Modulo 6 - Álcool e Outras Drogas

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
UNIVERSIDADE ABERTA DO SUS UNASUS

U
UNIV
LCOOL E
OUTRAS DROGAS
DA COERO COESO
Mdulo
Recursos e Estratgias do Cuidado
FLORIANPOLIS
UFSC
2014
GOVERNO FEDERAL
Presidncia da Repblica
Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES)
Diretoria do Departamento de Gesto a Educao na Sade
Secretaria Executiva da Universidade Aberto do SUS
Reitora Roselane Neckel
Vice-Reitora Lcia Helena Pacheco
Pr-Reitor de Extenso Edison da Rosa
CENTRO DE CINCIAS DA SADE
Diretor Srgio Fernando Torres de Freitas
Vice-Diretora Isabela de Carlos Back Giuliano
Chefe do Departamento de Sade Pblica Alcides Milton da Silva
Coordenadora do Curso Ftima Bchele
GRUPO GESTOR
Antonio Fernando Boing
Elza Berger Salema Coelho
Kenya Schmidt Reibnitz
Sheila Rubia Lindner
Rosangela Goulart
EQUIPE TCNICA DO MINISTRIO DA SADE
Alexandre Medeiros de Figueiredo
Ana Carolina da Conceio
Daniel Mrcio Pinheiro de Lima
Felipe Farias da Silva
Graziella Barbosa Barreiros
Jaqueline Tavares de Assis
Mauro Pioli Rehbein
Mnica Diniz Dures
Patrcia Santana Santos
Pollyanna Fausta Pimentel de Medeiros
Roberto Tykanori Kinoshita
Equipe TCNICA DA UFSC
Douglas Kovaleski
Fatima Bchele
Marta Verdi
Rodrigo Otvio Moretti Pires
Walter Ferreira de Oliveira
ORGANIZAO DO MDULO
Ftima Bchele
Magda Diniz Bezerra Dimenstein
AUTORIA
Roberto Tykanori Kinoshita (unidade 1)
Lucia Rosa (unidade 2)
Domiciano Siqueira (unidade 3)
REVISORA INTERNA
Juliana Martins Fermino
Revisoras finais
Graziella Barbosa Barreiros
Jaqueline Tavares de Assis
Marcia Aparecida Ferreira de Oliveira
COORDENAO DE TUTORIA
Larissa de Abreu Queiroz
GESTO DE MDIAS
Marcelo Capill
EQUIPE DE PRODUO DE MATERIAL
Coordenao Geral da Equipe Marialice de Moraes
Coordenao de Produo de Material Andreia Mara Fiala
Design Instrucional Master Jimena de Mello Heredia
Design Instrucional Claudete Maria Cossa
Design Grfico Fabrcio Sawczen
Design de Capa Rafaella Volkmann Paschoal
Projeto Editorial Fabrcio Sawczen
REVISO
Reviso Ortogrfica Flvia Goulart
Reviso ABNT Jssica Natlia de Souza dos Santos
UNIVERSIDADE ABERTA DO SUS UNASUS
DA COERO COESO
M
R E C
FFLORIANPOLIS
FLORIANP
OR AN
UFSC
2014
Catalogao elaborada na fonte
U311r Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Cincias da Sade. Curso de Atualizao em lcool e Outras Drogas,
da Coero Coeso.
Recursos e estratgias do cuidado [Recurso eletrnico]/Universidade Federal de Santa Catarina; Ftima Bchele; Magda
Diniz Bezerra Dimenstein [orgs.]. - Florianpolis : Departamento de Sade Pblica/UFSC, 2014.
98 p.: il.,grafs.
Modo de acesso: https://unasus.ufsc.br/alcooleoutrasdrogas/
Contedo do mdulo: Projeto teraputico singular. Relao famlia e usurios de lcool e outras drogas na rede de ateno
psicossocial (RAPS). Reduo de danos no SUS.
Inclui bibliografia
ISBN: 978-85-8267-061-3
1. Sade mental. 2. Poltica de sade. 3. Sistema nico de Sade. 4. Educao a distncia. I. UFSC. II. Bchele, Ftima. III.
Dimenstein, Magda Diniz Bezerra. IV. Kinoshita, Roberto Tykanori. V. Rosa, Lucia. VI. Siqueira, DOmiciano. VII. Ttulo.
CDU 616.89
Abertura do Mdulo
Caro estudante,
Neste mdulo trabalharemos alguns recursos e estratgias do cuidado

que fazem parte da clnica de reabilitao psicossocial ofertada para
pessoas com necessidades decorrentes do consumo de lcool e outras
drogas, na RAPS. Entre os quais: o Projeto Teraputico Singular (PTS);
o trabalho com famlias; e a Reduo de Danos.
Na discusso sobre PTS figuram especialmente o papel e a atuao do

Profissional de Referncia Teraputica no desenvolvimento do projeto
teraputico, no ordenamento do cuidado para cada usurio e as fer-
ramentas de gesto e co-gesto dos casos, numa perspectiva de rede.
Da mesma forma, abordamos a imprescindvel importncia do pro-

tagonismo dos usurios na pactuao do PTS. Abordamos tambm o
desenvolvimento incansvel da capacidade de negociao, plasticida-
de e construo de sentido para os sujeitos envolvidos no processo de
cuidar (usurios, familiares e trabalhadores).
Na segunda unidade, o trabalho junto s famlias ser o tema desen-

volvido, desde o ponto de vista do cuidado do seu sofrimento mental e
da mediao dos conflitos na complexa teia de relaes familiares, at
o fortalecimento poltico das famlias, especialmente para a questo
da defesa de direitos dos usurios de drogas.
Na terceira e ltima unidade, o tema abordado ser a Reduo de Da-

nos (RD), abordando essa tecnologia no somente por suas estrat-
gias especficas de manejo de casos, mas, principalmente, pela lgica
de cuidar que a RD traz. A lgica da flexibilidade, da negociao, do
acionar a rede de proteo, do cuidar pela gravidade e pelo risco, da
criatividade, da aposta no outro, da busca pelo encontro nas diversas
espacialidades do cuidado e da busca de possibilidades para promover
uma vida melhor para os usurios.
Bom trabalho!
Ftima Bchele e Magda Dimenstein

Objetivo do Mdulo
Apresentar os paradigmas na abordagem psicossocial em lcool e outras
drogas. Demonstrar a importncia do Projeto Teraputico Singular para
a construo da linha de cuidado do usurio de drogas. Apresentar es-
tratgias de diferentes Pontos de Ateno para o acompanhamento da
famlia e do usurio, definindo o conceito e as estratgias da reduo de
danos na linha de cuidado dos usurios de drogas.
Carga Horria
30 horas.
Sumrio
Unidade 1 Projeto Teraputico Singular...11

1.1 O que um Projeto Teraputico Singular PTS?.............................. 11
1.2 Antes de iniciar um PTS preparando o terreno.............................14
1.3 Como se produz um PTS?........................................................................ 18
1.3.1 O primeiro contato - Contratualidade............................................................19
1.3.2 Conhecendo estrias e construindo um mapa.......................................... 23
1.3.3 O servio, o contexto, os recursos .................................................................28
1.3.4 Entre o geral e o especfico ............................................................................... 32
1.4 Resumo da unidade...................................................................................36
1.5 Leituras complementares........................................................................ 37
Unidade 2 Relao Famlia e Usurios de

lcool e outras drogas na Rede de Ateno
Psicossocial (RAPS) ................................................... 39
2.1 Introduo....................................................................................................39
2.2 O papel da famlia na estratgia da ateno psicossocial.............40
2.3 A complexidade das relaes familiares nas situaes de
sofrimento decorrentes do uso de lcool e outras drogas conflito
e rompimento dos vnculos (comunitrios e familiares)...................46
2.4 Sobrecarga e suporte psicossocial famlia nas situaes de
sofrimento decorrentes do uso de lcool e outras drogas.............55
2.5 Intervenes no cuidado aos familiares dos usurios de drogas.....59
2.6 A famlia como agente poltico de mudanas ...................................61
2.7 Resumo da unidade ..................................................................................64
2.8 Leituras Complementares.......................................................................65
Unidade 3 Reduo de Danos no SUS........... 67
3.1 Introduo ...................................................................................................67
3.2 Breve Histrico da Reduo de Danos ...............................................70
3.3 Drogas, Cuidados e Vontades ................................................................72
3.4 Antigos e Novos Paradigmas ................................................................. 77
3.5 Novas Estratgias e Abordagens ..........................................................79
3.6 Momento atual da Ateno ao Usurio de Drogas .........................82
3.7 Desafios e Perspectivas ...........................................................................83
3.8 Resumo da unidade...................................................................................86
3.9 Leituras Complementares.......................................................................87
Referncias...................................................................88
Referncias Complementares.............................92
Minicurrculo ............................................................. 95
01
Projeto Teraputico Singular
Unidade 1 Projeto Teraputico

Singular
Ao final desta unidade, voc ser capaz de:
compreender o que um Projeto Teraputico Singular, bem como

os elementos fundamentais para a sua elaborao.
Nesta unidade, vamos trabalhar o tema do Projeto Teraputico Singu-
lar (PTS) na perspectiva da reabilitao psicossocial empreendida no
mbito dos servios de base comunitria.
Partimos do conceito de PTS para discutirmos questes pertinentes ao

nosso esquema conceitual, ou seja, concepes e valores que determi-
nam nosso pensar e agir quando atuamos em Sade Mental. Discuti-
remos tambm o mtodo para modificarmos essas crenas e algumas
referncias necessrias para empreendermos transformaes em nos-
sa prtica.
Finalmente, trabalhamos em como se produzir um PTS, desde o pri-

meiro contato com o usurio, quando iniciamos o trabalho de valida-
o dos sujeitos e estabelecimento da relao contratual, assim como
abordando questes importantes para conhecermos a histria das
pessoas em cuidado, organizarmos nossa ao e disponibilizarmos re-
cursos da rede para melhor cuidar.
1.1 O que um Projeto Teraputico

Singular PTS?
O Projeto Teraputico Singular uma forma de organizar os processos
de trabalho nos servios de sade. Parte-se da ideia de que precisamos
compreender que a experincia do adoecer no somente um pro-
cesso biolgico ou orgnico, mas fundamentalmente uma vivncia
Mdulo Recursos e Estratgias do Cuidado 11

Unidade 1
complexa de mal estar, desconforto, dor ou sofrimento. Ela com-

posta pelas sensaes e emoes que percebemos por meio do nosso
corpo e pelos vrios sentimentos, pelas ideias e pelos conhecimentos
produzidos pela cincia ou divulgados pela mdia, pelos juzos e opi-
nies que as pessoas fazem da gente, pelas ideias e valores que ns
temos de ns mesmos. Nas nossas vidas, passamos por vrias situa-
es complicadas e, na maioria das vezes, agimos de modo a superar
ou adaptar-se para seguir adiante. H vezes em que vamos procurar
ajuda de outras pessoas quando no compreendemos o que aconte-
ce conosco ou quando no conseguimos sozinhos modificar algo que
gera mal estar ou estranhamento. E o servio de sade pode ser acio-
nado nessas situaes.
Diante dessa complexidade de questes, os servios de sade preci-

sam trabalhar de forma que os diversos profissionais trabalhem de
modo coordenado, multiplicando as foras sinergicamente, comple-
mentando as suas especificidades profissionais e se corresponsabili-
zando por um objetivo comum.
No trabalhamos mais com um cardpio de solues padronizadas,

em que os mesmos procedimentos e aes so indicados para as pes-
soas sob o mesmo diagnstico. Pelo contrrio, porque o adoecimento
est relacionado a uma srie de fatores combinados de um certo modo
na vida de cada pessoa, exigindo uma resposta igualmente complexa
e diversificada de cuidado.
Nesse sentido, construir um Projeto Teraputico Singular uma das

habilidades mais importantes requeridas de um profissional ou de
uma equipe que vai trabalhar no campo da Sade Mental, seja com
pessoas com transtorno mental ou problemas decorrentes do uso de
lcool ou outras drogas. Ento, precisamos compreender bem do que
estamos tratando aqui.
A palavra projeto vem de duas razes do Latim: pro = para frente,

adiante e iacere = jogar, atirar. Ento, projeto significa atirar para
12 Roberto Tykanori Kinoshita

frente. Usamos essa palavra sempre que pensamos em uma ao fu-

tura, um plano a ser realizado, um sonho que almejamos.
A palavra teraputico deriva de terapia que vem do grego therapeia=

curar, sarar, que derivou de therapon = cuidador, aquele que acom-
panha, que est presente. Teraputica a ao de estar presente no
cuidar de algum.
Projeto Teraputico significa, ento, um plano de ao voltado ao fu-

turo de algum, que cuida do sofrimento que precisa ser curado ou
minimizado, que acompanha e est presente na busca da realizao
dos sonhos de uma pessoa. Significa que as aes de hoje devem ser
orientadas a pavimentar o caminho para uma vida melhor.
Dizemos Singular porque cada pessoa, famlia ou comunidade o pro-

duto das interaes que teve durante a sua histria e contexto de vida.
Como cada uma dessas histrias nica, tambm para constituir um
projeto futuro precisamos de um plano pensado de modo muito espe-
cial, na medida justa para a pessoa ou coletivo (famlia/comunidade).
E aqui para que seja na medida justa, o principal parmetro de justeza
a participao da prpria pessoa/famlia/comunidade na elabora-
o do PTS.
Ento, o PTS seria um plano de ao com propostas para

lidar com os problemas de hoje, mas pensando num futuro
melhor, adequado a cada pessoa e feito junto com a pessoa.

Unidade 1
1.2 Antes de iniciar um PTS preparando o

terreno
Antes de comear a discutir o PTS propriamente dito, vamos precisar
adequar o nosso esquema conceitual, isto , aquele conjunto de ideias
e informaes que servem de referncia para as nossas aes.
Toda pessoa tem o seu esquema conceitual e, numa mesma sociedade,

pessoas tm esquemas conceituais parecidos. As instituies so pro-
motoras de esquemas conceituais que organizam a vida no seu campo
de atuao. O Brasil vive um processo de transio de modelo assisten-
cial na Sade Mental que, deixando o modelo centrado nos hospitais
psiquitricos, vai se constituindo num sistema de cuidados territorial
e comunitrio. Por isso, fundamental que ocorra uma substituio
dos esquemas conceituais que organizam as prticas nesse campo. Di-
zemos ser fundamental essa adequao, pois no se altera nosso modo
de compreender o outro, se no se alterar o que sentimos em relao
a ele. Se no mudamos o que sentimos, no mudamos nossa prtica.
O antigo esquema conceitual operativo dos manicmios foi consti-

tudo sob o marco de vrios conceitos estruturantes, (alguns mitos,
outros preconceitos) que precisam ser enfrentados, transformados e
superados:
a) periculosidade (para si e para outros): o mito de que o louco

perigoso e potencialmente violento est atrelado a dois outros
conceitos que sustentam a estrutura e lgica dos hospitais
psiquitricos a necessidade do isolamento e a irracionalidade
nas atitudes e pensamentos. fundamental considerarmos que
atos de agresso e violncia esto intrinsecamente relacionados ao
contexto da situao e das experincias de vida, e no apenas do
adoecimento vivido, de modo que ningum violento a priori. A
maior parte dos atos de violncia nas sociedades so cometidos
por pessoas consideradas normais. Certamente, esses valores

relacionados aos loucos se transferiram igualmente aos usurios de

drogas que se encontravam internados em hospitais psiquitricos;
b) cura e custdia: a ideia de que o louco precisa estar sob a tutela ou
vigilncia de algum se baseia na afirmativa de que est destitudo
da Razo. Trata-se de um preconceito, considerando que no
porque uma pessoa est louca que perde a capacidade de raciocinar,
compreender a relao entre uma coisa e outra, estabelecer nexos
ou tirar concluses. Dessa forma, mant-lo sob vigilncia, em
ambiente controlado e com disciplina institucionalmente definida,
seria condio para a finalidade da cura e o retorno razo. uma
contradio histrica que, em nome da cura, fez do tratamento
unicamente a tutela, a invalidao e a segregao como a melhor
forma de custdia;
c) norma e normalidade: partir do argumento de que a Natureza tem
suas leis nos leva ao entendimento de que funcionar de modo a
contrari-las seria anormal. As anormalidades so consideradas
antinaturais, porque escapam norma (naturalmente determinada).
Isso produz a ideia de anormalidade como uma violao das leis
naturais. Esse modo de pensar e sentir leva a um movimento de
judicializao da natureza, resultando na ideia de anormalidade
como uma infrao da lei, passvel de punio. Desse modo, o
paciente acaba sendo encarado como um infrator e merecedor
de um castigo. A vontade de tratar e a vontade de castigar se
confundem, e tratamento e castigo tornam-se equivalentes;
d) natureza e cultura / biolgico e social: essas dicotomias exacerbam
a importncia das coisas e desvalorizam e desresponsabilizam as
pessoas dos efeitos das suas aes nas relaes sociais. Supe-se que
a Natureza antecede e superior cultura. Mas hoje sabemos que
o ambiente cultural pode interferir na prpria expresso dos genes;
e) corpo e mente: a separao histrica entre corpo e mente como
dimenses absolutamente distintas gera impasses na compreenso
dos fenmenos humanos;

