Manual de Procesos y Procedimientos

ManualdeProcesosyProcedimientos
BASESESTRATEGICASYORGANIZACIONALES
TOMO1

ISBN N XXXXXXX
LUISORLANDOORTIZIBAEZ
EmpresaSocialdelEstado
HospitalUniversitariodelCaribe
MANUALDEPROCESOSYPROCEDIMIENTOS

TOMO1
BASESESTRATEGICASYORGANIZACIONALES
CartagenadeIndias
Juniode2008

Dr.WilmanHerreraCastao
Gerente
Dra.AdrianaTruccodelaHoz Dr.EnovaldoHerreraGalvis
GerenteAdministrativayFinanciera SubgerenteMaternoInfantil
Dr.LibardoLpez Dr.EduardoFernndezDaza
JefeOficinaControlInterno SubgerenteApoyoDiagnostico
Dr.JosAcevedoMonrroy Dr.FreddyDazCastillo
JefeOficinadeCalidad Subgerente Cientfico de
Investigacin
Dra.AnaJulietaMeneses Dr.lvaroMorenoGrau
JefeOficinaPlaneacin SubgerentedeCuidadosCrticos
Dr.MarcialCanoAcua Dr.RubnSabogalBarrios
JefeOficinaJurdica SubgerenciaQuirrgica
Dra.NirvaCabarcasOrtega
SubgerentedeConsultaExterna
Dr.RogerCaraballoMarimn
SubgerenteApoyoTeraputico
EQUIPOCONSULTOR
GESTIONAMOSSALUDLTDA
LuisOrlandoOrtizIbez1
DirectordeProyecto
luisortiz@ayges.comluisortizi@hotmail.com
Especialista en la planeacin,
organizacin, direccin y evaluacin de
servicios de salud, especialmente en la
gestindeunidadesdeservicios,yplanes
denegocios.
Poseeunaexperienciaprofesionaldems
de 14 aos en los niveles asesor y
directivo con importantes empresas del
sector pblico y privado como Entes
territoriales, Instituciones prestadoras de
salud, empresas del sector financiero y
aseguradoresdeserviciosdesaludsector
en el cual ha gestionado muchos
proyectos en el campo de la proteccin
social.
Actualmentesedesempeacomoasesory
consultordeimportantesinstitucionesde
la regin y labora como Gerente
1 Economista, Mster en Direccin y Gestin de Servicios de Salud, Universidad Alcal de

Henares, Espaa Organizacin Iberoamericana de Seguridad Social OISS, Especialista en
Gerencia en Salud; Especialista en Responsabilidad Legal Medica y de Instituciones de Salud;
Diplomado en Auditoria de Servicios de Salud.
AdministrativodelaFirmadeAsesoray
Consultora AyGes S.A. empresa que
presta servicios en toda la Costa Caribe
Colombiana.

PRESENTACIONDELMANUAL
El Hospital Universitario del Caribe en armona con su Plan de Desarrollo
InstitucionalhadadomayorprioridadalosprocesosdeGestindeCalidad,al
fortalecimientodelsistemadeControlinterno,yencadaunadelasreasdesus
Unidades funcionales, ha trazado metas que alineen sus objetivos con la
plataforma estratgica. Como resultado se ha decidido disear unas
herramientasdegestinquecomocomponentetransversalfacilitenatodoslos
miembrosdelaInstitucininformacinclaraprecisaysencillasobreelsoporte
desusactividadesyresponsabilidades.
Al proponerse estrategias internas de ajuste para la eficiencia y la
competitividad,laOrganizacinnohaperdidodevistanisurazndesercomo
institucin prestadora de servicios de salud, como tampoco su naturaleza de
empresasocialdelestadoqueasumeelretodelaautosostenibilidad,envirtud
de cuyo equilibrio conceptual al final se pretende mejorar la gestin de los
servicios, incrementar los ndices de productividad y explotar la verdadera
capacidad Instalada que permitan generar excedentes financieros que
compensenyfinancienlosprogramassocialesydeinvestigacindelHospital.

ElpresentedocumentoMANUALDEPROCESOSYPROCEDIMIENTOS,esla
primeradeestasherramientas,encuyodiseosehalogradolaparticipacinde
los Subgerentes, Jefes de Oficina y Asesores Externos, quienes formularon la
versin inicial y participaron en la revisin y ajuste del mismo. Lo ms
destacable de esta primera versin oficial, lo constituye el esfuerzo que ha
permitidoabrirunagranventanaparaintegrarlosrequerimientosdelMECCI
con las bases de la norma internacional ISO, lo cual permitir en un futuro
cercanoseguiravanzandohacialacertificacinyacreditacindelosservicios.
Elresultadodecompilar,revisaryajustarlosprocesosyprocedimientosquese
venan levantando en cada una de las subgerencias del Hospital ha concluido
en este documento que le permitir a cualquier trabajador en su etapa de
induccinoensulaboroperativadiariaentenderlarelacindesusactividades
conlaproduccindeserviciosdecalidad,demodoquesuconsultapermanente
ysurevisintcnicaperidicaseguramenteseguirformandopartedelproceso
demejoramientocontinuoqueadelantalainstitucin.
La funcionalidad del Manual, es entonces garantizar la optimizacin de los
recursosylaproduccindeserviciosdealtacalidadconelmnimoderiesgos
que le permitan a la empresa y los trabajadores desarrollar competencias
tcnicasycorporativasauditables,mediblesyflexibles.
CONTENIDO
INTRODUCCION ................................................................................................ 12
CAPITULO PRIMERO .......................................................................................... 15
INTRODUCCION Y GESTION DEL MANUAL DE PROCESOS Y
PROCEDIMIENTOS............................................................................................. 15
1.1.- MARCO CONCEPTUAL INTRODUCTORIO.............................................. 15
Qu es un manual? ....................................................................................... 15
Por qu es importante crear un manual de procesos? ........................... 16
Para qu documentar los procesos en la empresa? ............................... 16
1.2.- ENFOQUE DEL MANUAL DE PROCESOS DE LA INSTITUCION ............... 17
1.3.- JUSTIFICACION DEL MANUAL.................................................................. 18
CAPITULO SEGUNDO........................................................................................ 21
MARCO LEGAL Y ORGANIZACIONAL DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE............................................................ 21
2.1- GENERALIDADES DE LA EMPRESA ........................................................... 21
2.1.1- NATURALEZA JURDICA .......................................................................... 22
2.1.2.- OBJETO ................................................................................................... 23
2.1.3.- PRINCIPIOS BSICOS............................................................................. 23
2.2.- PLATAFORMA ESTRATEGICA ................................................................... 24
2.2.1.- MISION .................................................................................................... 24
2.2.2.- VISION ..................................................................................................... 25
2.2.3.- PRINCIPIOS CORPORATIVOS................................................................ 26
2.2.4.- OBJETIVOS INSTITUCIONALES ............................................................... 28
2.3.- ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL............................................................ 30
2.3.1.- ORGANIZACIN .................................................................................... 30
2.3.1.1.- DIRECCIN Y ADMINISTRACION ...................................................... 31
2.3.1.2.- PRESTACION DE SERVICIOS............................................................... 31
2.3.1.3.- DE LOGSTICA ..................................................................................... 32
2.3.2.- UNIDADES FUNCIONALES DE PRODUCCIN ..................................... 32
2.3.3.- RELACIN JERRQUICA....................................................................... 33
2.3.4.- CONTROL INTERNO ............................................................................... 33
2.4.- ORGANIGRAMA DE LA INSTITUCION ..................................................... 34
CAPITULO TERCERO.......................................................................................... 45
ESTRUCTURA Y NATURALEZA DE LOS SERVICIOS ........................................... 45
3.1.- POLITICA DE CALIDAD ............................................................................. 45
3.2.- OBJETIVOS DE LA CALIDAD..................................................................... 45
3.3.- PORTAFOLIO DE SERVICIOS..................................................................... 46
3.1.1.- OFERTA DE SERVICIOS POR NIVEL DE COMPLEJIDAD ...................... 47
3.1.1.1.- SERVICIOS ASISTENCIALES DE MEDIANA COMPLEJIDAD .............. 47
3.1.1.2.- SERVICIOS ASISTENCIALES DE ALTA COMPLEJIDAD....................... 48
CAPITULO CUARTO........................................................................................... 50
DINAMICA DE LOS PROCESOS PRIORITARIOS............................................... 50
4.1.- MAPA DE PROCESOS ............................................................................... 51
4.1.1- PROCESOS DE DIRECCION ................................................................... 52
4.1.2.- PROCESOS DE GESTION DE RECURSOS .............................................. 52
4.1.3.- PROCESOS DE MEDICION ANALISIS Y MEJORA................................. 53
4.1.4.- PROCESOS ASISTENCIALES ................................................................... 54
4.4.- DEFINICION DE LOS OBJETIVOS POR AREAS DE GESTION ................... 57
CAPITULO QUINTO ............................................................................................ 78
FORMULACION DE LOS PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS CRITICOS DE LA
INSTITUCION ....................................................................................................... 78
5.1.- AREA DE DIRECCION ............................................................................... 78
5.1.1.- Planeacin............................................................................................. 78
5.1.2.- Archivo Clnico ...................................................................................... 79
5.1.3.- Calidad................................................................................................... 80
5.1.4.- Auditoria ................................................................................................. 81
5.1.5.- Control Interno....................................................................................... 81
5.1.6.- Jurdica ................................................................................................... 82
5.2.- AREA FUNCIONAL DE LOGISTCA............................................................ 83
5.2.1.- Talento Humano.................................................................................... 84
5.2.2.- Recursos Fsicos...................................................................................... 84
5.2.3.- Financieros ............................................................................................. 86
5.2.4.- Sistemas .................................................................................................. 87
5.3.- AREA FUNCIONAL DE PRESTACION DE SERVICIOS............................... 87
5.3.1.- Consulta Externa ................................................................................... 87
5.3.2.- Hospitalizacin ...................................................................................... 89
5.3.3.- Admisiones ............................................................................................. 90
5.3.4.- Urgencias ............................................................................................... 90
5.3.5.- Laboratorio Clnico ............................................................................... 91
5.3.6.- Apoyo Teraputico............................................................................... 92
5.3.7.- Ciruga .................................................................................................... 93
5.3.8.- Unidad de cuidados Crticos .............................................................. 95
5.3.9.- Investigacin ......................................................................................... 96
BIBLIOGRAFIA Y REFERENCIAS......................................................................... 96
INTRODUCCION
UnodelosmacroobjetivosformuladosenelPlandeDesarrollodelaEmpresa
SocialdelEstadoHospitalUniversitariodelCaribeconsistaenestandarizarlos
principalesprocesosoperativosquesedesarrollanenlaInstitucin,enlasreas
Administrativa y asistencial, para ello se propuso inicialmente adoptar y
socializar los 10 procesos ms relevantes en cada una de las unidades
funcionales de la ESE, y para tal efecto adoptar el manual de procesos
administrativo,elmanualdeprocesosasistencialesylasguasdemanejopara
cada una de las Subgerencias de la Organizacin. La ejecucin de estas
actividadessehadesarrolladosatisfactoriamenteensuprimerafase,logrando
disear la primera herramienta de gestin integral que le aportar a cada
funcionario el modelo de eficiencia que buscamos en el quehacer diario de la
produccin de servicios de salud para la poblacin del Departamento de
BolvarydemsDepartamentosvecinos.
Hoy hacemos entrega a trmino del Manual de Procesos y Procedimientos
OficialdelaESEHospitalUniversitariodelCaribeensuprimeraversin2008
que consta de dos tomos. En el primero de ellos se sustenta toda la base
estratgica y organizacional de la empresa como un marco introductorio de
indispensablelecturaantesderevisarloscontenidosdecadaprocesoporcada
unadelasreasdegestin.
En este primer componente se contiene la informacin necesaria que le
permitiralosusuariosdelosprocesosconocerlanaturalezadelaEmpresa,su
estructura y organizacin, la relacin entre dependencias pero lo ms
importanteesqueleensearalosobjetivoscorporativosquesehanformulado
ylaresponsabilidadquecadaunadelasreashacomprometidoenelPlande
DesarrolloInstitucional.
Elsegundotomosepresentarlaplantilladelosprocesosyprocedimientosque
han sido levantados en cada una de las Subgerencias de la empresa. La

caracterizacinyestandarizacindeestosprocedimientossonlaplataformade
gestinencadaSubgerenciaenvirtuddelaarticulacinqueestoshantenidoen
suetapadediseoconlaoficinadePlaneacin,elSistemadeControlInternoy
elSistemadeGestindeCalidad.
Esperamosqueelprocesodemejoramientocontinuoconlagestindelmanual
sea efectivo a travs de la revisin y ajuste constante de los procedimientos
identificados,perosobretodoqueelaprovechamientodelasoportunidadesde
mejoraseanlaconstantedeestetrabajodondeselogrlaparticipacindetodos
los niveles de la Institucin a quienes agradecemos y reconocemos su
invaluableaportealdesarrollodelHospital.

CAPITULOPRIMERO
INTRODUCCIONYGESTIONDELMANUALDEPROCESOSY
PROCEDIMIENTOS
1.1.MARCOCONCEPTUALINTRODUCTORIO
Hemos querido que este Manual sea de fcil lectura y comprensin para el
usuario del Hospital, entendiendo que su valor como herramienta de gestin
estribaprecisamenteenqueseaaccesibleacualquierniveldelaorganizaciny
jaloneaccionesdeaplicacindiariaparaelmejoramientodelosservicios.
Enestesentidoelprimercaptulopretendeabordaralgunosconceptostcnicos
mnimos necesarios que deben ser manejados con plena claridad por los
usuariosdelmanual.Poresohemostratadodehacerlomuysencilloydidctico
apoyndonosenunaseriedepreguntasyrespuestasconlasqueextendemosla
bienvenidaalaInstitucin.
Quesunmanual?
Un manual es una recopilacin en forma de texto, que recoge minuciosa y
detalladamente las instrucciones que se deben seguir para realizar una

determinadaactividad,deunamanerasencilla,paraqueseafcildeentender,
ypermitaallector,desarrollarcorrectamentelalaborpropuesta.
Porquesimportantecrearunmanualdeprocesos?
El Manual de Procesos y Procedimientos documenta la experiencia, el
conocimientoylastcnicasquesegeneranenunorganismo;seconsideraque
esta suma de experiencias y tcnicas conforman la tecnologa de la
organizacin,mismaquesirvedebaseparaquesigacreciendoysedesarrolle.
Paraqudocumentarlosprocesosenlaempresa?
Cuandosedocumentalatecnologa,se contribuyeaenfocarlosesfuerzosyla
atencindelosintegrantesdeunaorganizacinhacialamejoradelossistemas
detrabajoysuniveldecompetitividad.
Cuando documentamos cualificamos y facilitamos el anlisis cuantitativo,
formulamosindicadoresypodemosteneruncontroldelagestin.Dehechola
gestindelosprocesospuedeorientarlaestrategiamismadelaorganizacine
intervenirenlomshondodelaculturaorganizacionaldelaempresa.
1.2.ENFOQUEDELMANUALDEPROCESOSDELA
INSTITUCION
El Manual de Procesos de una organizacin es un documento que permite
facilitarlaadaptacindecadafactordelaempresa(tantodeplaneacincomo
de gestin) a los intereses primarios de la organizacin; algunas de las
funcionesbsicasdelmanualdeprocesosson:
Elestablecimientodeobjetivos
Ladefinicinyestablecimientodeguas,procedimientosynormas.
Laevaluacindelsistemadeorganizacin.
Laslimitacionesdeautoridadyresponsabilidad.
Laaplicacindenormasdeproteccinyutilizacinderecursos.
Lageneracinderecomendaciones.
Lacreacindesistemasdeinformacineficaces.
Lainstitucindemtodosdecontrolyevaluacindelagestin.
Elestablecimientodeprogramasdeinduccinycapacitacindepersonal.
Podemos estar seguros que ste Manual de procesos de la ESE cumplir con
todos los requerimientos del Enfoque Integral en la medida en que nuestros
Subgerentes, Jefes de Oficina y reas, como Lderes de Operativos pongan en
prcticayobservenensulabordiariacadaunodeestoshorizontes.
1.3.JUSTIFICACIONDELMANUAL
Es importante sealar que los manuales de procedimientos son la base del
sistemadecalidadydelmejoramientocontinuoenlabsquedadelaeficiencia
y la eficacia de cualquier empresa, poniendo de manifiesto adems que no
bastan las normas generales y especifica que seala el sistema general de
seguridadsocial,sino,queadems,esimprescindibleelcambiodeactitudenel
conjuntodelostrabajadoresdelainstitucin,comorequisitonosolo,parahacer
lascosasbien,sinodentrodelaspracticasdefinidasenlaorganizacincomolas
mstilesyrecomendadas.
Elmanualdeprocesos,esunaherramientamodernaquepermitealasmejores
Organizaciones,integrartodaslasaccionesencaminadasaagilizareltrabajode
la administracin, y mejorar la calidad del servicio, comprometindose con la
bsqueda de alternativas que mejoren la satisfaccin del cliente y eleven la
productividadyrentabilidaddeltrabajocolectivo.
ParaelHospitalUniversitariodelCaribeesclaveestaralaalturadelosgrandes
prestadoresdeserviciosdelsaluddelpasyparaelloseharealizadountrabajo
estratgicoimportanteparalaejecucindeplanesprogramasyproyectosenlos
frentes de mayor aporte y contribucin al desarrollo integral y el crecimiento
sostenidodelaempresaenlosprximosaos.Laarticulacindelasactividades
AdministrativasyAsistencialeseselmayordelosretosquenuestrainstitucin
enfrentahoyalaluzdelajustequelolleveaunmodelodegestineficiente.
Sabemos que el talento humano y la gestin del conocimiento son nuestros
activos ms importantes y como fortalezas que apalanquen los factores de
competitividad y rentabilidad de los servicios es necesario buscar un
componente transversal que desde el da a da, conecte la realidad de la
institucinconelfuturoproyectadoennuestrosplanesyprogramas.
De otro lado la ESE ha sentido una de sus mayores debilidades en la
desarticulacin e improvisacin de algunos de los procesos entre los servicios

que se producen en sus unidades funcionales y reas respectivamente, en
consecuenciaseobservangrandesfalenciasidiomticasalinteriordelaplanta
cuandolasactividadesseacomodanalquererdeltrabajadorynoalanecesidad
de la institucin y el paciente. Obtenemos entonces perdidas injustificadas de
recursosquesemidenalobservarlosnivelesdeproductividadyexplotacinde
lacapacidadinstaladaentreotrosindicadores.
Sin un manual de procesos y procedimientos oficial y documentado no se
podrn aplicar y ejecutar las acciones orientadas por las polticas y decisiones
del nivel directivo, se trabaja en una ambiente de riesgo e ineficiencia que se
reflejarenltimasenunaestructuradecostosincontrolable.Laimportanciade
estaherramientadeestandarizacinygestin,nosolopermitirintervenirestas
falencias,sinoquefortalecerlasreasdeplaneacin,elsistemadegestinde
calidadyfinalmenteelsistemadecontrolinterno.
CAPITULOSEGUNDO
MARCOLEGALYORGANIZACIONALDELAEMPRESA
SOCIALDELESTADOHOSPITALUNIVERSITARIODEL
CARIBE
2.1GENERALIDADESDELAEMPRESA
A la ESE Hospital Universitario del Caribe le corresponde la misin de
garantizarlagestinysostenibilidaddelosserviciosdeatencinensaludde
altacomplejidadenCartagenayBolvar,brindarunescenariointegralparala
formacindeltalentohumanodelsector,promovereldesarrollointegraldela
calidadentodassusunidadesfuncionalesygenerarcondicionesdesatisfaccin
entretodossususuarios,mediantelaadopcinyejecucindepolticas,planesy
programas generales que propicien el crecimiento institucional y el desarrollo
empresarialsostenible.Laempresadebecrearlascondicionesnecesariasparala
interaccin funcional mediante la concertacin y el dilogo entre los diversos
actores de su operatividad, generando confianza y formas participativas de
cogestindelosserviciosentreloselementosdelaentidadydemsentidadesu
operadoresinvolucrados.
2.1.1NATURALEZAJURDICA
DeconformidadconlodispuestoporelDecretoOrdenanzalnmero895del29
de Diciembre de 2004, proferido por el Gobernador de Bolvar la Empresa
Social del Estado Hospital Universitario del Caribe, es una Entidad Especial
de carcter pblico descentralizada del orden Departamental, dotada de
personerajurdica,patrimoniopropioyautonomaadministrativa,sometidaal
rgimenjurdicoprevistoenlosartculos194,195y197delaLey100de1993,
sus Decretos Reglamentarios y por el derecho privado en lo que se refiere a
contratacin. En razn de su autonoma la E.S.E HOSPITAL
UNIVERSITARIO DEL CARIBE, se organizar, gobernar y establecer sus
normas y reglamentos de conformidad con los principios Constitucionales y
legalesquelepermitandesarrollarlosfinesparaloscualesfueconstituida.
La E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE, estar adscrita a la
SecretaradeSaluddelDepartamentodeBolvar,deconformidadalartculo20
delDecreto1876de1994.
2.1.2.OBJETO
La Empresa Social del Estado Hospital Universitario del Caribe, tiene por
objeto prestar con el carcter de servicio pblico a cargo del Estado, los
serviciosdepromocindelasalud,prevencindelaenfermedad,diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin, de mediana y alta complejidad en el territorio de
influencia de los municipios de Bolvar y el Distrito de Cartagena. De igual
forma en cumplimiento de los preceptos sealados por la Ley para la
categorizacindeHospitalUniversitario,laEmpresaSocialdelEstadoHospital
UniversitariodelCaribedefinircomopolticadelaprestacindelosservicios,
la celebracin de convenios docente asistenciales, lo cuales en esencia se
orientarn a fortalecer de manera prioritaria, la gestin educativa de la
UniversidaddeCartagena.Endesarrollodeesteobjetopodrbrindarservicios
amunicipiosy/odepartamentosdetodoelPas.
2.1.3.PRINCIPIOSBSICOS
Para cumplir su objeto la EMPRESA debe orientarse por los siguientes
principiosbsicos:
1. LA EFICIENCIA, definida como la mejor utilizacin de los recursos,
tcnicos, materiales, humanos y financieros con el fin de mejorar las
condicionesdesaluddelapoblacinatendida.
2. LA CALIDAD, relacionada con la atencin efectiva, oportuna,
personalizada,humanizada,continua,deacuerdoconestndaresaceptados
sobreprocedimientosCientficoTcnicosyAdministrativosymediantela
utilizacindelatecnologaapropiada,deacuerdoconlosrequerimientosde
losserviciosdesaludqueofrecenydelasnormasvigentessobrelamateria.
2.2.PLATAFORMAESTRATEGICA
2.2.1.MISION
Mejorar la calidad de vida de la poblacin usuaria de Cartagena y Bolvar,
mediante la oferta de servicios en salud de mediana y alta complejidad,
generando asistencia humanizada y tica, en un ambiente de coordinacin
administrativa, tcnica, acadmica e investigativa; basado en la trasparencia
administrativa, la calidad de los procesos, el uso de tecnologa apropiada y la
excelenteformacinprofesionalymoraldeuntalentohumanocomprometido
e involucrado en el desarrollo continuo de los servicios y la sostenibilidad

institucional, integrando la participacin publica y privada, para dignificar la
vida,aliviarelsufrimientoygenerarconfianzagubernamental.
2.2.2.VISION
En ao 2020 la ESE Hospital Universitario del Caribe ser la institucin
hospitalaria, que dentro de una organizacin autnoma y empresarial, ha
potencializado la especializacin operativa y estratgica de los servicios
asistenciales en salud de mediana y alta complejidad en la costa Caribe y
Latinoamrica. Consagrada como entidad lder en cobertura y rentabilidad
institucionalysocial,haconstruidoelescenarioidealparalageneracinde
serviciosespecializadosasistencialeseinvestigativosparalapoblacinusuaria
y la formacin del talento humano del sector, mediante procesos de ptima
calidad,centradosenlaexcelenciadelaatencin,lainnovacintecnolgica,el
respetoaladignidadhumana,laculturadelacalidad,laactividaddocentee
investigativa permanente y la concertacin Inter estamentaria e Inter
institucional.
2.2.3.PRINCIPIOSCORPORATIVOS
a. EFICIENCIA. La empresa propender permanentemente por la mejor
utilizacin social y econmica de los recursos administrativos, tcnicos y
financieros disponibles, para que los beneficios a que da derecho la
seguridadsocialseanprestadosenformaadecuada,oportunaysuficiente.
b. UNIVERSALIDAD.Laempresasergarantadelaatencinparatodaslas
personas,sinningunadiscriminacin,entodaslasetapasdelavida.
c. PARTICIPACION.Laempresafacilitarlaintervencindelacomunidad
a travs de los diferentes niveles organizativos y funcionales para su
funcionamiento,control,gestinyfiscalizacin.
d. EQUIDAD. La empresa proveer gradualmente servicios de salud de
igualcalidadatodoslosusuarios,independientementedesucapacidadde
pago.
e. AUTONOMA INSTITUCIONAL. La empresa es responsable de
conformidad con su complejidad y segn el reglamento expedido por el
gobierno nacional, de las acciones que por su ejercicio se desprendan de
conformidad con su autonoma jurdica, administrativa y patrimonio
independiente,salvoloscasosprevistosenlaley.
f. CONCERTACIN.Laempresapropiciarlaconcertacindelosdiversos
agentesentodoslosnivelesyemplearcomomecanismoformalparaelloa
lasUnidadesProductivasFuncionaleseinstanciasformalesynoformales
desuestructura.
g. CALIDAD.Laempresaestablecermecanismosdeoptimizacinycontrol
continuoalosserviciosparagarantizaralosusuarioscalidadenlaatencin
oportuna, personalizada, humanizada, integral, tica y continua y de
acuerdoconestndaresaceptadosenprocedimientosyprcticaprofesional
h. HONESTIDAD. La actitud y el comportamiento de cada miembro de la
entidadserdeacuerdoasuformacin,suresponsabilidadfuncionalyla
disposicin de preservar el beneficio general y el cuidado del patrimonio
institucional.
i. EDUCACIN CONTINUA. Los actos asistenciales, administrativos y
protocolarios, que realicen propios y extraos en la entidad, llevaran
intrnseco la funcin de construccinde conocimiento y de formacin del
talentohumanoenloasistencialeinstitucional.
2.2.4.OBJETIVOSINSTITUCIONALES
1. Contribuir al desarrollo social del pas mejorando la calidad de vida, y
reduciendo la morbilidad, la mortalidad, la incapacidad, el dolor y la
angustiaevitablesenlapoblacinusuaria,enlamedidaenqueestoesta
sualcance.
2. Producir servicios de salud eficientes y efectivos que cumplan con las
normasdecalidadestablecidas,deacuerdoconlareglamentacinquese
expidaparatalpropsito;
3. Prestar los servicios de salud que la poblacin requiera y que la
EMPRESA, de acuerdo a su desarrollo y recursos disponibles pueda
ofrecer;
4. Garantizar, mediante un manejo gerencial adecuado, la rentabilidad
socialyfinancieradelaEMPRESA;
5. Ofrecer a las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios en
salud, a las instituciones educativas y dems personas naturales o
jurdicasquelosdemanden,serviciosypaquetesatarifascompetitivasen
elmercado;
6. Satisfacerlosrequerimientosdelentorno,adecuandocontinuamentesus
serviciosyfuncionamiento,y
7. Garantizar los mecanismos de participacin ciudadana y comunitaria
establecidosporlaLeyylosreglamentos.
8. Desarrollar la estructura y capacidad operativa de la Empresa mediante
la aplicacin de principios y tcnicas gerenciales que aseguren su
supervivencia, crecimiento, calidad de los recursos, capacidad de
competirenelmercadoyrentabilidadsocialyfinanciera.
9. Contribuiralaformacindelfactorhumanodelsectorsalud.
10. Impulsarydesarrollarproyectosdeinvestigacinparamejorarlacalidad
enelservicioylagestin.
11. Promover la coordinacin interinstitucional e intersectorial que permita
untrabajoconjuntoconfinesdeimpactosocial.
12. TodoslosdemsqueseleasignenporLeyoAcuerdosexpedidos
porlaJuntaDirectiva.
2.3.ESTRUCTURAORGANIZACIONAL
2.3.1.ORGANIZACIN
La direccin de la Empresa Social del Estado Hospital Universitario del
Caribe, estar a cargo de una Junta Directiva y un Gerente los cuales se
encuentranestablecidosestatutariayreglamentariamentecomolosrganosde
direccin.Apartirdeaquseestablecentresreasdeoperacinysedesprende
laestructuraorganizacionalcomotal.
2.3.1.1.DIRECCINYADMINISTRACION
ConformadaporlaJuntaDirectivayelGerenteytieneasucargomantenerla
unidad de objetivos e intereses de la organizacin en torno a la misin y
objetivosinstitucionales;identificarlasnecesidadesesencialesylasexpectativas
de los usuarios, determinar los mercados a atender, definir la estrategia del
servicio, asignar recursos, adoptar y adaptar normas de eficiencia y calidad
controlandosuaplicacinenlagestininstitucional,sinperjuiciodelasdems
funcionesdedireccinqueexijaelnormaldesenvolvimientodelaentidad.
LaGerenciatendroficinasdeapoyoy/oasesoraparaelcumplimientodesus
objetivos,comoson:OficinaAsesoraJurdica,OficinadePlaneacin,Oficinade
CalidadyOficinaAsesoradeControlInterno.
2.3.1.2.PRESTACIONDESERVICIOS
Es el conjunto de unidades orgnico funcionales encargadas de todo el
proceso de produccin y prestacin de servicios de salud con sus respectivos

procedimientos y actividades, incluyendo la atencin administrativa
demandadaporelusuario.Comprendeladefinicindepolticasinstitucionales
de atencin, el tipo de recursos necesarios para el efecto, las formas y
caractersticasdelaatencin,yladireccinyprestacindelservicio.
2.3.1.3.DELOGSTICA
Comprende las unidades funcionales encargadas de ejecutar, en coordinacin
con las dems reas, los procesos de planeacin, adquisicin, manejo,
utilizacin,optimizacinycontroldelosrecursoshumanos,financieros,fsicos
y de informacin necesarios para alcanzar y desarrollar los objetivos de la
organizaciny,realizarelmantenimientodelaplantafsicaysudotacin.
A partir de la estructura bsica la EMPRESA definir su estructura
organizacionaldeacuerdoconlasnecesidadesyrequerimientosdelosservicios
queofrezcacadaunadeellas.
2.3.2.UNIDADESFUNCIONALESDEPRODUCCIN
La Junta Directiva conformar al interior de la EMPRESA, mediante acto
administrativo las Unidades Funcionales de Produccin que considere

convenientes,detalmaneraquegaranticelaintegracinverticaldefinalidades
yunaadecuadacoordinacinhorizontaldelaproduccin.
Entindase por Unidad Funcional de Produccin, la agrupacin de procesos,
segn la semejanza de su naturaleza y objetivos, que con relativa autonoma
administrativa,contribuyancomountodoorganizadoalaeficiencia,eficaciay
calidaddelagestindentrodelaEMPRESA.
2.3.3.RELACINJERRQUICA
La Junta Directiva constituye la mxima autoridad para la Empresa. El nivel
jerrquicoseiniciaencabezadelaGerencia;elsegundonivelloconformanlas
SubgerenciasCientficasyAdministrativa.
2.3.4.CONTROLINTERNO
El control interno ser ejercido de manera integral y permanente en cada
dependencia, segn la estructura sealada; se realizar sobre la totalidad de
recursos, procesos y actividades, e implica el control de calidad, eficiencia,
eficacia,legalidadyconvenienciadelosactos.
2.4.ORGANIGRAMADELAINSTITUCION
El organigrama oficial de la Institucin fue adoptado mediante el acto
administrativocontenidoenelacuerdoNo003del16demarzode2006.
Apartirdelaestructurabsica,propuestaparalaE.S.E,sedefinelaestructura
organizacional de acuerdo a las necesidades y requerimientos de los servicios
queofrececadaunadeellas,conformadaporunidadesfuncionalesyreasas:
1.READEDIRECCIN
1.1.JUNTADIRECTIVA
1.2.GERENCIA
1.2.1.OFICINASDEAPOYOY/OASESORIAALAGERENCIA
1.2.1.1.OFICINAASESORAJURDICA
1.2.1.1.1.GrupodeTrabajodeContratacin.
1.2.1.1.2.GrupodeTrabajodeAsuntosLegales.
1.2.1.1.3.GrupodeTrabajoControlInternoDisciplinario
1.2.1.1.4.GrupodeTrabajodeInterventora.

1.2.1.2.OFICINADEPLANEACION
1.2.1.2.1.GrupodeTrabajodeSistemasdeInformacin
1.2.1.2.2.GrupodeTrabajodePlaneacinInstitucional
1.2.1.2.3.GrupodeTrabajodeGestinDocumental
1.2.1.3.OFICINADECALIDAD
1.2.1.3.1.GrupodeTrabajodeGarantadelaCalidad
1.2.1.3.2.GrupodeTrabajodeAuditora
1.2.1.4.OFICINAASESORADECONTROLINTERNO
2.REAFUNCIONALDELOGSTICA
2.1.SUBGERENCIAADMINISTRATIVA
2.1.1UnidadFuncionaldeTalentoHumano.
2.1.1.1GrupodeTrabajodeDesarrollodelTalentoHumano
2.1.1.2GrupodeTrabajodeNminas
2.1.2UnidadFuncionaldeRecursosFsicosyServiciosBsicos.
2.1.2.1GrupodetrabajodeRecursosFsicos
2.1.2.2GrupodeTrabajodeServiciosGenerales
2.1.3UnidadFuncionaldeGestinFinanciera.
2.1.3.1GrupodeTrabajodeTesorerayCartera
2.1.3.2GrupodeTrabajodePresupuesto.
2.1.3.3GrupodeTrabajodeContabilidad.
2.1.3.4GrupodeTrabajodeCostos.
2.1.3.5GrupodeTrabajodeFacturacin.
2.1.4UnidadFuncionaldeMercadeoyComunicaciones.
1.4.1GrupodeTrabajodeGestindelascomunicacionesInternayExterna
1.4.2GrupodeTrabajodeMercadeoyVentas
3.REAFUNCIONALDEPRESTACIONDESERVICIOS
3.1. SUBGERENCIA DE SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA Y
SERVICIOSDEENFERMERIA
3.2.SUBGERENCIADESERVICIOSMATERNOINFANTIL
3.2.1.GrupodeTrabajodeGinecobstetricia
3.2.2.GrupodeTrabajodePediatra
3.3.SUBGERENCIADESERVICIOSDEAPOYOTERAPUTICO
3.3.1.GrupodeTrabajodeServiciosdeRehabilitacin
3.3.1.1.SubgrupodeTrabajodeServiciosdeTerapiaFsica
3.3.1.2.SubgrupodeTrabajodeServiciosdeTerapiaRespiratoria
3.3.2.GrupodeTrabajodeServiciosdeNutricinyDiettica
3.3.3.GrupodeTrabajodeServiciosBancodeSangre
3.3.4.GrupodeTrabajodeServiciosdePsicologa
3.3.5.GrupodeTrabajodeServicioFarmacutico.
3.3.6.GrupodeTrabajoSocial

3.4.SUBGERENCIADESERVICIOSDEHOSPITALIZACION
3.4.1GrupodeTrabajodeServiciosdeHospitalizacinMdicas
3.4.2GrupodeTrabajodeServiciosdeHospitalizacinQuirrgicas
3.4.3GrupodeTrabajodeServiciosdeHospitalizacinAislados
3.5.SUBGERENCIADESERVICIOSDEAPOYODIAGNOSTICO
3.5.1GrupodeTrabajodeServiciosdeLaboratorioClnico
3.5.2GrupodeTrabajodeServiciosdePatologa
3.5.3GrupodeTrabajodeServiciosdeImagenologa
3.5.4GrupodeTrabajodeServiciosdeElectrodiagnstico
3.6.SUBGERENCIADESERVICIOSQUIRRGICOS
3.6.1GrupodeTrabajodeServiciosporEspecialidadesQuirrgicas
3.6.2GrupodeTrabajodeServiciosdeQuirfanos

3.7.SUBGERENCIADESERVICIOSDECUIDADOSCRITICOS
3.7.1GrupodeTrabajodeServiciosdeUCIAdultos
3.7.2GrupodeTrabajodeServiciosdeUCIPeditricos
3.7.3GrupodeTrabajodeServiciosdeUnidadRenal
3.7.4GrupodeTrabajodeServiciosdeHematoOncologa
3.7.4GrupodeTrabajoparaPacientesQuemados
3.8.SUBGERENCIADESERVICIOSDEURGENCIA
3.8.1.GrupodeTrabajodeSalasdeObservacin
3.8.1.1.SubgrupodeTrabajodeSalasdeObservacinMdicas
3.8.1.1.SubgrupodeTrabajodeSalasdeObservacinQuirrgicas
3.8.1.GrupodeTrabajodeServiciosQuirrgicosdeUrgencia
3.8.1.GrupodeTrabajodeServiciosdeTraumayOrtopedia
3.8.1.GrupodeTrabajodeServiciosdeReanimacin
3.9. SUBGERENCIA DE SERVICIOS DE INVESTIGACION Y
PROYECCINSOCIAL
3.9.1.GrupodeTrabajodeInvestigacinyProyeccinSocial
3.9.2.SubgruposdeInvestigacin.
ORGANIGRAMA GENERAL DE LA ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO

DELCARIBE

ORGANIGRAMA:ESTRUCTURADELAREADEDIRECCIN
ORGANIGRAMA: ESTRUCTURA DEL REA FUNCIONAL DE
LOGSTICA
ORGANIGRAMA: ESTRUCTURA DEL AREA FUNCIONAL DE
PRESTACIONDESERVICIOS
CAPITULOTERCERO
ESTRUCTURAYNATURALEZADELOSSERVICIOS
3.1.POLITICADECALIDAD
Garantizamos servicios de salud de mediana y alta complejidad oportunos,
seguros,pertinentesyhumanizados,dirigidosalasatisfaccindelosclientesy
buscando permanentemente el mejoramiento contino de la calidad de la
atencin en salud, dentro del contexto de la ciencia, la tica, la docencia, la
investigacinylacompetitividaddelaorganizacin.
3.2.OBJETIVOSDELACALIDAD
1. Lograrlasatisfaccinglobaldepacientesyfamiliares.
2. Mantener Proveedores y asociados que nos permitan cumplir
oportunamenteconlasnecesidadesyexpectativadepacientesclientes.
3. Contar con un Proceso de seleccin, contratacin y administracin de
personal que permita disponer de un recurso humano idneo para las
laboresasistencialesyadministrativasquecorrespondan.
4. Garantizarelentrenamientopermanentedelpersonalasistencial.
5. Implementar programasde induccin aestudiantes, internos, residentes
y docentes que ejecutan actividades de docencia asistencia en la
institucin.
6. Gestionarel100%deloseventosadversos.
7. Promoverelrespetodelosderechosdelospacientes.
8. Disponer de un grupo de investigacin por cada subgerencia cientfica
delHospital.
9. Contar con una dependencia encargada de la atencin del cliente, que
garantice la interaccin permanente del hospital con los clientes y la
administracindesugerencias,felicitaciones,quejasyreclamos.
10. Realizar dos auditorias internas anuales a procesos y procedimientos
administrativosyasistencialesenbuscadeoportunidadesdemejora.
3.3.PORTAFOLIODESERVICIOS
LaESEHospitalUniversitariodelCaribe,iniciosuoperacindeserviciosel1
de Agosto del 2006, con los servicios de urgencias, ciruga de urgencias y
laboratorioclnico,alafechaseencuentranhabilitadoslossiguientesservicios.
3.1.1.OFERTADESERVICIOSPORNIVELDE
COMPLEJIDAD
3.1.1.1.SERVICIOSASISTENCIALESDEMEDIANA
COMPLEJIDAD
Servicios de urgencias mdicas 24 horas, en Consulta, Observacin,
laboratorio,ImagenologayCiruga
Serviciosambulatoriosmdicosconsultayprocedimientos
Servicios de hospitalizacin con 90 camas: Peditrica Qx (5), Peditrica
Mdica(10),AdultoQx(30),AdultoMdica(45)
Servicios Quirrgicos con 4 quirfanos (1 Quirfano exclusivo para
cirugaoftlmica)
ServiciosLaboratorioclnicoenurgenciasyambulatorios
ServiciosdeRadiologa
ServiciosEcografa
Servicios de apoyo Teraputico (Fisioterapia, Fonoaudiologa, Terapia
Ocupacional)
3.1.1.2.SERVICIOSASISTENCIALESDEALTA
COMPLEJIDAD
Servicios de urgencias mdicas 24 horas Consulta, Observacin,
laboratorio,imagenologayCiruga.
Serviciosambulatoriosmdicos(consultayprocedimientos)
ServiciosdehospitalizacinUCIAdultosCuidadosIntermediosAdulto
UnidaddeQuemados
ServiciosObsttricosdealtacomplejidad
ServiciosQuirrgicosenCirugaGeneral,Cardiovascular,Neurociruga,
Ortopedia, OTRL, Urologa, Oftalmologa, Gastroenterologa, Ciruga
Maxilofacial,Oncologa.
ServiciosLaboratorioclnicoenurgenciasyambulatorios
ServiciosdeImagenologa:Tomografa,ResonanciaMagnticaNuclear.
ServiciosEcografa
ServiciosdeapoyoTeraputico(Radioterapia,MedicinaNuclear)
CAPITULOCUARTO
DINAMICADELOSPROCESOSPRIORITARIOS
Hasta este momento hemos desarrollado en tres captulos todo el marco
introductorioinstitucional,informacinsuficienteparaquepodamosubicarala
ESE Hospital Universitario del Caribe en todo su contexto organizacional y
estratgico. En este cuarto captulo la tarea es profundizar mucho ms en el
ambienteoperacional,enlaformacomoseorganizaygestionanlosserviciosy
larelacinquecadaunadelasreastienealrededordelaproduccindeestos.
Para avanzar en el tema realizaremos el ejercicio de identificar el mapa de
procesosquemuestralamaneracomoseorganizanlosgruposdeprocesosyse
disponen los macro procesos de manera racional y estratgica con el fin de
satisfacer las necesidades de los clientes, el objetivo de este captulo ser
entoncesconocerlosmacroprocesosylosgruposdeprocesosdecadaunode
ellos.
Al final del captulo complementamos este ejercicio con la formulacin de los
objetivos por cada rea y cargo de responsabilidad, con el fin de prepararnos
paraidentificarlosprocedimientosqueensuordenyprioridadsecontendry
desarrollarenelquintoyltimocaptulodeesteprimertomodelmanual,yya
estaremos listos para que conozcamos en todo su esplendor y detalle los
procedimientosyactividadesqueenultimassernlaguabsicaypracticadel
quehacerinstitucional.
4.1.MAPADEPROCESOS
La ESE Hospital Universitario del Caribe ha definido su mapa de procesos a
partirdeunmodelodegestinporcompetenciasqueentresnivelesdegestin
integracuatrograndesdemacroprocesos:
MacroprocesodeDireccin
MacroprocesodeGestindeRecursos
MacroprocesodeMedicinanlisisymejoray
Macroprocesoasistencialesodeservicios
LaestructuradelMapadeprocesosdelainstitucincontieneensustresniveles
degestinlarelacinde23procesosquepodemosdescribirencadaunodesus
gruposdelasiguientemanera:
4.1.1PROCESOSDEDIRECCION
LosprocesosdeDireccincomprendentodosaquellosprocesoscorporativosde
direccinyplaneacinestratgicaorientadosenlabsquedadelaVISIONdela
empresaalargoplazo.Sonprocesosdegranimportanciaquepermitenconectar
alaempresaconsuentornoenunascondicionesdecompetitividadfavorable.
LaESEhadefinidolossiguientesprocesosenestegrupo:
4.1.1.1.RevisinporlaDireccin
4.1.1.2.ResponsabilidaddelaDireccin
4.1.1.3.DeterminacindelasNecesidadesyExpectativasdelCliente
4.1.1.4.PlanificacindelSistema
4.1.1.5.DireccionamientoEstratgico
4.1.1.6.ComunicacinPermanente
4.1.2.PROCESOSDEGESTIONDERECURSOS
LosprocesosdeGestindeRecursoscomprendeelgrupodeprocesosdeapoyo
que proveen insumos fsicos humanos y tecnolgicos a todos los dems
procesosproductivosdelaempresa,sonelsoportelogsticoquedesdeelrea
administrativa deben articular la racionalizacin del gasto de acuerdo a la
priorizacin de las necesidades del servicio para la ejecucin de la MISION

institucional pero teniendo en cuenta la planeacin y las polticas del nivel de
Direccin.Comprendelossiguientesprocesos:
4.1.2.1.ProvisindeRecursosyGestinFinanciera
4.1.2.2.GestindelTalentoHumano
4.1.2.3.AmbientedeTrabajo
4.1.2.4.MantenimientodeEquiposeInfraestructura
4.1.2.5.GestindelaInformacin
4.1.3.PROCESOSDEMEDICIONANALISISYMEJORA
LosprocesosdeMedicinanlisisymejoratienenlafinalidaddemonitoreary
hacer el seguimiento y control de la gestin. El desarrollo de este grupo de
procesos permite que la alta gerencia pueda soportar la planeacin de la
Institucin al conocer como van las proyecciones y los resultados operativos
para realizar los ajustes que sincronicen la Gestin Corporativa. Estn
representadosporlossiguientes:
4.1.3.1.SeguimientoaRiesgos
4.1.3.2.Controldeserviciosnoconformesalospacientes
4.1.3.3.AutoevaluacindeHabilitacinyAcreditacin
4.1.3.4.AuditoriadelSistema
4.1.3.5.Accionespreventivasycorrectivas
4.1.4.PROCESOSASISTENCIALES
En este grupo de procesos se concentran bsicamente los de produccin de
servicios mdicos y asistenciales que se inician con la planeacin y gestin de
losservicioshastalaevaluacindelacalidadysatisfaccindelosmismos.
4.1.4.1.PlaneacindelaAtencin
4.1.4.2.RegistrosClnicos
4.1.4.3.GestindeInsumosyMedicamentos
4.1.4.4.ProcesosRelacionadosconelPaciente
4.1.4.5.EjecucindelTratamiento
4.1.4.6.Interdependenciadeservicios
4.1.4.7.ControldelServicioprestado

4.4.DEFINICIONDELOSOBJETIVOSPORAREASDE
GESTION
A estas alturas y ya una vez que se han conocido los macro procesos y
grupos de proceso en cada uno de los niveles de gestin finalizaremos el
capitulo con un breve anlisis de los objetivos y responsabilidades que los
lideresdeprocesostienenparaeldesarrollodelaempresa.
Para efectos didcticos y guardando la fidelidad y el respeto a la
metodologa de este marco introductorio, vamos a presentar de manera
individualcadaunodelosprincipalescargosdelaInstitucin,identificando
enunamatrizsimpleelniveldegestinalqueperteneceelcargo.
Encadamatrizdescribiremoselobjetivogeneraldelcargorespectodelrea
de gestin y las principales responsabilidades administrativas y operativas
que permitirn dimensional el alcance del cargo y nos dar una idea ms
concreta y centrada de los procedimientos prioritarios que se van
implementar.
NIVEL DE GESTION CARGO RESPONSABILIDADES BASICAS
AREA DE DIRECCION GERENCIA Su funcin bsica es orientar el desarrollo de las reas de

planeacin, mercadeo, produccin, administracin y finanzas de la
Empresa, con el propsito de incorporar a la dinmica empresarial
un pensamiento global sobre la innovacin hacia el mejoramiento
OBJETIVOS: Conducir la organizacin hacia el logro de las
continuo, aumentar la eficiencia y la satisfaccin del usuario y
metas y objetivos trazados en el Plan de Desarrollo focalizar su accin en nuevas metodologas, principios, tecnologas,
Institucional propugnando por la sostenibilidad de la de informacin, polticas, etc., que deba introducir la Institucin para
empresa en el mercado. garantizar el cumplimiento de la misin y visin institucional, de
conformidad a las normas, atribuciones y funcionamiento de la
misma. As mismo velar por el seguimiento a lo establecido en los
contratos a fin de garantizar el cumplimiento de las
especificaciones, tiempo de la ejecucin de los mismos y acciones
ajustadas a los requisitos y condiciones de eficiencia, eficacia y
garanta de calidad.
AREA DE DIRECCION JEFE PLANEACIN Precisar y ordenar las acciones, para alcanzar los resultados previstos en
la plataforma de gestin, contribuyendo a definir el futuro deseable de la
Empresa, el campo de accin, las acciones a realizar, la poblacin a
OBJETIVOS: Desarrollar las estrategias del Plan de cubrir y el uso racional de los recursos, consolidar la razn de ser, la
Desarrollo Institucional para cumplir los objetivos del mismo. imagen, la calidad, la eficiencia y la eficacia en todos los procesos.
Dirige y coordinada la elaboracin del Plan de mejoramiento Por tanto es responsable de realizar el diagnstico de la Empresa;
de cada ao y establecer los indicadores que permitan contribuir a desarrollar el sistema de informacin; establecer con claridad
monitorear su cumplimiento. objetivos y metas medibles; definir estrategias factibles con la apropiacin
adecuada de los recursos y establecer y aplicar mecanismos de
programacin, seguimiento y evaluacin de los planes.
Igualmente es la encargada de establecer estrategias, objetivos y metas

relacionadas con el rea de la comunicacin que permitan el proceso
continuo del desarrollo de las mismas nter y extra institucional, buscando
consolidar la imagen de la Empresa, a travs de la presentacin y
divulgacin de las polticas, planes, programas, proyectos, actividades y
servicios de la Empresa.
Tambin dirige los programas de mercadeo y promocin de servicios,

establece estrategias, objetivos y metas, basados en el conocimiento de
la demanda de los servicios de salud en el rea de influencia, las
caractersticas poblacionales, las necesidades y expectativas de los
usuarios de los servicios, las caractersticas de los servicios a desarrollar,
las tarifas, el perfil de la competencia, la capacidad de operacin y la
forma como el usuario conoce, se informa y utiliza los servicios que
ofrece la empresa y disea instrumentos de gestin para mejorar su
posicionamiento en el mercado.
AREA DE DIRECCION OFICINA JURDICA Desarrollar mecanismos que permitan ajustarse a la normatividad
jurdica que establece la legislacin Colombiana, garantizando la
asistencia jurdica a la Empresa en defensa de sus intereses y soportar
OBJETIVOS: Garantizar que cada una de las reas y legalmente la gestin de la administracin. As mismo estructurar,
dirigir y precisar los procesos de contratacin para su debida
procesos de la Institucin se ajusten a las normas generales adjudicacin y ejecucin correspondientes a la prestacin de los
y especficas vigentes, ejerciendo el control legal y la servicios de salud, compra de suministros y equipos, vinculacin del
representacin jurdica cuando los intereses de la empresa lo recurso humano, etc.
requieran. Igualmente es responsable de desarrollar y realizar indagacin
preliminar para determinar si procede o no una investigacin
disciplinaria, partiendo del conocimiento de una presunta falta de un
funcionario, a fin de determinar sancin o absolucin de la falta.
AREA DE DIRECCION JEFE CONTROL INTERNO Asesorar a la Empresa en los aspectos relacionados con el Control
Interno, mediante la elaboracin de la Planeacin del Sistema de
Control Interno, procedimientos y mecanismos de verificacin,
evaluacin y control para el procesamiento y generacin de resultados
OBJETIVOS: Desarrollar en el mbito interno las acciones de la gestin en cada una de las dependencias de la Empresa,
necesarias para que la organizacin logre el autocontrol de cumplimiento de los planes y proyectos necesarios para su
sus procesos acorde con estrategia planteada en la poltica funcionamiento, desarrollo de programas de prevencin, proteccin y
recuperacin de los recursos, facilitar y motivar en el talento humano el
de calidad de la atencin centrada en el cliente y el ejercicio correcto, eficiente y controlado de sus funciones, operaciones y
mejoramiento continuo. actividades de su cargo, normalizacin de los procesos y/o
procedimientos y aplicacin de las normas legales vigentes en materia
de control interno enfocadas al mejoramiento de los servicios ofrecidos
que conlleven a alcanzar el logro de su Misin y Objetivos.
Las actividades del proceso de control interno y de garanta de la

calidad, estn inmersas en el quehacer de las unidades funcionales y
en todos y cada uno de los niveles de la Empresa, donde se genera
informacin, se identifique el cumplimiento de normas y protocolos y se
generen bienes o servicios.
AREA DE DIRECCION JEFE CALIDAD Comprende la verificacin del cumplimiento de los requisitos tanto
administrativos como clnicos de las cuentas, es decir, evaluacin, anlisis y
recomendaciones de mejoramiento, de los aspectos tcnico-cientficos y
humanos relacionados con la evaluacin, diagnstico y conductas decididas por
OBJETIVOS: Planificar y dirigir el Sistema de Calidad de la el equipo de salud del prestador, con respecto al usuario y evaluacin, anlisis y
recomendaciones de mejoramiento, de los aspectos tcnico- administrativos y
organizacin para fortalecer la cultura del mejoramiento financieros y de apoyo logstico relacionados con los procesos de prestacin de
continuo y la atencin centrada en el cliente al tiempo que servicios de atencin en salud y la correcta utilizacin del usuario.
estandariza procesos y normaliza documentos de la poltica Identifica y soluciona irregularidades en el desarrollo de los contratos
administrativa. celebrados, de una parte, por las Aseguradoras responsables de la atencin de
los Usuarios (EPS, ARS, ARP, Ministerio de la Proteccin Social, DTS, DLS,
EM Prepagadas y Usuarios Vinculados con capacidad de pago), y por otra
parte, la Empresa como Prestadora de Servicios de salud, relacionadas con la
prestacin y facturacin indebida de servicios.
Igualmente es la encargada de planear, dirigir, ejecutar, evaluar y controlar las

actividades administrativas y operativas para satisfacer las necesidades de
informacin, peticiones, quejas y recursos de los usuarios, relacionados con los
servicios que la Empresa brinda.
En definitiva est encargada de evaluar de manera permanente, eficiente,

integral y oportuna la planificacin y aplicacin del sistema de control interno,
auditoria mdico administrativa, admisiones y atencin e informacin al usuario
y proponer al Gerente las decisiones requeridas para mantener o modificar las
situaciones que as lo ameriten.
AREA FUNCIONAL DE SUBGERENCIA

