ASUHAN KEBIDANAN PADA ABORTUS IMMINENS

No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017

No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman : 1 /2

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas memberikan informasi kepada ibu tentang tindakan atau pemeriksaan
yang akan dilakukan?
2. Apakah Petugas mencuci tangan secara efektif ?
3. Apakah Petugas melakukan anamnesa atau pengkajian data subjektif secara lengkap,
yang meliputi :
1) Identitas klien
2) Alasan kunjungan dan keluhan utama
3) Riwayat kesehatan yang lalu, sekarang dan riwayat kesehatan keluarga.
4) Riwayat Obstetri: riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu dan riwayat
kehamilan sekarang
4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan umum meliputi
1) Keadaan umum.
2) kesadaran.
3) Mengukur tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan
4) Berat badan
5) Tinggi Badan
6) LILA
5. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik, meliputi :
 1) Rambut :kebersihan, mudah rontok/ tidak.
2) Mata : edema, konjungtiva merah muda / pucat, sclera ikterik/tidak, pandangan
kabur/tidak.
3) Hidung : polip, edema mukosa, secret.
4) Mulut : gigi (kebersihan, caries), stomatitis, gingivitis, lidah, tonsil/faring.
5) Telinga:simetris / tidak, serumen, tanda-tanda infeksi termasuk pengeluaran
secret.
6) Leher : pembesaran kelenjar limfe, pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran
vena jugularis.
7) Dada dan mamae :sesak nafas, retraksi otot pernafasan, pembesaran kelenjar
limfe di ketiak, benjolan pada mamae, nyeri tekan.
8) Abdomen :luka bekas operasi, pembesaran hepar, limpa, nyeri daerah ginjal.
9) Ekstremitas atas :oedema, sianosis dibawah kuku,bekas bekas suntikan jarum.
10) Ekstremitas bawah :oedem, varises, sianosisdibawah kuku, human sign.
11) Genetaliaeksternadan anus : ada tidaknya lecet, memar dan lesi lain (herpes,
kondiloma / kutil ) pada kulit genetalia, edema vulva, abses kelenjar bartolini
dan skene, anus hemoroid.

6. Apakah petugas melakukan pemeriksaan obstetri meliputi inspeksi, palpasi, pemeriksaan

dalam, dan Perkusi?
7. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan penunjang jika diperlukan meliputi
pemeriksaan USG dan laboratorium?
8. Apakah Petugas melakukan identifikasi terhadap diagnosa yang benar berdasarkan data-
data yang telah dikumpulkan?
9. Apakah Petugas memberikan informasi kepada ibu dan keluarga tentang hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan serta hasil identifikasi diagnose abortus imminens
pada ibu?
10. Apakah Petugas Menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan aktifitas fisik secara
berlebihan atau melakukan hubungan seksual?
11. Apakah Petugas poliklinik melaksanakan pengkajian, pemeriksaan, menentukan
diagnosa dan pengobatan kepada pasien ?
12. Apakah Petugas Menjelaskan pada ibu bahwa keadaan ini tidak diperlukan pengobatan
khusus atau pun tirah baring total?
13. Apakah Petugas p Menjelaskan pada ibu jika perdarahan berhenti lakukan pemeriksaan
kehamilan secara teratur, dan jika perdarahan berulang untuk segera control kefasilitas
kesehatan?
14. Apakah Petugas melakukan evaluasi apakah ibu dan keluarga sudah benar-benar
 mengetahui tentang apa yang telah disampaikan oleh petugas?
15. Apakah Petugas melengkapi dokumentasi kebidanan dan pencatatan .
Jumlah

Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 ASUHAN KEBIDANAN PADA ABORTUS INCOMPLETE
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman : 1 /2

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas memberikan informasi kepada ibu tentang tindakan/ pemeriksaan

