EMPRESA

UBICACIN

MONITORISTA

N DE TRABAJADORES

Croquis de ubicacin

Mediciones:

Cdigo Hora Lmin

Descripcin del entorno:

Descripcin del sonmetro

Marca Modelo

Elaborado

Nombre:

Cargo:
Fecha:

Firma:
 HOJA DE CAMPO MONITOREO DE RUIDO - ISOPRAC S.R.L.

Croquis de ubicacin de la fuente y del punto de monitoreo:

Lmx LAeqT Puesto de Trabajo

Modelo Clase O

Revisado
 Cdigo: ISO-R-001
Versin: 1
Fecha: 9/22/2017
Pgina: 1 de 1
FECHA

abajo Fuente de generacin (Fija y Movil)/ Observaciones

Observaciones

Aprobado
EMPRESA
UBICACIN
MONITORISTA
N DE TRABAJADORES
Croqu

Mediciones:
Cdigo Hora Lmin
Descripcin del entorno:
Descripcin del sonmetro
Marca Modelo
 HOJA DE CAMPO MONITOREO DE RUIDO - ISOPRAC S.R.

Croquis de ubicacin de la fuente y del punto de monitore

Lmx LAeqT Puesto de Trabajo

Modelo Clase
 Cdigo: ISO-R-001
Versin: 1
RAC S.R.L.
Fecha: 9/22/2017
Pgina: 1 de 1
FECHA

monitoreo:

abajo Fuente de generacin (Fija y Movil)/ Observaciones

Observaciones
 Consultora Ingeniera y Soluciones Prcticas - ISOPRAC S.R.L.

HOJA DE CAMPO - MONITOREO DE ILUMINACIN

EMPRESA

UBICACIN

N TRABAJADORES

Croquis de ubicacin de la fuente y del punto de monitoreo:

Mediciones:

Nro. De Lmin Lmx Lux Hora Observaciones/Incidencias

Medicin

7
 8

10

11

Descripcin del entorno ambiental:

Elaborado Revisado
Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:
 Cdigo: ISO-R-002
Versin: 1
ticas - ISOPRAC S.R.L.
Fecha: 9/22/2017
Pgina: 1 de 1
DE ILUMINACIN

FECHA

el punto de monitoreo:

Descripcin del luxometro

Marca:

Modelo:

Clase:
Revisado Aprobado
 Consultora Ingeniera y Soluciones Prcticas

HOJA DE CAMPO - MONITOREO DE VENTILAC

EMPRESA
UBICACIN
N TRABAJADORES
Croquis de ubicacin de la fuente y del punto de m

Mediciones:

Cdigo Vmin Vmx V prom

Descripcin del entorno ambiental:

Elaborado
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:

*RM N227-2013-MINAM
 Cdigo: ISO-R-003
Versin: 1
onsultora Ingeniera y Soluciones Prcticas - ISOPRAC S.R.L.
Fecha: 9/22/2017
Pgina: 1 de 1
HOJA DE CAMPO - MONITOREO DE VENTILACIN
FECHA

uis de ubicacin de la fuente y del punto de monitoreo:

Observaciones/Incide
Hora Descripcin del Anemmetro
ncias

Marca:

Modelo:

Clase:
Revisado Aprobado
 Cdigo:
Consultora Ingeniera y Soluciones Prcticas - Versin:
ISOPRAC S.R.L. Fecha:
Pgina:
HOJA DE CAMPO - MONITOREO DE ESTRS TRMICO
EMPRESA FECHA
UBICACIN
N TRABAJADORES
Descripcin de la actividad del trabajador expuesto
N Nombre de trabajador expuesto Actividad que realiza
1
2
3
4
5
6
Indice de WBGT
TBS TBH TG Tiempos
N Actividad
C C C (hr)
1

6
WBGT (Promedio)

Descripcin del entorno ambiental:

Elaborado Revisado Aprobado

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
 ISO-R-004
1
9/22/2017
1 de 1
MICO

uesto
Costo calorico aprox.

WBGT WBGT
C (interior) C (exterior)

Aprobado
 Consultora Ingeniera y Soluciones Prcticas
- ISOPRAC S.R.L.

