A.

PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama, usia, jenis kelamin, status, agama, alamat, tanggal MRS, diagnosa masuk.
pendidikan dan pekerjaan
2. Survey Primer dan Resusitasi
a. Airway dan Kontrol Servikal
Keadaan jalan nafas : tingkat kesadaran, pernafasan, upaya bernafas , benda
asing di jalan nafas, bunyi nafas, hembusan nafas, Bersihan jalan napas klien
bisa terganggu karena produksi sputum pada gagal jantung kiri

b. Breathing
Fungsi pernafasan : jenis pernafasan, frekwensi pernafasan, retraksi otot
bantu nafas, kelainan dinding thoraks (simetris, perlukaan, jejas trauma),
bunyi nafas, hembusan nafas, kongesti vaskuler pulmonal
Dispnea ,di karakteristikan dengan pernapasan cepat,dangkal dan keadaan
yang menunjukkan bahwa klien sulit mendapatkan udara yang
cukup,yang menekan klien.terkadang klien mengeluh adanya
insomnia,gelisah,atau kelemahan yang di sebabkanoleh dispnea.
Ortopnea ,ketidakmampuan untuk berbaring datar karena dispnea,adalah
keluhan umum lain dari gagal ventrikel kiri yang berhubungan dengan
kongesti vaskuler pulmonal.perawat harus menentukan apakah ortopnea
benar benar berhubungan dengan penyakit jantung atau apakah
peninggian kepala saat tidur adalah kebiasaan klien belaka.sebagai
contoh,bila klien menyatakan bahw ia terbiasa menggunakan tiga bantal
saat tidur.tetapi,perawat harus menanyakan alasan klien tidur dengan
menggunakan tiga bantal. Bila klien mengatakan bahwa ia melakukan ini
karena menyukai tidur dengan ketinggian ini dan telah di lakukan sejak
sebelum mempunyai gejala gangguan jantung,kondisi ini tidak tepat di
anggap sebagai ortopnea.
Dispnea nokturnal paroksismal ( DNP ) adalah keluhan yang di kenal baik
oleh klien yaitu klien biasanya terbangun di tengah malam karena
mengalami napas pendek yang hebat. Dispnea nokturnal paroksismal di
perkirakan di sebabkan oleh perpindahan cairan dari jaringan ke dalam
 kompartemen intravaskuler sebagai akibat dari posisi telentang. Pada
siang hari,saat klien melakukan aktivitas,tekanan hidrostatisk vena
meningkat,khususnya pada bagian bawah tubuh karena adanya
gravitasi,peningkatan volume cairan,dan peningkatan tonus sismpatetik.
Dengan peningkatan tekanan hidrostatik ini,sejumlah cairan keluar masuk
ke area jaringan secara normal. Namun,dengan posisi telentang. Tekanan
pada kapiler kapiler dependen menurun dan cairan di serap kembali ke
dalam sirkulasi. Peningkatan volume cairan dalam sirkulasi akan
memberikan sejulmlah tambahan drah yang di alirkan ke jantung untuk di
pompa tiap menit ( peningkatan beban awal ) dan memberikan beban
tambahan pada dasar vaskuler pulmonal yang telah mengalami kongesti.
Mengingat bahwa DNP terjadi bukan hanya pada malam hari tetapi dapat
terjadi kapan saja,klien harus di berikan tirah baring selama perawatan
akut di rumah sakit
Batuk iritatif adalah salah satu gejala dari kongesti vaskuler pulmonal
yang sering tidak menjadi perhatian tetapi dapat merupakan gejala
dominan.batuk ini dapat produktif tetapi biasanya kering dan batuk
pendek.gejala ini di hubungkan dengan kongesti mukosa bronchial dan
berhubungan dengan peningkatan produksi mucus.