Unidade 1
f) o conhecimento de uns legitimando e determinando poder sobre

outros: gera a ideia de que quem tem maior conhecimento tem
algum acesso privilegiado ao mundo e, por isso, tem direito a ter
mais poder que os outros. Aqueles que tm maior conhecimento
teriam maior poder sobre os outros. Nessa perspectiva, se todo
conhecimento do louco desqualificado, ento ele no pode ter
nenhum poder;
g) Imutabilidade e eternidade das essncias: essa noo de que
as coisas no podem ser modificadas porque so eternas leva
submisso, apatia e manuteno das coisas como esto.
Esse conjunto de ideias era entendido como as verdades que orientavam
as aes dos profissionais nos manicmios e ainda restam como heran-
a cultural, mesmo no contexto da Reforma Psiquitrica. Funcionam
como crenas normativas, crenas que regulam a conduta das pessoas.
Como vamos modificar esses modos de pensar e essas crenas to ar-

raigadas nas pessoas (usurios, familiares e mesmo os profissionais) ?
O principal mtodo para a modificao de crenas se d

por meio das aes e vivncias prticas que podem coloc-
-las em cheque. Desse modo, possibilitam um novo olhar,
uma nova percepo e, principalmente, um novo modo
de se emocionar, diferente do que se est acostumado
lembremo-nos que temos hbitos emocionais: tendemos a
reagir de modo similar diante de certas situaes, mas isso
pode ser modificado.
Esse tipo de prtica transformadora requer algumas referncias:
a) risco da relao/do relacional: preciso arriscar a relacionar-se

com os usurios sem destitu-los do lugar de sujeitos e sem abdicar

do lugar de sujeito (profissional). Isso implica numa constante

reviso das relaes de poder e opresso que so recorrentes na
relao profissional-usurio, em ambos os sentidos (o usurio
por vezes tambm oprime). O essencial que sempre se busque a
construo de consensos e que se legitime o que o outro traz. H
vezes em que no conseguimos consenso e apelamos fora (fsica,
moral, afetiva). Mesmo nessas situaes, o importante retomar os
processos de consensualizao o mais breve possvel. Isso significa
dizer que nos mantemos (usurios e profissionais) responsveis
pelos atos efetuados na relao durante todo o seu processo;
b) tutela dos direitos e cuidar das pessoas: muito importante tentar
manter a distino entre a funo de salvaguardar os direitos do
usurio e a de cuidar. Muitas vezes, o usurio vive situaes de
abuso e at violncia, e por isso precisa de uma voz de maior poder
contratual (de maior legitimidade social) que fale, que vocalize por
ele (ad vocare). Mas no podemos confundir essa voz com a ao
de cuidar isto , no espao da relao de cuidado, o usurio
quem fala por ele mesmo! Muitas vezes as aes se confundem e,
por vezes cassamos a voz, o direito expresso dos usurios em
nome dos seus direitos;
c) sade como normatividade: o corpo saudvel tem a capacidade
de gerar novas normas para o viver. O corpo cria padres
adequados para se manter vivo, da maneira mais funcional, diante
das condies em que se encontra. O organismo saudvel tem
a capacidade de se transformar continuamente para se manter
dentro desses parmetros. Analogamente, a pessoa saudvel
aquela que ativamente estabelece novas normas e regras para
se relacionar com seu entorno e, eventualmente, modific-las,
desenvolvendo estratgias para viver mais e melhor. Essas normas
pessoais precisam ser consensuadas com as outras pessoas do seu
meio, para se tornarem normas comuns a todos que convivem no
mesmo espao;

Unidade 1
d) modos de apresentao das vivncias:

uma das iluses que vivemos que somos ca-
pazes de repetir as aes. Nunca h repetio
na dinmica dos seres vivos. O que aparenta
ser uma repetio, na verdade uma sequn-
cia de movimentos iguais, mas que sempre se
inicia desde um novo ponto de partida (RE-
-apresentao). como a roda de uma bici-
cleta, que embora gire sempre num mesmo
movimento tpico/cclico, inicia, a cada volta,
a partir de um ponto diferente (por isso anda-
mos para frente). Isso importante porque em muitas situaes pode
parecer que no ocorrem mudanas com os usurios e suas vidas,
que no h evoluo. Na sade mental, fundamental conceber que
os processos de transformao ocorrem em grandes ciclos temporais
(muitos meses ou anos) e que a adequao temporal das expectati-
vas (o alcance das projees) e a persistncia
1 Crnicos so aqueles pa-
cientes que ns desistimos nas aes decisiva para evitar a cronifica-
de buscar novas interaes, o1. Assim, preciso um olhar atento para as
deixamos de criar novas mudanas que ocorrem de modo muito lento
normas e passamos a crer
que a situao imutvel. e sutil, para poder valoriz-las e potenci-las
para a produo de novos espaos vivenciais,
novos mundos, atravs da sequncia de eventos recorrentes que vo
decantando e sedimentando as novas vivncias, novas emoes.
Ento j podemos iniciar um PTS.
1.3 Como se produz um PTS?

Para a elaborao de um PTS o modo como se estabelece a relao do
profissional com a pessoa/famlia de extrema importncia. O modo
como se inicia o vnculo pode determinar se servir como alicerce,
como base de uma relao de compromisso/comprometimento entre
usurio e equipe.

1.3.1 O primeiro contato - Contratualidade

Iniciemos abordando sobre a contratualidade. Esse conceito em sade
mental se destaca como um dos elementos estruturantes das prticas
pautadas na perspectiva da desinstitucionalizao, proposio ori-
ginria do movimento italiano que influenciou significativamente o
movimento de Reforma Psiquitrica Brasileira por meio das crticas
ao modelo manicomial e visando sua superao.
De acordo com Saraceno (1999, p. 112), inicialmente, preciso considerar

que o jogo da vida social marcado por relaes desiguais de poder,
em que h sujeitos mais fracos e outros mais fortes. O poder contra-
tual est na possibilidade dos indivduos serem aceitos e reconhecidos
como legtimos parceiros no jogo social. As pessoas dependem de uma
aceitao a priori para serem includas no processo de troca de bens,
mensagens e afetos. Aos loucos e drogados, ao contrrio, ocorre uma
desqualificao a priori, sendo considerados como incapazes de partici-
par legitimamente desse processo de intercmbios. Nesse sentido, a am-
pliao do poder contratual dos loucos e usurios de drogas condio
para que seja possvel um lugar efetivo como cidado entre os cidados.
Este aumento de poder contatual s pode ocorrer se os profissionais fo-
rem os avalistas da relao, isto , emprestam poder contratual queles
considerados ilegtimos, incapazes ou inconfiveis, de modo a possibili-
tar a entrada no circuito das trocas.
Quando algum chega a um servio de sade mental, essa pessoa che-

ga de duas maneiras: ou veio espontaneamente ou veio sob algum tipo
de constrangimento por parte de familiar, amigo ou instituio.
No caso de a pessoa chegar espontaneamente no servio, impor-

tante assumir e reconhecer que ela j chega numa certa posio de
desvantagem, de menor poder de contrato, j que ela sente que ne-
cessita dos servios e ela acredita que a unidade de sade mental de-
tm algum tipo de auxlio, ferramenta ou recurso do qual a pessoa
espera obter uma melhora da sua situao. A pessoa j vem propensa

Unidade 1
a acatar ou aceitar as interferncias que sero feitas pela equipe local,

em detrimento da sua autodeterminao. preciso lembrar que, at
uma pessoa decidir procurar ajuda em sade mental, ela j passou por
vrios estados emocionais at chegar ao presente. Ela j experimentou
negar seus problemas, j ficou com dvidas, medo, raiva, inseguran-
a at o ponto em que admite que no esteja conseguindo dar conta
destes problemas. Nessa fase, est propensa a aceitar sugesto externa
que venha a servir de nova abordagem, e, para tanto, dispe-se a ex-
por aflies, angstias e outras formas de sofrimento, falando do que
ntimo. Coagida pelo seu sofrimento ou necessidade, nessa situao
a pessoa se encontra com seu poder contratual reduzido.
Nessas horas, podemos ficar com a tentao de aproveitar essa opor-

tunidade, dada pela vulnerabilidade da pessoa, para fazer da pessoa
um paciente e submet-la a um conjunto de determinaes e co-
mandos que ns julgamos importantes e teis para ela. importante
lembrar que, se o usurio se sentir intimidado ir reagir, ir se defen-
der com a forma e linguagem que conhecer. Muitas vezes, os profis-
sionais no conhecem esses cdigos e se perdem na relao, recor-
rendo a estratgias extremas e, no raro, inadequadas para sentirem
que retomaram o controle da situao.
Mas preciso resistir a essa tentao! Exatamente porque a pessoa

encontra-se fragilizada, devemos ter maior tato e cuidado para preser-
v-la. Na situao de reduzido poder contratual determinado pelas ca-
rncias e necessidades que ela est vivendo, precisamos estar atentos
para tentar oferecer situaes de contratualidade de exigncias redu-
zidas. Assim criaremos possibilidades para que esses contratos (com-
binados) possam ser efetivamente cumpridos pela pessoa. Ou seja, so
situaes em que se refora a auto-percepo de que ela capaz de
cumprir acordos e alcanar metas, de modo a ir aumentando a sua
confiana e seu poder contratual. preciso evitar destitu-la do pouco
poder contratual que lhe resta.

Nesse sentido, evitamos o que chamado de m-f institucional: ao

no reconhecer o reduzido poder contratual da pessoa, a instituio
demanda uma srie de exigncias (materiais, emocionais, culturais)
como pr-condio para receber servios. Como a pessoa no conse-
gue cumprir com tais exigncias, acaba sendo identificada como uma
pessoa que no quer tratamento de verdade, que no faz por merecer
o auxlio ofertado.
Reflexo
Espera-se que a pessoa se comporte, no presente,
como ela deveria estar no futuro, depois que recebes-
se os servios pela interveno institucional. Ora, se
estivesse em condies de cumprir tais exigncias,
talvez nem demandasse servios, no mesmo?
Quando a pessoa chega sob constrangimento, o que muito frequente

em servios que atendem pessoas com necessidades/demandas rela-
cionadas ao consumo de drogas, a situao mais complicada, pois
estamos frente a uma situao em que a pessoa j foi desqualificada
e destituda de seu poder contratual. Tendencialmente a pessoa vai
identificar o profissional que o atender com aqueles que o foraram a
comparecer ao servio. Ou seja, partimos de um lugar de desconfiana
e de rejeio por parte da pessoa/usurio. Nessa situao, o esforo
inicial est centrado em buscar recuperar e afirmar a legitimidade da
pessoa. Reconhecer que a vinda forada no o melhor modo de agir,
mas tambm que, uma vez ali, uma das maneiras de evitar que este
tipo de situao venha a se repetir conversar de modo claro e respei-
toso, para esclarecer o que teria ocorrido antes de chegar ao servio.
preciso desconstruir a ideia de que o profissional est a servio da-
queles que o constrangeram e buscar mostrar que, como profissional,
a sua funo prestar servios aos usurios do servio, respeitando e
fazendo respeitar as leis e os direitos dos cidados.

Unidade 1
Deslocando a questo para a esfera dos direitos, introduz-se o tema da

contratualidade/responsabilidade nas relaes entre as pessoas e da
necessria reciprocidade. Inicia-se um processo de contratualizao,
e aqui a mesma questo das exigncias mnimas se coloca.
Iniciar com baixas exigncias pode ser o segredo para uma grande
adeso ao processo teraputico!
O estabelecimento de relaes contratuais supe e repe os sujeitos

nos polos da relao.
Como diretriz teraputica, assumimos o dito de Hipcrates: antes de

tudo no fazer o mal. E em sade mental, destruir, invalidar, desqua-
lificar ou despotencializar o lugar de sujeito o mal maior.
O manejo das situaes iniciais para que se estabelea uma

relao contratual de reciprocidade requer pacincia, tato e
a capacidade de estar com o usurio. preciso o envol-
ver-se, numa atitude de empatia que transmite ao usurio
o sentimento de que ele escutado a srio, de que as suas
palavras so vlidas e valorizadas pelo profissional sua
frente, que se coloca a postos para compreender os proble-
mas do usurio e para buscar os meios para ajud-lo.
Validar as palavras do usurio no quer dizer que concordamos com

tudo o que dito, mas indicamos que aquilo que o usurio diz le-
gtimo, que o seu ponto de vista ser sempre levado em conta na se-
quncia do planejamento das aes.
importante, nessas situaes, evitar a relao do tipo Jogo da Ver-

dade ou A Razo est com.... Esse tipo de relao invariavelmente
leva a uma disputa de foras, em que a nica regra e o objetivo tentar
impor o seu ponto de vista sobre o outro. Esse tipo de dinmica de

imposio pode gerar uma sequncia crescente de atitudes cada vez

mais impositivas ou agressivas e progredir para a agresso fsica de
fato (seja tanto por parte do profissional quanto da pessoa que busca
ajuda). Nesses momentos, por exemplo, comum chamar os profissio-
nais da segurana para manejarem as situaes de sade que, como
vimos, so inclusive fruto da conduta inadequada da situao.
Tentar manter-se numa atitude construcionista/contratualista, na

qual o importante a disposio para a construo de acordos con-
sensuais para o bem viver, e da a validao das palavras das pessoas
fundamento da reciprocidade. Esse um momento muito importante
para construir com o usurio o sentido para que ele permanea na
relao de cuidado.
1.3.2 Conhecendo estrias e construindo um mapa

Quando conversamos com uma pessoa e tentamos conhecer suas his-
trias, vamos nos deparando com o fato de que, embora cada pedao
da histria, cada captulo tenha sua coerncia, muitas situaes de
contradio ou de incoerncia entre os captulos vo emergindo.
De fato, as pessoas vivem em muitos ambientes distintos e em dife-

rentes circunstncias. De acordo com cada configurao ambiental e
cada momento, as pessoas podem se comportar das maneiras mais
variadas e diferentes, mas buscam sempre ser o mais coerente poss-
vel. Isso pode resultar em comportamentos contraditrios ao longo do
tempo. As pessoas procuram ativamente ser coerentes, embora no
sejam coerentes o tempo todo.
Ento, preciso ter pacincia para montar uma interpretao a par-

tir das histrias contadas, pois frequentemente muitas circunstncias
so esquecidas ou omitidas. Assim, muitas verses de uma histria
podem surgir, sem que necessariamente ocorra falsificao das infor-
maes. Ao longo de diversas conversas que podemos reconstituir o
sentido mais amplo e de maior coerncia das histrias.

Unidade 1
O trabalho em equipe possibilita que essas mltiplas verses sejam conhe-

cidas e compartilhadas para uma compreenso maior da vida do usurio,
aspecto essencial para a elaborao do Projeto Teraputico Singular.
Nesse processo, o estabelecimento de um Profissional de Referncia

Teraputica contribui enormemente para a ordenao do cuidado. O
profissional de referncia o ponto para onde toda a informao deve
convergir e de onde deve emergir, buscando constituir uma viso mais
ampla da pessoa em cuidado e do que lhe ofertado. Ele tem a tarefa
de articular o cuidado, se constituir como ponto de referncia para o
usurio e para equipe.
Para alm disso, h outro aspecto importante, que diz respeito quali-
dade dessas conversas. Isso porque por meio do estabelecimento de
relaes de confiana que se torna possvel acessar e conhecer partes
das histrias da vida de algum. Afinal, a quem confiamos segredos
ou intimidades? A constituio de relaes de confiana processual
e decorre de outro processo que implica em disponibilidade, afeto e
continuidade: o vnculo.
Uma equipe multiprofissional, ao compor v-

2 Do conjunto de dados ob-
tidos a equipe deve buscar
rios pontos de vista sobre o usurio e com a
realizar uma avaliao da
situao: colaborao dos familiares, amigos e vizinhos,
por exemplo, pode construir uma narrativa2
Quais as condies fsicas
da pessoa? rica em detalhes. Assim, uma variedade de
Qual a apropriao no
pequenas estrias e relatos permite compor
campo da linguagem? al-
fabetizado? um mapa multidimensional da vida. Por
Quais as condies de vida?
meio desse mapa visualizamos um conjunto
Quais as condies culturais?
de eventos, coisas e pessoas que so significa-
Quais as condies laborais?
tivas para o usurio e podemos (re)conhec-lo
Qual o histrico amoroso?
como um ser nico, que tem dores, alegrias e
um modo prprio de viver, sentir e estar no mundo. Poderemos com-
preender como as diversas dimenses e eventos da vida do usurio se
relacionam e perceber como e porque o usurio sofre, onde se encon-
tram contradies e pontos cegos para a prpria pessoa.

A equipe, ao construir o mapa multidimensional da vida da pessoa,

dever estar atenta e sensvel s condies materiais e econmicas,
atenta s vulnerabilidades e riscos do usurio e familiares, assim como
aos aspectos culturais e instrumentais. Precisamos conhecer qual o
capital econmico, social e cultural da pessoa. Isto , em que con-
texto e com qual potencial, quais recursos e quais limitaes e obs-
tculos vamos trabalhar. Pode-se recorrer a uma visita domiciliar
como recurso que permite observar a dinmica familiar em seu coti-
diano, bem como conhecer as condies de vida do usurio no local
onde reside, possibilitando ampliao da percepo do profissional
sobre as questes emergentes.
O conjunto de dados coletados pela equipe pode ser organizado na for-

ma de um mapeamento dos diversos espaos que o paciente vive e j
viveu anteriormente. til construir uma linha do tempo onde so dis-
postos de modo sequencial os eventos significativos na vida da pessoa.
Esse mapeamento deve representar as diversas esferas da vida da pes-

soa (imagem corporal, famlia, infncia e adolescncia, velhice, escola-
rizao, trajetria profissional, relacionamentos afetivos, lazer, planos
futuros etc.), apontando como essas esferas se interferem mutuamen-
te, as relaes de valor hierrquico entre elas etc. As pessoas buscam
atendimento, de certa forma, porque j no conseguem manter a di-
nmica que d a sensao de unidade, identidade e coerncia entre
todas essas esferas. comum que o usurio relate ao profissional: eu
era assim..., eu fazia isso..., no sei porque no consigo.... Como que
dizendo eu me perdi....
Esse tipo de conhecimento pode nos orientar por quais caminhos po-
demos apoiar o sujeito a retomar seus prprios caminhos, seus mto-
dos de preservao de unidade, identidade e coerncia.