yang akan dilakukan?
2. Apakah Petugas mencuci tangan secara efektif ?
3. Apakah Petugas melakukanan amnesa / pengkajian data subjektif secara lengkap, yang
meliputi :
1) Identitas klien
2) Alasan kunjungan dan keluhan utama
3) Riwayat kesehatan yang lalu, sekarang dan riwayat kesehatan keluarga.
4) Riwayat Obstetri : riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu dan
riwayat kehamilan sekarang ?
4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan umum meliputi
1) Keadaan umum.
2) kesadaran.
3) Mengukur tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan
4) Berat badan
5) Tinggi Badan
6) LILA
1. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik, meliputi :
1) Rambut :kebersihan, mudah rontok/ tidak.
2) Mata : edema, konjungtiva merah muda / pucat, sclera ikterik/tidak,
pandangan kabur/tidak.
 3) Hidung : polip, edema mukosa, secret.
4) Mulut : gigi (kebersihan, caries), stomatitis, gingivitis, lidah, tonsil/faring.
5) Telinga:simetris / tidak, serumen, tanda-tanda infeksi termasuk
pengeluaran secret.
6) Leher : pembesaran kelenjar limfe, pembesaran kelenjar tyroid,
pembesaran vena jugularis.
7) Dada dan mamae :sesak nafas, retraksi otot pernafasan, pembesaran
kelenjar limfe di ketiak, benjolan pada mamae, nyeri tekan.
8) Abdomen :luka bekasoperasi, pembesaranhepar, limpa, nyeridaerahginjal.
9) Ekstremitas Atas :oedema, sianosis dibawah kuku,bekas bekas suntikan
jarum.
10) Ekstremitas Bawah :oedem, varises, sianosisdibawah kuku, human sign.
11) Genetaliaeksterna dan anus : ada tidaknya lecet, memar dan lesi lain
(herpes,kondiloma/kutil) pada kulit genetalia, edema vulva, abses kelenjar
bartolini dan skene, anus hemoroid.
2. Apakah petugas melakukan pemeriksaan obstetri meliputi inspeksi, palpasi, pemeriksaan
dalam, dan Perkusi?
3. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan penunjang jika diperlukan meliputi
pemeriksaan USG dan laboratorium?
4. Apakah Petugas melakukan identifikasi terhadap diagnosa yang benar berdasarkan data-
data yang telah dikumpulkan?
5. Apakah Petugas memberikan informasi kepada ibu dan keluarga tentang hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan serta hasil identifikasi diagnose abortus incomplete
pada ibu?
6.
Apakah Petugas merencanakan asuhan kebidanan pada ibu dengan abortus incompletus:
1) Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa abortus incompletes tidak dapat
ditangani di Puskesmas Megang Sakti,ibu harus dirujuk ke RS PONEK atau
RSIA sesuai pilihan keluarga.
2) Melakukan rujukan dengan penanganan perdarahan (pasang infus RL dan O2
bila pasien sesak nafas).
7. Apakah Petugas melakukan evaluasi apakah ibu dan keluarga sudah benar benar
mengetahui tentang apa yang telah disampaikan oleh petugas?
8. Apakah Petugas Menjelaskan pada ibu bahwa keadaan ini tidak diperlukan pengobatan
khusus atau pun tirah baring total?
9.
Apakah Petugas melengkapi dokumentasi kebidanan dan pencatatan ?
Jumlah
Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 ASUHAN KEBIDANAN PADA ABORTUS INSIPIENS
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman : 1 /2

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI
Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas memberikan informasi kepada ibu tentang tindakan/ pemeriksaan

yang akan dilakukan?
2. Apakah Petugas mencuci tangan secara efektif ?
3. Apakah Petugas melakukanan amnesa / pengkajian data subjektif secara lengkap, yang
meliputi :
5) Identitas klien
6) Alasan kunjungan dan keluhan utama
7) Riwayat kesehatan yang lalu, sekarang dan riwayat kesehatan keluarga.
8) Riwayat Obstetri : riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu dan
riwayat kehamilan sekarang ?
4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan umum meliputi
7) Keadaan umum.
8) kesadaran.
9) Mengukur tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan
10) Berat badan
11) Tinggi Badan
12) LILA
10. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik, meliputi :
12) Rambut :kebersihan, mudah rontok/ tidak.
13) Mata : edema, konjungtiva merah muda / pucat, sclera ikterik/tidak,
pandangan kabur/tidak.
14) Hidung : polip, edema mukosa, secret.
15) Mulut : gigi (kebersihan, caries), stomatitis, gingivitis, lidah, tonsil/faring.
16) Telinga:simetris / tidak, serumen, tanda-tanda infeksi termasuk
 pengeluaran secret.
17) Leher : pembesaran kelenjar limfe, pembesaran kelenjar tyroid,
pembesaran vena jugularis.
18) Dada dan mamae :sesak nafas, retraksi otot pernafasan, pembesaran
kelenjar limfe di ketiak, benjolan pada mamae, nyeri tekan.
19) Abdomen :luka bekasoperasi, pembesaranhepar, limpa, nyeridaerahginjal.
20) Ekstremitas Atas :oedema, sianosis dibawah kuku,bekas bekas suntikan
jarum.
21) Ekstremitas Bawah :oedem, varises, sianosisdibawah kuku, human sign.
22) Genetaliaeksterna dan anus : ada tidaknya lecet, memar dan lesi lain
(herpes,kondiloma/kutil) pada kulit genetalia, edema vulva, abses kelenjar
bartolini dan skene, anus hemoroid.
11. Apakah petugas melakukan pemeriksaan obstetri meliputi inspeksi, palpasi, pemeriksaan
dalam, dan Perkusi?
12. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan penunjang jika diperlukan meliputi
pemeriksaan USG dan laboratorium?
13. Apakah Petugas melakukan identifikasi terhadap diagnosa yang benar berdasarkan data-
data yang telah dikumpulkan?
14. Apakah Petugas memberikan informasi kepada ibu dan keluarga tentang hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan serta hasil identifikasi diagnose abortus insipiens pada
ibu?
15.
Apakah Petugas merencanakan asuhan kebidanan pada ibu dengan abortus insipiens:
3) Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa abortus insipiens tidak dapat
ditangani di Puskesmas Megang Sakti,ibu harus dirujuk ke RS PONEK atau
RSIA sesuai pilihan keluarga.
4) Melakukan rujukan dengan penanganan perdarahan (pasang infus RL dan O2
bila pasien sesak nafas).
16. Apakah Petugas melakukan evaluasi apakah ibu dan keluarga sudah benar benar
mengetahui tentang apa yang telah disampaikan oleh petugas?
17. Apakah Petugas Menjelaskan pada ibu bahwa keadaan ini tidak diperlukan pengobatan
khusus atau pun tirah baring total?
18.
Apakah Petugas melengkapi dokumentasi kebidanan dan pencatatan ?
Jumlah

Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 ASUHAN KEBIDANAN PADA ABORTUS SPONTAN KOMPLETE
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman : 1 /2

