis darurat untuk transportasi,
dengan cara yang tepat
Bleeding reduction : Postpartum Uterus
Kaji riwayat obstetrik dan catatan
persalinan terkait dengan faktor risiko
perdarahan postpartum (misalnya ,.
Riwayat perdarahan post partum
sebelumnya, persalinan yang lama
induksi, pre-eklamsi , kala dua lama,
persalinan dengan bantuan, kelahiran
kembar, SC, atau persalinandengan
dipacu )
Letakkan es di fundus
Tingkatkan frekuensi pijatan fundus
Evaluasi adanya distensi kandung
kemih pada kandung kemih yang
menegang
Observasi karakteristik lokhia (
misalnya , warna bekuan dan jumlah)
Timbang jumlah darah yang keluar
Mintalah perawat tambahan untuk
membantu pada saat diperlukan
prosedur gawat darurat dan untuk
 merawat bayi yang baru lahir
Tinggikan tungkai
Pasang infus IV
Pasang infus yang kedua , jika
diperlukan
Berikan oksitosin IV atau IM sesuai
protokol atau order
Beritahu dokter terkait status pasien
Monitor tanda-tanda vital maternal
setiap 15 menit atau lebih sering, jika
diperlukan
Tutupi dengan selimut hangat
Monitor warna maternal , tingkat
kesedaran dan nyeri
Berikan terapi oksigen awitan 6-8
liter melalui masker wajah (face
mask)
Pasang foley kateter dengan urometer
atau mengukur urin output
Perintahkan laborat emergensi atau
darah
 Berikan produk darah , jika
diperlukan
Bantu dokter untuk mengepak uterus,
mengambil bekuan darah atau
menjahit laserasi , jika diperlukan
Pastikan klien dan keluarga tetap
mendapatkan informasi tentang
kondisi klinis dan manajemen ( yang
dilakukan)
Sediakan perawatan perineal, jika
diperlukan
Siapkan untuk dilakukan histerektomi
emergensi,jika dibutuhkan
Diskusikan kondisi yang ada dengan
tim perawat untuk penyediaan
layanan dalam mengawasi status ibu.
Risk Identification
Kaji ulang riwayat kesehatan masa
lalu dan dokumentasikan bukti
yang menunjukkan adanya penyakit
medis , diagnosa keperawatan serta
 perawatannya.
Kaji ulang data yang didapatkan
dari pengkajian risiko secara rutin
Pertimbangkan ketersediaan dan
kualitas sumber sumber yang ada (
misalnya , psikologis, finansial ,
tingkat pendidikan , keluarga , dan
komunitas.
Identifikasi adanya sumber- sumber
agensi untuk mnurunkan faktor
risiko
Pertahankan pencatatan dan
statistik yang akurat
Identifikasi risiko biologis,
lingkungan dan perilaku serta
hubungan timbal balik
Identifikasi strategi koping yang
digunakan / khas
Pertimbangkan fungsi dimasa lalu
dan saat ini
Pertimbangkan status pemenuhan
 kebutuhan sehari-hari
Pertimbangkan sumber-sumber di
komunitas yang sesuai dengan
kebutuhan kesehatan dan
pemenuhan kbutuhan sehari-hari
Pertimbangkan pemenuhan
terhadap perawatan dan medis dan
keperawatan
Instruksikan faktor risiko dan
rencana untuk mengurangi faktor
risiko
Gunakan rancangan tujuan yang
saling menguntungkan dengan
tepat
Pertimbangkan kriteria yang
berguna dalam memprioritaskan
area- area untuk mengurangi faktor
risiko( misalnya , tingakat
kesadaran dan motivasi , efektivitas
, biaya , kelayakan , pilihan -
pilihan , kesetaraaan , stigma, dan
 keparahan hasil jika faktor risiko
masih belum terselesaikan).
