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Los trastornos depresivos pueden presentarse a cualquier edad, pero es tpico su desarrollo
en la adolescencia y entre los 20 y los 30 aos. Hasta el 30% de los pacientes refieren
sntomas depresivos en los centros de atencin primaria, pero < 10% tendr una depresin
mayor.
Desmoralizacin y pena
El trmino depresin se utiliza a menudo para describir un estado de nimo bajo o de
desnimo que es consecuencia de decepciones (p. ej., crisis financieras, catstrofes
naturales, enfermedades graves) o prdidas (p. ej., el fallecimiento de un ser querido). Sin
embargo, los trminos ms adecuados para estos estados de nimo son la desmoralizacin
y la pena. Los sentimientos negativos de la desmoralizacin y la pena, a diferencia de los
de la depresin, van fluctuando de acuerdo a la presencia de pensamientos o recuerdos
del evento que los genera, se resuelven cuando las circunstancias o eventos mejoran,
pueden alternarse con perodos de emociones y nimos positivos, y no estn acompaados
de sentimientos generalizados de inutilidad y auto-aversin. El estado de nimo bajo dura
habitualmente das en lugar de semanas o meses, y los pensamientos suicidas y la prdida
prolongada de la funcionalidad son mucho menos probables. Sin embargo, los eventos y
los factores de estrs que inducen la desmoralizacin y la pena tambin pueden precipitar
un episodio depresivo mayor, particularmente en personas vulnerables (p. ej., aquellas
con antecedentes o antecedentes familiares de depresin mayor).
Etiologa
Se desconoce la causa exacta, pero contribuyen factores genticos y ambientales.
La herencia da cuenta del 50% de la etiologa (menos en la denominada depresin de
inicio tardo). Por lo tanto, la depresin es ms frecuente entre los familiares de primer
grado de los pacientes con este cuadro; la concordancia entre gemelos idnticos es alta.
Adems, los factores genticos probablemente influyen en el desarrollo de las respuestas
depresivas a los eventos adversos.
Tambin pueden estar implicados factores psicosociales. Las situaciones de estrs mayor
de la vida cotidiana, en especial las separaciones y las prdidas, preceden habitualmente
a los episodios de depresin mayor; sin embargo, estos acontecimientos no suelen
provocar depresin intensa de larga duracin, excepto en personas predispuestas a
padecer un trastorno del estado de nimo.
Las personan que han tenido un episodio de depresin mayor tienen un riesgo ms alto
de sufrir otros episodios en el futuro. Las personas menos flexibles y/o con tendencias a
la ansiedad muestran ms probabilidad de desarrollar un trastorno depresivo, ya que
carecen de las habilidades sociales necesarias para ajustarse a las presiones de la vida. La
depresin tambin puede aparecer en personas que tienen otras enfermedades mentales.
Las mujeres tienen un riesgo ms alto, pero no hay ninguna teora que explique por qu.
Los posibles factores son una mayor exposicin o una mayor respuesta ante el estrs
cotidiano, concentraciones ms altas de monoaminooxidasa, la enzima que degrada los
neurotransmisores que se consideran importantes para el estado de nimo, y los cambios
endocrinos que se producen con la menstruacin y en la menopausia. En la depresin
posparto (ver Depresin posparto), los sntomas aparecen dentro de las 4 semanas
siguientes al parto; se ve implicada la participacin de factores endocrinos, pero se
desconoce la causa especfica.
Los sntomas o trastornos depresivos pueden aparecer en varios trastornos fsicos, que
incluyen los trastornos tiroideos y suprarrenales, los tumores cerebrales benignos y
malignos, el accidente cerebrovascular, el sida, la enfermedad de Parkinson y la esclerosis
mltiple (ver Algunas causas de sntomas en la depresin y la mana). Algunos frmacos,
como los corticoides, algunos betabloqueantes, el interfern, la reserpina, tambin pueden
producir trastornos depresivos. El abuso de algunas sustancias de uso recreativo (p. ej.,
alcohol, anfetaminas) puede provocar o acompaar la depresin. Los efectos txicos o la
abstinencia pueden provocar sntomas depresivos transitorios.