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas memberikan informasi kepada ibu tentang tindakan/ pemeriksaan

yang akan dilakukan?
2. Apakah Petugas mencuci tangan secara efektif ?
3. Apakah Petugas melakukanan amnesa / pengkajian data subjektif secara lengkap, yang
meliputi :
1) Identitas klien
2) Alasan kunjungan dan keluhan utama
3) Riwayat kesehatan yang lalu, sekarang dan riwayat kesehatan keluarga.
4) Riwayat Obstetri : riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu dan
riwayat kehamilan sekarang ?
4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan umum meliputi
1) Keadaan umum.
2) kesadaran.
3) Mengukur tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan
4) Berat badan
5) Tinggi Badan
6) LILA
19. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik, meliputi :
1) Rambut :kebersihan, mudah rontok/ tidak.
2) Mata : edema, konjungtiva merah muda / pucat, sclera ikterik/tidak,
pandangan kabur/tidak.
3) Hidung : polip, edema mukosa, secret.
 4) Mulut : gigi (kebersihan, caries), stomatitis, gingivitis, lidah, tonsil/faring.
5) Telinga:simetris / tidak, serumen, tanda-tanda infeksi termasuk
pengeluaran secret.
6) Leher : pembesaran kelenjar limfe, pembesaran kelenjar tyroid,
pembesaran vena jugularis.
7) Dada dan mamae :sesak nafas, retraksi otot pernafasan, pembesaran
kelenjar limfe di ketiak, benjolan pada mamae, nyeri tekan.
8) Abdomen :luka bekasoperasi, pembesaranhepar, limpa, nyeridaerahginjal.
9) Ekstremitas Atas :oedema, sianosis dibawah kuku,bekas bekas suntikan
jarum.
10) Ekstremitas Bawah :oedem, varises, sianosisdibawah kuku, human sign.
11) Genetaliaeksterna dan anus : ada tidaknya lecet, memar dan lesi lain
(herpes,kondiloma/kutil) pada kulit genetalia, edema vulva, abses kelenjar
bartolini dan skene, anus hemoroid.
20. Apakah petugas melakukan pemeriksaan obstetri meliputi inspeksi, palpasi, pemeriksaan
dalam, dan Perkusi?
21. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan penunjang jika diperlukan meliputi
pemeriksaan USG dan laboratorium?
22. Apakah Petugas melakukan identifikasi terhadap diagnosa yang benar berdasarkan data-
data yang telah dikumpulkan?
23. Apakah Petugas memberikan informasi kepada ibu dan keluarga tentang hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan serta hasil identifikasi diagnose abortus komplete
pada ibu?
24. Apakah Petugas merencanakan asuhan kebidanan pada ibu dengan abortus komplete:
5) Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa abortus insipiens tidak dapat
ditangani di Puskesmas Megang Sakti,ibu harus dirujuk ke RS PONEK atau
RSIA sesuai pilihan keluarga.
6) Melakukan rujukan dengan penanganan perdarahan (pasang infus RL dan O2
bila pasien sesak nafas).
25. Apakah Petugas melakukan evaluasi apakah ibu dan keluarga sudah benar benar
mengetahui tentang apa yang telah disampaikan oleh petugas?
26.
Apakah Petugas melengkapi dokumentasi kebidanan dan pencatatan ?
Jumlah

Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 PEMERIKSAAN PADA IBU HAMIL ( ANC )
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman : 1 /2

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1.
Apakah Petugas mempersiapkan lingkungan pasien di kamar pasien?
2. Apakah Petugas menyapa pasien dan keluarganya?
3. Apakah Petugas melakukan anamnesa meliputi :
1) Identitas
2) Keluhan dan alasan datang
3) Kehamilan sekarang
4) Riwayat penyakit yang lalu, sekarang dan keluarga
5) Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu ?
4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan umum meliputi
1) Keadaan umum.
2) kesadaran.
3) Mengukur tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan
4) Berat badan
5) Tinggi Badan
6) LILA
27. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan :
1) Fisik umum
a) Tekanan darah
b) Nadi
c) Suhu
d) Pernafasan
e) Tinggi Badan
f) Berat Badan
g) Lila
h) Ukuran panggul luar (primi gravida)
 2) Kepala
a) Rambut : warna rambut, mudah dicabut atau kuat
b) Conjungtiva mata
c) Warna bibir pucat atau kemerahan
d) Kesehatan gigi dirujuk kepoli gigi
3) Leher
a) Inspeksi : ibu menengadah kan kepala adakah pembesaran kelenjar
thyroid
b) Palpasi kelenjar thyroid
4) Payudara
a) Adakah benjolan abnormal
b) Puting susu
5) Abdomen :
a) Inspeksi : adakahlukabekasoprasiatautidak
b) Palpasi : adakahpembesaran lien/ hepar
c) Leopold I-IV
d) TFU
e) Auskultasi
6) Genetalia :
a) Varises
b) Penyakit infeksi
7) Kaki dan tungkai :
a) Varises
b) Oedem
28. Apakah Petugas melakukan Kolaborasi rujukan internal Laborat, poli Gigi, bila perlu
USG ?
29. Apakah Petugas menjelaskan hasil pemeriksaan ?
30. Apakah Petugas melakukan rujukan eksterna ke RS bila ada penyimpangan atau
Resiko tinggi ?
31. Apakah Petugas memberikan immunisasi TT sesuai Status TT dan Tablet tambah
darah ?
32. Apakah Petugas memberikan pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan ?
33. Apakah Petugas menjelaskan tanggal kunjungan ulang sesuai umur kehamilan
Atau sesuai kebutuhan ?
34. Apakah Petugas cuci tangan?
35. Apakah Petugas melakukan pencatatan pada register KIA, buku KIA, rekammedis?
Jumlah

Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 ASUHAN KEBIDANAN PADA ANEMIA BERAT PADA KEHAMILAN
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman : 1 /2

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas memberi salam kepada pasien ?