Diskusikan dan rencanakan
aktivitas aktivitas pengurangan
risiko berkolaborasi dengan
individu atau kelompok
Implementasikan aktivitas-
aktivitas pengurangan risiko
Inisiasi rujukan kepada personil
kesehatan dan / tau agensi dengan
tepat
Rencanakan monitor risiko
kesehatan dalam jangka panjang
Rencanakan tindak lanjut strategi
dan aktivitas pengurangan risiko
jangka panjang

Thrombolytic Therapy Management

Identifikasi identitas pasien
Dapakatkan riwayat atau kondisi
dan riwayat medis
 Lakukan pemeriksaan fisik (
misalnya , penampilan umum ,
denyut nadi, tekan darah ,
frekuensi pernafasan , suhu ,
tingkat nyeri , tinggi badan dan
berat badan) jelaskan semua
prosedur pada pasien dan orang
yang penting bagi pasien
Ijinkan orang yang penting bagi
pasien berada di sisi tempat tidur,
jika memungkinkan.
Dapatkan tekanan oksimetri dan
berikn oksigen , dengan tepat
Lakukan pengkajian yang
ditargetkan pada sistem yang
diindikasikan oleh riwayat dan
penyakit saat ini.
Dapatkan 12 lead EKG , dengan
tepat.
Mulai pasang selang intravena dan
dapatkan sample darah untuk tes
 laboratorium
Dapatkan stat computeried
tomography head scan, dengan
tepat
Pertimbangkan petunjuk sebagai
kandidat ( misalnya, yang masuk
kriteria inklusi dan eksklusi dari
terapi)
Tentukan jika pasien akan
menerima terapi
Dapatkan ijin tertulis / informed
consent
Siapkan terapi trombolitik jika
diindikasikan
Dapatkan area untuk akses
intravena tambahan
Hindari pengambilan sample pada
arteri untuk menghindari
komplikasi pendarahan
Siapkan agen trombolitik , sesuai
protokol di situ
 Berikan agen trombolitik sesuai
dengan petunjuk khusus untuk
pemberian
Berikan pengobatan tambahan
sesuai yang diresepkan
Lanjutkan monitor irama jantung ,
tanda vital, tingkat nyeri , suara
jantung dan paru , tingkat
kesadaran, perfusi perifer , intake
dan output , perubahan dalam
status neurologi dan resolusi dari
gejala sesuai dengan indikasi
Amati tanda- tanda adanya
pendarahan
Dapatkan tes radiologi tambahan
sesuai indikasi( misalnya x-tray)
Persiapkan untuk memulai tindakan
dukungan hidup dasar dan lanjut ,
jika diindikasikan )
Siapkan untuk memindahkan pada
perawatan definitive (misalnya ,
cardiac catheterization lab, ICU)
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
23. Risiko syok Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC:
Faktor risiko : selama ..x. jam diharapkan tidak Shock Prevention
Hipoksemia terjadi syok dengan kriteria hasil : Monitor tanda-tanda vital (nadi,
Hipoksia NOC: tekanan darah, RR)
Hipotensi Shock Severity: Anaphylactic Posisikan pasien untuk
Hipovolemia Tidak terjadi penurunan memaksimalkan perfusi
Infeksi sistolik secara drastis Perbaiki jalan napas pasien jika
Sepsis Tidak terjadi penurunan diperlukan
Sindrom respons inflamasi diastolik secara drastis Monitor tanda-tanda kegagalan
sistemik (systemic Tidak terjadi peningkatan heart pernapasan (PaO2 rendah, PaCO2
inflammatory response rate secara drastis tinggi)
syndrome (SIRS)) Tidak ada aritmia Kolaborasi pemberian O2 atau
Tidak ada suara napas ventilasi mekais jika diperlukan
tambahan (wheezing dan Kolaborasi pemberian cairan infus
stridor) Lakukan pemeriksaan EKG pada
Tidak ada dispneu pasien
Edema berkurang/hilang Anaphylaxis Management
Tidak terjadi penurunan Kolaborasi pemberian epinephrine
 kesadaran yang diencerkan 1:1000
NOC: disesuaikan dengan usia pasien
Shock Severity: Cardiogenic Monitor tnda-tanda syok seperti
MAP dalam batas normal (60- kesulitan bernapas, aritmia, kejang,
100) dan hipotensi
Tidak terjadi penurunan Kolaborasi pemberian spasmolitik,
tekanan sistolik secara drastis anti histamin atau kortikosteroid
Tidak terjadi penurunan jika ada reaksi alergi (urtikaria,
tekanan diastolik secara drastis angioedema, atau bronkospasme)
CRT < 3 detik Cardiac care
Tidak terjadi peningkatan heart Monitor status kardiovaskuler
rate secara drastis Monitor pernapasan untuk tanda
Nadi teraba kuat gejala dari gagal jantung
Nyeri dada berkurang Evaluasi kejadian nyeri dada
Tidak ada peningkatan RR sebelum masuk rumah sakit
secara drastis Lakukan pengkajian komperhensif
Tidak ada sianosis pada sirkulasi perifer
Kadar PO2 dan PCO2 dalam Monitor hasil laboratorium (mis.
