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Trastornos depresivos

Los trastornos depresivos se caracterizan por una tristeza de una intensidad o un


duracin suficiente como para interferir en la funcionalidad y, en ocasiones, por una
disminucin del inters o del placer despertado por las actividades. Se desconoce la
causa exacta, pero probablemente tiene que ver con la herencia, cambios en las
concentraciones de neurotransmisores, una alteracin en la funcin neuroendocrina
y factores psicosociales. El diagnstico se basa en los antecedentes. En el tratamiento
se utilizan frmacos o psicoterapia y, en ocasiones, terapia electroconvulsiva.

El trmino depresin se utiliza especialmente para referirse a cualquiera de los trastornos


depresivos. En la quinta edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-5), se clasifican algunos tipos de trastornos segn los sntomas
especficos:

Trastorno depresivo mayor (a menudo denominado depresin)


Trastorno depresivo persistente (distimia)
Otro trastorno depresivo especificado o no especificado

Otros son clasificados por la etiologa:

Trastorno disfrico premenstrual


Trastorno depresivo debido a otra enfermedad
Trastorno depresivo inducido por sustancias/frmacos

Los trastornos depresivos pueden presentarse a cualquier edad, pero es tpico su desarrollo
en la adolescencia y entre los 20 y los 30 aos. Hasta el 30% de los pacientes refieren
sntomas depresivos en los centros de atencin primaria, pero < 10% tendr una depresin
mayor.

Desmoralizacin y pena
El trmino depresin se utiliza a menudo para describir un estado de nimo bajo o de
desnimo que es consecuencia de decepciones (p. ej., crisis financieras, catstrofes
naturales, enfermedades graves) o prdidas (p. ej., el fallecimiento de un ser querido). Sin
embargo, los trminos ms adecuados para estos estados de nimo son la desmoralizacin
y la pena. Los sentimientos negativos de la desmoralizacin y la pena, a diferencia de los
de la depresin, van fluctuando de acuerdo a la presencia de pensamientos o recuerdos
del evento que los genera, se resuelven cuando las circunstancias o eventos mejoran,
pueden alternarse con perodos de emociones y nimos positivos, y no estn acompaados
de sentimientos generalizados de inutilidad y auto-aversin. El estado de nimo bajo dura
habitualmente das en lugar de semanas o meses, y los pensamientos suicidas y la prdida
prolongada de la funcionalidad son mucho menos probables. Sin embargo, los eventos y
los factores de estrs que inducen la desmoralizacin y la pena tambin pueden precipitar
un episodio depresivo mayor, particularmente en personas vulnerables (p. ej., aquellas
con antecedentes o antecedentes familiares de depresin mayor).

Etiologa
Se desconoce la causa exacta, pero contribuyen factores genticos y ambientales.
La herencia da cuenta del 50% de la etiologa (menos en la denominada depresin de
inicio tardo). Por lo tanto, la depresin es ms frecuente entre los familiares de primer
grado de los pacientes con este cuadro; la concordancia entre gemelos idnticos es alta.
Adems, los factores genticos probablemente influyen en el desarrollo de las respuestas
depresivas a los eventos adversos.

Otras teoras se enfocan en los cambios en las concentraciones de los neurotransmisores,


que incluyen la regulacin anormal de la neurotransmisin colinrgica, catecolaminrgica
(noradrenrgica o dopaminrgica) y serotoninrgica (5-hidroxitriptamina). La
desregulacin neuroendocrina puede ser un factor, y se destacan 3 ejes en particular:
hipotlamo-hipfisis-suprarrenal, hipotlmo-hipfisis-tiroides y hormona de crecimiento.

Tambin pueden estar implicados factores psicosociales. Las situaciones de estrs mayor
de la vida cotidiana, en especial las separaciones y las prdidas, preceden habitualmente
a los episodios de depresin mayor; sin embargo, estos acontecimientos no suelen
provocar depresin intensa de larga duracin, excepto en personas predispuestas a
padecer un trastorno del estado de nimo.

Las personan que han tenido un episodio de depresin mayor tienen un riesgo ms alto
de sufrir otros episodios en el futuro. Las personas menos flexibles y/o con tendencias a
la ansiedad muestran ms probabilidad de desarrollar un trastorno depresivo, ya que
carecen de las habilidades sociales necesarias para ajustarse a las presiones de la vida. La
depresin tambin puede aparecer en personas que tienen otras enfermedades mentales.

Las mujeres tienen un riesgo ms alto, pero no hay ninguna teora que explique por qu.
Los posibles factores son una mayor exposicin o una mayor respuesta ante el estrs
cotidiano, concentraciones ms altas de monoaminooxidasa, la enzima que degrada los
neurotransmisores que se consideran importantes para el estado de nimo, y los cambios
endocrinos que se producen con la menstruacin y en la menopausia. En la depresin
posparto (ver Depresin posparto), los sntomas aparecen dentro de las 4 semanas
siguientes al parto; se ve implicada la participacin de factores endocrinos, pero se
desconoce la causa especfica.

En el trastorno afectivo estacional, los sntomas se desarrollan siguiendo un patrn


estacional, tpicamente en otoo o invierno; el trastorno tiende a aparecer en climas que
tienen inviernos largos o crudos.

Los sntomas o trastornos depresivos pueden aparecer en varios trastornos fsicos, que
incluyen los trastornos tiroideos y suprarrenales, los tumores cerebrales benignos y
malignos, el accidente cerebrovascular, el sida, la enfermedad de Parkinson y la esclerosis
mltiple (ver Algunas causas de sntomas en la depresin y la mana). Algunos frmacos,
como los corticoides, algunos betabloqueantes, el interfern, la reserpina, tambin pueden
producir trastornos depresivos. El abuso de algunas sustancias de uso recreativo (p. ej.,
alcohol, anfetaminas) puede provocar o acompaar la depresin. Los efectos txicos o la
abstinencia pueden provocar sntomas depresivos transitorios.