Unidade 1
Figura 1 - Mapeamento das mltiplas dimenses da pessoa
Doena
Infncia Relaes
afetivas
Trabalho
Cidade
Escolarizao
Fonte: do autor.
Com esse mapeamento vamos identificar carncias, isto , coisas que

a pessoa sente e falta. Tambm vamos reconhecer as suas necessida-
des, aquelas coisas que sem a qual no possvel fazer ou alcanar
alguma outra coisa, de acordo com as projees de desejo ou expecta-
tivas futuras.
Nem sempre as necessidades so percebidas pela pessoa, podendo

estar num ponto cego do campo visual, mas podem ser percebidas
com ajuda de outras pessoas que problematizem tais aspectos. E ainda
vamos distinguir as demandas, ou seja, as coisas que a pessoa requi-
sita. Carncias, necessidades e demandas no so as mesmas coisas e
precisam ser identificadas e analisadas para distinguirmos o objetivo e
finalidade das nossas aes. Uma requisio pode ser movida por uma
necessidade ou por uma carncia ou ainda, por outra requisio, que a
antecede. Nem todas as carncias, necessidades ou demandas tm de
ser respondidas pelo Projeto Teraputico e, em algumas vezes, respon-
der a uma carncia e/ou necessidade pode ter consequncia adversa
ao esperado. Um usurio pode, por exemplo, manifestar o desejo de
voltar a trabalhar, mas a equipe pode avaliar ser preciso buscar formas

de mediar essa demanda, como parte das aes teraputicas previstas

em seu PTS. Apesar de no corresponder a esse desejo imediatamente,
a equipe no o desconsidera, mas procura trazer elementos para con-
tribuir para a construo das condies que favoream o retorno ao
trabalho processualmente.
A construo do PTS para uma pessoa implica um conjunto de aes

articuladas de acordo com uma projeo num eixo temporal compos-
to por 3 dimenses bsicas corporal, psicossocial e instrumental
(que podem ser subdivididas em mais) e distribudas em 3 etapas de
ao: reparar, potenciar e emancipar.
A avaliao da dimenso corporal passa pelo estado fsico geral, doen-

as presentes, capacidade funcional e laboral, mas tambm a imagem
corporal, a relao que a pessoa tem com essa imagem, aspectos de
padres estticos e culturais, de posturas e maneiras de estar que vo
influenciar nas possibilidades das relaes sociais.
A avaliao psicossocial passa pelos vrios modos de expresso dos

pensamentos e sentimentos vividos pela pessoa em relao aos seus
diversos contextos. Mudanas de comportamento podem ocorrer de-
pendendo do ambiente (que inclui as diferentes pessoas) ou das emo-
es que fluem no momento. Algumas vezes, identificamos condutas
ou vivncias bizarras; em outras, expresses extremas, mas com-
preensveis. muito importante identificar qual estado emocional
dominante que bloqueia e retm a pessoa num determinado estado
afetivo, que sentimentos so expressos.
As aes iniciais seriam de Reparao, em que as carncias, necessi-

dades e demandas do caso so situadas.
As aes de Potenciao, na qual as potencialidades da pessoa e de

seu contexto social, assim como suas riquezas, suas qualidades sero
identificadas para serem estimuladas e ampliadas.

Unidade 1
E as aes de Emancipao se voltam para criar as condies para

uma vida autnoma e inserida socialmente.
No se pode esquecer que a finalidade do PTS no se li-

mita a responder carncias, demandas e necessidades. Ela
visa a um objetivo maior: obter um aumento do capital
social, cultural e econmico do usurio para poder viver
melhor, exercendo os direitos de cidadania.
Para que haja efetividade das aes, preciso que as pessoas possam
atuar na anlise da prpria situao em seus diferentes contextos e
participar no estabelecimento de objetivos para o PTS.
Essas aes no precisam ser realizadas em etapas sequenciais. Elas

podem iniciar de modo que se sobreponham, mas fundamental ade-
quar o ritmo e o tempo s finalidades. Ou seja, as aes tm expecta-
tivas de transformao em tempos diferentes.
Quadro 1 Dimenses bsicas e etapas de ao na construo do PTS.
Avaliao/
Reparao Potenciao Emancipao
Ao
Corpo
Psicossocial
Instrumental
Fonte: do autor
1.3.3 O servio, o contexto, os recursos

O desafio colocado para os servios de sade mental fundamental-
mente participar da vida social, do contexto dos acontecimentos de

sua comunidade, o que exige que as relaes sejam marcadas pela no-
o de pertencimento.
Estimular o protagonismo de usurios e familiares, disponibilizar o

servio para o uso pela comunidade, aproveitar os encontros para a
realizao de assembleias, em que todos possam se manifestar e se
comprometer, fomentar o funcionamento de grupos que questionem
o modo de operar dos servios de sade, garantir um modelo de gesto
participativa so estratgias que se opem ao progressivo empobre-
cimento da eficcia dos recursos institucionais, adoo de modelos
fechados e auto reprodutivos de interveno.
Reflexo
No devemos esquecer que a participao dos usu-
rios algo recente e parte essencial da construo do
SUS. Trata-se de um exerccio cotidiano que ultrapas-
sa os espaos formais destinados participao dos
usurios e familiares. um componente que marca a
maneira de se relacionar e, portanto, possibilita que
os lugares sociais dos sujeitos seja revista, reproces-
sada, atualizada. Qual a sua opinio a esse respeito?
Como dissemos, consideramos importante o 3 Lembremos que a eman-

desafio de participar da vida social, conhecer cipao de grande parte
dos municpios do Brasil
os recursos dos territrios, suas particularida- recente e que boa parte das
des, sua formao histrica3. Assim teremos regies perifricas compu-
mais condies de vislumbrar a integrao nham regies com carac-
tersticas rurais h 50, 60
de muitos campos da vida, e no apenas de anos atrs.
se ocupar em tratar da doena. O centro do
processo de cuidar o sujeito em cuidado, no sua doena ou seu uso
de drogas.
H que se ter clareza de algumas caratersticas locais para se pen-

sar coletivamente a melhor forma de aproximao e sustentao das

Unidade 1
prticas do servio. Para isso, certamente teremos a possibilidade de

compartilhar olhares e experincias com outros setores da poltica so-
cial. H inseres no territrio experienciadas por servios da Aten-
o Bsica, SAMU, Polcia, Conselhos Tutelares, Escolas, Centros de
Referncia da Assistncia Social, dentre outros, que podem enriquecer
as anlises e a busca de soluo de questes problematizadas. Alm
disso, a articulao de aes intersetoriais, o fazer junto, pode favo-
recer a superao de barreiras de acesso, uma vez que servios inte-
grados (atuando em rede), na medida em que se comunicam e reco-
nhecem as suas responsabilidades tornam-se mais efetivos, evitando
a peregrinao dos usurios, a descontinuidade e a sobreposio de
aes no territrio.
A partir da elaborao do Projeto Teraputico Singular, teremos tam-

bm a possibilidade de compartilhar melhor as situaes acompanha-
das, ora apoiando parceiros com o conhecimento, ora sendo apoiado
pelos parceiros nos territrios.
H diferentes formas de se viabilizar ou operacionalizar a relao dos

profissionais com os territrios. Cada equipe construir o relaciona-
mento com seu territrio na medida em que se organiza para dialogar
com as foras vivas da localidade e cria meios de reconhecer as dis-
tncias percorridas pelas pessoas, as condies de moradia, as rela-
es de solidariedade na vizinhana, os locais de trabalho, os espaos
de lazer pblicos e privados disponveis, os meios de transporte, as
formas de brincar das crianas, entre outras coisas.
Assim, a elaborao do PTS ser um produto baseado no apenas nas

interpretaes das necessidades de sade do profissional a partir do
relato do que vivido pelos usurios e familiares. O profissional de
sade que se apropria do territrio adquire um repertrio (amplia sua
caixa de ferramentas), o que pode favorecer a criao de estratgias
inovadoras e no bvias, bem como o ajustamento de proposies aos
sujeitos, mais possveis de serem realizadas.

Trabalhar com a famlia procurando brechas para trocas e vinculaes

afetivas, contribuir para a politizao das discusses sociais e para a
luta por mais direitos da comunidade so aspectos fundamentais da
reabilitao e demonstram o compromisso do servio com a constru-
o da cidadania de todos os indivduos.
A construo de um modelo de assistncia e reabilitao em sade

mental precisa sustentar alguns princpios. So eles:
garantia do direito de asilo: a oferta de um distanciamento das

situaes geradoras de conflito, que permita uma nova percepo
e possibilidades de interferncia e transformao das relaes.
Garantia que no deve ser confundida com a ideia de que s o
afastamento do contexto possibilita a re-organizao dos sujeitos;
disponibilidade: a capacidade de o sistema reagir com agilidade
e prontido e se traduz na existncia de servios que funcionem
nas 24 horas, ininterruptamente. Atendimento ao telefone,
visitas domiciliares, servios de resgate e acolhimento imediato
so estratgias fundamentais para criar um clima de confiana e
credibilidade no sistema;
insero no territrio: como j foi bastante enfatizado, uma
equipe deve atuar no territrio de cada usurio, acompanhando-o
de modo a mediar e promover o intercmbio social;
prioridade aos projetos de vida: a produo de uma nova
subjetividade operada por meio de projetos prticos que
resgatam sentido para a vida dos sujeitos. Projetos de alfabetizao,
intervenes em relao moradia, atividades que promovam
sociabilidade no espao domstico e na vizinhana articulam-se
para a criao de novos contextos;
processo de valorizao: trs dimenses de trocas so fundamentais
- troca de bens, mensagens e afetos. A vida social se funda nas
relaes de trocas, de intercmbios. Nestas dimenses trocamos

Unidade 1
coisas, trocamos ideias ou emoes, que podem se dar de diferentes

formas: relaes de reciprocidade (isonomia e isegoria), relaes de
expropriao/explorao, relaes de doao/emprstimo.
1.3.4 Entre o geral e o especfico
Como vimos anteriormente o contato com os usurios permite iden-
tificar necessidades que devem ser consideradas na elaborao e ma-
nejo do PTS. Podemos destacar, a ttulo de exemplo, dois grandes gru-
pos que exigem a considerao de particularidades que ultrapassam a
dimenso singular dos sujeitos e se enredam em pontos da vida social
do qual se ocupam outras instituies.
Infncia e Adolescncia
Ao trabalhar com o campo da infncia e adolescncia, alm de con-
siderar as trajetrias de vida, as diferentes formas de constituio fa-
miliar, de organizao e acesso ao trabalho, importante que se vis-
lumbre o dilogo com esferas da poltica social, como a da educao
(centralizadas na figura da escola) da justia (Vara de infncia e juven-
tude) e da assistncia social (CRAS e CREAS). Muitas vezes a articu-
lao desses atores que poder afirmar a possibilidade de ruptura da
fragmentao dos acompanhamentos existentes, ainda que tenham
objetivos distintos.
lcool e outras Drogas

Nas situaes em que a questo identificada como AD, esto sempre
presentes quatro dimenses misturadas e que confundem nosso juzo.
Observamos uma pessoa em relao a uma substncia, e assistimos a
uma mudana na conduta da pessoa aps o consumo. Do lado da pes-
soa, dividimos a pessoa em um corpo e crebro e um sujeito/mente.
Do lado da substncia temos a diviso entre legal e ilegal.
Com esses recortes, estamos habituados a avaliar a conduta da pessoa.

O que a substncia causa no corpo/crebro? O que causa no sujeito e

na sua mente? Neste ponto, frequentemente j misturamos e dizemos

que a substncia altera o crebro e o sujeito/mente: perdas de vontade,
da capacidade de fazer juzos, de reconhecer as normas, de raciocinar.
Mas, ao mesmo tempo, fazemos uma anlise no sentido da pessoa em

relao substncia - isto , o que faz a pessoa com uma coisa lcita?
O que faz uma pessoa com uma coisa ilcita? Aqui o eixo de avaliao
segue no sentido do legal/ilegal, do moral/imoral, que no caso das
substncias lcitas se restringe moralidade mas, no caso das substn-
cias ilcitas, acrescenta-se a questo da criminalidade.
Quadro 2 - Esquema mental do juzo criminalizante
Substncia
Pessoa
Legal Ilegal
Crebro/corpo Efeito imoral Efeito amoral
Sujeito/mente Fraqueza moral Natureza criminal
Fonte: prprio do autor
Esse esquema mental fundamentalmente um raciocnio que serve

para justificar a punio e o castigo. Focados e movidos pela ocorrn-
cia de condutas no consensuadas, desencadeadas pelo uso de algu-
ma substncia, buscamos reprimir e controlar a transgresso identifi-
cada como ameaa.
Dominados pela vontade de punir, adotamos atitudes que nada tm a

ver com uma ao de sade.
Devemos estar atentos e evitar essas formas de juzo, pois elas so

muito frequentes e habituais na sociedade, inclusive entre profissio-
nais de sade. Em muitas situaes h uma presso social para que os
sujeitos sejam submetidos a tratamento revelia da pessoa, justifica-
das pela noo de um suposto efeito amoralizador que as substncias

Unidade 1
legais ou ilegais exercem sobre o usurio. Assim corremos sempre o

risco de reproduzir um lugar de heteronomia, de imposio das formas
de cuidado e essa maneira de operar no se mostra eficaz para a me-
lhoria da vida do usurio.
Link
Por essas razes necessrio conhecermos mais con-
sistentemente acerca das drogas com as quais estamos
lidando seus efeitos, suas vias de administrao, seu
tempo, entre outras questes. O Centro Brasileiro de
Informaes sobre Drogas CEBRID apresenta pu-
blicaes importantes sobre o tema. Para saber mais
acesse: http://www.cebrid.epm.br/index.php.
A interveno dos profissionais deve estar centrada na articulao de

respostas para as carncias, necessidades e demandas da pessoa que
nos procurou (ou foi trazida), e ser cuidadosa para no aceitar as ex-
pectativas externas, ocupando lugar de executores das penas e puni-
es que se deseja impor a qualquer custo.
O PTS deve levar em conta aes que envolvem aspectos das exigncias
institucionais, como: necessidade de laudo para INSS, necessidade de
elaborar relatrios para retirar os filhos de abrigos, auxiliando o usurio
a cumprir seus papis sociais, promovendo as condies para o protago-
nismo na superao dos obstculos da vida cotidiana por meio das ins-
tituies sociais. Essas aes precisam da participao ativa do usurio,
mas precisam estar sob uma relao de baixa exigncia.
Da mesma forma, sempre bom ressaltar, em se tratando de desen-

volver PTS para pessoas com demandas/necessidades relacionadas
ao consumo de lcool e outras drogas, de fundamental importncia
incluir nesse trabalho questes relacionadas defesa de direitos e dis-
cusses sobre polticas pblicas e modelos de ateno, no sentido de
fortalecer ainda mais o poder de contratualidade da pessoa em cuidado.

A ideia de baixa exigncia corresponde de forma adequada situao

de alta vulnerabilidade social e de baixo poder contratual dos usu-
rios, que no caso do usurio de substncias agravado com a presso
por punio.
preciso estabelecer contratos de baixa exigncia, de cur-

tssima durao, de modo que o usurio perceba-se capaz
de cumprir os acordos e usufruir dos benefcios decorrentes
dos seus atos. Uma sequncia de vivncias de contratos exi-
tosos permite que, pouco a pouco, a pessoa v se tornando
capaz de sustentar contratos mais exigentes e duradouros.
Na vida do usurio AD ocorrem altos e bai- 4 Atente para o fato de que

a prpria expresso reca-
xos, as chamadas recadas . frequente que
4
da, embora largamente uti-
profissionais e o prprio usurio sintam frus- lizada e considerada cienti-
trao e desesperana nessas situaes. Para ficamente validada, j traz
em si um peso moral im-
evitar, muito importante que o PTS no se portante e muito recorrente
restrinja dimenso da droga e seja composto na clnica AD. Aquele que
de um amplo arco de dimenses da vida com recaiu, que caiu de novo.
metas concretas possveis e que, desde o ponto de partida, tenha as
projees temporais alongadas e compartilhadas com a pessoa e com
a famlia. As chamadas recadas devem estar previstas como pontos
previsveis no longo caminho em direo autonomia e emancipa-
o. Previsveis, repetidas, mas no as mesmas, como j vimos com o
exemplo do girar da roda de uma bicicleta. o novo a cada vez.

Unidade 1
1.4 Resumo da unidade

Nesta unidade trabalhamos questes relevantes para orientar o de-
senvolvimento de um Projeto Teraputico Singular.
Trabalhamos o conceito de Projeto Teraputico Singular e os deter-

minantes de nossa atuao. Resgatando alguns conceitos que, his-
toricamente, atravessam o cuidado na rea AD e que compe nosso
esquema conceitual. Sobre isso, considerando a mudana de modelo
de ateno em curso, ressaltamos a importncia de construrmos con-
dies para possibilitar mudanas consistentes neste esquema. Para
tanto, apontamos algumas referncias que podem contribuir para
transformar nossa prtica.
Sobre o desenvolvimento do PTS propriamente dito, trabalhamos

questes chave, tais como: aproximao; contratualidade; captao
de informaes sobre a histria do usurio, questes fundamentais a
serem respondidas, numa perspectiva de trabalho em equipe; e os re-
cursos para o cuidado.
Finalmente, trabalhamos algumas singularidades referentes ao desen-

volvimento de PTS para clientela AD, ponderando atitudes a serem evi-
tadas e ressaltando pontos importantes para prover melhor cuidado.
A seguir, voc ir trabalhar com a temtica do cuidado ofertado s

famlias, a partir do trabalho desenvolvido em servios territoriais de
base comunitria.
Esperamos que esta unidade tenha contribudo para qualificar o seu

trabalho junto clientela refrencia.
Um abrao e bom trabalho!