batas normal elektrolit)
Bleeding reduction
Identifikasi penyebab perdarahan
NOC: Monitor jumlah perdarahan
Shock Severity: Hypopholemic Monitor kadar hematokrit
MAP dalam batas normal (60- Kolaborasi pemberian transfusi
100) darah
Tidak terjadi penurunan
tekanan sistolik secara drastis
Tidak terjadi penurunan
tekanan diastolik secara drastis
Tidak terjadi peningkatan heart
rate secara drastis
CRT < 3 detik
Nadi teraba kuat
Tidak ada peningkatan RR
secara drastis
Tidak ada sianosis
Kadar PO2 dan PCO2 dalam
batas normal
Hematocrit dalam batas normal
Tidak terjadi penurunan
kesadaran
NOC:
Shock Severity: Neurogenic
Tidak terjadi penurunan
tekanan sistolik secara drastis
Tidak terjadi penurunan
tekanan diastolik secara drastis
Nadi teraba kuat
Tidak ada perubahan RR
secara drastis
Kadar PO2 dan PCO2 dalam
batas normal
Tidak terjadi penurunan
kesadaran
Tidak terjadi penurunan suhu
tubuh
NOC:
Shock Severity: Septic
Tidak terjadi penurunan
tekanan sistolik secara drastis
Tidak terjadi penurunan
tekanan diastolik secara drastis
Nadi teraba kuat
 Tidak ada peningkatan RR
secara drastis
Tidak terjadi penurunan
kesadaran
Tidak terjadi perubahan suhu
tubuh secara drastic
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
24. Risiko perilaku kekerasan terhadap Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Bunuh Diri
diri sendiri keperawatan ..x.. jam diharapkan Tentukan resiko bunuh diri yang
Definisi : mampu mempertahankan dengan ada dan tingkat resiko bunuh diri
Rentan melakukan perilaku yang kriteria : Atasi dan tangani penyakit
individu menunjukkan bahwa ia dapat NOC : psikiatrik atau gejala-gejala yang
membahayakan dirinya sendiri secara Menahan diri dari bunuh diri mungkin menempatkan pasienpada
fisik, emosional, dan/atau seksual. Mengekspresikan perasaan resiko bunuh diri (misalnya
Faktor Risiko : Membina hubungan saling gangguan alam perasaan,
Gangguan psikologis percaya dengan komunikasi halusinasi,delusi, panic,
Ide bunuh diri terapeutik penyalahgunaan zat, berduka,
Isolasi social Mengontrol diri dari kumpulan gangguan kepribadian, gangguan
Isyarat perilaku ( mis., menulis alat untuk bunuh diri organic, krisis)
catatan cinta yang sedih Mengontrol diri dari Berikan pengobatan untuk
menunjukkan pesan kemarahan menimbulkan cedera serius mengatasi kecemasan, agitasi atau
pada orang terdekat yang telah Mengontrol diri dari psikosis dan menstabilkan alam
menolak dirinya, memberikan menggunakan zat tanpa resep peraaan, dengan tepat
benda pribadi kepada orang yang menggangu alam perasaan Monitor efek samping pengobatan
lain, mengambil polis asuransi Mengontrol diri dari percobaan dan outcome yang di inginkan
 jiwa yang besar ) bunuh diri Instruksikan pasien melakukan
Konflik hubungan Menggunakan kelompok strategi-strategikoping (misalnya
interpersonal dukungan sosial dari latihan asertif, control terhadap
Konflik orientasi seksual keluarga,teman dll yang dapat impulse, dan relaksasi progresif)
Kurang sumber personal ( mis., memotivasi px Lakukan tindakan untuk mencegah
pencapaian, wawasan, afwk Menggunakan pelayanan individu membahayakan diri atau