MONITOREO DE ERGONOMA
Ubicacin del lugar de monitoreo:
Distrito: Provincia:
Puntos de monitoreo:

Cdigo Puesto de trabajo Horario Uso de EPPs Factores Ergonmicos

 Elaborado Revisado

Nombre:

Cargo:
Fecha:

Firma:

*RM N 375-2008
 Cdigo: ISO-R-005
ciones Prcticas Versin: 1
L. Fecha: 9/22/2017
Pgina: 1 de 1
DE ERGONOMA

ovincia:

Presenta
Factores Ergonmicos Descripcin de actividades
Molestias
evisado Aprobado
 Cdigo: ISO-R-006
Consultora Ingeniera
Versin: 1
y Soluciones Prcticas
Fecha: 9/22/2017
- ISOPRAC S.R.L.
Pgina: 1 de 1
HOJA DE CAMPO - MONITOREO DE ERGONOMA
EMPRESA FECHA
UBICACIN
N TRABAJADORES
DATOS INDIVIDUALES
La vestimenta o el equipo de proteccin individual deficultan la SI NO
manipulacin?
Es inadecuado el calzado para la manipulaicn? SI NO
carece el trabajador de informacin sobre el peso de la carga? SI NO

carece el trabajador de informacin sobre el lado mas pesado de la carga o SI NO

sobre su centro de gravedad (en caso de estar desconcentrado)?

Es el trabajador especialmente sensible al riesgo para su salud derivados de SI NO

la manipulacin manual de cargas?
carece el trabajador de entrenamiento para realizar la manipulacin con SI NO
seguridad?
DATOS ERGONMICOS
Se inclina el tronco al manipular la carga? SI NO
Se ejercen fuerzas de empuje o traccin elevados? SI NO
el tamao de la carga es mayor de 60 x 50 x 60 cm? SI NO
Puede ser peligrosa la superficie de la carga? SI NO
Se puede desplazar el centro de gravedad? SI NO
Se pueden mover las cargas de forma brusca e inesperada? SI NO
Son insuficientes las pausas? SI NO
Carece el trabajador de autonoma para regular su ritmo de trabajo? SI NO
Se realiza la tarea con el cuerpo en posicin inestable? SI NO
Son los suelos irregulares o resbaladizos para el calzado del trabajador? SI NO
Es insuficiente el espacio de trabajo para una manipulacin correcta? SI NO
Hay que salvar desniveles del suelo duante la manipulacin? SI NO
Se realiza la manipulacin en condiciones termohigromtricas extremas? SI NO
Existen corrientes de aire o rfagas de viento que puedas desequilibrar la SI NO
carga?
Es deficiente la ilumiancin para la manipulacin? SI NO
Est expuesto el trabajador a vibraciones? SI NO

Observaciones:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___

Elaborado Revisado Aprobado

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
 Consultora Ingeniera y Soluciones Pr
S.R.L.

N de Registro: *Registro del Monitoreo de Agentes Fisicos, quimico

Datos del empleador:

Razn social /
denominacin RUC DOMICILIO (direccin, distrito, departamento)
social

Datos del Monitoreo

Area Monitoreada Fecha de monitoreo

Cuenta con programa de monitoreo (si/no)

Nombre de la organizacin que realiza el m

Resultados del Monitoreo

 Descripcin de las causas ante desviaciones p

Conclusiones y Recomendaciones sobre los resultad

Adjuntar: Programa anual de monitoreo; informe con resultados de las mediciones de monitoreo, meto
monitoreo.

Elaborado

Nombre:

Cargo:
Fecha:

Firma:

* RM N 050-2013-TR
 Cdigo: ISO-R-007

ngeniera y Soluciones Prcticas - ISOPRAC Versin: 1

S.R.L. Fecha: 9/22/2017

Pgina: 1 de 1

onitoreo de Agentes Fisicos, quimicos, biolgicos, psicociales y factores de riesgos disergonmicos

Datos del empleador:

eccin, distrito, departamento) Actividad Econmica N Trabajadores en el centro laboral

Datos del Monitoreo

cha de monitoreo Indicar tipo de riesgo a ser monitoreado

Frecuencia de Monitoreo N de trabajadores expuestos en el centro laboral

bre de la organizacin que realiza el monitoreo

Resultados del Monitoreo

pcin de las causas ante desviaciones presentadas

y Recomendaciones sobre los resultados del monitoreo

s de las mediciones de monitoreo, metodologia; copia de certificados de calibracin de los instrumentos de

monitoreo.