Planear, organizar, dirigir, evaluar y controlar la gestin de la administracin del
LOGISTICA ADMINISTRATIVA talento humano de la Organizacin.
Entregar apoyo logstico a las unidades funcionales para garantizar una

OBJETIVOS: Garantizar que la organizacin desarrolle sus adecuada labor frente al cumplimiento de las polticas, planes y estrategias de la
Organizacin.
actividades y se le facilite su funcionamiento, brindando el
soporte en la gestin de Recursos Humanos, de sistemas y Planear, organizar, dirigir, evaluar y controlar la administracin de los recursos
fsicos de la Organizacin.
servicios generales asegurando que los recursos financieros
se empleen de manera ptima de manera que permita Adquirir los recursos fsicos y servicios generales necesarios acorde con lo
garantizar la sostenibilidad del negocio en el Mercado presupuestado.
Administrar el componente tecnolgico del sistema de informacin.
Hacer seguimiento a la ejecucin del gasto administrativo y proponer lo ajustes

necesarios.
Elaboracin del sistema de presupuestacin de la organizacin de manera

participativa y oportuna.
Administra los recursos financieros que la organizacin capte con miras a atender
las obligaciones con la red de prestadores de servicios de salud y proveedores
en general.
Elaborar y remitir los informes financieros que los rganos de inspeccin

vigilancia y control del sistema general de Seguridad en Salud requieran con
oportunidad y veracidad.
Elaborar los estados financieros bsicos de la organizacin, analizar su contenido

y proponer los ajustes pertinentes.
AREA FUNCIONAL DE UNIDAD DE TALENTO Su funcin bsica es la Administracin del talento humano necesario para
LOGISTICA HUMANO el correcto funcionamiento de la Empresa, en cuanto a: planificacin,
seleccin, vinculacin, induccin y entrenamiento, capacitacin
evaluacin y control del desempeo, manejo de nmina, prestaciones
sociales y econmicas. As como la ejecucin de labores de programacin
OBJETIVOS: Promover y desarrollar estrategias encaminadas
y coordinacin de las actividades de programa de riesgos ocupacionales y
a la gestin y desarrollo del personal, de conformidad con la desarrollo humano encaminados a la capacitacin, modificacin de
ley en la relacin laboral y contribuyendo a la satisfaccin de actitudes o comportamientos y garantizar as la eficiencia laboral y
sus necesidades, para el cumplimiento de los objetivos posibilitar su crecimiento profesional y mejoramiento de su calidad de
vida.
organizacionales y el logro del bienestar del personal.
AREA FUNCIONAL DE UNIDAD FUNCIONAL DE Su funcin bsica es ejecutar en coordinacin con las dems reas los procesos
LOGISTICA RECURSOS FSICOS Y de planeacin, adquisicin, recepcin, almacenamiento, distribucin, evaluacin
y control del suministro de los insumos, con unos requisitos en cuanto a calidad,
SERVICIOS BSICOS cantidad, oportunidad, costos, durabilidad, conservacin, etc., y por ende lograr
el cumplimiento de la prestacin de servicios misionales y de apoyo de la
OBJETIVOS: Asegurar el funcionamiento adecuado en todas Empresa.
las reas y oficinas de la empresa suministrando elementos
Organizar, coordinar y manejar los bienes de la Empresa en uso, administracin
necesarios para el desarrollo de la labor, manteniendo su o custodia, efectuando los registros correspondientes para efectos de control y
funcionalidad y cuidando la presentacin e imagen de todos anlisis, llevando un inventario permanente valorizado, discriminado
los espacios, equipos, oficinas de la organizacin para individualmente y efectuando inventarios fsicos totales o selectivos.
garantizar condiciones ptimas de trabajo, limpieza, Igualmente garantizar al cliente interno y externo unas condiciones ptimas en el
bienestar e imagen positiva. acondicionamiento y mantenimiento de las instalaciones de la Empresa,
mediante la optimizacin del sistema automatizado, de las reas de trabajo en
condiciones ptimas de aseo aplicando las tcnicas de limpieza y desinfeccin
con calidad y oportunidad de la labor y en cumplimiento de las normas de
bioseguridad, medidas de vigilancia y seguridad, red de comunicaciones, al igual
que el control del parque automotor y atencin con calidez y efectividad en los
sistemas de informacin conmutador, lavandera y ropera a travs de una
correcta planeacin, evaluacin y control de las actividades.
Realizar gestin de tecnologa, elaboracin y ejecucin del plan de

mantenimiento preventivo y correctivo a las mquinas, equipos e infraestructura
fsica encaminados a mantener en condiciones de operaciones ptimas
confiables y seguras de los mismos, evaluando y controlando los resultados.
Igualmente es responsable de la programacin, control y evaluacin de la

prestacin de los servicios de alimentacin y nutricin, haciendo uso optimo de
los recursos y parmetros establecidos.
AREA FUNCIONAL DE UNIDAD FUNCIONAL DE Su funcin bsica es la gestin institucional de los recursos
LOGISTICA RECURSOS FINANCIEROS econmicos, optimizacin de los mismos para que en el desarrollo del
objetivo empresarial se cubran las necesidades que se generen e
incorporen los recursos de capital requerido, a travs de la planeacin,
OBJETIVOS: Asegurar que los recaudos se hagan efectivos organizacin, direccin, coordinacin y control de las funciones y
dentro del periodo estipulado, de manera que el flujo con el programas de gestin financiera: Tesorera y cartera, presupuesto,
facturacin, contabilidad y costos. Igualmente es responsable del
que cuenta la Organizacin pueda cumplir con las correcto manejo y presentacin de informacin financiera y de los
obligaciones que tiene con los prestadores de servicio, programas orientados al mejoramiento de los indicadores de gestin.
ajustndose a los criterios de calidad establecidos en la Incorpora el conocimiento y efectos de las normativas y regulaciones
organizacin. que afectan globalmente a la Empresa.
AREA FUNCIONAL DE UNIDAD FUNCIONAL DE Responde fundamentalmente por las acciones que permitan a la
LOGISTICA APOYO MERCADEO Y Empresa contar con adecuados canales de comunicacin institucional
COMUNICACIONES para que las decisiones se transmitan de manera eficaz entre las
diferentes reas de la estructura funcional y entre las diferentes
OBJETIVOS: Disear y coordinar la ejecucin del plan de unidades funcionales. Garantizarn adems las condiciones que le
negocios de la empresa liderando los procesos de provean a la Empresa la comunicacin con los clientes externos,
logrando una interaccin permanente en desarrollo de los procesos
comunicacin institucional y velando por la imagen misionales.
corporativa de la empresa tanto al interior como al exterior de Adems es responsabilidad de esta unidad funcional definir los criterios
la organizacin. para la participacin de la Empresa en el mercado de la venta de
servicios de salud, explorando permanentemente la posibilidad de
conseguir nuevos clientes y el fortalecimiento de las relaciones
comerciales con los diferentes administradores de planes de beneficios
en salud.
AREA FUNCIONAL DE SUBGERENCIA DE Su funcin es satisfacer las necesidades en trminos de consulta

ATENCION AL USUARIO CONSULTA EXTERNA Y especializada y sub especializada de todas las reas clnicas.
SERVICIOS DE Es la encargada de planear, coordinar, evaluar y controlar la
ENFERMERA atencin con optima calidad, integral y humana a nivel de
prevencin, tratamiento y rehabilitacin de los pacientes por el
OBJETIVOS: Garantizar la atencin oportuna de los equipo humano calificado, comprometido y disciplinado de
pacientes y usuarios del servicio apoyando a los dems enfermeras profesionales, auxiliares de enfermera y camilleros,
servicios en su gestin clnica. aplicando las guas, protocolos y normas para la seguridad e
integridad del paciente, del equipo mdico y de enfermera.
AREA FUNCIONAL DE SUBGERENCIA DE Planear, coordinar, evaluar y controlar la realizacin de

ATENCION AL USUARIO SERVICIOS MATERNO procedimientos ginecobsttricos, atendiendo complicaciones de
INFANTIL parto, recin nacido, legrados, ciruga de urgencias y
programadas, as como la atencin, diagnstico y rehabilitacin
OBJETIVOS: Garantizar la atencin integral del recin nacido integral de neonatos y nios menores de doce aos, garantizando
y su madre en condiciones de bajo riesgo estableciendo su atencin y cuidado las 24 horas, aplicando las guas,
estndares de calidad cada vez ms satisfactorios con protocolos y normas para la seguridad e integridad del paciente,
respecto a las medias nacionales. del equipo mdico y de enfermera.
AREA FUNCIONAL DE SUBGERENCIA DE Programar, dirigir, evaluar y controlar la gestin de los servicios
ATENCION AL USUARIO APOYO TERAPUTICO encargados de:
Brindar el apoyo al diagnstico inicial de la patologa del usuario o

OBJETIVOS: Garantizar la atencin oportuna del paciente en al control de su evolucin de acuerdo con el plan teraputico.
procura de asegurar un diagnostico preciso para apoyar para
asegurar un proceso de tratamiento y recuperacin ajustados Evaluacin del estado nutricional del usuario, garantizando una
a la necesidad del usuario y su enfermedad. alimentacin acorde a los requerimientos nutricionales, aplicando
las guas, protocolos y normas para la seguridad e integridad del
paciente, del equipo mdico y de enfermera.
AREA FUNCIONAL DE SUBGERENCIA DE Comprende la direccin, ejecucin, evaluacin y control de la

ATENCION AL USUARIO SERVICIOS DE gestin de los servicios responsables de la atencin de la
HOSPITALIZACIN alteracin de la integridad fsica y/o mental de una persona,
causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier
OBJETIVOS: Asegurar una estancia hospitalaria Digna y patologa que genere una demanda de atencin mdica inmediata
agradable con una atencin de apoyo ptima al proceso de y efectiva, en la bsqueda de disminuir los riesgos de invalidez y
recuperacin del paciente, controlando el uso de los recursos muerte, as como la prestacin de servicios de salud de tipo
y la disponibilidad de las camas para atender la demanda de clnico dentro del mbito intrahospitalario de cuidado permanente
los dems servicios de la empresa. haciendo uso de los recursos especializados para su atencin y
aplicacin de guas, protocolos y normas para la seguridad e
integridad del paciente, del equipo mdico y de enfermera.
AREA FUNCIONAL DE SUBGERENCIA DE Realizar actividades gerenciales de direccin, ejecucin,

ATENCION AL USUARIO APOYO DIAGNOSTICO evaluacin y control de los servicios de apoyo especializados que
permiten diagnosticar y orientar el tratamiento de enfermedades,
mediante personal calificado y equipos especializados, aplicando
OBJETIVOS: Garantizar diagnsticos oportunos y precisos las guas, protocolos y normas para la seguridad e integridad del
que permitan apoyar las decisiones del tratamiento acordes a paciente, del talento humano.
la necesidad del paciente y a la disponibilidad de los recursos
de la institucin y los usuarios.
AREA FUNCIONAL DE SUBGERENCIA Realiza actividades gerenciales de programacin, direccin,

ATENCION AL USUARIO QUIRRGICA ejecucin, evaluacin y control de los procesos de diagnstico,
tratamiento mdico y quirrgico de las patologas que por su
evolucin pueden requerir de intervenciones quirrgicas,
OBJETIVOS: Gestionar tica y eficientemente la atencin optimizando los recursos humanos, tecnolgicos y financieros,
quirrgica del paciente evaluando permanentemente todos aplicando las guas, protocolos y normas para la seguridad e
los procedimientos requeridos asegurando todos los riesgos integridad del paciente, del talento humano.
previsibles que garanticen el xito del acto quirrgico y las
posibilidades de recuperacin de los usuarios.
AREA FUNCIONAL DE SUBGERENCIA DE Dirigir, ejecutar y coordinar los servicios de atencin integral del
ATENCION AL USUARIO SERVICIOS DE paciente de alto costo, haciendo uso de personal especializado y
CUIDADOS CRTICOS tecnologa de punta, aplicacin de normas y tcnicas de
esterilizacin, guas, protocolos y normas para la seguridad e
OBJETIVOS: Brindar la atencin especializada al paciente en integridad del paciente, del talento humano.
UCI asegurando un cuidado personalizado excelente que
permita garantizar el manejo del caso en condiciones de
menor riesgo externo.
AREA FUNCIONAL DE SUBGERENCIA DE Comprende la direccin, ejecucin, evaluacin y control de la

ATENCION AL USUARIO SERVICIOS DE gestin de los servicios responsables de la atencin de la
URGENCIAS alteracin de la integridad fsica y/o mental de una persona,
causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier
OBJETIVOS: Asegurar la disponibilidad de la atencin en el patologa que genere una demanda de atencin mdica inmediata
servicio de urgencia garantizando indicadores de acceso y y efectiva, en la bsqueda de disminuir los riesgos de invalidez y
oportunidad adecuados que minimice los riesgos en la muerte, as como la prestacin de servicios de salud de tipo
valoracin y definicin de la conducta a seguir, protegiendo clnico y quirrgico en el servicio de urgencias haciendo uso de
la integridad y salud del usuario. los recursos especializados para su atencin y aplicacin de
guas, protocolos y normas para la seguridad e integridad del
paciente, del equipo mdico y de enfermera.
AREA FUNCIONAL DE SUBGERENCIA DE Formular programas de investigacin que aborden los problemas desde
ATENCION AL USUARIO SERVICIOS DE una perspectiva integradora, enriquecida por las contribuciones de las
INVESTIGACIN Y diferentes instituciones universitarias.
PROYECCIN SOCIAL Responder oportunamente a las necesidades cientficas y tecnolgicas
de la institucin, como a las dificultades sociales y culturales, a nivel
OBJETIVOS: Promover la investigacin cientfica en la local y regional.
institucin liderando proyectos que generen conocimiento Formar y fortalecer el recurso humano dentro y fuera de la institucin.
aplicable en los modelos de atencin y tratamiento de las Apoyar, y estimular la actividad de investigacin mediante la
financiacin de proyectos de Investigacin.
patologas.
Divulgar y socializar a la comunidad los trabajos de investigacin
realizados por los Investigadores de la Institucin y por Docentes y
estudiantes de los Grupos de Investigacin de las Universidades
adscritas mediante convenios Docencia Servicios.
Convertir la ciencia y la tecnologa en elementos de soporte para la
toma de decisiones al interior de la institucin y en todas las instancias
de la sociedad.
Establecer convenios con entidades pblicas y privadas para el
desarrollo de la actividad investigativa.
Integrar la actividad investigativa con la docencia, y los servicios de
extensin que se apliquen en la comunidad.
Incrementar la actividad cientfica y tecnolgica mediante la creacin del
Departamento de Investigacin del Hospital, para que coadyuven en
mejorar la calidad de los Proyectos e incentive la motivacin en el
recurso humano desde la multidisciplinariedad e interdisciplinariedad.
CAPITULOQUINTO
FORMULACIONDELOSPROCESOSY
PROCEDIMIENTOSCRITICOSDELAINSTITUCION
5.1.AREADEDIRECCION
Enestemacroprocesosehanidentificadodemaneraprioritariaseisgrupos
deprocesosquesoportanlaGestinGerencialyapoyanlasdecisionesdela
altadireccinenlabsquedadelosobjetivosinstitucionalesplanteadosen
elplandedesarrolloinstitucional.
A continuacin se describe brevemente el alcance de cada uno de estos
procesosconelfindequeellectorqueconsultaporprimeravezelmanual
puedaubicarseintroductoriamenteenelmapaoperacionaldelHospital.
5.1.1.Planeacin
Los procesos del rea de planeacin buscan el mejoramiento autnomo y
sostenidodelaorganizacinmedianteelenfoquedeunSistemaintegrado
quearticuleelcontrolinternoylosprocesosdecalidadenfuncindelograr
el cumplimiento de los objetivos institucionales planteados en el plan de

desarrolloinstitucional.Losprocedimientosqueseidentificanydesarrollan
demaneratcnicaydocumentadasonlossiguientes:
1. RevisinDocumentalDelDireccionamientoEstratgico.
2. FormulacinDelPlanOperativoAnual.
5.1.2.ArchivoClnico
Losprocedimientosdearchivoclnicoquesehanpriorizadoenestaprimera
versinoficialdelmanualdeprocesosseenfocanprincipalmentealarchivo,
salvaguardaymanejodelainformacincontenidaenlahistoriaclnicadel
paciente en virtud de la importancia que esta representa tanto para la
produccin de los servicios como para el mismo proceso de gestin y
planeacindelosservicios.
1. PrstamodelaHistoriaClnica.
2. ReciboDeHistoriaClnica.
5.1.3.Calidad
El enfoque del proceso de Calidad gira en torno a la satisfaccin de las
necesidades de nuestros clientes y usuarios mediante la prestacin de
serviciosgiles,personalizadosyoportunos.
Paraellosehanidentificadoinicialmentesieteprocedimientosconlosquese
pretendedarunalcanceintegral,amplioyefectivoalosdemsprocesosde
gestindeserviciosdelaInstitucin.
1. ElaboracinyseguimientodelPAMEC
2. ElaboracinyactualizacindelManualdeProcesos
3. Accionesdemejoracontinua
4. InformeyReportedelosIndicadoresdeCalidad
5. AccionesCorrectivas
6. AccionesPreventivas
7. AcompaamientoenPlanesdeMejora
5.1.4.Auditoria
Elgrupodeprocedimientodelprocesodeauditoraquesehalevantadoest
orientado especialmente a verificar el cumplimiento de las
responsabilidades y procedimientos legales en las actividades de recursos
fsicos y gestin de los servicios y gestin epidemiolgica, todos los
anterioresensuconcepcinbsica.
Para desarrollar esta gestin de control con enfoque preventivo se pueden
apreciarcincoprocedimientosquemostramosacontinuacin:
1. LiquidacinconProveedores
2. AuditoriaConcurrente
3. AuditoriaalaPrefactura
4. AuditoriaalaHistoriaClnica
5. InformeySeguimientodeEventosAdversos
5.1.5.ControlInterno
Elpropsitodeestegrupodeprocedimientoeseldeevaluarlasactuaciones
administrativas, financieras y misionales de la Organizacin y establecer

accionesdemejoramiento,midiendoelgradodeeficienciayeficaciadelos
recursos en las reas auditadas para formular planes de mejoramiento
continuo.
Para el desarrollo de su gestin el rea del Sistema de Control Interno ha
identificado y levantado cinco procedimientos claves que describimos a
continuacin:
1. DiagnosticodelaGestinInstitucional
2. PlaneacinyEjecucindeAuditora
3. ReunionesdelComitdeControlInterno
4. EvaluacindelSistemadeGestindeCalidad
5. EvaluacindelaGestinFinancierayContable
5.1.6.Jurdica
Como proceso de apoyo a la gestin administrativa y operativa, el rea
Jurdica ha definido los cinco procedimientos clave ms importantes en
virtuddelasnecesidadesactualesdelainstitucin.
Lademandadeaccionesdefensivasensalvaguardadelosinteresegenerales
delaempresa,ascomoelacompaamientodelosprocesosdisciplinariosal
interior de la empresa y su relacin contractual con terceros son las
principalesactividadesquesehanestandarizadoenlabsquedademayor
eficiencia en el manejo de las situaciones que traen consigo todos estos
procesos.
1. RespuestaalasAccionesdeTutela
2. RespuestaalosDerechosdePeticin
3. ControlDisciplinario
4. Interventoras
5. ContratacinDirecta
5.2.AREAFUNCIONALDELOGISTICA
Elconjuntodeprocesosqueseagrupaenestagranreadelainstitucinse
dispone para atender las demandas internas de insumos necesarios para
garantizarlaoperacindelaempresaylaproduccindeservicios.

5.2.1.TalentoHumano
En cuanto al manejo de los recursos humanos el lder de este proceso ha
identificado cuatro procedimientos bsicos para garantizar la provisin
oportunadelpersonalatodaslasdependenciasyservicios.
1. PagodeNominas
2. InduccindePersonal
3. ProgramadeSaludOcupacional
4. SeleccinyVinculacindePersonal
5.2.2.RecursosFsicos
Conrelacinalsuministrodelosrecursosfsicossonquinceelsubgrupode
procedimientosqueserequiereparaasegurarelflujodebieneseinsumosa
losdemsprocesosdelaoperacindelHospital.
Enesteprocesoseconcentratodoelflujodenecesidadesdelasdemsreas
y por ello es importante conocer su estructura para poder gestionar los
insumosqueserequierendemaneraoportuna.
1. EjecucindeunaOrdendeTrabajo
2. LlamadodeEmpresaRepresentanteoContratista
3. ArchivodelosReportesdeServicios
4. SolicitudesdelServiciodeMantenimiento
5. FormatodeRetirodeelementosdeAlmacn
6. RutinaDiariadeOperadordeTurno
7. MantenimientoPreventivoyCorrectivo
8. PedidosdeAlmacn
9. RecepcinyAlmacenamiento
10. EntregadeElementos
11. VigilanciadereasInternas
12. VigilanciadeVehculos
13. IngresoySalidadeUsuarios(AcompaantesyTrabajadores)
14. IngresoySalidadeElementosdelHospital
15. ProcedimientodeNovedadesdeHurtoconysinCaptura
5.2.3.Financieros
Al igual que en el grupo de procesos que se contienen en la Gestin de
recursos fsicos, los recursos financieros se gestionan a travs de trece
procedimientos que se han identificado inicialmente, la importancia de
conocer su funcionamiento es clave para garantizar los ingresos que
financianlaoperacindelHospital.
1. ModificacionesalPresupuesto
2. Compras
3. CuentasporPagar
4. FacturacinaPacientesEgresadosdeHospitalizacin
5. FacturacinaPacientesEgresadosdeUrgencias
6. FacturacinProcedimientosAmbulatorios
7. RadicacindeCuentas
8. VerificacindeFacturas
9. ContabilizacindeFacturas
10. RadicacindeFacturas
11. AjustedeCuentasporCobrarporGlosasAceptadas
12. VerificacinyContabilizacindePagos
13. ConciliacindePagos
5.2.4.Sistemas
EnelprocesodeSistemaslaempresasolohalevantadoelprocedimientode
administracindelapaginaWEB,noobstanteelfortalecimientodelreay
los proyectos de actualizacin tecnolgica permite proyectar en el corto
plazounaplataformatecnolgicarobustayundepartamentodesistemasa
laalturadelasnecesidadesdeesteexigentesector.
1. AdministracindelSitioWEB
5.3.AREAFUNCIONALDEPRESTACIONDE
SERVICIOS
Estaeselreadeproduccindeserviciosquerecogelosobjetivosmisionales
de la empresa, por tanto el mayor nmero de procesos y procedimiento se
concentranenella.
5.3.1.ConsultaExterna
1. CitaMdicaEspecializada
2. VerificacinDerechoselPaciente
3. ConsultaMdicaEspecializada
4. InduccindelPersonal
5. ProgramacinCirugaElectiva
6. PreparacindelPacienteenSaladeCiruga
7. SolicituddeMaterialMedicoQuirrgico
8. AdministracindelPacienteenCirugadeUrgencia
9. RecuperacinAnestsicayEgresodeCiruga
10. IngresodelPacienteaHospitalizacin
11. AtencindeEnfermeraalPacienteHospitalizado
12. TriagedelPacienteenUrgencias
13. AtencinGeneraldeEnfermeraenUrgencias
14. AdmisindepacientesenObservacin
15. DealtapacientedeEnfermera
16. EntregayReciboTurnodeEnfermera
17. Verificacindecumplimientodeprocesosyprocedimientos
5.3.2.Hospitalizacin
2. ValoracinMedicaalPacienteHospitalizado
3. ActividadesadministrativasPersonalasistencial
4. AtencindelpacienteHospitalizadoporenfermera
5. Hospitalizacin
6. PacienteconEstanciaProlongada
7. EvolucinMedicadelPacienteHospitalizado
8. ReferenciadePacientes
9. Contrareferenciadepacientes
10. Egresopormejoraclnica
11. EgresopordeAltavoluntaria
12. EgresoporDefuncin
13. RecepcineidentificacindeObjetoencustodia
14. EntregadeObjetoenCustodia
15. Entregayrecibodeturnos
5.3.3.Admisiones
1. AplicacinencuestadeSatisfaccinausuarios
2. InformacinyAtencinalUsuario
3. Tramitedequejasreclamosysugerencias
5.3.4.Urgencias
1. IngresodelPacienteporUrgencias
2. ValoracinmedicadeUrgencias
3. ActividadesadministrativasdelpersonaldeUrgencias
4. ObservacindelPacientedeUrgencias
5. Observacinconestanciaprolongada
6. EvolucinmedicadelpacientedeUrgencias
8. ContrareferenciadePacientes
9. CaptacinCasosdeSaludPublica
10. Recoleccineingresodeinformacinalsistema
11. NotificacindeCasos
12. PresentacindeCasosenCOVE
13. Egresodelpacientepormejoraclnica
14. EgresodelpacientepordeAltaVoluntaria
15. Egresopordefuncin
16. Recepcineidentificacindeobjetoencustodia
17. EntregadeObjetoencustodia
5.3.5.LaboratorioClnico
1. Tomademuestras
2. AnlisisdeMuestras
3. EntregadeResultados
5.3.6.ApoyoTeraputico
1. AtencinNutricionalalpacientehospitalizado
2. AtencinNutricionalenconsultaexterna
3. Egresodelpacienteambulatoriodenutricin
4. Egresodelpacientehospitalizadoconsoportedenutricin
5. Admisinyatencindelpacienteporconsultaexterna
6. Admisinyatencindeterapiafsicaenpacientehospitalizado
7. Admisin y atencin de terapia respiratoria paciente hospitalizado
Urgenciaopiso
8. Entregadeturnoenterapiarespiratoria
9. Admisinyatencindeterapiarespiratoriaenpacienteambulatorio
10. Solicituddetransfusindehemocomponentes
11. FlebotomaTeraputica
12. RecambioSanguneo
13. MedulogramaBiopsiademedulasea
14. Solicitudinterconsultahematologapacientehospitalizado
15. ConsultaexternadeHematologa
16. ReposicinStockdeCiruga
17. ReposicinCarrodeParoCiruga
18. PreparacindemedicacinparaCirugaprogramada
19. RecepcinyVerificacindeordenesmedicas
20. DispensacindemedicamentosServtraumayreanimacin
21. SolicituddemedicamentosnoPOS
22. Pedidoporpaciente24horas
5.3.7.Ciruga
1. SolicitudProgramacinQuirrgica
2. ActoQuirrgicodeEnfermera
3. InstrumentacinQuirrgica
4. PreparacindelQuirfano
5. Atencindelpacienteenserviciospostanestsicosyrecuperacin
6. AtencindelpacienteensaladeCiruga
7. PreparacindelpacienteensaladeCiruga
8. ProgramacinQuirrgica
9. Admisin
10. Lavadodematerialmdicoquirrgicoencentraldeesterilizacin
11. Recepcindematerialeinstrumentalcontaminado
12. Preparacindematerialmdicoquirrgicoencentraldeesterilizacin
13. Empaquedeequiposmdicoquirrgico
14. EsterilizacindeAutoclaveavapor
15. Esterilizacindelinstrumentalyelementosmdicoquirrgico
16. Entregaytransportedelmaterialestril
17. Almacenamientoycontroldecaducidad
18. Recepcindesolicitudesdemateriales
19. RecepcindematerialdeOsteosntesis
5.3.8.UnidaddecuidadosCrticos
1. EgresoelpacientedeUCI
2. IngresosyMonitoreoenUCIporterapiarespiratoria
3. Informacinalpacienteyfamiliares
4. SolicituddeinterconsultasenUCI
5. AlertayReanimacinenUCI
6. Trasladodepacientesaotrosservicios
7. AdministracindemedicamentosenUCI
8. RondaMedicaAsistencialydocenteenUCI
9. SolicituddeexmenesparaclnicosenUCI
10. Terapiarespiratoriaenelpacientecritico
5.3.9.Investigacin
1. Convocatoriaparaproyectosdeinvestigacin
2. Capacitacinenreastemticas
3. FomentodepropuestasdeInvestigacin
4. Generacindealternativasdesolucin
5. Elaboracindepresupuestodelrea
6. Organizacinderedesparadivulgacinysocializacin
BIBLIOGRAFIAYREFERENCIAS
1.PlandeDesarrolloInstitucional20072009CompromisodeTodos
2.EstatutoInternodelaESEHUCAcuerdo001
3.ReglamentoInternodelaJuntaDirectivaAcuerdo002
4.EstructuraOrgnicadelaESEHUCAcuerdo003demarzode2006

ManualdeProcesosyProcedimientos
PROCESOSYPROCEDIMIENTOSPORAREADEGESTIN
TOMO2

ISBN N XXXXXXX
1
LUISORLANDOORTIZIBAEZ
EmpresaSocialdelEstado
HospitalUniversitariodelCaribe
MANUALDEPROCESOSYPROCEDIMIENTOS

TOMO1
PROCESOSYPROCEDIMIENTOSPORAREADEGESTIN
CartagenadeIndias
Juniode2008
Dr.WilmanHerreraCastao
Gerente
Dra.AdrianaTruccodelaHoz Dr.EnovaldoHerreraGalvis
GerenteAdministrativayFinanciera SubgerenteMaternoInfantil
Dr.LibardoLpez Dr.EduardoFernndezDaza
JefeOficinaControlInterno SubgerenteApoyoDiagnostico
Dr.JosAcevedoMonrroy Dr.FreddyDazCastillo
JefeOficinadeCalidad Subgerente Cientfico de
Investigacin
Dra.AnaJulietaMeneses Dr.lvaroMorenoGrau
JefeOficinaPlaneacin SubgerentedeCuidadosCrticos
Dr.MarcialCanoAcua Dr.RubnSabogalBarrios
JefeOficinaJurdica SubgerenciaQuirrgica
Dra.NirvaCabarcasOrtega
SubgerentedeConsultaExterna
Dr.RogerCaraballoMarimn
SubgerenteApoyoTeraputico
Dr.
3
SubgerenciadeUrgencias
Dr.
SubgerenciadeHospitalizacin

EQUIPOCONSULTOR
GESTIONAMOSSALUDLTDA.
LuisOrlandoOrtizIbez1
DirectordeProyecto
luisortiz@ayges.comluisortizi@hotmail.com
Especialista en la planeacin,
organizacin, direccin y evaluacin de
servicios de salud, especialmente en la
gestindeunidadesdeservicios,yplanes
denegocios.
Poseeunaexperienciaprofesionaldems
de 14 aos en los niveles asesor y
1
Economista, Mster en Direccin y Gestin de Servicios de Salud, Universidad Alcal de Henares, Espaa
Organizacin Iberoamericana de Seguridad Social OISS, Especialista en Gerencia en Salud; Especialista en
Responsabilidad Legal Medica y de Instituciones de Salud; Diplomado en Auditoria de Servicios de Salud.
4
directivo con importantes empresas del
sector pblico y privado como Entes
territoriales, Instituciones prestadoras de
salud, empresas del sector financiero y
aseguradoresdeserviciosdesaludsector
en el cual ha gestionado muchos
proyectos en el campo de la proteccin
social.
Actualmentesedesempeacomoasesory
consultordeimportantesinstitucionesde
la regin y labora como Gerente
AdministrativodelaFirmadeAsesoray
Consultora AyGes S.A. empresa que
presta servicios en toda la Costa Caribe
Colombiana.
PRESENTACIONDELMANUAL
El Hospital Universitario del Caribe en armona con su Plan de Desarrollo
InstitucionalhadadomayorprioridadalosprocesosdeGestindeCalidad,al
fortalecimientodelsistemadeControlinterno,yencadaunadelasreasdesus
Unidades funcionales, ha trazado metas que alineen sus objetivos con la
plataforma estratgica. Como resultado se ha decidido disear unas
herramientasquecomocomponentetransversalfacilitenatodoslosmiembros
delaInstitucin
5
Al proponerse estrategias internas de ajuste para la eficiencia y la
competitividad,laOrganizacinnohaperdidodevistanisurazndesercomo
institucin prestadora de servicios de salud, como tampoco su naturaleza de
empresasocialdelestadoqueasumeelretodelaautosostenibilidad,envirtud
de cuyo equilibrio conceptual al final se pretende mejorar la gestin de los
servicios, incrementar los ndices de productividad y explotar la verdadera
capacidad Instalada que permitan generar excedentes financieros que
compensenyfinancienlosprogramassocialesydeinvestigacindelHospital.
ElpresentedocumentoMANUALDEPROCESOSYPROCEDIMIENTOS,esla
primeradeestasherramientas,encuyodiseosehalogradolaparticipacinde
los Gerentes y Subgerentes, Jefes de Oficina y Asesores Externos, quienes
formularon la versin inicial y participaron la revisin y ajuste delmismo. Lo
msdestacabledeestaprimeraversinoficial,loconstituyeelesfuerzoqueha
permitido integrar los requerimientos del MECCI con las bases de la norma
internacional ISO, lo cual permitir en un futuro cercano seguir avanzando
hacialacertificacinyacreditacindelosservicios.
6
Elresultadodecompilar,revisaryajustarlosprocesosyprocedimientosquese
venan levantando en cada una de las subgerencias del Hospital ha concluido
en este documento que le permitir a cualquier trabajador en su etapa de
induccinoensulaboroperativaentenderlarelacindesusactividadesconla
produccindeserviciosdecalidad,demodoquesuconsultapermanenteysu
revisintcnicaperidicaseguramenteseguirformandopartedelprocesode
mejoramientocontinuoqueadelantalainstitucin.
La funcionalidad del Manual, es entonces garantizar la optimizacin de los
recursosylaproduccindeserviciosdealtacalidadconelmnimoderiesgos
que le permitan a la empresa y los trabajadores desarrollar competencias
tcnicasycorporativasauditables,mediblesyflexibles.
CONTENIDO
7
INTRODUCCION...........................................................................................................10
CAPITULO PRIMERO...................................................................................................12
DESCRIPCION INTRODUCTORIA DEL MANUAL DE PROCESOS Y
PROCEDIMIENTOS ......................................................................................................12
1.1.- OBJETIVO GENERAL DEL MANUAL...............................................................12
1.2.- OBJETIVOS ESPECIFICOS..................................................................................13
1.3.- PRINCIPIOS BASICOS DEL MANUAL..............................................................15
1.4.- ALCANCE Y EXCLUSIONES..............................................................................16
1.5.- LA MEJORA CONTINUA.....................................................................................17
1.6.- VENTAJAS DE UTILIZAR EL MANUAL ..........................................................18
1.6.1.- ESTRUCTURA DE LA PLANTILLA DE PRESENTACION ..........................20
1.6.2.- LA HOJA DE CONTROL DE CAMBIOS .........................................................28
1.7.- GESTION DEL MANUAL DE PROCESOS.........................................................29
1.7.1.- RESPONSABILIDAD DE LA GESTION DEL MANUAL...............................29
1.7.2.- LIDERES DE PROCESOS..................................................................................29
1.7.3.- LIDERES OPERATIVOS ...................................................................................30
1.7.4.- GRUPO DE APOYO ...........................................................................................30
1.8.- REQUISITOS DE LA DOCUMENTACIN ........................................................31
1.8.1.- ESTRUCTURA DE LA GESTION DOCUMENTAL........................................31
1.8.2.- COMO HACER CAMBIOS Y AJUSTES A LOS PROCEDIMIENTOS..........32
1.8.3.- AUDITORIA ORIENTADA AL MEJORAMIENTO CONTINUO ..................34
CAPITULO SEGUNDO .................................................................................................37
DESCRIPCION DE LOS PROCESOS Y LOS PROCEDIMIENTOS ..........................37
3.1.- AREA DE DIRECCION.........................................................................................37
3.1.1.- Planeacin ............................................................................................................37
5.1.2.- Archivo Clnico....................................................................................................45
8
5.1.3.- Calidad .................................................................................................................50
5.1.4.- Auditora...............................................................................................................68
5.1.5.- Control Interno .....................................................................................................80
5.1.6.- Jurdica .................................................................................................................97
5.2.- AREA FUNCIONAL DE LOGISTCA.................................................................115
5.2.1.- Talento Humano.................................................................................................115
5.2.2.- Recursos Fsicos.................................................................................................124
5.2.3.- Financieros .........................................................................................................161
5.2.4.- Sistemas..............................................................................................................194
5.3.- AREA FUNCIONAL DE PRESTACION DE SERVICIOS................................197
5.3.1.- Consulta Externa ................................................................................................197
5.3.2.- Hospitalizacin...................................................................................................242
5.3.3.- Admisiones.........................................................................................................276
5.3.4.- Urgencias............................................................................................................283
5.3.5.- Laboratorio Clnico ............................................................................................325
5.3.6.- Apoyo Teraputico.............................................................................................336
5.3.7.- Ciruga................................................................................................................388
5.3.8.- Unidad de cuidados Crticos ..............................................................................433
5.3.9.- Investigacin ......................................................................................................466
BIBLIOGRAFIA, REFERENCIAS Y FUENTES .......................................................479
INTRODUCCION
La administracin moderna ha dado un paso enorme y trascendental para el
desarrollo de las organizaciones del siglo 21 al promover en las unidades
productivaslagestinporprocesosenlabsquedadeunamayoreficienciaen
la asignacin de recursos, mayor agilidad en la toma de decisiones y
especialmente una produccin y provisin oportuna de bienes y servicios que
satisfaganlasnecesidadesdeclientesinformadosycadadamasexigentes.
EnlasorganizacionesdeSaludporlanaturalezadelosserviciosqueseprestan,
con mucha mayor razn losprocesosy procedimientos deben ser sometidosa
una dinmica de revisin y ajuste constante con el fin de que los proveedores
saludennuestrosistemadeseguridadsocialpuedaaproximarsealmercadodel
aseguramientoenunascondicionesdeeficienciaycompetitividadenelmarco
deunalegislacinenconstanteevolucin.
En los procesos y los procedimientos de una organizacin se guarda todo el
conocimientoylaexperienciadesutalentohumano,sucompilacinconforma
10
unodeloselementosprincipalesdelSistemadeGestinydeControlInterno;
por lo cual, deben ser plasmados en manuales prcticos que sirvan como
mecanismo de consulta permanente, por parte de todos los trabajadores del
Hospital,permitindolesunmayordesarrolloyAutocontrol.
Teniendo en cuenta lo anterior, y en la bsqueda de un sistema integral de
Costos que nos permitan ser ms eficientes y productivos en la gestin de los
servicios de salud, se ha preparado el presente Manual de Procesos y
Procedimientos, en el cual se define la gestin que agrupa las principales
actividadesytareasdentrodelaESEHospitalUniversitariodelCaribeyqueen
estesegundotomomuestraendetallecadaunadelasguaspracticasdelabor
diario.
Enlaprimerapartehemosqueridodarinstruccionesgeneralessobreelmanual
como tal, su utilidad, metodologa, estructura, presentacin y gestin misma.
En la segunda parte ya en materia prctica se presentan cada uno de los
procesosysusgruposdeprocedimientoslevantadoshastalafecha,dejadoclaro
que en la medida en que se aprovechen las oportunidades de mejora este
mismo va a sufrir cambios tan importantes como el alcance mismo de la
evolucinydesarrollodelaorganizacinlopermitan.
11

CAPITULOPRIMERO
DESCRIPCIONINTRODUCTORIADELMANUALDE
PROCESOSYPROCEDIMIENTOS
1.1.OBJETIVOGENERALDELMANUAL
El objetivo General del Manual de Procesos y procedimientos de la ESE
HospitalUniversitariodelCaribeesconvertirseenunaherramientadegestin
transversal que sea conocido por todos los miembros de la empresa y su
aplicacinseaobligatoriaynecesariaentodosycadaunodelosserviciosdela
institucin.
12
1.2.OBJETIVOSESPECIFICOS
Al enfocar el manual como una herramienta de gestin dinmica se plantean
objetivosespecficosenestrechaconsonanciaconelcontenidogeneraldelPlan
deDesarrolloInstitucional,bajolaspremisasgeneralesdeeficiencia,agilidady
enfoquealcliente,minimizacindelosriesgosyracionalizacindelosrecursos
y mejoramiento de la estructura de costos de la operacin de la empresa y la
produccindelosservicios.
1. Identificar todos los procesos y procedimientos prioritarios necesarios
paralaoperacineficienteygildelainstitucin.
2. Estandarizar los procedimientos y organizar las actividades de las reas
quepermitanatenderlasverdaderasnecesidadesdelservicio.
3. Lograr la participacin de los lderes de procesos identificando y
asignando las responsabilidades en la realizacin de las operaciones
bsicasdecadaservicio.
4. Documentarlasactividadesdiariasdelaorganizacinyllevarunregistro
quepermitaelanlisisdelainformacinparaplanearyejecutaracciones
demejoramientocontinuo.
13
5. Establecer estndares de calidad en cada procedimiento que propongan
metasquefortalezcanlosprocesosdeadministracindelaatencinyla
produccindelosserviciosysereflejenenlosindicadoresdegestin.
6. Disear mecanismos de control efectivo en todas las operaciones de la
organizacin que conlleven a la racionalizacin de los recursos con
mejorasenlacalidaddelservicioylarentabilidadeconmicaysocialde
laempresa.
7. Permitir la rpida induccin del personal en las labores contratadas
asegurandoquelosprocesosserealicenencondicionescontroladasyde
mnimoriesgo.
8. Apoyar la Gestin de Calidad y de Control interno a travs de la
participacin activa de estas reas en la revisin y actualizacin de los
procedimientos ampliando su alcance y ajustando su enfoque a las
exigenciasdelsector,delmercadoydelmarconormativovigente.
9. Servir de lnea de referencia para apoyar la gestin disciplinaria y
administrativaalconvertirseenunanormadeaplicacinyusodiario.
10. Estimularelmejoramientocontinuodelosprocesosyprocedimientosde
la empresa generando conocimiento y mejores tcnicas de atencin que
fortalezcanlaproduccinoportunadeserviciosdecalidad.
14

1.3.PRINCIPIOSBASICOSDELMANUAL
De igual forma para conducir y operar la organizacin en forma exitosa el
sistemasefundamentaenlossiguientesprincipios:
Enfoquealcliente:lasorganizacionesdependedesusclientesyporlotanto
deberan comprender las necesidades actuales y futuras de los clientes,
satisfacer los requisitos de los clientes y esforzarse en exceder las
expectativasdelosclientes.
Liderazgo:loslderesestablecenlaunidaddepropsitoylaorientacinde
laorganizacin.Ellosdeberancrearymantenerunambienteinterno,enel
cual el personal pueda llegar a involucrarse totalmente en el logro de los
objetivosdelaorganizacin.
Participacindelpersonal:elpersonal,atodoslosniveles,eslaesenciade
unaorganizacinysutotalcompromisoposibilitaquesushabilidadessean
usadasparaelbeneficiodelaorganizacin.
Enfoque basado en procesos: un resultado deseado se alcanza mas
eficientemente cuando las actividades y los resultados relacionados se
gestionancomounproceso.
15
Enfoque de sistema para la gestin: identificar, entender y gestionar los
procesos interrelacionados como un sistema, contribuye a la eficacia y
eficienciadeunaorganizacinenellogrodesusobjetivos.
Mejora continua: la mejora continua del desempeo global de la
organizacindeberaserunobjetivopermanentedeestas.
Enfoquebasadoenhechosparalatomadedecisin:lasdecisioneseficaces
sebasanenelanlisisdelosdatosylainformacin.
Relacionesmutuamentebeneficiosasconelproveedor:unaorganizaciny
sus proveedores son interdependientes, y una relacin mutuamente
beneficiosaaumentalacapacidaddeambosparacrearvalor.
1.4.ALCANCEYEXCLUSIONES
El manual ha utilizado las recomendaciones y parmetros bsicos del sistema
MECCIy algunoselementosyrequisitosdelanormaNTCISO9001/2000.No
hansidoutilizadotodoslosrequisitosdelanormaporcuantoenestaprimera
versindelmanualloquesepretendeesallanarelcaminohacialaculturadela
documentacin y la medicin quepermita ejercerun normalizacincon miras
16
alfortalecimientodelosprocesosyunafuturacertificacindesusserviciosen
elmedianoplazo.
1.5.LAMEJORACONTINUA
ElconceptodemejoracontinuadelosprocesosdelaEmpresaSocialdelEstado
HospitalUniversitariodelCaribetieneencuentalossiguientesaspectos:
1. Determinarlasnecesidadesyexpectativasdelosclientes.
2. Determinar y proporcionar los recursos necesarios para el logro de los
objetivos.
3. Establecer mtodos para determinar la eficacia y eficiencia de los
procesos.
4. Determinarlosmediosparaprevenirlasnoconformidadesyeliminarsus
causas.
5. Establecer y aplicar actividades diarias para la mejora continua del
sistema.
Veremos como en cada uno de los procedimientos estos factores sern una
constanteenlabsquedadegenerarunaculturadelanlisisdelosresultadosy
lapropuestapermanentedelmejoramiento.
17
1.6.VENTAJASDEUTILIZARELMANUAL
Toda organizacin que oriente sus esfuerzos a dar respuesta oportuna a las
necesidades de los usuarios de sus servicios requiere identificar, mejorar y
documentarsusprocesosyprocedimientos.
Es preciso registrar, analizar y simplificar las actividades, generando acciones
que favorezcan las buenas prcticas que lleven a la eficiencia y eficacia, que
eliminen el desperdicio de tiempo, esfuerzo y materiales, y conduzcan a
sostenerunaculturadecalidadenfocadahaciaelcliente.
Lasventajasqueseobtienenalutilizarestemanualdeprocesossonentreotras:
1. Uniformarycontrolarelcumplimientodelasprcticasdetrabajo.
2. Documentar el funcionamiento interno en lo relativo a descripcin de
tareas, ubicacin, requerimientos y a los puestos responsables de su
ejecucin.
3. Auxiliarenlainduccindelpuestoyeneladiestramientoycapacitacin
delpersonal.
4. Ayudaralacoordinacindeactividadesyaevitarduplicidades.
18
5. Apoyar el anlisis y revisin de los procesos del sistema y emprender
tareasdesimplificacindetrabajocomoanlisisdetiempos,delegacin
deautoridad,etc.
6. Construirunabaseparaelanlisisdeltrabajoyelmejoramientodelos
sistemas,procesosymtodos.
7. Facilitarlaslaboresdeauditora,laevaluacindelcontrolinternoysu
vigilancia.
8. PermitirlaintegracindelaGestinenlasreasdePlaneacin,Calidad
yControlInterno.
9. Minimizarlosriesgospersonales,legaleseinstitucionalesalcumplircon
losparmetrosnormativosdelainstitucin.
10. Asegurarlaevolucindelconocimientoenlamedidaquesemejorenlos
procedimientos.
Enunmanualdeprocesossedescribenloselementosdetodoproceso:objetivo,
alcance, diagrama de flujo, actividades, responsables, documentos,
proveedores,entradas,salidas,clientes,normasdeoperacineindicadores;as
como la definicin de los trminos usados en esta empresa y la bitcora de
19
registrodecambios.ParaqueesteManualseatildeberdeactualizarseporlo
menoscadaao,ocuandoseestablezcanmejorasenlosprocesos.
1.6.1.ESTRUCTURADELAPLANTILLADE
PRESENTACION
La plantilla de presentacin de los procesos y procedimientos que vamos a
aplicar consta de 34 campos bsicos todos ellos de crucial importancia y con
muypocasycontadasposibilidadesdequeexistanNoAplicaciones(NA)para
elcasoespecficodelcamponumero28.
20

Acontinuacinsepresentaunabrevedescripcindeloquedebecontenerseen
cadaunodelos34camposdelaplantilladelosprocedimientosparaquesirva
comoguaparalevantarnuevosprocesosoensudefectointerpretarconmayor
profundidad el alcance y aplicacin de estos en relacin al grupo a que
pertenecenyasumacroprocesomatriz.
(1) Nombre del Proceso: Proceso al cual pertenece el procedimiento,
sirve para mostrar la relacin de los grupos de procedimientos por
nivelesdegestinylasreasderesponsabilidad.
21
(2) Nombre del Procedimiento: Contiene el nombre genrico con el
cualtodoslostrabajadoresdelaempresadebernreconoceralgrupode
actividadesquecomponenestagestinespecfica.
(3) Cdigo: Todos los procesos y procedimientos tienen una
codificacin que permite conocer en trminos alfanumricos abreviados
de donde viene el procedimiento y a qu grupo de procesos pertenece,
estainformacinseampliarenunnumeralaparteparailustrarcadauno
deloscdigosutilizados.
(4) Versin:Setratadelnmerodemodificacionesquehasufridoelproceso
yelprocedimientocomotalpermiteidentificarasimplevistaladinmica
derevisinyajustequeselehadado.
(5) Fecha: Muestra la fecha en la cual se aprueba el procedimiento o la
modificacinalmismoysedatrmiteasudesplieguedemaneraquese
pueda tener el conocimiento en el tiempo sobre la edad del
procedimiento.
(6) Pgina: Traduce numricamente el numero de folios de que consta el
procedimientoquepermiteteneruncontroldeladocumentacin.
22
(7) TipodeProceso:Laclasificacindelprocesopermiteidentificarelnivel
de gestin y el enfoque del mismo y ayuda a ubicar en qu contexto se
desarrollaelprocedimientoparasucontrol.
(8) Responsable:Esmuyimportanteaclararqueenesteespacioseidentifica
alfuncionarioqueseconsideraelLderdelProceso(dueodelproceso),
ya que en cada una de las actividades del procedimientos se identifican
loslideresoperativos.
(9) Objeto: Es una breve descripcin de la aplicacin y utilidad del
procedimientoparaalcanzarelobjetivodelprocesoysucontribucinal
PlandeDesarrolloInstitucional.
(10) Alcance: Es una breve descripcin de la aplicacin del
procedimientocomotaldondesedebeentenderelinicioyelterminodel
mismodemaneraconcreta.
(11) Recursos Humanos: En el primer rengln del ttulo de la planilla
RECURSOS NECESARIOS, este campo debe describir los cargos de los
funcionarios que participan como grupo de apoyo a la gestin de
actividadesconresponsabilidadesenelprocedimiento.
23
(12) Recursos Tecnolgicos: Describe los requerimientos de recursos
fsicos imprescindibles para garantizar la gestin del procedimiento, sin
loscualesnosepodrallevaracaboelmismo.
(13) Recursos Financieros: Son las inversiones econmicas que se
requierenparacostearlaoperacindelprocedimiento.
(14) Recursos Informticos: Corresponde a todos los aplicativos,
programas, software o requerimiento de licencias especiales que se
necesitan en el procedimiento para poderlo desarrollar
complementariamenteconlosdemsrecursos.
(15) Proveedores: En el subtitulo ENTRADAS, este campo debe
contener la identificacin de las reas, servicios o funcionarios que
aportan las necesidades y la informacin para iniciar la operacin del
procedimiento.
(16) Insumos: En el mismo sentido del tem anterior, los insumos se
refierenalosmaterialesfsicos,depapelera,formatosetc.quepermitirn
procesarparaproducirunarespuestaalasnecesidadesdelcliente.
(17) Usuarios: En el subtitulo SALIDAS, bajo el nombre usuarios se
identifican las personas, reas o servicios que usan nuestro
24
procedimientoopartedelainformacincomoinsumosparasuspropios
procesos.
(18) Producto: Del mismo modo en las salidas est este campo que
indica cual es finalmente el producto que entrega el fin del
procedimiento.
(19) Clientes: Son la personas o entidades a las cuales el producto del
procedimientosatisfaceunanecesidad.
(20) Actividades: En este campo se lleva el control numrico
consecutivo de menor a mayor sobre el numero de actividades que se
contienenydesarrollanenelprocedimiento.
(21) Descripcin: Este campo ilustra de manera breve cada una de las
actividades.
(22) Responsable:Identificaalfuncionarioquetienelaresponsabilidad
deejecutaryliderarlaactividad.
(23) Soporte Legal: Contiene el marco normativo especifico que le
aplica al procedimiento, tanto del sistema, el sector o la misma
institucin.
(24) Estndar de Calidad: En este campo se debe identificar con
claridad el nivel de satisfaccin, atencin, cobertura o productividad