Enfermedad de Cushing
Diabetes mellitus
Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Hipopituitarismo
Hipogonadismo
Infecciosos Sida Sida
Tuberculosis
Hepatitis viral
Neumona viral
Neoplsicos Cncer de la cabeza del pncreas
Carcinomatosis diseminada
Neurolgicos Tumores cerebrales Crisis parciales complejas (lbulo
temporal)
Crisis parciales complejas (lbulo
temporal) Tumores dienceflicos
Anemia perniciosa
Otros* Arteriopata coronaria
Fibromialgia
Barbitricos Cocana
Terapia estrognica
Indometacina
Interfern
Mercurio
Metildopa
Metoclopramida
Anticonceptivos orales
Fenotiacinas
Tipo de
Depresin Mana
trastorno
Reserpina
Talio
Vinblastina
Vincristina
Mentales Alcoholismo y otros trastornos por abuso
de sustancias
Personalidad antisocial
Trastornos de ansiedad
Trastornos esquizofrnicos
*Comnmente aparece una depresin en estos trastornos, pero no se ha establecido una relacin
causal.
Signos y sntomas
La depresin provoca una disfuncin cognitiva, psicomotora y de otros tipos (p. ej., escasa
concentracin, cansancio, prdida de deseo sexual, prdida de inters o placer en casi
todas las actividades que anteriormente se disfrutaban, alteraciones del sueo) as como
un estado de nimo depresivo. Las personas con un trastorno depresivo con frecuencia
tienen pensamientos suicidas y pueden intentar suicidarse (ver Conducta suicida). Otros
sntomas o trastornos mentales (p. ej., ansiedad o crisis de pnico) coexisten con
frecuencia y a veces complican el diagnstico y el tratamiento.
Para el diagnstico, 5 de los siguientes sntomas deben haber estado presentes casi todos
los das durante un perodo dado de 2 semanas, y uno de ellos debe ser el estado de nimo
depresivo o prdida de inters o placer:
Para el diagnstico, los pacientes deben haber tenido un estado de nimo depresivo la
mayor parte del da, con ms das presente que ausente durante 2 aos, ms 2 de los
siguientes:
Para el diagnstico, los pacientes deben presentar 5 sntomas durante la semana anterior
a la menstruacin. Los sntomas deben comenzar a remitir a los pocos das despus de la
aparicin de la menstruacin y son mnimos o nulos en la semana despus de la
menstruacin. Los sntomas deben incluir 1 de los siguientes:
Especificadores
La depresin mayor y el trastorno depresivo persistente pueden incluir uno o ms
especificadores que describen manifestaciones adicionales durante un episodio depresivo:
Diagnstico
Criterios clnicos (DSM-5)
Hemograma, electrolitos y tirotrofina, vitamina B12 y folato para descartar
trastornos fsicos que puedan producir depresin
Existen varios cuestionarios breves disponibles para el examen de deteccin que ayudan
a provocar algunos de los sntomas de depresin, pero no pueden usarse slo para
diagnstico. Una serie de preguntas cerradas especficas ayudan a determinar si los
pacientes tienen los sntomas que requiere el DSM-5 para el diagnstico de depresin
mayor.
Diagnstico diferencial
Los trastornos depresivos deben diferenciarse de la desmoralizacin y la pena. Otros
trastornos mentales (p. ej., trastorno de ansiedad) pueden imitar u oscurecer el diagnstico
de depresin. A veces aparecen varios trastornos. La depresin mayor (trastorno unipolar)
debe diferenciarse del trastorno bipolar (ver Trastornos bipolares).
Puede ser difcil diferenciar los trastornos depresivos crnicos, como la distimia, de los
trastornos por abuso de sustancias, sobre todo porque pueden coexistir y contribuir entre
ellos.
Los trastornos fsicos tambin deben excluirse como causas de los sntomas de depresin.
El hipotiroidismo a menudo causa sntomas de depresin y es frecuente, sobre todo entre
los ancianos. La enfermedad de Parkinson en particular puede manifestarse con sntomas
que se parecen a la depresin (p. ej., prdida de energa, prdida de expresividad, escasez
de movimiento). Se requiere un examen neurolgico minucioso para excluir este
trastorno.
Estudios complementarios
Ningn hallazgo en los exmenes de laboratorio es patognomnico de los trastornos
depresivos. Las pruebas para la disfuncin lmbico-dienceflica rara vez estn indicadas
o son tiles. Sin embargo, las pruebas de laboratorio son necesarias para descartar
trastornos fsicos que puedan provocar depresin. Las pruebas incluyen hemograma,
concentraciones de TSH y de electrolitos de rutina, vitamina B12 y cido flico. Las
pruebas para el uso de drogas ilegales a veces son apropiadas.
