FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama Mahasiswa : Margaretha Himawan Tanda Tangan
NIM : 112016251
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Helena Fabiani

IDENTITAS PASIEN
Nama: Ny. Sanny Chandra Jenis Kelamin: Perempuan
Umur: 58 tahun Suku Bangsa: -
Status Perkawinan: Menikah Agama : Buddha
Pekerjaan: Ibu rumah tangga Pendidikan: -
Alamat : Jl. Rajawali Selatan RT 014/ RW 002 No Tanggal masuk RS: 8 Maret 2017
1/58 Gunung Sahari Utara, Sawah Besar, Jakarta
Pusat, DKI Jakarta

ANAMNESIS

Diambil dari alloanamnesis, tanggal 15 April 2017, pukul 14.03 WIB

Keluhan Utama : Pasien mengeluh mual muntah sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Satu hari SMRS dibawa anaknya, Pasien muntah-muntah lebih dari 5 kali
sejak pagi hari setalah minum kopi. Anaknya mengatakan pasien juga mengeluhkan
kepalanya terasa pusing dan sakit kepala. Rasa mual dan muntah sejak 1 hari SMRS,
dan belum minum obat. Pasien juga mengalami rasa kembung sehingga penurunan
nafsu makan. Pasien BAB seperti biasa kadang agak keras dan berwarna hitam tapi
tidak disertai lendir dan darah, BAK 2-3x sehari warna kuning, tidak ada darah, dan
tidak ada nyeri. Anak pasien mengatakan bahwa pasien menjadi lemas sejak 1 jam
yang lalu dan tidak bisa bergerak dari tempat tidurnya sehingga pasien dibawa ke RS.
Dan 6 bulan yang lalu pasien pernah melakukan tindakakkan endoskopi dan hasilnya
pasien menderita penyakit gastritis.

1
 Pasien mempunyai kebiasaan minum kopi setiap pagi hari.Tidak ada riwayat
alergi makanan dan obat-obatan. Pasien tidak ada kebiasaan jajan makanan di pinggir
jalan.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Herpes (-) Malaria (-) Batu Ginjal
(-) Disentri (-) Burut (Hernia (-) Difteri
(-) Hepatitis (-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis
(-) Wasir (-) Campak (+) Diabetes
(-) Alergi (-) Tonsilitis (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (+) Gastritis
(-) Batu Empedu (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

(Tahun) Kesehatan Meninggal
Kakek Meninggal Laki-laki - -
Nenek Meninggal Perempuan - -
Ayah Meninggal Laki-laki - -
Ibu meninggal perempuan - -
Saudara - - - -
Suami 60 tahun Laki-laki Hipertensi -
Anak 35 tahun Laki-laki Sehat -

Riwayat Sosial
Pasien mempunyai kebiasaan minum kopi setiap pagi hari.Tidak ada riwayat
alergi makanan dan obat-obatan dan pasien tidak ada kebiasaan jajan makanan di
pinggir jalan. Makanan pasien bervariasi, mempunyai asupan dengan nutrisi teratur
dan porsi seimbang.
A. ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam

(-) Kuku (-) Ikterus (-) Sianosis

Kepala dan Leher

(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

2
Mata
(-) Nyeri (-) Fotofobia
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut dan Tenggorokan

(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Sulit menelan (-) Perubahan suara
(-) Nyeri menelan (-) Stomatitis

Dada (Jantung dan Paruparu)

(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Payudara

(-) Masa (-) Nyeri

(-) Ginekomastia (-) Peau d orange

(-) Ulkus

Abdomen
(+) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (-) Diare
(-) Muntah darah (-) Tinja Darah segar

3
(-) Sukar menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri perut (+) Tinja Berwarna hitam
(-) Benjolan (-) Konstipasi

Saluran Kemih
(-) Disuria (nyeri berkemih) (-) Kencing Nanah
(-) Kolik (nyeri tiba-tiba) (-) Poliuria (banyak kencing)
(-) Polakisuria (sering kencing) (-) Anuria/Oliguria
(-) Hematuria (kencing berdarah) (-) Kencing Batu
(-) Inkontinensia Urin (-) Penyakit Prostat

