SOLO PARA

GANADORES
ANEXO N 1 DE PLAZA
CAS
FICHA DE POSTULACIN
(FORMATO DE HOJA DE VIDA) (Tamao carnet)

CDIGO DE CONVOCATORIA: CAS N029-2017-SISOL/MML

NOMBRE DEL EESS/CMM/SEDE CENTRAL AL QUE POSTULA:

Establecimiento Solidaridad Salud Tacna del Sistema Metropolitano de La Solidaridad

NOMBRE DEL CARGO AL QUE POSTULA:

MDICO COORDINADOR DE CAMPO

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin

Jurada.

En los siguientes formatos complete la informacin requerida de acuerdo a lo indicado en la Convocatoria para
la Contratacin Administrativa de Servicios (CAS) al que postula.
Verifique que la informacin proporcionada est debidamente llenada para que su inscripcin sea vlida.

I. DATOS PERSONALES
APELLIDOS COMPLETOS ISIDRO MAMANI

NOMBRES COMPLETOS JESSICA NIEVES

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI) 70574761

ESTADO CIVIL SOLTERA

NMERO DE R.U.C. 10705747615

FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AA) 04/08/1990

LUGAR DE NACIMIENTO TACNA

DIRECCIN DE DOMICILIO ACTUAL CALLE 8 DE SETIEMBRE N1615 LA NATIVIDAD

DISTRITO TACNA

PROVINCIA Y DEPARTAMENTO TACNA-TACNA

TELFONO DE CASA (u otro de referencia)

052549502

Telfono Celular 942669787

Correo electrnico jeniisma_14@hotmail.com

II. INFORMACION COMPLEMENTARIA

2.1 CONDICIN DEL POSTULANTE

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO x

NUMERO DE INSCRIPCIN (CONADIS) N

 LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO x

III. DOCUMENTACIN REQUERIDA POR EL PERFIL DE SERVICIO

Registrar los datos segn corresponda y dejar en blanco aquellos que no aplique.
Adjuntar copia simple (legible) de los documentos que acrediten el cumplimiento de los requisitos sealados en los
Trminos de referencia. (En caso se necesite ms espacio/filas para sustentar lo requerido, adjuntar hoja adicional
respetando el mismo formato)

3.1. FORMACION REQUERIDA: FORMACION ACADMICA, GRADO

ACADMICO Y/O NIVEL DE ESTUDIO

MES O AOS DE
ESTUDIOS Fecha de FOLIO
GRADO O 1
NOMBRE DE LA PROFESIN O (Solo Referencial) Emisin
CONCEPTO NIVEL
del
INSTITUCIN ACADMICO ESPECIALIDAD DESDE HASTA N
documento

ESTUDIOS FRANCISCO
1997 2002
PRIMARIOS ANTONIO DE ZELA

ESTUDIOS CORAZON DE
2003 2007
SECUNDARIOS MARIA

TITULO
TECNICO

UNIVERSIDAD BACHILLER
BACHILLER PRIVADA DE EN 2008 2014 16/03/2015
TACNA MEDICINA

UNIVERSIDAD
TITULO MEDICO MEDICO
PRIVADA DE 2008 2014 19/03/2015
PROFESIONAL CIRUJANO CIRUJANO
TACNA

DIPLOMADO EN
EPIDEMIOLOGIA Y 2015 2015 04/01/2016
SALUD PUBLICA

DIPLOMADO EN
EMERGENCIAS
2015 2015 04/01/2016
MEDICAS Y
DESASTRES
POSTGRADO O
DIPLOMADO DIPLOMADO EN
MEDICINA LEGAL Y
2015 2015 04/01/2016
CIENCIAS
FORENSES

DIPLOMADO EN
URGENCIAS
2015 2015 04/01/2016
OBSTETRICAS Y
GINECOLOGICAS
 DIPLOMADO EN
SALUD 2015 2015 04/01/2016
OCUPACIONAL

DIPLOMADO EN
GERENCIA Y
2015 2015 04/01/2016
SERVICIOS DE
SALUD

AUN
DIPLOMADO EN CURSAND
2016 2017
AUDITORIA MEDICA O
ESTUDIOS

MAESTRA

DOCTORADO

*si an no tiene ttulo, en la columna (fecha emisin) especificar si est en trmite, egresado o aun
cursando estudios.