Revisado Aprobado
 Consultora Ingeniera y Soluciones Prcticas
- ISOPRAC S.R.L.

*Formato de ubicacin de puntos de monitoreo

EMPRESA Distrito:

UBICACIN

Puntos de monitoreo:

Puntos Ubicacin Coordenadas UTM

 Elaborado Revisado

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:

*RM N227-2013-MINAM
 Cdigo: ISO-R-008
ciones Prcticas Versin: 1
.L. Fecha: 9/22/2017
Pgina: 1 de
puntos de monitoreo

strito: Provincia:

Coordenadas UTM Observacin

Revisado Aprobado
 HOJA DE CAM
RESID
EMPRESA
UBICACIN
MONITORISTA

TIPO DE RESIDUO DESCRIPCIN

OJA DE CAMPO - MONITOREO DE
RESIDUOS SLIDOS

TIPO DE PESO Y
IPCIN
CONTENEDOR/CANTIDAD FRECUENCIA
Cdigo: ISO-R-008
Versin: 1
Fecha: 9/22/2017
Pgina: 1 de 1

FECHA

CLASIFICACIN CARACTERIZACIN
 TIPO DE
TIPO DE DESCRIPC CONTENE PESO Y CLASIFIC CARACTE
RESIDUO IN DOR/CAN FRECUEN ACIN RIZACIN
TIDAD CIA
de Contened
perfiles, or
metlico 550
alambres
y cilindro kg/da
y lingotes 4
de Unidades No
METALICO Cilindros Comercial
Viruta de metlicos 300 kg/ peligroso
S izable
aluminio 3 da (C)
unidades
Contendo
Retazos res de
Cintas madera 50 kg/ da
metlicas 2 unidad
Contened
ores No
Cristales metlicos Comercial
VIDRIO peligroso
rotos 3 800 Kg/ 6 izable
(C)
unidades das
Retazos Cilindro
de de 10
plstico plstico kg/mes
rojo 1 unid
strech fill Contened
Plstico or de 15
de plstico kg/seman
embalaje 2 a
unidades
Bolsas de
plstico No No
PLSTICO Retazos sobre peligroso comerciali
de bolsas parihuela, 20 (R) zable
de bidn kg/2das
plstico pequeo
de
plstico
Cilindro
Rafia metlico 10 kg/ da
residuales
1 Unidad
Contened
Retazo de or de
papel plstico
1 unidad 10 kg /
Craft y y bidn da
tucos de pequeo
cartn de
plstico
No No
Peligroso Comercial
(R) izable
ORGANIC
O
 Residuos Tacho de No No
de Peligroso Comercial
madera
oficina, 4 (R) izable
ORGANIC papeles unidades 1 kg / da
O Contened
Restos de ores de
comida, plstico
cscaras medianos
de fruta 3
Contened 12 kg/ da
unidades
tablas, or
taquitos metlico No No
160 kg/
de y de Peligroso Comercial
semana
madera, 2
madera (R) izable
parihuela unidades
orgnicos plstico No
GENERAL No
, papeles pequeo 10 kg/da Comercial
ES Peligrosos
y (2) y izable
Cilindro
Trapo
metlico 2 kg/
industrial
pequeo semana
con grasa
1 unidad
Residuos Cilindros
de Soda, metlicos 13
Caustica cilindros /
y 13 mes
decapado unidades
Cilindro No
PELIGROS Petrleo y
Kerosene de Comercial
O 1 m3/4
desgasta plstico izable
aos
do de las 4 Peligrosos
maquinas unidades (P)
Resto de Cilindro
metlico 55 kg
Pintura de
/semana
polister 1 unidad
Baldes Sobre
vacos parihuela
con s 2
restos de 1 unidad
grasa Galonera
Jeringas pequea
usadas, y tacho
Gasas de de 500
algodn y madera gr/da
Guantes No
quirrgico 2 Peligrosos
Comercial
s unidades (P)
izable
Bidones
de
decapant
Cilindros
e vacos
metlicos
4 unid./
sobre
ao
parrihuela
s
 Cilindros
metlicos
Cilindros 4 unid./
sobre
metlicos parrihuela ao
con s
residuos
de aceite