buruk dan tidak terkendali ) kesehatan jiwa yang tersedia membunuh dirinya ( misalnya
Masalah kesehatan fisik observasi ditingkatkan,
Masalah kesehatan mental ( Kontrol diri terhadap impuls memindahkan objek yang dapat
mis., depresi, psikosis, Mengidentifikasi perilaku digunakan untuk
gangguan kepribadian, impulsif yang berbahaya membahayakan/menyakiti dirinya
penyalahgunaan obat ) Mengetahui risiko yang ada di Berinteraksi dengan pasien dengan
Masalah pekerjaan ( mis., lingkungan menggunakan interval (waktu)
menganggur, kehilangan/ Menggunakan dukungan sosil teratur untuk menunjukkan
kegagalan pekerjaan yang yang ada kepedulian dan keterbukaan dan
sekarang ) Mempertahankan kontrol diri untuk memberikan kesempatan
Menjalani tindakan seksual tanpa pengawasan pada pasien membicarakan
autoerotik perasaannya
Pekerjaan ( mis., eksekutif, Menahan Diri dari Kekerasan Gunakan pendekatan langsung,
administrator/ pemilik bisnis, tidak menghakimi dalam
Mengidentifikasi kapan
professional, pekerjaan semi mendiskusikan mengenai (perilaki)
(merasa) marah
 terampil ) Mengidentifikasi kapan bunuh diri
Petunjuk verbal ( mis., bicara (merasa) frustasi Observasi, catat dan laporkan
tentang kematian, lebih baik Mengidentifikasi tanda-tanda perubahan alam perasaan atau
bila tanpa saya, mengajukan awal marah perilaku yang mungkin secara
pertanyaan tentang dosis obat Memberikan konseling sesuai bermakna meningkatkan resiko
mematikan ) kebutuhan bunuh diri
Pola kesulitan dalam keluarga ( Mempertahankan pengendalian Fasilitasi dukungan bagi pasien dari
mis., kekacauan atau konflik, diri dengan distraksi atau keluarga dan teman temanya
riwayat bunuh diri ) relaksasi nafas dalam Libatkan keluarga dalam
Rencana bunuh diri perencanaan pulang (misalnya
Riwayat upaya bunuh diri Tingkat Kecemasan ajarkan penyakit/pengobatan,
berulang Mendapatkan istirahat dengan pengenalan peningkatan resiko
Status pernikahan ( mis., tenang bunuh diri, renca pasien untuk
lajang, janda, cerai ) Perasaan gelisah berkurang mengatasi pikiran
Usia 45 tahun membahayakan/menyakiti diri)
Mengendalikan rasa panik
Usia 15-19 tahun Rujuk pasien pada penyedia
Tekanan darah sistolik dalam
rentang normal (90-120 mmHg) layanan perawatan kesehatan

Tekanan darah diastolik normal mental untuk mengevaliuasi dan

(70-90 mmHg) menangani ide dan perilaku bunuh

diri
Koping Latihan Kontrol Impuls
Mengidentifikasi pola koping Pilih strategi pemecahan masalah
yang efektif yang tepat sesuai dengan tingkat
Mendapatkan bantuan dari perkembangan pasien dan fungsi
professional kesehatan kongnitif
Melaporkan peningkatan Gunakan rencana modifikasi
kenyamanan psikologis prilaku sesuai kebutuhan untuk
mendukung strategi pemecahan
Perilaku penghentian masalah yang sudah diajarkan
Penyalahgunaan Obat teralang Bantu pasien mengidentifikasi
Mengekspresikan keinginan masalah atau situasi yang
untuk berhenti menggunakan membutuhkan tindakan yang
obat teralang menguras pikiran
Mengekspresikan keyakinan Bantu pasien untuk memilih
untuk mampu menghentikan tindakan yang paling
penggunaan obt terlarang menguntungkan
Menyingkirkan penggunaan Bantu pasien untuk mengevaluasi
obat yang berbahaya hasil dari serangkaian tindakan