Tratamiento
De apoyo
Psicoterapia
Frmacos
Los sntomas pueden remitir espontneamente, sobre todo cuando son leves o de corta
duracin. La depresin leve puede ser tratada con medidas generales y psicoterapia. La
depresin moderada o grave se trata con frmacos o psicoterapia, y a veces con terapia
electroconvulsiva. Algunos pacientes requieren una combinacin de frmacos. La
mejora puede necesitar entre 1 y 4 semanas de tratamiento farmacolgico.
La depresin puede recurrir, especialmente en pacientes que han tenido > 1 episodio; por
lo tanto, los casos graves a menudo justifican el tratamiento farmacolgico con un
mantenimiento prolongado.
La mayora de las personas con depresin se tratan de forma ambulatoria. Los pacientes
con ideacin suicida, en particular cuando carecen de apoyo familiar, requieren
hospitalizacin, al igual que los que tienen sntomas psicticos o estn fsicamente
debilitados.
Los sntomas de depresin en los pacientes que presentan trastornos por abuso de
sustancias resuelven a los pocos meses de interrumpir el consumo. El tratamiento
antidepresivo es mucho menos probable que sea eficaz mientras contina el abuso de
sustancias.
Manejo inicial
Hasta que la mejora comience, un mdico puede requerir ver a los pacientes 1 vez por
semana o cada 15 das para darles el apoyo y la educacin necesarios y para controlar su
evolucin. Llamadas telefnicas pueden complementar las visitas al consultorio.
Los pacientes y sus seres queridos pueden estar preocupados o sentirse avergonzados por
la idea de tener un trastorno mental. El mdico puede ayudarlos explicando que la
depresin es un trastorno mdico grave causado por alteraciones biolgicas que requiere
un tratamiento especfico, que la mayora de las veces es un problema autolimitado y que
el pronstico con tratamiento es bueno. Los pacientes y los seres queridos deben ser
tranquilizados respecto de que la depresin no refleja ningn defecto del carcter (p. ej.,
pereza, debilidad). Si se informa a los pacientes que el camino de la recuperacin tiene
altibajos, esto les ayuda a mirar con otra perspectiva los sentimientos de desesperanza y
mejora el cumplimiento.
Hay que alentar a los pacientes a aumentar gradualmente las actividades simples (p. ej.,
dar paseos, hacer ejercicio sistemtico) y a seguir manteniendo las interacciones sociales
aunque se sepa que el paciente quiere evitarlas. El mdico puede sugerirle a los pacientes
que no se culpen a s mismos y explicarles que esos pensamientos oscuros forman parte
del trastorno y que terminarn por desaparecer.
Psicoterapia
Numerosos ensayos controlados han demostrado que la psicoterapia, en particular la
terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal, es eficaz en pacientes con
trastorno depresivo mayor, tanto para el tratamiento de los sntomas agudos como para
disminuir la probabilidad de recada. Los pacientes con depresin leve tienden a tener
mejor pronstico que aquellos con depresin ms grave, pero la magnitud de la mejora es
mayor en las personas con depresin ms grave.
Al impedir la recaptacin de la 5-HT en la zona presinptica, los ISRS logran que haya
ms 5-HT para estimular los receptores de 5-HT postsinpticos. Son frmacos selectivos
del sistema 5-HT, pero no son especficos de los distintos tipos de receptores de este
neurotransmisor. Estimulan los receptores 5-HT1, con efectos antidepresivos y
ansiolticos, pero tambin estimulan los receptores 5-HT2, que provocan ansiedad,
insomnio y disfuncin sexual, y los receptores 5-HT3, que provocan nuseas y cefalea.
Por lo tanto, los ISRS pueden, paradjicamente, aliviar y provocar la ansiedad.
La disfuncin sexual (en especial la dificultad para alcanzar el orgasmo, pero tambin la
disminucin de la libido y la disfuncin erctil) aparecen en un tercio de los pacientes o
ms. Algunos ISRS provocan un aumento de peso , mientras que otros, especialmente la
fluoxetina, provocan anorexia en los primeros meses de tratamiento. Los ISRS tienen
pocos efectos anticolinrgicos, adrenolticos y sobre la conduccin cardaca. La sedacin
es mnima o no existe, pero en las primeras semanas de tratamiento los pacientes tienden
a estar somnolientos durante el da. En algunos se producen heces blandas o diarreas.