Alat Kelamin

(-) Gangguan sexual (-) Keputihan

(-) Gangguan mens (-) Benjolan

Muskuloskeletal

(-) Nyeri sendi (+) Mialgia

(-) Bengkak sendi (-) Nyeri tulang

(-) Deformitas (-) Lemah otot

(-) Kejang otot

Saraf
(-) Anastesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Hipo/Hiperesthesi (-) Kejang
(-) Sinkop (-) Afasia
(-) Kedutan (tick) (-) Amnesia
(-) Vertigo (-) Gangguan bicara (Disartri)

Emosi dan Status Psikologi

Tidak tampak kelainan emosi dan psikologi

4
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : 22,2 kg/mm2

Tekanan darah : 143 / 68 mmHg

Frekuensi nadi : 78 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu (aksila) : 36,8 0C

Kulit
Warna : kuning langsat
Turgor : tidak tampak kelainan
Efloresensi : tidak tampak kelainan

Kepala

Bentuk kepala : normosefali

Ekspresi wajah : normal, simetris

Rambut : tipis, berwarna hitam dan putih, tidak merata

Leher

KGB : tidak tampak perbesaran

Kelenjar tiroid : tidak membesar
Mata
Exophtalmus/endopthalmus : tidak ada
Konjungtiva : tidak anemis
Gerakan mata : normal
Strabismus : tidak ada
Tajam penglihatan : normal
Kelopak : normal
Sklera : tidak ikterik
5
Lapangan penglihatan : normal
Tekanan bola mata : normaL
Telinga
Daun Telinga : tidak tampak kelainan
Tuli : tidak tuli
Serumen : tidak tampak serumen
Sekret : tidak tampak kelainan

Hidung
Bentuk : tidak tampak kelainan
Deviasi Septum : tidak tampak kelainan
Konka Hidung : tidak tampak kelainan
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Sinus : tidak tampak kelainan
Mukosa : tidak tampak kelainan

Mulut dan Tenggorokan

Bibir : normal
Langit-langit : normal
Gigi geligi : utuh
Faring : tidak tampak kelainan
Lidah : tidak tampak kelainan
Tonsil : T1-T1 tenang
Bau pernapasan : tidak ada bau
Mukosa : tidak tampak kelainan
Thoraks

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavikularis sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavikularis sinistra, kuat
angkat, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Batas atas : ICS II linea sternalis kiri
Batas kiri : ICS VI 1 cm medial linea midclavicula kiri
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis kanan

6
Auskultasi : BJ I-II murni reguler. Murmur (-), Gallop (-)
Paru-paru

Anterior

Inspeksi : Simetris
Palpasi : Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris
Perkusi : Sonor semua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler
Ronkhi (-), Wheezing (-)
Posterior
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris
Perkusi : Sonor semua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler
Ronkhi (-), Wheezing (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, caput medusa (-), pembluh darah (-), spider neavi (+), dilatasi
vena (-)
Palpasi :
Dinding perut : Massa (-), defense muscular (-), nyeri tekan pada
regio epigastrium (+)
Hati : Tidak teraba pembesaran
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : Ballotement (-), CVA (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) hiperperistaltik
Alat Kelamin : tidak ada indikasi
Rektum : tidak ada kelainan

7
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : (-) (-)
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : (-) (-)
Petechiae : (-) (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus (kiri dan kanan)
Massa : Negative (kiri dan kanan)
Sendi : Normal (kiri dan kanan)
Gerakan : Aktif (kiri dan kanan)
Kekuatan : Normal (kiri dan kanan)
Oedem : Negative (kiri dan kanan)
Petechiae : Negative (kiri dan kanan)
Refleks

Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Refleks Patologis Negatif Negatif