1.5 Leituras complementares

BRASIL. Ministrio da Sade. Carta dos direitos dos usurios da
sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
_______. Ministrio da Sade. Guia prtico de matriciamento em

sade mental. Chiaverini, D. H (Org.) et al. Braslia, DF: Ministrio da
Sade: Centro de Estudo e Pesquisa em Sade Coletiva, 2011.
_______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Depar-

tamento de Ateno Bsica. Sade mental. Programticas Estratgi-
cas. Cadernos de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, n.34,
176p., 2013.

02
Relao Famlia e Usurios de lcool
e outras drogas na Rede de Ateno
Psicossocial (RAPS)
Relao Famlia e Usurios de lcool e outras drogas na Rede de Ateno
Psicossocial (RAPS)
Unidade 2 Relao Famlia e

Usurios de lcool e outras
drogas na Rede de Ateno Psi-
cossocial (RAPS)
compreender a importncia da participao da famlia no cuidado; e

utilizar estratgias de suporte para famlias e usurios de lcool e
outras drogas.
2.1 Introduo
Nesta unidade vamos discutir a participao da famlia no cuidado em
sade mental e as estratgias de suporte para familiares de usurios
de lcool e outras drogas, que se encontram na Rede de Ateno Psi-
cossocial (RAPS).
Como os pontos de ateno preveem aes 5 Segundo a Portaria N

integrais de cuidado, passando por sete com- 3.088, de 23 de dezembro
de 2011, os componentes
ponentes5 (BRASIL, 2011), a discusso da re- da RAPS so: Ateno B-
lao das famlias com a experincia dos pro- sica em Sade, Ateno
blemas relacionados ao consumo de drogas, Psicossocial Especializa-
da, Ateno de Urgncia e
na RAPS, levar em considerao os seguin- Emergncia, Ateno Resi-
tes eixos de discusso: dencial de Carter Transi-
trio, Ateno Hospitalar,
o papel da famlia na estratgia da ateno Estratgias de Desinstitu-
cionalizao e Reabilitao
psicossocial; Psicossocial.
a complexidade das relaes familiares, nas
situaes de problemas relacionados ao consumo lcool e outras drogas
conflito e rompimento dos vnculos comunitrios e familiares;

Unidade 2
sobrecarga e suporte psicossocial famlia, nas situaes de

problemas relacionados ao consumo de lcool e outras drogas.
intervenes no cuidado aos familiares dos usurios de drogas.
a famlia como agente poltico de mudanas.
Convidamos voc, ento, a iniciar a leitura desta unidade, em que proble-
matizamos essa complexa relao famlia e usurios de drogas, que in-
tencionam lhe orientar na produo do cuidado desses sujeitos na RAPS.
2.2 O papel da famlia na estratgia da

ateno psicossocial
O cuidado era centralizado no hospital, por meio de tratamentos pon-
tuais em urgncias e emergncias em hospitais gerais, em particular
em quadros de intoxicao aguda e/ou acompanhados de sndrome
de abstinncia moderada grave, sendo convocados tambm os hos-
pitais psiquitricos. Muitos chegaram a morar nestes hospitais na cul-
tura de que lugar de louco no hospcio (entendendo-se aqui por
louco todos os desviantes, grupo no qual se inseriam, e ainda se
inserem, os usurios de drogas).
Reflexo
Com quais pontos de ateno os familiares podiam
contar no cuidado pessoa com problemas decorren-
tes do consumo de lcool e outras drogas antes da Re-
forma Psiquitrica?
Quase nenhum hospital oferecia servio de acompanhamento ps-

-alta, porque no havia orientao para cuidado em rede, alm do que,
a rede em si era muito fragilmente constituda e pouqussimo diver-
sificada. Quando existia essa oferta, comumente era orientada para a
perspectiva da manuteno da abstinncia, por meio de ambulatrios
e da orientao para participao nos grupos de auto-ajuda, como os
40 Lucia Rosa, Rita Cavalcante

Psicossocial (RAPS)
de Alcolicos Annimos e Narcticos Annimos. Pouco suporte exis-

tia no sentido da reinsero social, no geral, com baixa efetividade e,
gradativamente, a famlia deixava de ser solicitada pelo aparato mani-
comial no cuidado do usurio.
Importante ressaltar ainda que predominou at os anos 1970 a 1980

uma viso da psiquiatria, psicologia e psicanlise culpabilizante em
relao s famlias, por ocasio da emergncia de um transtorno men-
tal e/ou de problemas relacionados ao consumo de drogas em seu
meio. Esse cenrio sofre mudanas paulatinas medida que as an-
lises do fenmeno se ampliam e qualificam, especialmente por conta
das conquistas dos movimentos de mulheres/feminista que se expan-
dem, inclusive, para o meio acadmico, por meio de pesquisas (consi-
derando que eram as mulheres/mes os principais alvos desta viso
culpabilizante).
Reflexo
O que voc conhece sobre o movimento de mulheres/
feministas? Quais as conquistas destes movimentos
que voc destaca como mais importantes para as mu-
danas na relao entre homens e mulheres para o
cuidado em sade mental?
O modelo manicomial (hospitalocntrico) de tratar, segregador e ex-

cludente, tambm permitiu o afastamento do grupo familiar do cuida-
do em geral, levando os familiares a se limitarem a ser visita, muitas
vezes inconveniente, ou um recurso a ser acionado em determinadas
circunstncias, tais como levar itens de consumo pessoal para o usu-
rio (cigarros, roupas, entre outros), providenciar medicamentos, con-
sultas ou exames solicitados em virtude de adoecimento clnico.
Segundo Lima (2012), j no perodo de institucionalizao da Refor-

ma Psiquitrica, ao longo da dcada de 1990, o Ministrio da Sade
produziu manuais tcnicos visando reorientar a assistncia ao usu-

Unidade 2
rio do SUS com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e de

outras drogas, sob a gide da rea da Sade Mental. O foco estava na
qualificao dos trabalhadores da rede pblica de sade para o mane-
jo daqueles indivduos com problemas decorrentes do uso de lcool
e outras drogas. No havia profundidade na tematizao da famlia.
Podia-se identificar a expectativa de que a famlia fosse envolvida
pelo profissional da sade pblica no tratamento do usurio e atuas-
se como suporte em sua reabilitao. Havia, portanto, fronteiras ra-
zoavelmente definidas entre o usurio de lcool e outras drogas e sua
famlia: o primeiro requeria tratamento, e os outros, tomados como
famlia, deveriam co-participar da assistncia proposta pela equipe de
sade com vista remisso dos sintomas associados ao uso do lcool
e outras drogas. A apreenso da famlia parecia passar pelo seu lugar
coadjuvante na assistncia e retaguarda no cuidado ao usurio.
Aps diagnosticar o paciente (e sua famlia), o procedimento seguinte

engaj-lo(s) em um tratamento. (...) O reconhecimento do alcoolismo
como uma doena e no defeito moral poder aliviar, no pacien-
te, sentimentos de culpa, desnimo e desesperana, levando-o aceitar
melhor o tratamento. O familiar, tambm, na medida em que percebe o
paciente como uma pessoa doente e no um sem-vergonha, atenuar
sentimentos hostis de condenao e de desnimo, facilitando assim a
tarefa de auxili-lo (BRASIL,1990, p.18).
Acrescentou, ainda:
Ao deparar com um alcoolista intoxicado, a primeira questo a ser pon-

derada pelo profissional de sade verificar se esta situao pode ser
tratada ambulatorialmente ou se est indicada a hospitalizao do pa-
ciente.
A deciso dever nortear-se pelos seguintes critrios:
a) intensidade dos sintomas de abstinncia;
b) nvel das complicaes orgnicas e psquicas;
c) nvel da aceitao do paciente sua prpria realidade;
d) nvel da retaguarda familiar e assistncia disponvel (BRASIL,1990,
p.19).

Psicossocial (RAPS)
Na dcada seguinte, em 2003, foi apresentada A Poltica do Ministrio

da Sade para a Ateno Integral a usurios de lcool e outras drogas,
cujos principais marcos institucionais foi a indicao dos Centros de
Ateno Psicossocial para usurios de lcool e outras drogas (CAPSad)
como servio indutor do cuidado em rede e orientado pela estratgia
da reduo de danos.
No mesmo documento, o binmio usurio de lcool e outras drogas e

sua famlia parece ter reconfigurado suas fronteiras face estratgia
da reduo de danos e sua proposta de estabelecer a rede de sade
como local de conexo e de insero (BRASIL, 2004c, p.10-11).
[...] a abordagem se afirma como clnico-poltica, pois, para que no res-

te apenas como mudana comportamental, a reduo de danos deve
se dar como ao no territrio, intervindo na construo de redes de
suporte social, com clara pretenso de criar outros movimentos poss-
veis na cidade, visando a avanar em graus de autonomia dos usurios
e seus familiares, de modo a lidar com a hetero e a autoviolncia mui-
tas vezes decorrentes do uso abusivo do lcool outras drogas, usando
recursos que no sejam repressivos, mas comprometidos com a defesa
da vida. [...]
Nunca demais, portanto, insistir que a rede de profissionais, de

familiares, de organizaes governamentais e no-governamentais em
interao constante, cada um com seu ncleo especfico de ao, mas
apoiando-se mutuamente, alimentando-se enquanto rede que cria
acessos variados, acolhe, encaminha, previne, trata, reconstroi existn-
cias, cria efetivas alternativas de combate ao que, no uso das drogas,
destri a vida.
A preocupao com a famlia deixa de ser o possvel suporte aos pro-

cedimentos de remisso da sintomatologia clnica do usurio de dro-
gas como na desintoxicao e passa a atuar como um sujeito ativo
na rede, a qual ser orientada pelas mltiplas demandas do exerccio
dos direitos: a famlia tanto pode propiciar ateno na rede como tam-
bm ser assistida no territrio. Trata-se de uma proposta ancorada na
reduo de danos, que visa transmutar o usurio e seu contexto fami-

Unidade 2
liar e comunitrio de uma condio exclusiva de aprisionamento pela

experincia do uso do lcool e outras drogas para sujeitos ampliados
pela clnica-poltica.
Mas essa poltica encontrou atores na rea de drogas como alguns

especialistas em universidades e clnicas particulares, as comunida-
des teraputicas e os grupos annimos (AA, NA, Al-Anon, Nar-Anon,
Alateen, Narateen e outros) que trabalhavam fundamentalmente com
a orientao nica da abstinncia total como objetivo da reabilitao
dos usurios de drogas. Importante ressaltar, que mesmo nos servi-
os pblicos de sade que ofertavam cuidado para pessoas com pro-
blemas decorrentes ao consumo de drogas (embora fossem poucos) a
lgica do cuidado, de modo geral, era a mesma. Havia um importante
descompasso entre o que constava na Poltica e o que acontecia nos
territrios. Isso ofereceu aos familiares a ratificao de uma expecta-
tiva na ateno ao usurio de drogas: de que os servios do SUS tam-
bm o levassem necessariamente abstinncia.
A experincia dos grupos annimos, cujo primeiro a surgir no Brasil

foi Alcolicos Annimos, no final dos anos de 1940, trouxe para esses
membros a necessidade de se criar um espao prprio para a famlia.
Eles criaram grupos de ajuda mtua para os familiares, os quais foram
chamados de Al-Anon (familiares adultos de alcolicos) e Alateen (fa-
miliares adolescentes de alcolicos). De forma contraditria, apesar da
expectativa da abstinncia para os usurios, Lima (2012) chama aten-
o para a construo de mecanismos nesses familiares de tolerncia
queles que ainda se mantm fazendo uso das drogas.
Nesse caso, como analisar, por exemplo, a experincia dos grupos fami-
liares como o Al-Anon e o Nar-Anon, que, a despeito de estimular seus
membros a apoiar a reabilitao do usurio no horizonte da abstinncia,
oferecem em espao comunitrio, laico e aberto, uma rede territoriali-
zada fecunda em termos de acolhimento, suporte, auto-conhecimento
e apoio-mtuo? Itinerrio que, inclusive, propicia em alguns ncleos
familiares a convivncia com o usurio sob os efeitos do recorrente uso
prejudicial do lcool e outras drogas? (LIMA, 2012, p.5-6).

Psicossocial (RAPS)
Como curadores feridos, essas famlias produzem efeitos no primei-

ro nvel de mtua ajuda: no empowerment (VASCONCELOS, 2003).
So grupos que apresentam autonomia a qualquer direo de poltica
pblica e um programa prprio de recuperao, que convida os fami-
liares a viver e deixar viver, como referncia de que tambm so su-
jeitos de reabilitao e no s aquele que faz uso de drogas. Mormente
seus membros so mulheres que chegam aos grupos pedindo ajuda
para o usurio, dado sua dificuldade de se considerarem sujeitos tam-
bm de cuidados. Esses grupos familiares precisam ser mais conhe-
cidos e estudados a fim de identificar suas contribuies e limites no
cuidado de familiares de usurios de drogas.
Reflexo
Voc conhece grupos, a exemplo dos citados, dispo-
nveis aos familiares em seu territrio de atuao?
possvel uma ao conjunta? De que maneira?
Vale lembrar, tambm, que alguns servios de sade contavam com

atendimentos, orientaes e reunies para familiares, o que foi inten-
sificado pela Portaria 336/2002 (BRASIL, 2004a) que prev no proje-
to teraputico dos servios: d) visitas e atendimentos domiciliares;
e) atendimento famlia; f) atividades comunitrias enfocando a in-
tegrao do doente mental na comunidade e sua insero familiar e
social (BRASIL, 2004a, p.134).
De um modo geral, no cerne da ateno psicossocial recente, a famlia

passou a ser compreendida como parceira no cuidado, sendo importan-
te mediador entre usurio-servio, entendendo este usurio em todos
os seus contextos de vida. Sua participao inicial visava incentivar o
usurio a se envolver no projeto teraputico, mas, tambm participando
diretamente das atividades do servio (BRASIL, 2004b, p. 29).

Unidade 2
Na atualidade, a partir da normatizao da Rede de Ateno Psicos-

social (BRASIL, 2011), os servios se ampliaram em nmero, tipo e
atribuio, mas, dentre estas atribuies, o trabalho com famlias (in-
dependente da vinculao do usurio de drogas ao servio) cabe a to-
dos os pontos de ateno. Assim, os avanos forjados no decorrer do
processo de construo da reforma, ganham concretude normativa.
Como historicamente, os servios de sade pblica concentraram sua

ateno na pessoa identificada como paciente, ofereceram pouca
ateno e suporte s famlias, limitados a informaes e orientaes
em geral.
Reflexo
O que deve mudar com a construo da RAPS? Qual
ser o lugar da ateno famlia nesta rede?
2.3 A complexidade das relaes familia-

res nas situaes de sofrimento decor-
rentes do uso de lcool e outras drogas
conflito e rompimento dos vnculos (co-
munitrios e familiares)
Estudos vm mostrando que o papel dos familiares com a implemen-
tao da estratgia da ateno psicossocial se alterou substancialmen-
te, podendo sobrecarregar este grupo, devolvendo o cuidado para seu
meio (GONALVES; SENA, 2001).
Consequentemente, o papel dos familiares se multiplica e se intensifica.

O familiar um dos primeiros sujeitos a identificar problemas decor-
rentes do uso de drogas e a sofrer diretamente as suas repercusses. Por
exemplo, diante do sofrimento que envolve essa experincia, Fender

Psicossocial (RAPS)
(1996) chamou ateno para o envolvimento dos diversos membros de

uma famlia no cuidado daqueles que possam ter desenvolvido um dos
mais graves problemas relacionados ao uso de drogas, a dependncia.
Como do conhecimento de todos, a gama de agravos, consequncias,
e sofrimento, que acomete algum em um quadro de dependncia qu-
mica bastante complexa e grave. A famlia tambm est mergulhada
neste sofrimento e, por consequncia, precisando de cuidados.
As famlias constituem um grupo que se desenvolve no tempo hist-

rico, construindo a sua histria singular, em que alguns eventos so
esperados e acolhidos de vrias maneiras, marcando a trajetria do
grupo. esperado scio-culturalmente na dinmica histrica de uma
famlia em que haja objetivos em comum a serem compartilhados ou
algumas dimenses que una o grupo. No geral um oramento em co-
mum, uma moradia conjunta, trocas de afetos e cuidados, uma hist-
ria de vida construda conjuntamente.
comum ocorrer no grupo familiar a incorporao de novos membros

na famlia, como ao nascer filhos ou quando algum se casa; a sada
de membros, por exemplo, com o casamento de filhos ou sada para
estudar; a aposentadoria, dentre outros.
Mesmo esperados, todos os momentos importantes na vida familiar

exigem mudanas na organizao da rotina, na forma de encarar pro-
blemas e no geral tambm interferem no clima emocional entre seus
membros, pois as repercusses de cada vivncia grupal tm significa-
dos especficos para cada um.
A vida em famlia(s) circunscreve no apenas relaes amorosas ma-

terializadas em geral em cuidados e vnculos positivos, mas, tambm
conflitos que, dependendo da forma como so manejados interna-
mente na dinmica familiar podem potencializar maior amadureci-
mento, crescimento emocional e vnculos entre seus membros ou a
intensificao da violncia. Famlia circunscreve o:

Unidade 2
conjunto de pessoas vinculadas por laos de sangue, parentesco, afini-

dade/afetividade ou dependncia que estabelecem entre si relaes de
solidariedade e tenso, conflito e afeto (...) e (se conforma) como grupo
de indivduos de sexo, idades e posies diversificadas, que vivenciam
um constante jogo de poder que se cristalizam na distribuio de direi-
tos e deveres (BRUSCHINI, 1989, p. 09).
A famlia uma instituio histrica, cultural, poltica e social, tendo,

comumente, conformaes distintas em diferentes sociedades e con-
textos, sendo afetada pelas distintas condies sociais. influenciada
pelas condies histricas em que existe e se desenvolve, mas, pode
influenciar na construo de vrias determinaes histricas. Ou seja,
assujeitada, mas tambm sujeito do processo histrico.
H diferentes configuraes de famlia, conformando famlias, no plu-

ral, moldando diferentes desenhos, significados e modos de viver nes-
te grupo, bem como diferentes estilos de vida e valores.
Reflexo
Voc sabe quem so as famlias com necessidades de-
correntes do consumo de lcool e outras drogas em
seu territrio? Sabe como este sofrimento se instalou?
O que, para estas famlias, motivo de maior sofri-
mento? Como esto lidando com isso?
H eventos que ocorrem nas famlias que so imprevisveis, no espe-

rados no desenho traado, planejado para e pela famlia moderna, para
seus integrantes, tais como: mortes acidentais, por exemplo, no trnsito,
assassinatos, suicdio, prises, violncias fsicas, psquicas e sexuais, e
dentre tantos outros, problemas decorrentes do uso de drogas.
Estudos tais como o de Melman (2001) mostram que os familiares es-

to despreparados para enfrentar muitas situaes que ocorrem em
seu seio, tais como a existncia de uma pessoa com transtorno mental
e/ou uso de drogas. Mas, ao despreparo se associa um maior estresse

Psicossocial (RAPS)
quando o problema/situao limite reprovada socialmente, como no

caso da dependncia qumica, eivada de leituras moralizantes, que
culpabilizam e criminalizam o usurio.
O usurio de drogas discriminado, apontado socialmen-

te como sem vergonha, sem carter; malandro; ban-
dido dentre outros.
A discriminao tende a ser extensiva para seus familia-
res, o que pode comprometer sua relao com a comuni-
dade e com os servios de sade.
De acordo com as ponderaes acima apresentadas, certamente, co-

nhecer melhor as famlias (perguntar, ouvir e observar seus contextos;
forma como entraram em contato com a situao de uso de drogas
de seus familiares; o que provoca mais insegurana e medo nesta si-
tuao; as complicaes sociais e legais deste uso; entre outras) am-
plia capacidade das equipes de sade para ofertar cuidado adequado,
efetivo e construir sentido na relao com seus usurios e familiares.
Da mesma forma, potencializa a capacidade da equipe em identificar,
singularizar e acionar rede de proteo e de cuidado.
Saiba Mais
H filmes e documentrios que apresentam os efeitos
do proibicionismo s drogas para a vida dos usurios,
seus familiares e para a prpria rede de sade. Suge-
rimos: Cortina de Fumaa. Direo: Rodrigo Mac
Niven. Brasil, 2009. Durao: 94 min., e Quebrando
o tabu. Direo: Fernando Grostein Andrade. Brasil,
2011. Durao:79 minutos.