Algunas causas de sntomas en la depresin y la mana


Tipo de
Depresin Mana
trastorno
Tejido LES Fiebre reumtica
conjuntivo
LES
Endocrino Enfermedad de Addison Hipertiroidismo

Enfermedad de Cushing

Diabetes mellitus

Hiperparatiroidismo

Hipertiroidismo

Hipotiroidismo

Hipopituitarismo

Hipogonadismo
Infecciosos Sida Sida

Parlisis general (neurosfilis Parlisis general


parenquimatosa)
Gripe
Gripe
Encefalitis de St. Louis
Mononucleosis infecciosa

Tuberculosis

Hepatitis viral

Neumona viral
Neoplsicos Cncer de la cabeza del pncreas

Carcinomatosis diseminada
Neurolgicos Tumores cerebrales Crisis parciales complejas (lbulo
temporal)
Crisis parciales complejas (lbulo
temporal) Tumores dienceflicos

Traumatismo de crneo Traumatismo de crneo

Esclerosis mltiple Enfermedad de Huntington

Enfermedad de Parkinson Esclerosis mltiple


Tipo de
Depresin Mana
trastorno
Apnea del sueo Accidente cerebrovascular

Accidente cerebrovascular (frontal


izquierdo)
Nutricionales Pelagra

Anemia perniciosa
Otros* Arteriopata coronaria

Fibromialgia

Insuficiencia renal o heptica


Farmacolgicos Abstinencia de anfetaminas Anfetaminas

Anfotericina B Algunos antidepresivos

Insecticidas anticolinestersicos Bromocriptina

Barbitricos Cocana

Betabloqueantes (algunos, p. Corticoides


ej., propranolol)
Levodopa
Cimetidina
Metilfenidato
Corticoides
Agentes simpaticomimticos
Cicloserina

Terapia estrognica

Indometacina

Interfern

Mercurio

Metildopa

Metoclopramida

Anticonceptivos orales

Fenotiacinas
Tipo de
Depresin Mana
trastorno
Reserpina

Talio

Vinblastina

Vincristina
Mentales Alcoholismo y otros trastornos por abuso
de sustancias

Personalidad antisocial

Trastornos de ansiedad

Trastorno lmite de la personalidad

Trastornos dementizantes en la fase


inicial

Trastornos esquizofrnicos
*Comnmente aparece una depresin en estos trastornos, pero no se ha establecido una relacin
causal.
Signos y sntomas
La depresin provoca una disfuncin cognitiva, psicomotora y de otros tipos (p. ej., escasa
concentracin, cansancio, prdida de deseo sexual, prdida de inters o placer en casi
todas las actividades que anteriormente se disfrutaban, alteraciones del sueo) as como
un estado de nimo depresivo. Las personas con un trastorno depresivo con frecuencia
tienen pensamientos suicidas y pueden intentar suicidarse (ver Conducta suicida). Otros
sntomas o trastornos mentales (p. ej., ansiedad o crisis de pnico) coexisten con
frecuencia y a veces complican el diagnstico y el tratamiento.

Los pacientes con cualquier forma de depresin tienen ms probabilidades de padecer un


abuso de alcohol o de otras sustancias de uso recreativo, en un intento de tratar por s
mismos los trastornos de sueo o los sntomas de ansiedad; sin embargo, la depresin es
una causa menos frecuente de alcoholismo y de abuso de sustancias de lo que se pensaba
antiguamente. Los pacientes tambin tienen ms probabilidades de convertirse en
fumadores importantes y de descuidar su salud, con lo cual aumenta el riesgo de que se
desarrollen o progresen otras enfermedades (p. ej., EPOC).

La depresin puede reducir las respuestas inmunitarias protectoras. Tambin aumenta el


riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, porque durante la depresin
se liberan citocinas y otros factores que aumentan la coagulacin de la sangre y
disminuyen la variabilidad de frecuencia cardaca (todos factores de riesgo potenciales
para los trastornos cardiovasculares).

Depresin mayor (trastorno unipolar)


Los pacientes tienen un aspecto triste, con ojos llorosos, ceo fruncido, comisuras de la
boca hacia abajo, postura decada, escaso contacto visual, ausencia de expresin facial,
pocos movimientos corporales y cambios en el habla (p. ej., voz baja, falta de prosodia,
uso de monoslabos). El aspecto puede confundirse con el de una enfermedad de
Parkinson. En algunos pacientes, el estado de nimo depresivo es tan profundo que se
acaban las lgrimas; dicen que son incapaces de sufrir las emociones habituales y sienten
que el mundo se ha vuelto anodino y apagado. La nutricin puede sufrir un deterioro
importante, que requiere una intervencin inmediata. Algunos pacientes con depresin
descuidan su higiene personal o incluso a sus hijos, otros seres queridos o a sus mascotas.

Para el diagnstico, 5 de los siguientes sntomas deben haber estado presentes casi todos
los das durante un perodo dado de 2 semanas, y uno de ellos debe ser el estado de nimo
depresivo o prdida de inters o placer:

Estado de nimo depresivo la mayor parte del da


Marcada disminucin del inters o placer en todas o casi todas las actividades la
mayor parte del da
Significativo (> 5%) aumento o prdida de peso, o disminucin o aumento del
apetito
Insomnio (a menudo insomnio de mantenimiento del sueo) o hipersomnia
Agitacin o retardo psicomotor observado por otros (no informado por uno
mismo)
Fatiga o prdida de energa
Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada
Capacidad disminuida para pensar o concentrarse, o indecisin
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, intento de suicidio o un plan
especfico para suicidarse

Trastorno depresivo persistente


Los sntomas depresivos que persisten durante 2 aos sin remisin se clasifican como
trastorno depresivo persistente, una categora que consolida trastornos anteriormente
denominados trastorno depresivo mayor crnico y trastorno distmico.

Los sntomas generalmente comienzan de forma insidiosa durante la adolescencia y


pueden durar muchos aos o dcadas. La serie de sntomas a menudo flucta por encima
y por debajo del umbral del episodio depresivo mayor. Los pacientes afectados pueden
presentarse habitualmente negativos, pesimistas, sin sentido del humor, pasivos,
obnubilados, introvertidos, hipercrticos respecto de s mismos y de los dems y
quejumbrosos. Los pacientes con trastorno depresivo persistente tambin es ms probable
que tengan ansiedad subyacente, abuso de sustancias o trastornos de la personalidad (p.
ej., personalidad de tipo lmite).

Para el diagnstico, los pacientes deben haber tenido un estado de nimo depresivo la
mayor parte del da, con ms das presente que ausente durante 2 aos, ms 2 de los
siguientes:

Falta o exceso de apetito


Insomnio o hipersomnia
Baja energa o fatiga
Baja autoestima
Falta de concentracin o dificultad para tomar decisiones
Sentimientos de desesperanza

Trastorno disfrico premenstrual


El trastorno disfrico premenstrual implica sntomas de nimo y ansiedad que estn
claramente relacionados con el ciclo menstrual, con inicio en la fase premenstrual y un
intervalo libre de sntomas despus de la menstruacin. Los sntomas deben estar
presentes durante la mayora de los ciclos menstruales durante el pasado ao. Las
manifestaciones son similares a las del sndrome premenstrual (ver Sndrome
premenstrual (STPM)) pero son ms intensas, causando malestar clnicamente
significativo y/o notable deterioro de la actividad laboral o social. El trastorno puede
comenzar en cualquier momento despus de la menarquia; puede empeorar a medida que
la menopausia se acerca, pero cesa despus de la menopausia. La prevalencia se estima
en 2 a 6% de las mujeres que menstran en un intervalo dado de 12 meses.