25
deseado con relacin al producto o servicio o de las actividades ms
importantes del procedimiento teniendo en cuenta el objetivo del
procedimientoydelproceso.
(25) Indicadores: Es el campo de medicin del procedimiento en
relacin con los objetivos del procedimiento que permiten conocer que
tan cerca estamos del cumplimiento de los objetivos del proceso y el
estndardecalidad.
(26) PuntosdeControl:Sonlosaspectoscrticosqueponenenriesgoel
desarrollo del proceso y comprometen mayores recursos humanos,
financieros, insumos o tecnologa. Deben ser medibles y verificables a
travsdeinspeccintangibleydocumentada.
(27) Definiciones: Es el glosario de trminos bsicos que
necesariamentedebenserconocidosperfectamenteporelusuarioparano
cometererroresenlaejecucindesusactividades.
(28) Anexos:Correspondealosdocumentosdecarcterimportanteque
serequierentenerdisponiblesalahoradedesarrollarelprocedimientoo
susactividades,talescomomanuales,formatos,registrosetc.
(29) Elabor:IdentificaalLderOperativoquegeneralmentecoordinay
velaporlaejecucindelprocedimientoylereportaallderdelProceso.
26
(30) Revis: Identifica al Lder del Proceso que responde por sus
objetivos y al grupo de apoyo que mayor incidencia tiene en su
desarrollo.
(31) Aprob: Es la instancia Institucional(Comit Tcnico Comit de
Calidad) encargada de revisar entre otras funciones, la vigencia de los
procedimientosylaspropuestasdeajuste.
(32) Acta: Corresponde al nmero del documento que contiene el
resumendelareunindelComitdondeseaprobelprocedimiento.
(33) Firma:EslapersonaquepresideelcomittcnicocomoGerentede
laESEorepresentantedelaAltaDireccinyqueapruebaelproceso,el
procedimientoosusmodificaciones.
(34) Fecha: Corresponde a la fecha de realizacin de la reunin de
comit donde se toman decisiones que afecta la estructura del
procedimientocomotal.
27
1.6.2.LAHOJADECONTROLDECAMBIOS
Cadaprocedimientollevaanexounahojadecontroldecambiosenlacualdebe
registrarse cualquier modificacin que serealiceen el ordendeconceptos que
sepresentaenlatablasiguiente.
En la columna de versin debe ser tenido en cuenta el orden numrico con el
que se rotula la versin sea una modificacin significativa en su fondo o una
ajuste mnimo de su forma. Debe anotarse la fecha en la que se reporta y
apruebaelcambio,yfinalmenteladescripcindeloquesehizo.
28
1.7.GESTIONDELMANUALDEPROCESOS
1.7.1.RESPONSABILIDADDELAGESTIONDELMANUAL
LaestructurafsicadelmanualdeprocesosoficialdeberreposarenlaOficina
de Calidad de la Institucin quien en representacin de la Direccin tendr la
misindesalvaguardarsuactualizacin.Parasufcilmanipulacinseutilizar
el archivo del manual en pastas de tres agujeros que permita intercambiar las
pginasdesucontenidocuandouncambioameritesureemplazo.
Las plantillas de los procesos no pueden ser modificadas por ningn
funcionario de la empresa, sus cambios o ajustes estarn sujetos al comit
tcnico bajo la direccin del Gerente de la Institucin donde deben primar
justificacionesnormativasodeextremanecesidadparaadoptartaldecisin.
1.7.2.LIDERESDEPROCESOS
ElliderazgodelosprocesoscorrespondealosSubgerentesquerespondenante
la alta direccin por el cumplimiento de los objetivos de sus reas en estricta
29
armonaconlaprogramacincontenidaenelPlandeDesarrolloInstitucionaly
loscompromisosadquiridosenlosdiferentescomitsinstitucionales.
1.7.3.LIDERESOPERATIVOS
Son los funcionarios de mandos medios que responden por la ejecucin de los
procedimientos especficos a los Subgerentes, generalmente son los que se encargan de
levantar los procedimientos y presentan ante la Subgerencia los ajustes que permitan
desplegar operativamente las estrategias planeadas para hacer posible que se cumplan
los objetivos de los procesos.
1.7.4.GRUPODEAPOYO
Los grupos de apoyo son todas aquellas personas que participan activamente
en el desarrollo del procedimiento y que tienen algn nivel de autoridad y
decisinsobrealgunasdelasactividadesquesecontienenenelmismo.
30

1.8.REQUISITOSDELADOCUMENTACIN
1.8.1.ESTRUCTURADELAGESTIONDOCUMENTAL
La documentacin del sistema de calidad que por principio se aplica en la
gestindocumentaldeManualdeProcesosyProcedimientosdelaInstitucin
seacogealasiguienteestructura:
POLITICA Y
OBJETIVOS DE
CALIDAD
MANUAL DE CALIDAD
PROCEDIMIENTOS
REQUIRIDOS POR LA
NORMATIVIDAD VIGENTE
DOCUMENTOS QUE ASEGURAN LA EFICAZ

PLANIFICACION, OPERACIN Y CONTROL DE LOS
PROCESOS
( Planes, procedimientos, formatos, instructivos, matrices,
document os externos, etc)
REGISTROS
31
En esta pirmide se muestra la fuerza jerrquica que mueve el soporte
documentalyqueensuordenpartedelapolticadecalidadquesaledelPlan
de Desarrollo de la Institucin, contina en orden la documentacin e
informacin normalizada en el manual de calidad de la empresa y aplica
inmediatamentealoscontenidosdelManual.
1.8.2.COMOHACERCAMBIOSYAJUSTESALOS
PROCEDIMIENTOS
El Manual de Procesos est estructurado por reas que son responsabilidades
decadaunodelosjefesdereasoSubgerentesqueencualquiercasosernlos
lideres de procesos, cada una de los cuales actualiza y aprueba de manera
independiente los cambios en la forma siempre y cuando no afecte ni la
presentacinestndardelprocesoniafecteensucontenidoaotrosprocesoso
procedimientos.
Los cambios de fondo deben ser llevados al comit tcnico o de calidad por
cada uno de los lideres de procesos justificando ampliamente el cambio a
32
realizar, el cual debe estar apoyado en una oportunidad de mejora, economa,
racionalidad en el uso de los recursos, mayor cobertura, mas rentabilidad,
mayor agilidad y menor riesgo para el paciente, para el trabajador y para la
empresa.
Cualquier cambio aprobado deber ser registrado en la tabla de control de
cambios con el fin de llevar un registro histrico que permita en cualquier
momentosaberquedecisionessetomaron.Cadavezqueunaomssecciones
son actualizadas por el Representante de la Direccin, aprobadas y revisadas
por el respectivo responsable, queda disponible en la carpeta pblica del
sistemadeinformacin,tituladaSistemadeCalidadynoseconservarncopias
de las versiones obsoletas. Las copias que se entregan a terceros, son
autorizadasporlaDireccinGeneral;serealizaenmedioimpresosinninguna
leyendaenelpiedepgina.
Los lderes de procesos tendrn la obligacin de hacer el despliegue y la
socializacindelos cambiosyajustesaprobadosconcadaunodesusequipos
de trabajo (Lideres Operativos y Grupos de Apoyo) dejando constancia para
ello de la actividad mediante un acta, que le permita, de ser necesario,
establecerresponsabilidadesporelincumplimientoolasconsecuenciasquese
33
puedanderivardeunerroromalaprcticaenlaatencinolaproduccindel
servicioqueseproduceyafecta.
1.8.3.AUDITORIAORIENTADAALMEJORAMIENTO
CONTINUO
Nuestrosistemaobligatoriodegarantadecalidadpropendeporunaauditoria
orientadahaciaelmejoramientodelacalidad,buscandolajustaretribucinde
los recursos hacia los clientes y pacientes y la proteccin de los recursos del
estado, en busca de la obtencin de una calidad deseada, superando aun la
calidad esperada, para ello a nuestros SOGC tiene como un componente
principal la Auditoria Orientada Al Mejoramiento Continuo que por
extensinseaplicaalarevisinconstantedelosprocesosylaactualizacindel
manual.
La Auditoria Orientada Al Mejoramiento Continuo no es un proceso
independiente,niunprogramaaislado,esunprocesotcnicoqueformaparte
de la misma prestacin de los servicios de la Empresa Social del Estado
HospitalUniversitariodelCaribe.Espertinentemencionarqueladinmicade
34
dichaauditoriaeslaretroalimentacinalatotalidaddelsistemadeatencinen
coherencia con el desarrollo de estndares adecuado para la organizacin en
buscadeunimpactoefectivosobrelasaluddenuestrosusuarios.
La implementacin de la misma es responsabilidad del Jefe de la Oficina de
Calidad de la Institucin, del Coordinador de Garanta de Calidad y del
Coordinador de Planeacin, el equipo de apoyo est constituido por los
SubgerentesyJefesdereas.
El sistema de auditora se define como un componente de mejoramiento
continuo en nuestro Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad. Busca
bsicamente como primer y ltimo fin la obtencin de resultados enfocados
directamenteenlasatisfaccindelusuario/cliente,elcualeslarazndeserde
laorganizacin.
La Auditoria Orientada Al Mejoramiento Continuo en el Hospital se basa
netamente en la evidencia, para lo cual se han diseado y desarrollado como
criteriosexplcitossusprocedimientosquesecontienenenestemanual,donde
describimos las actividades a ejecutar por el procesador y se ha diseado
tambinlosrespectivosregistrosoformatosdondesehaderecopilarlosdatos
obtenidosdurantelosprocesosdeauditoratantodeprimercomodesegundo
35
orden para elaborar la informacin adecuada que nos permita conocer la
trazabilidad de los indicadores y generar los respectivos planes de
mejoramiento,consusaccionescorrectivasfrentealasnoconformidadesreales
halladasyconlasaccionespreventivasfrentealanoconformidadespotenciales
identificadascomoriesgodeldeteriorodenuestrosserviciosinternos.
La contencin de costos por la no calidad en los servicios y ms an por la
inadecuada ejecucin de los mismos procesos y procedimientos, ser un
resultado de nuestra gestin y no pretender la contencin de costo como fin
inmediato,sinocomounimpactodelaccionardelacalidaddeseada.Yaquelo
que pretendemos es un impacto orientado hacia el mejoramiento continuo de
losprocesosynolabsquedadeculpables,esporlotantoimportanterecordar
que en la medida que se ejecuten los ajustes adecuados a nuestro procesos y
procedimientosseestarefectivamenteentrandoenelprocesodemejoramiento
continuohastaconseguirelautocontrolyelalineamientodelaorganizacin.
36

CAPITULOSEGUNDO
DESCRIPCIONDELOSPROCESOSYLOS
PROCEDIMIENTOS
3.1.AREADEDIRECCION
3.1.1.Planeacin
1. RevisinDocumentalDelDireccionamientoEstratgico.
2. FormulacinDelPlanOperativoAnual.
37

Cdigo:PL01PR01
GESTINDEEVALUACINDEL Versin:01
DIRECCIONAMIENTOESTRATGICO
Fecha:11/02/08
Procedimiento:REVISIONDOCUMENTALDEL Pgina:
DIRECCIONAMIENTOESTRATEGICO
TipodeProceso: Responsable:JefeOficinadeplaneacin
Objeto:Establecerunaplataformacoherentedeplaneacinyseguimientodelagestininstitucional
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos: RecursosTecnolgicos: RecursosFinancieros: RecursosInformticos:
Contabilidadalda,
presupuestodela
anualidadauditada,
soportescontables,
Comprobantes,Recurso
humanoytecnolgico
ENTRADAS SALIDAS
Proveedores: Insumos: Usuarios: Productos:

CLIENTES:
ACTIVIDAD DESCRIPCION RESPONSABLE
1 Iniciarlaplanificacindelprocesodegestinfinancieroy JefeOficinadeControl
contable Internoconprofesional
asignado
2 Recolectarinformacindelasreasfinancierasycontables Jefedereaauditaday
profesionaldecontrol
interno
3 Comprobarlaexistenciafsicadeloslibrosdecontabilidad Profesionaldelaoficina
debidamentefoliadosyregistrados. decontrolinterno
4 Verificarlosdocumentos,soportes,fechasderegistrosde Profesionaldelaoficina
operacionesdelaentidad,deigualformalaexistenciade decontrolinterno
polticasdeseguridadsobreelmanejodecopiasderespaldo
delainformacincontableypresupuestalenlugardistinto
allugardelaentidad.
5 Verificarlacausacinoportunadetodosloshechos Profesionaldelaoficina
econmicosqueacontecenenlaEntidad,ascomolade decontrolinterno
ingresosygastos.
38
6 Constatarlaexistenciayefectividaddelosprocedimientos Profesionaldelaoficina
administrativosparaestablecerlaresponsabilidadyregistro decontrolinterno
delosingresosylosgastos.
7 Verificarsiesdelcaso,delaexistenciademecanismosde Profesionaldelaoficina
controlparalacolocacinyredencindeinversionesysus decontrolinterno
actividadesrelacionadas.
8 Determinarlaspolticasrelacionadasconlaincorporacin Profesionaldelaoficina
deinmuebles,vehculosautomotoresydemsbienesal decontrolinterno
patrimoniodelaentidad,loqueincluyeseguimientosobre
sulegalizacinyvaloracinactualizada.
9 Evaluarlaexistenciadeprocesosdedepuracindesaldos Profesionaldelaoficina
enlosrubrosderentasycuentasporcobrardevigencias decontrolinterno
anteriores,quepermitallegarasaldosreales.
10 Determinarlapertinenciadecontrolparasoportarla Profesionaldelaoficina
conciliacindesaldosrelacionadosconlosvalores decontrolinterno
correspondientesapensionesdejubilacinclculos
actuarialescesantasconsolidadasysusintereses.
11 Determinarlaexistenciaycumplimientodeplanesde Profesionaldelaoficina
compras,funcionamientodecomitsdeadquisicionesy decontrolinterno
cumplimientodelaspolticassobrelosprocesosde
contratacindeadquisicindebienesyservicios.
12 Evaluardeacuerdoconlosrequerimientosestablecidospor Profesionaldelaoficina
laContaduraGeneraldelaNacin,elprocesoadelantado decontrolinterno
porelreaFinancierayContable,paralograrlaconciliacin
desaldosrecprocosconlasEntidadesycuentas
relacionadasdequetrataelformatoCGN002.Esteproceso
incluyelaconfirmacindesaldosatravsdecirculaciones
peridicasentrelasEntidadesobjetodeconciliacin.
13 Comprobarlaexistenciayadecuadomanejodecausacinde Profesionaldelaoficina
loslibrodepresupuesto. decontrolinterno
14 ConstatarlaexistenciadeprocedimientosdeCDPylos Profesionaldelaoficina
registrospresupuestales. decontrolinterno
15 Comprobarlaexistenciadeprocedimientosparaelregistro Profesionaldelaoficina
dereservasdeapropiacin. decontrolinterno
16 Verificarelordenamientoydisposicinfinaldelos Profesionaldelaoficina
respectivosdocumentosfuenteysoporteylafechaalacual decontrolinterno
sellevaelregistrodeoperacionesdelaEntidad.
17 Determinarlaexistenciadeplanestrabajoyprocedimientos Profesionaldelaoficina
especficosquepermitanlaeficienciadelosflujosde decontrolinterno
39
informacin,desdelosprocesosproveedoreshastael
procesodeincorporacinalpresupuestoenformaoportuna.
18 Verificarelregistrooportunodeingresosygastosydems Profesionaldelaoficina
hechoseconmicosquesesuscitenenlaEntidad,yque decontrolinterno
debenquedarregistradosenloslibrosdelpresupuesto.
19 Verificarlaexistenciadeprocedimientosparalarealizacin Profesionaldelaoficina
yregistrodemodificacionespresupuestales(adiciones, decontrolinterno
trasladosyrecortes)
20 Comprobarlaexistenciayefectividadenelregistroycontrol Profesionaldelaoficina
delPAC. decontrolinterno
21 Constatarlaexistenciayefectividaddeprocedimientos Profesionaldelaoficina
administrativosparaestablecerlaresponsabilidady decontrolinterno
registrarlosingresosylosgastos.
22 Establecerlaexistenciadelasconciliacionesdesaldosde Profesionaldelaoficina
efectivodisponibleeinversiones,entrelasreasde decontrolinterno
presupuesto,contabilidadytesorera,examinarlostiempos
derespuestayoportunidadenlaentregadelainformacin.
23 Constatarlaaplicacindelosprincipiospresupuestales. Profesionaldelaoficina
decontrolinterno
24 Comprobarlaexistenciadeloslibrosdetesorera. Profesionaldelaoficina
decontrolinterno
25 Comprobarlaexistenciadelosprocedimientosparaelpago Profesionaldelaoficina
delascuentasporpagar. decontrolinterno
27 Verificarelregistrooportunodeingresosypagosenlos Profesionaldelaoficina
librosdecajaybancos decontrolinterno
28 Establecerlaexistenciayefectividaddeprocesos Profesionaldelaoficina
administrativos,paraelmanejodecajasmenoresysus decontrolinterno
respectivosarqueosperidicos.
29 Constatarlasmedidasdeproteccinparalaguarday Profesionaldelaoficina
custodiadelosttulosvalores,chequesgirados,chequeras, decontrolinterno
chequesanulados,tarjetasmagnticas,sellosyprotectores,
clavesdecajasfuertesydemsbienesasociadosal
disponible.
30 Determinarlaexistenciayfuncionabilidadde Profesionaldelaoficina
procedimientosparaelcontrolsobreaperturay decontrolinterno
funcionamientodecuentasbancariasy/odeahorros
31 Determinarlaexistenciaypertinenciadeprocedimientosde Profesionaldelaoficina
40
controlparalasoperacionesdecrditopblicoymanejode decontrolinterno
deuda,retencionestributariasyotrospasivos.
32 Revisarsiexistendisposicionessobrelosobjetivosy JefeOficinadeControl
principiosdelasaccionesdemejoramientocontinuoylas Internoconprofesional
accionespreventivasycorrectivasqueestablezcancada asignado
entidad
PRODUCTOESPERADO:Informeanualsobresistemadegestinfinancieraycontableala
ContaduraGeneraldelaNacinyplanescorrectivos
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR:AnaJulietaMeneses.JefeOficinade APROB:ComitTcnico
Planeacin
REVIS:MarthaGtzdePieresJ.PUOficinade ACTANo
Calidad
FIRMA: FECHA:

CONTROLDECAMBIOS

Versin Fecha Descripcindelcambio
41

42

Cdigo:PL02PR01
GESTINDEEVALUACINDEL Versin:01
PLANOPERATIVOANUAL
Fecha:11/02/08
Procedimiento:FORMULACIONDELPLAN Pgina:
OPERATIVOANUAL
TipodeProceso: Responsable:JefeOficinadeplaneacin
Objeto:Planear,elaborarydivulgartodaslasactividadesymetaspropuestasdelaESE
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Plandedesarrollo
Institucional,objetivos
estratgicos,misin,
visin. Metodologase
instrumentosparala
planeacinoperativa
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Ajustaroelaborarlosinstrumentos(metodologay Profesionaloficinade
aplicativo)queserequieranparalaformulaciny planeacin
seguimientodelPOA,deacuerdoaloslineamientos
establecidosporlainstitucin
2 Asignarelprofesionalacadareaoreasparalarespectiva JefedelaOficinade
asesora Planeacin
3 Capacitarlasreasenlaaplicacindelosinstrumentosy Profesionalasignado
metodologasaseguirparalaformulacindeproyectos.
4 Identificaratravsdelluviasdeideaslosproyectosa Funcionariosdela
desarrollar. dependencias
respectivaprofesional
asignadooficinade
Planeacin
5 Ajustarencasodesernecesarioelcontenidodelafichadel Profesionalasignado
proyectoenlositemquelorequieran.
43
6 ElaborarypresentaranteelcomitTcnicouninforme Profesionaloficinade
ejecutivodelaprogramacindelavigenciadetallandopara planeacin
cadaobjetivoestratgico:objetivoderea,proyectos
asociados,ponderacinymetasNOTA:Medianteun
comunicadointerno,dirigidoatodaslasreasdela
administracinsedebesugerirelaboracindeuna
planificacindetalladaaniveldeactividadesytareas
7 DivulgarpordiferentesmediosyestrategiaselPOAalas Profesionaloficinade
diferentesreas planeacin
PRODUCTOESPERADO:EsunametodologaeinstructivoajustadosaobtenerfichasdeProyectos,
metaseindicadores, responsablesdetiempoyejecucin
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El95%delasactividadesformuladasenelPlanseanejecutadas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR: AnaJulietaMeneses.JefeOficinade APROB:ComitTcnico
Planeacin
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

44

5.1.2.ArchivoClnico
1. PrstamodelaHistoriaClnica.
2. ReciboDeHistoriaClnica.
45
Cdigo:RC01PR01
GESTINDEPRSTAMODEHISTORIA Versin:01
CLNICA
Fecha:11/02/08
Procedimiento:PRESTAMODEHISTORIA Pgina:
CLINICA
TipodeProceso: Responsable:JefeOficinadePlaneacin.
Objeto:Facilitaroportunamentelashistoriasclnicasparaserutilizadasenlasdiferentes
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Librodecontrolde
prstamosdehistorias
clnicas,bolgrafos,
resaltador
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Recibirlasolicituddeprstamoydiligenciamientodedicho Aux.deArchivos
formato clnicos
2 Verificarderechos Aux.deArchivos
clnicos
3 Retirarlashistoriasclnicasdelosarchivadoressegn Aux.deArchivos
resolucinNo.1995osegnasunto clnicos
4 Revisarcuantitativamente. Aux.deArchivos
clnicos
5 Relacionarlosregistrosclnicosy/ofoliosentregados Aux.deArchivos
clnicos
6 Anotarenellibrodecontrolsalidadehistoriaclnicay/ose Aux.deArchivos
registraenelsistemaelprstamo. clnicos
7 Llenarelformatodereemplazoparaprstamoconlas Aux.deArchivos
respectivasfirmasdequienentregalahistoriaclnicayquien clnicos
recibe(encasodepocashistorias)
PRODUCTOESPERADO:Historiaclnicaprestadaasatisfaccinyregistrodesalidaadecuadoalas
normasestablecidas
SOPORTELEGAL:
46
ESTANDARDECALIDAD:El98%delasHistoriasClnicasseanprestadasoportunamente. Este
estndarsemedirestablecidountiempoentrelasolicitudylaentregadelaHC,dependiendodelrea
quelasolicita:C.Externaesde24horas,Auditoraesde24horas,UrgenciasyHospitalizadosesde6
horas,Facturacinesde24horas,Jurdicaencondicionesnormalesesde72horas,encasosde
especialesesde1a2horas,Gerenciaesde1a2horas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: Formatodeprstamodehistoriaclnica,FormatodereemplazodelaHC.
ELABOR: RosarioOrtiz.Coordinadorade APROB:ComitTcnico
Archivo.
REVIS:MarthaGtzdePietesJ.PUOficina ACTANo
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

47
Cdigo:RC02PR01
GESTINDERECIBODEHISTORIACLNICA Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:RECIBODEHISTORIACLINICA Pgina:
TipodeProceso: Responsable:JefeOficinadePlaneacin.
Objeto:Recibirhistoriasclnicasenformaadecuadaconsusrespectivosregistrosclnicos
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Librodecontrolde
prstamodehistorias
clnicas,bolgrafos,
resaltadores.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Recibirlahistoriaclnica Aux.deArchivos
clnicos
2 Verificarsalidaenlibrodecontrol Aux.deArchivos
clnicos
3 Revisarcuantitativamente Aux.deArchivos
clnicos
4 Revisarlosregistrosclnicosy/ofoliosyanotarenformato Aux.deArchivos
establecido clnicos
5 Descargarlahistoriaclnicaenlibrodecontroly/oenel Aux.deArchivos
sistema. clnicos
6 Registrarfirmadefuncionarioquienentregayquienrecibe. Aux.deArchivos
clnicos
7 Retirartarjetndereemplazoenloscasosindicados. Aux.deArchivos
clnicos
8 ColocarlosrespectivossellosdeFALLECIDOESPACIO Tcnicodeestadsticao
ENBLANCO tcnicodesistemas.
9 Radicarhistoriasclnicascuandoserecibeporprimeravez. Tcnicodeestadsticao
tcnicodesistemas.
48
10 ArchivarhistoriaclnicadeacuerdoaResolucinNo.1995o Aux.deArchivos
segnasunto clnicos
Nota:Esteprocesopuedeserrealizadopor:Tcnicoenes
tadisticaoelTcnicoeninformtica
PRODUCTOESPERADO:Historiaclnicarecibidaasatisfaccinyregistrodeentradaadecuadade
acuerdoalasnormas
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Recibirel100%delashistoriasprestadasoportunamente.Paratodoslos
servicios72horas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: Formatodeprstamodehistoriaclnica,FormatodereemplazodelaHC.
ELABOR:RosarioOrtiz.Coordinadorade APROB:
Archivo.
REVIS:MarthaGtzdePieresJ.PUOficina ACTANo
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

49
5.1.3.Calidad
1. ElaboracinyseguimientodelPAMEC
2. ElaboracinyactualizacindelManualdeProcesos
3. Accionesdemejoracontinua
4. InformeyReportedelosIndicadoresdeCalidad
5. AccionesCorrectivas
6. AccionesPreventivas
7. AcompaamientoenPlanesdeMejora
50
Cdigo:GC01PR01
GESTINDELACALIDADDELAATENCIN
Versin:01
YSEGURIDADDELPACIENTE
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ELABORACION,EJECUCIONY Pgina:
SEGUIMIENTODELPAMEC
TipodeProceso: Responsable:JefeOficinadeCalidad
Objeto:Formular,ejecutaryhacerseguimientoalPAMEC.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Computador,Manualde
Funciones,Insumosde
Oficina,Normatividad.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Realizarautoevaluacinparaidentificarlosprocesosobjeto Subgerentesy/o
delaauditoraparaelmejoramientodelaatencin. responsabledelos
procesos
2 DefinirPrioridades. Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
3 Definirlacalidadesperadaenlosprocesosseleccionados Subgerentesy/o
comoprioritarios responsabledelos
procesos
4 Realizarmedicininicialdeldesempeo. PUdelaOficinade
Calidad
5 Formularyejecutarelplandemejoramiento. Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
6 EvaluarelcumplimientodelPlandeMejoramiento JefeOficinadeCalidad
PRODUCTOESPERADO:PAMECelaborado,ejecutadoyverificado
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Seguimientodel100%delasactividadesplaneadasenelPAMEC.
INDICADORES:
51
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:PAMEC:ProgramadeAuditoraparaelMejoramientodelaCalidaddelaatencin
ensalud.
ANEXOS:FormatodeseguimientodelPlandeAccin, Pautasindicativasdeauditora. Formatode
autoevaluacin.
ELABOR:MarthaGtzdePieresJ.PUde APROB:ComitTcnico
Calidad
REVIS: ACTANo
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

52
Cdigo:GC01PR03
GESTINDELACALIDADDELAATENCINY Versin:01
DELPACIENTE
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ELABORACIONY Pgina:
ACTUALIZACIONDELMANUALDEPROCESOS
YPROCEDIMIENTOS
Objeto:ElaboraryactualizarelManualdeProcesosyProcedimientos.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Computador,Manualde
Funciones,Insumosde
Oficina,Normatividad.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Realizarcapacitacinsobremodelodegerenciadeprocesos JefeOficinadeCalidad.
2 ElaborarguadedocumentacindeProcesosy JefeOficinadeCalidad.
Procedimientos.
3 AsesoraralasdiferentesreasdelHospitalparala JefeOficinadeCalidad.
definicindeprocesosyprocedimientos.
4 Definirorevisarprocesosyprocedimientosdelasdiferentes Subgerentesy/o
subgerenciasyunidadesfuncionales. responsabledelos
procesos
5 Priorizarydocumentarprocedimientos,segnGua. Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
6 Recepcionar,revisarycompilarlosprocedimientosen PUOficinadeCalidad
mediofsicoymagnticoreferidosdelasdiferentes
unidadesfuncionales.
7 PresentarelManualdeProcesosyProcedimientosantela JefeOficinadeCalidad.
Gerencia.
8 PresentarelManualdeProcesosyProcedimientosantela Gerente.
instanciacompetenteparasuaprobacin.
53
9 AprobacinManualdeProcesosyProcedimientos. ComitTcnicoy/o
JuntaDirectiva.
PRODUCTOESPERADO:ManualdeProcesosyProcedimientoselaborado.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:ManualdeProcesosyProcedimientosactualizadoyaprobado.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:GuadedocumentacindeprocesosyprocedimientosenelHUC. FormatodeElaboracin
deProcedimientos. FormatodelistadodeProcesosyProcedimientos.
ELABOR: MarthaGtzdePieresJ.PUOficina APROB:ComitTcnico
Calidad
REVIS: TomsRodrguezM.JefeOficina ACTANo
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

54
Cdigo:GC01PR03
GESTINDELACALIDADDELAATENCINYDEL Versin:01
PACIENTE
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ACCIONESDEMEJORACONTINUA Pgina:
Objeto:MejorarcontinuamentelaeficienciadelSistemadeGestindeCalidad
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Computador,Manualde
Funciones,Insumosde
Oficina,Normatividad,
Informesde
identificacin,deriesgo,
experienciasdeotros
hospitales,revisinde
necesidadesy
expectativasdeclientesy
pacientes,autoevaluacin
delproceso.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Analizaryevaluarsituacinparalamejora. Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
2 Determinarobjetivosparalamejora Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
3 Analizaralternativasysoluciones Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
4 Evaluaryseleccionarsoluciones. Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
55
5 Implementarsolucin Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
6 Registraryevaluarresultadosdelasaccionestomadas. Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
7 GenerarinformedeseguimientoalPlandeAccin JefeOficinaCalidad
8 Formalizarcambios. ComitdeCalidado
Quinhagasusveces.
PRODUCTOESPERADO:PlandeAccionesdeMejoraimplementado.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:OportunidadenlaplaneacinyejecucindelasaccionesdeMejora.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: FormatodeAccindeMejora.(EspinadePescado)
ELABOR: TomsRodrguezM.JefeOficina APROB:ComitTcnico
Calidad
REVIS:TomsRodrguezM.JefeOficina ACTANo
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

56
57
Cdigo:GC01PR04
GESTINDELACALIDADDELAATENCIN Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:INFORMEYREPORTEDELOS Pgina:
INDICADORESDECALIDAD
Objeto:Monitorear,Orientar,ReferenciaryEstimularlaatencinalusuarioconcalidad.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Normatividad,Recurso
humano,Recurso
Tecnolgico,Insumosde
Oficina.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Exhortaratodaslasunidadesfuncionalesasistencialespara JefeOficinadeCalidad.
laentregaoportunadelosindicadoresdecalidadlos
primerosdasdecadamesalaOficinadeCalidad.
2 EntregarindicadoresalaOficinadeCalidad,enloscuatro Subgerentesy/o
primerosdasdecadames. responsabledelos
procesos
3 Recepcionarmensualmentelosindicadoresporpartedelos PUOficinadeCalidad
diferentesserviciosasistenciales.
4 Compilaryreportarmensualmentelosindicadoresde JefeOficinadeCalidad.
calidadalaGerencia,subgerenciasyEPS.
5 Generarinformetrimestral,semestralyanualdelos JefeOficinadeCalidad.
indicadores.
6 ReportarsemestralmentelosindicadoresalaGerenciapara JefeOficinadeCalidad.
eldebidoenvoalaSuperintendenciaNacionaldeSalud.
7 EnviarvawebalaSuperintendenciaNacionaldeSalud. Gerente.
PRODUCTOESPERADO:GeneracindeInformeyCumplimientoenelreportedelosindicadores.
SOPORTELEGAL:
58
ESTANDARDECALIDAD:ReporteoportunodeindicadoresalaSuperintendenciaNacionalde
Salud.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Formatodecompilacindeindicadores. Circular030delaSupersalud.
ELABOR: MarthaGtzdePieresJ.PUOficina APROB:ComitTcnico
Calidad
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

59
Cdigo:GC01PR05
SEGURIDADDELPACIENTE
Fecha:11/02/05
Procedimiento:ACCIONESCORRECTIVAS Pgina:
Objeto:Tomaraccionesparaeliminarlascausasdenoconformidadesconelobjetodeprevenirque
vuelvanasuceder.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Computador,Manualde
funciones,Normatividad,
InsumosdeOficina,
Informesno
conformidades,Informes
deauditora,quejas,
registrodecalidad.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Describirlanoconformidad Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
2 Hacercorreccinoremocindelsntoma,siesnecesario. Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
3 Determinarcausaocausasdelasnoconformidades. Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
4 Seleccionarcausasprincipales Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
5 Evaluarnecesidaddeadoptaracciones. Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
60
6 Determinareimplementaracciones(PlandeAccin) Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
7 Remitirplandeaccinomejoramientoalaoficinade Subgerentesy/o
Calidad. responsabledelos
procesos
8 Registraryevaluarresultadosdelplandemejoramiento Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
9 GenerarinformedeseguimientoalPlandeAccin. JefeOficinadeCalidad
PRODUCTOESPERADO:Plandeaccionescorrectivasparalasnoconformidades.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Oportunidadenlaplaneacinyejecucindelasaccionescorrectivas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:FormatodeAccindeMejora.
ELABOR:TomsRodrguezM.JefeOficina APROB:ComitTcnico
Calidad
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

61

62
Cdigo:GC01PR06
GESTINDELACALIDADDELAATENCIN Versin:01
Fecha:11/02/05
Procedimiento:ACCIONESPREVENTIVAS Pgina:
Objeto:Determinaraccionesparaeliminarlascausasdenoconformidadespotencialesparaque
prevenirsuocurrencia.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Computador,Manualde
InsumosdeOficina,
Informesdeidentificacin
deriesgos,experienciade
otroshospitales,revisin
denecesidadesy
expectativaslosclientesy
pacientes,autoevaluacin
delproceso.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Describirlanoconformidadpotencialoariesgodeocurrir Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
2 Determinarcausaocausasdelasnoconformidades Subgerentesy/o
potenciales responsabledelos
procesos
3 Evaluarnecesidaddeadoptaracciones Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
4 Determinareimplementaraccionesnecesarias(Plande Subgerentesy/o
accin) responsabledelos
procesos
63
procesos
6 Registraryevaluarresultadosdelasaccionestomadas. Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
procesos
8 Registraryevaluarresultadosdelplandemejoramiento Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
9 GenerarinformedeseguimientoalPlandeAccin. JefeOficinadeCalidad
PRODUCTOESPERADO:Plandeaccionespreventivasimplementado
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Oportunidadenlaplaneacinyejecucindelasaccionespreventivas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:FormatodeAccindeMejora.
Calidad
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

64

65
Cdigo:GC01PR07
SEGURIDADDELPACIENTE
Fecha:11/02/05
Procedimiento:ACOMPAAMIENTOENPLANESDE Pgina:
MEJORA
Objeto:AcompaarenlaelaboracindelosPlanesdeMejora,conlainteraccindetodaslasunidades.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Computador,Manualde
InsumosdeOficina.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Capacitarsobrelametodologadeanlisisysolucinde JefeOficinaCalidad
problemas.
2 Asesoraralasunidadesfuncionalescuandolorequieran. JefeOficinaCalidad
3 Levantaractasendondequedanregistradoslos PUOfc.deCalidad
compromisosdelasreasfuncionalesconrelacinala
implementacindeplanesdemejoramiento.
4 Hacerseguimientoalasdiferentesreasdelhospitalenla PUOfc.deCalidad
elaboracindelosPlanesdemejora.
5 RecepcionarlosPlanesdeMejoraenmediofsicoy PUOfc.deCalidad
magntico.
6 RevisarycompilarlosPlanesdeMejora. PUOfc.deCalidad
7 GenerarinformessobreelavancedePlanesde JefeOficinaCalidad
Mejoramiento.
PRODUCTOESPERADO:Cumplimientodelcronogramadeacompaamiento.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Oportunidadenelacompaamientoenlaelaboracinyseguimientode
planesdeMejoramiento.
INDICADORES:
66
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:FormatodeAccindeMejora. Cronogramadecapacitacinyasesoraalasdiferentesreas
funcionales. Procedimientosdeaccionescorrectivas,preventivasydemejora.
Calidad
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

67
5.1.4.Auditora
1. LiquidacinconProveedores
2. AuditoriaConcurrente
3. AuditoriaalaPrefactura
4. AuditoriaalaHistoriaClnica
5. InformeySeguimientodeEventosAdversos
68
Cdigo:GC01PR01
GESTIONDELACALIDAD Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:LIQUIDACIONPROVEEDORES Pgina:
TipodeProceso:DeApoyo Responsable:JefeOficinadeCalidad.
Objeto:Verificarqueelvalordelserviciofacturadocorrespondaaldelservicioprestadosegnlo
pactadoenelcontratodeprestacindeservicios.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS

ENTRADAS SALIDAS
Insumos:Contrato, Usuarios: Productos:
factura,computador,
manualtarifarioy
calculadora
CLIENTES:

1 Solicitarlaradicacindelacuenta Proveedor
2 Identificaryclasificaralproveedor Cartera
3 Verificarelcumplimientodelosrequisitoslegales Cartera
4 Admitirlacuenta Cartera
5 Radicarcuentaycausarcuentaporpagar Cartera
6 Recibircuentasdelasreas PU.Oficinadecalidad
7 ClasificarcuentasenadministrativasyMdicas Oficinadecalidad
8 Enviaraauditoradeproveedores Oficinadecalidad
9 Radicarcuenta Auditordeproveedores
10 Realizarauditoradecuentasyverificarsifuefacturadoporla Auditordeproveedores
ESE
11 Aclarar,objetaroglosarlosserviciosnocorrespondientes Auditordeproveedores
12 Elaborarinforme Auditordeproveedores
13 RecibirinformeyenviaraSubgerenciaAdministrativa Oficinadecalidad
14 Verificardisponibilidadpresupuestal Subgerencia
Administrativa
15 Ordenarpagodelonoobjetado Subgerencia
Administrativa
16 Devolveralproveedorobjecionesyglosas Subgerencia
Administrativa
69
SOPORTELEGAL:Decreto1011de2006,Resolucin1043de2006
ESTANDARDECALIDAD:100%delasfacturasauditadas
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR:AlexDaz.AuditorMdico APROB:ComitTcnico
REVIS:JosAcevedoMonrroy.JefeOficinade ACTANo
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

70
Cdigo:GC02PR01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:AUDITORIACONCURRENTE Pgina:
Objeto:Auditarlaprestacindelosserviciosdesaludparalacalidaddelospacienteshospitalizados
enelcuartopisodelHUDC.(APSSC)
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS

ENTRADAS SALIDAS
Proveedores: Insumos:Censodiario Usuarios: Productos:
depacientes
hospitalizados,Historia
clnica,Computador,
Contratosdeprestacin
deserviciosdesalud,
ManualesdeTarifas
CLIENTES:

1 Iniciarelcensodiariodelospacienteshospitalizados,enun Auditor Medico Cuarto
formatoprediseadoporlaoficinadecalidaddelHUDC,en Piso Hospitalizacin.
dondeseconsignanlosdatosdelpacientecomonombres
completos,identificacin,entidadaseguradora,vadeingreso,
fechadeingresoyegreso,diagnosticodeingresoyegreso,causa
deSalida,estanciaenpisoyestanciatotal,eventosadversos,
procedimientosrealizadosyobservaciones.
2 Priorizarlospacientesaauditar,teniendoencuentaelservicio, Auditor Medico Cuarto
interconsultasnorespondidasalas24horasdesusolicitudy Piso Hospitalizacin.
notificacin.
3 Verificaratravsdelahistoriaclnica,laoportunidadalas Auditor Medico Cuarto
respuestasdelasinterconsultas Piso Hospitalizacin.
4 Verificarenlahistoriaclnicalaadministracindelos Auditor Medico Cuarto
medicamentosordenados Piso Hospitalizacin.
5 Verificarenlahistoriaclnicalaprestacinoportunadeinsumos, Auditor Medico Cuarto
materialesalpaciente
71
Piso Hospitalizacin.
6 Verificarquelahistoriaclnicalleguealcuartopisoconlascopias Auditor Medico Cuarto
delosdocumentosdeidentificacindelpaciente,conlas Piso Hospitalizacin.
autorizacionesy/onegacionescorrespondientes
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:queal100%delospacientesatendidosselesprestelosserviciosdesalud
contodoslosatributosdelacalidad
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Oportunidad:Atributodelacalidadquehacereferenciaalanecesidaddequeel
pacienteobtengaelserviciodesaludenelmomentoindicado,sinbarrerasdeacceso.
ANEXOS:
ELABOR:MiguellvarezMorn,Auditor APROB:ComitTcnico
Medico.
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

72
73
Cdigo:GC02PR02
Fecha:11/02/08
Procedimiento:AUDITORIAALAPREFACTURA Pgina:
Objeto:AuditarlaPrefacturadeprestacindeserviciosdesalud.(APPSS)
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS

ENTRADAS SALIDAS
Proveedores: Insumos:Historia Usuarios: Productos:
clnica,Factura,
Computador,Contratos
deprestacindeservicios
desalud,Manualesde
Tarifas
CLIENTES:

1 Disponerdecopiadeloscontratosdeprestacindeserviciosde Auditor Medico Cuarto
salud Piso Hospitalizacin.
2 Disponerdelosmanualestarifarios Auditor Medico Cuarto
Piso Hospitalizacin.
3 Disponerdelacopiadelahistoriaclnicaalmomentodela Auditor Medico Cuarto
auditoria. Piso Hospitalizacin.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:queel100%delasPrefacturacontengantodoslosprocedimientos,
medicamentosysuministrosdebidamenteregistrados
INDICADORES:Garantizarqueeltotaldelafacturasalgadelainstitucinconceroerrores
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Objeciones:Eslaetapapreviaalaglosa,endondequedaelrecursoderespondery
anexarsoportes..
ANEXOS:Formatodeauditoradecuentamedica.
ELABOR:MiguellvarezMorn,Auditor APROB:ComitTcnico
Medico.
74
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

75
Cdigo:GC02PR03
Fecha:11/02/08
Procedimiento:AUDITORIADELAHISTORIA Pgina:
CLINICA
TipodeProceso: Responsable:CoordinadordeAuditoraMdica.
Objeto:Realizarevaluacindelahistoriaclnica
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS

ENTRADAS SALIDAS
FormatoparalaAuditoria Historiaclnicade
alaHistoriaClnica, buenacalidad
Historiaclnica,
Computador
CLIENTES:
1 Seleccionarlashistoriasclnicasaevaluardeacuerdoa:Muerte, Auditor Medico
estanciaprolongada,queja,otras.
2 Diligenciarformatodeauditoradehistoriasclnicas Auditor Medico
3 Establecerlospuntajesdecalificacinporhistoriaclnicaypor Auditor Medico
grupodeacuerdoalossiguientescriterios:Excelente:100%;
Bueno:9099%;Aceptable:8089%;Deficiencia<80%.
4 Determinarlascausasdeirregularidadeseneldiligenciamiento Auditor Medico
delahistoriaclnica.
5 NotificaralCoordinadordelreasobrelasdificultades Auditor Medico
encontradasypresentaralternativasdesolucin.
6 Verificarquesenotifiquealosresponsablesdelasirregularidades Auditor Medico
ysetomenloscorrectivosdelcaso.
7 Realizarconsolidadomensualdelosresultadosobtenidos. Auditor Medico
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Cumplirconlaevaluacindelashistoriasclnicasseleccionadas
Puntajeporencimadel90%
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
76
DEFINICIONES:Estancia:Periododetiempoenhorasodasenquepermaneceelpacientedentrode
lainstitucin.
Estanciaprolongada:Estanciamayordetresdasparalospacientesqueseencuentrenenelreade
observacinyestanciamayordeochodasparalosqueseencuentrenenelreadehospitalizacinode
cuidadosintensivos.Ladefinicindeltiempodeestanciaprolongadaestarsujetaalcomportamiento
delainstitucin.
ANEXOS:FormatodeHistoriaClnica
.
ELABOR:JoaqunVsquezViana.Auditor APROB:ComitTcnico
Mdico
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

77
Cdigo:GC02PR04
Fecha:11/02/08
Procedimiento:INFORMEYSEGUIMIENTO Pgina:
DEEVENTOSADVERSOS
Objeto:Reducirefectivamentelosriesgos,modificandofactoresderiesgoydisminuyendolasfallas
poraccinyomisin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS

ENTRADAS SALIDAS
Insumos:Historias Usuarios: Productos:
Clnicas,Modulode
EventoAdverso
CLIENTES:
1 Identificarelincidente AuditorMedico
2 Investigaryanalizarelincidente AuditorMedico
3 Seleccionaelequipoinvestigador AuditorMedico
4 Obteneryorganizarlaenfermedad AuditorMedico
5 Establecercronologadeincidentes AuditorMedico
6 Identificaraccionesinseguras AuditorMedico
7 Identificarlosfactorescontributivos AuditorMedico
8 Recomendarpautasaseguiryplandeaccin AuditorMedico
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:queel100%deeventosAdversosdetectadosseangestionados
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:EventoAdverso:Lesinnointencionalcausadaalpacienteporlaintervencin
asistencialejecutadaconosinerror,noporlapatologa
AccinInsegura:sonaccionesuomisionesquetienenalmenoselpotencialdecausarunaccidenteo
78
eventoadverso
EventoCentinela:TipodeEAendondeestpresenteunamuerteodaofsicoopsicolgicoSEVERO
decarcterpermanentequenoestpresenteanteriormenteyquerequieretratamientoouncambo
permanentedeestilodevida
Seguridad:Eselconjuntodeelementosestructuralesprocesos,instrumentosymetodologasbasadoen
evidenciacientficamenteprobadaquepropendeporminimizarelriesgodesufrirunEAenelproceso
deatencindesaludodemitigarsusconsecuencias.
ANEXOS:Listadeeventosadversos
ELABOR:DoraEspinosaPanqueba.Auditora APROB:ComitTcnico
deEventosAdversos
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

79
5.1.5.ControlInterno
1. DiagnosticodelaGestinInstitucional
2. PlaneacinyEjecucindeAuditora
3. ReunionesdelComitdeControlInterno
4. EvaluacindelSistemadeGestindeCalidad
5. EvaluacindelaGestinFinancierayContable
80
Cdigo:CI01PR01
EVALUACINDELAGESTIN Versin:01
INSTITUCIONAL
Fecha:11/02/08
Procedimiento:DIAGNOSTICODELAGESTION Pgina:
INSTITUCIONAL
TipodeProceso: Responsable:JefedeControlInterno
Objeto:Evaluarlasactuacionesadministrativas,financierasymisionalesdelaOrganizaciny
estableceraccionesdemejoramiento
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursotecnolgico,
Recursohumano
especializado,Procesosde
todaslasreasdel
Hospital,plande
desarrollo,Presupuesto
delhospital,plantacin
estratgica,objetivos
misionalesInformesde
gestin,Normatividad,
diagnosticoactualdel
reaevaluadaborradorde
informe
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Elaborarplandetrabajo OficinadeControl
InternoProfesional
asignado
2 Asignarresponsablesparacadaunadelasreas JefeOficinadeControl
Interno.
3 Concertarplandetrabajoconeljefedelaoficina JefeOficinadeControl
Interno.
4 Solicitarlainformacindelagestinadelantadaporcada JefeOficinadeControl
81
unadelasreas Interno.
5 Recopilarlainformacinrelativaalobjetodeanlisis. JefeOficinadeControl
Interno.
6 Asociarlosobjetivosinstitucionalespertinentesconlosdel Jefedelreaauditada
reaauditada
7 Medirloscompromisosdelreaconelcumplimientodelos Profesionaldelaoficina
objetivosinstitucionalesatravsdelosindicadoresde decontrolinterno
gestinestablecidos
8 Enviarcomunicacionaljefedereaconelfindeinformarleel JefeOficinadeControl
procesodeevaluacinyseguimientoquellevaraacabola Interno.
oficinadecontrolinterno.
9 Establecercronogramadetrabajoconelresponsabledel JefeOficinadeControl
rea. Interno.
10 Verificarloinformadoconlasevidenciasquereposanenlos JefeOficinadeControl
archivosdelrea Interno.
11 Elaborarinformepreliminarquecontieneloshallazgos JefeOficinadeControl
encontrados,lasaccionescorrectivasylassugerenciasy Internoconprofesional
recomendaciones asignado
12 Entregarelborradordelinformealjefedelaoficinade JefeOficinadeControl
controlinternoysustentarelmismo. Internoconprofesional
asignado
13 Ajustarelinformedeacuerdoalassugerenciasdeljefedela JefeOficinadeControl
oficinadecontrolinterno. Interno.
14 Analizarconjuntamenteelcontenidodelinforme,coneljefe JefeOficinadeControl
dereaobjetodeseguimiento Interno.
15 Ajustarelinformedeacuerdoalresultadodelareunin JefeOficinadeControl
Interno.
16 Entregarelinformeconlasrespectivasrecomendacionesy JefeOficinadeControl
observacionesaljefedecontrolInternoyalreaobjetode Interno.
seguimiento.
PRODUCTOESPERADO:Informefinaldelasactuacionesadministrativas,financierasymisionales
delaOrganizacin
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Presentarelinformeel30deEnerodelasiguientevigencia
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR:EduardoSalgado.JefedeControl APROB:ComitTcnico
82
Interno
REVIS:MarthaGtzdePieresJ.PUoficina ACTANo
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

83
Cdigo:CI02PR01
GESTIONDELAAUDITORIA Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:PLANEACIONYEJECUCIONDE Pgina:
LAAUDITORIA
Objeto:Medirelgradodeeficienciayeficaciadelosrecursosenlasreasauditadasparaformular
planesdemejoramientocontinuo
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursotecnolgico,
Recursohumano
especializado,recursos
logsticos,Manualde
ControlInterno,
Autorizacinosolicitud,
Documentosoporte,Plan
especificodelaauditoria,
Normasdocumentosy
auditoriasanteriores,
Informepreliminar
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Iniciarelprocesodeplaneacindelaauditoria JefeOficinadeControl
Interno.
2 Conocerlosantecedentesyobjetivosdelrea,procesoo PUOficinadeControl
actividadqueserauditada. Interno.
3 AnalizarlaNormatividadrelativaaltema,leyes,decretos, PUOficinadeControl
resoluciones,estatutos,reglamentos,etc. Interno.
4 Conocerlasoperaciones,ladinmica,actividadesyla PUOficinadeControl
organizacindeestas Interno.
5 Revisarlasmedidasdeautocontrolenlosprocedimientos,la PUOficinadeControl
consistenciaodebilidadesdeellosyevaluarsuutilidady Interno.
84
conveniencia
6 Analizarcualquierinformacinrelacionadaconeltema, PUOficinadeControl
medianteentrevistasconlosfuncionariosresponsables Interno.
7 Iniciacindelaauditoriaenelrea PUOficinadeControl
Interno.
8 Examinardetalladamentelasreascriticas PUOficinadeControl
Interno.
9 Analizarloshallazgosdeauditora,confrontandola PUOficinadeControl
normatividad,losprocesos,procedimientos,disposiciones, Interno.
etc.
10 Determinarelgradodecumplimientodelosobjetivos PUOficinadeControl
particularesdelreaoactividadobjetodelaauditoria. Interno.
11 Prepararlospapelesdetrabajonecesariosquesoportenlos PUOficinadeControl
hallazgos,lasevidenciasylasrecomendaciones. Interno.
12 Prepararcuestionariosparadiferentesentrevistasconlos JefeOficinadeControl
responsablesdelrea. Interno.
13 Determinarlasherramientasylautilizacindelastcnicas JefeOficinadeControl
deauditoramsapropiadorasysuficientesparaanalizarlos Interno.
hallazgosysusresultados.
14 Determinarloscriteriosdemedicinqueseutilizaran,as JefeOficinadeControl
comolaspruebasquedebanpracticarse. Interno.
15 Practicarlasvisitas,larecoleccindepruebasoevidenciasal JefeOficinadeControl
reaoproceso(s)auditado(s) Interno.
16 Realizarreunionestcnicasdeavanceconeljefedelaoficina Jefedereaauditaday
decontrolinterno,conlosresponsablesdelreaauditaday profesionaldecontrol
conelsuperiordeestos. interno
17 Entregarelinforme PUOficinadeControl
Interno.
18 Verificarelcumplimientodelasdisposicioneso PUOficinadeControl
normatividadaplicablesenelcasoespecifico Interno.
19 Fundamentarlasconclusionesyprepararlas PUOficinadeControl
recomendacionestantogeneralescomoespecficas. Interno.
20 Comunicardemaneraoficiallosresultadosohallazgos Jefedereaauditaday
encontradosalosresponsablesdelreayaljefedelaoficina profesionaldecontrol
decontrolinterno,parahacerlasaclaracioneso interno
confirmacionesdelcaso.
21 Prepararelcontenidodelinforme,determinandosieste Profesionaldelaoficina
debesercortoolargo,analizarydefinirlosanexos decontrolinterno
necesariosqueseadjuntaran.
85
22 Revisarconlaspruebas,entrevistasymediciones PUOficinadeControl
practicadasylospapelesdetrabajoquerespaldala Interno.
auditoria.
23 Analizarcualquierinformacinadicionalrelacionadaconel JefeOficinadeControl
tema,medianteentrevistasconlosfuncionarios Interno.
responsables.
24 Sustentarlasrecomendacionesyconclusionesobtenidasdel JefeOficinadeControl
hallazgoanteeljefedelaoficinadecontrolinterno. Internoconprofesional
asignado
25 Realizarunareunintcnicaconlosresponsablesdelrea Jefedereaauditaday
auditada,conelpropsitodeprecisaroaclararelcontenido profesionaldecontrol
delborradordelinformeyajustarloenloqueseapertinente. interno
26 Prepararinformedefinitivopresentarloysustentarloantela JefeOficinadeControl
direccinylosresponsablesdelrea Interno.
27 Revisarlasrecomendacionesformuladasporlaoficinade Jefedereaauditaday
controlinterno,conlasrealizadasenelinformedeauditora. profesionaldecontrol
interno
28 Velar,porquelasdiferentesrecomendacionesse Jefedereaauditaday
implementenalinteriordelosprocesosuoperacionesdelas profesionaldecontrol
diferentesreasresponsablesdeejecutarlas. interno
29 Evaluarlasmejorasoimpactopositivoolautilidadenla Jefedereaauditaday
implementacindedichasrecomendacioneseinformarde profesionaldecontrol
losresultadosaldirectorgeneralyalsupervisordelrea interno
PRODUCTOESPERADO:Informefinaldeauditora,accionesdemejoramiento,informedela
evaluacindelaimplementacinderecomendaciones.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Elplandemejoramientodebehacerseenunperiodonomayorde2
meses
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR: EduardoSalgado.JefedeControl APROB:ComitTcnico
Interno
Calidad
FIRMA: FECHA:
86
CONTROLDECAMBIOS

87
Cdigo:CI03PR01
COMITDECOORDINACINDE Versin:01
CONTROLINTERNO
Fecha:11/02/08
Procedimiento:REUNIONESDELCOMITDE Pgina:
CONTROLINTERNO
Objeto:Fijacindepolticas,desarrolloeimplementacindelsistema,evaluacindelosplanes,diseo
eimplementacindeloscorrectivosnecesariosparaqueelmecifuncioneadecuadamenteyselogren
lasmetaspropuestas.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Convocatoriasy
notificaciones,orden
delda,compromisos
adquiridos,planesde
mejoramiento,actas
anteriores.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Hacerconvocatoriaalasreunionesordinarias Secretariodelcomitde
ControlInterno.
2 Hacerconvocatoriaalasreunionesextraordinarias Gerente.
3 Verificarqurum Secretariodelcomitde
ControlInterno.
4 Desarrollarelordendelda Secretariodelcomitde
ControlInterno.
5 Hacerlalecturadelactaanterior Secretariodelcomitde
ControlInterno.
6 Aprobarelactaanterior Secretariodelcomitde
ControlInterno.
7 Hacerseguimientoaloscompromisosadquiridosdelacta Secretariodelcomitde
anterior ControlInterno.
88
8 Hacerproposicionesyvarios Secretariodelcomitde
ControlInterno.
PRODUCTOESPERADO:Actadelareuninyejecucindeloscompromisos
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Todaslastareasycompromisosdebenestarejecutadasparalaprxima
reunin
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Interno
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