yang sudah dilakukan
Kesadaran diri Sediakan dukungan positif ( missal:
Mengakui kemampuan fisik pujian dan hadiah) terhadap usaha
 pribadi yang berhasil
Mengenali kemampuan Sediakan kesempatan bagi pasien
emosional pribadi untuk mempratikkan pemecahan
Mengenali keterbatasan pribadi masalah (bermain peran) dalam
secara fisik lingkungan yang terapeutik
Dukung pasien untuk
mempraktikkan pemecahan masalh
dalam situasi social dan
interpersonal di luar lingkungan
terpeutik yang diikuti dengan
evaluasi
Bantuan Kontrol Marah
Bangun rasa percaya dan hubungan
yang dekat dan harmonis dengan
pasien
Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
Monitor agresi yang di ekspresikan
dengan cara tidak tepat dan lakukan
intervensi sebelum ( agresi ini )
diekspresikan
 Berikan pendidikan mengenai
metode untuk mengatur pengalaman
emosi yang sangat kuat ( misalnya,
latihan asertif, teknik relaksasi,
menulis jurnal, distraksi )
Dukung penggunaan kolaborasi
dalam rangka menyelesaikan
masalah
Berikan obat obatan oral, dengan
cara yang tepat
Bantu pasien mengidentifikasi
sumber dari kemarahan
Dukung pasien untuk
mengimplementasikan strategi
mengontrol kemarahan dan dengan
menggunakan ekspresi kemarahan
yang tepat
Pengurangan Kecemasan
Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
Jelaskan semua prosedur termasuk
 sensasi yang akan dirasakan yang
mungkin dialami klien selama
prosedur
Berikan informasi factual terkait
diagnosis, perawatan dan prognosis
Dorong keluarga untuk
mendampingi klien
Dengarkan klien
Ciptakan rasa aman untuk
meningkatkan kepercayaan
Identifikasi saat terjadi perubahan
tingkat kecemasan
Berikan aktivitas pengganti yang
bertujuan untuk mengurangi
tekanan
Bantu klien mengidentifikasi
situasi yang memicu kecemasan
Instruksikan klien untuk
menggunakan teknik relaksasi
Atur penggunaan obat obatan untuk
mengurangi kecemasan
 Kaji tanda verbal dan non verbal
kecemasan
Peningkatan Koping
Bantu pasien dalam
mengidentifikasi tujuan jangka
pendek dan jangka panjang yang
tepat
Bantu pasien untuk menyelesaikan
masalah dengan cara yang
konstruktif
Dukung psien untuk
mengidentifikasikan deskripsi yang
realistic terhadap adanya perubahan
dalam peran
Berikan penilaian mengenai
permasalahan pasien terhadap
proses penyakit
Dukung sikap ( pasien ) teerkait
dengan harapan yang realistis
sebagai upaya untuk mengatasi
perasaan ketidakberdayaan
 Dukung kesabaran dalam
mengembangkan suatu hubungan
Dukung aktivitas aktivitas social
dan komunitas ( agar bisa dilakukan
)
Dukung ( kemampuan dalam )
penerimaan terhadap keterbatasan
orang lain
Dukung keterlibatan keluarga,
dengan cara yang tepat
Dukung keluarga untuk
memverbalisasikan perasaan
mengenai sakitnya anggota keluarga
Berikan ketrampilan social yang
tepat
Bantu pasien untuk mengklarifikasi
kesalah pahaman
Dukung pasien utuk mengevaluasi
perilakunya sendiri
Perawatan Penggunaan Zat Terlarang
Tingkatkan hubungan saling
 percaya dengan membuat batasan
yang jelas (misalnya memberikan
dengan hati-hati mengenai fakta
yang jelas mengenai terjadinya
disfungsi, tetap berfokus pada
ketergantungan dan penyalahgunaan
zat serta meningkatkan harapan)