Para el diagnstico, los pacientes deben presentar 5 sntomas durante la semana anterior
a la menstruacin. Los sntomas deben comenzar a remitir a los pocos das despus de la
aparicin de la menstruacin y son mnimos o nulos en la semana despus de la
menstruacin. Los sntomas deben incluir 1 de los siguientes:

Notables cambios de nimo (p. ej., repentina tristeza o ganas de llorar)


Notable irritabilidad o furia o aumento de los conflictos interpersonales
Estado de nimo notablemente deprimido, desesperanza o pensamientos de
desvalorizacin
Marcada ansiedad, tensin o nerviosismo

Adems, debe estar presente 1 de los siguientes:

Disminucin de inters en las actividades habituales


Dificultad para concentrarse
Falta de energa o fatiga
Marcado cambio en el apetito, atracos o antojos de alimentos especficos
Hipersomnia o insomnio
Sentimiento de que las cosas lo superan o que est fuera de control
Sntomas fsicos tales como hipersensibilidad en las mamas o hinchazn, dolor
articular o muscular, distensin abdominal y aumento de peso

Otro trastorno depresivo


Los conjuntos de sntomas con caractersticas de un trastorno depresivo que no cumplen
todos los criterios para otros trastornos depresivos, pero que causan malestar clnico
significativo o deterioro del funcionamiento se clasifican como otros trastornos
depresivos (especificados o no especificados). Se incluyen los perodos recurrentes de
disforia con 4 otros sntomas depresivos que duran <2 semanas en personas que nunca
han cumplido los criterios para otro trastorno del nimo (p. ej., depresin breve
recurrente) y los perodos de depresin que duran ms tiempo, pero que no incluyen
suficientes sntomas para el diagnstico de otro trastorno depresivo.

Especificadores
La depresin mayor y el trastorno depresivo persistente pueden incluir uno o ms
especificadores que describen manifestaciones adicionales durante un episodio depresivo:

Angustia con ansiedad: Los pacientes se sienten tensos e inusualmente


inquietos; tienen dificultad para concentrarse porque se preocupan o tienen miedo
de que algo terrible pueda suceder, o sienten que pueden perder el control de s
mismos.
Caractersticas mixtas: Los pacientes tambin tienen 3 sntomas manacos o
hipomanacos (p. ej., estado de nimo elevado, grandiosidad, mayor locuacidad
de lo habitual, fuga de ideas, disminucin del sueo).
Melancola: Los pacientes han perdido el placer en casi todas las actividades o
no responder a estmulos habitualmente placenteros. Pueden sentirse abatidos y
desesperanzados, sentir culpa excesiva o inapropiada, despertarse temprano en la
maana, presentar marcado retraso o agitacin psicomotriz, y anorexia o prdida
de peso significativas.
Atpico: El estado de nimo de los pacientes mejora temporalmente en respuesta
a acontecimientos positivos (p. ej., la visita de los hijos). Tambin presentan 2
de los siguientes: reaccin exagerada a la crtica o el rechazo percibido, sensacin
de parlisis aplomada (una sensacin de pesadez, por lo general en las
extremidades), aumento de peso o aumento del apetito e hipersomnia.
Psictico: Los pacientes tienen delirios y/o alucinaciones. Las ideas delirantes
suelen relacionarse con haber cometido pecados o crmenes imperdonables,
albergar trastornos incurables o vergonzosos o ser perseguidos. Las alucinaciones
pueden ser auditivas (p. ej., or voces acusatorias o condenatorias) o visuales.
Cuando slo se describen voces, debe considerarse cuidadosamente si stas
representan verdaderas alucinaciones.
Catatnica: Los pacientes presentan retraso psicomotor intenso, participan
excesivamente en una actividad sin sentido y/o se retraen; algunos pacientes
gesticulan o imitan el habla (ecolalia) o el movimiento (ecopraxia).
Inicio periparto: El inicio es durante el embarazo o dentro de las 4 semanas
despus del parto. Puede identificarse caractersticas psicticas; el infanticidio se
asocia a menudo con episodios psicticos que implican alucinaciones de comando
para matar al beb o ideas delirantes de que el nio est posedo.
Patrn estacional: los episodios ocurren en un momento determinado del ao,
con mayor frecuencia en otoo o invierno.

Diagnstico
Criterios clnicos (DSM-5)
Hemograma, electrolitos y tirotrofina, vitamina B12 y folato para descartar
trastornos fsicos que puedan producir depresin

El diagnstico se basa en la identificacin de los signos y sntomas (y los criterios clnicos


descritos anteriormente). Para poder diferenciar los trastornos depresivos de los cambios
de nimo normales, debe existir angustia significativa o deterioro en el funcionamiento
social, laboral o en otras reas importantes.

Existen varios cuestionarios breves disponibles para el examen de deteccin que ayudan
a provocar algunos de los sntomas de depresin, pero no pueden usarse slo para
diagnstico. Una serie de preguntas cerradas especficas ayudan a determinar si los
pacientes tienen los sntomas que requiere el DSM-5 para el diagnstico de depresin
mayor.

La gravedad se determina por el grado de dolor y discapacidad (fisico, social,


ocupacional) y tambin por la duracin de los sntomas. Un mdico debe preguntar
delicada pero directamente a los pacientes sobre cualquier pensamiento o planes de
daarse a s mismos o a los otros, cualquier amenaza o intento de suicidio previos, y otros
factores de riesgo (ver Conducta suicida). La psicosis y la catatona indican depresin
grave. Las caractersticas melanclicas indican depresin grave o moderada. Los
problemas fsicos coexistentes, los trastornos por abuso de sustancias y de ansiedad
agravan el cuadro.

Diagnstico diferencial
Los trastornos depresivos deben diferenciarse de la desmoralizacin y la pena. Otros
trastornos mentales (p. ej., trastorno de ansiedad) pueden imitar u oscurecer el diagnstico
de depresin. A veces aparecen varios trastornos. La depresin mayor (trastorno unipolar)
debe diferenciarse del trastorno bipolar (ver Trastornos bipolares).

En los pacientes ancianos, la depresin puede manifestarse como demencia depresiva


(antes denominada seudodemencia), que produce muchos de los signos y sntomas de la
demencia, como retraso psicomotor y disminucin de la concentracin (ver Demencia).
Sin embargo, la demencia temprana puede provocar depresin. En general, cuando el
diagnstico es dudoso, debe intentarse el tratamiento de un trastorno depresivo.

Puede ser difcil diferenciar los trastornos depresivos crnicos, como la distimia, de los
trastornos por abuso de sustancias, sobre todo porque pueden coexistir y contribuir entre
ellos.