Edema pulmonal akut adalah gambaran klinis paling bervariasi di
hubungkan dengan kongesti vaskuler pulmonal.edema pulmonal akut ini
terjadi bila tekanan kapiler pulmonal melebihi tekanan yang cenderung
mempertahankan cairan di dalam saluran vaskuler ( kurang lebih 30
mmHg). Pada tekanan ini,akan terjadi transduksi ciran ke dalam
alveoli,namun sebaliknya tekanan ini akan menurunkan tersedianya area
untuk transport normal oksigen dan karbon dioksida dari darah dalam
kapiler pulmonal.
Edema pulmonal akut di cirikan oleh dispnea
hebat,batuk,ortopnea,ansietas,sianosis,berkeringat,kelainan bunyi
pernapasan,dan sangat sering nyeri dada dan sputum berwarna merah
muda,berbusa yang keluar Dari mulut.ini memerlukan kedaruratan medis
dan harus di tangani dengan cepat dan tepat.
c. Circulation
Keadaan sirkulasi : tingkat kesadaran, perdarahan (internal/eksternal),
kapilari refill, nadi radial/carotis, akral perifer.
1) B2 ( Blood )
Inspeksi: Inspeksi tentang adanya parut pada dada,keluhan
kelemahan fisik,dan adanya edema ekstremitas
Palpasi :Denyut nadi periver melemah. Thrill biasanya di temukan.
Auskultasi : Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan
volume sekuncup.bunyi jantung tambahan akibat kelainan katup
biasanya di temukan apabila penyebab gagal jantung adalah
kelainan katup.
Perkusi : Batas jantung mengalami pergeseran yang menunjukkan
adanya hipertrofi ( kardiomegali )
2) Penuranan curah jantung
Selain gejala gejala yang di akibatkan gagal ventrikel kiri dan kongesti
vaskuler pulmonal,kegagalan ventrikel kiri juga di hubungkan dengan
gejala tidak spesifik yang berhubungan dengan penurunan curah
jantung.klien dapat mengeluh lemah,mudah lelah,apatis,letargi,kesulitan
berkonsentrasi,deficit memori,atau penurunan toleransi latihan. Gejala
ini mungkin timbul pada tingkat curah jantung rendah kronis dan
merupakan keluhan utama klien. Namun,gejala ini tidak spesifik dan
sering di anggap sebagai depresi,neurosis,atau keluhan fungsional. Oleh
karena itu,kondisi ini secara potensial merupakan indicator penting
penyimpangan fungsi pompa yang sering tidak di perhatikan dank lien
juga di beri keyakinan yang tidak tepat atau di beri tranquilizer atau
sediaan yang dapat meningkatkan suasana hati ( mood ). Sebaiknya di
ingat,adanya gejala tidak spesifik dari curah jantung yang rendah
memerlukan pengkajian yang lebih lanjut dan tepat terhadap jantung dan
pemeiksaan psikologis klien yang akan memberikan informasi untuk
menentukan penatalaksanaan yang tepat
3) Bunyi jantung dan crackle
 Tanda fisik yang berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri yang
dapat di kenali dengan mudah adalah adanya bunyi jantung ke tiga
dankeempat ( S3,S4 ) dan crackles pada paru paru . s4 atau gallop
atrium,di hubungkan dengan dan mengikuti kontraksi atrium dan
terdengar paling baik dengan bell stetoskop yang di tempelkan dengan
tepat pada apeks jantung. Klien di minta untuk berbaring pada posisi
miring kiri untuk mendapatkan bunyi. Bunyi S4 ini terdengar sebelum
bunyi jantung pertama ( S1 ) dan tidak selalu merupakan tanda pasti
kegagalan kongesti,tetapi dapat menunjukan adanya penurunan
komplians ( peningkatan kekakuan ) miokardium. Hal ini mungkin
merupakan indikasi awal ( premonitori) menuju kegagalan.bunyi S4
umumnya di temukan pada klien dengan infark miokardium akut dan
mumgkin tidak mempunyai proknosis bermakna,tetapi mungkin
menunjukkan kegagalan yang baru terjadi S3 atau gallop ventrikel