89
Cdigo:CI04PR01
EVALUACINDELSISTEMADEGESTINDELA Versin:01
CALIDAD
Fecha:11/02/08
Procedimiento:EVALUACIONDELSISTEMADE Pgina:
GESTIONDELACALIDAD
Objeto:EvaluarymonitorearlasituacindelSistemageneraldelacalidad
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursotecnolgico,
Recursohumano
especializado,Manualde
CalidaddelHospital,
Normatividad,
Direccionamiento
estratgico,Controlde
documentos,controlde
registrosyprocesos,
Manualdeprocesosy
procedimientos,Controles
delSGC,Administracin
deriesgos
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 PlanificarlaevaluacindelSGC JefeOficinadeControl
Internoconprofesional
asignado
2 Verificarsisedesarrolllaplanificacinydiagnosticodel Profesionaldelaoficina
SGCdelhospital decontrolinternoyde
laoficinadecalidad
3 Identificarypriorizaraquellosprocesosestratgicosy JefeOficinadeControl
crticosdelaentidadqueresultendeterminantesdela Internoconprofesional
calidad asignado
90
4 Identificarydisearlospuntosdecontrolsobrelosriesgos Jefedereaauditaday
conlosresponsablesdelosprocesosdelrea profesionaldecontrol
interno
5 Verificarsisedocumentanlosprocesosincluyendolos Jefedereaauditaday
puntosdecontroldelasreasquegaranticenlacalidaddel profesionaldecontrol
servicio interno
6 Verificarsilaejecucindelosprocesosestnaacordescon Jefedereaauditaday
losprocedimientosdocumentados profesionaldecontrol
interno
7 Verificareidentificarlosindicadoresquepermitanmedir Jefedereaauditaday
variablesdeeficienciaquefacilitenelseguimientoporparte profesionaldecontrol
delosciudadanosydelosorganismosdecontrol interno
8 Revisarquelosindicadoresseanpublicadosycomunicados Jefedelreainteresada
demanerapermanenteenlapginaelectrnica,yatodoslos yprofesionaldecontrol
usuariosodestinatariosdelasreasinteresadas Interno
9 Asegurarqueloscontratistasmanejenlosprocesosenbase JefedeControlInterno
alSGCdelHospital ycontratista
10 Revisarsisefacilitaelcontrolpolticoyciudadanoalas Jefedecontrolinterno
entidades,garantizandoelfcilaccesoalainformacin
11 Velarporqueseajustenlosprocedimientos,metodologasy JefeOficinadeControl
requisitosalosexigidospornormastcnicasinternacionales Internoconprofesional
sobregestindecalidadynormatcnicadecalidadenla asignado
gestinpblica.
12 Evaluarloscontrolesmnimosdecalidad,quedeben Profesionaldelaoficina
cumplirseenlagestinderecursoshumanosyde decontrolinterno
infraestructura
13 Acompaaralaentidadacertificarsusistemadegestinde OficinadeControl
calidadconlasnormasinternacionalesynacionales Interno
14 Determinaraccionescorrectivasypreventivasdelas Profesionaldelaoficina
desviacionesdelosprocesosquepermitanala decontrolinterno
administracinelcumplimientodesusrequisitosyelnivel
desatisfaccindesususuarios.
15 Revisarsiseimplementanlasaccionesdemejoramiento Profesionaldelaoficina
continuoylasaccionespreventivasycorrectivasque decontrolinterno
establezcalaentidad.
PRODUCTOESPERADO:InformederecomendacionesparaelmejoramientodelSGC,accionesde
mejoramiento
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Todoslosprocesosyprocedimientosdebenrealizarsebajolos
91
parmetrosdelanormaNTCGP
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Interno
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

92
Cdigo:CI05PR01
EVALUACINDELAGESTINFINANCIERAY Versin:01
CONTABLE
Fecha:11/02/08
Procedimiento:AUDITORIADELSISTEMA Pgina:
FINANCIEROCONTABLE
Objeto:Presentaralacontadurageneraldelanacinelinformeanualdelagestindelsistema
financieroycontable,ycumplirconloestablecidoenlaley87de1993
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Contabilidadalda,
presupuestodela
anualidadauditada,
soportescontables,
Comprobantes,Recurso
humanoytecnolgico
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Iniciarlaplanificacindelprocesodegestinfinancieroy JefeOficinadeControl
contable Internoconprofesional
asignado
2 Recolectarinformacindelasreasfinancierasycontables Jefedereaauditaday
profesionaldecontrol
interno
3 Comprobarlaexistenciafsicadeloslibrosdecontabilidad Profesionaldelaoficina
debidamentefoliadosyregistrados. decontrolinterno
4 Verificarlosdocumentos,soportes,fechasderegistrosde Profesionaldelaoficina
operacionesdelaentidad,deigualformalaexistenciade decontrolinterno
polticasdeseguridadsobreelmanejodecopiasderespaldo
delainformacincontableypresupuestalenlugardistinto
allugardelaentidad.
5 Verificarlacausacinoportunadetodosloshechos Profesionaldelaoficina
econmicosqueacontecenenlaEntidad,ascomolade decontrolinterno
93
ingresosygastos.
6 Constatarlaexistenciayefectividaddelosprocedimientos Profesionaldelaoficina
administrativosparaestablecerlaresponsabilidadyregistro decontrolinterno
delosingresosylosgastos.
7 Verificarsiesdelcaso,delaexistenciademecanismosde Profesionaldelaoficina
controlparalacolocacinyredencindeinversionesysus decontrolinterno
actividadesrelacionadas.
8 Determinarlaspolticasrelacionadasconlaincorporacin Profesionaldelaoficina
deinmuebles,vehculosautomotoresydemsbienesal decontrolinterno
patrimoniodelaentidad,loqueincluyeseguimientosobre
sulegalizacinyvaloracinactualizada.
9 Evaluarlaexistenciadeprocesosdedepuracindesaldos Profesionaldelaoficina
enlosrubrosderentasycuentasporcobrardevigencias decontrolinterno
anteriores,quepermitallegarasaldosreales.
10 Determinarlapertinenciadecontrolparasoportarla Profesionaldelaoficina
conciliacindesaldosrelacionadosconlosvalores decontrolinterno
correspondientesapensionesdejubilacinclculos
actuarialescesantasconsolidadasysusintereses.
11 Determinarlaexistenciaycumplimientodeplanesde Profesionaldelaoficina
compras,funcionamientodecomitsdeadquisicionesy decontrolinterno
cumplimientodelaspolticassobrelosprocesosde
contratacindeadquisicindebienesyservicios.
12 Evaluardeacuerdoconlosrequerimientosestablecidospor Profesionaldelaoficina
laContaduraGeneraldelaNacin,elprocesoadelantado decontrolinterno
porelreaFinancierayContable,paralograrlaconciliacin
desaldosrecprocosconlasEntidadesycuentas
relacionadasdequetrataelformatoCGN002.Esteproceso
incluyelaconfirmacindesaldosatravsdecirculaciones
peridicasentrelasEntidadesobjetodeconciliacin.
13 Comprobarlaexistenciayadecuadomanejodecausacinde Profesionaldelaoficina
loslibrodepresupuesto. decontrolinterno
14 ConstatarlaexistenciadeprocedimientosdeCDPylos Profesionaldelaoficina
registrospresupuestales. decontrolinterno
15 Comprobarlaexistenciadeprocedimientosparaelregistro Profesionaldelaoficina
dereservasdeapropiacin. decontrolinterno
16 Verificarelordenamientoydisposicinfinaldelos Profesionaldelaoficina
respectivosdocumentosfuenteysoporteylafechaalacual decontrolinterno
sellevaelregistrodeoperacionesdelaEntidad.
17 Determinarlaexistenciadeplanestrabajoyprocedimientos Profesionaldelaoficina
94
especficosquepermitanlaeficienciadelosflujosde decontrolinterno
informacin,desdelosprocesosproveedoreshastael
procesodeincorporacinalpresupuestoenformaoportuna.
18 Verificarelregistrooportunodeingresosygastosydems Profesionaldelaoficina
hechoseconmicosquesesuscitenenlaEntidad,yque decontrolinterno
debenquedarregistradosenloslibrosdelpresupuesto.
19 Verificarlaexistenciadeprocedimientosparalarealizacin Profesionaldelaoficina
yregistrodemodificacionespresupuestales(adiciones, decontrolinterno
trasladosyrecortes)
20 Comprobarlaexistenciayefectividadenelregistroycontrol Profesionaldelaoficina
delPAC. decontrolinterno
21 Constatarlaexistenciayefectividaddeprocedimientos Profesionaldelaoficina
administrativosparaestablecerlaresponsabilidady decontrolinterno
registrarlosingresosylosgastos.
22 Establecerlaexistenciadelasconciliacionesdesaldosde Profesionaldelaoficina
efectivodisponibleeinversiones,entrelasreasde decontrolinterno
presupuesto,contabilidadytesorera,examinarlostiempos
derespuestayoportunidadenlaentregadelainformacin.
23 Constatarlaaplicacindelosprincipiospresupuestales. Profesionaldelaoficina
decontrolinterno
24 Comprobarlaexistenciadeloslibrosdetesorera. Profesionaldelaoficina
decontrolinterno
27 Verificarelregistrooportunodeingresosypagosenlos Profesionaldelaoficina
librosdecajaybancos decontrolinterno
28 Establecerlaexistenciayefectividaddeprocesos Profesionaldelaoficina
administrativos,paraelmanejodecajasmenoresysus decontrolinterno
respectivosarqueosperidicos.
29 Constatarlasmedidasdeproteccinparalaguarday Profesionaldelaoficina
custodiadelosttulosvalores,chequesgirados,chequeras, decontrolinterno
chequesanulados,tarjetasmagnticas,sellosyprotectores,
clavesdecajasfuertesydemsbienesasociadosal
disponible.
30 Determinarlaexistenciayfuncionabilidadde Profesionaldelaoficina
procedimientosparaelcontrolsobreaperturay decontrolinterno
funcionamientodecuentasbancariasy/odeahorros
95
31 Determinarlaexistenciaypertinenciadeprocedimientosde Profesionaldelaoficina
controlparalasoperacionesdecrditopblicoymanejode decontrolinterno
deuda,retencionestributariasyotrospasivos.
32 Revisarsiexistendisposicionessobrelosobjetivosy JefeOficinadeControl
principiosdelasaccionesdemejoramientocontinuoylas Internoconprofesional
accionespreventivasycorrectivasqueestablezcancada asignado
entidad
PRODUCTOESPERADO:Informeanualsobresistemadegestinfinancieraycontableala
ContaduraGeneraldelaNacinyplanescorrectivos
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Interno
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

96
5.1.6.Jurdica
1. RespuestaalasAccionesdeTutela
2. RespuestaalosDerechosdePeticin
3. ControlDisciplinario
4. Interventoras
5. ContratacinDirecta
6. GestindeAccionesJudiciales
97
Cdigo:JU01PR01
GESTINDEACCIONESJUDICIALES Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:RESPUESTAALASACCIONESDE Pgina:
TUTELA
TipodeProceso: Responsable: JefeAsesoraJurdicadelHUC.
Objeto: Dareltramitealasaccionesdetutelaencontradelhospital.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Equiposdeoficina: Copiasfacilitadasparala
Computador,Hojasde investigacin,oficioso
Papel,Impresora,tinta certificaciones.
paraimpresora,lapicero.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 RecibirelescritodeAccindetutela. JefeAsesoraOficina
Jurdica.
2 Asignaraunabogadoasesorexternoparadesarrollodela JefeAsesoraOficina
asesora Jurdica.
3 Solicitarlainformacinalreaoareasqueserequieraa AbogadoAsesor
finderecopilarlainformacin,quesirvadesoportepara Externo.
darrespuestaalaaccindetutela.
4 Analizardocumentosrecepcionados. AbogadoAsesor
Externo.
5 Proyectarlarespuesta. AbogadoAsesor
Externoencargado
6 Entregarlaparasurevisinaljefedelaoficina. AbogadoAsesor
Externoencargado
7 Sugerircorreccionesencasodesernecesario. JefeAsesoraOficina
Jurdica.
8 Hacerlascorrecciones. AbogadoAsesor
Externoencargado
9 Firmareldocumento. JefeAsesoraOficina
98
JurdicaGerente
10 Enviaraljuzgado. Mensajero
PRODUCTOESPERADO: Tutelatramitada.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delastutelasquelleguenalhospitalseantramitadas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: Accindetutela:Esunmecanismoeficazconsagradoenlaconstitucinpolticapara
protegerlosderechosfundamentales.
ANEXOS:
ELABOR:TatianaCarmonaOrmeliaRequena APROB:ComitTcnico
REVIS:Dra.AdrianaTrucco ACTANo
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

99
Cdigo:JU02PR01
GESTINADMINISTRATIVADELAOFICINA Versin:01
JURDICA
Fecha:11/02/08
Procedimiento: RESPUESTA AL DERECHO DE Pgina:
PETICION
Objeto: Suministrarlainformacinrequeridaporelpeticionariodentrodelostrminosestablecidos
porlaley.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Computador,Hojasde Oficiosolicitud(derecho
Papel,Impresora,tinta depeticin),copias
paraimpresora,lapicero. facilitadasparala
investigacin,oficioso
certificaciones.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Recepcionarlanecesidadoderechodepeticinenlaoficina JefeAsesoraOficina
asesorajurdica Jurdica.
asesora Jurdica.
3 Solicitarlainformacinalreaoreasqueserequieraafin AbogadoAsesor
derecopilarlainformacin,quesirvadesoporteparadar Externo.
respuestaalderechodepeticin.
4 Recepcionarlainformacin. AbogadoAsesor
Externo.
5 Proyectarlarespuestadelderechodepeticin. AbogadoAsesor
Externoencargado
6 Pasaralajefeparasurevisin. JefeAsesoraOficina
Jurdica.
7 Hacerlascorreccionesencasonecesarioyentregarparala AbogadoAsesor
firma. Externoencargado
100
JurdicaGerente
9 Enviaraladireccindenotificacindelpeticionario Mensajero
PRODUCTOESPERADO:Respuestadelderechodepeticin.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: El100%delosderechosdepeticinrecibidosenelhospitalsean
contestadoseneltrminoestablecidoporlaley.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: DERECHODEPETICION:Accesoalainformacinrequeridaporlapersona
solicitantedeacuerdoalcaso,reglamentadamedianteartculo23delaconstitucinpolticanacional
deColombia.
ANEXOS:
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

101
Cdigo:JU02PR02
JURDICA
Fecha:11/02/08
Procedimiento: CONTROLDISCIPLINARIO Pgina:
Objeto: Conocerdelosasuntosdisciplinarioscontralosservidorespblicosdesusdependenciasy
ejercerelcontroldisciplinariointernodelosfuncionariosdelaESEHospitalUniversitariodelCaribe.
Elprocedimientodisciplinarioprevistoenesteprocesoseaplicarenlosprocesosdisciplinariosquese
siganencontradelosparticularesdisciplinablesconformeaella.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Computador,Hojasde Cartaqueja;Informe
Papel,Impresora,tinta Formatodeinterventora;
paraimpresora,lapicero. Certificadode
Interventora
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Laoficinaasesorajurdica,adelantardeoficio,opor JefeAsesoraOficina
informacinprovenientedeservidorpblico JurdicaGerente
odeotromedioqueameritecredibilidad,oporqueja AbogadoAsesor
formuladaporcualquierpersona,ynoprocederpor Externo.
annimos,salvoenloseventosenquecumplaconlos
requisitosmnimosconsagradosenlosartculos38deLey
190de1995y27delaLey24de1992,laradicaeinformaala
gerenciasobrelallegadadelamismayasuvezremiteaun
Asesorexternolacompetenciayelmeritodelamisma,es
decirsimerececontinuarconelprocesooelcasodebe
archivarse
2 Unavezrecibidalaqueja,informeodecisindeoficio, AbogadoAsesor
realizaunanalisisrespectivo,paraestablecereltipode externo
procedimientoaseguir,enelquepuedesurguirdosfases:
1)silanovedadrecibidarequiereunaindagacinpreliminar
paradeterminarsidefinitivamentesiesnecesarioiniciarun
102
procesodisciplinario.(continuaenlaactividad3).2)sino
requiereindagacinpreliminar(continuaactividad4)
3 Enestaetapaserealizalaindagacinpreliminardelcaso,se AbogadoAsesor
comunicaladecisinylaaperturadeindagacinpreliminar externo
alimplicado(s)enlaquejaanalizada,previaautorizaciny
suscripcinporpartedelaJefeasesoraJuridicadelaESE
HUC.Laasesorapracticalaspruebasnecesarias,y
posteriormentelasevalaydefinelaaccinaseguir.*sise
determinaunprocesodisciplinario(continualaactividad
4),autoaperturadePruebas*sinoameritainiciarun
proceso,searchivanlosdocumentosgenerados(queja,auto,
pruebas)autoinhibitorio,terminasubproceso.
4 ADELANTAPROCESODISCIPLINARIO:serealizalas AbogadoAsesor
actividadespertinentesalprocesodisciplinario.autode externo
aperturaollamamientodeaudiencia.
Serealizaunprocesodisciplinarioenlossiguientescasos:
1)Cuandoelacusadoseasorprendidoenelmomentodela
comisindelafaltaoconloselementos,efectoso
instrumentosqueprovengandelaejecucindelaconducta.
2)Cuandohayaconfesinentodocasosilafaltaesleve.
3)Cuandolafaltacometidaestecontempladaenelartculo
48delCdigoDisciplinarioniconumerales2,4,17a23,
32,33,35,36,39,46,47,48,52,54,55,56,57,58,59y62.
Entodosloscasoserealizaraunprocesoordinario
5 Senotificaladecisinunavezhayasidoproferida:1)Siel JefeAsesoraOficina
demandadoimponerecursodeapelacinelprocesopasaa JurdicaGerente
segundainstancia,esdecirparaunasegundarevisinyfallo
estavezrealizadaporelgerentedelaESEHUC.
2)sinoseinterponerecursodeapelacin,serealizarlas
comunicacionesrespectivasyseejecutaraelfalloporelente
elafectado.Finalmentesearchivaeldocumentacin
generada(autos,descargosyfallos)enoriginalycopiapara
sudisponibilidadfutura.
PRODUCTOESPERADO: AutodefallooAutodeArchivodelProcesoDisciplinario.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: Semideenbasealaresponsabilidadquedebeasumircadaempleadode
laESEHospitalUniversitariodelCaribe,conformealasnormatividad.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
103
DEFINICIONES: 1.AUTODEFALLO:
2.AUTODEARCHIVO:
3.DECISIONDEOFICIO:
4.FALTADISCIPLINARIA:Constituyefaltadisciplinaria,yporlotantodalugaralaaccine
imposicindelasancincorrespondiente,laincursinencualquieradelasconductaso
comportamientosprevistosenestecdigoqueconlleveincumplimientodedeberes,extralimitacinen
elejerciciodederechosyfunciones,prohibicionesyviolacindelrgimendeinhabilidades,
incompatibilidades,impedimentosyconflictodeintereses,sinestaramparadoporcualquieradelas
causalesdeexclusinderesponsabilidad
Contempladasenelartculo28delpresenteordenamiento.
ANEXOS:
ELABOR: TatianaCarmonaOrmeliaRequena APROB:ComitGestordelaCalidady
Seguridadalpaciente
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

104
Cdigo:JU02PR03
JURDICA
Fecha:11/02/08
Procedimiento: INTERVENTORA Pgina:
Objeto: Supervisarycontrolarlaejecucindelcontrato,conelpropsitodeverificarelavancey
cumplimientodelasobligacionescontradasentrminodeoportunidad,utilizacinderecursosyla
calidaddebienesoservicioscontratados.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Equiposdeoficina: CartadeNotificacin
Computador,Hojasde Designacinde
Papel,Impresora,tinta interventora;Copiadel
paraimpresora,lapicero. Contrato;Copiadela
Propuestadelcontratista;
Constanciadela
aprobacindegaranta
nica;Recibode
consignacindelos
derechosdepublicacin
delmismo,Formatode
interventora;Certificado
deInterventora.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 ElaborarcartadeNotificacindeinterventora,alapersona AbogadoAsesor
designadadeacuerdoalservicioosuministrodelreaalque externo
serequiera.
2 Firmarlacartadeinterventoraconelvistobuenodelasesor GerenteESEHUC
jurdico
3 Enviarcartaalinterventorasignadoconcopiadelcontrato. AbogadoAsesor
externo
4 Elaborarinformesperidicosdeevaluaciny/oactasde Interventordesignado.
105
interventora,respectodelaejecucindelcontratoy
soportarlasrazonesdeincumplimientoqueincurrael
contratista,paraqueelcontratanteadoptelasmedidas
pertinentesconbaseenloestablecido.EnviarCopiadel
informedeinterventoraaCuentasporPagaryOficina
AsesoraJurdicadelHospital.
5 Recibirelinformedeinterventorayrevisarloensu AbogadoAsesor
totalidad,conelfinderealizarlasobservaciones externo
pertinentes.Sielinformepresentadonecesitaajustesparala
buenaprestacindelservicio,laoficinajurdica,atravsde
unmemorialrequierealContratista,concopiaal
interventorparaqueesterealicelasactuacionesnecesarias
paraeldesarrollodelcontrato.
PRODUCTOESPERADO: Interventorarealizada.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: Al100%deloscontratosselehagainterventora.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: 1.INTERVENTOR:eslapersonaquerepresentaalHospitalfrentealaspersonas
naturalesojurdicasquecelebrencontratosoconveniosconesteparaelcualserealizaseguimiento,
interviene,ejercecontrolyexigelopactadodurantetodoelcontrato.
ANEXOS:
ELABOR: OrmeliaRequena.PUdefinanciera. APROB:ComitTcnico
REVIS:Dra.AdrianaTrucco.JefeOficina ACTANo
Jurdica.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

106

107
Cdigo:JU03PR01
GESTIONCONTRACTUAL Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento: CONTRATACIONDIRECTA Pgina:
Objeto: Suplirunanecesidadatravsdetercerosenelmarcodelanormaydelestatutocontractualdel
hospital.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Computador,Hojasde EstudiodeConveniencia,
Papel,Impresora,tinta Oportunidad,Necesidad
paraimpresora,lapicero. yviabilidadeconmica;
Propuestapresentadapor
elcontratista(3
propuestasmnimo),
Certificadodeexistenciay
representacinlegal,
expedidoporlaCmara
deComercio,Copiadel
Certificadode
antecedentesjudiciales,
expedidoporelDAS,
FormulariodeRegistro
nicoTributario(RUT);
Certificadode
ResponsablesFiscales
expedidoporla
Contralora
Departamental;
Declaracinjuradadel
RepresentanteLegalydel
revisorfiscal,por
conceptodePazySalvo
enSeguridadsocialy
Parafiscales;Copiadela
Ceduladeciudadanadel
RepresentanteLegal;
Copiadecedulade
ciudadanayTarjeta
ProfesionaldelRevisor
108
Fiscal;Certificadode
Disciplinarioexpedido
porlaProcuradura
GeneraldelaNacindel
RepresentanteLegalyde
laentidad.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Recibirlasevaluacioneseconmicasytcnicasdelas JefeOficinaAsesora
Subgerenciascorrespondientes,yelCertificadode JurdicaESEHUC.
DisponibilidadPresupuestal(CDP),laOficinaAsesora
Jurdica,realizaelestudiodeconveniencia,evala
jurdicamentelaspropuestaspresentadas,yrevisalos
documentoslegalesparalacontratacin.
2 Establecerlasobservacionesporhacer,estaremitiralas JefeOficinaAsesora
Subgerenciasparahacerlasrespectivascorrecciones.Sino JurdicaESEHUC.
existenobservacionesporhacer,estaproyectarlaminuta
correspondiente.
3 RemitiralaGerenciadelaESEHospitalUniversitariodel JefeOficinaAsesora
Caribe,quieneselordenadordelgasto,conelfindefirmar JurdicaESEHUC.
elcontrato.
4 FirmarelcontratoconelvistobuenodeljefedelaOficina GerenteESEHUC
Jurdica.
5 DevolverelcontratoalaoficinaJurdica. SecretaradeGerente.
6 Registrarelexpedientedelcontrato,dentrodelsistemade JefeOficinaAsesora
basededatosdecontratacindelaESEHUC. JurdicaESEHUC.
7 Remitiralcontratistalaminutadelcontratoparasufirmay Asesorexternooficina
legalizacin jurdica.
8 Requeriralcontratistaparaqueaportealexpedientedel JefeAsesoraOficina
contrato,Publicacindeloscontratos,(Articulo17,del Jurdica.
acuerdo005deMarzo16de2.006),yPlizasexigidasenel
contrato.
9 Recibirlaminutafirmadaporelcontratistaylos JefeOficinaAsesora
documentosrequeridos. JurdicaESEHUC.
10 EnviarelexpedientedelcontratoalaSubgerencia JefeAsesoraOficina
administrativa,paralaelaboracindelregistro Jurdica.
109
presupuestal.
11 RemitirelcontratoalaOficinaJurdica. Subgerente
Administrativa.
12 Recibirplizaypublicacindelcontratista,sielcontratolo JefeOficinaAsesora
requiere. JurdicaESEHUC.
13 Aprobacindelasplizasyasignacindeinterventora. JefeAsesoraOficina
Jurdica.
PRODUCTOESPERADO: Contratoelaborado
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: Lograrunaseleccinobjetivadelcontratistadentrodelosprincipiosde
transparencia,economa,celeridadyresponsabilidaddelacontratacin.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: 1.CONTRATACIONDIRECTA:SepodrContratardirectamenteenlossiguientes
casos:
*Porlacuanta:Cuandosetratedecontratoscuyovalorseaigualoinferiora700salariosmnimos
legalesmensualesvigentescualquieraqueseasunaturaleza.Enestoscasosserequerirmnimotres
(3)propuestas.
*Porlanaturaleza:Enlossiguientescontratos,sinimportarlacuanta,paralosqueserequerircomo
mnimodeuna(1)solapropuesta.
2.GARANTA:esunaplizaqueavalaelcumplimientodelasobligacionessurgidasdelcontrato,la
cualsemantendrvigentedurantesuvidayliquidacinyseajustaraloslmites,existenciay
extensindelriesgoamparado.Estagarantaesexpedidaporunaempresaaseguradora.
3.MINUTA:Documentoendondeseestablecenlasdisposicionesdecontratacin.
ANEXOS:
ELABOR: TatianaCarmona.AsesoraJurdica APROB:ComitTcnico
Externa.
REVIS: Dra.AdrianaTrucco.JefeOficina ACTANo
Jurdica.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

110
111
Cdigo:JU01PR01
PROCESO: Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento: GestindeAccionesJudiciales. Pgina:
Objeto: Dareltramitealasaccionesdetutelaencontradelhospital.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Equiposdeoficina: Copiasfacilitadasparala
Computador,Hojasde investigacin,oficioso
Papel,Impresora,tinta certificaciones.
paraimpresora,lapicero.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 RecibirelescritodeAccindetutela. JefeAsesoraOficina
Jurdica.
asesora Jurdica.
3 Solicitarlainformacinalreaoareasqueserequieraa AbogadoAsesor
finderecopilarlainformacin,quesirvadesoportepara Externo.
darrespuestaalaaccindetutela.
4 Analizardocumentosrecepcionados. AbogadoAsesor
Externo.
5 Proyectarlarespuesta. AbogadoAsesor
Externoencargado
6 Entregarlaparasurevisinaljefedelaoficina. AbogadoAsesor
Externoencargado
7 Sugerircorreccionesencasodesernecesario. JefeAsesoraOficina
Jurdica.
8 Hacerlascorrecciones. AbogadoAsesor
Externoencargado
112
JurdicaGerente
10 Enviaraljuzgado. Mensajero
PRODUCTOESPERADO: Tutelatramitada.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delastutelasquelleguenalhospitalseantramitadas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: Accindetutela:Esunmecanismoeficazconsagradoenlaconstitucinpolticapara
protegerlosderechosfundamentales.
ANEXOS:
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

113
114
5.2.AREAFUNCIONALDELOGISTCA
5.2.1.TalentoHumano
1. PagodeNominas
2. InduccindePersonal
3. ProgramadeSaludOcupacional
4. SeleccinyVinculacindePersonal
115
Cdigo:TH02PR01
GESTINDECOMPENSACINYBENEFICIO Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:PAGODENOMINA Pgina:
TipodeProceso: Responsable:SubgerenteAdministrativo
Objeto:Liquidarypagarlanominadelosempleados
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Computador,Software
deliquidadorde
nomina
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 IngresarempleadosalsistemaliquidadordenominaSIOS PUTalentoHumano
previacapacitacinenelsoftwareSIOS
2 Recibirnovedadeshastaeldia25decadames PUTalentoHumano
3 Imprimir,revisarpreliminarmentelanominayliquidarla PUTalentoHumano
planilladepagodeaportesasalud,pensin,arpy
parafiscales
4 Revisarlanominaylaplanilladepagosencontabilidad Contador
paraposteriorvistobuenodelcontador
5 Enviarlanominaalasubgerenteadministrativapara Contador
autorizacindeCDPYRP
6 Diligenciarelformatodepagodenominadeoccired PUTalentoHumano
7 Verificarlainformacincontenidaenelformatodepagode SubgerenteAdtiva
occired
8 Pagarnomina SubgerenteAdtiva
9 PagarPlanillanica SubgerenteAdtiva
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Nominaliquidadaoportunamenteysinerrores,pagooportunode
seguridadsocial.
INDICADORES:
116
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR:IrinadeGuzmn.PUTalento APROB:ComitTcnico
Humano.
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

117
Cdigo:TH01PR01
GESTINDESELECCINYVINCULACIN Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:INDUCCIONDEPERSONAL Pgina:
Objeto:Induciryentrenaralosfuncionariosqueingresan,paraqueejerzanbienlasactividadesensu
mbitolaboral
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Computador,
Presentacininstitucional
enPowerPoint,Manual
defunciones,Procesos
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Presentaraltrabajador(misin,visin,organigrama, PUTalentoHumano
polticas,culturaorganizacional)
2 Notificarlafechaexactadeingresodelnuevofuncionarioal PUTalentoHumano
jefeinmediato.
3 Realizaractividadesdeentrenamientosenelplande Jefeinmediato
induccin
4 Programarlainduccintecnolgica(siesnecesario) PUreadesistemas
5 Iniciarlasactividadesparalasquefuecontratada. FuncionarioNuevo
6 Verificar,hacerseguimientoyevaluacindefunciones Jefeinmediato
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delosfuncionariosinducidosyentrenadostenganun
conocimientocorrectodelcargoadesempearydelfuncionamientoyorganizacindelHospital
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
118
Humano.
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

119
Cdigo:TH03PR01
GESTINDEHIGIENEYSEGURIDAD Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:PROGRAMADESALUD Pgina:
OCUPACIONAL
Objeto:MinimizarycontrolarlosriesgosquesepresentanenlasreasdelHospitalparagarantizarla
seguridaddelosempleados
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Computador,
Presentacininstitucional
enPowerPoint,Manual
defunciones,Procesos
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Inscribiry/oelretirarfuncionariosdelaplantadepersonal PUTalentoHumano
delHospitalalaARP
2 AsistiralasreunionesdelCOPASOparaexponerlas Representantedelos
necesidadesdelosempleados,referenteaSalud empleadosy/osu
ocupacional. suplente,
3 Realizarseguimientoaloscompromisosadquiridosenel FacilitadoresdeSO
COPASO
4 Coordinacinapoyoenlaejecucindelpanoramaderiesgos FacilitadoresdeSO
queselevantaenelHospital.
5 ElaboracindelprogramadesaludocupacionalconlaARP FacilitadoresdeSO
6 Elaboracindelcronogramaanualdeactividadesconbase FacilitadoresdeSO
enelPSO.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Cero(0)accidentesdetrabajoyfuncionariosconenfermedadprofesional
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
120
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Humano
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

121
Cdigo:TH01PR02
GESTINDESELECCIONARYVINCULAR Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:SELECCINYVINCULACIONDE Pgina:
PERSONAL
Objeto:Seleccionaralpersonalquecumplaconlosrequerimientosexigidosdentrodelplandecargos
yelmanualdefunciones
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Hojadevidaysusanexos,
computador
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Recepcionarlashojasdevidaprovenientesdediferentes Gerente
medios.
2 Estudiartcnicamentelashojasdevidayclasificarde Gerente
acuerdoalperfilqueserequiera
3 Verificarrequisitoslegalesyvacanteexistente. JefedeOficinaJurdica
4 Proyectarderesolucindenombramiento. JefedeOficinaJurdica
5 FirmarlaresolucindeNombramiento Gerente
6 Numerarlaresolucindenombramiento Secretariadegerencia.
7 Enviarlaresolucinfirmadayenumeradaalaoficinade Secretariadegerencia.
TalentoHumano
8 Proyectaryentregarelactodenotificacinpersonal PUTalentoHumano
9 Proyectarelactadeposesinyposteriorenvoajurdica PUTalentoHumano
10 Revisarydarleelvistobuenodelactadeposesin JefedeOficinaJurdica
11 Firmarelactadeposesin Gerente
12 PosesionaralCandidato PUTalentoHumano
13 Programarlainduccin PUTalentoHumano
14 ArchivarlaHojadeVida SecretariadeTalento
Humano.
122
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delosfuncionariosseleccionadosestnacordesconelperfildel
ManualdeFuncionesyconlaidoneidadrequerida.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Humano
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

123
5.2.2.RecursosFsicos
1. EjecucindeunaOrdendeTrabajo
2. LlamadodeEmpresaRepresentanteoContratista
3. ArchivodelosReportesdeServicios
4. SolicitudesdelServiciodeMantenimiento
5. FormatodeRetirodeelementosdeAlmacn
6. RutinaDiariadeOperadordeTurno
7. MantenimientoPreventivoyCorrectivo
8. PedidosdeAlmacn
9. RecepcinyAlmacenamiento
10. EntregadeElementos
11. VigilanciadereasInternas
12. VigilanciadeVehculos
13. IngresoySalidadeUsuarios(AcompaantesyTrabajadores)
14. IngresoySalidadeElementosdelHospital
15. ProcedimientodeNovedadesdeHurtoconysinCaptura
124
Cdigo:SB02PR01
GESTINDEMANTENIMIENTOHOSPITALARIO Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:EJECUCIONDEUNAORDENDE Pgina:
TRABAJO
Objeto:Realizarlostrabajosdemantenimientoenelmenortiempoposibleyconlascondicionesde
calidadyseguridadpertinentes.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Insumosdependendeltipo
demantenimiento,recurso
humano,computador.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Acudiralsitiodeldao,luegodehaberrecibidolaOrdende Tcnico
T.
2 HacerlapresentacinalJefedelreaopersonaencargada Tcnico
diciendosunombreylaraznporlacualestah.
3 Hacerunainspeccinparaverificarlagravedaddeldao. Tcnico
Determinarquerepuestosnecesita.
4 AcordarconelJefedelreaelmomentooportunopararealizarla Tcnico
labor.
5 ElaborarpedidoaAlmacnsinecesitarepuestos. Tcnico
6 Realizarlareparacindentrodeuntiemporazonable. Tcnico
7 EscribirenlaOrdendetrabajolosrepuestosutilizadosyeltiempo Tcnico
empleado.
8 Recogersusherramientasy/orepuestosutilizadosydejar Tcnico
completamentelimpiaelreadondetrabaj
125
9 Devolveralalmacnlosrepuestosnoutilizadosyloscambiados. Tcnico
10 Devolveralalmacnlosrepuestosnoutilizadosyloscambiados. Tcnico
11 Devolverlaordendetrabajodebidamentefirmadaasusuperior Tcnico
inmediato.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Resolverenun100%laordendetrabajorecibida.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:FormatodeOrdendeTrabajo
ELABOR:RodrigoRodrguezR.Jefede APROB:ComitTcnico
Mantenimiento.
calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

126
Cdigo:SB02PR02
Fecha:11/02/08
Procedimiento:LLAMADODEEMPRESA Pgina:
REPRESENTANTEOCONTRATISTA
Objeto:Garantizarlaoportunaatencindeloscontratistasalasunidadesfuncionales.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Insumosdeoficina,
computador,recurso
humano.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 BuscarelNo.Telefnicodelafirmacontratista,conlainstruccin Supervisorde
deljefeinmediato. mantenimiento
2 Contactaralcontratistaparasolicitarelserviciode Supervisorde
mantenimientodandolainformacincorrectasobreelequipo,el mantenimiento
daoyelservicioaquepertenece.
3 Concretarconelcontratistalafechayhoraprobablesdelavisita. Supervisorde
mantenimiento
4 Escribirenellibrodebitcoralainformacinobtenida. Supervisorde
mantenimiento
5 Informaralservicioyaljefeinmediatoloacordado. Supervisorde
mantenimiento
6 Retirarelequipo(siesnecesario)ounadesuspartespara Tcnico
reparacinfueradelainstitucin,diligenciarelformatodesalida
enlaoficinaderecursosFsicos.
7 Realizarseguimientodiarioalareparacindelequipo,mediante Supervisorde
comunicacintelefnicaconlosrepresentantesoconquienest
127
realizandolareparacin. mantenimiento
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Calificacinderespuestayresponsabilidaddelosdiferentes contratistas
quetienenasucargoelmantenimiento.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Procedimientoenelcualelrepresentantedemantenimiento porcuentadelHospital
seapersonadelasolucin,sirviendodepuenteentreelHospitalylos contratistasparaelefectivo
cumplimientodelaresponsabilidadcontractuada.
ANEXOS:Formatodeordendesalida.
ELABOR:RodrgoRodrguezR.Jefede APROB:ComitTcnico
Mantenimiento.
calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

128
Cdigo:SB02PR03
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ARCHIVODELOSREPORTESDE Pgina:
SERVICIOSENLASHOJASDEVIDA
Objeto:Garantizarladisponibilidaddeladocumentacindelashojasdevidadelosequipos.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Insumosdeoficina,
archivadores,estantes,
tablerosdecorchoy
acrlico.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Identificarplenamenteelequiposobreelcualsetieneel Supervisorde
reportedeservicio,laordendetrabajoocualquier mantenimiento
informacinalrespecto.
2 Localizarlacarpetadehojadevidaenellibrodefichastcnicas Supervisorde
mantenimiento
3 Archivarporordencronolgicolosreportesdeservicio. Supervisorde
mantenimiento
4 GuardarnuevamenteellibrodefichastcnicasenelArchivode Supervisorde
mantenimiento. mantenimiento
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Teneraccesoenelmenortiempoposiblealainformacinrequerida
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Archivo:Conjuntodedocumentosenlascualesreposatodalainformacin tcnica
delosmantenimientospreventivosycorrectivosdelosequiposefectuadosdurantesuvida til.De
igualformaenlashojasdevidaaparecetodalainformacintecnolgicadecadaequipo.
129
ANEXOS:Reportesdeservicios
Mantenimiento.
calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

130
Cdigo:SB02PR04
Fecha:11/02/08
Procedimiento:SOLICITUDESDELSERVICIODE Pgina:
MANTENIMIENTO
Objeto:Asegurarquelassolicitudesdeserviciodemantenimientoestnidentificadasyconla
informacincompletaysuficiente.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Insumosdeoficina,
computador,recurso
humano.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Recibirlainformacindeldaoatravsdelformato,correo PU de Recursos fsicos
electrnico,vatelefnica,informacinverbal,orondade
inspeccin.
2 Verificarquevengaescritoenformaclaraeldaoreportado.La PU de Recursos fsicos
ubicacindelmismoylapersonaquelasolicita.
3 Escribirelnombredequienrecibe,lafechaylahora. PU de Recursos fsicos
4 InformaralSupervisordemantenimientosobrelasolicitud. PU de Recursos fsicos
PRODUCTOESPERADO:Recibiroficialmentecadasolicitudparaquepuedaserclasificada,asignada
yejecutadacorrectamente.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Eltotaldelassolicitudesestnbiendiligenciadas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Solicitudenlacualsemanifiestalanecesidadderealizarun mantenimiento
preventivoocorrectivodealgnsistema.
131
ANEXOS:SolicituddeMantenimiento.
Mantenimiento.
calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

132
Cdigo:SB02PR05
Fecha:11/02/08
Procedimiento:FORMATODERETIRODEELEMENTOS Pgina:
DEALMACEN
Objeto:Garantizarelsuministrooportunodeloselementosorepuestosnecesariospararealizarla
labor.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Insumosdeoficina,
computador,recurso
humano.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Escribirenelformatoquecorrespondeenformaclaraycompleta Tcnico
lasiguienteinformacin:Fecha,Concepto,nombre,seccina
dondevadestinadoelelemento,nombreclarodelelemento,
cantidadsolicitada.
2 SolicitarautorizacindelSupervisorodeljefedeRecursosFsicos. Tcnico
3 EntregarlasolicitudalAlmacn Tcnico
4 Retirarloselementossolicitados. Tcnico
5 Firmarconnombrelegibleelrecibido. Tcnico
6 EntregarlacopiaalaOficinaderecursosFsicos. Tcnico
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Laoportunidadenelsuministrodeloselementos.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Procedimientoenelcualsesolicitanloselementosorepuestos necesariospara
realizaruntrabajo.
133
ANEXOS:Formatoderetirodeelementos.
Mantenimiento.
calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

134
Cdigo:SB02PR06
Fecha:11/02/08
Procedimiento:RUTINADIARIADELOPERADORDE Pgina:
TURNO
Objeto:Verificarelestadodelossistemaselctricos,mecnicosehidrulicosdelhospital.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Insumosdeoficina,
computador,recurso
humano.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Tenerenlasmanoselreportediariodeconsumos. Operador
2 Llegaralbancodemedicinelctricayanotarenelformatola Operador
medicinactual.
3 Llegaralbancodegasesmedicinalesyanotarenelformatola Operador
medicinactualdeOxigeno,OxidoNitroso,Airecomprimido,
existenciadeBixidodecarbonoynitrgeno.
4 Revisarelcontadordesuministroprincipaldeaguasde Operador
Cartagenayanotarlalecturaactual
5 Revisarelestadodeltanquecryogenicoyanotarenelformatode Operador
controldelecturadeltanquecryognico.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Garantizarel100%lossistemaselectromecnicosalhospital.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:TanqueCryognico:TanquedeGasesmedicinalesenestadolquido
ANEXOS:Formatosdecontroldiario.
135
Mantenimiento.
calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

136
Cdigo:SB02PR07
Fecha:11/02/08
Procedimiento:MANTENIMIENTOPREVENTIVOY Pgina:
CORRECTIVO
Objeto:Garantizareneloptimofuncionamientodelossistemas.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Insumosdeoficina,
computador,recurso
humano.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Revisarelcronogramademantenimientoparaubicarelreaque Tcnico
correspondealafecha.
2 Organizarelplandeaccinconloselementoseinsumos. Tcnico
3 HacerpresenciaanteelJefedelreaopersonaencargadae Tcnico
informarlesobrelarealizacindelmantenimientoprogramado.
4 Realizarlarevisinyelmantenimientopreventivoocorrectivosi Tcnico
loameritadelsistemaelctrico,hidrulicoomecnicodelrea.
5 Hacereltrmiterespectivoaalmacn,encasodenecesitar Tcnico
elementosorepuestos.
6 Hacereltrmiterespectivoaalmacnunavezterminadoel Tcnico
mantenimiento.
7 HacerfirmarlaordendetrabajoporlapersonaencargadaoelJefe Tcnico
delrea
8 Informaralsupervisorsobreloencontradoyloejecutado. Tcnico
137
9 EntregaralsupervisorlaOrdendetrabajodiligenciada. Tcnico
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Funcionamientodel100%delossistemas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Mantenimientonecesarioparagarantizarelbuenfuncionamiento delossistemasde
apoyodelHospital.
ANEXOS:OrdendeTrabajo
Mantenimiento.
REVIS:MarthaGtzdePieresJ.PUoficina ACTANo:
calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

138
Cdigo:SB02PR08
Fecha:11/02/08
Procedimiento:PEDIDOSDEALMACEN Pgina:
Objeto:SolicitarloselementosparaqueenelAlmacnestndisponiblespararealizarlasdiferentes
laborespropiasdeMantenimiento.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Insumosdeoficina,
computador,recurso
humano.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Revisarlasnecesidadesdeelementosyrepuestosnecesarios Supervisorde
oquehanhechofaltaparalarealizacindeunalabor. mantenimiento
2 Consultarconlostcnicos,lasnecesidadesdeherramientase Supervisorde
insumosnecesarios. mantenimiento
3 Revisarlasestadsticasdetrabajosrealizadosylosquenose Supervisorde
hanpodidorealizarporfaltadeelementos. mantenimiento
4 ElaborarcartadepedidoalaSubgerenciaAdministrativa Supervisorde
concopiaajefedeRecursosFsicosyAlmacngeneral. mantenimiento
5 Realizarseguimientodesolicitudparasupronta Supervisorde
adquisicin. mantenimiento
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%deloselementosorepuestosestndisponiblesenelalmacn
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Formatodepedidodeelementos.
Mantenimiento.
139
calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

140
Cdigo:RF03PR01
GESTINDEALMACN Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:RECEPCINYALMACENAMIENTO Pgina:
Objeto:Recibiryalmacenarcorrectamentelamercanca.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Formatodeentradaa
almacn,computador,
recursohumano,insumos
deoficina.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Recepcionarlaremisinofacturayconfrontarlaconlaorden Jefedealmacn
decompra.
2 Revisarlamercancaqueestenigualcantidadquela Jefedealmacn
remisin,condicionesdeempaque,estadodelamercanca,
sisonmedicamentosdelLaboratorioclnicoseenvanal
Laboratorio.
3 Diligenciarformatodeentradaalalmacn,anexaroriginala Jefedealmacn
laremisinofactura.
4 Colocarlamercancaenlosestantes. Jefedealmacn
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delamercancaquesedecepcioneestacordeconlopedidoyen
lascondicionesdealmacenamiento.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Formatodeentradaaalmacn.
ELABOR:AvaroTinocco.Jefedealmacn. APROB:ComitTcnico
141
calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

142
Cdigo:RF03PR02
GESTINDEALMACN Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ENTREGADEELEMENTOS Pgina:
Objeto:Entregarlosinsumosymedicamentosdeacuerdoalasolicitudyalstockdeinventario.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Solicituddepedido,
recursohumano,
insumosdeoficina.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Recepcionarlasolicituddepedidoautorizadaporla Jefedealmacn
Subgerenteadministrativa.
2 Confrontarlasolicituddepedidoconelstockdeinventario. Jefedealmacn
3 Despacharlasolicituddepedidodeacuerdoalstockde Jefedealmacn
almacn
4 Entregarlosinsumosaladependenciaquelorequiere. Jefedealmacn
5 Diligenciarformatodesalidadealmacn,lofirmaquin Jefedealmacn
recibeyentrega.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Entregarel100%delamercancasolicitada.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Formatodesalida.
ELABOR:AvaroTinocco.Jefedealmacn APROB:ComitTcnico
calidad.
FIRMA: FECHA:
143
CONTROLDECAMBIOS

144
Cdigo:SB01PR01
GESTINDEVIGILANCIA Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:VIGILANCIADEAREASINTERNAS. Pgina:
Objeto:Organizar,controlar,hacerseguimientoyevaluarlosserviciosdevigilanciadelasreas
internasdelhospital.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Escarapelas,recurso
humano(vigilantes),
armamentos,radiosde
comunicacin,detectorde
metales,espejoretrovisor
pararevisinde
vehculos,minutasde
novedadesyconsignas,
minutasdederevisinde
vehculos,equipode
computo,linternas.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Vigilarporreas:vigilanciaprimerpiso:(urgencias),su Vigilantesdeturnode
funcinconsisteenelcontroldeingresosaestareade primerpiso,segundoy
conformidadconloshorariosestablecidosparatalfin, tercerpiso.
tambinseencuentraotroserviciodevigilanciaenelreade
cirugas,elcualestencargadoderestringirelpasodel
personalnoautorizadoaesarea,ydeefectuarrevistas
constantesatodoelsectordelprimerpisodentrodelas
instalaciones;vigilante2dopiso:esteserviciodevigilancia
seencargadelcontroldelaspersonasenelreadeconsulta
externayfacturacinyrevistasconstantesdelasoficinas
administrativasyconsultoriosyapoyarconrevistas
145
constanteselsectordeparqueaderocuandoestesedirigea
laentradaprincipalaapoyarelingresodevehculos;
serviciodevigilanciatercerpiso,elcualestencargadodel
controldepersonalaUCI,deconformidadalhorario
establecidoenelhospitalyefectuarrevistasaelreade
imagenologaycuartopisoverificandoquelosvisitantes
tengansusescarapelas,deigualformacontrolaelaccesoa
lospisossuperioresdelpersonalquesedirigealaazotea.
2 Recorrerlossectoresasignadosdevigilancia:seefectaeste Supervisordevigilancia
recorridoconelobjetodeconstatarlaexcelenteprestacin
delservicioasignadoacadareadevigilancia
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Garantizarlaseguridadenun90%dentrodelainstitucin.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Jefedeseguridad:personaencargadadeevaluareldesempeodelserviciode
vigilancia,plantearyponerenfuncionamientoprocesosdeseguridadencasodeencontrarfalencias
conrespectoaestetema.
ANEXOS:
ELABOR:LuisGuillermoMolinaRamrez.Jefe APROB:ComitTcnico
deSeguridad.
REVIS:MarthaGtzdePieresJ.PUdela ACTANo:
OficinadeCalidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

146
147
Cdigo:SB01PR02
Fecha:11/02/08
Procedimiento:VIGILANCIADEVEHICULOS Pgina:
Objeto:organizar,controlar,hacerseguimientoyevaluardelosserviciosdevigilanciadelos
vehculosenlainstitucin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Escarapelas,recurso
humano(vigilantes),
armamentos,radiosde
pararevisinde
vehculos,minutasde
vehculos,equipode
computo,linternas.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Controlarelaccesodevehculosalhospital:elvigilantede Vigilanteenturno
lapuertaprincipaldeingresoseencargadelcontrolde puertadeentrada.
accesoavehculos:selerevisaelbaldelvehculoylaparte
inferiorconelespejocncavoysehaceentregadeunaficha
decontrol.Informndoselealconductorquedebetenerla
consigoentodomomentoynodejarlaenelinteriorde
vehculo.
2 Vigilarelserviciodeparqueadero,consisteenlarevisin Vigilantedeturnodel
constantedelaubicacindevehculosyrevisindelos parqueadero.
mismoseimpedirquepersonasextraasmerodeenporel
sector.Lainstitucinnosecomprometeconlaseguridadde
148
losmismos.
3 Controlarlasalidasdevehculosdelhospital,seefecta Vigilanteenturno
unarevisinalvehculoenelbalyparteinferiordelmismo puertadesalida.
conelespejoderevisinyselesolicitaalconductorsu
ficha,lacualdebecorresponderalaregistradaalmomento
desuingreso.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Garantizarlaseguridadenun90%dentrodelainstitucin.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Jefedeseguridad:Personaencargadadeevaluareldesempeodelserviciodevigilancia,
plantearyponerenfuncionamientoprocesosdeseguridadencasodeencontrarfalenciasconrespectoaeste
tema.
ANEXOS:Copiadefichasdeingresovehculos.
ELABOR:LuisGuillermoMolinaRamirez.Jefe APROB:ComitTcnico
deSeguridad.
OficinadeCalidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

149

150
Cdigo:SB01PR03
Fecha:11/02/08
Procedimiento:INGRESOYSALIDADEUSUARIOS Pgina:
Objeto:Controlarelingresodeelementosnocivosparalainstitucinyconfrontarelelementoasacar
conlorelacionadoenlaorden.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Escarapelas,recurso
humano(vigilantes),
armamentos,radiosde
pararevisinde
vehculos,minutasde
vehculos,equipode
computo,linternas.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Controlarelaccesodeusuariosyfamiliaresalhospital,el vigilanteenturno
vigilantedelapuertaprincipaldeingresoseencargadeel puertadeentraday
controldeaccesoatodaslaspersonas,lascualesdebe salidaysupervisorde
revisarconeldetectordemetales,losbolsosyrecibirun vigilancia911
documentodelapersonayentregarasuvezunaescarapela
deidentificacindeacuerdoalareadelhospitalalacualse
dirija,atendiendoelhorarioestablecidoporlainstitucin.El
ingresoalreadeurgenciasporpartedepersonasque
requieranelserviciomdiconopuedeserimpedidoporel
personaldelavigilancia,porendecabeanotarquees
primordialelingresodepacientesquevanarecibiratencin
151
mdicadeurgencias,elcualnopuedeserinterrumpidopor
elpersonaldeseguridad.Elingresodelpersonalquelabora
enlainstitucin,debeestarsujetoalarevisindecarnet
identificativosdelaesehospitaluniversitariodelCaribey/o
deloscontratistasqueprestansusserviciosenlamisma,de
igualformaseefectaademslarevisinabolsosydetector
demetales.
2 Controlarlassalidasdeusuariosyfamiliaresdelhospital, Vigilanteenturno
selerecibelaescarapeladeidentificacinalapersona,yse puertadesalida,
haceunarevisinabolsosopertenencias;deigualformasi vigilantedelreadel
ingresanelementosdeconstruccinuotroselementosse serviciodeconsulta
registranenundocumentodesprendibleelculalmomento externayurgencias.
desalirseverificaysecancelaenelformatoparaconstatar
susalida;paralasalidadepacienteshayqueteneren
cuentaquelasenfermeras,camillerosyoensudefectola
enfermerajefe,notifiquealvigilantedequeelpacienteha
sidodadodealta,antelocualseleinformaraalsupervisor
devigilancia911,porpartedecualquiervigilantequetenga
conocimientoyaseadelreadeurgencias,consultaexterna
yUCI;unavezleentregueelpacientealvigilantedela
puertadesalidalacertificacindecancelacindeservicios
sepermitirsusalidadelhospital.Referentealasalidade
lostrabajadores,serevisalaspertenenciasysepasael
detectordemetales.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
Jefedeseguridad:personaencargadadeevaluareldesempeodelserviciodevigilancia,planteary
ponerenfuncionamientoprocesosdeseguridadencasodeencontrarfalenciasconrespectoaeste
tema. Supervisordevigilancia:eslapersonaencargadadeefectuarrevistasalasareasendondeseha
destinadoelserviciodeseguridad
ANEXOS:
ELABOR:LuisGuillermoMolinaRamrez.Jefe APROB:ComitTcnico
deSeguridad.
OficinadeCalidad.
152
FIRMA: FECHA:
153