Los trastornos fsicos tambin deben excluirse como causas de los sntomas de depresin.
El hipotiroidismo a menudo causa sntomas de depresin y es frecuente, sobre todo entre
los ancianos. La enfermedad de Parkinson en particular puede manifestarse con sntomas
que se parecen a la depresin (p. ej., prdida de energa, prdida de expresividad, escasez
de movimiento). Se requiere un examen neurolgico minucioso para excluir este
trastorno.

Estudios complementarios
Ningn hallazgo en los exmenes de laboratorio es patognomnico de los trastornos
depresivos. Las pruebas para la disfuncin lmbico-dienceflica rara vez estn indicadas
o son tiles. Sin embargo, las pruebas de laboratorio son necesarias para descartar
trastornos fsicos que puedan provocar depresin. Las pruebas incluyen hemograma,
concentraciones de TSH y de electrolitos de rutina, vitamina B12 y cido flico. Las
pruebas para el uso de drogas ilegales a veces son apropiadas.

Tratamiento
De apoyo
Psicoterapia
Frmacos
Los sntomas pueden remitir espontneamente, sobre todo cuando son leves o de corta
duracin. La depresin leve puede ser tratada con medidas generales y psicoterapia. La
depresin moderada o grave se trata con frmacos o psicoterapia, y a veces con terapia
electroconvulsiva. Algunos pacientes requieren una combinacin de frmacos. La
mejora puede necesitar entre 1 y 4 semanas de tratamiento farmacolgico.

La depresin puede recurrir, especialmente en pacientes que han tenido > 1 episodio; por
lo tanto, los casos graves a menudo justifican el tratamiento farmacolgico con un
mantenimiento prolongado.

La mayora de las personas con depresin se tratan de forma ambulatoria. Los pacientes
con ideacin suicida, en particular cuando carecen de apoyo familiar, requieren
hospitalizacin, al igual que los que tienen sntomas psicticos o estn fsicamente
debilitados.

Los sntomas de depresin en los pacientes que presentan trastornos por abuso de
sustancias resuelven a los pocos meses de interrumpir el consumo. El tratamiento
antidepresivo es mucho menos probable que sea eficaz mientras contina el abuso de
sustancias.

Si un trastorno fsico o la toxicidad de un frmaco pudieran ser la causa, el tratamiento


primero debe dirigirse al trastorno subyacente. Sin embargo, si hay dudas a la hora del
diagnstico o si los sntomas son incapacitantes, incluyen la ideacin suicida o hay
desesperanza, puede ayudar una prueba teraputica con un antidepresivo o un frmaco
regulador del estado de nimo.

Manejo inicial
Hasta que la mejora comience, un mdico puede requerir ver a los pacientes 1 vez por
semana o cada 15 das para darles el apoyo y la educacin necesarios y para controlar su
evolucin. Llamadas telefnicas pueden complementar las visitas al consultorio.

Los pacientes y sus seres queridos pueden estar preocupados o sentirse avergonzados por
la idea de tener un trastorno mental. El mdico puede ayudarlos explicando que la
depresin es un trastorno mdico grave causado por alteraciones biolgicas que requiere
un tratamiento especfico, que la mayora de las veces es un problema autolimitado y que
el pronstico con tratamiento es bueno. Los pacientes y los seres queridos deben ser
tranquilizados respecto de que la depresin no refleja ningn defecto del carcter (p. ej.,
pereza, debilidad). Si se informa a los pacientes que el camino de la recuperacin tiene
altibajos, esto les ayuda a mirar con otra perspectiva los sentimientos de desesperanza y
mejora el cumplimiento.

Hay que alentar a los pacientes a aumentar gradualmente las actividades simples (p. ej.,
dar paseos, hacer ejercicio sistemtico) y a seguir manteniendo las interacciones sociales
aunque se sepa que el paciente quiere evitarlas. El mdico puede sugerirle a los pacientes
que no se culpen a s mismos y explicarles que esos pensamientos oscuros forman parte
del trastorno y que terminarn por desaparecer.

Psicoterapia
Numerosos ensayos controlados han demostrado que la psicoterapia, en particular la
terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal, es eficaz en pacientes con
trastorno depresivo mayor, tanto para el tratamiento de los sntomas agudos como para
disminuir la probabilidad de recada. Los pacientes con depresin leve tienden a tener
mejor pronstico que aquellos con depresin ms grave, pero la magnitud de la mejora es
mayor en las personas con depresin ms grave.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)


Estos frmacos impiden la recaptacin de la serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]). Los
ISRS son el citalopram, el escitalopram, la fluoxetina, la fluvoxamina, la paroxetina, la
sertralina y la vilazodona. Aunque tienen el mismo mecanismo de accin, las diferencias
que presentan en sus propiedades clnicas son importantes a la hora de la seleccin. Los
ISRS tienen un amplio margen teraputico, son relativamente fciles de administrar y no
suele ser necesario realizar ajustes de dosis (excepto en el caso de la fluvoxamina).

Al impedir la recaptacin de la 5-HT en la zona presinptica, los ISRS logran que haya
ms 5-HT para estimular los receptores de 5-HT postsinpticos. Son frmacos selectivos
del sistema 5-HT, pero no son especficos de los distintos tipos de receptores de este
neurotransmisor. Estimulan los receptores 5-HT1, con efectos antidepresivos y
ansiolticos, pero tambin estimulan los receptores 5-HT2, que provocan ansiedad,
insomnio y disfuncin sexual, y los receptores 5-HT3, que provocan nuseas y cefalea.
Por lo tanto, los ISRS pueden, paradjicamente, aliviar y provocar la ansiedad.

Algunos pacientes pueden parecer ms agitados, deprimidos y ansiosos en la primera


semana de tratamiento con ISRS o cuando se aumenta la dosis, pero ellos y sus seres
queridos deben saber que esta reaccin es posible y se les darn instrucciones para que
llamen al mdico si los sntomas empeoran con el tratamiento. Esta situacin debe
vigilarse estrechamente porque en algunos pacientes, en especial en nios pequeos y
adolescentes, se produce tendencia hacie el suicidio si la agitacin, el aumento de la
depresin y la ansiedad no se detectan y tratan de inmediato. Varios anlisis de la base de
datos de la FDA sobre ensayos patrocinados por la industria condujeron a una advertencia
de riesgo: los antidepresivos en general estn asociados con un mayor riesgo de aparicin
de ideas suicidas e intentos de suicidio en pacientes de 24 aos de edad. Anlisis
posteriores de la FDA y otros datos han puesto en duda esta conclusin.