Unidade 2
Alguns estudos vm explorando as diferentes fases pelas quais pas-

sa uma famlia com problemas decorrentes de uso de drogas em seu
cerne, que embora seja dividida em fases, no se esgota em cada uma
delas, haja vista vrios sentimentos acompanharem todo o percurso.
Uma das abordagens utilizadas para se compreender o sofrimento das

famlias com problemas decorrentes do uso de lcool e outras drogas
aquela apresentada por Pay e Fliglie (2004, p.340). Estes identifica-
ram as seguintes fases no percurso das famlias:
1. Negao: Negao do problema. Pode haver suspeitas, mas,

muitas vezes difcil para alguns membros das famlias admitirem
um problema que tem que ser enfrentado. No geral, h tenso e
desentendimentos entre os integrantes da famlia;
2. Famlia preocupada com a questo: Persiste como segredo
familiar, algo que tem que ser gerido no plano privado, unicamente
pela famlia. A regra no falar no assunto, mantendo a iluso
de que as drogas e o lcool no esto causando problemas para
a famlia (PAY; FIGLIE, 2004, p. 340). Os sentimentos mais
frequentes neste momento, classificados pelos autores de raiva,
sentimento de culpa e acusao mtua;
Atente aqui para a importncia de no esquecermos, como
bastante trabalhado no mdulo I do curso, que drogas so coisas
e que, como coisas que so, no causam sofrimento. So os
sujeitos envolvidos nestes contextos, por suas possibilidades de
escolha, que sofrem e causam sofrimento. O que certamente no
suprime o valor da abordagem ofertada pelos autores. A ressalva
desta autora vem no sentido de manter a necessria coerncia de
nosso trabalho de formao;
3. A desorganizao familiar intensa: Os membros assumem
papis e posies rgidos. As famlias assumem responsabilidades
de atos que no so seus e, assim, o dependente qumico perde
a oportunidade de perceber as consequncias do abuso (PAY;
FIGLIE, 2004, p.340);

Psicossocial (RAPS)
4. Exausto emocional: podem surgir conflitos entre todos os

integrantes da famlia, enfermidades, distanciamento entre as
pessoas;
5. Enfrentamento do problema: A famlia enfrenta o problema
e inclusive procura ajuda externa, mas acompanhada de
ambivalncia oscilando entre a no aceitao e a aceitao.
Saiba Mais
H filmes que retratam o contexto social e familiar
frente aos diferentes usos nocivos de drogas. Sugeri-
mos: Bicho de Sete Cabeas. Direo: Las Bodanzky.
Brasil. 2001. Durao: 74 minutos. Rquiem para um
sonho. Direo: Darren Aronofsky. E.U.A. 2000. Du-
rao: 102 minutos.; Dirio de um adolescente. Dire-
o: Scott Kalvert. E.U.A. 1995. Durao: 100 minutos.
e Uma dose de amor. Direo: Ken Olin. E.U.A. 1992.
Durao: 92.
Para maioria dos casos, quando os problemas decorrentes do uso de

drogas se agravam seu impacto afeta todos os membros das famlias,
que tendem a enfrentar uma situao de crise interna, at que o evento
seja incorporado como parte das questes a serem enfrentadas pelo gru-
po. Entretanto, repercute de maneira diferente entre os seus integrantes.
No incio da descoberta de um de seus membros com problemas de-

correntes do uso de drogas, questionamentos mais intensos coman-
dam o dia a dia dos pais, instados por indagaes tais como: Por que
isto foi acontecer comigo? Onde foi que eu errei? Como encarar meus
vizinhos? O que dizer para meus amigos?
Surpresa, desorientao, decepo, vergonha, culpa, medo do que h

por vir, impotncia, desamparo, so sentimentos que tendem a predo-
minar na dinmica familiar da maioria dos grupos.

Unidade 2
Reflexo
Em que voc e seu o servio podem contribuir para
minimizar o sofrimento e a intensa autoculpabiliza-
o das famlias?
Lembremos que o risco de isolamento social muito frequente nesta

ocasio. O risco de o pai culpar a me pelo ocorrido muito comum,
ou vice versa. mais comum ouvir da me meu marido diz que
eu mimei demais. Um sentimento de perda de referncias intensifica
as relaes.
Boa Prtica
Contribuir na desconstruo da culpabilizao, uma
herana da tradio judaico-crist um dos desafios
dos trabalhadores de sade. Podemos fazer isso por
meio de algumas condutas:
Manter a porta sempre aberta, eliminando, o m-
ximo possvel, barreiras de acesso. Especialmente,
garantindo o direito das famlias de serem cuidadas,
ainda que o familiar que usa drogas no deseje ou
consiga se vincular ao servio;
Eliminar a postura do: no podemos fazer nada, se
ele (o usurio) no quiser vir aqui!. Acolha se respon-
sabilize. Trabalhe na aproximao possvel, trabalhe
ofertando o cuidado possvel. Para a maioria das si-
tuaes, somente por ouvir a expresso Voc no est
mais s nesta situao, estamos com voc! a pessoa j
sente diminuir o sofrimento, j se sente cuidada;
Atuar nos territrios;
Primar pela singularidade;
Garantir permanente espao de escuta;

Psicossocial (RAPS)
Se preparar permanentemente para a tarefa: atuali-

zaes; cursos; grupos de estudo; debates; encontros
com convidados, para promover troca de conheci-
mento;
entre outros meios. Para isso, o compromisso da ges-
to imprescindvel;
Buscar parceria com as instituies de ensino;
Problematizar com as famlias como se constituram
os valores que pesam sobre suas cabeas na atuali-
dade, de modo a explicitar o fato de que aquilo que
parece ser verdade absoluta, no raro, um valor
que foi concebido social e historicamente, por moti-
vos que, muitas vezes, nos fogem ao conhecimento,
tais como aqueles de fundo econmico ou poltico;
Dar suporte s famlias para se constiturem como
um grupo que protege, orienta, acolhe e cuida de seus
membros;
Ofertar informao clara, objetiva, sustentada por
fatos e baseada em evidncia cientfica;
Prover atendimento em grupo de famlias ou indivi-
dualmente para cada famlia, de acordo com a avalia-
o de gravidade, risco e sofrimento. Estimule a par-
ticipao em grupos, onde o familiar poder conviver
com outras em distintos momentos e situaes;
Contribua para ampliao de cenas de vida para o
familiar, do mesmo modo que para o usurio;
Celebrar com as famlias.
Com a identificao de uma pessoa com problemas decorrentes do

uso de drogas, muitas competncias familiares so exigidas medi-
da que exigem resposta do grupo. Mas, experincia tem demonstrado
que as figuras femininas so mais exigidas neste contexto.

Unidade 2
De modo geral, a dinmica familiar regida por uma diviso sexual

do trabalho, que coloca a figura masculina adulta como provedor eco-
nmico do grupo, que tem sua identidade associada ao espao da rua,
do trabalho extra lar. A mulher adulta, sobretudo a me-esposa esteve
associada com o trabalho domstico e o cuidado do outro, tendo sua
identidade relacionada s dimenses afetivas, emocionais do grupo
e ao trabalho no pago, invisvel para a sociedade como um todo. H
algumas dcadas, esta diviso sexual do trabalho vem sofrendo mu-
danas. Mudanas decorrentes principalmente da insero das mu-
lheres no mercado formal de trabalho e ocorrncia de famlias mo-
noparentais, sustentadas especialmente por mulheres-mes, cujos
companheiros as abandonaram sem manter a co-responsabilidades
pela famlia.
Melman (2001); Rosa (2003) e Bandeira (2013), argumentam que o pro-

vimento de cuidados em geral para pessoas vulnerveis e que deman-
dem cuidados de terceiros no meio familiar, exige alteraes, sobre-
tudo, na rotina de vida das figuras femininas me-esposa, irm ou
filha, que tendero a figurar como nica cuidadora, o que compromete
sua qualidade de vida, que passa a ter como centro o cuidado do outro.
Persistindo este cenrio, sem contar com retaguarda dos servios de

sade e outros suportes sociais e assistenciais, h uma tendncia de
a (o) cuidadora (or) familiar se sentir sobrecarregada (o), chegando
exausto, o que pode agravar o rompimento dos vnculos familiares
desta e da pessoa em uso de drogas. Tal fato est relacionado a outros
elementos, pois, prover cuidado a uma pessoa com problemas decor-
rentes do uso de drogas, especialmente para os casos mais graves, est
associado frequentemente: recusa de ser cuidado; uso da violncia
verbal (ameaas) e fsica, roubos e furto de bens adquiridos pelo grupo
familiar e muito sofrimento tambm do provedor de cuidado, que in-
veste temporal, material e emocionalmente sem perspectiva de retor-
no nem material nem simblico.

Psicossocial (RAPS)
2.4 Sobrecarga e suporte psicossocial

famlia nas situaes de sofrimento de-
correntes do uso de lcool e outras dro-
gas
A nfase nas sobrecargas sentidas e experimentadas pelas (os) cuida-
doras (res) no meio familiar retratada em vrios estudos.
Bandeira (2013) define sobrecarga como efeito gerado pela secundari-

zao das necessidades e vida dos cuidadores familiares e pelas inten-
sas mudanas ocasionadas em suas rotinas cotidianas, de trabalho e
de vivncia familiar em funo do provimento de cuidado. Qualifica-
-as como sobrecarga objetiva e subjetiva. Segundo ele a sobrecarga ob-
jetiva: se refere s consequncias negativas concretas e observveis
resultantes do papel de cuidador, tais como perdas financeiras, per-
turbaes na rotina de vida familiar, excesso de tarefas que o familiar
deve executar no cuidado dirio com o paciente constituindo fontes
de estresse. J a sobrecarga subjetiva:
se refere percepo ou avaliao pessoal dos familiares sobre a situa-

o, envolvendo sua reao emocional e seu sentimento de estar so-
frendo uma sobrecarga, atribuda por eles ao papel de cuidador. Refere-
-se ao grau em que os familiares percebem os comportamentos ou a

Unidade 2
O cuidador pode chegar exausto, alguns podendo de-

senvolver transtornos mentais, tais como depresso e an-
siedade, adoecendo tambm e igualmente demandando
cuidados.
dependncia dos pacientes como fonte de preocupao ou tenso psi-

colgica (BANDEIRA, 2013).
A ateno e suporte psicossocial ao cuidador familiar torna-se funda-

mental, em muitas situaes, at mesmo para que consiga reconhecer
que chegou ao seu limite.
Reflexo
Que tipo de sobrecarga mais incomoda aos cuidadores
familiares com os quais voc trabalha? Na sua avalia-
o, no que voc e o servio de sade podem contri-
buir para minimizar tal sobrecarga?
Os atendimentos e orientaes individuais so importantes, mas o

trabalho de grupo com os diferentes cuidadores para trocar experin-
cias tem se mostrado um recurso indispensvel, como estratgia de
ajuda e suporte mtuos (WEINGARTEN, 2001). Muitos cuidadores se
reconhecem na luta e sofrimento do outro, multiplicando seus recur-
sos subjetivos e objetivos. Os cuidadores familiares, mergulhados no
sofrimento, nem sempre conseguem identificar estratgias de cuidado
que produziram no cotidiano do provimento de cuidado, o que pode
ser valorizado e at mesmo sistematizado com a contribuio dos tra-
balhadores de sade mental, possibilitando a difuso de novas tecno-
logias assistivas.
No caso da sobrecarga em familiares de usurios de drogas ilcitas,

acrescenta-se a experincia possvel com consequncias advindas da
relao com mercados de drogas militarizados e com a reao armada

Psicossocial (RAPS)
dos agentes de segurana. Potencializar trocas de experincias entre

familiares e orient-los com suporte de redes intersetoriais para a pro-
A colaborao dos trabalhadores de sade tambm fun-

damental para trazer outras pessoas do grupo familiar
para a arena do cuidado, permitindo que o cuidador prin-
cipal possa modificar seu estilo de vida, at para se preser-
var de riscos e danos sade e na esfera social.
teo com relao essas consequncias da condio de ilegalidade

de algumas drogas devem ser objetos da ateno psicossocial.
Os Pontos de Ateno da RAPS configuram uma das modalidades de

diviso de cuidado com os familiares cuidadores, mas, necessrio,
quando possvel, estender esta diviso para o interior das famlias, que
passam por intensas mudanas em sua configurao e dinmica inter-
na, traduzida conforme Vasconcelos (2012):
na reduo no tamanho das famlias, o que se expressa na

diminuio de pessoas disponveis para cuidar;
na crescente insero das mulheres no mercado de trabalho, como
profissionais que buscam a auto realizao, geradoras de renda
e trabalhadoras extra-lar, o que tendeu a sobrecarreg-las com
cuidado intra e extra lar;
no crescente envelhecimento das chefias do grupo: muitos idosos
e principalmente idosas tendo que prover cuidado num momento
da vida que necessitam ser cuidados;
crescimento numrico das famlias monoparentais, ou seja, com
apenas uma chefia, mais comum a chefia de mulheres, que tendem
a comandar famlias mais empobrecidas, pela prpria posio

Unidade 2
subalternizada da mulher na sociedade, com empregos, no geral,

de menor prestgio social e remunerao;
a crescente perda da autoridade parental, sobretudo no meio
urbano.
Buscar conhecer o que pensam, como avaliam, no que contribuem, os
Voc, como profissional de sade ao questionar (quando

existe esta figura no grupo) sobre o pensam os homens
das famlias atendidas acerca da problemtica trazida
para o servio de sade; no que contribuem para cuidar,
est contribuindo para repensar o papel e a posio dos
homens no grupo familiar, pois, os homens foram histori-
camente pouco socializados (educados) para cuidar de si e
do outro (do espao domstico, do cuidado do demais in-
tegrantes do grupo). Contribui assim para desnaturalizar
lugares e posies, pela via da problematizao.
outros membros, vozes do grupo familiar fundamental. Escutar prin-

cipalmente a voz masculina, pouco invocada nos servios de sade.
Apesar dos ganhos do movimento de mulheres e feminista, em rela-

o s novas posies da mulher na sociedade, uma realidade scio-
-cultural que o trabalho domstico e de cuidar do outro ainda tem per-
sistido como algo feminino, o que se tem alterado muito lentamente.
No processo de ampliar o nmero de cuidadores e efetivamente pro-

duzir uma sociedade de cuidado, o cuidado comunitrio, outros cui-
dadores podem ser produzidos na rede informal: entre vizinhos, ir-
mos de Igreja, dentre outros.