2. Apakah Petugas menerima hasil pemeriksaan laboratorium ?
3. Apakah Petugas memeriksa keadaan umum dan melakukan pemeriksaan fisik warna
konjungtiva, bibir, dan kuku pasien?
4. Apakah Petugas memberikan penjelasan kepada pasien tentang hasil pemeriksaan bahwa
pasien mengalami anemia berat dan perlu pananganan segera ke fasilitas yang lebih
lengkap ?
36. Apakah Petugas menjelaskan bahaya anemia berat dalam kehamilan, persalinan dan
nifas ?
37. Apakah Petugas memberikan pendidikan kesehatan tentang makanan yang banyak
mengandung zat besi :
1) Lauk seperti daging, hati, kuning telur
2) Sayur seperti bayam, kangkung
3) Buah seperti kurma, salak
4) Minuman seperti susu
5) Setelah makan makanan bergizi tidak boleh langsung minum teh atau kopi
karena akan merusak arbsorbsi zat besi?
38. Apakah Petugas memberikan inform concent pada pasien mengenai tindakan rujukan ke
Rumah Sakit ?
39. Apakah Petugas melakukan rujukan ?
40. Apakah Petugas memberikan immunisasi TT sesuai Status TT dan Tablet tambah
darah ?
41. Apakah Petugas melakukan pencatatan?
Jumlah

Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 ASUHAN KEBIDANAN PADA ANEMIA RINGAN PADA KEHAMILAN
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman : 1 /2

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas memberi salam kepada pasien?

2. Apakah Petugas menerima hasil pemeriksaan laboratorium ?
3. Apakah Petugas memeriksa keadaan umum dan melakukan pemeriksaan fisik warna
konjungtiva, bibir, dan kuku pasien?
4. Apakah Petugas memberikan penjelasan kepada pasien tentang hasil pemeriksaan?
5. Apakah Petugas melakukan kolaborasi dengan dokter dalam memberikan terapi?
6. Apakah Petugas memberikan pendidikan kesehatan tentang makanan yang banyak
mengandung zat besi :
1) Lauk seperti daging, hati, kuning telur
2) Sayur seperti bayam, kangkung
3) Buah seperti kurma, salak
4) Minuman seperti susu
7. Apakah Petugas memberikan terapi sesuai advice dokter,yaitu Fe 2 x 0,2mg ?
8. Apakah Petugas menjelaskan cara meminum obat dengan benar?
9. Apakah Petugas memberitahu pasien untuk kunjungan 1 bulan lagi atau jika ada
keluhan lain?
10. Apakah Petugas mengizinkan pasien pulang?
11. Apakah Petugas melakukan pencatatan?
Jumlah

Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 ASUHAN KEBIDANAN PADA ANEMIA SEDANG PADA KEHAMILAN
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman : 1 /2

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas memberi salam kepada pasien?

2. Apakah Petugas menerima hasil pemeriksaan laboratorium?
3. Apakah Petugas memeriksa keadaan umum dan melakukan pemeriksaan fisik warna
konjungtiva, bibir, dan kuku pasien?
4. Apakah Petugas memberikan penjelasan kepada pasien tentang hasil pemeriksaan?
5. Apakah Petugas melakukan kolaborasi dengan dokter dalam memberikan terapi?
6. Apakah Petugas memberikan pendidikan kesehatan tentang makanan yang banyak
mengandung zat besi :
1) Lauk seperti daging, hati, kuning telur
2) Sayur seperti bayam, kangkung
3) Buah seperti kurma, salak
4) Minuman seperti susu
5) Setelah makan makanan bergizi tidak boleh langsung minum teh atau kopi
karena akan merusak arbsorbsi zat besi?
7. Apakah Petugas memberikan terapi sesuai advice dokter,yaitu Fe 3 x 0,2mg ?
8. Apakah Petugas menjelaskan cara meminum obat dengan benar?
10. Apakah Petugas mengizinkan pasien pulang?
11. Apakah Petugas melakukan pencatatan?
Jumlah

Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 ASUHAN KEBIDANAN PADA GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman : 1 /2

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas memberi salam kepada pasien?

2. Apakah Petugas melakukan anamnesa pasien tentang :

1) Identitas lengkap pasien

2) Keluhan utama pasien
3) Riwayat kesehatan lalu
4) Riwayat kesehatan sekarang
5) Riwayat kesehatan keluarga
6) Riwayat obstetri
7) Riwayat perkawinan
8) Riwayat KB

3. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan umum:

1) Keadaan Umum
2) Tanda Vital

4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien ?

5. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan penunjang/ laboratorium?

6. Apakah Petugas melakukan diagnosa masalah sesuai dengan hasil anamnesa?

7. Apakah Petugas melakukan kolaborasi dengan dokter?

8. Apakah Petugas menjelaskan hasil pemeriksaan pada pasien?

10. Apakah Petugas pemberikan pendidikan kesehatan pada pasien?

11. Apakah Petugas melakukan pencatatan?

Jumlah

Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN PEREMPUAN
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman : 1 /2

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas memanggil calon pengantin?