La disfuncin sexual (en especial la dificultad para alcanzar el orgasmo, pero tambin la
disminucin de la libido y la disfuncin erctil) aparecen en un tercio de los pacientes o
ms. Algunos ISRS provocan un aumento de peso , mientras que otros, especialmente la
fluoxetina, provocan anorexia en los primeros meses de tratamiento. Los ISRS tienen
pocos efectos anticolinrgicos, adrenolticos y sobre la conduccin cardaca. La sedacin
es mnima o no existe, pero en las primeras semanas de tratamiento los pacientes tienden
a estar somnolientos durante el da. En algunos se producen heces blandas o diarreas.

Las interacciones farmacolgicas son relativamente infrecuentes, aunque la fluoxetina, la


paroxetina y la fluvoxamina pueden inhibir las isoenzimas del sistema P-450 (CYP450),
lo que genera interacciones farmacolgicas importantes. Por ejemplo, la fluoxetina y la
fluvoxamina pueden inhibir el metabolismo de algunos betabloqueantes, incluidos el
metanolol y el propanolol, y pueden provocar hipotensin y bradicardia. Si el frmaco se
interrumpe abruptamente puede aparecer sntomas de abstinencia (p. ej., irritabilidad,
ansiedad y nuseas); estos efectos son menos probables con la fluoxetina.

Moduladores de la serotonina (antagonistas de los receptores 5-HT 2 )


Estos frmacos bloquean principalmente al receptor 5-HT2 e inhiben la recaptacin de 5-
HT y noradrenalina. Los moduladores de la serotonina son la trazodona y la mirtazapina.
Tienen efectos antidepresivos y ansiolticos, pero no producen disfuncin sexual.

La trazodona no inhibe la recaptacin de 5-HT a nivel presinptico. Ha provocado


priapismo (en 1/1.000) y, al ser un antagonista 1-noradrenrgico, puede provocar
hipotensin ortosttica (postural). Es un frmaco que provoca una sedacin importante,
por lo que su uso en dosis antidepresivas (> 200 mg/da) es limitado. Se administra
principalmente en dosis de 50 a 100 mg a la hora de acostarse a los pacientes con
depresin e insomnio.

La mirtazapina inhibe la recaptacin de 5-HT y bloquea los autorreceptores 2-


adrenrgicos, as como los receptores 5-HT2 y 5-HT3. El resultado es un aumento en las
funciones serotoninrgica y noradrenrgica sin disfuncin sexual o nuseas. No tiene
efectos adversos cardacos, tiene una interaccin mnima con las enzimas hepticas que
metabolizan los frmacos y es bien tolerada en general, excepto por la sedacin y el
aumento de peso, mediados por el bloqueo de los receptores H1 (receptores de la
histamina).

Inhibidores de la recaptacin de serotonina-noradrenalina


Estos frmacos (p. ej., desvenlafaxina, duloxetina, levomilnacipran, venlafaxina,
vortioxetina) tienen un mecanismo de accin doble sobre la 5-HT y la noradrenalina, al
igual que los antidepresivos tricclicos. Sin embargo, su toxicidad se parece a la de los
ISRS. Las nuseas son el problema ms importante durante las primeras 2 semanas de
tratamiento; ocurren aumentos leves dosis dependientes en la tensin arterial con dosis
altas. Cuando el frmaco se interrumpe bruscamente, a menudo aparecen sntomas de
abstinencia (p. ej., irritabilidad, ansiedad, nuseas). La duloxetina se asemeja a la
venlafaxina en eficacia y efectos adversos.

Inhibidor de la recaptacin de noradrenalina-dopamina


Por mecanismos desconocidos, estos frmacos influyen favorablemente en la funcin
catecolaminrgica, dopaminrgica y noradrenrgica. No afectan el sistema 5-HT.

El bupropin es actualmente el nico frmaco en esta clase. Puede ayudar a los pacientes
con depresin que tienen un trastorno concurrente de defecto de atencin con
hiperactividad o dependencia de la cocana y a los que intentan dejar de fumar. El
bupropin provoca hipertensin en algunos pacientes, pero no tiene otros efectos sobre el
aparato cardiovascular. Puede provocar convulsiones en el 0,4% de los pacientes que
reciben dosis > 150 mg 3 veces al da (o > 200 mg de bupropin de liberacin sostenida
[SR] 2 veces al da o > 450 mg de la formulacin de liberacin ampliada [XR] 1 vez al
da); el riesgo aumenta en aquellos que tienen bulimia. El bupropin no tiene efectos
adversos sobre la actividad sexual y la interaccin con los frmacos que se administran
simultneamente es pequea, aunque inhibe la enzima heptica CYP2D6. La agitacin,
que es frecuente, se atena considerablemente al utilizar la formulacin de liberacin
sostenida o de liberacin ampliada.

Antidepresivos heterocclicos
Alguna vez, este grupo de frmacos fue el pilar del tratamiento e incluye los
antidepresivos tricclicos (las aminas terciarias amitriptilina e imipramina y sus
metabolitos de aminas secundarias nortriptilina y desipramina), los antidepresivos
tricclicos modificados y los tetracclicos. La administracin de estos frmacos en la fase
aguda aumenta principalmente la disponibilidad de noradrenalina y, hasta cierto punto, la
de 5-HT, al bloquear su recaptacin en la hendidura sinptica. El uso prolongado regula
negativamente los receptores 1-adrenrgicos de la membrana postsinptica, una posible
va final comn de su actividad antidepresiva.

Aunque son eficaces, estos frmacos se utilizan poco en la actualidad, porque su


sobredosis es txica y tienen ms efectos adversos que otros antidepresivos. Los efectos
adversos ms frecuentes de los antidepresivos heterocclicos se deben a los bloqueos
muscarnico e histamnico y a las acciones 1-adrenolticas. Muchos antidepresivos
heterocclicos tienen propiedades anticolinrgicas potentes y, por tanto, no son adecuados
para la tercera edad ni para los pacientes que tienen hipertrofia benigna prosttica,
glaucoma o estreimiento crnico. Todos los antidepresivos heterocclicos, en particular
la maprotilina y la clomipramina, disminuyen el umbral convulsivo.

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)


Estos frmacos inhiben la desaminacin oxidativa de las 3 clases de aminas bigenas
(noradrenalina, dopamina, 5-HT) y de otras feniletilaminas. Su valor primario reside en
el tratamiento de la depresin refractaria o atpica cuando los ISRS, los antidepresivos
tricclicos y algunas veces incluso la terapia electroconvulsiva son ineficaces.

Los IMAO comercializados como antidepresivos en los Estados Unidos (p. ej., fenelzina,
tranilcipromina, isocarboxazida) actan irreversiblemente y de manera no selectiva
(inhibiendo la MAO-A y la MAO-B). Otro IMAO (la selegilina), que inhibe slo la
MAO-B en dosis ms bajas, se encuentra disponible en parches.