CONTROLDECAMBIOS

154
Cdigo:SB01PR03
Fecha:11/02/08
Procedimiento:INGRESOYSALIDADE Pgina:
ELEMENTOSDELHOSPITAL
Objeto:Controlarelingresodeelementosnocivosparalainstitucinyconfrontarelelementoasacar
conlorelacionadoenlaorden.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Escarapelas,recurso
humano(vigilantes),
armamentos,radiosde
pararevisinde
vehculos,minutasde
vehculos,equipode
computo,linternas.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 ControlaringresodeelementosalaeseHospital Vigilanteenturno
UniversitariodelCaribe:todosloselementosqueseingresen puertasdeentradas.
alaeseHospitalUniversitariodelCaribe,debenser
revisadosoinspeccionadosporpartedelpersonaldela
vigilancia911delaeseHospitalUniversitariodelCaribey
hacersurespectivoreportedeingresoenlosformatos
establecidosparatalfin.
2 ControlarlassalidasdeelementosdelaeseHospital Vigilantesenturno
UniversitariodelCaribe:todosloselementosque puertasdesalidas.
pertenezcanalosrecursosfsicosdelhospitalnecesitande
155
laautorizacindelprofesionaluniversitariodelreade
recursosfsicosdelaeseHospitalUniversitariodelCaribe
quienpermitirsusalidamedianteformatoestablecidopara
talfin;loselementosdeparticularesqueingresenalaesey
seprocedaasusalidadebesermedianterevisinalregistro
quesehizodurantesuingresodeesteelementoy
verificacindesuscaractersticaspropiasquepresentoal
momentodeingresar.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
deSeguridad.
OficinadeCalidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

156

157
Cdigo:SB01PR05
Fecha:11/02/08
Procedimiento:NOVEDADESDEHURTOCONYSIN Pgina:
CAPTURADO.
Objeto:Detectarlacomisindeconductasilcitas.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Escarapelas,recurso
humano(vigilantes),
armamentos,radiosde
pararevisinde
vehculos,minutasde
vehculos,equipode
computo,linternas.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Detectarnovedadescomo: Supervisorde
Hurtos,capturadepersonasy/odaoslocativosque Vigilancia911
ponganenriesgolaintegridaddeusuarios,trabajadoresy
visitantesengeneraldelHospitalUniversitariodelCaribe:
concapturado:sedejaadisposicindelapatrullapolicial
delsectoryseinstauraladenunciapenalrespectiva.sin
capturado:elsupervisordeturno,informaaljefede
seguridadhospitalinmediatamenteyrealizaelrespectivo
informedenovedadesyseevalanresponsabilidadestanto
delavctimacomodelserviciodevigilanciainformandoala
oficinadisciplinariadelaempresa911.
158
2 Informarmensualmentedelasnovedadesocurridasenel JefedeSeguridad
hospital.(Deacuerdoalamagnituddeloshechosse
reportarinmediatamente)
3 InformarencasosespecialesalaSubgerenciaAdministrativa PUdeRecursosFsicos
delhospital.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Detectarel90%delasaccionesilcitasenelhospital
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Flujogramadeprocesos,copiasdefichasdeingresodepersonasyvehculos
deSeguridad.
OficinadeCalidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

159

160
5.2.3.Financieros
1. ModificacionesalPresupuesto
2. Compras
3. CuentasporPagar
4. FacturacinaPacientesEgresadosdeHospitalizacin
5. FacturacinaPacientesEgresadosdeUrgencias
6. FacturacinProcedimientosAmbulatorios
7. RadicacindeCuentas
8. VerificacindeFacturas
9. ContabilizacindeFacturas
10. RadicacindeFacturas
11. AjustedeCuentasporCobrarporGlosasAceptadas
12. VerificacinyContabilizacindePagos
13. ConciliacindePagos
14. ContabilizacindePagos
161
Cdigo:GF01PR01
GESTINDEPRESUPUESTO Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:MODIFICACIONESAL Pgina:
PRESUPUESTO
Objeto:Ajustarelpresupuestoparaquesirvacomoherramientagerencialdeplanificacinfinanciera,
enlatomadedecisiones.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Computadorconel
programapresupuestal,
papeleraytilesde
oficina
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:

1 Presentarantelagerenciaresolucin,justificandola Subgerente
modificacindelpresupuestoparasuestudioyaprobacin. Administrativo
2 Hacerlarespectivamodificacinpresupuestal ProfesionalUniversitario
depresupuesto
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Queelpresupuestorespondaalosplanesyprogramasdesaluddel
DepartamentoyalplanNacionaldesalud,acordesconlasnormasypolticasdelsistemaGeneralde
seguridadsocialensalud,conelcumplimientodelosrequisitosestablecidosporelHospital
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:CircularexternadelaSubgerenciaAdministrativayRevisoraFiscaldeFechaxxxx
ELABOR:EdgarHerreraPuello.PUde APROB:ComitTcnico
presupuesto.
162
Calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

163
Cdigo:GF02PR01
GESTINDECOMPRA Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:COMPRAS Pgina:
Objeto:Realizarlascomprasrequeridasparaelfuncionamientodelasdiferentesdependenciasdela
esehospitaluniversitariodelCaribe.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Equiposytilesde
oficina,Serviciosde
llamadasnacionaly
celular.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:

1 Estudiarlanecesidaddecomprapresentadaporlas Subgerente
diferentesreasdelhospital. Administrativa
2 Aprobarytrasladarlanecesidadalfuncionarioencargadodelas Subgerencia
compras. administrativa
3 Solicitarcotizaciones(mnimotres) Prof.Universitariosde
compras
4 Seleccionarlamejorofertaeconmica Prof.Universitarios
5 Verificarladocumentacin Prof.Universitarios
6 HacerEstudiodecosto Prof.Universitarios
7 Elaborarordendepedido Prof.Universitarios
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Adquirirlosinsumosoelementossolicitadosdeexcelentecalidadyenel
tiempoestipulado.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
164
ANEXOS:
ELABOR:TatianaVsquezUrquijo.PUde APROB: ComitTcnico
Compras.
REVIS:MarthaGtzdePieresJ.PUOficinade ACTANo:
Calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

165
Cdigo:GF03PR01
GESTINDECONTABILIDAD Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:CUENTASPORPAGAR Pgina:
Objeto:Llevarcontroleficienteyactualizadodetodaslascuentaspresentadasparapago.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Equipodecmputo,
impresora,escritorio,
calculadora,tilesde
oficina.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:

1 Recepcionarlacuentaenlosdasyhorarioestablecido TcnicoCXP
(martesyjuevesde8:00a.m.A12:00m),verificandoqueesta
poseatodoslossoportesdescritosenlacircularexternadela
SubgerenciaAdministrativayRevisorafiscaldeenero31de
2.007.
2 Verificarsilacuentaposeedisponibilidadpresupuestal ProfesionalUniversitario
yTcnicoCXP
3 Radicacindelacuenta TcnicoCXP
4 IncorporarenelPlandepago Profesional
UniversitarioCXP
5 Alimentarloscuadrosdeejecucinporcontrato Profesional
UniversitarioCXP
6 Enviaracausar ProfesionalCXP
7 Secausalacuentaradicada,regresndolanuevamentea Profesional
CXP Contabilidad
8 Enviaraauditoralascuentasquelorequieranyarchivarlas TcnicoCXP
queno
166
9 Recibirlascuentasqueregresanauditadas,enviandocopia Profesional
delinformedeobjecionesalcontratistaqueposea UniversitarioyTcnico
objeciones;atravsdeunoficio. CXP
10 Archivarlacuentaconosinobjecin,ysurespectivo TcnicoCXP
informe
11 Cuandoelcontratistanoestdeacuerdoconlaobjecinla Profesional
rechazaenvindoselaaCuentasporPagar,dondeasuvez UniversitarioyTcnico
seenvaalaoficinadeCalidadparaqueAuditoraanalicela CXP
objecin.
12 Auditoramanifiestaellevantamientooinsisteenlaglosaa Profesional
travsdeunoficioqueenvaaCuentasporPagar,quienasu UniversitarioyTcnico
vezseloenvaalContratista. CXP

PROCEDIMIENTODECUENTASPORPAGAR
13 Procedimiento TcnicoCXP
14 Pasarlascuentasparapago,previaautorizacindela TcnicoCXP
SubgerenciaAdministrativa.
15 Descargarlacuentadelplandepagoqueselleva. Profesional
UniversitarioCXP
16 Conciliaciones Profesional
UniversitarioCXP
Aux.Contable
Profesional
Universitariode
Contabilidad
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Quelasfacturascumplanconel100%delosrequisitosestablecidosporel
Hospital.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:CircularexternadelaSubgerenciaAdministrativayRevisoraFiscaldeFecha,31de enero
de2.007.
ELABOR: APROB:
REVIS: ACTANo:
FIRMA: FECHA:
167
CONTROLDECAMBIOS

168
Cdigo:GF04PR01
GESTINDEFACTURACIN Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:FACTURACINAPACIENTES Pgina:
EGRESADOSDEHOSPITALIZACIN
Objeto:Facturarel100%delosserviciosprestadosapacientesqueingresanaHospitalizacin en
cualquieradelasUnidadesdeServiciosdeSaluddelaEmpresa
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
ReglamentacinExterna
eInternavigente,
SoftwareModulode
admisiones
(Admisiones), Software
Modulode
Facturacin
(Facturacin)
Documentacindel
paciente,Papelera
institucional(Formatos)
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 ConfirmarcensoconAdmisionesPrincipal AuxiliardeFacturacin
Hospitalizacin
2 Confirmartrasladodepacientesycambios,conadmisiones AuxiliardeFacturacin
Hospitalizacin
3 Generarlistadodepacienteshospitalizados AuxiliardeFacturacin
Hospitalizacin
4 FacturarParcialmente Auxiliardefacturacin
CentrodeCostos
5 RecibirsoportesdeCargos AuxiliardeFacturacin
169
Hospitalizacin
6 Recibirlosreportesentregadosporloscentrodecostos AuxiliardeFacturacin
Hospitalizacin
7 Digitarloscargosdeconsumo AuxiliardeFacturacin
Hospitalizacin
8 Archivarlosreportesdecadapaciente AuxiliardeFacturacin
Hospitalizacin
9 RecibirlasHistoriasClnicasdepacientesquetienesalida AuxiliardeFacturacin
Hospitalizacin
10 Revisarloscargosrealizadosenlacuentadelpaciente AuxiliardeFacturacin
Hospitalizacin
11 Elaboraryemitirlafactura AuxiliardeFacturacin
Hospitalizacin
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Solicitaraadmisionesprincipalelcensodiarioparaconfirmar,
fsicamentelapresenciaonodelpaciente,enlarondaadministrativaqueserealizadiariamente.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Facturacin:Procesoderegistro,valorizacinyliquidacindelosprocedimientos,
actividadesyconsumosprestadosaunpacientehospitalariooambulatorio,paraefectosdecobro.
ANEXOS:
ELABOR:RafaelRodrguez.Coordinadorde APROB:ComitTcnico
Facturacin
Calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

170

171
Cdigo:GF04PR02
Fecha:11/02/08
Procedimiento:FACTURACINAPACIENTES Pgina:
EGRESADOSDEURGENCIAS
Objeto:Facturarel100%delosserviciosprestadosapacientesqueingresanalserviciode
Urgencias
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursosdeequipode ReglamentacinExterna
cmputoy eInternavigente,
complementariospara SoftwareModulode
realizarelproceso. admisiones
Modulode
Facturacin
(Facturacin),
Documentacindel
paciente,Papelera
institucional
(Formatos),
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 CargarconsultadeUrgenciasyabrirHistoriaclnica AuxiliardeFacturacin
Urgencia
2 FacturarParcialmente Auxiliardefacturacin
CentrodeCostos
3 Recibirlosreportesentregadosporloscentrodecostos AuxiliardeFacturacin
Urgencia
Urgencia
172
5 RecibirlasHistoriasClnicasdepacientesquetienesalida AuxiliardeFacturacin
Urgencia
6 Revisarloscargosrealizadosenlacuentadelpaciente AuxiliardeFacturacin
Urgencia
7 GenerarrecibodeCaja AuxiliardeFacturacin
Urgencia
8 Elaboraryemitirlafactura AuxiliardeFacturacin
Urgencia
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:ParalaactividadcorrespondienteaUrgenciasyCentrosdeCosto
relacionados conlaprestacindeesteservicio,segeneraensumayorparteunafacturacinIndividual
yconlossoportes respectivosdeidentificacindelosRIPSycomprobantedePago(cuotade
Recuperacin,copagoopagocomo particular)conelrequisitodeverificacindeidentificacindel
UsuarioyvalidacinenelComprobadordeDerechos
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
ANEXOS:
ELABOR:RafaelRodrguez.Coordinadorde APROB:ComitTcnico
Facturacin
Calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

173

174
Cdigo:GF04PR03
Fecha:11/02/08
Procedimiento:FACTURACIN Pgina:
PROCEDIMIENTOSAMBULATORIOS
Objeto:Facturarel100%delasConsultas,yProcedimientosdiagnsticosyteraputicosatendidosen
elda
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
realizarelproceso. admisiones
Modulode
Facturacin
(Facturacin),
Documentacindel
paciente,Papelera
institucional
(Formatos),
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:

1 RecibirDocumentacindePacientes AuxiliardeFacturacin
deC.Externa
deC.Externa
3 Informarvalordeexcedenteacancelar AuxiliardeFacturacin
deC.Externa
4 Elaboraryemitirrecibodecajayfactura AuxiliardeFacturacin
175
deC.Externa
5 Firmaryentregarelrecibodecajay/ofacturaalPaciente AuxiliardeFacturacin
deC.Externa
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:ParalaactividadcorrespondienteaUrgenciasyCentrosdeCosto
relacionados conlaprestacindeesteservicio,segeneraensumayorparteunafacturacinIndividual
yconlossoportes respectivosdeidentificacindelosRIPSycomprobantedePago(cuotade
Recuperacin,copagoopagocomo particular)conelrequisitodeverificacindeidentificacindel
UsuarioyvalidacinenelComprobadordeDerechos
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
ANEXOS:
ELABOR:RafaelRodriguez.Coordinadorde APROB:ComitTcnico
Facturacin
Calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

176
Cdigo:GF04PR04
Fecha:11/02/08
Procedimiento:RADICACINDECUENTASALA Pgina:
OFICINADECARTERA
Objeto:Entregarel100%delasfacturasgeneradasencadaperiododecorte.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
realizarelproceso. Facturacin
(Facturacin),Papelera
institucional
(Formatos),
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Imprimirlistadodefacturasaentregar RevisordeCuentas
2 Recibirfacturas Asistentede
Coordinacinde
Facturacin
3 EmitirlosRIPS Asistentede
Coordinacinde
Facturacin
4 Emitirlistadopararadicacindecuentas Asistentede
Coordinacinde
Facturacin
5 EntregaraRadicacindeCuentas Asistentede
Coordinacinde
Facturacin
SOPORTELEGAL:
177
ESTANDARDECALIDAD:
1.DarCumplimientoalCalendariodeCierreparaentregadefacturasenlostrminosycondiciones
sealadasporlosaseguradores.
2.Entregarlasfacturasconlossoportesexigidossegneltipodefactura.
3.TenercomosoportelainformacindeRIPScomoparteintegranteydecontroldeoposicinde
Facturacin.
4.ObtenerelsellodeRadicadoenlacopiadeladocumentacinparaloscontrolesdeAuditoria.
5.AtenderenformainmediatacualquieradelasobservacioneshechasporAuditoria.
6.TenerelcontroldeRadicacinmensualencantidadderegistros,valoresdelafacturacinpor
eventos,inconsistenciasdetipoadministrativooasistencial.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
ANEXOS:
ELABOR:RafaelRodriguez.Coordinadorde APROB:ComitTcnico
Facturacin
Calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

178
Cdigo:GF05PR01
GESTINDECARTERA Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:VERIFICACINDEFACTURAS Pgina:
Objeto:Verificareventualeserroresrelacionadosconfechas,valores,entidades.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Facturasyrelacin
consolidadadelas
mismas
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:

1 Recibirfacturasyrelacinconsolidadadelasmismas TcnicosdeCartera
2 Sellarlacopiadelarelacinconsolidadaconelsello TcnicosdeCartera
recibidosinverificar
3 Verificarunaaunacadafacturacotejndolaconlarelacin TcnicosdeCartera
consolidada(fecha,nmerodefactura,valoryentidad)
4 Devolverafacturacinlarelacinconlistadodecorrecciones Coordinadorde
arealizar Cartera.
5 Recibirrelacinconsolidadadevueltaconcorrecciones TcnicosdeCartera
realizadasporfacturacin
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:100%defacturasverificadasysinerrores
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR:EuniceJimnez.Coordinadorade APROB:ComitTcnico
Cartera.
179
Calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

180
Cdigo:GF05PR02
Fecha:11/02/08
Procedimiento:CONTABILIZACIONDE Pgina:
FACTURAS
Objeto:Causarcontablementeenelmdulodecuentasporcobrarlasfacturasverificadasycorregidas
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Facturasyrelacin
consolidadaverificadas
ycorregidas
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Digitarfacturasenelmdulodecuentasporcobrary TcnicosdeCartera.
colocarelsellocontabilizado
2 Imprimirlistadodefacturascontabilizadasypresentara TcnicosdeCarteray
CoordinadordeCartera profesionales
3 Verificarlistadoimpresodefacturascontabilizadas TcnicosdeCartera.
cotejndoloconlaRelacinconsolidadadefacturas
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:100%defacturascontabilizadasamstardarelda15decadames
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Cartera.
Calidad.
FIRMA: FECHA:
181
CONTROLDECAMBIOS

182
Cdigo:GF05PR03
Fecha:11/02/08
Procedimiento:RADICACIONDEFACTURAS Pgina:
Objeto:Radicarlasfacturasenlasdiferentesentidadesclientes
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Facturasverificadasy
contabilizadas
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Entregarpaquetedefacturasyrelacinconsolidadaal TcnicosdeCartera.
mensajero
2 Darinstruccionesalmensajero Secretaria.
3 Recibircopiaoriginaldefacturasconelselloderecibidode TcnicosdeCartera.
laentidadcorrespondiente,fechayhoraderecepcin
4 AsignarfechaderadicacinalasfacturasenelSistemay TcnicosdeCartera.
cambiaralestadoRadicado
5 VerificarestadodecarteraenelSistema Prof.Universitariode
cartera.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:100%defacturasradicadasal25decadames
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Cartera.
Calidad.
FIRMA: FECHA:
183

CONTROLDECAMBIOS

184
Cdigo:GF05PR04
Fecha:11/02/08
Procedimiento:AJUSTEACUENTASPORCOBRAR Pgina:
PORGLOSASACEPTADAS
Objeto:Ajustarelvalordefacturasexpedidasyelaborarnotascrdito
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Glosarealizadapor
clienteynotasde
aceptacindeglosapor
partedelaoficinade
calidad
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Recibircomunicacindelaoficinadecalidadenlaquese TcnicodeCartera.
aceptaorechazanobjeciones
2 Recopilarlainformacinydocumentosnecesariosparala TcnicodeCartera.
conciliacin(verrecursosnecesarios)
3 Elaborarcartasdecomunicadoalosclientessobreglosasy TcnicodeCartera.
notascrditoyobjecionesnoaceptadas
4 Remitircartaalclienteconmensajero TcnicodeCartera.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:100%deglosasynotascrditorealizadasenlas24%delarecepcinde
lascartasdeaceptacindeobjecionesqueenvalaoficinadecalidad
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Cartera.
185
Calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

186
Cdigo:GF05PR05
Fecha:11/02/08
Procedimiento:VERIFICACINY Pgina:
CONTABILIZACIONDEPAGOS
Objeto:Cotejarlospagosrealizadosconelestadodecarteraydescargardelmdulodecuentaspor
cobrarlasfacturascorrespondientes.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Estadodecartera,
comprobantede
consignacindelbanco
ycomprobantede
egresodelpago
correspondiente
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Abrirelestadodecarteraenpantalladelsistema Prof.Universitariode
cartera.
2 Teneralamanoelcomprobantedeconsignacin TcnicodeCartera.
3 Teneralamanoelcomprobantedeegresoquedetallalas TcnicodeCartera.
facturaspagadas
4 Verificarquecadavalorpagadocorrespondaalvalor TcnicodeCartera.
facturadoyquelosvaloresquenocorrespondancuenten
connotacrditouobjecinpendienteporresponder
5 Causarcontablementeenelmdulodecajalafactura TcnicodeCartera.
canceladaoafectarparcialmentelasfacturaspagadas
parcialmente
6 Realizarseguimientoaloscompromisossuscritosenelacta TcnicodeCartera.
7 RemitircopiadelosrecibosdecajaaContabilidad TcnicodeCartera.
SOPORTELEGAL:
187
ESTANDARDECALIDAD:100%delospagosrecibidoscausadosyverificadosen10das
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Cartera.
Calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

188
Cdigo:GF05PR06
Fecha:11/02/08
Procedimiento:CONCILIACIONDEPAGOS Pgina:
Objeto:Conciliarlacarteraconlosclientescadames
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Estadodecartera,
comprobantesde
consignacindelbanco
ycomprobantesde
egresodelospagos
recibidosyrecibosde
caja
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Concertarcitaconelcliente Coordinadorde
Cartera.
2 Recopilarlainformacinydocumentosnecesariosparala Prof.Universitariode
conciliacin(verrecursosnecesarios) cartera
3 Conciliarestadodecarteraenvisitarealizadaalaentidad Prof.Universitariode
cartera
4 Elaborarunactadeconciliacinenlaquesedetallenlos Prof.Universitariode
compromisosdepagodelossaldospendientes carteray/oCoordinador
deCartera.
5 EntregaractaalCoordinadordeCartera Prof.Universitariode
cartera
6 Realizarseguimientoaloscompromisossuscritosenelacta Coordinadorde
Cartera.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:100%delosclienteslocalesvisitadosyconactasdeconciliacincadames
189
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Cartera.
Calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

190
Cdigo:
GESTIONDECARTERA Versin:
Fecha:
Procedimiento:ContabilizaciondePagos Pgina:
Objeto:Cotejarlospagosrealizadosconelestadodecarteraydescargardelmdulodecuentaspor
cobrarlasfacturascorrespondientes.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Estadodecartera,
comprobantede
consignacindelbanco
ycomprobantede
egresodelpago
correspondiente
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Abrirelestadodecarteraenpantalladelsistema Prof.Universitariode
cartera.
2 Teneralamanoelcomprobantedeconsignacin TcnicodeCartera.
3 Teneralamanoelcomprobantedeegresoquedetallalas TcnicodeCartera.
facturaspagadas
4 Verificarquecadavalorpagadocorrespondaalvalor TcnicodeCartera.
facturadoyquelosvaloresquenocorrespondancuenten
connotacrditouobjecinpendienteporresponder
5 Causarcontablementeenelmdulodecajalafactura TcnicodeCartera.
canceladaoafectarparcialmentelasfacturaspagadas
parcialmente
6 Realizarseguimientoaloscompromisossuscritosenelacta TcnicodeCartera.
7 RemitircopiadelosrecibosdecajaaContabilidad TcnicodeCartera.
PRODUCTOESPERADO:Facturasverificadasypagosrecibidoscausadoscontablemente
SOPORTELEGAL:
191
ESTANDARDECALIDAD:100%delospagosrecibidoscausadosyverificadosen10das
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Cartera.
Calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

192
193
5.2.4.Sistemas
1. AdministracindelSitioWEB
194
Cdigo:SI01PR01
GESTINDEADMINISTRACINDELSISTEMADE Versin:01
INFORMACIN
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ADMINISTRACIONDELSITIOWEB Pgina:
TipodeProceso: Responsable:SubgerenteAdministrativa
Objeto:Mantenerlainformacindeintersinternoyexternodebidamenteactualizadacumpliendo
conlosestndaresdecalidadexigidos.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Internet,SitioWeb,
Informacin.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Recepcionarlasolicituddepublicacin. Ing.Sistemas.
2 HacerelmontajeycambiodeInformacin Ing.Sistemas.
3 Acompaarenlasolucindelmontajeimplementada Ing.Sistemas.
4 ElaborarelActadedocumentacinparaelrea Ing.Sistemas.
PRODUCTOESPERADO:InformacinPublicada
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Coberturadel100%delaspeticionesdePublicacin
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR: YimisMarrugoPUdeSistemas APROB:ComitTcnico
REVIS:AnglicaGonzlez.Subgerente. ACTANo
Administrativa
FIRMA: FECHA:
195
CONTROLDECAMBIOS

196
5.3.AREAFUNCIONALDEPRESTACIONDESERVICIOS
5.3.1.ConsultaExterna
1. CitaMdicaEspecializada
2. VerificacinDerechoselPaciente
3. ConsultaMdicaEspecializada
4. InduccindelPersonal
5. ProgramacinCirugaElectiva
6. PreparacindelPacienteenSaladeCiruga
7. SolicituddeMaterialMdicoQuirrgico
8. AdministracindelPacienteenCirugadeUrgencia
9. RecuperacinAnestsicayEgresodeCiruga
11. AtencindeEnfermeraalPacienteHospitalizado
12. TriagedelPacienteenUrgencias
13. AtencinGeneraldeEnfermeraenUrgencias
14. AdmisindepacientesenObservacin
197
15. DealtapacientedeEnfermera
16. EntregayReciboTurnodeEnfermera
17. Verificacindecumplimientodeprocesosyprocedimientos
Cdigo:CE01PR02
GESTIONDELACONSULTAEXTERNA Versin:01
MEDICA
Fecha:11/02/08
Procedimiento:CITAMEDICA Pgina:
ESPECIALIZADA
TipodeProceso:ASISTENCIAL Responsable:SubgerentedeConsultaExternayServiciosde
Enfermera
Objeto: Asignarlascitasparalaconsultaconlosdiferentesespecialistas
Alcance:Administrareficientementeladisponibilidaddeturnosparamejorarelaccesoyla
oportunidaddelosserviciosalospacientesdelainstitucin.
RECURSOSNECESARIOS
TcnicodeCitas Computador,telfono, Softwaredecitas
medicas,Auxiliaresde fax,formatode medicas.
enfermera recordatoriodecitas
mdicas.
ENTRADAS SALIDAS
Pacientes,Mdicos SolicituddelServicios, TcnicodeCitas CitaMedicaasignada
Generales,EPSSy Ordendeprestacin, Medicas,Auxiliaresde eneldayhora
prestadoresPrivados. remisin,carne, Enfermera, establecidos.
documentode Especialistas.
Identificacin.
CLIENTES:Entidadesadministradorasdeplanesdebeneficio,Entesterritoriales,Pacientes,
LaboratoriosExternos,MdicosEspecialistas.
1 Atenderllamadaparalasolicituddelacita. Tcnicodecitas
mdicas
2 Asignarcita,vatelefnica,enhorariodisponibleprevia Tcnicodecitas
verificacindequeelpacientepuedeseratendidoenla mdicas
institucin.
3 Recomendaralpacienteacudirdoshorasantesalservicio Tcnicodecitas
198
pararealizarlopertinentealpagodelacuotade mdicas
recuperacin,traerremisindesuEPSSomunicipioycon
ordendenegacindeservicio.Sielpacienteacude
directamenteserealizaloanterioryseverificanlos
documentos,seentregarecordatorioescritodecitaelcual
indica(fechadelacita,especialista,horaydocumentosque
debetraercomosonoriginalycopiadedocumentode
identificacinycarnet,remisinoresumendehistoria
clnica,negacindelservicioporARSomunicipiodeser
pertinente,recursoeconmicoparaelpagodelacuotade
recuperacin),encasoqueelpacientenotengalos
documentoscompletosselehacenfasisentraerloselda
delacita,seleentregarecordatoriodecita.
4 Diligenciarlaasignacindecitaenelsistemasegnla Tcnicodecitas
disponibilidadyespecialidadsolicitada. mdicas
5 Pasarlistadodepacientesprogramadosundaantesa Tcnicodecitas
archivo,facturacin,enfermera,subgerenciadeconsulta mdicas
externayportera(tieneregistradoelnombredepaciente,
numerodehistoriaclnica,atencindeprimervezonoy
telfono)citadosalasubgerentedeconsultaexterna,
facturacin,estadsticayportera.
ESTANDARDECALIDAD:Asignarlascitasal95%delospacientesquelasolicitan.
INDICADORES:VERMANUALDEINDICADORES
PUNTOSDECONTROL:
1. VerificacindederechosatravsdelaoficinaCoordinadoradeAdmisiones.
2. Verificacindeladisponibilidaddelservicio.
3. Verificacindelosdocumentosparalafacturacinyelcobrodelosservicios
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR:NirvaCabarcas.Subgerentede APROB:ComitTcnico
ConsultaExternayEnfermera
REVIS:MarthaGutirrezdePieresJ.PU ACTANo
OficinaCalidad
FIRMA: FECHA:
199
CONTROLDECAMBIOS

200
Cdigo:CE01PR04
MEDICA
Fecha:11/02/08
Procedimiento:VERIFICACIONDELOS Pgina:
DERECHOSDELPACIENTE
Enfermera
Objeto: Verificarlosderechosquetieneelpacienteparalaprestacindelserviciosolicitado
Alcance:Asegurarqueelpacienterecibalosserviciosylainstitucinpuedafacturarycobrarlos
RECURSOSNECESARIOS
TcnicoCorrespondiente Documentosybasede SoftwaredeConsulta
delServicio,Oficinade datosdepacientesdelas
Admisiones. institucionesconlasque
setienesuscritocontrato.
ENTRADAS SALIDAS
TodoslosServicios,EPS, Carn,Documentode Admisiones,Servicios, OrdendeServicios
Entesterritoriales, Identificacin,Ordende Especialistas. validada.
pacientes. Servicios.
CLIENTES:Facturacin,Serviciosdeconsultaexterna,UrgenciayCiruga
1 Recibiralusuario. Tcnico
correspondiente
2 Revisarlosdatosbsicos(nombre,nmerodeidentificacin, Tcnico
carn,serviciosolicitado,negacindelserviciouordendel correspondiente
(servicio).
3 Constatarsielpacientepertenecealrgimensubsidiado, Tcnico
contributivo,vinculadouotro. correspondiente
4 Verificarlabasededatosdeusuarios.(desernecesario) Tcnico
correspondiente
5 Constatarelestadodecontratacinconlasdiferentes Tcnico
entidadesalaquepertenezcaelusuario. correspondiente
6 Constatarlaautorizacindeatencinalpacientesegnla Tcnico
entidadalaquepertenezcaeste. correspondiente
7 Procederafacturarelservicio. Tcnico
correspondiente
8 Emitirlaordendeservicio. Tcnico
201
correspondiente
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: El100%depacientesconderechosverificados.
PUNTOSDECONTROL:
1. Confrontarlaautenticidaddelosdocumentosdeidentificacinysuportador
2. Verificarsuexistenciaenlabasededatosdelcontratorespectivo
3. VerificacindederechosatravsdelaoficinaCoordinadoradeAdmisiones.
DEFINICIONES:
ANEXOS:
OficinaCalidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

202

Cdigo:CE01PR01

MEDICA Fecha:11/02/08
Procedimiento:CONSULTAMEDICA Pgina:
ESPECIALIZADA
TipodeProceso:ASISTENCIAL Responsable:SubgerentedeConsultaExternayServicios
deEnfermera
Objeto: Brindaratencinmdicaintegralespecializadaconcalidad,quecontribuyaalrestablecimiento
delasaluddelpaciente.
Alcance:Optimizarlacapacidaddeatencindeconsultaexternadeacuerdoalademandadelservicio
RECURSOSNECESARIOS
Pacientes,Familiaro Paciente,consultorio, Apoyoenelsuministro Softwareparaconsulta
Acompaante,Vigilante, papelera,equipospara deinsumosoportunos
Funcionariodeatencinal examenmdico.
usuario,Tcnicode
facturacin,Auxiliarde
enfermera,Especialista
ENTRADAS SALIDAS
Pacientes,mdicos Historiaclnica,Ordende EPS,Mdicosy ConsultaEspecializada
generales,EPS servicios Especialistas. atendida
CLIENTES:EPSS,Aseguradores,pacientes.
1 Paciente,consultorio,papelera,equiposparaexamen Vigilante.
mdico
2 Verificarqueelpacientetengaladocumentacincompleta Funcionariade
(citaprevia,copiadedocumentodeidentificacin,decarn AtencinalUsuario.
ytengacopiaderemisin,negacindelservicioo
autorizacindeestedesernecesario).
3 Facturarelservicio,previacomprobacinqueelpacienteha Tcnicodefacturacin
apartadolacita
4 Facturarlacuotaderecuperacin,copago. Tcnicodefacturacin
5 InterrogaralpacienteyencabezarHistoriaClnica. AuxiliardeEnfermera
6 TrasladarlasHistoriasClnicasaconsultorioscuandoel AuxiliardeEnfermera
mdicohallegado
7 AtenderelLlamadodelmdicoelcualsehacedeacuerdoal Paciente
203
listadoprogramacindecitassegnhorarioestablecido.
8 SolicitarInformacinyCOPAGOalpacienteysediligencia Medico
planilladeRIPSdeconsultaexterna
9 Interrogaralpacienteoacompaante Medico
10 Realizarexamenfsicoalpacienteyevaluacindeeste Medico
11 Consignarinformacinenhistoriaclnicasyepicrisis. Medico
12 DefinirconductaaseguirsegndiagnosticoInterconsulta Medico
otraespecialidad,Rx,Exmenesdelaboratorio, prescripcin
mdica,remisinuhospitalizacin,ordendeciruga.
13 Orientaralpacientesobretrmiteaseguirsegnconducta AuxiliardeEnfermera
definidaporelmdico
14 Recolectarlashistoriasclnicasdeconsultoriosyllevadasa AuxiliardeEnfermera
archivosclnicos
15 Descargarlashistoriasclnicasdevueltas Archivo
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Brindarleconsultaexternaespecializadaal95%delospacientesquela
soliciten,presentandoladocumentacinrequerida.
PUNTOSDECONTROL:
1.Verificacinqueelpacientetengatodoslosdocumentosparaaccederalservicio
2.RegistrodelosserviciosprestadosyvalidacindelossoportesparaRIPSyFactura
3.Constatarelarchivoycustodiadelosregistrosydocumentosdeconsultayfacturacin.
DEFINICIONES:
ANEXOS:
OficinaCalidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

204

205

Cdigo:CE01PR03
MEDICA
Fecha:11/02/08
Procedimiento:INDUCCIONDELPERSONAL Pgina:
TipodeProceso:APOYO Responsable:SubgerentedeConsultaExternayServiciosde
ADMINISTRATIVO Enfermera
Objeto: Orientarenlosprocesos,actividadesyfuncionesalaspersonasnuevas(trabajadores,
estudiantes)enelserviciodeconsultaexterna,hospitalizacin,urgenciasycirugaypresentarlasalas
reascorrespondientes.
Alcance:Asegurarlacapacitacindetodoelpersonalenlagestindelservicio
RECURSOSNECESARIOS
SubgerentedeConsulta Listadodelpersonal,
Externa,Capacitador, computador,insumosde
AuxiliarAdministrativo oficina.
ENTRADAS SALIDAS
Personalotrabajadoresa Aulaosalade Todoslosserviciosy TrabajadorCapacitado
Capacitar conferencias, reasdelaInstitucin yEntrenado
herramientasaudio
visuales.
CLIENTES:Personaldelosservicios
1 Organizarinventariodetemas Subgerentedeconsulta
externa
2 Asignarresponsablesenlosdiferentestemas. Subgerentedeconsulta
externa
3 Proporcionarmediosyayudaseducativasparalas Subgerentedeconsulta
actividades externa
4 Estructurarlosdiferentesprogramas. Subgerentedeconsulta
externa
5 Coordinarasistenciadelpersonal Subgerentedeconsulta
externa
6 Desarrollarlasdiferentesactividadesotemas Subgerentedeconsulta
externa
7 Archivarcopiadetemasyexistencias Subgerentedeconsulta
externa
8 Consignarlaasistenciaenregistros Subgerentedeconsulta
206
externa
9 Evaluaralosasistentesalainduccin Subgerentedeconsulta
externa
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: El95%delostrabajadoresyestudiantesinducidostenganundesempeo
acordeconlocontempladoenlainduccin.
PUNTOSDECONTROL:
1. Verificarquelacapacitacinestdeacuerdoalanecesidaddelservicio.
2. Evaluarlacomprensinyutilidaddelainformacinenelcampolaboral.
3. Constatarlaasistenciadelpersonalcitadoalostalleresdeinduccin
DEFINICIONES:
ANEXOS:
OficinaCalidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

207

Cdigo:CE01PR05
MEDICA
Fecha:11/02/08
Procedimiento:PROGRAMACIONDECIRUGIA Pgina:
ELECTIVA
Enfermera
Objeto: Solicitarlaasignacindeprogramacinquirrgicaalascirugaselectivas.
Alcance:Atendertodoslosrequisitospreviosadministrativosyasistencialesparaqueelpaciente
puedaserprogramadoeintervenidoylainstitucinpuedafacturarycobrarporlosserviciosprestados
RECURSOSNECESARIOS
Paciente,Acompaante, Ordenmdica, Garantizarla Softwaredeconsultay
Medico,Especialista, computador,insumosde disponibilidaddelos equipobiomdico
Personaldeapoyo oficina,recibodepago. insumos.
ENTRADAS SALIDAS
Pacientes,Mdicos,EPSS, Solicituddeservicio, Admisiones, PacienteListopara
Entesterritoriales, Exmenesde Hospitalizacin, ciruga.
Prestadoresprivados. laboratorio,Exmenes Facturacin
Diagnsticos,
Valoracinpre
anestsica,
consentimiento
informado,ordende
Hospitalizacin.
CLIENTES:Entidadesadministradorasdeplanesdebeneficio,Entesterritoriales,Pacientes
particulares.
1 Asistiralaconsultaespecializadacorrespondiente Paciente
2 Ordenarlosiguiente:(Sielpacienterequiereciruga) Mdico
a)ExmenesPertinentes
b)SolicitarOrdendeServicio
c)RealizarelCopago
d)NegacindeServiciosielpacientetieneEPSS
e)OrdenparavaloracinporAnestesilogo
f)Solicituddenuevacitaconresultado
g)OrdeniraCruzRojaenel2pisoparadonacindesangre
208
encasonecesario.
3 Regresaraconsultaconresultadodevaloracinpre Paciente
anestsicaobligatoriaparatodoslospacientes,
4 Regresaraconsultaconresultadodevaloracinpre Especialista
anestsicaobligatoriaparatodoslospacientes,exmenes,
constanciadelareservadesangre,ordendeservicioy
copagorealizado.
5 Tomarconsentimientoinformadoalpacienteyfirma MdicoTratante.
respectivas
6 (SilacirugarequiereHospitalizacin)ExpedirlaSolicitud MdicoTratante.
dehospitalizacinen72horasmnimoanterioresalafecha
delacirugayentregrselaalpacienteydarinstruccionesal
pacientedelpasoaseguirpasapor(Admisiones
Enfermera).
7 Hacerpedidodequirfanoconfechayhora.Mnimocon Especialistatratante.
72horasantesdelafecha.
8 Notificardiariamentelospacientesprogramadosaadmisin. Tcnicodeciruga
9 Confirmarfechayhoradeprogramacinquirrgica,el Admisiones.
pacientesedirigeaAdmisiones.
10 Darlasinstruccionesdelcasoconrelacinalapreparacin EnfermeradeConsulta
prequirrgicaylalistadeelementosquedebellevarelda externa
delprocedimiento.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El80%delascirugassolicitadassonprogramadas.
PUNTOSDECONTROL:
1. Verificarqueelpacientecumplacontodoslosrequisitospreoperatoriosysoportelosexmenes
2. Evaluarladisponibilidaddelquirfano,profesionaleseinsumosparaeldaprogramado
3. Constatarqueseanexentodoslosdocumentosdelahistoriaylasolicituddeserviciosparala
facturacindelservicio.
DEFINICIONES:
ANEXOS:
OficinaCalidad
FIRMA: FECHA:
209
CONTROLDECAMBIOS

210
Cdigo:CE02PR11
GESTIONDELAATENCIONENENFERMERIA Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:PREPARACIONDELPACIENTE Pgina:
ENSALADECIRUGIA
Enfermera
Objeto: Prepararalpacienteeiniciarelactoquirrgicoparaelrestablecimientodelasaluddel
paciente.
Alcance:Establecerlascondicionesdemnimoriesgoprevioalaintervencindelpaciente
RECURSOSNECESARIOS
Auxiliardeenfermera, Materialmdico
Licenciada. quirrgico,camilla.
ENTRADAS SALIDAS
ServiciosdeAdmisin, Pacientes,Material MdicosEspecialistas PacientePreparado
Hospitalizacin,Urgencia, mdicoquirrgico,
ConsultaExternadela historiaclnicacon
Institucin anexos
CLIENTES:MdicosEspecialistas,EquipoQuirrgico.
1 Recepcionaralpaciente Aux.deenfermera
2 Verificarlaidentificacindelpacienteycirugaarealizar Aux.deenfermera
3 Constatarlapreparacinrealizadaalpacientesegnlos Enfermera
requerimientosdelaciruga.
4 Trasladaralpacientealquirfano Aux.deenfermera
5 Tomarlossignosvitales,inmovilizaralpacienteprevia Aux.deenfermera
ubicacinenmesadeciruga
6 Prepararelmaterialmdicoquirrgiconecesarioparala Aux.deenfermera
aplicacindelaanestesia.(Equipos,preparacinde
medicamentos)
7 Colocaralpacienteenlaposicinrequeridasegneltipode Aux.deenfermera
anestesiaaaplicar
8 Colaboraralanestesilogoduranteelprocedimientode Aux.deenfermera
aplicacindelaanestesia
9 Colocaralpacienteenlaposicindeacuerdoalaciruga. Aux.deenfermera
10 Prepararelreaquirrgicaasepsiaquirrgica Aux.deenfermera
211
11 Consignarlainformacinenlosregistroscorrespondientes Aux.deenfermera
(Hojadesignosvitales,notasdeenfermera,hojadegastos,
controldelquidos)
12 Colaborarenelprocedimientodevestidode Aux.deenfermera
instrumentadora,cirujanoyayudante.
13 Conectarlosequiposnecesarios. Aux.deenfermera
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacientesdebenestarpreparadoscorrectamente.
PUNTOSDECONTROL:
1. Constataridentidad,derechosyprocedimientoarealizar.
2. Verificarqueelpacientecumplacontodoslosrequisitospreoperatoriosysoportelosexmenes
3. Evaluarladisponibilidaddelquirfano,profesionaleseinsumosparaeldaprogramado
Constatarqueseanexentodoslosdocumentosdelahistoriaylasolicituddeserviciosparala
facturacindelservicio.
DEFINICIONES:
ANEXOS:
OficinaCalidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

212

213
Cdigo:CE02PR06
Fecha:11/02/08
Procedimiento:SOLICITUDDEMATERIAL Pgina:
MEDICOQUIRRGICOYMEDICAMENTOS
TipodeProceso:APOYO Responsable:SubgerentedeConsultaExternayServiciosde
Enfermera
Objeto: Dotarelserviciodeurgenciasyhospitalizacinconlosinsumosnecesariosparalaatencin
delpaciente.
Alcance:Garantizarladisponibilidaddelosrecursosmnimosnecesariosparaelactoquirrgico.
RECURSOSNECESARIOS
MdicoEspecialista, Computador,formatosde Pagoaproveedoresde Formatosdepedidos,
Licenciada,Auxiliarde serviciosysolicitudde bienesyservicios Ordenesmedicas,plan
enfermera,jefedealmacn almacn. decuidadode
enfermera
ENTRADAS SALIDAS
Mdicos,Jefesde SolicituddeInsumos ServiciosdeCiruga, DotacindeInsumos
Servicios,Pacientes hospitalizaciny medicoquirrgicos
Urgencias
CLIENTES:Mdicos,EnfermerasyPacientes
1 Identificarlanecesidaddepedidodemedicamentos, Enfermeradeturno
materialmdicoquirrgico.
2 Elaborarpedidogeneralenelturnodelamaanaacentral Enfermeradeturno
deinsumosycentraldemezclas.
3 Realizarpedidoaliniciarelturnoencasodesernecesario, Enfermeradeturno
demedicamentosomaterialmdicoquirrgicoenturnos
diferentesaldelamaana.
4 Elaborarpedidodematerialestrilacentraldeinsumospor Enfermeradeturno
turno.
5 Enviarpedidoacentraldeinsumosymezclasconelauxiliar Auxiliardeenfermera
asignadaalservicioenelserviciodeurgenciasoconel
camillerosiesenhospitalizacin
6 Recibirelpedido. Enfermeradeturno
7 Revisarelpedidorecibidodeacuerdoalosolicitado Enfermeradeturno
8 Diligenciarenelregistrocorrespondienteelingresode Enfermeradeturno
214
medicamentos,materialmdicoquirrgicoyestrily
entregadeestealfuncionarioresponsable
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:EnelserviciodeUrgenciasdebeestar100%dotadaconlos
medicamentosyelmaterialmdicoquirrgico.Lahospitalizacindebeestardotadaun95%.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
1. Comprobarlarazonabilidaddelospedidosdelosservicios
2. Verificarlaoportunidaddelasolicitud
3. ConstatarlaDisponibilidaddelosrecursosenalmacn
DEFINICIONES:
ANEXOS:
OficinaCalidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

215
Cdigo:CE02PR10
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ADMISINDEPACIENTEEN Pgina:
CIRUGADEURGENCIASPORENFERMERA
Enfermera
Objeto: Admitirpacientesencirugadeurgenciasparalarealizacindeprocedimientoquirrgico
Alcance:AsegurarelaccesooportunodelpacientedeurgenciasalasaladeCiruga
RECURSOSNECESARIOS
MdicodeUrgencias, Computador,formatosde
Auxiliardeenfermera, servicios
Licenciada
ENTRADAS SALIDAS
ServiciodeUrgencia Paciente,historiaclnica Especialistas Pacienteadmitidoy
listoparaciruga
CLIENTES:Equipodeciruga
1 Solicitaralpacientealserviciodeobservacinmediahora Auxiliardeenfermera
antesdelahoraprogramada.
2 Ingresaralpacienteconinformacindeidentificacin, Aux.deenfermera
diagnstico,cirugaarealizar,preparacinrealizada Enfermera
3 Verificardocumentacin,historiaclnicaypreparacinpre Enfermera
quirrgica
4 Tomarlossignosvitales Auxiliardeenfermera
5 Informarainstrumentadora,anestesilogoycirujanosobre Auxiliardeenfermera
elingresodelpaciente
6 Trasladaralpacientealquirfanoyubicacinenlamesade Auxiliardeenfermera
ciruga
7 Consignarlainformacinenlosregistroscorrespondientes Auxiliardeenfermera
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacientesdebenseradmitidoscorrectamente.
PUNTOSDECONTROL:
1. Verificardatosdelpacienteytipodeprocedimientorequerido
216
2. Constatarladisponibilidaddelserviciodeciruga
3. AsegurartodoslossoportesdelaHistoriaclnica
DEFINICIONES:
ANEXOS:
OficinaCalidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

217
Cdigo:CE02PR12
Fecha:11/02/08
Procedimiento:RECUPERACIONANESTESICAY Pgina:1de1
EGRESODECIRUGIA
Enfermera
Objeto: Brindaratencinintegralenelpostoperatorioinmediatohastalograrlarecuperacindela
anestesiadelpacienteyegresedelservicio
Alcance:Asegurarlarecuperacindelpacienteysuadecuadasalidadelserviciodeciruga
RECURSOSNECESARIOS
Licenciada,Auxiliarde Materialmdico Historiaclnica.
enfermera quirrgico
ENTRADAS SALIDAS
ServiciodeCiruga Materialmdico Equipodeenfermera Pacienterecuperado
quirrgico,historia
clnica,recomendaciones
medicas
CLIENTES:ServiciosdeHospitalizacin,PersonalMdico,FamiliaresdelPaciente
1 Recepcionaralpacienteenrecuperacininmediata EnfermeraAux.de
enfermera
2 Tomarlossignosvitales,revisarlavenoclsis,vendaje EnfermeraAux.de
quirrgico,drnales,vasreasdespejadas,estadode enfermera
conciencia,rdenesmdicasetc.
3 Cumplirlasrdenesmdicas EnfermeraAux.de
enfermera
4 Realizarloscuidadosintegralesdeenfermerahastaquese EnfermeraAux.de
dlarecuperacin enfermera
5 Informarsobrelarecuperacinalserviciocorrespondiente Aux.deenfermera
deltraslado.
6 Trasladarelpacientealserviciocorrespondiente Camillero
7 Entregarelpacienteenelserviciocorrespondienteconla Aux.deenfermera
siguienteinformacin:Identificacin,procedimiento
quirrgicorealizado,ordenesmdicaspostoperatorias
cumplidasyporcumplir.
8 Consignarlainformacinenlosregistroscorrespondientes EnfermeraAux.de
218
durantetodoelprocedimiento. enfermera
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacientesdebenestarrecuperadostotalmenteparaser
egresadosdeciruga.
PUNTOSDECONTROL:
1. Evaluarqueseestrealizandoelmonitoreodelarecuperacindelpaciente
2. Verificarelcumplimientodelasordenesmedicas
3. Registrarenlahistoriatodaslasnovedadesdelarecuperacin
DEFINICIONES:
ANEXOS:
OficinaCalidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

219
Cdigo:CE02PR01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:INGRESODELPACIENTE Pgina:
ENHOSPITALIZACIN
Enfermera
Objeto:Ingresaralpacientealserviciodehospitalizacinprocedentedeurgencias,ciruga,consulta
externaoremitidodeotrainstitucin
Alcance:Prepararrpidamentelahospitalizacindelpaciente
RECURSOSNECESARIOS
Licenciada,Auxiliarde Insumosdeoficina,orden
enfermera,camillero. detraslado,historia
clnica,camilla.
ENTRADAS SALIDAS
ServiciosdeUrgencia, Pacientes,Historia Equipodeenfermera PacienteIngresadoa
Ciruga clnica, yHospitalizacin Hospitalizacin
recomendaciones
medicas
CLIENTES:EquipodeHospitalizacin,PersonalMdicodePiso,Familiaresdelpaciente
1 Verificarordendetrasladoaobservacinconelmdico. Aux.Enfermera.
2 Asignacindecubculo,arreglodeesteeinformede Enfermera
aceptacindeltraslado.
3 Recepcindelpacienteenelservicio EnfermeraAux.
Enfermera
4 Recibirpacienteenelservicioconhistoriaclnicao EnfermeraAux.
informacinrelacionadacondiagnostico,tratamiento Enfermera
mdicoycuidadosdeenfermeraaimplementar
5 Revisindedocumentacinycumplimientodetrmites Enfermera
administrativos.
6 Trasladodelpacientealasalayunidadasignada EnfermeraAux.
Enfermeracamillero
7 Valoracininicialdelpaciente Enfermera
8 Orientacinalpacienteyfamiliarenlaunidadsobre Aux.Enfermera
derechos,deberesynormasdelservicio.
220
9 Elaboracindenotadeingreso Enfermera
10 Revisinderdenesmdicasyconsignacindeinformacin Enfermera
enlosregistroscorrespondientes.
11 Organizacindehistoriaclnica,elaboracindekardex, EnfermeraAux.
tarjetademedicamentos. Enfermera
12 Informealmdicoespecialistadeturnodelingreso. Enfermera
13 Formulacinplandecuidadosdeenfermera Enfermera
14 Socializacindelplandecuidadosdeenfermeraconel Enfermera
equipointerdisciplinario
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacienteshayansidoingresadoscorrectamente.
PUNTOSDECONTROL:
1. VerificarlaDisponibilidaddecamasenelservicioyelarregloadecuado
2. Constatarquelahistoriaclnicaestecompleta
3. Auditarlavaloracindelpacienteaingresar
4. Asegurarqueelpacienteingreseconsuplandecuidadosdeenfermera
DEFINICIONES:
ANEXOS:
OficinaCalidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

221
222
Cdigo:CE02PR03
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ATENCINDEENFERMERAAL Pgina:
PACIENTEHOSPITALIZADO
Enfermera.
Objeto:Brindaratencinintegraldeenfermeraconcalidadalpacientequeingresayesatendidoenel
Serviciodehospitalizacin
Alcance:Asegurarlascondicionesdetratamientohospitalarioyrecuperacindelpaciente
RECURSOSNECESARIOS
Licenciada,Auxiliarde Insumosdeoficina,orden Softwaredeatencin
enfermera,camillero detraslado,historia
clnica,camilla,
ENTRADAS SALIDAS
Enfermera,servicios Pacientes,Historia Equipodeenfermera PacienteHospitalizado
Ciruga,Urgenciay clnica, yHospitalizacin
ConsultaExterna recomendaciones
medicas
CLIENTES:EquipodeHospitalizacin,PersonalMdicodePiso,Familiaresdelpaciente
1 Recepcionaralpacienteenelservicio EnfermeraAuxiliarde
Enfermera
2 Revisarladocumentacinycumplirlostrmites Enfermera
administrativos
3 Trasladaralpacientealasalayunidadasignada EnfermeraAuxiliarde
EnfermeraCamillero
4 Valorarinicialmentealpaciente Enfermera
5 Orientaralpacienteyfamiliarenlaunidadsobrederechos, Auxiliardeenfermera
deberesynormasdelservicio.
6 Informaralmdicodeturnodelingreso. Enfermera
7 Disearplandecuidadodeenfermera. Enfermera
8 Implementarcuidadosbsicosdeenfermera Auxiliardeenfermera
9 Implementarcuidadosdeenfermeraespeciales Enfermera
10 Revisarlasrdenesmdicasduranteelperiodode Enfermera
hospitalizacin.
223
11 Coordinarlaatencindelpacienteconauxiliarde Enfermera
enfermera,mdicoydependenciasoespecialidadesde
tratamientomdicoodeayudadiagnosticanecesarias.
12 Registrarlosgastosdemedicamentosymaterialmdico Enfermera
quirrgicoporpaciente
13 ConsignarlosdatosenHistoriaClnica Enfermera
14 Tramitardealta
15 Darelvistobuenodetrmitedealta,hospitalizacino Enfermera
remisincompletado
16 Planeardealta Enfermera
17 Egresardelservicioalpaciente Aux.Enfermera
camillero
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacienteshayansidoingresadoscorrectamente.
PUNTOSDECONTROL:
1. Registrodelpacienteyaperturadelservicio
2. Actualizacinyorganizacindelasordenesmedicasynotaseenfermera
3. Asegurarqueelpacienterecibasuplandeatencin
4. Registroyactualizacindelosgastosdemateriales
DEFINICIONES:
ANEXOS:
OficinaCalidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