2. Apakah Petugas menyapa dengan ramah calon pengantin?
3. Apakah Petugas melakukan anamnesa calon pengantin?
4. Apakah Petugas menimbang berat badan dan tinggi badan calon pengantin ?
5. Apakah Petugas memeriksa tekanan darah calon pengantin?
6. Apakah Petugas menulis nota tagihan sesuai tindakan ?
7. Apakah Petugas menganjurkan catin untuk membayar ke kasir dan ke laborat untuk
pemeriksaan test kehamilan dan dipesan untuk kembali lagi ke Ruang KIA?
8. Apakah Petugas memeriksa abdomen calon pegantin perempuan apakah dalam
keadaan hamil atau adakah kelainan?
10. Apakah Petugas memberikan pendidikan kesehatan Reproduksi ?
11. Apakah Petugas menanyakan status TT dan menjelaskan manfaatnya serta kapan
dianjurkan immunisasi TT kembali?
12. Apakah Petugas memberikan imunisasi TT sesuai status TT?
13. Apakah Petugas memberikan surat keterangan sehat calon pengatin?
14. Apakah Petugas mencatat kedalam form pemeriksaan dan buku register calon
pengantin?
Jumlah
Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 PEMERIKSAAN DENYUT JANTUNG JANIN DENGAN DOPLER
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman : 1 /2

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas beritahu ibu hamil maksud dan tujuan pemeriksaan?

2. Apakah Petugas Persiapan alat
1) Dopler
2) Jelly
3) Tisu
3. Apakah Petugas Cuci tangan?
4. Apakah Petugas Baringkan ibu hamil dengan posisi terlentang?
5. Apakah Petugas Kaki ibu diluruskan?
6. Apakah Petugas Beri jelly pada dopler yang akan digunakan?
7. Apakah Petugas Tempelkan dopler pada perut ibu hamil didaerah punggung janin?
8. Apakah Petugas memeriksa abdomen calon pegantin perempuan apakah dalam
keadaan hamil atau adakah kelainan?
10. Apakah Petugas Hitung detak jantung janin?
11. Apakah Petugas Dengar detak jantung janin selama 1 menit, normal detak jantung
janin120-160/menit?
12. Apakah Petugas Beritahu ibu hasil pemeriksaan?
13. Apakah Petugas Bersihkan bekas jelly pada perut ibu hamil menggunakan tisu?
14. Apakah Petugas Ibu hamil depersilahkan bangun?
15. Apakah Petugas Cuci tangan?
16. Apakah Petugas Catat hasil pemeriksaan denyut jantung janin pada buku rekam
medik, buku register ibu hamil, buku KIA?
Jumlah

Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 PEMERIKSAAN DENYUT JANTUNG JANIN DENGAN LINEAC
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman : 1 /2

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas beritahu ibu hamil maksud dan tujuan pemeriksaan?

2. Apakah PetugasPersiapan alat : lineac ?

3. Apakah Petugas Cuci tangan?

4. Apakah Petugas Baringkan ibu hamil dengan posisi terlentang?
5. Apakah Petugas Kaki ibu diluruskan?
6. Apakah Petugas Pemeriksaan menghadap ke arah wajah ibu?

8. Apakah Petugas Meletakkan lineac pada perut ibu hamil di daerah punggung
janin?

10. Apakah Petugas Raba denyut nadi pada pergelangan tangan, bedakan antara bunyi
denyut jantung dan denyut nadi?

11. Apakah Petugas Cari denyut jantung janin yang terdengar paling kuat?

12. Apakah Petugas Beritahu ibu hasil pemeriksaan?

13. Apakah Petugas Hitung detak jantung janin?

14. Apakah PetugasDengar detak jantung janin selama 1 menit, normal detak jantung
janin120-160/menit?

15. Apakah Petugas Beritahu ibu hasil pemeriksaan?

16. Apakah Petugas Ibu hamil depersilahkan bangun?

17. Apakah Petugas Cuci tangan?

18. Apakah Petugas Catat hasil pemeriksaan denyut jantung janin pada buku rekam
medik, buku register ibu hamil, buku KIA?

Jumlah

Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 ASUHAN KEBIDANAN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman : 1 /2

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas melakukan pengukuran tekanan darah pada pasien?

2. Apakah Petugas memeriksa keadaan umum pasien termasuk adakah oedem?
3. Apakah Petugas mengkonsultasikan kepada dokter puskesmas?
4. Apakah Petugas berkolaborasi dengan petugas laborat untuk memeriksa protein urin?
5. Apakah Petugas melakukan penanganan sebagai pasien dengan preeklamsi jika tekanan
darah meningkat?
6. Apakah Petugas memantau kondisi janin?
7. Apakah Petugas menyarankan kepada pasien untuk mengkonsumsi makanan seperti
biasa tidak ada pantangan?
8. Apakah Petugas menyarankan pasien untuk rileks dan tidak berfikir berat?
9. Apakah Petugas bekerja sama dengan pemegang wilayah untuk memantau tekanan
darah dan kondisi janin setiap hari?
10. Apakah Petugas merujuk ke Rumah Sakit jika di dapat hipertensi berat atau kondisi
janin memburuk / terjadi pertumbuhan terhambat?
11. Apakah Petugas Hitung detak jantung janin?

12. Apakah Petugas mendokumentasikan semua hasil tindakan yang dilakukan?

Jumlah
Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 ASUHAN KEBIDANAN PADA EMESIS GRAVIDARUM
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman : 1 /2

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas memberi salam kepada pasien?