Pertimbangkan adanya penyakit
penyerta maupun adanya penyakit
jiwa atau kondisi medis menyertai
yang membuat adanya perubahan
dalam hal perawatan
Bantu klien memahami penyakit
sebagai yang berkaitan dengan
banyak faktor (misalnya faktor
genetic, psikologis, dan situasi-
situasi tertentu
Berikan manajemen gejala selama
periode detoksifikasi
Berikan obat-obatan sebagaimana
diindikasikan (misalnya disulfiram,
 acamprosate, methadone,
naltrexone, nicotine, patches atau
permen karet atau buprenophine)
Bantu pasien dalam
mengembangkan diri, mendorong
upaya positif dan motivasi
Dorong keluarga untuk
berpartisipasi dalam upaya
pemulihan
Berikan rujukan
Peningkatan Kesadaran Diri
Dukung pasien untuk mengenal dan
mendiskusikan pikiran dan
perasaannya
Bantu pasien untuk menyadari
bahwa setiap orang adalah unik
Bantu pasien untuk mengidentifikasi
nilai yang berkontribusi pada
konsep diri
Bantu pasien untuk mengidentifikasi
perasaan yang biasa dirasakan
 mengenal dirinya
Bantu pasien untuk mengidentifikasi
prioritas hidup
Bantu pasien untuk mengidentifikasi
dampak dari penyakit pada konsep
diri
Bantu pasien untuk menerima
ketergantungan pada orang lain
dengan tepat
Observasi ,mengenai status emosi
pasien saat ini
Bantu pasien untuk mengidentifikasi
sumber motivasi
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
25. Resiko perilaku kekerasan terhadap Setelah dilakukan tindakan Behavior Management
orang lain. keperawatan ..x.. jam diharapkan Berikan pasien tanggung jawab
Faktor Risiko : pasien mampu menunjukan prilaku terhadap perilakunya sendiri
Bahasa tubuh negative (mis., yang adaptif (tidak membahayakan Atur batasan bersama pasien
postur tubuh kaku, mengepalkan orang lain) dengan kriteria : Batasi Rutinitas
jari atau mengunci rahang, NOC : Tingkatkan Aktivitas fisik
hiperaktivitas, terburu-buru, cara Abusive Behavior Self-Restraint dengan cara yang tepat
berdiri mengancam) Melakukan pengobatan yang Batasi jumlah pemberi
Gangguan fungsi kognitif diperlukan perawatan
Gangguan neurologis (mis., Berpartisipasi dalam cara Gunakan suara bicara yang
elektroensefalogram [EEG] pengobatan yang diperlukan lembut dan rendah
positif, trauma kepala, gangguan Mengidentifikasi perilaku Jangan memojokkan pasien
kejang) kekerasan Alihkan perhatian ke sumber
Gangguan psikosis Mengidentifikasi factor yang yang menyebabkan agitasi
Impulsif berhubungan dengan perilaku Hindari proyeksi dari gambaran
Intoksikasi patologis kekerasan yang dirasakan mengancam
Kejam pada hewan Tidak menunjukan perilaku pasien
Ketersediaan senjata frustasi Hindari mendebat pasien
 Komplikasi perinatal Mengatakan harapan sesuai Acuhkan perilaku yang tidak
Komplikasi prenatal dengan tingkat perkembangan tepat
Menyalakan api Menunjukan rasa harga diri Berikan penghargaan apabila
Pelanggaran kendaraan bermotor Menggunakan mekanisme koping pasien dapat mengonntrol diri
Perilaku bunuh diri alternative untuk mengatasi stress Lakukan pengekangan pada
Pola ancaman kekerasan (mis., Mampu mengontrol impulse tangan/kaki/dada. sesuai dengan
ancaman verbal terhadap Menggunakan peran perilaku kebutuhan
orang/masyarakat, ancaman yang benar