224

225
Cdigo:CE02PR05
Fecha:11/02/08
Procedimiento:TRIAGEDELPACIENTEEN Pgina:
URGENCIASPORLAENFERMERA
Enfermera
Objeto: Admitiryatenderprioritariamentealospacientesconpatologasdeurgenciasenelservicio
deurgenciasServiciodehospitalizacin.
Alcance:Establecerelmecanismodeseleccinyclasificacindelpacienteparasuaccesoaurgencia
RECURSOSNECESARIOS
Enfermeradetriage, HojadeRemisin, Softwaredeadmisiny
tcnicodefacturacin, computador,tilesde facturacin
Auxiliardeenfermera, oficina,camilla,sillade
Medico,Camillero ruedas
ENTRADAS SALIDAS
Otrasinstituciones Pacientes,historias Personalmdicodelos Pacientepriorizado
hospitalarias,consulta clnicas,exmenes serviciosdeurgencia, admitido
externa,EPSS diagnsticos,remisin cirugay
hospitalizacin
CLIENTES:IPS,EPS,familiares,Mdicos.
1 Recepcionaralpaciente Camillero
2 Interrogarmotivodeconsultaapacientesqueingresa, Enfermera
revisingeneraldelpaciente.
3 Clasificaralpacienteaatendersegnsintomatologao Enfermera
patologadeurgencia(Enfermedadagudanoaguda).
4 Trasladaralpacientesegnameriteatencinporpatologa Enfermeradetriage.
agudaonoalassiguientesreas(Saladeespera,sutura,
observacin)Sielmotivodeconsultanocorrespondeauna
patologadeurgenciasselehacelaeducacinalpacientey
seleatiendeporordendellegada.
5 Orientaralpacienteofamiliarpasarconladocumentacin Tcnicodefacturacin.
correspondienteaadmisiones.
6 Admitiralpacienteypasarlainformacinafacturacin. Enfermera
7 Admitiralpacienteypasarlainformacinafacturacin. Tcnicodefacturacin.
226
8 Informaralmdicodelingresodelpaciente. Enfermera
9 Educaryorientaralpacienteyfamiliar. Enfermera
10 Atenderalpacientesegnlaprioridadestableciday Mdico
definicindeconductaseaobservacin,hospitalizacinode
alta.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacientesadmitidospasanporeltriage.
INDICADORES:VERMENUALDEINDICADORES
PUNTOSDECONTROL:
1. Asegurarqueelpacienteseavaloradoenelmenortiempodesullegadaalaurgencia
2. Verificaryregistrartodaladocumentacinparasuhistoriaysufactura
3. Establecerlaprioridaddelaatencinysunotificacinoportunaalcuerpomedicodisponible
DEFINICIONES:
ANEXOS:
OficinaCalidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

227
Cdigo:02PR08
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ATENCINGENERALDE Pgina:
ENFERMERAENURGENCIAS
Enfermera
Objeto: Brindaratencinintegraldeenfermeraconcalidadalpacientequeingresayesatendidoenel
ServiciodeUrgencias
Alcance:Establecerelmecanismoderegistroyatencinintegralprioritariadelpacientequeingresaal
serviciominimizandolosriesgosdecomplicaciones
RECURSOSNECESARIOS
Licenciada,Auxiliarde Computadores,hojade Softwaredeadmisiny
enfermera,camillero, admisinyregistro, facturacin
Mdicodeurgenciasy camillas
facturador
ENTRADAS SALIDAS
ClnicasyHospitales,EPS, Insumosmateriales, Personalmdicode Pacienteegresadopor
pacientes medicamentos,historia Urgencia enfermera
clnica,Kardex,tarjeta
demedicamentos.
CLIENTES:PersonalmdicodeUrgencias
1 Orientaralpacienteenelservicio Camillero
2 Orientaralpacientealingresosobrepasosaseguir Camillero
3 Valorarinicialmenteelestadodelpacienteymotivode Enfermera
consulta
4 Trasladaralpacientesegnsuestadodesaludasalade Camillero
espera,suturaoreanimacin.
5 Pasaraadmisioneselpacienteofamiliardondeseletoman Facturacin
datos,severificanderechosdeatencinydiligenciamiento
deinformacinenelregistrodeadmisiones.
6 Remitirlainformacinelectrnicaalsistemaoemisinfsica Mdico
dehistoriaclnica
7 EntregarlaHistoriaclnicaemitidadefacturacinareade AuxiliardeEnfermera
atencinespecifica
228
8 Valoraralpaciente,tomarlossignosvitales Mdico
9 Consignarlainformacinenlosregistroscorrespondientes. AuxiliardeEnfermera
10 Informaraenfermeraconductaaseguirconelpaciente Mdico
11 Informaralreacorrespondienteencasodeltrasladoa Enfermera
observacin.
12 Informarcubculoasignado. Enfermera
13 Trasladaralpacientealreacorrespondiente Camillero
14 ConsignarlosdatosenHistoriaClnica. Medico
15 Entregaralpacienteenelreacorrespondienteconla AuxiliardeEnfermera
historiadiligenciadaeinformacindediagnstico,ordenes
mdicas,tratamientoycuidadosdeenfermerarealizadosy
necesariosparacontinuarconlaatencin.
16 Recibiralpacienteenelcubculoasignado. Enfermera
17 Revisarlasrdenesmdicasyconsignacindeinformacin Enfermera
enelregistrocorrespondiente
19 Administrareltratamientoordenadoduranteelperiodode AuxiliardeEnfermera
observacin
20 Realizacinprocedimientosespecialesdeenfermera Enfermera
duranteelperiododeobservacin
21 Realizarprocedimientosbsicosdeenfermeraduranteel AuxiliardeEnfermera
periododeobservacin
tratamientomdicoodeayudadiagnsticanecesarias.
23 Registrarlosgastosdemedicamentosymaterialmdico Enfermera
quirrgicoporpaciente.
24 Registrarlosgastosdemedicamentosymaterialmdico AuxiliardeEnfermera
quirrgicoporpaciente.
25 Tramitardealta,hospitalizacinoremisindelpaciente. AuxiliardeEnfermera
remisincompletado
27 Egresardelservicioalpaciente Camillero
28 Consignacindeinformacinenlosregistros Enfermera
correspondientes.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacientesatendidosporenfermeraenurgenciasreciban
unaatencinconcalidad.
229
PUNTOSDECONTROL:
1. Verificarqueelpacientehayasidovaloradocorrectamente
2. Constatar que la admisin del paciente tenga todos los soportes administrativos para su
facturacin
3. Comprobarqueelregistrodelpacienteysuhistoriaclnicaestnbiendiligenciados
4. Asegurarladisponibilidadderecursos fsicos,tcnicosy humanosparalaatencinindividual
delpaciente
5. Constatarqueladecisindemanejodelpacienteseencuentresocializadaeimplementada
DEFINICIONES:
ANEXOS:
OficinaCalidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

230
Cdigo:CE02PR07
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ADMISINDEPACIENTESEN Pgina:
OBSERVACIN
Enfermera
Objeto: Admitiralpacienteenelreacorrespondientedeurgencias(observacin1,2)
Alcance:Asegurarlascondicionesoptimasenelservicioparaqueelpacientepuedasermonitoreado
antesdetomarunadecisinmedicadeacuerdoasuevolucin
RECURSOSNECESARIOS
Licenciada,auxiliarde Ordendeadmisin
enfermera,
ENTRADAS SALIDAS
ServiciodeUrgencia Formatosdepedidos, MdicosdeUrgencias Pacienteingresadoal
Ordenesmedicas, readeObservacin
camilla,equipode
atencin(EKG,monitor
etc)
CLIENTES:MdicosdeUrgencia,familiaresdelpaciente
1 Verificarordendetrasladoaobservacinporelmdico Auxiliardeenfermera
2 Informaralreacorrespondienteeltrasladodelpacientecon Enfermera
anterioridadparaqueseasigneelcubculocorrespondiente.
3 Asignarelcubculo,arreglaresteeinformarlaaceptacin Enfermera
deltraslado.
4 Trasladaralpacientealreacorrespondiente(observacin1, Enfermeradeturno
2)
5 Ubicaralpacienteenelcubculoasignado Enfermera
6 Recibirpacienteenelservicioconhistoriaclnicao Enfermera
informacinrelacionadacondiagnostico,tratamiento
mdicoycuidadosdeenfermeraaimplementar
7 Revisaralpaciente. Enfermera
8 Elaborarnotadeingreso Auxiliardeenfermera
9 Orientaralpacienteenelservicio Auxiliardeenfermera
10 Orientaralpacienteenelservicio Enfermera
231
11 Formularelplandecuidadosdeenfermera Enfermera
12 Notificaralmdicodelserviciodelnuevoingreso. Enfermera
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacientesqueingresanaobservacindebenseradmitidos
porenfermera.
PUNTOSDECONTROL:
1. Verificarlaoportunidaddelaremisinalaobservacin
2. Verificarqueseleestimplementandolasordenesmedicas
3. Garantizarlaretroalimentacindelaevolucindelpacientealmdicodeurgencias
DEFINICIONES:
ANEXOS:
OficinaCalidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

232
Cdigo:CE02PR09
Fecha:11/02/08
Procedimiento:DEALTADELPACIENTEPOR Pgina:
ENFERMERA
Enfermera
Objeto: Realizaractividadesdeenfermeraqueconllevenalegresodelpaciente.
Alcance:Desarrollarlosmecanismosparaqueelpacienteseadadodealtaconelcumplimientodelos
requisitosmdicosyadministrativos
RECURSOSNECESARIOS
Licenciada,auxiliarde Historiaclnica,Orden Pagodelafactura/ Softwaredefacturacin
enfermera dealta,epicrisis facturacindelos
diligenciada,recibode serviciosalasegurador
pagodelCOPAGO
ENTRADAS SALIDAS
ServiciodeUrgenciay Paciente,Historia Facturacin, Pacientedealta
Hospitalizacin clnica,ordenesmedicas Licenciada
CLIENTES:Institucionesremitentes,EPS,Aseguradores,FamiliaresdelPaciente
1 Confirmarladealtadelpacienteconelmdicoyverificarla Enfermera
consignacindeestaenlahistoriaclnica
2 Trasladarladocumentacinoinformacinafacturacin Auxiliardeenfermera
paraliquidacindeservicios.
3 Constatarlaelaboracindeformulamdica,citasdecontrol, Enfermera
ordendeexmenes
4 Informaralfamiliarquedebepasarporfacturacinparalos Enfermera
trmitescorrespondientes.
5 Tramitardealtadelpaciente Auxiliardeenfermera
6 Darelvistobuenodetrmitededealtacompletado Enfermera
7 Consignarlainformacinenlosregistroscorrespondientes. AuxiliardeEnfermera
8 Ensearalpacientedeloscuidadosaseguir,cumplimiento Auxiliardeenfermera
detratamiento,citas,exmenesdiagnsticosy Enfermera.
procedimientopararealizarestos
233
9 Emitirelpazysalvoparalasalida. Tcnicodefacturacin
10 Revisareldepazysalvodesalida Enfermera
11 Ensearalpacientesobrecuidadosaseguirenlacasa Enfermera
12 Consignarlainformacinenlosregistroscorrespondientes. Auxiliardeenfermera
Enfermera.
13 Informaraserviciosgeneralesparalaasepsiadelacamilla. Auxiliardeenfermera
Enfermera.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacientesdebenseregresadosporenfermera
correctamente.
PUNTOSDECONTROL:
1. Confirmarlaveracidaddelainformacindelahistoriaclnica
2. Verificarquesehanprestadoyregistradotodoslosserviciosafacturar
3. Constatar que se le han dado al paciente todas las indicaciones de su tratamiento y
recomendacionesparasuposteriorrecuperacinencasa
DEFINICIONES:
ANEXOS:
OficinaCalidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

234

235
Cdigo:CE02PR04
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ENTREGADETURNOYRONDADE Pgina:
ENFERMERAENELSERVICIODE
HOSPITALIZACION
Enfermera
Objeto: Recibir,entregarlospacientesyelementosdelreadehospitalizacin
Alcance:Establecerlosparmetrosbsicosdelcambiodeturnoenelserviciodehospitalizacin
RECURSOSNECESARIOS
Licenciadas;entrantey papelera,historias
saliente,auxiliaresde clnicas,kardex,material
enfermera mdicoquirrgico,
equiposmdicos.
ENTRADAS SALIDAS
Auxiliaresdeenfermera Pacientes Licenciadas,auxiliares Relevodelturno
delservicio,Licenciada hospitalizados,notasde deenfermerade
saliente enfermera,plande turno,mdicosde
cuidados, hospitalizacin
recomendacionesy
ordenesmedicas.
CLIENTES:Licenciadadeenfermeraentrante,EquipoMdicodeHospitalizacin
1 Entregaalaenfermerajefequesaledelturnodelservicio Auxiliaresde
informacinrelacionadaconloscuidadosbrindadosal enfermeradelservicio
paciente duranteelturnoylaevolucindeesteascomola
atencinmdicabrindadaycuidadosdeenfermeray
ordenespendientes porcumplir.Laenfermeraprocedea:
2 Revisarlaasignacindelpersonaldeenfermera. Enfermeraentrante.
3 Revisarlasrdenesmdicasycuidadosdeenfermera. Enfermeraentrante.
4 Revisarlossignosvitalesuotroscuidadosdelpaciente. Aux.Enfermera
5 Recibirdelaauxiliarloscuidadosdeenfermerabrindados Enfermeraentrante.
enelturnoylosquecontinanconlaatencin,laevolucin
delpaciente,ordenesmdicascumplidasypendientesde
cumplir,situacionespresentadasporelpacienteduranteel
turno,S/V.
236
6 Laenfermeraalentregarelturnoalaenfermerajefeentrante Enfermerasaliente.
Informarsobrelasrdenesmedicaspendientespor
cumplir,cuidadosdeenfermerapendientesporrealizar,
situacionespresentadasporelpaciente.(Administracinde
tratamientoevolucin),actividadespendientesporrealizar
talescomoayudadiagnsticayexmenesdiagnsticos).Se
haceusodelKardexlaqueentregaydellibrolaquerecibe.
7 Entregaryrecibirelinventariodeelementosmdico Enfermera
quirrgicosyequipos.
8 Verificarlainformacinrecibida,revisindelascondiciones Enfermera
desaluddecadaunodelospacientes(Rondade
Enfermera).
9 Consignarlainformacinenlosregistroscorrespondientes. Enfermera
Librodeentregadeturno.Planilla
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:el100%delospacientesymaterialeshayansidoentregadosyrecibidos
correctamente.
PUNTOSDECONTROL:
1. VerificarQuetodoslospacientesfueronrevisadosantesdelaentregadelturno
2. Actualizaryorganizarlosanexosdelahistoriaclnica
3. Realizarlasanotacionesalosplanesdecuidadosmdicos
4. Constatarelinventariodeinsumosymedicamentosdisponibles
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR: NirvaCabarcas.Subgerentede APROB:ComitTcnico
OficinaCalidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

237

238
Cdigo:CE02PR02
Fecha:11/02/08
Procedimiento:VERIFICACINDE Pgina:
CUMPLIMIENTODEPROCESOS,
PROCEDIMIENTOSYPROTOCOLOSDE
ENFERMERA
Enfermera.
Objeto: Verificarelcumplimientodeprocesosprocedimientosyprotocolosdeenfermeraestablecidos
porlainstitucin,paralaatencindecalidadapacientesenelserviciodehospitalizacin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
LicenciadaJefe,auxiliare Computador,guasy
enfermera manuales,materialde
oficina
ENTRADAS SALIDAS
Equipodeenfermeray Procesos,procedimientos Licenciadas, Procedimientos
hospitalizacin guasyprotocolosde Subgerente,Sistema Cumplidosy
enfermeraverificados, deCalidad,Control Verificados
formatodeverificacin, interno
indicadoresde
cumplimiento
CLIENTES:SistemadeCalidad,PersonalMedico
1 Constatarlaexistenciadeprocesos,procedimientosy Enfermerasgruposde
protocolosdeenfermeraenelservicio. trabajodeenfermera.
2 Verificarconocimientodelpersonaldeenfermerade Enfermerasgruposde
procesos,procedimientosyprotocolosdeenfermeraenlos trabajodeenfermera.
serviciosporauxiliaresyenfermerasdelservicio.
3 Verificarmediantesupervisinperidicaelcumplimientode Enfermerasgruposde
procesos,procedimientos,protocolosdeenfermerapor trabajodeenfermera.
auxiliardeenfermerayenfermera
4 Verificareldiligenciamientoadecuadodelosregistros. Enfermerasgruposde
trabajodeenfermera.
5 Aplicacindeformatoperidicoqueconstatelaaplicacin Enfermerasgruposde
deprocesos,procedimientosyprotocolosdeenfermera trabajodeenfermera.
239
6 Diligenciamientoderegistroscorrespondientesconel Enfermerasgruposde
resultadodelaverificacinporprocedimiento,protocolosy trabajodeenfermera.
funcionarios
7 Medirlosindicadoresestablecidos. Enfermerasgruposde
trabajodeenfermera.
8 Registrardeconformidady/oformularcorrectivosalasno SubgerentedeConsulta
conformidadesestablecidas. ExternayServiciosde
Enf.
9 Retroalimentarlaaplicacindeprocesos,procedimientosy SubgerentedeConsulta
protocolosdeenfermera. ExternayServiciosde
Enf.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Verificarel100%delosprocesos,procedimientos,guasyprotocolos.
PUNTOSDECONTROL:
1. Evaluarlaactualizacindelosprocesosyprocedimientosdelainstitucin
2. Comprobarelconocimientodelosprocesosporpartedetodoelpersonal
3. Verificarlamedicinyelanlisisdelosindicadores
4. Constatarlaevolucindelosprocedimientosatravsdeaccionesdemejora
5. Verificarlaaplicacindelosprocesosyprocedimientoscomofueronnormados
DEFINICIONES:
ANEXOS:
OficinaCalidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

240

241
5.3.2.Hospitalizacin
2. ValoracinMedicaalPacienteHospitalizado
3. ActividadesadministrativasPersonalasistencial
4. AtencindelpacienteHospitalizadoporenfermera
5. Hospitalizacin
6. PacienteconEstanciaProlongada
7. EvolucinMedicadelPacienteHospitalizado
9. Contrareferenciadepacientes
10. Egresopormejoraclnica
11. EgresopordeAltavoluntaria
12. EgresoporDefuncin
13. RecepcineidentificacindeObjetoencustodia
14. EntregadeObjetoenCustodia
15. Entregayrecibodeturnos
242
Cdigo:HO01PR01
GESTINDELAATENCINENELSERVICIO
Versin:01
DEHOSPITALIZACIN
Fecha:11/02/08
Procedimiento:INGRESODELPACIENTEAL Pgina:
SERVICIODEHOSPITALIZACION
TipodeProceso: Responsable:SubgerentedeHospitalizacin.
Objeto: Garantizarelingresoyladisposicindelosrecursosnecesariosparalospacientesque
requieraninternacinhospitalaria
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Camadeinternacin Formatodeadmisin
reservada. totalmentediligenciado,
rdenesmdicasde
internacin,historia
clnica,notificacinsobre
elingresoalmdico
especialista.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Reservarunacamadeinternacin Enfermerajefe.
2 RecepcionaralpacienteporpartedelaEnfermerajefe,el Enfermerajefe.
pacientepuedeingresarespontneamenteteoencamilla,en
compaadelcamilleroyauxiliardeenfermera.
3 Instalarenlaunidadcorrespondiente Auxiliardeenfermera.
4 Orientarenlaunidadyenelservicio Auxiliardeenfermera.
5 Entregarlosdeberesyderechos Auxiliardeenfermera.
6 Controlarlossignosvitales Auxiliardeenfermera.
7 Actualizarlosregistrosclnicos,kardex,libretadereciboy Enfermerajefe.
entregadeturno.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacientesdebenseringresadosadecuadamente.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
243
ANEXOS:
ELABOR:MadeleineBeltrn.PUde APROB:ComitTcnico
Hospitalizados.
REVIS:MarthaGtzdePieresJ.PUdela ACTANo
OficinadeCalidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

244
Cdigo:HO01PR02
Versin:01
DEHOSPITALIZACIN
Fecha:11/02/08
Procedimiento:VALORACIONMEDICAENEL Pgina:
SERVICIODEHOSPITALIZACION
Objeto: Realizarunaevaluacindelacondicinclnicadelpacienteconbaseenlasguaso
protocolosdemanejoenserviciodehospitalizacinydefinirconductaytratamientomdicoo
quirrgicodeacuerdoalaimpresindiagnsticaodiagnsticorealizado.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursoHumanoReloj
Tensimetro
Fonendoscopioequipo
derganos,peso,
tallimetro,sellos,
papelera.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 RealizarlaAnamnesis. Mdicoespecialistade
turno
2 Evaluaralpaciente. Mdicoespecialistade
turno
3 Diligenciarlahistoriaclnica:elmdicoconsignaenla Mdicoespecialistade
hojaelectrnicaomediofsicolosdatosobtenidosenla turno
valoracindelpaciente.
4 Seguirconductamdica:deacuerdoaldiagnostico Mdicoespecialistade
realizadoelmdicotomaunaconductayconsignalas turno
ordenesmedicas,delaboratorio,deestudiosdiagnsticose
interconsultasnecesarias.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Queel100%delospacientesingresadosseanvaloradosporel
mdicoasuingresoalservicio.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
245
DEFINICIONES:Anamnesis:ResumendelaHistoriaClnica.
ANEXOS:Guasdemanejo
Hospitalizados
OficinadeCalidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

246
Cdigo:HO01PR03
GESTINADMINISTRATIVADELPERSONAL
Versin:01
ASISTENCIAL
Fecha:19/07/07
Procedimiento:GESTINADMINISTRATIVA Pgina:
Objeto: Mantenerlainformacinescritanecesariayadecuada,mediantelasolicitudy
diligenciamiento,delosformatosoficialesquehacenpartedelosregistrosclnicosy/odelosformatos
quegaranticenunatencinconcalidad,acordeconlanormatividadvigenteyquepermitaalimentar
registrosestadsticos,losrequisitosparafacturar,yelcontrolnumricodeloseventosqueserealizan
enlainstitucin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano,equipo
decmputo,cama,
papelera,historiaclnica.
Tensimetros,
fonendoscopio
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Gestindeinterconsultas,EstudiosyProcedimientos:la Enfermerajefe.
jefeenturno,revisaqueelformatodeinterconsulta,
estudiosoprocedimientosestnadecuadamente
diligenciado, aadelossoportesadministrativos
correspondientes(copiadelcarnet,copiadeldocumentode
identidad)
2 Entregaalfacturadordelservicioyanotaenellibro Enfermerajefe.
correspondiente. Confirmalainterconsultaoprocedimiento
yanotaenlabitcora.
3 Laenfermerajefedelservicio,llamaalespecialista,oala Enfermerajefe.
entidadrespectiva
SOPORTELEGAL:Ley0266/96;Ley911/2004.(RegulanlaprofesindeenfermeraenColombia.);
Ley10/90(art.2);Ley100/93(art.168);Ley715/2001(art.67);Ley1122/2007(art20). Decreto412/92;
Decreto1011/2006; Resolucin5261(art.9y10)
247
ESTANDARDECALIDAD:Queel95%delasactividadesadministrativasseejecuten.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Hospitalizados.
OficinadeCalidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

248
Cdigo:CE02PR03
Versin:01
DEHOSPITALIZACIN
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ATENCIONDELPACIENTE Pgina:
HOSPITALIZADOPORENFEREMERIA
TipodeProceso: Responsable:SubgerentedeConsultaExternayServiciosde
Enfermera
Objeto: Brindaratencinintegraldeenfermeraconcalidadalpacientequeingresayesatendidoenel
Serviciodehospitalizacin
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Pacientes,papelera,
historiaclnica,kardex,
materialmdico
quirrgico,equipos
mdicos.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Recepcionaralpacienteenelservicio EnfermeraAuxiliarde
Enfermera
2 Revisarladocumentacinycumplirlostrmites Enfermera
administrativos
3 Trasladaralpacientealasalayunidadasignada EnfermeraAuxiliarde
EnfermeraCamillero
4 Valorarinicialmentealpaciente Enfermera
5 Orientaralpacienteyfamiliarenlaunidadsobrederechos, Auxiliardeenfermera
deberesynormasdelservicio.
7 Disearplandecuidadodeenfermera. Enfermera
8 Implementarcuidadosbsicosdeenfermera
9 Implementarcuidadosdeenfermeraespeciales Enfermera
10 Revisarlasrdenesmdicasduranteelperiodode Enfermera
hospitalizacin.
249
tratamiento
12 Registrarlosgastosdemedicamentosymaterialmdico EnfermeraAuxiliarde
quirrgicoporpaciente Enfermera
13 ConsignarlosdatosenHistoriaClnica EnfermeraAuxiliarde
Enfermera
14 Tramitardealta Auxiliardeenfermera
remisincompletado
16 Planeardealta Enfermera
17 Egresardelservicioalpaciente EnfermeraAuxiliarde
EnfermeraCamillero
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacienteshayanrecibidounaatencinintegralconcalidad
enelserviciodehospitalizacin.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

250

251
Cdigo:HO
GESTINDELAATENCINENELSERVICIODE
Versin:01
HOSPITALIZACIN
Fecha:19/07/07
Procedimiento:HOSPITALIZACION Pgina:
Objeto: Estabilizarclnicamentealpacienteeidentificarlosfactoresquepermitanaclararel
diagnostico,paradefinir unaconductaacordeconlasituacinclnicadelmismo. Iniciaconlaorden
mdicaescritaalingresodelpacientealservicioyterminacuandoestecumplesutratamiento,
evolucionandoenformasatisfactoriayesegresado.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano,salasde
hospitalizacin,equipode
cmputo,camillas,
papelera,medicamentos
lapiceros,lpices.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Prestarlosserviciosdesaluddeacuerdoconlosprotocolos Mdicoespecialista.
definidosparacadaunadelassituacionesdelasatenciones
deatencin.
2 Orientaralusuarioysufamiliaeinstruccionespara Enfermerajefe.
procedimientosespeciales.
3 Verificarquelosrecursosdefinidosparalaatencindel Enfermerajefe.
usuarioestndispuestos Camillero/auxiliarde
enf
4 Seguimientoalplandeenfermera. Enfermerajefe.
5 Registrarenlahistoriaclnicaenformasimultnealos Enfermerajefe,medico,
procedimientosrealizados Auxdeenfermera
SOPORTELEGAL:Ley10/90(art.2);Ley100/93(art.168);Ley715/2001(art.67);Ley1122/2007(art
20). Decreto412/92;Decreto1011/2006; Resolucin5261(art.9y10)
ESTANDARDECALIDAD:Queel95%delospacientesensalasdehospitalizacinestn
debidamenteatendidos.
252
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: Observacin:Todopacienteconestanciaenlassalasdehospitalizacinentre1y5
das.
ANEXOS:
ELABOR: APROB:ComitGestordelaCalidady
SeguridaddelPaciente
REVIS: ACTANo
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

253
Cdigo:HO
Versin:01
HOSPITALIZACIN
Fecha:19/07/07
Procedimiento:PACIENTESCONESTANCIA Pgina:
PROLONGADA
Objeto: Mantenerelpacientebajoelcuidadoylaatencinmedicaydeenfermeraoportuna,hastala
consecucindelamejoradesuEstadodesalud,Iniciaconlaordenescritadehospitalizarapacientes
conestanciahasta7dasyfinalizacuandoesteesegresado,Otrasladadoaotroservicio.(UCI/
hospitalizacinencasa)
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
hospitalizacin,equipode
cmputo,papelera,salas
dejuntas,lapiceros,
lpices.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Realizacinderondasadministrativasyasistencialesde Subgerente,mdicos,
seguimientoalaatencinbrindadaalosUsuarios. Enfermerasjefes,
auditor.
2 Indicacindecontinuartratamientomdicohospitalario Mdicoespecialista.
justificadoenlasevolucionesmedicas
3 Programaryrealizarjuntasmedicastendientesadefinir Subgerente,mdicos,
conductas Enfermerasjefes,
auditor.
4 Serealizaactadejuntamdicafirmadaporlosasistentes,se Enfermerajefe.
anexaalahistoriaclnica.Estenobservacinhastala
consecucindelacamaoegreso.
ESTANDARDECALIDAD:Mantenermenosdel10%depacientesconestanciasprolongadasenla
urgencia.
254
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: Estanciaprolongadaenelserviciodehospitalizacin:Estodopacientequecumple
masde7diasenlassalasdeHospitalizacin.
ANEXOS:
REVIS: ACTANo
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

255
Cdigo:HO
Versin:01
HOSPITALIZACIN
Fecha:19/07/07
Procedimiento:EVOLUCIONMEDICADEPACIENTES Pgina:
Objeto: Mantenercontinuidadenlaatencinmedicadelpacienteobservadoenlassalasde
hospitalizacindeacuerdoalapolticadecalidaddelainstitucinyalanormatividadvigente. Inicia
conlarevisindelahistoriaclnica,evaluacinconenfoqueenelsistemacomprometidoyfinalizacon
laprescripcindelas. Ordenesmdicas.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
decmputo,cama,
Tensimetros,
fonendoscopio,lapiceros,
equipoderganosdelos
sentidos.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Revisindehistoriaclnica.Serevisalahistoriaclnica,se Mdicoespecialistay
evalaelpacienteysehaceelanlisisdelcaso. medicogeneral
2 Diligenciamientodeevolucin.Sedejaregistradoenel Mdicoespecialistay
formatodeevolucinloshallazgosencontradosyelanlisis medicogeneral
hecho.
3 Ordenesmdicas.Seprocedeaanotarenelformatode Mdicoespecialistay
rdenesmdicas,loscambiosenlamedicacin,nuevos medicogeneral
manejosoestudiosparaclnicos.
4 Informacinalpacientey/ofamiliares.Seleinformaal Mdicoespecialistay
pacientey/ofamiliaressobreloscambiosencontradosenla medicogeneral
evaluacindelpacienteylaconductatomada.
256
ESTANDARDECALIDAD: Queel98%delospacientesqueameritanevolucinseanevolucionados.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
REVIS: ACTANo
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

257
Cdigo:HO
Versin:01
HOSPITALIZACIN
Fecha:12/07/07
Procedimiento:REFERENCIADEPACIENTES. Pgina:
Objeto: facilitarlaatencinoportunaeintegraldelusuario,elaccesouniversaldelapoblacinalnivel
delatecnologaqueserequieraypropenderporlaracionalutilizacindelosrecursosinstitucionales.
Iniciaconlaordendereferenciaotrasladodelpacienteyfinalizaconlallegadayaceptacindel
mismoalcentroreceptor.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
decmputo,camillas,
formatosoficiales,historia
clnica.Tensimetros,
lapiceros,equipode
rganosdelossentidos.
Sistemadetransporte,
sistemadecomunicacin,
oxigenodetransporte.
Equipodereanimacin,
fonendoscopio.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Ordendereferencia:elmdicoemitelaordendereferiral Medico.
pacienteenelformatooficialdiligenciadodeacuerdoala
normatividadyentregaalajefedeenfermeraenturno.
2 Verificacindeladocumentacin:laenfermerajefedel Enfermerajefe.
servicioverificaelcorrectodiligenciamientodelformatode
referenciaycontrareferencia,anexacopiadedocumento
deidentidadycarnetdeafiliacin.
3 Solicituddelservicio:laenfermerajefedelserviciollamaa Enfermerajefe.
laentidadounidadobjetodelareferencia,solicitandoel
258
serviciorequeridoy/otrasladodelpaciente,espera
respuestadeaceptacinonegacindelservicioyanota
enlelibrorespectivo.
4 Trasladoexternodepaciente:Sielpacienteesaceptadose Equipodetransporte.
coordinaeltrasladodelmismoconelequipode
transportecontratadoparatalfin,deacuerdoala
normatividadvigente.
5 Confirmacindelingreso:laenfermerajefeconfirmava Enfermerajefe.
telefnicaelingresodelpacienteenlaentidadreceptora.
SOPORTELEGAL:Ley10/90(art.18);Ley100/93;Ley715/01;Decreto2759/91;Decreto2174/96Res.
1995/99.
ESTANDARDECALIDAD: Lograrreferirel95%delospacientesqueloameriten.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: Referencia:Seentiendeporreferenciaelenvideusuariosoelementosdeayudas
diagnosticasporpartesdeunidadesprestatariasdeserviciosdesaludaotrasinstitucionesdesalud
parasuatencinocomplementacindiagnostica,quedeacuerdoalgradodedecomplejidadde
respuestaalasnecesidadesdesalud.
ANEXOS:
REVIS: ACTANo
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

259
260
Cdigo:HO
Versin:01
DEHOSPITALIZACIN
Fecha:12/07/07
Procedimiento:CONTRAREFERENCIADE Pgina:
PACIENTES
Objeto: Contrareferirdeunamaneraefectivaalpacientequeporsuestadodesaludrequiereuna
atencinenunniveldemenorcomplejidad,teniendoencuentalosfactoresticos,cientficos,
administrativosynormativos. Iniciaconlavaloracindelpacienteyordendecontrareferenciapor
partedelmdicoenturnoyfinalizaconelingresodelpacientealcentrodeorigendelareferencia.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
decmputo,camillas,
clnica.Tensimetros,
lapiceros,equipode
Equipodereanimacin,
fonendoscopio.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Valoracindelpaciente.Elmdicovaloraalpacientey Medico.
determinaquepuedesertratadoenuncentrodemenor
complejidad
2 Ordendecontrareferencia.Sediligenciaelformatooficialde Medico.
contrareferenciadepacientesdeacuerdoalanormatividad
yentregaaljefedeenfermeriaenturno.
3 Entregadelacontrareferencia.Seleinformaalpersonalde Enfermerajefe.
saludqueacompaaalpacienteelmotivodela
261
contrareferencia,sedanrecomendaciones,entregael
formatodiligenciadoyanotaenellibrorespectivo
4 Trasladodelpaciente:Elpersonalresponsabledelpaciente Equipodesalud.
procedeatrasladaralmismoasucentrodeorigenparasu
ingreso.
1995/99.
ESTANDARDECALIDAD: Contrareferirel98%delospacientesqueloameriten.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Contrareferencia:SeentiendeporContrareferencia,larespuestaquelasunidadesprestatarias
deserviciosdesaludreceptorasdelaReferencia,danalorganismoounidadfamiliar.Larespuestapuedeserla
contraremisindelusuario,conlasdebidasindicacionesaseguirosimplementeinformacinoelresultadode
lassolicitudesdeayudasdiagnostica.
ANEXOS:
REVIS: ACTANo
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

262
Cdigo:HO
Versin:01
HOSPITALIZACIN
Fecha:19/07/07
Procedimiento:EGRESOPORMEJORIACLINICA Pgina:
Objeto: Definirlasalidadelpacientedeacuerdoalaevolucinclnicadelmismo,lanormatividad
vigenteylaspolticasimpartidaporlaaltaadministracin.Iniciaconlaordendealtafirmadaporel
mdicotratanteyfinalizaconlasalidadelpacientedelainstitucin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
decmputo,papelera,
sillasderueday/o
camillas.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Firmarladealtadelpaciente.Elpersonalmdicotratante Medico.
basadoenlamejoraclnicadelpacientefirmalaordende
altadelpaciente.
2 Diligenciamientoderegistrosdeegresos.Sediligencianlos Medicoy/Enfermera
formatosconcernientesaladealtadelpacientecomoson
epicrisis,cierredenotasyformulasmdicas.
3 Informacinalpacientey/ofamiliares.Seinformaal Medico
pacientey/ofamiliaresqueesteseencuentradealta,sele
explicayseentregalaformulamdicaysedan
recomendaciones.
4 Generacindelaordendesalida.Setrasladalahistoria Facturador
clnicaafacturacinparasuliquidacinygeneracindela
ordendesalida.
5 Entregadeordendesalida.Seleentregalaordendesalida Facturador
alfamiliardelpaciente,quienlopresentaaportera.
6 Trasladodelpaciente.Setrasladaelpacientedesdelasalade Camillero
263
hospitalizacinhastalaentradaalserviciodeurgencias.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: Queel95%delosegresosseanpormejoraclnica.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: Egreso,eslasalidadelpacientedelasaladehospitalizacinoquehaocupadouna
camahospitalaria.
ANEXOS:
REVIS: ACTANo
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

264
Cdigo:HO
Versin:01
HOSPITALIZACIN
Fecha:12/07/07
Procedimiento:EGRESOPORDEALTAVOLUNTARIA Pgina:
Objeto: Definirlasalidadelpacientedeacuerdoalaevolucinclnicadelmismo,lanormatividad
vigenteylaspolticasimpartidaporlaaltaadministracin.Iniciaconlaordendealtafirmadaporel
mdicotratanteyfinalizaconlasalidadelpacientedelainstitucin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
decmputo,papelera,
sillasderueday/o
camillas.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Firmadealtavoluntaria.Posterioralainformacin Pacientey/oFamiliar.
suministradaporpartedelequipodesaludalpacientey
familiaressobreelestadodesaluddeesteylasposibles
consecuenciasdelanoatencinmdicaintrahospitalaria,
estosdecidenfirmarladealtavoluntaria.
2 Diligenciamientoderegistrosdeegresos.Sediligencianlos Personalasistencial.
epicrisis,cierredenotasyformulasmdicas.
3 Informacinalpacientey/ofamiliares.Sedan Enfermerajefe
recomendacionesyseentregaformulamedicadeacuerdo
alcaso.
ordendesalida.
5 Entregadeordendesalida.Seleentregalaordendesalida Facturador
alfamiliardelpaciente,quienlopresentaaportera.
265
6 Trasladodelpaciente.Setrasladaelpacientedesdelasalade Camillero
hospitalizacinhastalaentradaalserviciodeurgencias.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: Menosdel3%deegresospordealtavoluntaria.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: EgresoVoluntario,eslasalidadetodopacientedondeely/ofamiliaressolicitany
firmaladealtavoluntaria,siendoconsientesdelacondicinclnicaquepadeceysuspotenciales
consecuencias.
ANEXOS:
REVIS: ACTANo
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

266
Cdigo:HO
Versin:01
HOSPITALIZACIN
Fecha:19/07/07
Procedimiento:EGRESOPORDEFUNCION Pgina:
Objeto: Definirlasactividadesadesarrollardeacuerdoalanormatividadvigenteylaspolticas
impartidasporlaalta.Administracinparaelegresodepacientesfallecidos. Iniciaconlasolicitudy
diligenciamientodelcertificadodedefunciny/ocomunicacindeldescesoaautoridadcompetentey
finalizaconlasalidadelcadveruocciso.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
decmputo,papelera,
camillas,sistemade
comunicacin,bolgrafos,
sistemadetransporte.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Solicitudydiligenciamientodelcertificadodedefuncin. Mdicodeturno.
Unavezratificadalamuertedelpacienteseprocedea
solicitarydiligenciarelcertificadodedefuncindeacuerdo
alanormatividadvigentedejandoregistradoenellibrode
actadedefuncinlosdatosdelcadveryelserial
correspondiente.
2 Diligenciamientoderegistrosdeegresos.Sediligencianlos Personalasistencial.
epicrisisycierredenotasconlarespectivarevisindela
historiaclnica.
ordendesalida.
4 Entregadedocumentosdesalida.Seleentregalaordende Facturador
salidaycertificadodedefuncinalfamiliarquienlo
267
presentaaportera.
5 Entregadecadver.Serealizaentregadecadverafamiliar Camillero
quiendebepresentarordendesalida, retirandoelcadvera
travsdelapuertaposteriordelhospital.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
REVIS: ACTANo
FIRMA: FECHA:

CONTROLDECAMBIOS

268
Cdigo:HO
Versin:01
HOSPITALIZACIN
Fecha:12/07/07
Procedimiento:RECEPCIONEIDENTIFICACIONDEL Pgina:
OBJETOENCUSTODIA
Objeto: Establecersegnlanormatividadvigentelasactividadesymecanismosquepermitan
ejecutarlaspolticasinternasconrespectoalmanejodeloselementosobjetosdecustodia. Inicia
conlarecepcindelobjetoyterminaconelaseguramientodelmismo.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano,
papelera,cajade
seguridad,bolsas
plsticas, bolsascon
zipper,grapadoras,
fechadores,huelleros,
aplicadores,computador,
guantes,impresora.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Recepcindelobjetoacustodiar:cadavezqueingreseal Enfermerajefeen
serviciodehospitalizacinunpacienteencondicionesque turno
nolepermitaasegurarsuspertenencias.
2 Identificacindelobjeto:unaveztenidoacargoelobjetoa Enfermerajefeen
custodiarserealizadescripcindetalladadelmismo, turno
teniendoencuentaelnmerodeobjetosyrealizandoesta
enelformatooficialdecadenadecustodia.
3 Embalajedelobjetoacustodiar:losobjetosretenidosenel Enfermerajefeen
readehospitalizacindebensermanipuladosy turno
embaladossegnprotocolodecadenacustodia.
4 Aseguramientodeobjetoacustodiar:unavez Enfermerajefeen
referenciado,rotuladoyembaladoelobjetoacustodiar,se turno
269
ubicaenlacajadeseguridadyseanotaenelrespectivo
librodecadenadecustodia.
SOPORTELEGAL:Articulo288y289delcdigodeprocedimientopenaldel2000.
ESTANDARDECALIDAD:Queel100%delosobjetosencadenadecustodiaseanidentificadosy
recepcionadosdeacuerdoalprotocolo.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:CADENADECUSTODIA:Procesoininterrumpidoydocumentadoquepermite
demostrarlaautenticidaddelaevidenciafsica.Informacinalpacientey/ofamiliarecomendaciones,
controlesmdicos,deapoyodiagnostico.
ANEXOS:
REVIS: ACTANo
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

270
Cdigo:HO
Versin:01
HOSPITALIZACIN
Fecha:12/07/07
Procedimiento:ENTREGADEOBJETODECUSTODIA Pgina:
Objeto: Establecersegnlanormatividadvigentelasactividadesymecanismosquepermitan
ejecutarlaspolticasinternasconrespectoalmanejodeloselementosobjetosdecustodia. Inicia
conlaidentificacindelapersonaoentidadreceptorayterminaconlaentregadelobjeto
custodiado.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano,
papelera,cajade
seguridad,bolsas
plsticas, bolsascon
zipper,grapadoras,
fechadores,huelleros,
aplicadores,computador,
guantes,impresora.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Identificacindelaentidadopersonaresponsabledelobjeto Enfermerajefeen
custodiado.Unavezidentificadoelresponsabledelobjeto turno
custodiado,quepuedeserlapersonadueadela
pertenencia,elfamiliarounentejudicialseprocedea
realizarlaentregadelmismo.
2 Diligenciamientodeformato.Seanotalanovedadenel Enfermerajefeen
respectivoformatodecustodiapreviamentediligenciado turno
durantelarecepcindelobjetodecustodia,sedeja
constanciaenellibrodecustodiaycopiadelformato.
3 Entregadelobjetocustodiado.Sehaceentregadelobjeto Enfermerajefeen
custodiadoalaentidadopersonaautorizada. turno
SOPORTELEGAL:Articulo288y289delcdigodeprocedimientopenaldel2000.
271
ESTANDARDECALIDAD:Queel100%delosobjetosencustodiaseanentregadosalpaciente,
familiaroentidadjudicialquelorequiera,deacuerdoalasnormasestablecidas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Vercadenadecustodia.
ANEXOS:
REVIS: ACTANo
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

272
Cdigo:HO01PR04
GESTINADMINISTRATIVADELPERSONAL
Versin:01
ASITENCIAL
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ENTREGAYRECIBODELTURNO Pgina:
Objeto: Mantenerlainformacinescritanecesariayadecuada,mediantelasolicitudy
quegaranticenunatencinconcalidad,acordeconlanormatividadvigenteyquepermitaalimentar
enlainstitucin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano,
papelera,equipode
cmputo,equiposde
comunicacin(telefax,
celular).
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Entregaryrecibirelturnodelpersonaldeenfermera:se Enfermerajefe.
iniciaenelcambiodeturnoendondesehacedescripcin
delpaciente,conelconsecuentediagnstico,tratamientoy
actividadesdeenfermera,ascomolosexmenesy
procedimientospendientesarealizar.Yporltimose
registraenellibrodeentregayrecibodeturnos.
2 SolicitarelMedicamentoeInsumos:seiniciaconel Enfermerajefe.
diligenciamientodelformatodesolicitudde
medicamentoseinsumosparacadapaciente.La
enfermerajefefirmalasolicitudylaentregaalaauxiliar
parasuretiroenlaCentraldeinsumos.
3 Hacerelinventariodelservicio:laenfermerajeferealiza Enfermerajefe.
unconteoestrictodemedicamentos,equiposeinsumos
semanalmente,elcualregistraenellibrodeinventarios.
273
Encasodedaoofaltanteestadebeinformarde
inmediatoalcoordinadordeurgenciasolapersona
encargadaparareposicinomantenimiento.Actividades
administrativasejecutadas. Informacinactualizada.
4 Informarencasodeelementos,equiposymedicamentos
vitalesparalaatencindeurgencia,hacerrevisiny
entregarlosmismosencadacambiodeturno,encasode
daoofaltantedeberinformaralprofesional
universitarioparasureposicinoreparacininmediata.
5 DiligenciaryActualizarelkardexdeacuerdoala
normatividadydebeseractualizadoconcadacambiode
ordeny/oevolucinmdica,ascomolasnovedadesde
losreportesdeexmenesdelaboratoriooimgenes
diagnsticas.
6 SupervisinAuxiliaresdeenfermera:el(a)Enfermero(a)
jefehaceseguimientoalpersonalauxiliardurantecada
turno,supervisalasactividadesasistencialesyanotaenla
bitcoraloseventosdecarcterrelevanteeinformaal
funcionarioimplicadoparahacerloscorrectivosdelcaso.
SOPORTELEGAL:Ley0266/96;Ley911/2004.(RegulanlaprofesindeenfermeraenColombia.);
Ley10/90(art.2);Ley100/93(art.168);Ley715/2001(art.67);Ley1122/2007(art20). Decreto412/92;
Decreto1011/2006; Resolucin5261(art.9y10)
ESTANDARDECALIDAD:Queel95%delasactividadesadministrativasseejecuten.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR: MadeleineBeltrn.PUde APROB:ComitTcnico
Hospitalizados.
REVIS:MarthaGtzdePieres.JefePUdela ACTANo
OficinadeCalidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

274

275
5.3.3.Admisiones
1. AplicacinencuestadeSatisfaccinausuarios
2. InformacinyAtencinalUsuario
3. Tramitedequejasreclamosysugerencias
276
Cdigo:US01PR01
GESTIONDELAATENCIONALUSUARIO Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:APLICACINDEENCUENTAS Pgina:
DESATISFACCIONALUSUARIO
TipodeProceso: Responsable:CoordinadoradelaOficinadeAdmisiones.
Objeto: Medirlapercepcinengradodesatisfaccinoinsatisfaccinalosusuarios,frentealos
serviciosprestadosporlaESEHospitalUniversitariodelCaribe.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Fotocopiasdelos Software,internet.
formatosdeencuestasde
satisfaccin,tilesde
oficina,equipode
cmputo,lneatelefnica.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Verificarlaexistenciadeformatosparalaaplicacindelas FuncionarioAtencinal
encuestasdesatisfaccinalusuarioentodoslosservicios usuario
2 Recepcionarformalmentelosformatosdeencuestasde Coordinadordecada
satisfaccindelusuario servicio
3 Aplicarlasencuestasdesatisfaccinalusuario Coordinadordecada
servicio
4 Recepcionarelnmerototaldeformatosdeencuestasde FuncionarioAtencinal
satisfaccindelusuarioaplicadas usuario
5 Ingresarlosdatosregistradosporlosusuariosparala FuncionarioAtencinal
tabulacinyelanlisis usuario
6 Tabularelanlisisestadsticodelosdatos FuncionarioAtencinal
usuario
7 Elaborarelinformemensual FuncionarioAtencinal
usuario
8 RemitirelinformefinalmensualalaOficinadeCalidad Coordinador
277
Admisiones
9 Archivarlacopiaremitida Coordinador
Admisiones
PRODUCTOESPERADO: UsuarioEncuestado.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: Encuestarel30%delospacientesporservicio,atendidosenelhospitalen
unmes.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:FormatodeEncuestasdesatisfaccin.
ELABOR: NormaBermdez.Coordinadorade APROB:ComitTcnico
Admisiones.
REVIS:MarthaGtzdePieres.PUOficinade ACTANo
Calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

278
Cdigo:US01PR02
Fecha:11/02/08
Procedimiento: INFORMACIONY Pgina:
ORIENTACIONALUSUARIO
Objeto: Suministrarlainformacinverazyoportunadeacuerdoalanecesidaddelosusuarios.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Equipodecmputo,lnea Internet
telefnica,papelera.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Recepcionaralgntipodesolicituddeinformacinpor FuncionarioAtencinal
partedelusuario usuario
2 Validarelrequerimientodeinformacinmanifestadoporel FuncionarioAtencinal
usuario usuario
3 Suministrarlainformacinrequeridauorientacinal FuncionarioAtencinal
usuariodeacuerdoalanecesidadexpresada usuario
4 Validarlasuficienciaycalidaddelainformacin FuncionarioAtencinal
suministradaalusuario usuario
PRODUCTOESPERADO:Usuarioorientadoeinformado.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:100%deusuariosquesolicitaninformacinorientadoscorrectamente.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR:NormaBermdez.Coordinadorade APROB:ComitTcnico
Admisiones
Calidad.
279
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

280
Cdigo:US01PR03
Fecha:11/02/08
Procedimiento:TRAMITEDEQUEJASY Pgina:
RECLAMOS
Objeto: Tramitarlasquejas,reclamos,consultasysugerenciasmanifestadasporlosusuariosdelaESE
HospitalUniversitariodelCaribe.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Equipodecomputo,lnea
telefnica,papelera,
fotocopiadora,formato
deregistrodequejas,
reclamos,consultasy
sugerencias.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Recepcionarlaqueja,reclamo,consultaosugerenciade FuncionarioAtencinal
partedelusuario usuario
2 Validarlainformacinemitidaporelusuario Coordinador
Admisiones
3 Registrarformalmentelaqueja,reclamo,consultao FuncionarioAtencinal
sugerenciaenlosformatos usuario
4 Radicarelformatodelaqueja,reclamo,consultao FuncionarioAtencinal
sugerencia usuario
5 Analizarydireccionarlaqueja,reclamo,consultao Coordinador
sugerenciadeacuerdoalreainvolucrada Admisiones
6 Enviareloficioremisorioconcopiadelformatoaljefedel FuncionarioAtencinal
reainvolucrada usuario
7 Recepcionarlarespuestadadaporelreainvolucrada FuncionarioAtencinal
usuario
8 Analizarlarespuestaformalyelaboracindereportefinal Coordinador
281
Admisiones
9 Informarlarespuestaoficialalusuario. Coordinador
Admisiones
PRODUCTOESPERADO: Respuestaalaqueja.Reclamo,consultaosugerenciapresentadaporel
usuario.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: 100%dequejas,reclamos,consultasosugerenciastramitadas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: Formatoquejas,reclamosysugerencias.
ELABOR:NormaBermdez.Coordinadorade APROB:ComitTcnico
Admisiones
Calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

282
5.3.4.Urgencias
1. IngresodelPacienteporUrgencias
2. ValoracinmedicadeUrgencias
3. ActividadesadministrativasdelpersonaldeUrgencias
4. ObservacindelPacientedeUrgencias
5. Observacinconestanciaprolongada
6. EvolucinmedicadelpacientedeUrgencias
8. ContrareferenciadePacientes
9. CaptacinCasosdeSaludPublica
10. Recoleccineingresodeinformacinalsistema
11. NotificacindeCasos
12. PresentacindeCasosenCOVE
13. Egresodelpacientepormejoraclnica
14. EgresodelpacientepordeAltaVoluntaria
15. Egresopordefuncin
16. Recepcineidentificacindeobjetoencustodia
283
17. EntregadeObjetoencustodia
284
Cdigo:UR01PR01
GESTIONDELAATENCIONENURGENCIAS Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:INGRESODELPACIENTEAL Pgina:
SERVICIODEURGENCIAS
TipodeProceso:ASISTENCIAL Responsable:SubgerentedeUrgencias.
Objeto:Ingresarelpacientealserviciodeurgenciaquerequieraunniveldemedianaoalta
complejidaddeterminandodeunamaneraoportunalospacientesensituacinderiesgovital,
medianteunsistemaestandarizadodeclasificacinquepermitalapriorizacinenfuncindela
clasificacin,acordeconlaurgenciadelacondicinclnicadelpaciente. Iniciaconlarecepcindel
Pacientealservicioyfinalizaconelingresodelpacienteenadmisiones.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursoHumano
CamillasSillasderueda
RelojTensimetro
Fonendoscopio
PapeleraConsultoriode
Triage.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Recepcionaralpacienteporpartedelcamillero.Elpaciente Camillero
puedeingresarespontneamenteoserremitidoatravsdel
CRUuotrocentrodereferencia.
2 TrasladaralpacientealreadeTriage:elpacientees Camillero
trasladadoalConsultoriodeTriageparaevaluacinporla
LicenciadadeTriageyelMdicodeTurno.Lospacientes
conprioridad1sonderivadosaSaladetraumao
reanimacin.
3 AtenderalpacienteporpartedelaenfermeradeTriage: Lictriage
inicialmentelalaenfermeratomalossignosvitales.
4 Realizarevaluacinmdicainicial:elmdicoevalaal Medicoenturno
pacienteydeterminalasituacinderiesgovital
285
asignndoleunaclasificacin.
5 Reportaralpacienteaadmisiones:laenfermeratomalos Lictriage
datosdelpacienteylosremitealresponsablede
admisionesparasuingreso.
6 AbrirlaHistoriaClnica:elTcnicodeadmisionesingresa Tc.deadmisiones
losdatospersonalesdelpacientealsistemaconloscuales
quedaabiertalahistoriaclnicaycontinesu
diligenciamientoporpartedelmdicoresponsabledela
atencin.
SOPORTELEGAL:Ley10/90(art.2).Ley100/93(art.168).Ley715/2001(art.67).Ley1122/2007(art
20);Decreto412/92.Decreto1011/2006. Resolucin5261(art.9y10)
ESTANDARDECALIDAD:Queel95%delosingresorequieranunniveldemedianaaalta
complejidad.
PacientesconprioridadI.Atencininmediata.
PacientesconprioridadII.Atencinentre10a20minutos.
PacientesconprioridadIII.Atencinentre20a40minutos.
PacientesconprioridadIV.Contrareferiraconsultaexterna.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Triage.DerivadeltrminofrancsTrierquesignificaseleccionar,escoger,elegir,
clasificar. Seutilizaparaclasificaralospacientesporprioridades,deacuerdoalacondicinclnicadel
mismo.
ANEXOS:
ELABOR:JosAcevedoM.Coordinador APROB:ComitTcnico
Urgencias
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