El bupropin es actualmente el nico frmaco en esta clase. Puede ayudar a los pacientes
con depresin que tienen un trastorno concurrente de defecto de atencin con
hiperactividad o dependencia de la cocana y a los que intentan dejar de fumar. El
bupropin provoca hipertensin en algunos pacientes, pero no tiene otros efectos sobre el
aparato cardiovascular. Puede provocar convulsiones en el 0,4% de los pacientes que
reciben dosis > 150 mg 3 veces al da (o > 200 mg de bupropin de liberacin sostenida
[SR] 2 veces al da o > 450 mg de la formulacin de liberacin ampliada [XR] 1 vez al
da); el riesgo aumenta en aquellos que tienen bulimia. El bupropin no tiene efectos
adversos sobre la actividad sexual y la interaccin con los frmacos que se administran
simultneamente es pequea, aunque inhibe la enzima heptica CYP2D6. La agitacin,
que es frecuente, se atena considerablemente al utilizar la formulacin de liberacin
sostenida o de liberacin ampliada.
Antidepresivos heterocclicos
Alguna vez, este grupo de frmacos fue el pilar del tratamiento e incluye los
antidepresivos tricclicos (las aminas terciarias amitriptilina e imipramina y sus
metabolitos de aminas secundarias nortriptilina y desipramina), los antidepresivos
tricclicos modificados y los tetracclicos. La administracin de estos frmacos en la fase
aguda aumenta principalmente la disponibilidad de noradrenalina y, hasta cierto punto, la
de 5-HT, al bloquear su recaptacin en la hendidura sinptica. El uso prolongado regula
negativamente los receptores 1-adrenrgicos de la membrana postsinptica, una posible
va final comn de su actividad antidepresiva.
Los IMAO comercializados como antidepresivos en los Estados Unidos (p. ej., fenelzina,
tranilcipromina, isocarboxazida) actan irreversiblemente y de manera no selectiva
(inhibiendo la MAO-A y la MAO-B). Otro IMAO (la selegilina), que inhibe slo la
MAO-B en dosis ms bajas, se encuentra disponible en parches.
Los IMAO que inhiben la MAO-A y la MAO-B pueden producir crisis hipertensivas si
se ingiere simultneamente un frmaco simpaticomimtico o alimentos que contengan
tiramina o dopamina. Este efecto se conoce como "reaccin al queso" porque el queso
madurado tiene un alto contenido en tiramina y es la causa de que estos frmacos se
utilicen poco, ya que esta reaccin es motivo de preocupacin. Se considera que las dosis
ms bajas del parche de selegilina hacen seguro su uso sin restricciones dietticas
especficas, a menos que la dosis deba ser mayor que las concentraciones de inicio (un
parche de 6 mg). Los IMAO ms selectivos y reversibles (como la moclobemida, la
befloxatona), que inhiben la MAO-A, carecen relativamente de estas interacciones, pero
no se comercializan en los Estados Unidos,. Para prevenir la hipertensin y las crisis
febriles, los pacientes que toman IMAO deben evitar los frmacos simpaticomimticos
(p. ej., seudoefedrina), el dextrometorfano, la reserpina y la meperidina, as como las
cervezas de malta, los vinos de tipo Chianti, el jerez, los licores y la grapa, y alimentos
pasados o aejados que contengan tiramina o dopamina (como las habas o los frijoles en
general, los extractos de levadura, los higos en conserva, las pasas, el yogur, el queso, la
nata agria, la salsa de soja, el arenque en escabeche, el caviar, el hgado, las cscara de
pltano o las carnes que hayan sido dejadas tiernizar demasiado tiempo). Los pacientes
pueden llevar consigo comprimidos de 5 mg de clorpromacina y tomar 1 o 2 en cuanto
noten signos de una reaccin hipertensiva, mientras se dirigen hacia el servicio de
urgencias ms cercano.
Los efectos adversos ms frecuentes son disfuncin erctil (menos frecuente con
tranilcipromina), ansiedad, nuseas, mareos, insomnio, edema de los pies y aumento de
peso. Los IMAO no deben utilizarse con otras clases de antidepresivos y deben dejarse
transcurrir al menos 2 semanas (5 semanas con fluoxetina, que tiene una semivida larga)
entre la utilizacin de las 2 clases de estos agentes. Los IMAO no deben utilizarse con
otros antidepresivos que afectan el sistema de la 5-HT (p. ej., ISRS) porque pueden
provocar un sndrome neurolptico maligno (hipertermia maligna, adelgazamiento
muscular, insuficiencia renal, convulsiones y, finalmente, la muertever Sndrome
neurolptico maligno). Los pacientes que estn tomando IMAO y que tambin necesitan
frmacos antiasmticos, antialrgicos, anestsicos locales o anestsicos generales deben
ser tratados por un psiquiatra ms un internista, un odontlogo o un anestesista con
experiencia en neuropsicofarmacologa.