social, sumpah serapah, membuat Menggunakan teknik perawatan Anger Control Assistance
catatan/ surat ancaman, ancaman yang sesuai Bangun rasa percaya dan
seksual) Menahan diri dari perilaku hubungan yang dekat dan
Pola perilaku kekerasan antisosial kekerasan fisik harmonis dengan pasien
(mis., mencuri, meminjam dengan Menahan diri dari perilaku Gunakan pedekatan yang tenang
paksa, memaksa meminta hak kekerasan emosional dan meyakinkan
istimewa, memaksa mengganggu, Menahan diri dari perilaku Batasi akses terhadap situasi
menolak untuk makan/minum kekerasan seksual yang membuat frustasi sampai
obat Menahan diri dari pengabaian pasien dapat mengekspresikan
Pola perilaku kekerasan terhadap pemenuhan kebutuhan dasar kemarahan dengan cara yang
orang lain (mis., adaptif
memukul/menendang/meludahi/m Aggression Self-Restrain Dukung pasien untuk mencari
encakar orang lain, melempar Mengidentifikasi kapan (merasa) bantuan dari staf perrawat atau
 objek, menggigit orang, marah yang bertanggung jawab
menggigit seseorang, percobaan Mengidentifikasi kapan (merasa) merawat pasien selama
perkosaan, pelecehan seksual, frustasi terjadinya penimgkatan
mengencingi/membuang kotoran Mengidentifikasi situasi yang ketegangan
pada orang lain) dapat memicu permusuhan Cegah menyakiti secara fisik
Riwayat melakukan kekerasan Mengidentifikasi tanggung jawab jika marah diarahkan pada diri
tak-langsung (mis., merobek untuk memepertahankan kendali atau orang lain (misalnya
objek di dinding, mengencingi diri dengan menggunakan
atau mengotori lantai dengan Mengidentifikasi alternative pengekangan dan memindahkan
feses, mengetuk-ngetuk kaki, untuk memaki/berteriak senjata yang mematikan.
temper tantrum, melempar objek, Mengidentifikasi keterampilan Berikan pendidikan mengenai
memecahkan jendela, resolusi konflik yang efektif metode untuk mengatur
membanting pintu, agresif Mengekspresikan kebutuhan pengalaman emosi yang sangat
seksual) dengan cara non-destruktif kuat (misalnya latihan asertif,
Riwayat menyaksikan perilaku Menunjukan perasaan negative teknik relaksasi, meneulis jurnal,
kekerasan dalam keluarga dengan cara tidak merusak distraksi)
Riwayat penganiayaan pada masa Menahan diri dari Gunakan kontrol ekternal
kanak-kanak memaki/berteriak (misalnya pengekangan fisik,
Riwayat penyalahgunaan zat Mengindari merusak ruang manual, waktu jeda, dan seklusi)
personal orang lain. sesuai kebutuhan sebagai usaha
Menahan diri dari menyerang terakhir untuk menenangkan
 orang lain pasien yang mengekspresdikan
Menahan diri dari membahayakan marah dengan perilaku
orang lain maladaptif
Menahan diri dari membahayakan Bantu pasien mengidentifikasi
binatang sumber masalah
Menahan diri dari Identifikasi konsekuensi dari
menghancurkan barang-barang kemarahan yang tidak tepat
Mengendalikan rangsangan Dukung pasien untuk
Menggunakan aktivitas fisik mengimplementasikan srategi
untuk mengurangi energy yang mengontrol kemarahan dengan
terpendam. menggunakan ekspresi
Menggunakan teknik untuk kemarahan yang tepat
mengendalikan amarah
Menggunakan teknik untuk Security Enhancement
mengontrol frustasi Sediakan lingkungan yang tidak
Mematuhi perjanjian untuk mengancam