286

287
Cdigo:UR01PR02
GESTIONDELAATENCIONENLAURGENCIA Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:VALORACIONMEDICAENLA Pgina:
URGENCIA
Objeto:Realizarunaevaluacindelacondicinclnicadelpacienteconbaseenlasguaso
protocolosdemanejoenUrgenciasydefinirunaconductadeacuerdoalaimpresindiagnstica
odiagnsticorealizado.Iniciaconelinterrogatoriodelpacienteporpartedelmdicoyfinalizacon
latomadelaconductamdica.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursoHumano
CamillasSillasderueda
RelojTensimetro
Fonendoscopio
PapeleraEquipode
Cmputo.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 RealizarlaAnamnesis:interrogatoriodelpacientepor Mdicoenturno
partedelmdico.
2 Hacerlaevaluacinmdica:elmdicorealizavaloracin Mdicoenturno
fsicaymentaldelpaciente,estableceunaimpresin
clnicaodiagnstico.
3 Diligenciarlahistoriaclnica:elmdicoconsignaenlahoja Mdicoenturno
electrnicaomediofsicolosdatosobtenidosenla
valoracindelpaciente.
4 Definirlaconductamdica:deacuerdoaldiagnostico Mdicoenturno
realizadoelmdicotomaunaconductayderivael
pacienteasalasdeobservacin,hospitalizacin,cirugao
UCI.
288
ESTANDARDECALIDAD:Queel100%delospacientesingresadosseanvaloradosporel
mdico.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: GuasdeUrgencias.
Urgencias
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

289
Cdigo:UR01PR03
GESTIONDELAATENCIONENLAURGENCIA Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ACTIVIDADESADMINISTRATIVAS Pgina:
DELPERSONALASITENCIAL
Objeto:Mantenerlainformacinescritanecesariayadecuada,mediantelasolicitudy
quegaranticenunaatencinconcalidad,acordeconlanormatividadvigenteyquepermitaalimentar
enlainstitucin. Iniciaconlasolicitudydiligenciamientodelosformatosrespectivos,hastala
obtencindelosresultadosesperadosdeacuerdoalasolicitudonecesidadrequerida.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano,
papelera,equipode
cmputo,equiposde
comunicacin(telefax,
celular).
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Entregaryrecibirlosturnosmdicos.Seiniciaenelcambio Mdicosaliente
deturnoconentregadelospacientes,conlaconcerniente Mdicoentrante.
presentacin,diagnstico,estadoactualyactividades
pendientesarealizar.Ascomoelregistrodelmismoen
ellibrodeentregadeturno.
2 Diligenciarelcertificadomdico:Encasodeatencinde Mdico.
vctimasdeaccidentesdetrnsitoelmdicosolicitael
formatoaljefeoauxiliareturno,lodiligenciayanexaala
historiaclnica.
3 Diligenciarelcertificadodedefuncin:Encasodemuertes Mdico.
noviolentaselmdicosolicitaelformatoalaenfermerade
Triage,lodiligenciadeacuerdoalanormatividady
290
entregaafamiliaroriginaldelformato,mientrasquese
anexaalahistorialacopia.
4 Diligenciarelformatodenegacindelservicio:Elmdico Mdico.
solicitaelformatoaTriageylodiligenciaencasosdonde
laatencindeurgenciasnoespertinente. Seentrega
originalalpacienteysedejacopiaenlaoficinadeTriage.
5 Entregaryrecibirlosturnosdelpersonaldeenfermera:se EnfermeraJefe
iniciaenelcambiodeturnoconlapresentacindecada
pacienteporpartedelaenfermerajefe,utilizandoel
Kardex,endondesehacedescripcindelpaciente,conel
consecuentediagnstico,tratamientoyactividadesde
enfermera,ascomolosexmenesyprocedimientos
pendientesarealizar.Yporltimoseregistraenellibrode
entregayrecibodeturnos.
6 SolicitarlosMedicamentoeInsumos:seiniciaconel EnfermeraJefe
diligenciamientodelformatode solicitudde
medicamentoseinsumosparacadapaciente.La
enfermerajefefirmala solicitudylaentregaalaauxiliar
parasuretiroenlaCentraldeinsumos.
7 HacerelInventariodelservicio:laenfermerajeferealiza EnfermeraJefe
unconteoestrictodemedicamentos, equiposeinsumos
semanalmente,elcualregistraenellibrodeinventarios.
Encasodedaoofaltanteestadebeinformarde
inmediatoalcoordinadordeurgenciasolapersona
encargadaparareposicinomantenimiento. Encasode
elementos,equiposymedicamentosvitalesparala
atencindeurgencialaenfermerajefedetraumay
reanimacinhacerevisinyentregadelosmismosen cada
cambiodeturno,encasodedaoofaltantedeber
informaralcoordinadorde urgenciasofuncionario
encargadoparasureposicinoreparacininmediata.
8 DiligenciaryActualizarelkardex:laenfermeraJefe EnfermeraJefe
diligenciaelkardexde acuerdoalanormatividadydebe
seractualizadoconcadacambiodeordeny/o evolucin
mdica,ascomolasnovedadesdelosreportesde
exmenesdelaboratoriooimgenesdiagnsticas.
9 Supervisarlasauxiliaresdeenfermera:el(a)Enfermero(a) EnfermeraJefe
jefehaceseguimientoalpersonalauxiliardurantecada
turno,supervisalasactividadesasistencialesyanotaenla
291
bitcoraloseventosdecarcterrelevanteeinformaal
funcionarioimplicadoparahacer loscorrectivosdelcaso.
10 Gestionarlasinterconsultas,EstudiosyProcedimientos:la EnfermeraJefe
jefeenturno,revisaqueelformatodeinterconsulta,
estudiosoprocedimientosestnadecuadamente
diligenciado, aadelossoportesadministrativos
correspondientes(copiadelcarnet,copiadeldocumentode
identidad),entregaalLic.detriageyanotaenellibro
correspondiente. Posteriormentelaenfermeradetriage,
llamaalespecialista,oalaentidadrespectiva, confirmala
interconsultaoprocedimiento,anotaenlabitcorayavisaa
laenfermara solicitante.
ESTANDARDECALIDAD:Queel95%decadaunadelasactividadesadministrativasseejecuten
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Defuncin:Esladesaparicinpermanentedetodosignodevida,cualquieraquesea
eltiempotranscurridodesdeelnacimientoconvida(OMS).
ANEXOS: Ley9/79.Reglamentalaexpedicinyeldiligenciamientodecertificados.
Decreto1562(84).
Ley0266/96.Ley911/2004.(RegulanlaprofesindeenfermeraenColombia.)
ELABOR: JosAcevedoM.Coordinador APROB:ComitTcnico.
Urgencias
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

292

293
Cdigo:UR01PR05
GESTIONDELAATENCIONENURGENCIA Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:OBSERVACIONDELPACIENTEEN Pgina:
URGENCIAS
Objeto:Estabilizarclnicamentealpacienteeidentificarlosfactoresquepermitanaclararel
diagnostico,paradefinir unaconductaacordeconlasituacinclnicadelmismo. Iniciaconlaorden
medicaescritadetrasladodelpacienteasaladeobservacinyterminacuandoestecumple24horas de
estanciasensalaoesegresadootrasladadoaotroservicio.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
observacin,equipode
cmputo,camillas,
lapiceros,lpices.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Verificarlaordendetrasladoasaladeobservacin,a Enfermerajefe.
licenciada(o)deconsultorios,que ladocumentacindel
pacienteseencuentreadecuadamentediligenciada(historia
clnica, kardexactualizado,tratamientodelpaciente)e
informaralalicenciadasdelasalas.
2 Verificarladisponibilidaddelacamaconlaslicenciadasde Enfermerajefe.
lassalaseinformar quesepuedetrasladaralpaciente.
3 Informaracamillerosobreeltrasladodelpaciente. Enfermerajefe.
4 Trasladarelpacienteasaladeobservacinylorecibela Camillero/Enfermera
licenciada.
ESTANDARDECALIDAD:Queel95%delospacientesensalasdeobservacinestndebidamente
instalado.
294
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Observacin:Todopacienteconestanciaenlassalasdeurgenciaentre6y24horas.
ANEXOS:
Urgencias
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

295
Cdigo:UR01PR06
Fecha:11/02/08
Procedimiento:OBSERVACIONCONESTANCIA Pgina:
PROLONGADAENURGENCIAS
Objeto:Mantenerelpacientebajoelcuidadoylaatencinmedica,hastalaconsecucindeunacama
hospitalaria. Iniciaconlaordenescritadehospitalizarapacientesconestancia>a24horasyfinaliza
cuandoesteesegresado,otrasladado aotroservicio.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
observacin,equipode
cmputo,camillas,
lapiceros,lpices.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Indicarlahospitalizacin.Elmdicotratanteordenala Mdico
hospitalizacindelpacienteque tiene24horasomsde
estanciasenlasurgencias.
2 Verificarysolicitarcamashospitalarias.Lalicenciada Enfermerajefe
solicitaaadmisionesladisponibilidaddecama.
3 Negarlacama.Admisionesconsultasucensodecamae Tc.Admisiones
informaalalicenciadaquenohaycamadisponibleenel
momento.
4 Anotarenellibrocorrespondienteycontinuarlaatencin Enfermerajefedelasala
delpacienteenobservacinhastalaconsecucindelacama
oegreso.
ESTANDARDECALIDAD:Mantenermenosdel10%depacientesconestanciasprolongadasenla
urgencia.
296
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Estanciaprolongadaenlasurgencias:Estodopacientequecumplemsde24horas
enlassalasdeobservacinyconindicacinmdicadehospitalizacin.
ANEXOS:
Urgencias
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

297
Cdigo:UR01PR07
Fecha:11/02/08
Procedimiento:EVOLUCIONMEDICADEL Pgina:
PACIENTEDEURGENCIAS
Objeto:Mantenercontinuidadenlaatencinmedicadelpacienteobservadoenlassalasdeurgencias
deacuerdo alapolticadecalidaddelainstitucinyalanormatividadvigente. Iniciaconlarevisin
delahistoriaclnica,evaluacinconenfoqueenelsistemacomprometidoyfinalizaconlaprescripcin
delas rdenesmdicas.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
decmputo,camillas,
Tensimetros,
fonendocopio, lapiceros,
equipoderganosdelos
sentidos.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Revisarlahistoriaclnica.Serevisalahistoriaclnica,se Mdico
evalaelpacienteysehaceelanlisisdelcaso.
2 Diligenciarlaevolucin.Sedejaregistradoenelformatode Mdico
evolucinloshallazgosencontradosyelanlisishecho.
3 Diligenciarlasrdenesmdicas.Seprocedeaanotarenel Mdico
formatoderdenesmdicas,loscambiosenlamedicacin,
nuevosmanejosoestudiosparaclnicos.
4 Informaralpacientey/ofamiliares.Seleinformaalpaciente Mdico
y/ofamiliaressobrelos cambiosencontradosenla
evaluacindelpacienteylaconductatomada.
298
ESTANDARDECALIDAD:Queel98%delospacientesqueameritanevolucinseanevolucionados.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR:JosAcevedoM.Coordinador APROB:ComitTcnico.
Urgencias
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

299
Cdigo:UR02PR01
GESTIONDELAREFERENCIAY Versin:01
CONTRAREFERENCIA
Fecha:11/02/08
Procedimiento:REFERENCIADEPACIENTES Pgina:
Objeto:Facilitarlaatencinoportunaeintegraldelusuario,elaccesouniversaldelapoblacinalnivel
delatecnologaque serequierayproponerporlaracionalutilizacindelosrecursosinstitucionales.
Iniciaconlaordendereferenciaotrasladodelpacienteyfinalizaconlallegadayaceptacindel
mismoalcentroreceptor.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
decmputo,camillas,
clnica,tensimetros,
lapiceros,equipode
Equipo dereanimacin,
fonendoscopio.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Darlaordendereferencia:elmdicoemitelaordende Mdico
referiralpacienteenelformatooficialdiligenciadode
acuerdoalanormatividadyentregaalajefede
enfermeraenturno.
2 Verificarladocumentacin:laenfermerajefedelservicio Enfermerajefe.
verificaelcorrecto diligenciamientodelformatode
referenciaycontrareferencia,anexacopiadedocumento
deidentidadycarnetdeafiliacin.
3 Solicitarelservicio:laenfermerajefe delserviciollamaala Enfermerajefe.
300
entidadounidadobjeto delareferencia,solicitandoel
serviciorequeridoy/otrasladodelpaciente,espera
respuestadeaceptacinonegacindelservicioyanota
enellibrorespectivo.
4 Trasladarexternamentealpaciente:Sielpacientees Equipodetransporte
aceptadosecoordinaeltrasladodelmismoconelequipo
detransportecontratadoparatalfin,deacuerdoala
normatividadvigente.
5 Confirmarelingreso:laenfermerajefeconfirmava Enfermerajefe.
telefnicaelingresodelpaciente
1995/99.
ESTANDARDECALIDAD:Lograrreferirel95%delospacientesqueloameriten.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Referencia:Seentiendeporreferenciaelenvideusuariosoelementosdeayudas
diagnosticasporpartesdeunidadesprestatarias deserviciosdesaludaotrasinstitucionesdesalud
parasuatencinocomplementacindiagnostica,quedeacuerdoalgradodedecomplejidadde
respuestaalasnecesidadesdesalud.
ANEXOS:
Urgencias
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

301

302
Cdigo:UR02PR02
GESTIONDEREFERENCIAYCONTRAREFERENCIA Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:CONTRAREFERENCIADE Pgina:
PACIENTES
Objeto:Contrareferirdeunamaneraefectivaalpacientequeporsuestadodesaludrequiereuna
atencinenunniveldemenorcomplejidad,teniendoencuentalosfactoresticos,cientficos,
administrativosynormativos. Iniciaconlavaloracindelpacienteyordendecontrareferenciapor
partedelmdicoenturnoyfinalizaconelingresodelpacientelcentrodeorigendelareferencia.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
decmputo,camillas,
clnica,tensimetros,
lapiceros,equipode
Equipo dereanimacin,
fonendoscopio.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Valoraralpaciente.Elmdicovaloraalpacienteydetermina Mdico
quepuedesertratadoenuncentrodemenorcomplejidad
2 Diligenciarlaordendecontrareferencia.Sediligenciael Mdico
formatooficialdecontrareferenciadepacientesdeacuerdo
alanormatividadyentregaaljefedeenfermeraenturno.
3 Entregarlacontrareferencia.Seleinformaalpersonalde Enfermerajefe
saludqueacompaaalpacienteelmotivodela
contrareferencia,sedanrecomendaciones,entregael
303
formatodiligenciadoyanotaenellibrorespectivo
4 Trasladarelpaciente:Elpersonalresponsabledelpaciente EquipodeSalud
procedeatrasladaralmismoasucentrodeorigenparasu
ingreso.
1995/99.
ESTANDARDECALIDAD:Contrareferirel98%delospacientesqueloameriten.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Contrareferencia:SeentiendeporContrareferencia,larespuestaquelasunidades
prestatariasdeserviciosdesaludreceptorasdelaReferencia,danalorganismoolaunidadfamiliar. La
respuestapuedeserlacontraremisindelusuario,conlasdebidasindicacionesaseguiro simplemente
informacinoelresultadodelassolicitudesdeayudasdiagnostica.
ANEXOS:
Urgencias
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

304
Cdigo:UR03PR01
GESTIONDEVIGILANCIAEPIDEMIOLOGICA Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:CAPTACIONDECASOSDESALUD Pgina:
PUBLICA
TipodeProceso: Responsable:SubgerentedeUrgencias.
Objeto:Detectarcadaunodeloseventosdeimportanciaensaludpblicadeacuerdoala
normatividad,queingresena lainstitucin. Iniciaconelingresodelpacienteconsospechao
confirmacindealgneventodenotificacinobligatoriayterminaconelin formesobreelmismoal
funcionarioresponsabledelaVigilanciaepidemiolgicadentrodelaInstitucinoensudefectoal
funcionarioquedebarealizarestaactividadenausenciadelprimero.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano,librode
ingreso,lapicero,telefax.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 IngresaralPacientecondiagnsticoosospechadeun EnfermeradeTriage
eventodenotificacinobligatoria:ante elcasodeingreso
deunpacienteremitidoconsospechadeuneventode
notificacinobligatoriaoantelavaloracininicialmdica
conimpresinclnicadeuneventosospechoso,se anota
enellibro,seingresaalpacienteylaenfermeradeTriage
entregalarespectivaficha epidemiolgicaalmdicode
turnoparasudiligenciamientoeinformaalresponsable.
2 Detectarelcasointrahospitalario:cuandoporimpresin EquipodeSalud
clnicaodiagnosticoconfirmado porlaboratoriodeun
eventodeintersensaludpblicasedetectaunpaciente,
elpersonal asistencialdebeinformaraelresponsabledela
vigilanciaepidemiolgicaoaldelegadopara estafuncinen
ausenciadelprimero.
3 Detectarelcasodenotificacininmediata:enpresenciade EquipodeSalud
305
casossospechososoconfirma dosporlaboratorio,
patologa,nexoepidemiolgicooclnicoqueseande
notificacinobligatoriainmediata,elmdico,
bacteriloga(o),patloga(o)enfermera(o)oauxiliarde
enfermera debeinformardeinmediatoalfuncionario
responsabledelavigilanciaoensudefectoreporta alCRU.
4 RecepcionarlaFichaEpidemiolgicaDiligenciada:unavez EnfermeradeTriage
diligenciadalafichaepidemiolgicaenelmomentode
ingresodelpacienteocuandosedetectauncaso
intrahospitalario, estaesdevueltaalaoficinadetriage
parasualmacenamiento.
SOPORTELEGAL:LEY7152001ART.43.3.6;LEY9DE1979;DECRETO3518DEL2006;DECRETO
2323DE2006RNL;CIRCULAR 18DEFEBDEL2004,CODIGOPENALYCODIGOSANITARIO
INTERNACIONAL
ESTANDARDECALIDAD:Captarel98%deloscasossusceptiblesdeNotificacinensalud
Pblica.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:EventosdeintersensaludPblica:sontodosaquelloscasosquepornormas
establecidasanivelMundialen loqueasaludrespectaseencuentranclasificadoscomode
erradicacin,eliminacinycontrolyquepuedenserdenotificacin mediataoinmediata.
VigilanciaEpidemiolgica:Esunprocesolgicoyprcticodeevaluacinpermanentesobrelasituacin
desaluddeungrupo humano,quepermiteutilizarlainformacinparatomarlasdecisionesde
intervencinanivelindividualycolectivoconelfindedisminuirlosriesgosdeenfermarymorir
ANEXOS:
Urgencias
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

306

307
Cdigo:UR03PR02
Fecha:11/02/08
Procedimiento:RECOLECCIONEINGRESODE Pgina:
INFORMACIONALSISTEMA
Objeto: Recolectarlasfichasepidemiolgicascorrespondientesparasuposterioringresoalsistema
yanlisisdela misma. Iniciaconelcensodecasossemanalesyfinalizaconelingresodela
informacincontenidaenlafichaepidemiolgicasegn lineamientosdelSIVIGILA
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano,
formatosoficiales,
lapicero,fotocopiadorao
impresora.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Censarloscasosdenotificacinobligatoria:elfuncionario Enfermerode
responsabledelavigilanciarevisa ellibrodeingresosen Vigilancia
Triageyanotaenformatodecensoloscasosdetectados Epidemiolgica
durantela semana.
2 Verificarloscasos:sehaceunrecorridoporelservicio Enfermerode
verificandoloscasosanotados enelformatodecensoyse Vigilancia
realizabsquedaactivadenuevoseventos. Epidemiolgica
3 RecolectarlasFichasEpidemiolgicas:unavezdetectados Enfermerode
yverificadosloscasosse procedealarecoleccindelas Vigilancia
fichasepidemiolgicasenlaoficinadeTriage. Epidemiolgica
4 Ingresarlasfichasalsistema:recolectadaslasfichas Enfermerode
epidemiolgicas,estassoningresadasalprograma Vigilancia
SIVIGILAparasutabulacin. Epidemiolgica
INTERNACIONAL
308
ESTANDARDECALIDAD:RecolectareingresaralSistemaSIVIGILAEL98%deloscasos
detectados.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:FichaEpidemiolgica:formatooinstrumentofsicooficialdelMPSenelcualse
registranlosdatospertinentesdecadaunode loscasosquesedetectanynotifican,elcualpuede
serdecarcterindividualocolectivo. SistemadeVigilanciaenSaludPblicaSIVIGILA:
conjuntodeusuarios,normas,procedimientos,recursostcnicos financierosydetalentohumano,
organizadosentresiparalarecopilacinanlisis,interpretacin,actualizacin,divulgaciny
evaluacin sistemticayoportunadelainformacinsobreeventosensalud,paralaorientacindelas
accionesdeprevencinycontrolensalud pblica.
ANEXOS:
Urgencias
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

309
Cdigo:UR03PR03
Fecha:11/02/08
Procedimiento:NOTIFICACIONDELOSCASOS Pgina:
Objeto: informaroportunamentealosentesrespectivos,loscasosdeintersensaludpblica,paraquese
tomenlasaccionespreventivasy/ocorrectivasdeloseventos. Iniciaconelreportetelefnicodeleventoy
finalizaconelenvienmediomagnticodelmismoalosentesrespectivos. DADISDASALUD.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
decmputo,formatos
oficiales,historiaclnica,
lapiceros,sistemade
comunicacin,medios
magnticos,transporte.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Reportartelefnicamenteelcaso:encasosdeeventosde Equipodesalud
notificacininmediata,cualquieradelosintegrantesdel
equipodesaludinformanalfuncionarioresponsablede
lanotificacinoensudefectoreportaelcaso
inmediatamentealentecorrespondientey/oalCRU.
2 NotificarSemanalmente:unavezrecopiladala Enfermerode
informacinsemanaldeloseventosseemiteuninforme Vigilancia
enelformatodenotificacinsemanal,elcualesenviado Epidemiolgica
adjuntoconlascopiasdelasfichasepidemiolgicas
correspondientesacadaevento,ascomoelinformeen
mediomagntico.
3 AjustarloscasosProbables:enloscasosdeeventos Enfermerode
sospechososoprobablessehaceelreportedelcasoyuna Vigilancia
vezconfirmadoserealizaelajustedeleventoysenotifica Epidemiolgica
nuevamente.
310
INTERNACIONAL
ESTANDARDECALIDAD:Notificaciny/oReporteel98%deloscasosdetectados.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Urgencias
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

311
Cdigo:UR03PR04
GESTIONDEVIGILANCIAEPIDEMIOLOGIA Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:PRESENTACIONDELOSCASOS Pgina:
ENCOVE
Objeto: PresentaranteloscomitdeVigilanciaEpidemiolgicaInstitucional,loscasosmsrelevantesdelos
eventoscaptadosdentrodelainstitucinyquesondeintersensaludPblicaconelobjetivodeimpartir
polticasdemejoramientodeacuerdoalanormatividadenVigilanciaepidemiolgica. Iniciaconelanlisis
delosdiferentescasosdeintersensaludpblicayterminaconlaexposicinanteelCOVEdeloscasos
msrelevantesydeinterscientficoparalainstitucin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
decmputo,formatos
oficiales,historiaclnica,
equipoaudiovisual,
sillas.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Seleccionarelcaso(s):duranteelmanejodelospaciente COVE
enurgencias,condiagnsticodeintersensaludpblicase
escogeeloloscasosdemsrelevanciaparasupresentacin
enCOVE.
2 Presentarelcaso(s)enCOVE:elfuncionarioresponsable COVE
seleccionaypresentaenCOVElosdiferentescasos
detectadosdurantelasemanaepidemiolgicaactual.
3 Exponerelcaso(s)relevante:unavezpresentadoslos COVE
casosenCOVEseescogeunodemayorrelevanciayde
interscientficoyseexponeanteelcomitconelfin
deestablecerpolticasy/oaccionesdesaludquepermitan
intervenirpreventivaocorrectivamenteloscasosde
intersensaludPblica.
312
INTERNACIONAL
ESTANDARDECALIDAD:Presentacinenun98%deloscasosrelevantes.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:COVE:ComitdeVigilanciaEpidemiolgicaInstitucional.
ANEXOS:
Urgencias
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

313
Cdigo:UR04PR01
GESTIONDELEGRESODELPACIENTEDEURGENCIA Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:EGRESOPORMEJORACLINICA Pgina:
Objeto: Definirlasalidadelpacientedeacuerdoalaevolucinclnicadelmismo,lanormatividadvigenteylas
polticas impartidaporlaaltaadministracin.Iniciaconlaordendealtafirmadaporelmdicotratantey
finalizaconlasalidadelpacientedelainstitucin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
decmputo,papelera,
sillasderueday/o
camillas.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Firmarladealtadelpaciente.Elpersonalmdicotratante Medico
basadoenlamejoraclnica delpacientefirmalaordende
altadelpaciente.
2 Diligenciarelregistrodeegresos.Sediligencianlosformatos Medicoy/Enfermera
concernientesaladealtadelpacientecomosonepicrisis,
cierredenotasyformulasmdicas.
3 Informaralpacientey/ofamiliares.Seinformaalpaciente Medico
y/ofamiliaresqueesteseencuentradealta,seleexplicay
seentregalaformulamdicaysedanrecomendaciones.
4 Generarlaordendesalida.Setrasladalahistoriaclnicaa Facturador
facturacinparasuliquidacin ygeneracindelaordende
salida.
5 Entregarlaordendesalida.Seleentregalaordendesalida Facturador
alfamiliardelpaciente,quienlo presentaaportera.
6 Trasladaralpaciente.Setrasladaelpacientedesdelasalade Camillero
observacinhastalaentrada alserviciodeurgencias.
SOPORTELEGAL:
314
ESTANDARDECALIDAD:Queel95%delosegresosseanpormejoraclnica.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Egreso,eslasalidadelpacientedelasaladehospitalizacinoquehaocupadouna
camahospitalaria.
ANEXOS:
Urgencias
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

315
Cdigo:UR04PR02
GESTIONDELEGRESODELPACIENTE Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:EGRESOPORDEALTA Pgina:
VOLUNTARIA
Objeto: Definirlasalidadelpacientedeacuerdoalanormatividadvigenteylaspolticasimpartidasporla
altaadministracin. Iniciaconlafirmadelformatodeegresovoluntarioporpartedelpacienteyfinalizaconla
salidadelpacientedelainstitucin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
decmputo,papelera,
sillasderueday/o
camillas.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Firmardealtavoluntaria.Posterioralainformacin Pacientey/oFamiliar.
suministradaporpartedelequipodesalud alpacientey
familiaressobreelestadodesaluddeesteylasposibles
consecuenciasdelano atencinmdicaintrahospitalaria,
estosdecidenfirmarladealtavoluntaria.
2 Diligenciarelregistrodeegresos.Sediligencianlosformatos Personalasistencial.
concernientesaladealta delpacientecomosonepicrisis,
cierredenotasyformulasmdicas.
3 Informaralpacientey/ofamiliares.Sedanrecomendaciones Enfermerajefe
yseentregaformulamedicadeacuerdoalcaso.
facturacinparasuliquidacin ygeneracindelaordende
salida.
5 Entregarlaordendesalida.Seleentregalaordendesalida Facturador
alfamiliardelpaciente,quienlo presentaaportera.
6 Trasladaralpaciente.Setrasladaelpacientedesdelasalade Camillero
316
observacinhastalaentrada alserviciodeurgencias.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Menosdel3%deegresospordealtavoluntaria.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:EgresoVoluntario,eslasalidadetodopacientedondeely/ofamiliaressolicitany
firmaladealtavoluntaria,siendo consientesdelacondicinclnicaquepadeceysuspotenciales
consecuencias.
ANEXOS:
Urgencias
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

317
Cdigo:UR04PR03
GESTIONDELEGRESODELPACIENTE Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:EGRESOPORDEFUNCION Pgina:
Objeto: Definirlasactividadesadesarrollardeacuerdoalanormatividadvigenteylaspolticasimpartidas
porlaalta.Administracinparaelegresodepacientesfallecidos.Iniciaconlasolicitudydiligenciamientodel
certificadodedefunciny/ocomunicacindeldescesoaautoridadcompetenteyfinalizaconlasalidadel
cadveruocciso.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
decmputo,papelera,
camillas,sistemade
comunicacin,bolgrafos,
sistemadetransporte.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Solicitarydiligenciarelcertificadodedefuncin.Unavez Mdicodeturno
ratificadalamuertedelpacienteseprocedeasolicitary
diligenciarelcertificadodedefuncindeacuerdoala
normatividadvigentedejandoregistradoenellibrodeactade
defuncinlosdatosdelcadveryelserialcorrespondiente.Si
elpacientefuevctimademuerteviolentaseinforma
inmediatamenteafiscala(URI)yseomiteeldiligenciamiento
delcertificadodedefuncinporpartedelosfuncionariosdel
hospital.
2 Diligenciarelregistrodeegresos.Sediligencianlosformatos Personalasistencial
concernientesaladealtadelpacientecomosonepicrisisy
cierredenotasconlarespectivarevisindelahistoriaclnica.
facturacinparasuliquidacingeneracindelaordende
salida.
318
4 Entregarlosdocumentosdesalida.Seleentregalaordende Facturador
salidaycertificadodedefuncinalafamiliarquienlopresenta
aportera.Encasodemuerteviolentaesfuncindelafiscala
realizarlevantamientoyretirodecadverprevio
diligenciamientodelosdocumentosdesalida
5 Entregarelcadver.Serealizaentregadecadverafamiliar Camillero
quiendebepresentarordendesalida, retirandoelcadvera
travsdelapuertaposteriordelhospital.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Urgencias
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

319
320
Cdigo:UR05PR01
GESTIONDELACADENADECUSTODIA Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:RECEPCIONEIDENTIFICACION Pgina:
DELOBJETOENCUSTODIA
Objeto: Establecersegnlanormatividadvigentelasactividadesymecanismosquepermitanejecutarlas
polticasinternasconrespectoalmanejodeloselementosobjetosdecustodia.
Iniciaconlarecepcindelobjetoyterminaconelaseguramientodelmismo.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano,
papelera,cajade
seguridad,bolsas
plsticas,tubosde
ensayo,frascosdevidrio
consutapa.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Recepcionarelobjetoacustodiar:cadavezqueingreseal Enfermerajefeen
serviciodeurgenciasunpacienteencondicionesquenole turno
permitaasegurarsuspertenencias,oconcausasdeingresos
violentasyqueameriteretenerelelementoagresor,estossern
recepcionadosparasucustodia,segnprotocolodecustodia.
2 Identificarelobjeto:unaveztenidoacargoelobjetoa Enfermerajefeen
custodiarserealizadescripcindetalladadelmismo,teniendo turno
encuentaelnmerodeobjetosyrealizandoestaenelformato
oficialdecadenadecustodia.
3 Hacerelembalajedelobjetoacustodiar:losobjetosretenidos Enfermerajefeen
enelreadeurgenciasdebensermanipuladosyembalados turno
segnprotocolodecadenacustodia.
4 Asegurarelobjetoacustodiar:unavezreferenciado,rotulado Enfermerajefeen
yembaladoelobjetoacustodiar,seubicaenlacajade turno
321
seguridadyseanotaenelrespectivolibrodecadenade
custodia.
SOPORTELEGAL:Articulo288y289cdigodeprocedimientopenaldel2000.
ESTANDARDECALIDAD:
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:CADENADECUSTODIA: Procesoininterrumpidoydocumentadoquepermite
demostrarlaautenticidaddelaevidenciafsica.
EMBALAJE: Procedimientoutilizadoparapreservaryprotegerenformaadecuadoloselementos
recopiladosenellugardeloshechos,conelobjetodeserenviadosalosrespectivoslaboratorios
criminalistcosparasuanlisis.
ANEXOS:
Urgencias
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

322
Cdigo:UR05PR02
GESTIONDECADENADECUSTODIA Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ENTREGADEOBJETODE Pgina:
CUSTODIA
Objeto:Establecersegnlanormatividadvigentelasactividadesymecanismosquepermitanejecutarlas
polticasinternasconrespectoalmanejodeloselementosobjetosdecustodia. Iniciaconlaidentificacin
delapersonaoentidadreceptorayterminaconlaentregadelobjetocustodiado.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano,
papelera,cajade
seguridad,bolsas
plsticas,tubosde
ensayo,frascosdevidrio
consurespectivatapa,
bolsasconzipper,
grapadoras,fechadores,
huelleros,aplicadores,
computador,guantes,
impresora.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Identificarlaentidadopersonaresponsabledelobjetocustodiado. Enfermerajefe
Unavezidentificadoelresponsabledelobjetocustodiado,que enturno
puedeserlapersonadueadelapertenencia,elfamiliarounente
judicialseprocedearealizarlaentregadelmismo.
2 Diligenciarelformato.Seanotalanovedadenelrespectivo Enfermerajefe
formatodecustodiapreviamentediligenciadodurantelarecepcin enturno
delobjetodecustodia,sedejaconstanciaenellibrodecustodiay
copiadelformato.
3 Entregarelobjetocustodiado.Sehaceentregadelobjeto Enfermerajefe
323
custodiadoalaentidadopersonaautorizada. enturno
ESTANDARDECALIDAD:Queel100%delosobjetosencustodiaseanentregadosalpaciente,
familiaroentidadjudicialquelorequiera,deacuerdoalasnormasestablecidas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Vercadenadecustodia.
ANEXOS:
Urgencias
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

324
5.3.5.LaboratorioClnico
1. Tomademuestras
2. AnlisisdeMuestras
3. EntregadeResultados
325
Cdigo:DX01PR01
PROCESOPREANALITICO Versin:01
Fecha:12/05/08
Procedimiento:TOMADEMUESTRAS Pgina:
TipodeProceso:APOYO Responsable:SubgerenteApoyoDiagnostico,Coordinador
DIAGNOSTICO LaboratorioClnico.
Objeto:EstablecerlasactividadesparalarecepcinyregistrodelospacientesenelLaboratorio
Clnico.
Alcance:AplicaatodoslospacientesenelLaboratorioparatomademuestraosolicitudde
informacinrelacionada,conelprocesoPreanaltico
RECURSOSNECESARIOS
Bacterilogos,Auxiliaresde Computador,impresora ApoyodeSubgerencia Softwareparael
LaboratorioydeAtencin decdigodebarras, Administrativaenla Laboratorio
alUsuario,Coordinadorde sticker,implementos cancelacindeservicios, (DATALAB),software
Admisiones,Facturadores, oficina,materialesparala insumos,elementosy defacturacin(SIOS)
Recaudador toma,preparaciny reactivosalosdiferentes

conservacindemuestras, proveedores

materialesparala
remisindemuestrasal
LaboratoriodeReferencia
ENTRADAS SALIDAS
Proveedores:Mdicos, Insumos:Solicituddel Usuarios: Productos:
Facturador,Paciente servicio,ordenmedica, Auxiliardeatencinal Solicituddeserviciou
LaboratorioExternos recibodefacturacin, usuario,Coordinadorde ordenmdicarevisada,
materialesparalatoma, Admisiones, recibodecaja,material
preparaciny Recaudador, listoparalatoma,
conservacindemuestras, Recepcionistade preparaciny
materialesparala Laboratorio,Auxiliares conservacindemuestras,
remisindemuestrasal deLaboratorio, materiallistoparala
LaboratoriodeReferencia, Bacterilogos remisindemuestrasal
condicionesparalatoma LaboratoriodeReferencia,
demuestras pacientelistoparalatoma
demuestra,muestra
tomada,muestralista
paraprocesamiento
CLIENTES:Entidadesadministradorasdeplanesdebeneficio,Entesterritoriales,Pacientes,
LaboratoriosExternos
1 SolicitarelserviciodeLaboratorioClnico Mdico,Paciente,
326
Licenciadade
Enfermera,
LaboratoriosExternos,
2 OrientaralPaciente AuxiliardeAtencinal
Usuario
3 Revisarordendeservicio,verificarderechos,liquidarel Coordinadorde
servicio,facturar Admisiones,
Licenciada,Facturador
4 Recaudarvalordecopago,orientaralpacientealatomade Recaudador
muestraenelsegundopiso

5 Revisarordenmedicaycorrelacionarconlofacturado, Recepcionista,Auxiliar
acercarsealpacienteypreguntarlesunombrecompletoo deLaboratorioClnico,
verificarconelacompaanteeinformaracercadel Licenciadade
procedimientoarealizar Enfermera,
Bacterilogo
6 Verificarcumplimientodecondicionesgeneralesparala Recepcionista,Auxiliar
tomadelamuestra,comprobarqueestascoincidanconla deLaboratorioClnico,
ordenmedicayquesecumplaconlosrequisitos Licenciadade
establecidosparasutransporteylosconsignadosenel Enfermera,
procedimientoyenelmanualdetomademuestras Bacterilogo
7 RegistraroverificarpacienteenDATALAB Recepcionista
LaboratorioClnico,
Bacterilogo
8 Impresindelcdigodebarrasyanexarelcdigodebarras Recepcionista
alaordendelpacientey/oalasmuestras LaboratorioClnico,
Bacterilogo
9 Orientaralpacientealcubculoasignadoparalatomade Recepcionista
muestra LaboratorioClnico
10 Correlacionarlosdatosdelpacienteconlaordenregistrado AuxiliardeLaboratorio
enDATALAB Clnico,Bacterilogo
11 Verificarqueelpacientecumplaconlascondicionesdetoma AuxiliardeLaboratorio
demuestraregistradasenellistadodecondicionesyenel Clnico,Bacterilogo
manualdetomademuestras
12 Marcarlostubosy/uotromaterialautilizarconelnumero AuxiliardeLaboratorio
deDATALABeinformaralpacienteacercadel Clnico
procedimientoarealizar
13 Realizarlatomadelamuestra,previaaprobacindeparte AuxiliardeLaboratorio
delpaciente Clnico,Bacterilogo
327
14 Darindicacionesalpacientedelaentregadelosresultados, AuxiliardeLaboratorio
pasarlasmuestrasparapreparacinalreatcnica. Clnico
15 Revisarlasmuestrasdeacuerdoalascondicionesdescritas AuxiliardeLaboratorio
enelmanualdetomademuestras,numeral4,fasede yBacterilogo
centrifugacin
16 Clasificarlasmuestrasdeacuerdoasutipo,necesitan AuxiliardeLaboratorio
centrifugacin?,SI:Centrifugardeacuerdoaltipode yBacterilogo
muestraoNO:procederdeacuerdoalmanualde
procedimientosdecadaseccin
17 Entregarencadaseccinlasmuestraslistasparasu AuxiliardeLaboratorio
procesamiento yBacterilogo
18 RevisindelasmuestrasporpartedelBacterilogoantesde Bacterilogo
iniciaranlisis
ESTANDARDECALIDAD:El95%delosregistrosdebenestardiligenciadosadecuadamente,el95%
delospacientesantesdetomarselamuestradebenreunirlascondicionesparaesta
INDICADORES:
1.%deregistrosurdenesdeLaboratoriodiligenciadasadecuadamente,
2.%pacienteslistosparalatomademuestra
PUNTOSDECONTROL:
1.VerificacindederechosatravsdelaoficinaCoordinadoradeAdmisiones
2.Verificacindecumplimientodecondicionesgeneralesparalatomadelamuestraporpartedel
RecepcionistayAuxiliardelLaboratorioClnico
3.VerificacindelasmuestrasporpartedelBacterilogoantesdeiniciarelanlisis
DEFINICIONES:
DATALAB:softwaredeLaboratorioClnicoparaelregistrodepacientes,transcripcinyrevisinde
resultadosentreotros.
SIOS:SoftwaredeSistemadeInformacinparaOperacinenSalud.
ANEXOS:
Listadodecondicionesdetomademuestra,Manualdetomademuestrayprocedimientos
ELABOR:EveliaRuizCoordinadorade APROB:ComitTcnico
LaboratorioClnicoySilvanaSimancasPU
ApoyoDiagnostico
REVIS:EduardoFernndezSubgerente ACTANo
ApoyoDiagnsticoyJosAcevedoJefedela
OficinadeCalidad
FIRMA: FECHA:
328
CONTROLDECAMBIOS

329
Cdigo:DX01PR02
PROCESOANALITICO Versin:01
Fecha:12/05/08
Procedimiento:ANALISISDEMUESTRAS Pgina:
Objeto:Establecerlospasosaseguirenelanlisisdelasmuestrasylaobtencindeunresultadoenel
LaboratorioClnico
Alcance:AplicaatodoslosexmenesarealizarenelLaboratorioClnicodelaESEHospital
UniversitariodelCaribe
RECURSOSNECESARIOS
Bacterilogos, Equiposparael ApoyodeSubgerencia Softwareparael
procesamientodelas Administrativaenla Laboratorio
muestras,muestras, cancelacindeservicios, (DATALAB),software
reactivos,controles, insumos,elementosy defacturacin(SIOS)
calibradores,computador, reactivosalosdiferentes

implementosoficina, proveedores
materialesparael
procesamientodelas
muestras
ENTRADAS SALIDAS
Proveedores:Muestrade Insumos:Equipospara Usuarios: Productos:
paciente elprocesamientodelas Bacterilogos Muestraanalizada,
muestras,muestras, resultadovalidadoenla
reactivos,controles, primerafase
calibradores,computador,
implementosoficina,
materialesparael
procesamientodelas
muestras
CLIENTES:Serviciosyequipomedico
1 Verificaryrealizarelmantenimientodiariodeequiposde Bacterilogo
acuerdoalmanualdeoperacindelmismoyanotarloenel
registrodiario
2 Prepararreactivos Bacterilogo
3 Realizarcontroldecalidadinterno Bacterilogo
330
4 Analizarresultadosdelcontroldecalidadinterno Bacterilogo
5 Revisareltipodemuestra,elanlisisarealizaralamuestra Bacterilogo
yprogramarequiposparaanlisisautomatizados
6 Realizarelanlisisdelamuestra Bacterilogo
7 Obteneryguardarelresultadodelanlisisdelamuestra Bacterilogo
8 Correlacionarlosresultadosobtenidosconlaclnicadel Bacterilogo
pacienteyconelhistricoenDATALAB
9 Validarelresultadoenprimerafase Bacterilogo
SOPORTELEGAL:Decreto1011,Resolucin1995de1999,Resolucin1043de2006
ESTANDARDECALIDAD:El100%delasmuestrasanalizadasenelLaboratoriodebentener
resultadosyestosdebenserrevisadosantesdeservalidadosyluegoimpresos.
INDICADORES:
1.%demuestrasanalizadas,
2.%deresultadosobtenidos.
PUNTOSDECONTROL:
1.Verificaryrealizarelmantenimientodiariodeequiposdeacuerdoalmanualdeoperacindel
mismoyanotarloenelregistrodiario
2.Realizarcontroldecalidadinterno
3.CorrelacionarlosresultadosobtenidosconlaclnicadelpacienteyconelhistricoenDATALAB.
DEFINICIONES:
Reactivo:sustanciaquealreaccionarconmaterialbiolgicoproduceuncambiodetectableasimple
vistaopormediodeequiposespecializados.
Equipos:aparatoelctricoelectrnicoutilizadoparaelprocesamientoymedicindesustancias,
cuandoesutilizadoenconjuntoconreactivosymuestrasbiolgicayquenecesitalaoperacinde
personalcapacitado.
Controles:sustanciacompuestaporanalitosdeconcentracinconocidautilizadaparaverificarla
calibracindeunapruebayelestadodereactivos,ascomolaprogramacindelatcnicaolecturadel
personalquelarealiza.
Calibrador:sustanciautilizadaparacalibrarunaprueba.
Muestrabiolgica:materialdeanlisishumano(ennuestrocaso),provenientedediferentestejidos.
ValoresdeReferencia:rangodevaloresentreloscualesdebenestarlosresultadosdepacientessanos.
HistoriaClnica:esundocumentoprivado,obligatorioysometidoareserva,enelcualseregistran
cronolgicamentelascondicionesdesaluddelpaciente,losactosmdicosylosdemsprocedimientos
ejecutadosporelequipodesaludqueintervieneensuatencin;dichodocumentonicamentepuede
serconocidoportercerospreviaautorizacindelpacienteoenloscasosprevistosporlaley(Res1995
de1999)
331
ANEXOS:
ManualdeoperacindeequiposyManualdeprocedimientosporreas
ApoyoDiagnostico
OficinadeCalidad
FIRMA: FECHA:

CONTROLDECAMBIOS

332
Cdigo:DX01PR03
PROCESOPOSANALITICO Versin:01
Fecha:12/05/08
Procedimiento:ENTREGADERESULTADOS Pgina:
Objeto:Establecerlamaneradearchivarlosresultadosdelospacientesguardandosuconfidencialidad
yhacerentregadelosresultadosalospacientes,usuariosyLaboratoriosExternos.
Alcance:Aplicaatodoslosexmenesrealizadosparatodoslosserviciosyatodoslosusuariosdelos
resultadosdeLaboratorioClnico,yaseanmdicos,pacientesoLaboratorioExternos
RECURSOSNECESARIOS
Bacterilogo,Auxiliarde Computador, ApoyodeSubgerencia Softwareparael
Laboratorio,Recepcionista, implementosoficina,libro Administrativaenla Laboratorio
Coordinadorde deentregaderesultados. cancelacindeservicios, (DATALAB)
Laboratorio,Mensajero insumos,elementosy
reactivosalosdiferentes
proveedores
ENTRADAS SALIDAS
Proveedores:Resultadoy Insumos:Computador, Usuarios: Productos:
Bacterilogo implementosoficina, Bacterilogo,Auxiliarde Validacinfinal,
archivadordeacorden, Laboratorio, impresin,archivoy
librodeentregade Recepcionista, entregadelresultadoy
resultados Coordinadorde copiadeseguridadenCD
Laboratorio,Medico,
Licenciadasde
Enfermera,Laboratorio
Externos,Mensajero
CLIENTES:Servicios,mdicotratante
1 Validarelresultadoenfasefinaleimprimirelresultado Bacterilogo
2 Organizarlosresultadosporservicio Auxiliar y Recepcionista de

Laboratorio Clnico
3 Archivarlosresultadosdeconsultaexternaenelacorden Recepcionista de
Laboratorio Clnico
porordenalfabtico,teniendoencuentaelprimerapellido
delpaciente.
4 Entregarresultadoalospacientesdeconsultaexternay Auxiliar y Recepcionista de
Laboratorio Clnico y
dejarconstanciaenDATALAB;siesdehospitalizacin,
333
urgenciaoUTIydejarconstanciaenellibrodeentregade Mensajero
resultadosysiesunLaboratorioExternosseenvaconun
oficiorelacionandolospacientes,queexmenesserealizaron
ysedejacopiaconlafirmayselloderecibido
5 Enviarlosresultadosdehospitalizacin,urgenciasyUTIde Recepcionista de
Laboratorio Clnico
pacientesqueyanoseencuentranenelHospitalalarchivo
clnico
6 Realizarsemanalmentecopiadeseguridadencddelos Coordinador de Laboratorio
resultados
SOPORTELEGAL:Decreto1011,Resolucin1043de2006
ESTANDARDECALIDAD:El100%delosresultadosseanvalidados,impresos,archivadosy
entregadosadecuadamente
INDICADORES:
LosresultadosderutinadeUrgencias,HospitalizacinyUTI,debenserentregadosmximoenuna
horaylosresultadosderutinadeconsultaexternaenochohoras.Losexmenesespecializadosyde
microbiologadeacuerdoalafechademontajeytiempodeprocesamiento.
PUNTOSDECONTROL:
Fasefinaldevalidacin,ModuloentregaderesultadosDATALAB,Libreodeentregaderesultadosy
copiadeseguridadenCDdelosresultados.
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Listadodeexmenesconfechadeprocesamiento.
ApoyoDiagnostico
OficinadeCalidad
FIRMA: FECHA:

CONTROLDECAMBIOS

334
335
5.3.6.ApoyoTeraputico
1. AtencinNutricionalalpacientehospitalizado
2. AtencinNutricionalenconsultaexterna
3. Egresodelpacienteambulatoriodenutricin
4. Egresodelpacientehospitalizadoconsoportedenutricin
5. Admisinyatencindelpacienteporconsultaexterna
6. Admisinyatencindeterapiafsicaenpacientehospitalizado
7. Admisin y atencin de terapia respiratoria paciente hospitalizado
Urgenciaopiso
8. Entregadeturnoenterapiarespiratoria
9. Admisinyatencindeterapiarespiratoriaenpacienteambulatorio
10. Solicituddetransfusindehemocomponentes
11. FlebotomaTeraputica
12. RecambioSanguneo
13. MedulogramaBiopsiademedulasea
14. Solicitudinterconsultahematologapacientehospitalizado
15. ConsultaexternadeHematologa
336
16. ReposicinStockdeCiruga
17. ReposicinCarrodeParoCiruga
18. PreparacindemedicacinparaCirugaprogramada
19. RecepcinyVerificacindeordenesmedicas
20. DispensacindemedicamentosServtraumayreanimacin
21. SolicituddemedicamentosnoPOS
22. Pedidoporpaciente24horas
337
Cdigo: TX-01-PR-01
ATENCIN NUTRICIONAL Versin: 01
Fecha: 11/02/08
Procedimiento: ATENCION NUTRICIONAL AL Pgina:
PACIENTE HOSPITALIZADO
Tipo de Proceso: ASISTENCIAL Responsable: Subgerente de Apoyo Teraputico
Objeto: Mantener y/o mejorar el estado nutricional del paciente mientras est hospitalizado teniendo en
cuenta su diagnostico.
Alcance: Darle al paciente hospitalizado la dieta ms conveniente para su recuperacin
RECURSOS NECESARIOS
Recursos Humanos: Recursos Recursos Recursos Informticos:
Nutricionista, Licenciada, Tecnolgicos: Financieros:
Auxiliar de Enfermera, Papelera, tiles de
Jefe cocina. oficina.
ENTRADAS SALIDAS
Proveedores: Insumos Usuarios: Productos:
Servicio de Dietas, Historia Clnica Servicio de Cocina, Atencin Nutricional
Hospitalizacin Licenciada, Paciente
CLIENTES: Servicio de Alimentacin, Paciente, Medico Tratante
1 Hacer ronda en los servicios de Hospitalizacin y urgencias del H.U.C Nutricionista
2 Tomar el listado de dietas prescritas por mdicos tratantes de cada Nutricionista
paciente con el diagnstico y orden mdica respectiva
3 Registrar las dietas en un formato que solicita datos como: cama, Nutricionista
Nombre del paciente, diagnostico, prescripcin dietaria, y observacin
4 Valorar y prescribir la dieta del paciente que se encuentra Nutricionista
Hospitalizado
5 Verificar si la prescripcin dietaria previamente prescrita por el mdico Nutricionista
tratante es adecuada
6 Llevar al servicio de alimentacin el listado de las dietas prescritas. Nutricionista
7 Hacer ronda de tomas de datos de prescripcin dietaria tres veces al da Nutricionista
correspondiente a cada entrega de racin por paciente, con el objetivo de
notificar cambios efectuados antes de ser entregados al Servicio de
Alimentacin.
8 Verificar que la entrega Una vez entregado los cambios al servicio de Nutricionista
alimentacin se procede a sea la prescrita, haciendo supervisin previa
en la salida del servicio de alimentacin hacia el servicio donde se
encuentra hospitalizado el paciente
9 Obtener Durante la ronda en el servicio de hospitalizacin y urgencia se Nutricionista
obtener de la historia clnica las solicitudes de interconsulta para
valoraciones nutricionales de pacientes que estn hospitalizados y
requieran un soporte nutricional especial.
338
10 Disponer de 24 horas para la respuesta.de las interconsultas solicitadas Nutricionista
por los diferentes servicios
SOPORTE LEGAL: N/A
ESTANDAR DE CALIDAD: El 100% de los pacientes hospitalizados reciban una adecuada nutricin
INDICADORES: VER MANUAL DE INDICADORES
PUNTOS DE CONTROL:
1. Constatar que el mdico planifique la dieta de cada paciente
2. Auditar cada dieta prescrita acorde con el diagnostico del paciente
3. Asegurar que el servicio de alimentacin proveea las raciones con las especificaciones estimadas
4. Evaluar el efecto de las dietas suministradas
DEFINICIONES:
Soporte nutricional: Suministro oral enteral o parenteral de nutrientes con fines teraputicos para mantener y o
restaurar el estado optimo nutricional y de salud.
ANEXOS: Formato de entrega de registro diario de dieta al servicio de alimentacin y el formato de registro
diario de dietas, donde se hacen los cambios dietarios de los hospitalizados
ELABOR: Patricia Pealoza. Nutricionista. APROB: Comit Tcnico
REVIS: Roger Caraballo. Subgerente A. ACTA No

Teraputico
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
339

340
Cdigo: TX-01-PR-02
ATENCIN NUTRICIONAL Versin: 01
Fecha: 11/02/08
Procedimiento: ATENCION NUTRICIONAL AL Pgina:
PACIENTE AMBULATORIO
Tipo de Proceso: ASISTENCIAL Responsable: Subgerente de Apoyo Teraputico
Objeto: Mantener el estado nutricional del paciente ambulatorio
Alcance: Atender la demanda del servicio de nutricin por consulta externa
RECURSOS NECESARIOS
Recursos Humanos: Recursos Recursos Recursos Informticos
Servicio de Consulta Tecnolgicos: Financieros: Pago de Software de facturacin
Externa, Facturador, Papelera, tiles de la Consulta.
Nutricionista oficina, computadores.
ENTRADAS SALIDAS
Servicio de Consulta Pacientes con Nutricionista, Paciente con Dieta
Externa, Mdicos Diagnostico. Paciente, Mdicos Nutricional
CLIENTES:
1 Solicitar la cita con su respectiva verificacin de documentos. central de citas
2 Facturar la consulta Facturacin
3 Entregar el listado de asignacin de citas de nutricin central de citas
4 Recibir el listado de citas de nutricin que se tiene para ese da de Nutricionista
acuerdo a la programacin establecida para la atencin.
5 Autorizar al paciente su entrada al consultorio Nutricionista
6 Contar con la historia clnica del paciente previamente en el Archivo
consultorio
7 Se anotan los registros en la historia clnica si existe porque el Nutricionista
paciente es de primera vez, se abre una historia clnica si el
paciente es de primera vez.
8 Atender al paciente Nutricionista
9 Entregar al paciente el tratamiento a seguir Nutricionista
10 Entregar la fecha para su prxima cita. Nutricionista
SOPORTE LEGAL: N/A
ESTANDAR DE CALIDAD: El 95% de los pacientes de atencin nutricional de C. Externa mantengan
una correcta nutricin y hbitos saludables.
INDICADORES: VER MANUAL DE INDICADORES

PUNTOS DE CONTROL:
1. Verificar la admisin del paciente
341
2. Valorar el Diagnostico que trae
3. Registrar la informacin en la Historia Clnica
DEFINICIONES: N/A
ANEXOS: N/A
ELABOR: Patricia Pealoza. Nutricionista. APROB: Comit Tcnico

Teraputico
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

342
Cdigo: TX-01-PR-03
ATENCION NUTRICIONAL Versin: 01
Fecha: 11/02/08
Procedimiento SALIDA Y EGRESO DEL Pgina:
PACIENTE AMBULATORIO DE NUTRICIN.
Tipo de Proceso: Nutricionista Responsable: Nutricionista
Objeto: Mantener el estado nutricional del paciente ambulatoriamente
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
Recursos Humanos: Recursos Tecnolgicos: Recursos Financieros Recursos Informticos
ENTRADAS SALIDAS
Proveedores Insumos Usuarios Dato Producido,
Productos
CLIENTES:
1 Entregar un rgimen de alimentacin al paciente Nutricionista
2 Hacer un seguimiento al paciente por medio de controles Nutricionista
peridicos
3 Cumplir con el tratamiento prescrito por el profesional Nutricionista
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: Atencin oportuna y con calidad del usuario
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: Hoja de evolucin, Rips.
ELABOR: Gloria Reyes Silva Profesional APROB: Comit Gestor de la Calidad y

Universitario Apoyo Terapeutico. Seguridad del Paciente
REVIS: ACTA No
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
343

344
Cdigo: TX-01-PR-04
ATENCION NUTRICIONAL Versin: 01
Fecha: 11/02/08
Procedimiento: SALIDA Y EGRESO DEL Pgina:
PACIENTE HOSPITALIZADO QUE HAYA
ESTADO EN SOPORTE NUTRICIONAL
Tipo de Proceso: Responsable: Nutricionista
Objeto: Mantener el estado nutricional del paciente ambulatoriamente
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
ENTRADAS SALIDAS
Productos
CLIENTES:
1 Dar de alta al paciente Especialista
2 Enviar al paciente a consulta externa de nutricin. Especialista
3 Atender al paciente Nutricionista
4 Dar recomendaciones al paciente para la casa Nutricionista
5 Cumplir con las recomendaciones de la nutricionista Paciente.
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: Atencin oportuna y con calidad del usuario
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: Hoja de evolucin,Rips,Historia clinica.

