FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

(Suwarno & Jongudomkarn, 2016)

Nama perawat: Nama Puskesmas:

Nama KK: Tgl. Pengkajian:
Alamat No. telp
Pekerjaan KK: Pendidikan KK:
Pemberi informasi Hub. dengan KK:

I. Tujuan perawatan individu

II. Tujuan perawatan keluarga

III. Pengkajian kesehatan keluarga

1. Pengkajian Genogram dan Komposisi Keluarga

a. Daftar anggota keluarga dan genogram
Hub
N Jenis Pendidikan Pekerjaan/ ASKES Riwayat
Nama dengan Umur
o Kelamin Pendapatan Imunisasi
KK

1. Genogram (gambarkan minimal 3 generasi dan diberi tanda anggota

keluarga yang serumah)

b. Tipe keluarga:

c. Suku bangsa:
 d. Agama:

e. Status ekonomi keluarga:

f. Aktivitas Rekreasi Keluarga :

2. Pengkajian Ecomap Keluarga

a. Informasi lingkungan dalam rumah:

b. Informasi lingkungan di luar rumah:

c. Informasi tetangga dan masyarakat:

d. Informasi jaringan sosial dan sumber-sumber yang bermanfaat bagi

keluarga:

e. Gambarkan ecomap keluarga:

3. Pengkajian Attachment (hubungan kasih sayang) keluarga

a. Riwayat perkembangan keluarga sampai saat ini

b. Struktur keluarga
- Struktur peran keluarga

- Nilai sosial dan norma

- Proses komunikasi

- Struktur kekuatan keluarga

c. Fungsi keluarga
- Fungsi afektif

- Fungsi sosialisasi

- Fungsi perawatan kesehatan

- Fungsi reproduksi
 - Fungsi ekonomi

d. Gambar Family Attachment

4. Pengkajian Persepsi keluarga tentang kesejahteraan keluarga (Family

tree wellbeing)
a. Sejarah konfrontasi masa lalu dengan permasalahan keluarga

b. Mengevaluasi bagaimana keluarga menghadapi masalah saat ini

dan perhatian keluarga terhadap faktor risiko terhadap masalah
yang kemungkinan terjadi saat ini dan yang akan datang

c. Pilih dan centang pada salah satu gambar di family tree-wellbeing

sesuai dengan kondisi kesejahteraan keluarga saat ini.
.................................................................................................................

5. Pengkajian dengan 5 kunci pertanyaan (Five key questions)

a. Ketika menghadapi permasalahan ini, apa yang keluarga paling
khawatirkan?

b. Jika permasalahan ini terjadi pada keluarga, siapa yang paling

berpengaruh dan apa reaksi mereka?

c. Ketika permasalahan ini terjadi, menurut anda siapa yang paling

membantu?

d. Saat ini, apa yang paling ingin anda ketahui?

e. Pada aspek apa yang paling ingin anda butuhkan

dari kita/perawat?
Data penunjang (hasil pemeriksaan laboratorium jika ada)

Terapi yang diberikan

No Nama obat Rute Dosis Indikasi Efek samping

Pemeriksaan Head ToToe

No variabel NAMA ANGGOTA KELUARGA

Tn Ny
1 riwayat penyakit
saat ini
2 keluhan yang
dirasakan
3 Tanda dan gejala

4 Riwayat penyakit
sebelumnya
5 Tanda-tanda vital

6 System
kardiovaskuler
7 System respirasi

8 System saluran
 pencernaan
9 System persarafan

10 System
musculoskeletal
11 System genitalia