Los IMAO que inhiben la MAO-A y la MAO-B pueden producir crisis hipertensivas si
se ingiere simultneamente un frmaco simpaticomimtico o alimentos que contengan
tiramina o dopamina. Este efecto se conoce como "reaccin al queso" porque el queso
madurado tiene un alto contenido en tiramina y es la causa de que estos frmacos se
utilicen poco, ya que esta reaccin es motivo de preocupacin. Se considera que las dosis
ms bajas del parche de selegilina hacen seguro su uso sin restricciones dietticas
especficas, a menos que la dosis deba ser mayor que las concentraciones de inicio (un
parche de 6 mg). Los IMAO ms selectivos y reversibles (como la moclobemida, la
befloxatona), que inhiben la MAO-A, carecen relativamente de estas interacciones, pero
no se comercializan en los Estados Unidos,. Para prevenir la hipertensin y las crisis
febriles, los pacientes que toman IMAO deben evitar los frmacos simpaticomimticos
(p. ej., seudoefedrina), el dextrometorfano, la reserpina y la meperidina, as como las
cervezas de malta, los vinos de tipo Chianti, el jerez, los licores y la grapa, y alimentos
pasados o aejados que contengan tiramina o dopamina (como las habas o los frijoles en
general, los extractos de levadura, los higos en conserva, las pasas, el yogur, el queso, la
nata agria, la salsa de soja, el arenque en escabeche, el caviar, el hgado, las cscara de
pltano o las carnes que hayan sido dejadas tiernizar demasiado tiempo). Los pacientes
pueden llevar consigo comprimidos de 5 mg de clorpromacina y tomar 1 o 2 en cuanto
noten signos de una reaccin hipertensiva, mientras se dirigen hacia el servicio de
urgencias ms cercano.

Los efectos adversos ms frecuentes son disfuncin erctil (menos frecuente con
tranilcipromina), ansiedad, nuseas, mareos, insomnio, edema de los pies y aumento de
peso. Los IMAO no deben utilizarse con otras clases de antidepresivos y deben dejarse
transcurrir al menos 2 semanas (5 semanas con fluoxetina, que tiene una semivida larga)
entre la utilizacin de las 2 clases de estos agentes. Los IMAO no deben utilizarse con
otros antidepresivos que afectan el sistema de la 5-HT (p. ej., ISRS) porque pueden
provocar un sndrome neurolptico maligno (hipertermia maligna, adelgazamiento
muscular, insuficiencia renal, convulsiones y, finalmente, la muertever Sndrome
neurolptico maligno). Los pacientes que estn tomando IMAO y que tambin necesitan
frmacos antiasmticos, antialrgicos, anestsicos locales o anestsicos generales deben
ser tratados por un psiquiatra ms un internista, un odontlogo o un anestesista con
experiencia en neuropsicofarmacologa.

Antidepresivo melatonrgico
La agomelatina es un agonista melatonrgico (MT1/MT2) y un antagonista de los
receptores 5-HT2C . Se utiliza para episodios depresivos mayores. Este medicamento tiene
menos efectos adversos que la mayora de los antidepresivos y no causa sedacin diurna,
insomnio, aumento de peso o disfuncin sexual. No es adictivo y no causa sntomas de
abstinencia. Puede causar dolor de cabeza, nuseas y diarrea. Tambin puede aumentar
los niveles de enzimas hepticas, y estos niveles deben medirse antes de iniciar el
tratamiento y cada 6 semanas a partir de entonces. Est contraindicada en los pacientes
con disfuncin heptica. Se toma una dosis de 25 mg al acostarse

Eleccin y administracin del frmaco


La eleccin del frmaco puede depender de la respuesta previa a un antidepresivo
especfico. De otra forma, los ISRS son los frmacos de primera eleccin. Aunque los
distintos ISRS son igualmente eficaces en los casos tpicos, ciertas propiedades los hacen
ms o menos apropiados para determinados pacientes (ver Antidepresivos).

Antidepresivos

Dosis de Dosis de
Frmaco Precauciones
inicio* mantenimiento
Heterocclicos Contraindicados en pacientes
con arteriopata coronaria,
ciertas arritmias, glaucoma de
ngulo cerrado, hipertrofia
prosttica benigna o hernia de
hiato esofgico

Pueden provocar hipotensin


ortosttica con cadas y fracturas,
potencian el efecto del alcohol,
aumentan las concentraciones
sanguneas de los antipsicticos

Con sobredosis importante,


potencialmente letal
Amitriptilina 50 mg 1 vez al 150300 mg Produce aumento de peso
da
Dosis de Dosis de
Frmaco Precauciones
inicio* mantenimiento
Amoxapina 50 mg 2 veces 150400 mg Puede tener efectos adversos
al da extrapiramidales
Clomipramina 25 mg 1 vez al 100250 mg Reduce el umbral convulsivante
da con dosis de >250 mg/da
Desipramina 25 mg 1 vez al 150300 mg
da
Doxepina 25 mg 1 vez al 150300 mg Produce aumento de peso
da
Imipramina 25 mg una 150300 mg Puede provocar sudoracin
vez/da excesiva y pesadillas
Maprotilina 75 mg 1 vez al 150225 mg Aumenta el riesgo de
da convulsiones cuando se aumenta
rpidamente una dosis en los
lmites superiores de la tolerancia
Nortriptilina 25 mg una 50150 mg Eficaz dentro de la ventana
vez/da teraputica
Protriptilina 5 mg 3 veces al 1560 mg Tiene una semivida larga (74 h)
da
Trimipramina 50 mg 1 vez al 150300 mg Produce aumento de peso
da
IMAO Posible sndrome
serotoninrgico cuando se
toma con ISRS

Posible crisis hipertensiva


cuando se toma con otros
antidepresivos,
simpticomimticos u otros
frmacos selectivos o algunos
alimentos y bebidas

Con sobredosis significativas, es


potencialmente letal
Isocarboxazida 10 mg 2 veces 3060 mg Produce hipotensin ortosttica
al da
Fenelzina 15 mg 3 veces 4590 mg Produce hipotensin ortosttica
al da
Selegilina, 6 mg 1 vez al 12 mg Puede producir reacciones en el
transdrmica da sitio de aplicacin e insomnio
Tranilcipromina 10 mg 2 veces 3060 mg Produce hipotensin ortosttica
al da
Tiene efectos estimulantes de
tipo anfetamnico y un potencial
de abuso leve
Dosis de Dosis de
Frmaco Precauciones
inicio* mantenimiento
ISRS Producen sntomas de
abstinencia cuando se
interrumpen bruscamente
(menos probable con
fluoxetina)
Citalopram 20 mg 1 vez al 2040 mg Potencial menor de interacciones
da farmacolgicas porque tiene
menos efecto sobre las
isoenzimas CYP450