membatasi perilaku agresif Tunjukkan ketenangan
Mempertahankan pengendalian Luangkan waktu bersama pasien
diri tanpa supervise Berada disisi pasien dan
Anger Self-Restraint sediakan jaminan keamanan
Mengidentifikasi kapan [merasa] selama periode kecemasan
 marah Diskusikan perubahan-
Mengidentifikasi kapan [merasa] perubahan yang akan terjadi
frustasi (misalnya memindahkan pasien
Mengidentifikasi tanda-tanda ke bangsal lain) sebelum
awal marah aktivitas ini dilakukan
Mengidentifikasi situasi yang Tetap nyalakan lampu di malam
dapat memicu amarah hari sesuai dengan kebutuhan
Membuat pendekatan dengan Diskusikan situasi khusus atau
situasi yang tak terduga dengan individu yang mengancam
pikiran terbuka pasien atau keluarga
Mengidentifikasi alam perasaan Jelaskan semua prosedur pada
marah pasien atau keluarga
Bertanggung jawab terhadap Jawablah semua pertanyaan
perilaku diri mengenai status kesehatan
Menggunakan ketrampilan dengan perilaku jujur
resolusi konflik yang efektif Bantu pasien/ keluarga
Mengekspresikan kebutuhan mengidentifikasikan faktor apa
dengan cara yang konstruktif yang meningkatkan rasa
Mencurahkan perasaan negative keamanan
dengan cara yang tidak Bantu pasien mengidentifikasikan
mengancam respon koping yang biasanya.
 Memantau manifestasi perilaku Physical Restraint
dari kemarahan Identifikasi pasien dan orang yang
Memantau manifestasi fisik dari berarti bagi pasien mengenai
kemarahan perilaku yang menyebabkan
Menggunakan aktivitas fisik diperlukannya intervensi
untuk mengurangi rasa marah pengekangan.
yang tertahan Jelaskan prosedur, tujuan dan
Menahan diri dari kebimbanagn periode waktu intervensi pada
antara menunjukan kemarahan pasien dan keluarga dalam Bahasa
secara lemas kendali dengan pasif yang mudah dipahami.
Menghindari diri dari Monitor respon pasien terhadap
memaksakan nilai-nilai pribadi prosedur
kepada orang lain. Berikan kenyamanan psikologis
Membagi perasaan marah dengan pada pasien sesuai kebutuhan
orang lain secara baik Monitor warna, suhu dan sensasi
Menggunakan strategi untuk secara berkala pada ekstremitas
mengendalikan amarah yang diikat.
Menggunakan strategi untuk Atur posisi pasien untuk
mengendalikan frustasi memfasilitasi kenyamanan dan
Menggunakan konseling sesuai mencegah aspirasi serta kulit lecet.
kebutuhan Berikan kesempatan untuk
 Mempertahankan pengendalian melakukan pergerakan ekstremitas
diri tanpa supervise pada pasien
Bantu perubahan posisi tubuh
Abuse Cessation secara teratur
Bukti bahwa kekerasan fisik telah Sediakan alat pemanggil bantuan
diberhentikan (mis., bel atau lampu panggilan)
Bukti bahwa kekerasan emosi Evaluasi penggunaan intervasi yang
telah diberhentikan teratur, terkait dengan kebutuhan
Bukti bahwa kekerasan seksual pasien untuk melanjutkan
telah diberhentikan intervensi pengekangan
Libatkan pasien jika sesuai, dalam
pengambilan keputusan untuk
merubah bentuk intervensi
pengekangan
Lepaskan pengekangan secara
bertahap
Monitor respon pasien untuk
melepaskan pengekangan
Implementasikan alternative untuk
mengekang sesuai kebutuhan
Ajari keluarga mengenai resiko dan
keuntungan pengekangan dan
pengurangan pengekangan