adalah tanda penting dari gagal ventrikel kiri dan pada orang dewasa
hamper tidak pernah di temukankecuali jika ada penyakit jantung
signifikan. Kebanyakan dokter akan setuju bahwa tindakan intervensi
terhadap gagal kongestif di indikasikan dengan adanya tanda ini. S3
terdengar pada awal diastolik setelah bunyi jantung ke dua ( S2 ) dan
berkaitan dengan periode pengisian ventrikel pasif yang cepat. Suara ini
juga terkenal paling baik dengan bell stetoskop yang di letakkan tepat di
apeks,akan lebih baik dengan posisi klien berbaring miring kiri, dan pada
akhir ekspirasi
Crackles atau ronkhi basah halus secara umum terdengar pada
dasar posterior paru dan sering di kenali sebagai bukti gagal ventrikel
kiri,dan memang demikian sesungguhnya. Sebelum crackles di tetakan
sebagai kegagalan pompa jantung,klien harus di instruksikan untuk
batuk dalam yang bertujuan membuka alveoli basilaris yang mungkin
mengalami kompresi karena berada di bawah diafragma. Crackles yang
tidak menghilang setelah batuk ( pasca batuk rejan ) perlu di evaluasi
sedangkan yang hilang setelah batuk mungkin secara klinis tidak
penting. Perawat harus segera memberikan perhatian pada klien yang
mungkin mempunyai bukti bahwa gagal ventrikel kiri terjadi atau
adanya S3 pada apeks dan belum mempunyai area paru yang cukup
 bersih. Jangan menunggu memberikan terapi bila tidak di temukan bunyi
crackles pada paru paru.
4) Disritmia
Karena peningkatan frekuensi jantung adalah respon awal
jantung terhadap stress, sinus takikardia mungkin di curigai dan sering
di temukan pada pemeriksaan klien dengan kegagalan pompa jantung.
Irama lain yang berhubungan dengan kegagalan pompa meliputi
kontraksi atrium prematur,takikardia atrium paroksismal,dan denyut
ventrikel prematu. Kapanpun abnormalitas irama terdeteksi,seseorang
harus berupaya untuk menemukan mekanisme dasar
patofisiologisnya,kemudian terapi dapat di rencanakan dan di berikan
dengan tepat
5) Ditensi vena jugularis
Bila ventrikel kanan tidak mampu berkompensasi terhadap kegagalan
ventrikel kiri, akan terjadi di latasi dari ruang ventrikel,peningkatan
volume ,dan tekanan pada diastolik akhir ventrikel kanan,tahanan untuk
mengisi ventrikel, dan peningkatan lanjut pada tekanan atrium kanan.
Peningkatan tekanan ini akan di teruskan ke hulu vena kava dan dapat di
ketahui dengan peningkatan pada tekanan vena jugularis. Seseorang
dapat mengevaluasi peningkatan vena jugularis dengan melihat pada
vena vena di leher dan memerhatikan ketinggian kolom darah. Klien
di instruksikan untuk berbaring di tempat tidur dan kepala tempat tidur
dan kepala di tempat tidur di tinggikan antara 30-60 derajat,kolom darah
di vena vena jugularis eksternal akan meningkat. Pada orang normal,
hanya beberapa millimeter di atas batas klavikula. Namun, pada klien
dengan gagal ventrikel kanan akan tampak sangat jelas dan berkisar
antara 1-2 cm.
6) Kulit dingin
Kegagalan arus darah ke depan ( forward failure ) pada ventrikel
kiri menimbulkan tanda tanda yang menunjukkan berkurangnya
perfusi ke organ organ. Karena darah di alihkan dari organ organ
nonvital ke organ organ vital seperti jantung dan otak untuk
mempertahankan perfusinya,maka manifestasi paling awal dari gagal ke
depan yang lebih lanjut adalah berkurangnya perfusi organ organ
 seperti kulit dan otot otot rangka. Kulit tampak pucat dan terasa dingin
karena pembuluh darah perifer mengalami vasokontriksi dan kadar
hemoglobin yang tereduksi meningkat. Sehingga akan terjadi sianosis.