Riesgo de prolongacin del


intervalo QT que limita las dosis
a 40 mg/da
Escitalopram 10 mg 1 vez al 1020 mg Igual que para citalopram
da
Fluoxetina 10 mg 1 vez al 2060 mg Tiene una semivida muy larga
da
Es menos probable que produzca
sntomas por interrupcin

Es el nico antidepresivo que ha


probado ser eficaz en los nios
Fluvoxamina 50 mg 1 vez al 100200 mg Puede provocar una elevacin
da clnicamente importante de las
concentraciones sanguneas de
teofilina, warfarina y clozapina

Tiene el potencial de
interacciones entre sus
metabolitos activos y HCA,
carbamazepina, antipsicticos o
antiarrtmicos clase IC

Tiene un perfil sobre CYP450


similar a la fluoxetina
Paroxetina 20 mg 1 vez al 2050 mg Tiene potencial de interacciones
da entre sus metabolitos y HCA,
2562,5 mg CR carbamazepina, antipsicticos o
25 mg CR 1 vez antiarrtmicos clase IC
al da
Tiene un perfil sobre el CYP450
similar a la fluoxetina

Entre los ISRS, es el que provoca


el mayor aumento de peso
Dosis de Dosis de
Frmaco Precauciones
inicio* mantenimiento
Sertralina 50 mg 1 vez al 50200 mg Entre los ISRS, tiene una
da mxima incidencia de
exposiciones diarreicas
Vilazodona 10 mg por va 10-40 mg (ajustar la Puede aumentar el riesgo de
oral una vez/da dosis 5-10 mg cada 7 sangrado si el medicamento se
durante 7 das, das) toma con aspirina, otros AINE u
luego aumentar otros medicamentos que afectan
a 20 mg diarios la coagulacin
durante 7 das
No debe suspenderse en forma
sbita; reducir la dosis
gradualmente
Inhibidores de la recaptacin de serotonina-noradrenalina Producen sntomas de
abstinencia cuando se
interrumpen bruscamente
Desvenlafaxina 50 mg 1 vez al 50-100 mg Puede aumentar la presin
da arterial (PA) o la frecuencia
cardaca (FC) (controlar la PA
antes de iniciar el tratamiento
farmacolgico y la PA y la FC
durante el tratamiento)
Duloxetina 20 mg 2 veces 60120 mg Aumento leve dosis dependiente
al da de la tensin arterial sistlica y
diastlica

Puede producir retraso leve


dificultad al comienzo de la
miccin en los hombres

Menor potencial de interacciones


farmacolgicas porque tiene
menos efectos sobre las
isoenzimas CYP450
Levomilnacipran 20 mg una 40-120 mg (aumentar la Puede aumentar la PA o la FC
vez/da durante dosis en incrementos de (controlar la PA antes de iniciar
2 das, luego 40 40 mg/da en intervalos el tratamiento farmacolgico y la
mg una vez/da de 2 das, que no PA y la FC durante el
exceda de 120 mg/da) tratamiento)

Puede aumentar el riesgo de


sangrado (se requiere precaucin
si el medicamento se toma con
aspirina, otros AINE o
anticoagulantes)
Dosis de Dosis de
Frmaco Precauciones
inicio* mantenimiento
Puede afectar vacilacin o
retencin urinaria (se requiere
precaucin en pacientes con
trastornos urinarios obstructivos;
discontinuar la droga si aparecen
sntomas)
Venlafaxina 25 mg 3 veces 75375 mg Aumento leve, dosis dependiente
al da de la tensin arterial diastlica
72225 mg XR
37,5 mg XR 1 Efecto doble sobre la recaptacin
vez al da de noradrenalina y 5-HT en una
dosis de 150 mg

Pocas veces, aumento de la


tensin arterial sistlica (no dosis
dependiente)

Cuando se suspende, debe ser


reducida lentamente

Menor potencial para


interacciones farmacolgicas
porque tiene menos efectos sobre
las isoenzimas CYP450
Vortioxetina 510 mg 1 vez 1020 mg Se debe advertir a los pacientes
al da sobre el mayor riesgo de
sangrado cuando el medicamento
se toma con aspirina, otros AINE
u otros medicamentos que
afectan la coagulacin o el
sangrado
Moduladores de la serotonina (antagonistas de 5-HT2)
Mirtazapina 15 mg 1 vez al 1545 mg Produce aumento de peso y
da sedacin

Tiene menos efectos adversos


sexuales que los ISRS y los
inhibidores de recaptacin de
serotonina-noradrenalina
Trazodona 50 mg 3 veces 150300 mg Puede provocar priapismo
al da
Puede producir hipotensin
ortosttica
Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina-dopamina
Dosis de Dosis de
Frmaco Precauciones
inicio* mantenimiento
Bupropin 100 mg 2 veces 200450 mg Contraindicado en los pacientes
al da que tienen bulimia o son
propensos a las convulsiones
150 mg SR 1
vez al da Puede interactuar con HCA y
aumentar el riesgo de
150 mg XL 1 convulsiones
vez al da
Puede producir un trastorno de la
memoria reciente dosis
dependiente
Antidepresivo melatonrgico
Agomelatina 25 mg una 2550 mg Debe discontinuarse de manera
(antagonista de los vez/da al inmediata si aparecen sntomas o
receptores 5-HT2C) acostarse signos de potencial dao
heptico o si las transaminasas
sricas aumentan a> 3 veces el
lmite superior de la normalidad
*Todos los frmacos se administran por va oral, a excepcin de la selegilina transdrmica.

CR = liberacin continua; CYP450 = sistema del citocromo P-450; HCA = antidepresivos


heterocclicos; FC = frecuencia cardaca; 5-HT = 5-hidroxitriptamina (serotonina);
IMAO = inhibidores de la monoaminooxidasa; SR =liberacin sostenida; XL = liberacin
extendida; XR = liberacin ampliada.
Si un ISRS es ineficaz, puede sustituirse por otro, o se puede cambiar por un antidepresivo
de otra clase. La tranilcipromina (20 a 30 mg VO 2 veces al da) es eficaz para la depresin
refractaria a pruebas secuenciales con otros antidepresivos; debe ser administrada por un
mdico con experiencia en el uso de IMAO. En los casos refractarios, es particularmente
importante el apoyo psicolgico de los pacientes y sus seres queridos.

El insomnio, un evento adverso frecuente de los ISRS, se trata reduciendo la dosis o


aadiendo una dosis baja de trazodona o de otro antidepresivo sedante. Las nuseas y
heces blandas que aparecen al inicio del tratamiento suelen desaparecer, pero las cefaleas
pulstiles no siempre lo hacen, y entonces es necesario cambiar la clase de frmaco Debe
interrumpirse la administracin de un ISRS si aparece agitacin. Cuando disminuye la
libido o aparecen impotencia o anorgasmia durante el tratamiento con ISRS, puede ser
beneficioso disminuir la dosis o cambiar a un modulador de serotonina o a un inhibidor
de la recaptacin de noradrenalina y dopamina.