8
C. LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Laboratorium
Tidak dilakukan
EKG
Pasien menolak dilakukan EKG

DAFTAR MASALAH

Masalah : Gastritis

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

Dasar diagnosis TB kasus baru bahwa pasien tersebut mengeluh batuk darah sejak 1
hari SMRS. Batuk darah disertai dahak. Darah berwarna merah segar, konsistensi
sedikit kental. Pasien mengeluh batuk sejak 3 minggu yang lalu, tetapi hanya batuk
kering, tidak disertai darah dan dahak. Pasien mengeluh lemas dan merasa sesak.
Pasien juga mengeluh demam sejak tadi malam yang semakin memburuk dari
sebelumnya tanpa disertai perdarahan gusi maupun mimisan, dan pasien mengeluh
timbulnya keringat malam. Pasien merasa nafsu makan menurun, dan didapatkan
penurunan berat badan sekitar 1-3 kg selama 1 minggu terakhir. Dari hasil
pemeriksaan fisik didapatkan suhu 37,8 0C. Auskultasi menunjukkan ronki (+).
Pemeriksaan rontgen yang sudah dilakukan, ditemukan infiltrate pada apeks paru
yang disertai kavitas. Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Dasar diagnosis DM tipe II bahwa pasien mengaku memiliki riwayat diabetes melitus
sejak 3 tahun yang lalu dan di terapi dengan metformin 3 x 500 mg, tetapi pasien
tidak teratur minum obat. Hasil IMT menunjukkan bahwa pasien mengalami obesitas
kelas I. Dari hasil laboratorium, GDS pasien menunjukkan pada nilai 307 mg/dL.

Rencana diagnostik : untuk memastikan diagnosis TB dengan pasti dibutuhkan

pemeriksaan sputum SPS (sewaktu, pagi, dan sewaktu) dan BTA positif. Sputum yang
diambil juga dilakukan kultur dan uji resistensi. Uji resistensi dibutuhkan untuk
mengetahui ada atau tidaknya resistensi kuman terhadap antibiotik tertentu. Regimen
yang diberikan bila tidak ada resistensi adalah 2HRZE/4HR. Untuk memastikan
diagnosis DM tipe II dilakukan pengulangan cek gula darah sewaktu, gula darah
puasa, gula darah 2 jam setelah makan, HbA1c.

Rencana pengobatan :
1. Ringer Laktat infus sol. 500
1. Paracetamol tablet 3 x 500 mg
2. 2HRZE/4HR dengan dosis rifampicin 10 mg/kgBB/hari, isoniazid 5
mg/kgBB/hari, pirazinamid 25 mg/kgBB/hari, dan etambutol 15
mg/kgBB/hari.
3. Metformin 3 x 500 mg
9
 4. Insulin Novorapid 3 x 6 U
Edukasi : minum obat secara teratur, pisahkan alat makan yang digunakan sehingga
tidak menular, buang sputum pada tempat tersendiri (karbol), menggunakan masker
saat berbicara dengan orang lain. Untuk DM tipe II, pasien harus mengurangi
makanan dengan indeks glikemik tinggi, turunkan berat badan, olahraga secara teratur
3-5x per minggu dengan durasi 30-50 menit, makan 3x porsi besar dan 3x porsi kecil.
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
A. KESIMPULAN
Perempuan usia 56 tahun dengan TB paru kasus baru dan DM tipe II.
B. PROGNOSIS
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad functionam : dubia ad bonam
3. Ad sanationam : dubia ad bonam

PROGRESS NOTE:

Tanggal 8 Maret 2017, pukul 10.30 WIB

Tuberkulosis paru

S : Batuk berdahak disertai darah berwarna segar sejak 1 hari SMRS tetapi sudah
mengalami batuk kering sejak 3minggu yang lalu. Demam (+), keringat malam (+),
mimisan (+)

O : suhu 37,8 0C. Auskultasi menunjukkan ronki (+). Pemeriksaan rontgen:

ditemukan infiltrate pada apeks paru yang disertai kavitas., BTA (+)

A : Tuberkulosis paru
P :
1. Paracetamol tablet 3 x 500 mg
2. 2HRZE/4HR dengan dosis rifampicin 10 mg/kgBB/hari, isoniazid 5
mg/kgBB/hari, pirazinamid 25 mg/kgBB/hari, dan etambutol 15
mg/kgBB/hari.
3. Metformin 3 x 500 mg
4. Insulin Novorapid 3 x 6 U

10