3.2. INFORMACIN RESPECTO A LA COLEGIATURA (Adjuntar solo si es requisito exigido en la

convocatoria).

DIPLOMA DE FOLIO
COLEGIO PROFESIONAL FECHA DE EMISION
COLEGIATURA N

COLEGIO MEDICO DEL PERU

SI ( X ) NO ( ) 25 / 03 / 2015
Ej. Colegio Mdico del Per
FOLIO
CONSTANCIA HABILITACION PROFESIONAL VIGENTE HASTA EL N

SI ( X ) NO ( ) NRO. DE COLEGIATURA: 70497 30 / 04 / 2017

3.3. CONDICIN DEL POSTULANTE (Si lo acredita con la documentacin respectiva indicar el nmero
de folio).

PERSONA CON DISCAPACIDAD FOLIO

N
En aplicacin a lo establecido por el artculo 48, 76 y 78 de la Ley N 29973, Ley General de Personas
con Discapacidad. (De presentar discapacidad, acreditarlo con la respectiva certificacin) .

FOLIO
LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS N

De conformidad con la Ley N 29248 y su reglamento. Recordado por la Resolucin de Presidencia

Ejecutiva N 107-2011-SERVIR/PE, en la que refiere que de ser Licenciado, deber acreditarlo
documentalmente.

3.4. CAPACITACIN RECIBIDA:(Adjuntar la documentacin de acuerdo a los requisitos exigidos en la

convocatoria y presentarlo de manera ordenada del ms reciente al ms antiguo).
 CURSO Y/O ESTUDIOS DE FECHA
FECHA FIN TOTAL FOLIO
N ESPECIALIZACION (Relacionado al INICIO INSTITUCION
(DD/MM/AA HRS N
puesto que postula) (DD/MM/AA)

III CONGRESO NACIONAL DE 03/11/2016 05/011/201 COLEGIO MEDICO TACNA 50

1 MEDICINA 6

TOPICOS SELECTOS EN 16/09/2016 18/09/2016 UNIVERSIDAD PRIVADA DE 17

2 NUTRICION Y DIABETES TACNA

I CURSO NACIONAL DE 26/08/2016 27/08/2016 COLEGIO MEDICO TACNA

3 PEDIATRIA TACNA 2016
I CONGRESO INTERNACIONAL 11/08/2016 13/08/2016 HOSPITAL REGIONAL 36
4 DE ACTUALIZACION MEDICO- MOQUEGUA
QUIRURGICO
VI CURSO DE INDUCCION AL 21/04/2016 23/04/2016 COLEGIO MEDICO TACNA
SERUMS TACNA Y III CURSO
5
DE EMERGENCIAS EN PRIMER
NIVEL DE ATENCION
I CURSO-TALLER NACIONAL DE 30/01/2016 REBAGLIATI DIPLOMADOS
ACTUALIZACION, PRIMEROS
6
AUXILIOS Y SEGURIDAD EN
SALUD OCUPACIONAL
II CONGRESO INTERNACIONAL 12/11/2016 14/11/2016 COLEGIO MEDICO TACNA
DE MEDICINA HIPOLITO
7
UNANUE Y I CONGRESO PERU
CHILE
V CURSO DE INDUCCION AL 16/04/2016 18/04/2016
8 SERUMS
ACTUALIZACION MANEJO DEL 26/03/2016
9 CANCER EN LA MUJER
INGLES
10 PORTUGUES

3.5. EXPERIENCIA LABORAL Y DE PRESTACIN DE SERVICIO EN GENERAL:

- Segn corresponda, adjuntar la documentacin (constancias, certificados, contratos de trabajo de
acuerdo a los requisitos exigidos en la convocatoria, que acredite haber prestado servicios por el
periodo que se indica. (Presentarlo de manera legible y ordenada del ms reciente al ms antiguo),
debiendo estar foliado y firmado.