Los ISRS, que tienden a estimular a muchos pacientes con depresin, deben administrarse
por la maana. Si se administra la dosis completa de un antidepresivo heterocclico a la
hora de acostarse, se evita utilizar un sedante, se minimizan los efectos adversos durante
el da y mejora la adherencia. Los IMAO se administran habitualmente por la maana y
a primera hora de la tarde para evitar una estimulacin excesiva.
La respuesta teraputica con la mayora de los antidepresivos se produce en 2 a 3 semanas
(a veces tan slo en 4 das o hasta 8 semanas). En caso del primer episodio de un depresin
leve o moderada, el antidepresivo debe adiministrarse durante meses y despus ir
reduciendo la dosis gradualmente a lo largo de otros 2 meses. Si el episodio es grave o
hay una recada, o si hay riesgo de suicidio, durante el mantenimiento debe continuarse
con la dosis que produce la remisin completa.

Para la depresin psictica, la combinacin de un antidepresivo y un antipsictico es ms


eficaz que el uso de slo uno de ellos. Los pacientes que se han recuperado de una
depresin psictica tienen un mayor riesgo de recada que los que sufrieron una depresin
no psictica, por lo que el tratamiento profilctico es particularmente importante.

El tratamiento continuado con un antidepresivo durante 6 a 12 meses (hasta 2 aos en


pacientes > 50) suele ser necesario para prevenir las recidivas. Las dosis de la mayora de
los antidepresivos, en especial los ISRS, debe ir disminuyndose (reduciendo la dosis ms
o menos 25% por semana) en lugar de interrumpir bruscamente su administracin, ya que
en ese caso puede aparecer un sndrome serotoninrgico (nuseas, escalofros, dolores
musculares, mareos, ansiedad, irritabilidad, insomnio, cansancio). La probabilidad y la
gravedad de la abstinencia varan inversamente con la semivida del ISRS.

Algunos pacientes utilizan productos derivados de hierbas. El hiprico (Hypericum


perforatum, hipericn, corazoncillo, hierba de San Juan) (ver Hierba de San Juan) puede
ser eficaz para la depresin leve, aunque los datos son contradictorios. El hiprico puede
interactuar con los antidepresivos u otros frmacos. Algunos estudios controlados con
placebo de suplementacin con -3 utilizados como agregado o como monoterapia han
sugerido que el cido eicosapentaenoico 1 a 2 g 1 vez al da tiene efectos antidepresivos
tiles.

Terapia electroconvulsiva (TEC)


La depresin suicida grave, la depresin con agitacin o retraso psicomotor, la depresin
con delirio o la que aparece durante el embarazo se tratan a menudo con terapia
electroconvulsiva si los frmacos son ineficaces. Los pacientes que dejan de comer
pueden necesitar la terapia electroconvulsiva para impedir la muerte. La TEC es
particularmente eficaz para la depresin psictica. La respuesta a las 6 a 10 sesiones de
terapia electroconvulsiva suele ser espectacular y salvar la vida. La recidiva es frecuente
y debe mantenerse el tratamiento farmacolgico despus de interrumpir la terapia
electroconvulsiva.

Fototerapia
La fototerapia se conoce mejor por sus efectos sobre la depresin estacional, pero parece
tener la misma eficacia para la depresin no estacional. El tratamiento puede
administrarse desde el domicilio con 2.500 a 10.000 lux a una distancia de 30 a 60 cm
durante 30 a 60 min/da (ms tiempo cuando la fuente de luz sea menos intensa). En los
pacientes que se van a dormir tarde por la noche y que se levantan tarde por la maana,
la fototerapia es ms eficaz por la maana y a veces se complementa con 5 a 10 min de
exposicin entre las 3 PM y las 7 PM. En los pacientes que se van a dormir y se levantan
temprano, la fototerapia es ms eficaz entre las 3 PM y las 7 PM.

Otros tratamientos
A veces se utilizan psicoestimulantes (p. ej., dextroanfetamina, metilfenidato) junto con
antidepresivos, pero estos agentes no han sido estudiados en ensayos clnicos controlados.

La estimulacin del nervio vago incluye su estimulacin intermitente con un generador


de pulsos implantado. Puede ser til para la depresin refractaria a otros tratamientos,
pero suele tardar 3 a 6 meses en hacer efecto.

La evidencia considerable que surge de ensayos controlados fundamenta el uso de la


estimulacin magntica transcraneal repetitiva (EMTr) para el tratamiento agudo del
trastorno depresivo mayor. Se puede aplicar EMTr de baja frecuencia a la corteza
prefrontal dorsolateral derecha, y EMTr de alta frecuencia a la corteza prefrontal
dorsolateral izquierda. Los efectos adversos ms comunes son dolor de cabeza y las
molestias del cuero cabelludo; ambos ocurren con ms frecuencia cuando se utiliza ms
EMTr de alta frecuencia que de baja frecuencia.

La estimulacin cerebral profunda dirigida al cngulo subgenual o la cpsula interna


ventral anterior/estriado ventral ha tenido resultados prometedores en series de casos no
controlados. Se estn realizando ensayos controlados.

Conceptos clave
La depresin es un trastorno frecuente que implica un estado de nimo deprimido
y/o la prdida casi completa de inters o placer en actividades que antes se
disfrutaban; son frecuentes las manifestaciones somticas (p. ej., cambio de peso,
alteraciones del sueo) y las cognitivas (p. ej., dificultad para concentrarse).
La depresin puede afectar notablemente la capacidad para el funcionamiento
laboral y la interaccin social; el riesgo de suicidio es significativo.
A veces los sntomas depresivos son causados por trastornos fsicos (p. ej.,
trastornos de las glndulas suprarrenales o tiroides, tumores cerebrales benignos
o malignos, accidentes cerebrovasculares, sida, enfermedad de Parkinson,
esclerosis mltiple) o el uso de ciertos frmacos (p. ej., corticosteroides,
algunos -bloqueantes, el interfern, y algunas drogas recreativas).
El diagnstico se basa en criterios clnicos; se deben descartar trastornos fsicos
mediante la evaluacin clnica y pruebas seleccionadas (p. ej., hemograma,
electrolitos, TSH, B12 y los niveles de folato).
El tratamiento consiste en psicoterapia y, por lo general, medicamentos;
usualmente primero se prueba con ISRS, y si son ineficaces, se prueban otras
drogas que afectan la serotonina y/o noradrenalina.

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