Antidepresivo melatonrgico
La agomelatina es un agonista melatonrgico (MT1/MT2) y un antagonista de los
receptores 5-HT2C . Se utiliza para episodios depresivos mayores. Este medicamento tiene
menos efectos adversos que la mayora de los antidepresivos y no causa sedacin diurna,
insomnio, aumento de peso o disfuncin sexual. No es adictivo y no causa sntomas de
abstinencia. Puede causar dolor de cabeza, nuseas y diarrea. Tambin puede aumentar
los niveles de enzimas hepticas, y estos niveles deben medirse antes de iniciar el
tratamiento y cada 6 semanas a partir de entonces. Est contraindicada en los pacientes
con disfuncin heptica. Se toma una dosis de 25 mg al acostarse
Antidepresivos
Dosis de Dosis de
Frmaco Precauciones
inicio* mantenimiento
Heterocclicos Contraindicados en pacientes
con arteriopata coronaria,
ciertas arritmias, glaucoma de
ngulo cerrado, hipertrofia
prosttica benigna o hernia de
hiato esofgico
Tiene el potencial de
interacciones entre sus
metabolitos activos y HCA,
carbamazepina, antipsicticos o
antiarrtmicos clase IC
Los ISRS, que tienden a estimular a muchos pacientes con depresin, deben administrarse
por la maana. Si se administra la dosis completa de un antidepresivo heterocclico a la
hora de acostarse, se evita utilizar un sedante, se minimizan los efectos adversos durante
el da y mejora la adherencia. Los IMAO se administran habitualmente por la maana y
a primera hora de la tarde para evitar una estimulacin excesiva.
La respuesta teraputica con la mayora de los antidepresivos se produce en 2 a 3 semanas
(a veces tan slo en 4 das o hasta 8 semanas). En caso del primer episodio de un depresin
leve o moderada, el antidepresivo debe adiministrarse durante meses y despus ir
reduciendo la dosis gradualmente a lo largo de otros 2 meses. Si el episodio es grave o
hay una recada, o si hay riesgo de suicidio, durante el mantenimiento debe continuarse
con la dosis que produce la remisin completa.
Fototerapia
La fototerapia se conoce mejor por sus efectos sobre la depresin estacional, pero parece
tener la misma eficacia para la depresin no estacional. El tratamiento puede
administrarse desde el domicilio con 2.500 a 10.000 lux a una distancia de 30 a 60 cm
durante 30 a 60 min/da (ms tiempo cuando la fuente de luz sea menos intensa). En los
pacientes que se van a dormir tarde por la noche y que se levantan tarde por la maana,
la fototerapia es ms eficaz por la maana y a veces se complementa con 5 a 10 min de
exposicin entre las 3 PM y las 7 PM. En los pacientes que se van a dormir y se levantan
temprano, la fototerapia es ms eficaz entre las 3 PM y las 7 PM.
Otros tratamientos
A veces se utilizan psicoestimulantes (p. ej., dextroanfetamina, metilfenidato) junto con
antidepresivos, pero estos agentes no han sido estudiados en ensayos clnicos controlados.
Conceptos clave
La depresin es un trastorno frecuente que implica un estado de nimo deprimido
y/o la prdida casi completa de inters o placer en actividades que antes se
disfrutaban; son frecuentes las manifestaciones somticas (p. ej., cambio de peso,
alteraciones del sueo) y las cognitivas (p. ej., dificultad para concentrarse).
La depresin puede afectar notablemente la capacidad para el funcionamiento
laboral y la interaccin social; el riesgo de suicidio es significativo.
A veces los sntomas depresivos son causados por trastornos fsicos (p. ej.,
trastornos de las glndulas suprarrenales o tiroides, tumores cerebrales benignos
o malignos, accidentes cerebrovasculares, sida, enfermedad de Parkinson,
esclerosis mltiple) o el uso de ciertos frmacos (p. ej., corticosteroides,
algunos -bloqueantes, el interfern, y algunas drogas recreativas).
El diagnstico se basa en criterios clnicos; se deben descartar trastornos fsicos
mediante la evaluacin clnica y pruebas seleccionadas (p. ej., hemograma,
electrolitos, TSH, B12 y los niveles de folato).
El tratamiento consiste en psicoterapia y, por lo general, medicamentos;
usualmente primero se prueba con ISRS, y si son ineficaces, se prueban otras
drogas que afectan la serotonina y/o noradrenalina.