Psicossocial (RAPS)
Reflexo
Mas, a ateno, a ampliao e a qualificao da rede
de cuidados devem se dar simultaneamente requisi-
o de proteo social por parte das polticas sociais.
Atribuir a responsabilidade do cuidado aos membros
da famlia e a outros possveis sujeitos sem a retaguar-
da de polticas sociais intersetoriais pode aumentar a
sobrecarga das famlias. Como as polticas sociais po-
dem ser convocadas a se corresponsabilizar no cuida-
do, a fim de minorar a sobrecarga?
2.5 Intervenes no cuidado aos familia-

res dos usurios de drogas
O lugar da famlia tem se incrementado em vrios sentidos, inclusive
na prpria construo do Projeto Teraputico Singular. Familiares tm
se engajado em projetos de gerao de renda e no protagonismo em
geral dos servios de sade, participando de colegiados gestores, as-
sembleias e outros espaos de participao e deciso. Segundo a Por-
taria N 3.088 (BRASIL, 2011, Art. 7, pargrafos 2 e 3):
O trabalho no Centro de Ateno Psicossocial realizado prioritaria-

mente em espaos coletivos (grupos, assembleias de usurios, reunio
diria de equipe), de forma articulada com os outros pontos de ateno
da rede de sade e das demais redes. O cuidado desenvolvido atravs
de Projeto Teraputico Singular, envolvendo em sua construo a equi-
pe, o usurio e sua famlia.
Rosa (2003) aponta para cinco direes, no excludentes entre si, na

visibilidade e engajamento dos familiares nas estratgias e ateno
psicossocial:
Como um recurso no rol das estratgias de cuidado;

Como um lugar de possvel convivncia, caso os vnculos possam
ser mantidos;

Unidade 2
Como sofredora, haja vista as sobrecargas objetivas e subjetivas a

que submetida ao ter que prover cuidado;
Como sujeito da ao poltica, que se organiza coletivamente; que
avalia os servios de sade e;
Como um dos atores na construo da cidadania da pessoa com
transtorno mental e com problemas decorrentes do uso de drogas,
e, provedora de cuidados.
A Organizao Pan Americana da Sade (2001) recomenda o envol-
vimento de familiares na formulao e na tomada de deciso sobre
polticas, programas e servios (2001, p.149) o que est em sintonia
com os princpios de controle social defendidos pelo Sistema nico de
Sade do Brasil.
Ter os familiares como parceiros requer incorporar suas

necessidades e olhares no cotidiano assistencial. Valorizar
e abrir-se para o conhecimento que constroem no provi-
mento de cuidado na base do ensaio e erro.
Portanto, nos pontos de ateno da RAPS, um misto de cuidados aos

prprios familiares em suas demandas de agravos clnicos, psquicos
e sociais precisam encontrar caminhos de escuta e de resposta quali-
ficada, sempre convocando esta rede e as de outras polticas sociais e
comunitrias, quando necessrias; convidando as famlias a participar
do cuidado daqueles que as mobilizam diretamente em suas relaes
de afetos, porm, oferecendo-lhes espaos prprios de vinculao na
equipe, nos servios e na integrao de redes de trocas sociais amplia-
das. Para isto, a construo de uma clnica poltica, que contribua para
a associao e militncia poltica dos familiares, mesmo com o solo
atual do proibicionismo s drogas e das desqualificantes representa-
es sociais um desafio a ser assumido.

Psicossocial (RAPS)
Na IV Conferncia Nacional de Sade Mental, em 2011, tivemos o eco

desta reivindicao por parte da famlia.
Reflexo
possvel contribuir e potencializar a dimenso pol-
tica da clnica? E com forte participao das famlias?
O que podemos fazer para ampliar e socializar o poder
poltico com as famlias dos usurios de drogas?
2.6 A famlia como agente poltico de

mudanas
A estratgia da reduo de danos reforou mais um captulo para
ateno s famlias dos usurios de drogas a partir do princpio da
autonomia. O que contribuiu com a possibilidade de tom-las como
sujeitos do cuidado, suporte ao cuidado e convidadas ao exerccio dos
direitos. Como precisamos fortalecer a RAPS, qualificando seu cuida-
do e sua expanso no territrio nacional, as famlias podem se tornar
aliados fundamentais para o necessrio processo de monitoramento e
avaliao dessa poltica social e contribuir para a mobilizao poltica
que envolve a gesto local nacional.
Para tanto, de fundamental importncia investir/fomentar a/na

consolidao/participao dos/nos espaos polticos dos pontos de
ateno da RAPS e do territrio como um todo, tais como:
Assembleias dos CAPS e de outros pontos de ateno da RAPS

Conselhos Gestores Locais
Debates
Espaos institucionais especficos de controle social, usualmente
propostos por governos democrticos tais como: aes que
garantem participao em deliberaes sobre investimento do

Unidade 2
oramento pblico; prestaes de contas do poder pblico para

comunidade e/ou casas legislativas; eleies para conselhos de
direitos, de sade, de educao, entre outros.
Participar de organizaes no-governamentais de defesa de
direitos de usurios e familiares da Sade Mental; entre outros.
Tambm, expandir as vozes familiares para alm das mulheres um
desafio poltico, pois como informa o lema do movimento feminista o
pessoal poltico. O olhar e a experincia masculina no provimen-
to de cuidado tem sua particularidade (ROSA, 2009) e riqueza, que
necessita de outro cuidado por parte dos trabalhadores, fomentando
outras dinmicas familiares para que o cuidar seja redistribudo, en-
volvendo mais pessoas das famlias de origem, e tambm, das redes
sociais, fomentando mais a solidariedade social, pois o objetivo maior
a construo de uma outra relao entre a sociedade e a loucura.
Outra questo fundamental relacionada condio de agente poltico

de mudana das famlias a defesa de direitos dos usurios de dro-
gas. Como vimos em mdulos anteriores de nosso curso, muito ainda
temos que avanar neste quesito. As famlias precisam conhecer seus
direitos e dos seus familiares usurios de drogas e encontrar condies
mais favorveis para defend-los. As equipes dos pontos de ateno
da RAPS devem certamente se ocupar da tarefa de promover/provo-
car este fortalecimento. Prover informaes claras, orientaes sobre
acesso polticas pblicas e assistncia judiciria so bons exemplos
de como fortalecer este processo.
Em perodos de crescente uso de drogas tomar o sofrimento das fa-

mlias como um ponto de partida para tecer o cuidado fundamental
para legitimar a RAPS, sob o risco de fortalecer propostas assistenciais
fora do SUS. Assim, essa unidade convida as equipes dos pontos de
ateno a tomar o prprio usurio como um membro da famlia (pai,
me, filho, filha, irmo, irm e etc.), de modo que a antiga ciso entre
aquele que faz uso de drogas e todos os outros membros da famlia

Psicossocial (RAPS)
seja superada pelo princpio da integralidade da ateno. O rompi-

mento dessa tipificao entre investimento teraputico sobre o usu-
rio de drogas e a famlia pode fomentar novas invenes no cuidado
na RAPS. Essa a nossa expectativa.

Unidade 2

Nesta unidade, procuramos abordar questes que consideramos fun-
damentais para ampliar qualidade do cuidado ofertado s famlias das
pessoas com necessidades decorrentes de seu consumo de drogas.
Como questo central, colocamos a necessidade de prover cuidados

s famlias, superando seu histrico papel de suporte para reabilitao
do usurio, mais recentemente, os parceiros no cuidado. Procuramos
ressaltar a necessidade das famlias de receberem cuidado, como parte
de um grupo social que sofre, junto com o usurio, os problemas de-
correntes de seu uso. Independente da vinculao ou no do usurio
ao servio.
Inclusive por meio de um breve resgate histrico dos modelos de cui-

dados ofertados s famlias, buscamos explicitar questes que deman-
dam a ateno de todos, tais como: superar o fenmeno da culpabili-
zao da famlia pelos problemas decorrentes do uso de drogas de seu
familiar; a sobrecarga de sofrimento imposta s famlias, especialmen-
te as mulheres; os conflitos mobilizados; as possibilidades de amplia-
o e qualificao do cuidado.
Trabalhamos tambm o que consiste em um s tempo fundamental

fortaleza e grave fragilidade das famlias: seu potencial poltico. So-
bre isso, ressaltamos a importncia em trabalharmos o fortalecimento
poltico das famlias, seja como agente de consolidao das mudanas
propostas pela reforma psiquitrica para a rea de ateno s pessoas
com necessidades decorrentes do consumo de drogas, seja como su-
jeitos do controle social do SUS ou de defesa de seus direitos.

Psicossocial (RAPS)
2.8 Leituras Complementares

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. De-
partamento de Ateno Bsica. Sade Mental. Braslia : Ministrio
da Sade, 2013. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 34). Disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_34.
pdf>. Acesso em: 19 mai. 2014.
REIS, T. R. O uso abusivo de lcool e outras drogas na sociedade brasi-

leira e seus rebatimentos no mbito da famlia: breves consideraes.
In:Revista gora:Polticas Pblicas e Servio Social, Ano 2, n 3, dez.
2005.

03
Reduo de Danos no SUS
Unidade 3 Reduo de Danos

no SUS
compreender o conceito e as estratgias da reduo de danos na

linha de cuidado dos usurios de drogas.
3.1 Introduo
Como j vimos em outros mdulos de nosso curso, o uso de drogas
sempre esteve presente em todas as culturas ao longo da Histria.
Substncias psicoativas (capazes de alterar as sensaes, a conscin-
cia e o estado emocional dos sujeitos), sempre foram usadas por dife-
rentes sociedades com finalidades tanto medicinais quanto religiosas,
recreativas ou hedonistas (puro prazer). De acordo com a Organizao
Mundial de Sade (OPAS, 2001) h uma tendncia mundial em dire-
o a um uso cada vez mais precoce dessas substncias pelos indiv-
duos, indicando que cerca de 10% das populaes dos centros urbanos
de todo o mundo contemporneo faz um consumo abusivo de subs-
tncias psicoativas.
Como sabemos, embora a grande maioria dos usurios de lcool e ou-

tras drogas no agreguem muitas complicaes/problemas em suas
vidas, em funo de seu uso, muitas pessoas desenvolvem problemas,
especialmente agravos sade, em decorrncia do seu uso de dro-
gas. Algumas muito graves e muito vulnerveis. Cabe ao poder pblico
cuidar destes agravos. A reduo de danos ferramenta que amplia
nossa possibilidade de cuidar.
As aes de Reduo de Danos constituem um conjunto de estratgias

de sade pblica voltadas para a minimizao das consequncias ad-
versas causadas por prticas de risco relacionadas ao uso de drogas.
Com o avano da epidemia da AIDS, bem como das demais patologias

Unidade 3
com significativas prevalncia entre a populao de usurios de dro-

gas, se fez necessria a existncia de aes e estratgias diferenciadas
utilizando recursos humanos preparados especialmente para o caso. A
Reduo de Danos vem responder esta necessidade.
Esta tecnologia uma forma de controle dos danos sade que surge
como iniciativa dos prprios usurios de drogas e tendo-os como ator
principal deste trabalho. Como estratgia atual de fazer sade entre
populaes com comportamentos e prticas de risco, a reduo de
danos tem uma linha de atuao de respeito aos direitos do cidado.
Parte-se da premissa de que uma parte das pessoas que consomem
algum tipo de droga, seja ela lcita ou ilcita, no consegue ou no quer
parar de usar, todavia, no perde, por isso, direito ao cuidado sade
ou qualquer outro.
Historicamente, os profissionais que assumiram a tarefa de cuidar de

pessoas com necessidades decorrentes de seu uso de drogas, por meio
das estratgias de reduo de danos, ou seja, da forma que estas pes-
soas aceitassem e conseguissem ser cuidadas e atuando respeitosa-
mente nos territrios existenciais de sua clientela, ficaram conhecidos
como Redutores de Danos. Muitas vezes, estes profissionais eram ou
so usurios de drogas que, ainda que mantendo seu uso de drogas,
conseguem se organizar e trabalhar adequadamente nas aes de cui-
dar da clientela referenciada. Muitos so os requisitos para assumir
esta tarefa, entre eles: ter possibilidade de acessar usurios de drogas,
especialmente aqueles que no querem ou no conseguem adentrar as
portas do Sistema de Sade ou acessar outras polticas pblicas; ado-
tar linguagem adequada; atuar de modo respeitoso, paciente e flexvel;
conhecer o territrio e saber transitar nele de modo a permanecer e
cuidar, sem por em risco a si, seus companheiros de trabalhos ou os
usurios; assumir modelo de tica que resguarde exemplarmente a re-
lao sigilosa entre usurio em cuidadoprofissional de sade; ser res-
ponsvel com a tarefa, especialmente no que diz respeito frequncia
em campo e relato/registro adequado de atividades; entre outras.
68 Domiciano Siqueira
Todavia, no existe um perfil ideal para o redutor de danos ou uma

receita pronta para sua atuao. Ele dever se adequar s dificuldades
que for encontrando durante a abertura do campo, sendo necessrio
ter sensibilidade para entrar em um universo desconhecido ou assu-
mir um novo papel que ele vai conhecendo no processo.
As aes da Reduo de Danos so centrfugas e buscam aproximar-

-se do usurio de drogas no lugar onde eles se encontram - nas ruas,
bares, nas bocas de fumo (locais de venda e consumo), pontos de
prostituio, nas comunidades onde residem, entre outros locais. Des-
de que passou a ser adotada pelo Ministrio da Sade, em 1994, ob-
serva-se, por exemplo, uma forte mudana no perfil da epidemia da
AIDS, no Brasil. Naquele ano, 21,4% dos casos de AIDS notificados no
pas tinham relao direta ou indireta com o uso de drogas injetveis.
Em 2006, essa relao foi 9,8%. Nesse perodo, o nmero de casos da
doena em usurios de drogas injetveis (UDIs) caiu 70%. Em 1995,
foram notificados 4.661 casos. Em 2005, foram 1.418 casos conforme
dados do Boletim Epidemiolgico do Departamento de DST, AIDS e
Hepatites Virais do Ministrio da Sade.
As estratgias de Reduo de Danos, promovendo a orga-

nizao de profissionais e usurios, tm trazido contribui-
es significativas para a reviso das legislaes em vigor
e proporcionam o compartilhamento de saberes tcnicos
e saberes populares, criando condies para a construo
de iniciativas que se mostram eficazes na abordagem dos
problemas de sade dos consumidores de drogas.
Hoje se configura diante do atual cenrio a necessidade de sua ex-

panso de forma a contemplar os estilos de vida dos diferentes usu-
rios de lcool e outras drogas, lidando com situaes complexas (que,

Unidade 3
inclusive, abordam comportamentos compulsivos que no envolvem

o consumo de quaisquer drogas, como a adico por jogar, comprar,
navegar em ambientes virtuais, entre outras), configurando-se num
campo de aes transversais e multisetoriais, que misture enfoques
e abordagens variadas, ou seja, resgatar sua dimenso de promoo
sade. Ainda, presenciamos uma vigorosa ampliao das possibilida-
des de aplicao da Reduo de Danos, quando se prev a utilizao
de suas estratgias para uma populao bem mais ampla, muito alm
dos usurios de drogas. a lgica da reduo de danos sendo proposta
para compor a gama de tecnologias usadas na produo do cuidado
integral no SUS. O Consultrio na Rua colocado como um servio da
Ateno Bsica e direcionado populao em situao de rua (usu-
rios de drogas ou no) um bom exemplo disso.
A Reduo de Danos constitui-se em mais um instrumento para esta

ampliao de capacidade de acesso e vinculao de usurios de dife-
rentes perfis, com distintos comportamentos, predilees e contextos,
oferecendo uma escuta diferenciada, cuidado da sade fsica e psqui-
ca, informao, orientao, insumos de preveno e encaminhamen-
tos para ateno sade.
3.2 Breve Histrico da Reduo de Danos

Desde o incio do sculo XX, aes que hoje seriam consideradas de
Reduo de Danos j eram utilizadas na Europa. Tal fato ficou, por
exemplo, registrado em um documento conhecido como Relatrio
Rolleston que registrou um trabalho baseado no princpio que, segun-
do necessidade de proteo e reorganizao mnima de vida do cliente
j dependente de opiceos (para o caso da populao referida naquele
relatrio), o mdico poderia prescrever legalmente aquela droga para
os dependentes (doses que o usurio deveria consumir de acordo com
as orientaes do profissional mdico), entendendo esse ato mdico
como fazendo parte do tratamento e no como uma gratificao da
adico da droga.
As noes contemporneas de Reduo de Danos surgiram na for-

mulao da poltica de drogas holandesa durante o final da dcada de
1970 e incio dos anos 1980 (MARLATT, 1999). Nesta poca, organiza-
es de cidados holandeses usurios de drogas injetveis instituram
medidas (como a troca de seringas) com o objetivo de diminuir os ris-
cos de transmisso de doenas como a Hepatite B. O evento que tor-
nou esta poltica oficial em pases como Austrlia, Sua e Gr-Breta-
nha significou o reconhecimento, durante meados dos anos 80, de que
injetar drogas compartilhando agulhas dissemina o vrus HIV. Com o
crescimento da epidemia de AIDS, nos locais em que j se desenvol-
viam atividades de Reduo de Danos, estas iniciativas passaram a ser
dirigidas tambm para a preveno do contgio de todas as doenas
transmissveis por via venosa e/ou sexual.
No Brasil, a primeira tentativa de se fazer troca de seringas entre UDI

aconteceu na cidade de Santos SP, em 1989, mas a iniciativa foi frus-
trada por uma deciso judicial. O primeiro Programa de Reduo de
Danos a trocar seringas, no Brasil, surgiu em maro de 1995, em Sal-
vador BA, e a primeira lei estadual a legalizar a troca de seringas,
de autoria do Deputado Estadual Paulo Teixeira, foi sancionada no
Estado de So Paulo em maro de 1998.
Hoje Reduo de Danos uma poltica oficial da Secretria Nacional

de Polticas sobre Drogas - SENAD e do Ministrio da Sade - junto do
Programa Nacional de DST/AIDS; da Coordenao Nacional de Sade
Mental e Programa Nacional de Hepatites Virais.
O Ministrio da Sade na Portaria GM 1.028 de 2005, regulamenta as

aes destinadas Reduo de Danos Sociais e Sade decorrentes
do uso de lcool e outras drogas. E a SENAD o faz na regulamentao
da nova Poltica Brasileira sobre Drogas. Essa poltica baseada nos 4
eixos, onde um dos deles a Reduo de Danos e os demais Preveno,
Represso e Tratamento. Com isto define que as aes de reduo de
danos devem ser desenvolvidas por meio de aes de sade, dirigidas