2. Apakah Petugas melakukan anamnesa pada pasien?
3. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan umum dan fisik pasien?
4. Apakah Petugas melakukan analisa hasil pemeriksaan ibu hamil dengan keluhan mual
muntah?
5. Apakah Petugas memberikan konseling pada kasus emesis gravidarum tentang asupan
makanan, makan sedikit- sedikit tapi sering cukup kalori dan istirahat cukup, memberi
motivasi dan dukungan mental tentang kehamilan, dan mengikutsertakan suami/
keluarga dalam konseling?
6. Apakah Petugas memberi penkes untuk mengurangi mual muntah dengan jenis
makanan yang kering dan tidak berbau merangsang?
7. Apakah Petugas melakukan evaluasi terhadap pasien tentang konseling dan penkes?
8. Apakah Petugas menganjurkan untuk kontrol 1bulan lagi atau bila ada keluhan?
9. Apakah Petugas bekerja sama dengan pemegang wilayah untuk memantau tekanan
darah dan kondisi janin setiap hari?
10. Apakah Petugas mengizinkan pasien pulang?
11. Apakah Petugas melakukan pencatatan?

12. Apakah Petugas mendokumentasikan semua hasil tindakan yang dilakukan?

Jumlah
Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 PEMERIKSAAN LEOPOLD
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman : 1 /2

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas mempersiapkan pasien?

2. Apakah Petugas mempersiapkan ruang pemeriksaan ?
3. Apakah Petugas menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan kepada pasien?
4. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk tidur ditempat tidur yang telah
dipersiapkan dengan posisi berbaring dengan 1 bantal dibagian kepala ?
5. Apakah Petugas menutup bagian tubuh pasien dengan selimut kecuali area perut?
6. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Leopold I
1) Posisi petugas menghadap kekepala pasien
2) Letakkan kedua belah telapak tangan dibagian fundus uteri
3) Lakukan palpasi dengan menggunakan ujung jari untuk menentukan apa yang
ada dibagian fundus uteri
4) Tentukan apa yang ada dibagian fundus uteri ?
7. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Leopold II
1) Posisi petugas menghadap kekepala pasien
2) Letakkan kedua belah telapak tangan dikedua sisi abdomen pasien
3) Pertahankan letak uterus dengan menggunakan tangan yang satu
4) Gunakan tangan yang lain untuk melakukan palpasi uterus disisi yang lain
5) Tentukan letak punggung janin ?
8. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Leopold III
1) Posisi petugas menghadap kekepala pasien
2) Letakkan 3 ujung jari kedua tangan pada kedua sisi abdomen pasien tepat
diatas simpisis pubis
3) Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan menghembuskannya
4) Tekan jari tangan kebawah secara perlahan dan dalam disekitar bagian
presentasi,pada saat pasien menghembuskan nafas
5) Tentukan bagian apa saja yang menjadi bagian presentasi ?
9. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Leopold IV
1) Posisi petugas menghadap kekepala pasien
2) Letakkan kedua belah telapak tangan dikedua sisi abdomen pasien
3) Gerakkan jari tangan secara perlahan kesisi bawah abdomen ke arah pelvis
4) Tentukan apakah bagian presentasi sudah masuk PAP
10. Apakah Petugas menanyakan kondisi pasien setelah diperiksa?
11. Apakah Petugas menyimpulkan hasil pemeriksaan Leopold?
12. Apakah Petugas menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien?
13. Apakah Petugas mencuci tangan ?
14. Apakah Petugas mencatat hasil hasil pemeriksaan kedalam RM , buku KIA dan
register?
Jumlah

Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 PEMERIKSAAN KELENJAR THYROID
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman : 1 /2

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas cuci tangan?

2. Apakah Petugas menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan kelenjar thyroid pada
pasien?
3. Apakah Petugas meminta pasien berdiri/duduk tepat didepan petugas menghadap
sumber cahaya?
4. Apakah Petugas duduk/ berdiri setinggi rata-rata pasien, dan membelakangi sumber
cahaya?
5. Apakah Petugas melakukan pengamatan di daerah kiri-kanan trachea pada lokasi
kelenjar thyroidpasien dengan jarak > 1 meter?
6. Apakah Petugas mengamati dengan teliti kiri-kanan trachea pasien, apakah terjadi
pembesaran kelenjar thyroid atau tidak?
7. Apakah Petugas mendekat dan meminta pasien mendongak penuh dan menelan ludah
(amati ada pembesaran yang bergerak ke kiri/kanan Trachea atau tidak)?
8. Apakah Petugas melakukan palpasi dari depan dengan menggunakan dua ibu jari di
kiri-kanan trachea dari bawah keatas. Tandai jika ada pembesaran teraba (cocokan
dengan besar ibu jari kiri pasien) ?
9. Apakah Petugas pindah di belakang pasien untuk melakukan palpasi dari belakang?
10. Apakah Petugas meletakkan dua jari telunjuk dan dua jari tengahnya pada masing-
masing lobus di kiri-kanan trachea dari bawah keatas?
11. Apakah Petugas menandai jika ada pembesaran teraba?
12. Apakah Petugas mencocokan pembesaran kelenjar thyroid dengan ibu jari kiri tangan
pasien.
1) Bila salah satu atau kedua lobus kelenjar lebih kecil dari ibu jari kiri tangan
pasien berarti hasilnya normal
2) Bila salahsatu atau kedua lobus kelenjar lebih besar dari ibu jari kiri tangan
pasien berarti hasilnya pasien mengalami pembesaran kelenjar thyroid
13. Apakah Beritahu pasien tentang hasil pemeriksaan ?
14. Apakah Petugas cuci tangan?
15. Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan di buku KIA dan rekam medik?
Jumlah

Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 PEMBERIAN TABLET Fe IBU HAMIL
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman : 1 /2

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas memberi salam dan mempersilahkan pasien untuk duduk?