EXPERIENCIA LABORAL GENERAL *

FECHA FECHA
NOMBRE DE LA ENTIDAD
N CARGO INICIO FIN TIEMPO REMUN. MOTIVO DE FOLIO
O EMPRESA
(DD/MM/ (DD/MM/ TOTAL MENSUAL CESE N
AA) AA)
HOSPITAL ILO MEDICO MAYO ENERO 9 4000 TERMINO DE
1 AUDITOR 2016 2017 MESES CONTRATO
PUESTO DE SALUD MEDICO MARZO MAYO 3 MESES 300 TERMINO DE
2 INTIORKO ASISTENCIAL 2016 2016 CONTRATO
CENTRO DE SALUD MEDICO NOVIEM MARZO 5 MESES 400 TERMINO
3 POCOLLAY ASISTENCIAL BRE 2016
2015
4 CLINICA SALUD MEDICO SEPTIEM SEPTIEM 1 MES 170 TERMINO
OCUPACIONAL SALUD Y OCUPACIONA BRE BRE
VIDA L 2015 2015
5 SERUMS EJERCITO MEDICO MAYO MAYO 12 4500 TERMINO DE
PERUANO ASISTENCIAL 2015 2016 MESES CONTRATO

*Toda la experiencia laboral aunque no tenga relacin directa con el objeto del servicio. Se detallar la
experiencia laboral y de prestacin de servicios en general tanto en el sector pblico como en el sector
privado (comenzar por la ms reciente). Slo se considerara el tiempo acreditado con la correspondiente
documentacin.
* Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral general.
Deber ser llenado obligatoriamente en la presentacin Currculo documentado.

EXPERIENCIA LABORAL ESPECFICA

Es la experiencia que el postulante posee en el tema especfico de la convocatoria. Detallar en el cuadro

siguiente los trabajos que califican, con una duracin mayor a un mes.

FECHA FECHA TIEMPO MOTIVO DE FOLIO

NOMBRE DE LA ENTIDAD INICIO FIN TOTAL CESE N
N CARGO
O EMPRESA (DD/MM/ (DD/MM/
AA) AA)

Descripcin detallada del trabajo realizado:

FECHA FECHA TIEMPO MOTIVO DE FOLIO

NOMBRE DE LA ENTIDAD INICIO FIN TOTAL CESE N
N CARGO
O EMPRESA (DD/MM/ (DD/MM/
AA) AA)

Descripcin detallada del trabajo realizado:

FECHA FECHA
NOMBRE DE LA ENTIDAD INICIO FIN TIEMPO MOTIVO DE FOLIO
N CARGO
O EMPRESA (DD/MM/ (DD/MM/ TOTAL CESE N
AA) AA)

Descripcin detallada del trabajo realizado:

Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral especifica.
Deber ser llenado obligatoriamente en la presentacin del Currculo documentado.

3.6. REFERENCIAS LABORALES*

 NOMBRE DE LA CARGO DE TELFONOS TELFONO
ENTIDAD O EMPRESA NOMBRE COMPLETO DEL SUS DE LA CELULAR DEL
N
DONDE PRESTO SUPERIOR INMEDIATO SUPERIOR ENTIDAD O SUPERIOR
SERVICIOS INMEDIATO EMPRESA INMEDIATO
HOSPITAL ILO SR. PEDRO ORTEGA ADMINISTRA
1 DOR

DIRECTOR
2 PUESTO DE SALUD DR LUIS BUSTINZA PUESTO DE
INTIORKO SALUD
INTIOKO
CENTRO DE SALUD
3 POCOLLAY

* Registre como mnimo las referencias de sus tres ltimos empleos, de referencia las experiencias
relacionadas al cargo.

Declaro bajo juramento que la informacin que le he proporcionado en el presente

Formato de hoja de vida, es veraz y asumo las responsabilidades y consecuencias legales
que ello produzca.

.. ..
(Ciudad), (fecha) Firma