7) Perubahan nadi
Pemeriksaan denyut arteri selama gagal jantung akan menunjukkan
denyut yang cepat dan lemah
Denyut jantung yang cepat atau takikardia,mencerminkan
respons terhadap perangsangan saraf simpatik.
Penurunan yang bermakna dari volume sekuncup dan adanya
vasokontriksi perifer akan mengurangi tekanan nadi ( perbedaan
antara tekanan sistolik dan diasolik ) dan menghasilkan denyut
yang lemah atau thread pulse.
Hipotensi sistolik di temukan pada gagal jantung yang lebih
berat.
Selain itu,pada gagal jantung kiri yang berat dapat timbul pulsus
altenans atau gangguan pulsasi,suatu perubahan dari kekuatan
denyt arteri. Pulsus alternans menunjukkan gangguan fungus
mekanis yang berat dengan berulangnya variasi denyut ke denyut
pada volume sekuncup.

d. Disability
Pemeriksaan Neurologis: GCS, reflex fisiologis, reflex patologis, kekuatan
otot.
3. Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder
a. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pengkajian RPD yang mendukung di kaji dengan menanyakan apakah
sebelumya klien pernah menderita nyeri dada,hipertensi,iskemia
miokardium.infark miokardium,diabetes mellitus dan hiperlipidemia.
Tanyakan mengenai obat-obatan yang biasa di minum oleh klien pada
masa yang lalu dan masih relevan dengan kondisi saat ini.obat-obatan ini
meliputi obat diuretik,nitrat,penghambat beta,serta antihipertensi.catat
adanya efek samping yang terjadi di masa lalu,alergi obat dan reaksi alergi
 yang timbul. Sering kali klien menafsirkan suatu alergi sebagai efek
samping obat.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pengkajian RPS yang mendukung keluhan utama di lakukan dengan
mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan fisik klien secara
PQRST,yaitu :
Provoking incident : kelemahan fisik terjadi setelah melakukan
aktivitas ringan sampai berat,sesua derajat gangguan pada
jantung(lihat klasifikasi gagal jantung
Quality of pain : seperti apa keluhan kelemahan dalam melakukan
aktifitas yang di rasakan atau di gambarkan klien biasanya tetap
beraktivitas klien merasakan sesak nafas(dengan menggunakan alat
atau otot bantu pernafasan).
Region : radiation,relif : apakah kelemahan fisik bersifat lokal atau
memengaruhi keseluruhan system otot rangka dan apakah di sertai
ketidakmampuan dalam melakukan pergerakan.
Severity (scale) of pain : kaji rentang kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas sehari - hari. Biasanya kemampuan klien dalam
beraktivitas menurun sesuai derajat gangguan perfusi yang di alami
organ.
Time : sifat mula timbulnya (onset) keluhan kelemahan beraktivitas
biasanya yimbul perlahan. Lama timbulnya (durasi) kelemahan saat
beraktivitas biasanya setiap saat,baik saat istirahat maupun saat
beraktifitas.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah di alami oleh
keluarga,anggota keluarga yang meninggal terutama pada usia
produktif,dan penyebab kematianya.penyakit jantung iskemik pada orang
tua yang timbulnya pada usia muda merupakan factor risiko utama
terjadinya penyakit jantung iskemik pada keturunanya.
 b. Riwayat dan Mekanisme Trauma

4. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

a. Kepala : Kulit kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut dan gigi, Wajah
b. Leher
Tanda : pembesaran tiroid
c. Dada/ thoraks : Keadaan paru-paru dan jantung (inspeksi, palpasi, perkusi
dan auskultasi)
d. Abdomen (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) dan Pola Makan
e. Pelvis (inspeksi dan palpasi)
f. Perineum dan rektum
g. Genitalia
h. Ekstremitas : Status sirkulasi dan Keadaan injury
i. Neurologis : Fungsi sensorik dan motorik
j. Integritas ego
k. Eliminasi
5. Hasil Laboratorium
6. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
7. Terapi Dokter