Unidade 3
a usurios de drogas que no conseguem ou no querem interromper

o referido uso, tendo como objetivo reduzir os riscos associados sem,
necessariamente, intervir na demanda ou no consumo.
Saiba Mais
Sugerimos que voc conhea uma perspectiva de re-
duo de danos com usurios de drogas por meio da
dissertao de Caroline Schneider Brasil, disponvel
em: <http://www.bibliotecadigital.ufrgs.br/da.php?nr
b=000462878&loc=2005&l=12c44c7b40b8ef6f>.
Importante ainda ressaltar que a Portaria Ministerial 3.088 de dezem-

bro de 2011 (republicada em maio de 2013) reafirma a Reduo de Da-
nos como princpio fundamental da RAPS, em seu Art. 2 inciso VIII
Desenvolvimento de estratgias de reduo de Danos, como j cons-
tava de modo muito representativo na poltica do Ministrio da Sade
para a ateno integral a usurios de lcool e outras drogas, de 2003.
3.3 Drogas, Cuidados e Vontades

O uso de drogas, sejam elas lcitas ou tornadas ilcitas, apresenta uma
relao direta ou indireta com uma srie de agravos sade, dentre
os quais podemos destacar os acidentes no trnsito, as depresses, a
violncia, as hepatites virais, tuberculose e a infeco pelo vrus HIV.
Cerca de 5% da populao mundial entre 15 e 64 anos consome dro-
gas ilcitas, revela o relatrio do Escritrio das Naes Unidas contra
Drogas e Crimes (UNODC, 2004). Esse nmero significativamente
menor que o consumo de lcool (50%) nessa mesma faixa da popula-
o (UNODC, 2004).
No Brasil, o consumo do lcool, em particular, tem sido frequente-

mente apontado como o mais grave desafio relacionado ao uso de
drogas, alm de constituir-se no maior problema de sade pblica
(BRASIL, 2003). Diferentes estudos, tanto nacionais (DA SILVEIRA;
GORGULHO; SILVEIRA, 1999) quanto internacionais (ZABLOTSKA,

2006), tm destacado o consumo da bebida alcolica como sendo o
motivo principal que leva muitas pessoas a abandonarem o uso de
preservativos nas relaes sexuais, tornando-os, por conta disso, mais
vulnerveis infeco pelo vrus HIV, Hepatites Virais e outras doen-
as sexualmente transmissveis. As experincias realizadas em aes
de campo em diversos estados do Brasil, conforme consta em relat-
rios de campos de redutores de danos ligados a ABORDA (Associao
Brasileira de Reduo de Danos), comprovam que o uso de drogas, so-
bretudo o lcool, mesmo sem necessariamente caracterizar uma con-
dio de dependncia, contribui para o relaxamento de medidas de
proteo, em especial o uso da camisinha nas relaes sexuais.
Assim como em outros pases, a resposta brasileira epidemia da

AIDS tambm trouxe tona a questo do risco da infeco pelo HIV
pelo compartilhamento de agulhas e seringas entre usurios de drogas
injetveis. Estima-se em torno de 13 milhes o nmero de usurios de
drogas injetveis em todo o mundo, dos quais 78% deles vivem nos
pases em desenvolvimento ou em transio. Em 2004, na Amrica do
Sul, quase 80% dos usurios de drogas injetveis estavam infectados
pelo HIV (UNODC, 2004). Estudo realizado pelo Ministrio da Sa-
de (Pesquisa AJUDE Brasil II 2001) indicou uma taxa de 36,5 % de
prevalncia de HIV entre a populao de UDI (Usurio de Droga In-
jetvel) acessada. Considerando dados disponibilizados por diferentes
pesquisas, o prprio Ministrio da Sade (BRASIL, 2004d) estima que
existam cerca de 800 mil usurios de drogas injetveis no pas, sendo
a faixa etria dominante compreendida entre os 18 e 30 anos e o con-
sumo iniciado por volta dos 16 anos de idade.
Alguns autores (CAMPOS; SIQUEIRA; BASTOS, 2001) registram tam-

bm que 36% dos casos de AIDS em mulheres, no Brasil, so atribudos
a relaes sexuais desprotegidas com usurios de drogas injetveis.
importante considerar que o nmero de casos expressos nessa catego-
ria de exposio (drogas/drogas injetveis) reflete a invisibilidade do

Unidade 3
problema, visto que incontestvel a dificuldade que muitas pessoas

encontram em revelar-se perante a sociedade e ao sistema de sade
como um usurio de drogas.
Por outro lado, h uma forte suposio de que dentro do nmero de

casos ignorados quanto categoria de exposio ao HIV, provavel-
mente, encontram-se muitos casos no declarados de usurios de
drogas. Note-se que, desde 2001, o Comit Assessor de Vigilncia Epi-
demiolgica do Ministrio da Sade definiu que as categorias de expo-
sio mltiplas, que envolvessem uso de drogas injetveis e transmis-
so sexual, teriam sempre como categoria de exposio hierarquizada
principal o uso de drogas injetveis. Ou seja, se dentre os fatores de
exposio contaminao por doenas, a pessoa relatar que usurio
de droga injetvel, este fator de risco vai ser considerado prioritrio,
quando se determinando as possveis formas pelas quais se contami-
nou. Sabemos que o consumo de drogas no se d de maneira unifor-
me em toda a populao, apresentando caractersticas locais ou regio-
nais com relao escolha dos produtos consumidos e suas vias de
utilizao. Alm da alta vulnerabilidade individual e das estimativas
epidemiolgicas contundentes no mundo contemporneo, algumas
avaliaes clnicas tambm indicam que os consumidores de drogas,
uma vez infectados pelo vrus HIV e/ou doentes de AIDS, costumam
ter um dos piores prognsticos relativos manuteno da sade, alm
de ter a morbidade e a letalidade aumentadas, se comparadas s de
outros grupos populacionais.
Apesar disso, no difcil se observar o quanto em muitos municpios

brasileiros as aes de preveno e assistncia voltadas para essa po-
pulao especfica ainda so insuficientes, irregulares ou, na sua gran-
de maioria, inexistentes. O Ministrio da Sade, ao apresentar suas
diretrizes nacionais para uma Poltica de Ateno Integral a Usurios
de lcool e Outras Drogas, reafirma ser esse assunto um grave proble-
ma de sade pblica, reconhecendo a necessidade de superar o atraso
histrico de assuno desta responsabilidade pelo SUS e, prope o
enfrentamento da questo atravs do subsdio de uma construo co-

letiva (BRASIL, 2011, p. 6).
A invisibilidade que cerca a questo das drogas e seus

usurios um fato notrio (no sentido de que as pessoas,
inclusive os profissionais de sade, no perguntam sobre
isso. No que a sociedade no veja que pessoas usam dro-
gas, inclusive as ilcitas). Isso tem seus reflexos no rela-
cionamento entre os profissionais de sade e as pessoas
atendidas nos servios bsicos e especializados. Muito ra-
ramente esse tema includo nas anamneses, entrevistas
e consultas de avaliao clnicas.
Em muitas situaes o profissional de sade tem fortes indcios de

que o paciente seja um usurio de drogas, mas prefere no tocar no
assunto; trata o sujeito de um modo parcial sem se ocupar em incluir
esse dado nas suas avaliaes de risco sade, nas suas hipteses
diagnsticas, nos seus aconselhamentos ou nos projetos teraputi-
cos. Na maior parte das vezes, quando esse assunto clinicamente
abordado, ainda prevalecem s exigncias para uma abstinncia total,
moralmente apresentada como uma pr-condio para que algum tra-
tamento seja empreendido.
consensual o reconhecimento de que a epidemia da Aids provocou

na sociedade brasileira uma visibilidade um pouco maior para os com-
portamentos relacionados ao uso de drogas, os padres de consumo
envolvidos, os tipos de usurios e os possveis danos sade resultan-
tes do uso de substncias psicoativas. Atualmente, isso tambm se d
com relao ao consumo de crack, inclusive por conta da recorrncia
deste tema nos meios miditicos. Vale ressaltar, no entanto, que essa
visibilidade permanece circunstancial e descontnua, sendo frequen-

Unidade 3
temente embaada por estigmas, preconceitos e discriminao que,

invariavelmente, so os principais responsveis por manter a excluso
social e situaes de violao de direitos dessa populao especfica.
O que se v mais frequentemente, por parte de muitos profissionais
de sade, no trato com esse tipo de usurio, a adoo de estratgias
repressivas, com intervenes marcadas por noes de culpa, de certo
e errado, tentando promover um ideal de pureza humana e de sade a
serem alcanados, unicamente, pela abstinncia s drogas.
No raro, essas intervenes costumam ser associadas a uma pedago-

gia do terror enfatizando o medo como uma forma de afastar o sujeito
das drogas, livrando-o de um suposto caminho que o levaria, inevita-
velmente, ao crime, doena e morte. Por outro lado, ainda so mui-
to tmidas as aes contnuas de preveno centradas em estratgias
de reduo de danos, que tenham como meta a promoo e o desen-
volvimento de uma conscincia crtica desses sujeitos, avaliando, jun-
to com eles, os riscos de cada um e os fatores viveis de proteo que
cada um efetivamente dispe. As estratgias preventivas de reduo
de danos agem respeitando e tratando o usurio de drogas como um
cidado portador de direitos e deveres. Difunde contedos atualizados
e sem preconceitos. Desenvolve a cidadania, a autonomia e os meca-
nismos de auto-regulao e de responsabilizao pessoal.
Nesse modelo, a abstinncia uma meta que pode vir a ser

alcanada, mas no nunca uma condio a priori para a
escuta e o acolhimento visando uma ateno sade.
A aplicao desse tipo de estratgia, embora, como afirmado ante-

riormente, j seja reconhecida pelo prprio Ministrio da Sade como
uma lgica a ser utilizada nos servios de ateno diria, que integram
a rede de cuidados em sade mental (BRASIL, 2004d), ainda pode ser
considerada, no entanto, como uma prtica em construo.
Independentemente dos aspectos gerenciais e de gesto que ainda

no conseguem dar a sustentabilidade desejada a essas aes, quando
se procura refletir sobre as barreiras que dificultam o acolhimento, o
diagnstico e o acompanhamento clnicos (em qualquer especialida-
de) voltados para usurios de lcool ou outras drogas, comum apare-
cer questes que giram em torno de:
a) falta de informaes e capacitao dos profissionais de sade para

abordagem e manejo desse tipo de paciente;
b) dvidas dos profissionais sobre interaes medicamentosas e
medicamentos/drogas;
c) dificuldades apresentadas por esse tipo de usurio para aderir aos
servios e tratamentos propostos;
d) falta de amparo intersetorial para execuo de aes voltadas para
essa populao;
e) dificuldade de relacionamento com os usurios de drogas, por
conta de valores, conceitos e pr-conceitos que determinam o
comportamento dos trabalhadores em relao quela clientela.
Por fim, a violncia associada ao cenrio de uso de drogas outro fator
contribuinte por colocar em risco a integridade fsica e moral das pes-
soas, limitarem a adoo de medidas de proteo e dificultar ou mes-
mo impedir a execuo de aes de preveno ou de cuidado de modo
geral, considerando que tal entendimento mobiliza medo nas pessoas,
inclusive trabalhadores de sade, e, consequentemente, o desejo de se
manter afastados dos usurios de drogas. Pode-se perceber a impor-
tncia de atuar nessa frente.
3.4 Antigos e Novos Paradigmas

O quadro abaixo ilustra os paradigmas tradicionais da abordagem com
usurios de lcool e outras drogas e as que so propostas pela poltica
de Reduo de Danos:

Unidade 3
Antigos paradigmas Novos paradigmas

reducionismo reduo de danos
Centrado em modelos fechados, Centrado no ser humano, respeita
sem a preocupao com a singula- a subjetividade.
ridade do sofrimento humano.
O problema resolvido quando se
O problema resolvido com o atinge o bem estar do ser humano
desaparecimento do agente causal que sofre.
(a droga).
Objetiva o incremento dos fatores
Objetiva a eliminao do agente protetores e a reduo dos fatores
causal. de risco.
Somente necessria a partici- necessria a participao de
pao daqueles que acreditam todos. Toda pessoa parte insepa-
possuir o saber sobre o objeto em rvel da soluo.
questo.
Viso pedaggica: liberar a cons-
Pedagogia do terror: amedronta- cincia para que seja possvel ela-
mento e intimidao. borar autnticos projetos de vida.
Acredita-se na universalidade da Acredita-se na contextualizao de
soluo. sua soluo.
Exacerbao das advertncias so- Contedos objetivos, transmi-
bre os perigos advindos do consu- tidos com nitidez e serenidade,
mo de drogas. sem atitudes sensacionalistas ou
moralistas.
Dificulta a formao de conscin-
cia crtica. Facilita a formao de conscincia
crtica.
Dificulta ampliar a percepo de
risco. Permite ampliar a percepo de
risco.
O enfoque FORA DE MIM.
O enfoque COMIGO.
Percebe o sujeito que sofre como
marginal Busca resgatar o processo ativo de
participao do sujeito na socieda-
de (cidadania).
Fonte: Manual de Reduo de Danos (AREDACRE, 2012).
3.5 Novas Estratgias e Abordagens

A abordagem recomendada para uma educao preventiva, integral,
verdadeira e eficiente necessita da coordenao de esforos de uma
equipe interdisciplinar, fundamentado na compreenso dos sintomas
sociais, que se interacionam ao consumo de drogas, como estilos de
vida baseados no consumismo, preconceitos, estigmas e discrimina-
o entre e para com os usurios.
Independente da linha terico-metodolgica adotada, inclusive a

partir das primeiras abordagens que so executadas (abordagem ini-
cial), existem habilidades que so comuns a todos os profissionais que
pretendem estabelecer uma relao de ajuda. Essas habilidades au-
xiliaro o agente a melhorar a auto-observao profissional e a co-
municao com sua populao referenciada. Numa relao de ajuda,
importante que o agente tenha uma viso clara do que est aconte-
cendo consigo mesmo, de modo a ter a iseno necessria para saber
o que est acontecendo com o outro no trabalho de campo.
A abertura de novas frentes de trabalho conhecida como

abertura de campo um processo que pressupe a
conquista da confiana da populao de UD e da comuni-
dade em que ela se insere e o conhecimento dos cdigos
culturais e das linguagens utilizados por eles.
No incio de uma abertura de campo, o papel do redutor importan-

tssimo, pois ele quem vai fazer a ponte entre a comunidade e a ins-
tituio que sedia o PRD (Programa de Reduo de Danos). O redu-
tor tem que dispor de bastante tempo para estar em campo, inclusive
em horrios diversificados, pois, s assim ele pode perceber aquelas
reas de maior concentrao de UDs, de venda e de uso de drogas

Unidade 3
para, a partir desse conhecimento, escolher os melhores momentos

para atuar.
A abordagem de campo deve ser feita com base nas especificidades e

caractersticas da populao a ser trabalhada, previamente mapeada, e
na dependncia da qualidade do vnculo inicial estabelecido com ela.
A estratgia de empregar lideranas e pessoas oriundas da comunida-

de como agentes de campo (redutor de danos) a maneira mais indica-
da, devido familiaridade com a cultura, o que serve como elemento
facilitador para o contato e oferece maior legitimidade s informaes
e discusses realizadas junto ao grupo. No entanto, tcnicos bem ca-
pacitados e disponveis para o enfrentamento das diferenas que mar-
cam os indivduos podem ser adequados ao trabalho, em especial se
conseguem estabelecer um vnculo de confiana com a populao que
vo abordar.
Em ltima instncia, podemos afirmar que ser a relao estabelecida

com a comunidade que dar legitimidade ao trabalho, assegurando-
-lhe maior efetividade, j que nem sempre o fato de ser oriundo deste
segmento populacional assegura ao indivduo os atributos e a legiti-
midade necessrios para o desenvolvimento das aes de campo.
A qualidade da comunicao entre o trabalhador de sade e a popula-

o acessada fundamental para o sucesso do trabalho educativo feito
em campo. A escuta atenta e respeitosa das demandas apresentadas,
que muitas vezes iro transcender o tema das DST/AIDS/Hepatites
Virais ou outros agravos sade, far com que o indivduo abordado
se sinta vontade para discutir suas vivncias prticas e dificuldades
cotidianas, possibilitando uma abordagem qualificada e aumentando
a probabilidade de melhor conhecer e atuar junto a esta populao.
fundamental manter uma postura isenta de crticas e de

pr-julgamentos, pautada no respeito s caractersticas de
cada pessoa presente no campo de trabalho, para que os
trabalhadores de sade possam focalizar questes espec-
ficas com relao sade e outras demandas que possam
imprimir necessidade de acionamento de rede interseto-
rial de cuidados, de modo a contribuir para a construo
de um projeto coletivo que visa o benefcio de toda aquela
comunidade.
preciso ainda que o redutor de danos reconhea a importncia do tra-

balho que est fazendo, tenha objetivos e limites bem definidos, clareza
e conscincia do seu papel. Eventualmente, no trabalho de campo, o
trabalhador se depara com sesses de uso. Esse um dos momentos
mais delicados, no qual o redutor deve ter e demonstrar tranquilidade e
estar preparado para aceitar e conhecer os principais efeitos da droga.
A aceitao da presena do redutor de danos em uma sesso de uso
tem o significado de aceitao do redutor e do PRD por aquele grupo
de usurios. Este , fundamentalmente, um momento de observao e
aprendizagem, fecundo para adquirir conhecimento sobre a vida con-
creta dos usurios. Os redutores de danos devem orientar o uso dos kits
e o no compartilhamento destes materiais. Todavia, a experincia tem
demonstrado que abordar o usurio na vigncia da intoxicao pouco
efetivo. Melhor faz-lo quando o usurio est disponvel objetiva, sub-
jetiva e cognitivamente para receber informaes.
Reflexo
Voc j pensou em qual seria a sua atitude caso esti-
vesse na situao descrita acima?