2. Apakah Petugas melakukan anamnesa kepada pasien?
3. Apakah Petugas menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan?
4. Apakah Petugas melakukan cuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan?
5. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk tidur berbaring telentang?
6. Apakah Petugas memeriksa konjungtiva pasien untuk menentukan pasien anemis atau
tidak?
7. Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan kedalam kartu status pasien dan buku KIA
pasien?
8. Apakah Petugas mengisi form pemeriksaan laboratorium?
9. Apakah Petugas menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan laboratorium?
10. Apakah Petugas menjelaskan biaya pemeriksaan dan membawa hasil laboratorium
keruang KIA?
11. Apakah Petugas merujuk pasien kepoli gizi kalau hasil pemeriksaan HB kurang dari
11gr% ?
12. Apakah Petugas memberi tablet Fe pada semuai buhami lsedikitnya sehari satu tablet
selama 30 hari berturut-turut untuk pasien TM I, untuk pasien anemia diberikan tablet
 Fe dan vitamin C 3x1 tablet perhari?
13. Apakah Petugas member penyuluhan gizi pada semua ibu hamil pada setiap kunjungan
ANC tentang perlunya minum Fe dan vitamin C serta menghindari minum susu, teh dan
kopi dalam waktu satu jam sebelum dan sesudah makan tablet Fe karena akan
mengganggu proses penyerapan zat besi?
14. Apakah petugas melakukan dokumentasi setelah melaksanakan tindakan?
Jumlah

Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 PEMERIKSAAN IVA
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman : 1 /2

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas menyapa pasien dengan ramah?

2. Apakah Petugas mendiskudikan tindakan IVA dengan klien?
3. Apakah Petugas menyiapkan peralatan dan bahan yang diperlukan?
4. Apakah Petugas mempersilahkan klien untuk BAK terlebih dahulu dan melepas celana
dalam?
5. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk tidur di meja gynaecologi?
6. Apakah Petugas mencuci tangan secara merata dengan sabun dan air mengalir?
7. Apakah Petugas melakukan palpasi perut?
8. Apakah Petugas memakain sarung tangan?
9. Apakah Petugas memasukkan speculum sepenuhnya sampai terasa ada penolakan
kemudian perlahan-lahan membuka cocor bebek untuk melihat serviks?
10. Apakah Petugas mengamati serviks dan memeriksa apakah ada tanda-tanda infeksi,
tumor, kista, atau lesi?
11. Apakah Petugas menggunakan kapas lidi untuk membersihkan cairan yang keluar,
darah atau mukosa dari serviks?
12. Apakah Petugas melakukakan identifikasi SSK (Sambungan Squamosa Kolumner) dan
area sekitarnya?
13. Apakah Petugas membasahi kapas lidi kedalam larutan asam asetat kemudian
mengoleskan pada serviks secara merata?
14. Apakah Petugas menunggu minimal 1 menit agar dapat diserap dan sampai muncul
 reaksi acetowhite?
15. Apakah Petugas memeriksa SSK dengan teliti apakah serviks mudah berdarah dan
mencari adakah plak putih yang menebal atau epitel acetowhite?
16. Apakah bila perlu, petugas mengoleskan kembali asam asetat atau usap serviks dengan
kapas lidi bersih untuk menghilangkan mukosa, darah atau debris yang terjadi saat
pemeriksaan dan yang mengganggu pandangan?
17. Apakah Petugas menggunakan kapas lidi yang baru untuk menghilangkan asam asetat
yang tersisa pada serviks dan vagina?
18. Apakah Petugas melepaskan speculum secara halus, dan meletakkan kedalam larutan
clorin 0,5% selama 10 menit?
19. Apakah Petugas mempersilahkan klien turun dari meja gynaecologi?
20. Apakah Petugas mencuci tangan dalam larutan clorin dan melepas sarung tangan secara
terbalik?
21. Apakah petugas mencuci tangan tujuh langkah?
22. Apakah Petugas menjelaskan hasil pemeriksaan?
23. Apakah Petugas menentukan waktu kunjungan, jika hasil negatif maka pemeriksaan
ulang IVA dilakukan 5 tahun lagi, jika hasil positif klien segera dirujuk ke Rumah
Sakit?
24. Apakah Petugas melakukan pencatatan?
Jumlah

Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 RUJUKAN INTERNAL
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman : 1 /2

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai urutan?

2. Apakah Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam medic pasien?
3. Apakah Petugas melakukan anmnesa pasien?
4. Apakah Petugas melakukan pengukuran vital sign?
5. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik?
6. Apakah Petugas menegakan diagnosa berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan
fisik?
7. Apakah petugas merujuk pasien kepoli terkait atau kepemeriksaan penunjang?
8. Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan di RM?
9. Apakah Petugas mencatat apa yang akan dikonsultasikan ke unit lain di RM?
10. Apakah Petugas membubuhkan tanda tangan / paraf di RM?
11. Apakah Petugas mengisi blanko rujukan internal?
12. Apakah Petugas mempersilahkan dan menunjukan pasien unit yang dirujuk?
13. Apakah Petugas unit yang dirujuk melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik sesuai
indikasi?
14. Apakah Petugas unit yang dirujuk memberikan jawaban secara tertulis di RM?
15. Apakah Petugas unit yang dirujuk membubuhkan tanda tangan/ paraf di RM?
16. Apakah Petugas unit yang dirujuk mempersilahkan pasien kembali ke unit yang
merujuk?
17. Apakah Petugas unit yang merujuk menelaah hasil konsultasi?
18. Apakah Petugas unit yang merujuk menegakan diagnosa?
19. Apakah Petugas memberi resep?
20. Apakah Petugas mempersilahkan pasien kebagian farmasi?

Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 RUJUKAN INTERNAL
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman : 1 /2

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai urutan?

2. Apakah Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam medic pasien?
3. Apakah Petugas melakukan anmnesa pasien?
4. Apakah Petugas melakukan pengukuran vital sign?
5. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik?
6. Apakah Petugas menegakan diagnosa berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan
fisik?
7. Apakah petugas merujuk pasien kepoli terkait atau kepemeriksaan penunjang?
8. Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan di RM?
9. Apakah Petugas mencatat apa yang akan dikonsultasikan ke unit lain di RM?
10. Apakah Petugas membubuhkan tanda tangan / paraf di RM?
11. Apakah Petugas mengisi blanko rujukan internal?
12. Apakah Petugas mempersilahkan dan menunjukan pasien unit yang dirujuk?
13. Apakah Petugas unit yang dirujuk melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik sesuai
indikasi?
14. Apakah Petugas unit yang dirujuk memberikan jawaban secara tertulis di RM?
15. Apakah Petugas unit yang dirujuk membubuhkan tanda tangan/ paraf di RM?
16. Apakah Petugas unit yang dirujuk mempersilahkan pasien kembali ke unit yang
merujuk?
17. Apakah Petugas unit yang merujuk menelaah hasil konsultasi?
18. Apakah Petugas unit yang merujuk menegakan diagnosa?
19. Apakah Petugas memberi resep?
20. Apakah Petugas mempersilahkan pasien kebagian farmasi?
Jumlah

Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 MEMBUAT SURAT RUJUKAN
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman :1

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas mengisi blangko yang sudah disediakan

(Askes/Jamkesmas/Umum)?
2. Apakah Petugas mencatat dalam buku kendali rujukan Askes/Jamkesmas/Umum?
3. Apakah Petugas memberikan nomer Rujukan meliputi No. Urut/Bulan/Tahun?
4. Apakah Petugas menyerahkan blangko rujukan yang sudah di isi ke pasien?
Jumlah

Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 MENGUKUR TINGGI FUNDUS UTERI
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman :1

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas memberi salam kepada ibu?

2. Apakah petugas memberitahu ibu tindakan yang akan dilaksanakan?
3. Apakah petugas mengatur posisi ibu berbaring telentang dengan kaki sedikit ditekuk
agar perut tidak tegang?
4. Apakah petugas membuka bagian perut ibu sampai simfisis dan tentukan batas atas
simfisis pubis dan batas atas fundus uteri?
5. Apakah petugas meletakkan titik nol ujung pita pengukur pada bagian atas simfisis
pubis dan tarik pita pengukur sampai batas atas fundus uteri?
6. Apakah petugas menegakan diagnosa berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan
fisik?
7. Apakah petugas membaca hasil pengukuran pada pita pengukur tersebut?
8. Apakah petugas memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu?
9. Apakah petugas cuci tangan?
10. Apakah petugas melakukan pencatatan di kartu ibu?

Jumlah
Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)
 MENGUKUR TINGGI FUNDUS UTERI
No. Kode : 440/ /C/DAFTAR TILIKI/VII/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK Halaman :1

DINKES KAB.
MUSI RAWAS

PUSKESMAS
Rudi Winarno,SKM
MEGANG
NIP. 197006111994031004
SAKTI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas memberi salam kepada ibu?

2. Apakah petugas melakukan identifikasi dan anamnesa kepada pasien meliputi nama,
umur dan alamat?
3. Apakah petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah diberikan imunisasi TT
sebelumnya untuk menentukan status TT?
4. Apakah petugas menanyakan apakah ada riwayat alergi terhadap obat tertentu?
5. Apakah petugas memastikan bahwa pasien benar-benar dalam kondisi sehat?
6. Apakah petugas memberitahu ibu tindakan yang akan dilaksanakan?
7. Apakah petugas menyiapkan alat dan vaksin TT ?
8. Apakah petugas mengambilvaksin TT sebanyak 0,5 ml denganspuit disposable?
9. Apakah petugas mengatur posisi pasien dengan duduk?
10. Apakah petugas mempersilahkan pasien membuka baju lengan kiri sampai batas
pangkal lengan atas?
11. Apakah petugas mengoleskan kapas steril pada lengan kiri bagian atas ?
12. Apakah petugas menyuntik lengan kiri bagian atas secara intra muskuler?
13. Apakah petugas mengolesi bekas suntikan dengan kapas steril?
14. Apakah petugas membuang spuit disposable tanpa penutup jarum kedalam safety box?
15. Apakah petugas mempersilahkan pasien menunggu di luar selama 15 menit, jika tidak
terja diefek samping pasien boleh pulang?
16. Apakah petugas melakukan dokumentasi pada kartu status ibu, buku register ibu hamil
dan buku KIA?
Jumlah

Compliance rate (CR)............................... %

.................................................
Pelaksana / Ouditor

(................................)