Unidade 3
Muito problematizamos no entorno ao trabalho de campo da reduo

de danos, inclusive porque foi principalmente no territrio existencial
dos usurios (e por meio do protagonismo destes) que aprendemos e
amadurecemos os princpios, conceitos e estratgias da Reduo de
Danos. Todavia, de crucial importncia ressaltar que dentro dos ser-
vios, no mbito do cuidado cotidiano ofertado nos pontos de ateno
do SUS, inclusive da RAPS, plenamente possvel e extremamente
necessrio se apropriar e utilizar estas estratgias, sob pena de fracas-
sarmos em vincular a poro mais grave da clientela.
3.6 Momento atual da Ateno ao Usurio

de Drogas
Uma parte da populao de usurios de drogas vive em situao de
risco social (a parte mais grave e mais vulnervel), sem acesso aos
equipamentos sociais bsicos necessrios ao pleno desenvolvimento
da cidadania, alm da falta de emprego e demais meios de gerao de
renda. Tambm vive em nveis acentuados de pobreza, envolvimento
com prostituio (inclusive explorao sexual infantil), vivendo sem
infraestrutura sanitria, baixo nvel socioeconmico e cultural. ne-
cessrio ampliar cada vez mais o conjunto de aes de integrao e
apoio s populaes vulnerveis e excludas, que so marginalizadas,
desassistidas e desinformadas de mtodos de preveno e das vias de
acesso aos insumos de preveno.
Como j visto anteriormente, a AIDS e as Hepatites Virais so um gran-

de problema de sade pblica que vem crescendo no mundo inteiro.
Segundo dados do Ministrio da Sade (2008) estimam-se a existn-
cia de 45 mil 65 mil portadores crnicos do vrus da Hepatite, ou seja,
portadores de B, C e/ou B + Delta. A ingesto excessiva de lcool est
associada a leses hepticas. Essas leses incluem a esteatose hep-
tica, hepatite alcolica e cirrose heptica e esto relacionadas dura-
o e a quantidade de lcool ingerido. A cirrose irreversvel. Agravos
decorrentes do consumo de lcool consistem no maior problema de
sade relacionado ao uso de drogas no Brasil. A prpria Organizao

Mundial da Sade j apontou que nosso pas, e na maioria dos pases
da Amrica Latina, o consumo de bebidas alcolicas responsvel por
cerca de 8% de todas as doenas existentes. Esse custo social 100%
maior do que os pases desenvolvidos como EUA, Canad, e da maio-
ria dos pases europeus.
Link
Conhea mais informaes a esse respeito acessando
o site: <www.antidrogas.com.br>.
Segundo relatrio mundial sobre drogas do escritrio das Naes Uni-

das sobre Drogas e Crimes (UNODC, 2013), o consumo de cocana no
Brasil aumentou substancialmente e atingiu 1,75% da populao com
idade entre 15 e 64 anos em 2011 - ante 0,7% da populao em 2005. O
Brasil faz fronteira com diversos pases da Amrica Latina tais como:
Uruguai, Argentina, Paraguai, Peru, Bolvia, Colmbia, Venezuela e
Guiana Francesa os quais so responsveis por 44% da produo
mundial de cocana, de acordo com estimativas do UNODC (2004).
Estas condies geogrficas e o fato de no sermos um pas produtor
de cocana, torna esta regio uma importante rea para a rota do nar-
cotrfico. extremamente importante para a regio desenvolver uma
ao capaz minimizar as vulnerabilidades com relao ao consumo de
drogas, identificando de forma ampla a extenso deste fenmeno nas
reas de fronteira com pases do MERCOSUL.
3.7 Desafios e Perspectivas

A experincia de criao de laos com usurios de lcool e outras dro-
gas possibilita acesso a um conhecimento maior de sua realidade e da
influencia direta das situaes/consequncias decorrentes deste con-
sumo nas questes de sade pblica, de preveno e adeso s pro-
postas de cuidado. Em geral se criam protocolos e ideias sem a imer-

Unidade 3
so necessria na realidade vivida pelos usurios e, principalmente,

sem o dilogo e a escuta desta populao.
Assim, um importante desafio promover a aproximao

adequada e estabelecer apropriada relao com a clien-
tela referenciada. O que, como afirmado anteriormente,
envolve: respeito, tolerncia, flexibilidade, escuta qualifi-
cada e construo de sentido.
Outra questo fundamental o conjunto dos trabalhadores de sade

pblica avanar no sentido de superar atuao vigorosamente prescri-
tiva e adotar a postura de construir/criar o cuidado em parceria com
o usurio (usurio protagonista) e em seu contexto. Buscando focar
seu trabalho em questes concretas de necessidades de sade ou ou-
tras (referentes s demais polticas setoriais) para as quais os usu-
rios demandarem mediao institucional (como acessar programas
do Sistema nico de Assistncia Social SUAS). Da mesma forma,
fundamental superarmos o falso dilema de que ofertar cuidado na
perspectiva da reduo de danos estimular o uso de drogas. A popu-
lao mais vulnervel de usurios de drogas no precisa de estmulo
para usar drogas (j tem em sobra esta disposio), precisa, isso sim, de
estmulo para se cuidar e se entender como cidado de direitos. Esti-
mular esta mudana a proposta fundamental da Reduo de Danos.
Como vimos no decorrer do curso, atualmente, observa-se importante

avano poltico, tcnico, normativo e financeiro na estrutura do SUS
e, especialmente, da RAPS com relao proposta aqui apresentada. A
Reduo de Danos indiscutivelmente reconhecida como tecnologia
de excelente impacto e efetividade. Contudo, muito ainda h para se
construir no sentido de implantar esta perspectiva no cotidiano do
trabalho em sade.
As aes de Reduo de Danos acontecem dentro do contexto do Sis-

tema nico de Sade (SUS) e a ele convergem. A articulao entre ges-
tores locais, sociedade civil e conselheiros de sade tem a potncia
de conferir o respaldo necessrio para a realizao das aes, identi-
ficando as caractersticas e peculiaridades de cada regio quanto ao
consumo de lcool e outras drogas por sua populao.
Diante dos desafios apontados no texto e da complexidade do tema

abordado, entendemos de suma importncia a integrao entre aes
e servios do SUS com outros setores. A articulao em rede do campo
da ateno e das polticas pblicas setoriais dirigidas s pessoas que
usam lcool e outras drogas - incluindo aes de advocacy quanto
importncia do cuidado em sade dirigido a esta populao - est em
consonncia com os princpios da integralidade, universalidade, equi-
dade e sade como direito. O grande desafio no processo de constru-
o a definio das aes e condutas que possam desdobrar desta
estratgia, servindo como ferramenta de interveno, sensibilizando/
preparando os profissionais de sade a trabalharem com esta tecnolo-
gia, para melhor atender as populaes consideradas vulnerveis no
uso de drogas vinculadas ao trabalho de campo dos redutores de da-
nos, fundamentais agentes de transformao nos territrios.

Unidade 3

A estratgia de Reduo de Danos prope um quarto olhar, entenden-
do que o uso de drogas um fenmeno complexo e que tambm deve
ser visto pelo ponto de vista do conceito de cidadania, ou seja, como
um direito. A Reduo de Danos (RD) entendida como um conjunto
de polticas e prticas cujo objetivo diminuir os prejuzos associados
ao uso de drogas em pessoas que no podem, no conseguem ou no
querem parar de usar drogas. Foca em aes de preveno aos danos
causados pelo consumo prejudicial, em vez da mera preveno ao uso
de drogas. A ideia de tambm atender s pessoas que continuam
usando drogas.
A RD complementa outras medidas que visam diminuir o consumo de

drogas como um todo, como tratamentos teraputicos ou medicamen-
tosos e trabalho com a autoestima, a autodeterminao e o respeito
ao usurio. baseada na compreenso e constatao de que muitas
pessoas, em diversos lugares do mundo, continuam usando drogas de
modo prejudicial, apesar dos esforos feitos para prevenir o incio ou o
uso contnuo de drogas. uma proposta para cuidar dos usurios que
no conseguem se livrar delas, oferecendo opes que minimizem a
possibilidade de riscos na continuidade do uso e, assim, evitar outros
danos a eles prprios ou a outros.
A RD no defende o uso de drogas, mas a implementao de aes

de informao, cuidado e controle, respeitando o indivduo nas suas
escolhas pessoais. Isso porque se baseia nos direitos humanos, que se
aplicam a qualquer pessoa, inclusive quelas que usam drogas. Elas
devem ter seus direitos garantidos e respeitados, incluindo o direito ao
melhor padro de atendimento de sade possvel, aos servios sociais,
ao trabalho, aos benefcios dos avanos cientficos e liberdade.
Para os direitos humanos, a internao compulsria deve ser exceo,

no regra. Deveria ser indicada para situaes muito especficas, em
que o usurio apresenta problema mental grave associado ao consu-
mo de drogas e risco de suicdio. Fora isso, no, visto que a grande

maioria das pessoas que so internadas contra a vontade no muda
sua relao com a droga. Se ela era prejudicial antes da internao,
continuar assim depois dela.
3.9 Leituras Complementares

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94
Minicurrculo
Ftima Bchele (Organizadora)
Professora Associada do Departamento de Sade Pblica - Centro de

Cincias da Sade - Universidade Federal de Santa Catarina. Profes-
sora do Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva. Linhas de
Pesquisa concentrada em Sade Mental, Dependncia Qumica e suas
Representaes Sociais.
Endereo do currculo na plataforma lattes:

http://lattes.cnpq.br/0874055040130351.
Magda Diniz Bezerra Dimenstein (Organizadora)
Professora Titular da Universidade Federal do Rio Grande do Norte/

UFRN. Graduada em Psicologia pela UFPE (1986), Mestre em Psicolo-
gia Clnica pela PUC/RJ (1994) e Doutora em Sade Mental pelo Ins-
tituto de Psiquiatria da UFRJ (1998). Realizou Estgio Ps-Doutoral na
Universidad Alcal de Henares na Espanha. Est vinculada ao Pro-
grama de Ps-Graduao em Psicologia/UFRN, orientando alunos
de Mestrado e Doutorado. Bolsista 1B do CNPq. membro do GT/
ANPEPP - Polticas de Subjetivao e Inveno do Cotidiano. Atua na
rea de Sade Coletiva com nfase em Sade Mental, Ateno Prim-
ria e Formao do Psiclogo.

http://lattes.cnpq.br/9681334300604531
95
Roberto Tykanori Kinoshita (Unidade 1)
graduado em Medicina pela Universidade de So Paulo(1983), dou-

tor em Sade Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas(2001)
e tem residncia-medica pela Universidade de So Paulo(1986). Atual-
mente mdico da Prefeitura Municipal de Santos, Professor Adjunto
da Universidade Federal de So Paulo e Revisor de peridico da Inter-
face (Botucatu. Impresso). Tem experincia na rea de Medicina, com
nfase em Psiquiatria. Atuando principalmente nos seguintes temas:
psiquiatria, sade mental, polticas de sade mental, sade coletiva,
servios de sade e suicdio.

Lucia Rosa (Unidade 2)
Possui graduao em pela Faculdade de Servio Social de Piracicaba

(1985), mestrado em Servio Social pela Universidade Federal de Per-
nambuco (1994), doutorado em pela Universidade Federal de Pernam-
buco (2000) e doutorado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
(2000). Atualmente vice presidente da regional norte 2011-2012 da
Associao Brasileira de Ensino e Pesquisa em Servio Social e pro-
fessor adjunto da Universidade Federal do Piau. Tem experincia
na rea de Servio Social, com nfase em Servio Social da Sade,
atuando principalmente nos seguintes temas: sade mental, reforma
psiquitrica, famlia, polticas pblicas e assistncia psiquitrica. Ps
doutora em Sade Coletiva pela Unicamp (2012)
96
Rita Cavalcante (Unidade 2)
Doutora em Servio Social pela Universidade Federal do Rio de Ja-

neiro (2009), Mestre em Servio Social pela Pontifcia Universidade
Catlica do Rio de Janeiro (2000), Especialista em Sade Mental pela
Escola Nacional de Sade Pblica (1995) e Graduada em Servio Social
pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (1992). Desde feverei-
ro de 2001, tornou-se docente da Escola de Servio Social da UFRJ.
Atualmente Professora Adjunta II da Universidade Federal do Rio de
Janeiro e pesquisadora das polticas pblicas brasileiras sobre lcool e
outras drogas. Participa do Projeto Integrado de Pesquisa Transver-
ses. Foi Tutora do Programa de Residncia Multiprofissional do Hos-
pital Universitrio Clementino Fraga Filho (HUCFF/UFRJ), na rea do
Servio Social, de 2010 a 2012. Foi tutora do Programa de Educao
pelo Trabalho (PET) Sade, Sade Mental, Crack, lcool e outras Dro-
gas, promovido pelos Ministrios da Sade e da Educao ao longo
de 2011. Como representante do CRESS RJ, participa do colegiado do
Conselho Estadual de Polticas Pblicas sobre Drogas (CEPOPD RJ).
Desenvolve superviso institucional e consultoria nas reas da sade
mental e da assistncia social relacionadas ao uso indevido de lcool e
outras drogas. Os principais temas de interesse no momento so: proi-
bicionismo s drogas, polticas sociais pblicas, lcool e outras drogas,
integralidade e Servio Social.

97
Domiciano Siqueira (Unidade 3)
Presidente da Associao Brasileira de Reduo de Danos (ABORDA).

Profissional voltado s reas de Sade, Educao e Justia com slida
experincia no setor, junto s organizaes governamentais, no go-
vernamentais e de iniciativa privada; vivncia em treinamentos, ela-
borao de programas de preveno, levantamento de necessidades
e implantao e coordenao de projetos de vanguarda promovendo
a insero, manuteno e avaliao de trabalhos, racionalizando cus-
tos e otimizando programas j existentes; atuao em programas de
Reduo de Danos, visando a diminuio na propagao de doenas
(DSTs), e a melhoria de vida na populao de usurios de drogas (UDs),
como a troca de seringas, distribuio de insumos e acima de tudo in-
formaes; assessoria em organizao de eventos na rea de Reduo
de Danos, Direitos Humanos e outros. Diversos cursos, participao
em Congressos, Seminrios e Fruns complementam o conhecimento
profissional.
98
Governo
Federal

Modulo 6 - Álcool e Outras Drogas

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Modulo 6 - Álcool e Outras Drogas

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

UNIVERSIDADE ABERTA DO SUS UNASUS

Modo de acesso: https://unasus.ufsc.br/alcooleoutrasdrogas/

Neste mdulo trabalharemos alguns recursos e estratgias do cuidado

Na discusso sobre PTS figuram especialmente o papel e a atuao do

Da mesma forma, abordamos a imprescindvel importncia do pro-

Na segunda unidade, o trabalho junto s famlias ser o tema desen-

Na terceira e ltima unidade, o tema abordado ser a Reduo de Da-

Ftima Bchele e Magda Dimenstein

Unidade 1 Projeto Teraputico Singular...11

Unidade 2 Relao Famlia e Usurios de

Unidade 1 Projeto Teraputico

compreender o que um Projeto Teraputico Singular, bem como

Partimos do conceito de PTS para discutirmos questes pertinentes ao

Finalmente, trabalhamos em como se produzir um PTS, desde o pri-

1.1 O que um Projeto Teraputico

Mdulo Recursos e Estratgias do Cuidado 11

complexa de mal estar, desconforto, dor ou sofrimento. Ela com-

Diante dessa complexidade de questes, os servios de sade preci-

No trabalhamos mais com um cardpio de solues padronizadas,

Nesse sentido, construir um Projeto Teraputico Singular uma das

A palavra projeto vem de duas razes do Latim: pro = para frente,

12 Roberto Tykanori Kinoshita

frente. Usamos essa palavra sempre que pensamos em uma ao fu-

A palavra teraputico deriva de terapia que vem do grego therapeia=

Projeto Teraputico significa, ento, um plano de ao voltado ao fu-

Dizemos Singular porque cada pessoa, famlia ou comunidade o pro-

Ento, o PTS seria um plano de ao com propostas para

Mdulo Recursos e Estratgias do Cuidado 13

1.2 Antes de iniciar um PTS preparando o

Toda pessoa tem o seu esquema conceitual e, numa mesma sociedade,

O antigo esquema conceitual operativo dos manicmios foi consti-

a) periculosidade (para si e para outros): o mito de que o louco

14 Roberto Tykanori Kinoshita

relacionados aos loucos se transferiram igualmente aos usurios de

Mdulo Recursos e Estratgias do Cuidado 15

f) o conhecimento de uns legitimando e determinando poder sobre

Como vamos modificar esses modos de pensar e essas crenas to ar-

O principal mtodo para a modificao de crenas se d

Esse tipo de prtica transformadora requer algumas referncias:

a) risco da relao/do relacional: preciso arriscar a relacionar-se

16 Roberto Tykanori Kinoshita

do lugar de sujeito (profissional). Isso implica numa constante

Mdulo Recursos e Estratgias do Cuidado 17

d) modos de apresentao das vivncias:

Ento j podemos iniciar um PTS.

1.3 Como se produz um PTS?

18 Roberto Tykanori Kinoshita

1.3.1 O primeiro contato - Contratualidade

De acordo com Saraceno (1999, p. 112), inicialmente, preciso considerar

Quando algum chega a um servio de sade mental, essa pessoa che-

No caso de a pessoa chegar espontaneamente no servio, impor-

Mdulo Recursos e Estratgias do Cuidado 19

a acatar ou aceitar as interferncias que sero feitas pela equipe local,

Nessas horas, podemos ficar com a tentao de aproveitar essa opor-

Mas preciso resistir a essa tentao! Exatamente porque a pessoa

20 Roberto Tykanori Kinoshita

Nesse sentido, evitamos o que chamado de m-f institucional: ao

Quando a pessoa chega sob constrangimento, o que muito frequente

Mdulo Recursos e Estratgias do Cuidado 21

Deslocando a questo para a esfera dos direitos, introduz-se o tema da

O estabelecimento de relaes contratuais supe e repe os sujeitos

Como diretriz teraputica, assumimos o dito de Hipcrates: antes de