ELABOR: Gloria APROB: Comit Gestor de la Calidad y
Seguridad del Paciente
REVIS: ACTA No
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
345

346
Cdigo: TX -02-PR-01
GESTION DE REHABILITACION Versin: 01
Fecha: 11/02/08
Procedimiento: ADMISIN Y ATENCION DEL Pgina:
PACIENTE DE TERAPIA FISICA EN CONSULTA
EXTERNA
Tipo de Proceso: Responsable: FISIOTERAPEUTA
Objeto: Lograr en el paciente el mximo nivel de funcionalidad motora, previniendo secuelas y evitando
complicaciones, reduciendo la incapacidad y aumentando la independencia.
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
ENTRADAS SALIDAS
Productos
CLIENTES:
1 Solicitar cita para atencin en terapia fsica. Usuario
2 Asignar citas de acuerdo a agendas Auxiliar de citas

3 Solicitar y recibir la lista de asignacin de citas Auxiliar de enfermera
4 Solicitar y recibir de archivo clnico las historias de los pacientes, el Auxiliar de enfermera
da anterior al cumplimiento de la cita
5 Recibir al paciente en el servicio Auxiliar de enfermera
7 Trasladar al paciente a la sala de hidroterapia para iniciar el Auxiliar de enfermera
tratamiento.
8 Realizar el tratamiento respectivo Fisioterapeuta
9 Despedir al paciente con recomendaciones para la casa Fisioterapeuta
10 Diligenciar el rips y el formato de asistencia de pacientes Fisioterapeuta
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: Atencin oportuna al usuario
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES: Terapia fsica: procedimientos fsicos cientficos utilizados en el tratamiento de

pacientes con una incapacidad, enfermedad o lesin, con el fin de alcanzar y mantener la rehabilitacin
347
funcional y de evitar una disfuncin deformidad.
ANEXOS:
ELABOR: Gloria Reyes silva PU Apoyo APROB: Comit Gestor de la Calidad y
Teraputico Seguridad del Paciente
REVIS: Tomas Rodrguez M Jefe de Oficina ACTA No

de Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

348
Cdigo: TX-02-PR-02
Fecha: 11/02/08
Procedimiento: ADMISIN Y ATENCION DE Pgina:
TERAPIA FISICA EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS
Tipo de Proceso: Responsable: Fisioterapeuta
Objeto: Evitar complicaciones que se pueden producir debido a la estancia hospitalaria prolongada y
mantener la movilidad articular.
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
ENTRADAS SALIDAS
Productos
CLIENTES:
1 Solicitar la interconsulta por escrito o telefnicamente con datos
como informacin del paciente, No de cama e impresin diagnostica Enfermera jefe
en la recepcin del servicio
2 Informar de la interconsulta al profesional respectivo Auxiliar de enfermera
3 Realizar la interconsulta en el servicio respectivo Fisioterapeuta
4 Consignar la descripcin del procedimiento realizado en la Historia Fisioterapeuta
clnica
5 Facturar el procedimiento respectivo y consignarlo en la historia Facturacin
clnica
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD:
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES: Terapia fsica: procedimientos fsicos cientficos utilizados en el tratamiento de pacientes
con una incapacidad, enfermedad o lesin, con el fin de alcanzar y mantener la rehabilitacin funcional y de evitar
una disfuncin deformidad.
ANEXOS: Formato de evolucin, rips, hoja de gasto, guas de manejo en terapia fsica.
ELABOR: Gloria Reyes Silva PU APROB: Comit Gestor de la Calidad y
Apoyo teraputico Seguridad del Paciente
REVIS: Toms Rodrguez M. Jefe Oficina ACTA No
Calidad
FIRMA: FECHA:
349
CONTROLDECAMBIOS

350
Cdigo: TX-02-PR-03
Fecha: 11/02/08
Procedimiento: ADMISIN Y ATENCIN DE Pgina:
TERAPIA RESPIRATORIA DEL PACIENTE
HOSPITALIZADO EN URGENCIAS O EN PISO
Tipo de Proceso: Responsable: Fisioterapeuta
Objeto: Evaluar, conservar, restaurar, habilitar y rehabilitar la funcin cardiorrespiratoria en procura de
una mejor calidad de vida
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
ENTRADAS SALIDAS
Productos
CLIENTES:
1 Llevar la interconsulta al servicio de Rehabilitacin con la respectiva Enfermera
orden mdica
2 Revisar la historia clnica del paciente Fisioterapeuta
3 Identificar el medicamento ordenado y llenar un formato de solicitud Fisioterapeuta
de medicamentos e insumos
4 Entregar El formato a la auxiliar para que retire los medicamentos e Auxiliar del servicio
insumos necesarios en la central de insumos respectivo
5 Realizar el procedimiento ordenado; el cual puede ser nebulizacin, Fisioterapeuta
aspiracin, incentivo o drenaje postural
6 Registrar la fecha y la hora del procedimiento realizado si el paciente
es de control, si es de primera vez se abre una hoja de evolucin se Fisioterapeuta
hace un resumen de cuadro clnico y en el mismo formato se anotan la
hora y fecha del procedimiento.
7 Facturar el procedimiento respectivo Auxiliar
deFacturacin
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: Atencin con oportunidad
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES: Terapia Respiratoria: Especialidad de la salud que se emplea en el control y cuidado
de pacientes con deficiencias y anormalidades en el sistema cardiopulmonar
ANEXOS: Formato de evolucin de rehabilitacin, formato de solicitud de medicamentos e insumos,
351
guas de manejo de terapia respiratoria
ELABOR: Gloria Reyes Silva .PU apoyo APROB: Comit Gestor de la Calidad y
REVIS: Toms Rodrguez M. Jefe de Oficina ACTA No

de Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

352
Cdigo: TX-02-PR-04
Fecha: 11/02/08
Procedimiento: ENTREGA DE TURNOS DE Pgina:
TERAPIA RESPIRATORIA
Tipo de Proceso: Responsable: Subgerente de Apoyo Teraputica
Objeto: Informar y recibir todos los procedimientos realizados durante el turno, los pacientes ingresados
nuevos, la frecuencia del tratamiento, la dosis y el horario.
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
ENTRADAS SALIDAS
Productos
CLIENTES:
1 Entregar mediante un libro de registro de pacientes, se entrega
paciente por paciente, informndole todos los que estn siendo Fisioterapeuta
atendidos, que medicamentos se estn usando y cuales
inconvenientes se han presentado en el transcurso del turno.
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: En el 100% de los turnos de terapia respiratoria dar la informacin
completa.
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES: N/A
ANEXOS:
ELABOR: APROB: Comit Gestor de la Calidad y
Seguridad del Paciente
REVIS: ACTA No
FIRMA: FECHA:
353
CONTROLDECAMBIOS

354
Cdigo: TX-02-PR-05
Fecha: 11/02/08
Procedimiento: ADMISION Y ATENCION DE Pgina:
TERAPIA RESPIRATORIA EN PACIENTES
AMBULATORIOS
Tipo de Proceso: Responsable: FISIOTERAPEUTA
Objeto: Evaluar, conservar, restaurar, habilitar y rehabilitar la funcin cardiorrespiratoria en procura de
una mejor calidad de vida
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
ENTRADAS SALIDAS
Productos
CLIENTES:
1 Solicitar cita para atencin en terapia respiratoria Usuario
2 Asignar citas de acuerdo a agendas Central de citas
3 Solicitar y recibir la lista de asignacin de citas Central de citas
4 Solicitar y recibir de archivo clnico las historias de los pacientes, el Central de citas
da anterior al cumplimiento de la cita
5 Recibir autorizacin de servicios y facturar Auxiliar de enfermera
7 Realizar el tratamiento respectivo Fisioterapeuta
8 Despedir al paciente con recomendaciones para la casa Fisioterapeuta
9 Diligenciar el rips y el formato de asistencia de pacientes Fisioterapeuta
10 Lavar y desinfectar los materiales reutilizables Auxiliar de enfermeria
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: Atencin con calidad y oportunidad
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES: Terapia Respiratoria: Especialidad de la salud que se emplea en el control y cuidado
de pacientes con deficiencias y anormalidades en el sistema cardiopulmonar.
ANEXOS: formato de registro de pacientes, formato de solicitud de medicamentos e insumos.
ELABOR: Gloria Reyes Silva .PU Apoyo APROB: Comit Gestor de la Calidad y
REVIS: Toms Rodrguez M. Jefe de Oficina ACTA No
355
de Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

356
Cdigo: TX-04-PR-01
GESTION DEL SERVICIO DE MEDICINA Versin: 01
TRANSFUSIONAL Fecha: 11/ 02/ 08
Procedimiento: SOLICITUD DE TRANSFUSION DE Pgina:
HEMOCOMPONENTES
Tipo de Proceso: Responsable:
Objeto: Satisfacer la demanda de hemoproductos del Hospital con suficiencia, ptima calidad y
oportunidad.
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
ENTRADAS SALIDAS
Productos
CLIENTES:
1 Solicitar los hemocomponentes en original y dos copias por Mdico solicitante
Urgencias, Hospitalizacin, Cirugas, por distintas IPS,
ambulatorios, UCI.
2 Recepcionar el original y 1 copia de la solicitud del mdico en la Licenciada de
coordinacin del Servicio de Medicina Transfusional en el horario de Enfermera del rea
10:00 a.m. a 1:00 p.m. y de 2:00 p.m. a 5.00 p.m. En el horario de Bacteriloga Lab
7am A 10:00 a.m., los fines de semana, horarios nocturnos y festivos
en el Laboratorio clnico. La otra copia debe quedar en la Historia
Clnica del paciente.
3 Verificar el grupo sanguneo y se procede a realizar las pruebas Bacteriloga LAB.
cruzadas
4 Enviar el hemoproducto al servicio solicitante con la segunda copia Profesional del area
para la firma de recibido, anexndose luego al original de la solicitud
para archivo en el SMT.
5 Facturar el hemocomponente para sacarlo . Profesional SMT o
LAB.
6 Consignar los datos en el formato anexando a la historia clnica su
respectivo sello de calidad del hemoproducto transfundido Lic Enf rea solicitante
7 Informar a la mayor brevedad al SMT y/o al Laboratorio en caso de
diferir o cancelar la transfusin antes de haber recibido el Lic Enf rea solicitante
hemocomponente debe informarse a al SMT y/o al Laboratorio. Si se
digiere o cancela la transfusin despus de haber recibido el
producto debe devolverse al SMT o al Laboratorio mximo 30
minutos despus de haberlo recibido, en caso de GRE o PFC y 15
357
minutos para concentrado plaquetarios.
8 Informar al SMT o Laboratorio por parte del servicio solicitante si se Medico, Enf rea
requiere mantener la reserva por ms de 24 horas. solicitante
Recoger la informacin de los formatos de las transfusiones Licenciada de
9 realizadas el da anterior al igual que las bolsas recolectoras, para su Enfermera SMT
respectiva incineracin los das lunes despus del fin de semana, los
martes cuando el lunes sea festivo.
10 Seguir la gua de manejo, en caso de reaccin transfusional. Medico ,Enf rea
solicitante
11 Realizar transfusiones urgentes solo en el horario nocturno o fin de Medico, Enf rea
semana. solicitante
12 Realizar comit de transfusiones con los subgerentes de las reas Coordinadora de
asistenciales y debe ser de estricto cumplimiento ,el ultimo jueves de Medicina transfusional
cada mes
13 Seguir los mismos procedimientos, para el servicio de Profesional del rea
hospitalizacin, UCI y Ciruga, exceptuando la reserva para
procedimientos quirrgicos electivos.
14 Diligenciar la reserva de hemocomponentes para procedimientos Mdicos Cirujanos
quirrgicos enviando enseguida al paciente al servicio de medicina
transfusional en un horario de 10:00 a.m. a 12:00 p.m. y de 2:00 p.m.
a 5:00 p.m. para cirugas electivas , al tiempo diligenciar la orden
por el cirujano en la misma fecha que programa el procedimiento
quirrgico,
15 Requerir de un tiempo mnimo de 8 das hbiles, entre la fecha de Mdicos Cirujanos.
programacin de la ciruga y solicitud de la reserva de
hemocomponentes y el da de la realizacin de la ciruga.
16 Hacer efectiva la programacin del procedimiento quirrgico, solo Licenciadas de
con la confirmacin de la reserva, por parte del servicio de medicina enfermera SMT y
transfusional. Quirfanos.
17 Seguir los mismos procedimientos para transfusiones ambulatorias Licenciada de
haciendo la solicitud de transfusiones con el siguiente adicional: el Enfermera del SMT y
medico solicitante enviara la paciente de lunes a viernes en el horario Coordinacin SMT
de 10:00 am. a 1:00 p.m. y de 2:00 p.m. a 5:00 p.m., al SMT donde se
diligenciar el tramite para la programacin.
18 Debe enviarse estadstica mensual a Subgerencia de apoyo Coordinacin SMT
teraputico
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: El 95% de los pacientes que reciban hemoproductos mejorarle los
parmetros hematolgicos.
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
358
DEFINICIONES: Transfusin sangunea: es una tcnica bsicamente de enfermera que requiere un
conocimiento profundo de las bases fisiolgicas y un manejo meticuloso de la atencin al paciente y la aplicacin
correcta de un protocolo, para fundamentalmente prevenir las serias complicaciones que pueden presentarse.
ANEXOS: protocolo de flebotoma teraputica.

ELABOR: Roci Fontalvo. Hematloga. APROB: Comit Tcnico
REVIS: Roger Caraballo. Subgerente de A. ACTA No

Teraputico.
FIRMA: FECHA:

CONTROLDECAMBIOS

359
Cdigo: TX-04-PR-02
Procedimiento: FLEBOTOMIA TERAPEUTICA Pgina:
Tipo de Proceso: Responsable: Subgerente de Apoyo Teraputico
Objeto: Mejorar el estado de los pacientes poligloblicos.
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
ENTRADAS SALIDAS
Productos
CLIENTES:
1 Ordenar el procedimiento para que la EPS del paciente expida la Mdico Hematlogo
orden de servicio.
2 Programar fecha y hora del procedimiento con la orden de Coordinacin SMT.
servicio de la EPS y la respectiva orden mdica del Hematlogo.
3 Realizar el procedimiento en el SMT cuando es ambulatorio y en Lic. Enfermera
el rea de procedimientos de Hospitalizacin cuando el paciente SMT.
se encuentra hospitalizado, en la fecha programada.
4 Enviar todos los soportes a facturacin para su respectiva factura. Lic. Enfermera
SMT.
5 Enviar al SMT copia de la respectiva factura para su archivo Profesional rea
conjunto con el registro del procedimiento realizado. Fac.
6 Enviar para incinerar la bolsa recolectora una vez terminado el Lic. Enfermera
procedimiento SMT.
7 Entregar a la Subgerencia de Apoyo Teraputico estadstica Coordinacin SMT.
mensual de los procedimientos de Flebotoma Teraputica
realizados.
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: El 95 % de los pacientes que se le realice flebotoma teraputica logre los
parmetros hematolgicos normales.
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES: Flebotoma teraputica. Extraccin de un volumen sanguneo determinado a
pacientes que por alguna enfermedad tienen hemoglobina elevada.
360
ANEXOS: Protocolo de flebotoma teraputica.
REVIS: Subgerente A. Teraputico ACTA No
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

361
Cdigo: TX-04-PR-03
Procedimiento: RECAMBIO SANGUNEO Pgina:
Tipo de Proceso: Responsable: Subgerente de Apoyo Teraputico.
Objeto: Disminuir el % de siclemia en los pacientes con Anemia de Clulas falciformes.
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
ENTRADAS SALIDAS
Productos
CLIENTES:
1 Ordenar el procedimiento para que la EPS del paciente expida la Mdico Hematlogo
respectiva orden de servicio
2 Programar fecha y hora de realizacin del procedimiento, en el Coordinacin SMT
rea de SMt para pacientes ambulatorios y en el rea de
procedimientos de hospitalizacin para pacientes hospitalizados
3 Realizar el procedimiento en el SMT a los pacientes ambulatorios Lic. Enfermera
y en el rea de procedimientos de hospitalizacin a los pacientes SMT
hospitalizados.
4 Enviar a facturacin todos los soportes para su respectiva factura Lic. Enfermera
SMT
5 Enviar al SMT copia de la factura, para su archivo con el Profesional rea
respectivo registro del procedimiento realizado. Fact.
6 Enviar para incinerar la bolsa recolectora una vez terminado el Lic. Enfermera
procedimiento SMT.
7 Enviar estadstica mensual de los procedimientos de recambio Coordinacin SMT.
sanguneo realizados a la Subgerencia de Apoyo Teraputico.
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: El 95% de los pacientes que reciban recambio sanguneo mejorarle los
parmetros hematolgicos.
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
362
DEFINICIONES: N/A
ANEXOS: Protocolo de Recambio Sanguneo.


Teraputico
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

363
Cdigo: TX-05-PR-01
GESTION DEL SERVICIO DE HEMATOLOGIA Versin: 01
Fecha: 11/ 02/ 08
Procedimiento: MEDULOGRAMA, BIOPSIA DE Pgina:
MEDULA OSEA
Objeto: Brindar el apoyo al equipo mdico tratante para el diagnstico y manejo en referencia a
problemas hematolgicos primarios o secundarios
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
ENTRADAS SALIDAS
Proveedores Insumos: Consultorio , Usuarios Dato Producido,
Camillas, materiales de Productos:
asepsia, xilocaina Medulograma.
simple al 1 o 2%, aguja
de hansidy o spinocam
No 18, jeringas
desechables, laminas
portaobjetos, guantes
esteriles, mascarilla,
gorro, tela adhesiva.
CLIENTES:
1 Ordenar el procedimiento para que la EPS del paciente Mdico Hematlogo
expida la rden de servicio.
2 Programar la fecha y hora del procedimiento. Mdico Hematlogo
3 Tener listos todos los equipos e insumos necesarios para el Lic Enf SMT/HOSP.
procedimiento en la fecha programada, la Lic de Enfermera
del SMT para pacientes ambulatorios y la licenciada de
Enfermera del rea hospitalaria donde se encuentre
hospitalizado el paciente.
4 Realizar el procedimiento, entregando las muestras a la Mdico Hematlogo
Licenciada de enfermeria del rea.
5 Entregar las respectivas muestras en el Laboratorio para su Lic Enf SMT/HOSP.
tincin, en el caso de medulograma y a Patologia en el caso
de Biopsia de Mdula Osea.
6 Realiza las tinciones establecidas, asegurando las muestras Profesional area lab.
364
para la respectiva lectura por parte del Hematlogo.
7 Realizar la lectura de las muestras, entregando al finalizar Mdico Hematlogo
reporte escrito del Medulograma a la Lic de Enfermeria del
SMT o del rea donde se encuentre hospitalizado el paciente
8 Realizar el estudio de patolgia de la biopsia enviando Mdico Patlogo.
reporte de patologia al rea donde se encuentre
hospitalizado el paciente o al archivo para anexarlo a la
Historia Clnica.
9 Anexar el reporte a la Historia Clnica del paciente. Lic Enf SMT/HOSP.
10 Enviar todos los registros y soportes a Facturacin para su Lic Enf SMT/HOSP.
respectiva factura.
11 Enviar copia de la factura al servicio donde se encuentre el Profesional Fact.
paciente para su archivo.
12 Entregar a la Subgerencia de Apoyo Terapetico, estadstica Mdico Hematlogo
mensual de los procedimientos realizados.
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD:
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: Protocolo de Realizacin de Aspirado de Mdula Osea, Tincin y Reporte de Medulograma.

Protocolo de Biopsia de Medula Osea.

Teraputico
FIRMA: FECHA:

CONTROLDECAMBIOS

365
366
Cdigo: TX-05-PR-02
Fecha: 11/ 02/ 08
Procedimiento: SOLICITUD DE INTERCONSULTAS Pgina:
DE HEMATOLOGIA, PARA PACIENTES
HOSPITALIZADOS.
Objeto: Apoyo del equipo mdico tratante para el diagnstico y guas de manejo de problemas
hematolgicos.
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
ENTRADAS SALIDAS
Proveedores Insumos: formatos de Usuarios Dato Producido,
solicitud de Productos:
interconsulta, equipos
para toma de signos
vitales, mascarilla,
gorro, guantes estriles
y limpios.
CLIENTES:
1 Solicitar la Interconsulta en original y copia, por parte del Mdico tratante.
servicio de hospitalizado solicitante.
2 Enviar la solicitud de Interconsulta a la Subgerencia de Apoyo Lic Enf rea Hosp.
Teraputico.
3 Firmar la copia con fecha y hora, devolvindola para anexar a la Profesional Sub A.T.
Historia Clnica del paciente.
4 Responder la interconsulta de acuerdo a la agenda asignada, los Mdico Hematlogo.
das hbiles de lunes a jueves, en el horario de 11:00 AM a 4:00
PM
5 Anexar la respuesta de la interconsulta a la Historia Clnica del Mdico Hematlogo.
paciente.
6 Diligenciar el desprendible de la interconsulta con la totalidad Mdico Hematlogo.
de los datos, avalndolo con su firma y la firma de la Licenciada
de enfermera del servicio de hospitalizados solicitante..
7 Entregar a la Subgerencia de Apoyo Teraputico estadstica Mdico Hematlogo.
mensual anexando los desprendibles de las interconsultas
realizadas.
367
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: El 90% de las interconsultas solicitadas sean atendidas
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: Protocolo de Interconsulta para Hematologa.


Teraputico
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
368

369
Cdigo: TX-05-PR-03
Fecha: 11/ 02/ 08
Procedimiento: CONSULTA EXTERNA DE Pgina:
HEMATOLOGIA.
Tipo de Proceso: Responsable: Medico Hematlogo.
Objeto: Atencin ambulatoria de los pacientes con problemas hematolgicos.
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
ENTRADAS SALIDAS
Proveedores Insumos: Consultorio , Usuarios Dato Producido,
Camillas, bsculas, Productos:
tensimetro,
fonendoscopio,
escritorio, computador,
impresora, papelera.
CLIENTES:
1 Enviar al paciente con la orden de consulta. EPS del paciente.
2 Asignar la cita de acuerdo al horario establecido para la Funcionario de citas
atencin de consulta externa, anotandole al usuario fecha, hora, mdicas.
nombre del especialista y No. de consultorio donde se le
brindar la atencin.
3 Recepcionar los pacientes de acuerdo a la hora asignada, Lic Enfermera SMT.
consignando talla, peso, y TAen la historia de cada paciente.
4 Atender la consulta programada, en la fecha y hora asignada. Mdico Hematlogo.
5 Diligenciar en forma completa, el RIP de los pacientes Mdico Hematlogo.
atendidos, cada dia de atencin
6 Entregar a la Subgerencia de Apoyo Terapetico estadstica Mdico Hematlogo.
mensual de los pacientes atendidos en la consulta externa de
Hematologia.
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: Atender el 90% de los pacientes que solicitan el servicio de C. externa de
Hematologa.
INDICADORES:
370
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: protocolo de Consulta externa de Hematologia


Teraputico
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

371
Cdigo: TX-03-PR-01
GESTION DEL SERVICIO FARMACEUTICO Versin: 01
Fecha: 11/ 02/ 08
Procedimiento: REPOSICION DE STOCK DE Pgina:
CIRUGIA
Objeto: Garantizar que los Medicamentos y Dispositivos Mdicos estn en cantidades necesarias en el
stock de ciruga
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
ENTRADAS SALIDAS
Proveedores Insumos: recurso Usuarios Dato Producido,
humano, computador, Productos:
insumos de oficina. Dotacin de su stock con
medicamentos y
dispositivos mdicos
necesarios (Stock
Abastecido).
CLIENTES:
1 Recepcionar diariamente la solicitud para la reposicin Auxiliar de Fcia.
2 Comparar el listado solicitado contra el listado estipulado para la Auxiliar de Fcia.
reposicin de stock
3 Alistar el pedido Auxiliar de Fcia.
4 Entregar el pedido a la auxiliar de enfermera encargada por la Jefe Auxiliar de Fcia.
de Ciruga
5 Verificar en presencia de la persona a recibir las cantidades de los Auxiliar de Fcia.
medicamentos e insumos alistados
6 Solicitar firmar la orden mdica de reposicin por quien recibe Auxiliar de Fcia.
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: El 98% de los medicamentos y dispositivos mdicos se mantengan en el
stock de ciruga.
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
372
DEFINICIONES: Stock: Cantidad determinada de medicamentos y/o dispositivos mdicos que estan
en un sitio dispuesto para ser utilizado por el servicio en el cual se encuentren
ANEXOS: FR: Listado de Medicamentos autorizados para stock de ciruga, formato de requisicin para
Cirugias programadas.
ELABOR: Doris Hoyos. Coordinadora del APROB: Comit Gestor de la Calidad y
servicio farmacutico. Seguridad del Paciente

Teraputico
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

373
Cdigo:TX03PR02
GESTINDELSERVICIOFARMACUTICO Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:REPOSICINCARRODEPARO Pgina:
CIRUGA
TipodeProceso: Responsable: SubgerentedeApoyoTeraputico
Objeto: GarantizarquelosMedicamentosyDispositivosmdicosestnencantidadesnecesariasenel
carrodeparodelserviciodeciruga.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Computador,insumos
deoficina,recurso
humano
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Recepcionarlaordenmdicayelformatodesolicitudde Coordinadordel
insumosparalareposicin serviciofarmacutico
2 Alistarelpedido Coordinadordel
serviciofarmacutico
3 Entregarelpedidoalsolicitante Coordinadordel
serviciofarmacutico
4 Solicitarfirmadelaordenmdicaydelformatodesolicitudde Coordinadordel
insumosaquienrecibe serviciofarmacutico
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: Elcarrodeparodebecontenerel100%delosmedicamentosy
dispositivosmdicoscontempladosenlaResolucin1043ensuanexotcnico#1
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: FR:OrdenMdicaSolicituddeInsumos
ELABOR: DorisHoyos.Coordinadoradel APROB:ComitTcnico
serviciofarmacutico.
374
REVIS:RogerCaraballo.SubgerenteA. ACTANo
Teraputico
FIRMA: FECHA:
375

CONTROLDECAMBIOS

376
Cdigo:TX03PR03_
Fecha:11/02/08
Procedimiento:PREPARACINDISPOSITIVOSPARA Pgina:
CIRUGA
Objeto: PrepararconanticipacinlascanastasparalasCirugasyasgarantizarladisponibilidadde
losMedicamentosyDispositivosmdicos.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Canastas,tijeras,
rotuladores,bolsasde
reempaque.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Recepcionarlaprogramacinylosrequerimientosparalas AuxiliardeFcia.
cirugasprogramadascon72horasdeanticipacin
2 Alistarlosmedicamentosydispositivosmdicos,encanastas, AuxiliardeFcia.
paracadaunadelascirugas.
3 Entregarelpedidoalaauxiliardeenfermeraencargadaporla AuxiliardeFcia.
JefedeCiruga
4 Recibirladevolucindeloselementosnoutilizadosensu AuxiliardeFcia.
respectivacanasta
5 Revisaryregistrarenlahojaderequisicindelascirugaslas AuxiliardeFcia.
cantidadesdemedicamentoseinsumosdevueltos
6 Ubicarenelestantelosmedicamentosydispositivosmdicos AuxiliardeFcia.
devueltos.
7 Descargardelsistemadeinventariosolamentelosmedicamentos AuxiliardeFcia.
einsumosquefueronusadosenlaciruga
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delascirugasprogramadastenganpreparadoslos
medicamentosydispositivosmdicos.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
377
DEFINICIONES:
ANEXOS:FR:HojadeprogramacindecirugasHojasderequisicin
ELABOR:DorisHoyos.Coordinadoradelservicio APROB:ComitTcnico
farmacutico.
Teraputico
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

378
Cdigo:
Fecha:11/02/08
Procedimiento:RECEPCINYVERIFICACINDE Pgina:
ORDENESMEDICAS
Objeto:
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Lapiceros,recurso
humano
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Recepcionarlascopiasdelasrdenesmdicas,formatode AuxiliardeFcia.
solicituddeinsumos,recetadecontrol,formatonopossegnel
caso
2 Verificarquelacantidaddecopiasderdenesmdicasrecibidas AuxiliardeFcia.
concuerdeconelcensodepacientesrealizado
3 RevisarenpresenciadelaEnfermeralalegibilidaddelareceta AuxiliardeFcia.
mdica,firmaysellodelmdicoprescriptoryfechaactual
4 Verificarquelosdatosconsignadosenlascopiasderdenes AuxiliardeFcia.
mdicasestncompletosparadispensaradecuadamentela
medicacin
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delasrdenesrecepcionadosseanverificadas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: Recetadecontrolespecial:Documentooficial,personaleintrasferible. Entregadoa
losprescriptoresporlasecretariadepartamentalparaformularmedicamentosdecontrolespecial
ANEXOS:FR:rdenesmdicas,recetadecontrol,formatoNOPOS
ELABOR:DorisHoyos.Coordinadoradel APROB:ComitTcnico
379
Teraputico
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

380
Cdigo:TX03PR06
Fecha:11/02/08
Procedimiento:DISPENSACIONDEMEDICAMENTOS Pgina:
NOPOSS
TipodeProceso: Responsable:SubgerentedeApoyoTeraputico
Objeto: Garantizarelderechoalavidayalasaluddelaspersonaspudiendoformularmedicamentos
noincluidosenelPOS,previaaprobacindelcomittcnicocientfico
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos: Recursos RecursosFinancieros: RecursosInformticos:
Tecnolgicos:
Formulariono
Pos,lapicero,orden
mdica
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Diligenciarelformulariodesolicituddelmedicamentonopos Mdico
debidamentejustificadoysustentado,adjuntandolos Especialista
requerimientosqueexijaelCFT.
2 presentarlasolicitudalCFTparaestablecersupertinenciay Mdico
decidirsobrelapeticinpresentadamediantelaelaboracindesu Especialista
respectivaacta.
3 Autorizareltratamientoambulatorio,cuandoelpacientehasalido CFT
dehospitalizacindeurgencias.
4 llevarelactadeautorizacin,elformularionoPOSylaorden Paciente
mdicaalserviciofarmacuticoparaqueseaentregadoel
medicamento,silohay.
5 entregarelmedicamentoalpacientesilohay,sinolohaysolicitarlo auxiliarde
alproveedor farmacia
Qumico
Farmacutico.
SOPORTELEGAL:
381
ESTANDARDECALIDAD: Oportunidadenlaentregadeltratamiento
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:CFT:Comitdefarmaciayteraputica;POS:PlanObligatoriodeSalud
ANEXOS:FR:rdenesmdicassolicituddeinsumos
Teraputico
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

382
Cdigo:TX03PR06
Fecha:11/02/08
Procedimiento:SOLICITUDMEDICAMENTONOPOSS Pgina:
TipodeProceso: Responsable:SubgerentedeApoyoTeraputico
Objeto: Garantizarelderechoalavidayalasaluddelaspersonaspudiendoformularmedicamentos
noincluidosenelPOS,previaaprobacindelcomittcnicocientfico.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
FormularionoPos,
lapicero,ordenmdica
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Diligenciarelformulariodesolicituddelmedicamentonopos Mdico
debidamentejustificadoysustentado,adjuntandolos Especialista
requerimientosqueexijaelCFT.
2 PresentarlasolicitudalCFTparaestablecersupertinenciay Mdico
decidirsobrelapeticinpresentadamediantelaelaboracindesu Especialista
respectivaacta.
3 Autorizareltratamientoambulatorio,cuandoelpacienteha CFT
salidodehospitalizacindeurgencias.
4 Llevarelactadeautorizacin,elformularionoPOSylaorden Paciente
mdicaalserviciofarmacuticoparaqueseaentregadoel
medicamento,silohay.
5 entregarelmedicamentoalpacientesilohay,sinolohay Auxiliarde
solicitarloalproveedor farmaciaQumico
Farmacutico.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: Oportunidadenlaentregadeltratamiento
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:CFT:Comitdefarmaciayteraputica;POS:PlanObligatoriodeSalud
383
ANEXOS:FormularioparasolicitaryaprobarmedicamentosfueradelPOS
Teraputico
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

384
Cdigo:TX03PR07
Fecha:11/02/08
Procedimiento:PEDIDOPORPACIENTE24HORAS Pgina:
TipodeProceso: Responsable:MEDICOESPECIALISTA,EnfermeraJefe.
Objeto: Asegurarycontrolarelsuministrocorrectodelosmedicamentosrequeridosporelpacienteen
observacindeurgenciasy4piso.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Sbanasdeenfermera. Ordenesmdicas(original
ycopia)formatode
solicitud,formatode
devolucinhistoria
clnica,formatode
solicitudydespachode
suministros,relacinde
gastosporpaciente,orden
desalida.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Diligenciarlaordenmdicadeacuerdoalnombregenrico MdicoEspecialista
delmedicamento,concentracin,formafarmacutica,dosis
yfrecuenciadeadministracin.
2 Recopilarlasordenesmdicasdelospacientes Enfermera
3 Llevaralafarmaciadeloutsourcinglasdoscopiasdelas Enfermera
ordenesmdicasdecadapaciente
4 Recepcionarlascopiasdelasordenesmdicas Paciente
5 Realizarlafacturacincorrespondientealosolicitado auxiliardefarmacia
6 Efectuarladispensacindelosmedicamentossolicitadosa auxiliardefarmacia
losdiferentespacientesconlasobservacionespertinentes
7 Recibedeloutsourcinglamedicacinconelrespectivo Enfermera(Urgencias)
soportedecargos(copiadelaordenmdicaylofacturado)
yverificaqueestdeacuerdoconlasrdenesmdicas.
385
8 Entregaraloutsourcinglosmedicamentosdevueltosconlos Enfermera
formatosdebidamentediligenciados.
9 Registralasdevolucionesyhacelosdescarguesrespectivos. auxiliardefarmacia
10 Administralosmedicamentosalpacienteylosregistraenla Cajero
sabanadeenfermera.Verificaquelosmedicamentosse
estnentregandoalospacientesdeacuerdoalasordenes
mdicas
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: Oportunidadenlaentregadeltratamiento.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Distribucinfsicademedicamentoseinsumosmdicos:eselconjuntode
actividadesquetienenporobjetolograrqueelmedicamentoeinsumomdicoqueseencuentraenel
establecimientofarmacuticoseaentregadooportunamentealusuario,paralocualdebercontarsecon
ladisponibilidaddelproducto,tiempoyespacioenelserviciofarmacutico.
ANEXOS:Formatodesolicitud,sabanasdeenfermeraydespachodesuministros,relacindegastos
porpaciente.
ELABOR:GloriaReyesSilva,P.USubg.de APROB:ComitGestordelaCalidady
ApoyoTeraputico SeguridaddelPaciente
REVIS: ACTANo
FIRMA: FECHA:

CONTROLDECAMBIOS

386

387
5.3.7.Ciruga
1. SolicitudProgramacinQuirrgica
2. ActoQuirrgicodeEnfermera
3. InstrumentacinQuirrgica
4. PreparacindelQuirfano
5. Atencindelpacienteenserviciospostanestsicosyrecuperacin
6. AtencindelpacienteensaladeCiruga
7. PreparacindelpacienteensaladeCiruga
8. ProgramacinQuirrgica
9. Admisin
10. Lavadodematerialmdicoquirrgicoencentraldeesterilizacin
11. Recepcindematerialeinstrumentalcontaminado
12. Preparacindematerialmdicoquirrgicoencentraldeesterilizacin
13. Empaquedeequiposmdicoquirrgico
14. EsterilizacinenAutoclaveavapor
15. Esterilizacindelinstrumentalyelementosmdicoquirrgico
16. Entregaytransportedelmaterialestril
17. Almacenamientoycontroldecaducidad
18. Recepcindesolicitudesdemateriales
19. RecepcindematerialdeOsteosntesis
388
389
Cdigo:QX01PR01
GESTINENLAATENCINQUIRRGICA Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:SOLICITUDDEPROGRAMACION Pgina:
QUIRURGICA
TipodeProceso: Responsable:SubgerenteQuirrgico
Objeto:Solicitarlaprogramacindelaatencinquirrgicamdicoespecializadadelpacientepor
consultaExterna
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano,
utensiliosdeoficina,
agendadiariade
pacientes, Computador.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 SolicitarelProcedimiento Cirujano
2 Recepcionarlasolicitud Funcionario
asignado
3 VerificarquecumplaconlosrequerimientosAdministrativos Funcionario
asignado
4 ProgramarlaCirugasegndisponibilidaddesala Funcionario
asignado
5 Registrarelprocedimientoenlaagendadiaria Funcionario
asignado
6 Notificaralpacientedesuprogramacinypreparacinparael Funcionario
dadelprocedimiento asignado
7 Verificarlosmaterialesdeosteosintisis,insumosmdico Funcionario
quirrgicosocomponentessanguneosqueserequieranparael asignado
procedimiento
8 Imprimirlaprogramacinquirrgicaparasudistribucin Funcionario
internayexternamente. asignado
390
ESTANDARDECALIDAD:El90%delascirugassolicitadasseanprogramadas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:OportunidadenlarealizacindeCirugasProgramadas: Sumatoriatotaldelosdas
calendariostranscurridosentrelafechadesolicituddelacirugaprogramadayenelmomentoenel
cualesrealizadalaciruga/numerodecirugasprogramadasrealizadasenelperiodo
ANEXOS: 1SolicituddeProgramacinQuirrgica
2ConsentimientoInformadodiligenciadoporelpacienteyMedicocirujano
3Ordendeserviciopararealizacindeprocedimiento
4CoopagodeprestacindeServicio
5HistoriaClnicadelPaciente
6Formatodeoportunidadenlarealizacindecirugasprogramadas.
ELABOR:RosarioVsquezPUdeQuirrgica APROB:ComitTcnico
REVIS:RubnSabogalB.Subgerente ACTANo
Quirrgico
FIRMA: FECHA:

CONTROLDECAMBIOS

391
Cdigo:QX02PR01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ACTOQUIRURGICOENFERMERIA Pgina:
Objeto:Brindaracadapacientequirrgicounaatencinintegraltantofsicacomopsicolgicayun
postoperatorioconcalidadyeficienciaensurecuperacin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano,
insumos,equipos
quirrgicosdeacuerdoa
lacirugaprogramada
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Verificarsegnprogramacinquirrgicapaciente,tipode EnfermeraJefe
ciruga,tcnicaquirrgica,equipossolicitadosporel
cirujano.Autorizacinquirrgicayanestsicafirmadaspor
elpaciente
2 Entraralasalaconelvestidoyaccesoriosquirrgicos EnfermeraJefe
completosconlasnormasestablecidas,tapabocas,gafas
protectoras,guantes.
3 Saludaralpacienteporelnombre,enformacordialy EnfermeraJefe
respetuosa
4 Revisarlahistoriaclnica,verificandoeltipodeciruga EnfermeraJefe
(tcnica),lavayelladocuandoesunrganopar,datosdel
pacienteedad,selergiasxo,motivodelaconsulta,alergias
enfermedadactual,informeprequirrgicos
5 Monitorizaralpacienteconectndoloalelectrocardigrafo, Aux.deEnfermera
oximetradepulso,tensimetro,capnografia,sensoresde
temperatura
6 Canalizarvenasegnprotocoloconguantesescogiendoel Aux.deEnfermera
mejorabordaje,previaasepsiayantisepsia,venoclsissegn
392
protocolo.
7 Vestirelequipoelequipoquirrgicocolocndolelabata Instrumentador
quirrgicaylosguantesestrilesyalpacienteloscampos
estriles.
8 Instrumentarelprocedimientoquirrgicodeacuerdoala Instrumentador
Tcnica
9 EntregarlasmuestrasdepatologaalaAux.deEnfermera Instrumentador
informandoeltipodeespcimenpreviaconfirmacinde
Cirujano,rotuladaparaelalmacenamientoy
posteriormenteentregadeestaparasuestudio
10 Realizarconteointermedioyalfinaldeacuerdoalprotocolo Instrumentador
11 Avisaralequipoquirrgico,sinoaparecealgnelemento, Instrumentador
pararevisarcavidadantesdelcierredelafasciaconelfinde
evitarquedealgnelemento(compresas,instrumentalo
gasa)dentrodelpaciente
12 Cubrirlaheridaquirrgicaconelmaterialescogido Instrumentador
13 Alistarmedicamentoseinsumosdeanestsicosy Auxdeenfermera
quirrgicos
14 Vigilarysupervisarelcumplimientodelatcnicaasptica EnfermeraJefe
dellavadoquirrgicodemanoydecadaunodelos
procedimientosdesdesuiniciohastalafinalizacin
15 Colocarantesdellavadodelreaquirrgica,ysielpaciente Auxdeenfermera
loameritasondavesical,sondanasogstrica,media
antitrombticasy/odecompresinintermitente
16 Vigilarysupervisarelcumplimientodelasnormasy Auxdeenfermera
protocoloenelalmacenamientodelasmuestrapara
patologa
17 Revisarlaheridaquirrgicaparaquequedecubiertaylibre EnfermeraJefe
deresiduos,yverificareldrenajedelosdiferentessistema
dedrenaje
18 Organizaryliderareltransportedelpaciente(oxigeno EnfermeraJefe
monotorventiladoretc.)
19 Entregaralpacienteresaltandoeventosespeciales Auxdeenfermera
medicamentosclasedemonitoreo,LIV,heridas,drenes,
cirugarealizada.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacientesatendidosestnsatisfechosconlaatencinde
enfermera. Desarrollodelactoquirrgicoensutiempoprogramado,pacienteoperadoenlasmejores
condiciones
393
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Programacinquirrgica,Protocolosyguasdemanejodeenfermeraparaelmanejodel
pacientequirrgico. Historiaclnicadelpaciente.
Quirrgico
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

394
Cdigo:QX03PR01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:INSTRUMENTACIONQUIRURGICA Pgina:
Objeto:Llevaracabounprocedimientoquirrgicocontodaslastcnicasquegaranticenlarealizacin
delprocedimientoquirrgicoconxito.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Equipos,Instrumentaly
insumosencondiciones
optimas
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 VerificarladeProgramacinQuirrgica Instrumentador
2 Verificarelinstrumentalsolicitadoparaelprocedimiento Instrumentador
quirrgico
3 Verificarquelosinsumosdisponiblesseanlosrequeridosparala Instrumentador
Ciruga
4 LlamaralaCentraldeEsterilizacinparasolicitarlosequipos Instrumentador
faltantes
5 Abrirlaprimeraenvolvedoradelospaquetesyequiposquese Instrumentador
requierenparaelprocedimiento
6 LavadodemanossegnProtocolo Instrumentador
7 Arreglarlamesadeacuerdoalestndarparatodoprocedimiento Instrumentador
8 Realizarelconteoinicialdematerialsegn Instrumentador
protocolo(instrumentalgasascompresas)
9 Informarverbalmentealaauxiliarloselementosfaltantesyel Instrumentador
instrumentalincompletosparacontrolarPrdidasyreportarlos
faltantes.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El90%delosactosquirrgicosgaranticenunaatencinoptimaenel
395
paciente.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Programacinquirrgica,protocolosdemanejoenlastcnicasquirrgicade
instrumentacin.
Quirrgico
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

396
Cdigo:QX01PR02
Fecha:11/02/08
Procedimiento:PREPARACIONDELQUIROFANO Pgina:
TipodeProceso:GESTIN Responsable:SubgerenteQuirrgico
QUIRURGICA
Objeto:Garantizarunprocedimientoquirrgicosinfallasdentrodelhorarioyprocesosestablecidos
ensalasdeciruga.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
ProgramacinQuirrgica,
listasdeturno,
instrumentalcompletoy
adecuadoparalaciruga,
requerimientos
especiales(Microscopio,
laparoscopio,infusores
trmicos);Recurso
humanodisponible
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Revisarlaprogramacinquirrgicayverificarlos EnfermeraJefe
requerimientosespeciales(microscopio,hemoderivadosde
sangre,equiposespecializadosrequeridosparalaciruga)
2 Verificarelrecursohumanoenelhorarioparasuasignacinen
cadaquirfano
3 Revisindelamquinadeanestesiaconlistadechequeo Anestesilogo
4 Revisarqueelinstrumentalquirrgicoseaeladecuadoy Instrumentador
necesarioparaelprocedimientoquirrgico
5 Revisarelfuncionamientodelosequiposquesevanautilizar EnfermeraJefe
antesdecadaprocedimientoquirrgico
6 Verificarlossuministrorequeridosparacadaprocedimiento EnfermeraJefe
Qxco
397
7 Preparamonitoriainvasivasielprocedimientolorequiere Aux.deenfermera
8 Prepararyenvasarlosmedicamentosparalainduccin Aux.deenfermera
anestsica
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Enel100%delosactosquirrgicoselquirfanodebeestarpreparado
adecuadamente.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Programacinquirrgica.Listadechequeodelamquinadeanestesia.Listadeturnosdel
recursohumano.Requerimientoespecialdeinstrumentalyequiposrequeridosparalaciruga.
Quirrgico
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

398
399
Cdigo:QX01PR03
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ATENCIONDEPACIENTESENLA Pgina:
UNIDADDECUIDADOSPOSTANESTESICOSYDE
RECUPERACION
Objeto:Atenderconcalidadalpacientequirrgicodurantesurecuperacinquirrgicayanestsica
conelmayormargendeseguridad
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Monitoreo,camillaspara METODOLOGICOS:
recuperacindepacientes Guasdemanejomdico;
contodaslasposiciones, protocolodeenfermera.
LOGISTICA:papelerade
historiaclnicay
administrativa.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 RecibiralpacienteensaladeRecuperacinMonitoreobsico EnfermeraJefe
OxigenosegnprotocoloelectrodossiesnecesarioOximetrade
pulsoHojadecontrolpostanestsiconotasdeenfermerahoja
neurolgicasiameritaodesignosvitales,controlesdelquidos
ingeridosyeliminados
2 DefinirconductaporAnestesilogoValoracinfsicaaplicatest
deAldretteydefineconductapacienteencondicionesadecuada
paraingresararecuperacin
3 Clasificarymanejaralpaciente Anestesilogo
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacientesintervenidosquirrgicamentesurecuperacin
seaencondicionesptimas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
400
ANEXOS:1Programacinquirrgica.
2HistoriaClnica
3EstudiosyExmenesPrequirrgicos
4GuiasdeManejoMedicoManualesdeProcedimientosProtocolosdeEnfermera
Quirrgico
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

401
Cdigo:QX01PR04
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ATENCIONDELPACIENTEENLASALA Pgina:
DECIRUGIA
Objeto:Atenderoportunamenteconcalidadyeficienciaalpacientequirrgicodurantesuintervencin
enlaunidadquirrgicadelaE.S.E.HospitalUniversitariodelCaribe
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
InstrumentalQuirrgico,
MesadeCiruga,Maq.de
Anestesiacincircuitos,
lmparacieltica
INSUMOS
MEDICOQUIRURGICOS:
suturas,medicamentos.
LOGISTICA:papelera
administrativa,ydeHC,
recursoshumanoy
administrativos,procesos
prioritario
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Trasladaralpacientealasala Camillero
2 IntervenirQuirrgicaprogramada,equiposypacienteslistos
parainiciodeprocedimientosquirrgico.
3 Pacientequirrgicosetrasladaencamilladetransportecon
suhistoriaclnicasegnordenesdeAnestesilogos
exclusivasdesalasdecirugaporenfermera.
4 TrasladoamesadeCiruga
5 Colocacindemonitoreobsicoapaciente,tensimetro,
oximetradepulso,electrocardigrafo.
402
6 Consignacindeactividadesenhojaquirrgicasutilizadas.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:%decomplicacionesquirrgicas
%decomplicacionesanestsicas
%deaccidentalidadenelservicio
%demortalidadenCiruga
%deinfeccindeheridaquirrgicalimpia
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:ProgramacinQuirrgicaHistoriaclnicaEstudiosyExmenesPrequirrgicos
Protocolosyguasdemanejomedicoyprotocolosdemanejodeenfermera
Quirrgico
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

403
Cdigo:QXO1PRO5
Fecha:11/02/08
Procedimiento:PREPARACINPACIENTEENSALADE Pgina:
CIRUGIA
Objeto:PrepararadecuadamentealpacienteylalogsticadesalasdeCirugaparallevaracabolos
procedimientosprogramadosminimizandolosriesgosquesepuedanpresentartantoparaelpaciente
ocancelacindelaciruga.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
LOGISTICA: Manualesde
MedicamentoseInsumos Procedimientosde
Medicoquirrgicos, enfermera,Protocolosde
Papelera,Sistema manejomedico,de
funcionandoenRed Procesosdeautorizacin
yfacturacin
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Verificarlosdatosdelpacienteyconfrontarlosconla Coordinacin
programacin. MDQXe
Instrumentador
2 Revisardisponibilidaddelosinsumosyrecursosnecesarios Coordinacin
parallevaracabolaciruga MDQXe
Instrumentador
3 SeconfrontadatosdeprogramacinconplanillaeHistoria Enfermerajefe
Clnicaconantelacinde2horas
4 Verificarquelaidentificacindelpacienteprogramado Enfermerajefe
correspondaconlapersonaqueingresaalaCiruga
5 VerificacindeDocumentos,valoracinpreanestsica, Enfermerajefe
valoracindeCirujanoConsentimientoinformadodebidamente
diligenciadoPaciente,cirujano,anestesilogo,verificacinde
copagos,cedula, Carnet,EKGyotrosestudioscuandoaplica.
404
6 PreparacinadecuadadelpacienteysuHistoriaClnicaparael Enfermerajefe
procedimientoquirrgico
7 Verificarfinalmenteparaautorizarpasaraquirfanosdecx Enfermerajefe
programadaconlapersonaqueingresaalaciruga.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:NumerodeProcedimientosQuirrgicosrealizadosenelperiodo
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:ProgramacinQuirrgicaHistoriaclnicaEstudiosyExmenesPrequirrgicos.
Quirrgico
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

405
Cdigo:QX01PR06
Fecha:11/02/08
Procedimiento:PROGRAMACIONQUIRURGICA Pgina:
Objeto:GarantizarProcedimientoQuirrgicoalPaciente
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Insumosdeoficina,
computador,recurso
humano,agendadiaria,
EquiposTcnicosa
Utilizar:Requerimientos
medicoquirrgicos,
componentessanguneos,
materialesde
osteosntesis.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 RecibirSolicituddeProgramacinQuirrgica Funcionarioencargado
2 Verificarrequerimientosdeinsumosomaterialesde CoordinacinMDQXe
osteosntesisrequeridossegntipodeIntervencin Instrumentador
3 VerificardisponibilidaddesalayEquipos CoordinacinMDQXe
Instrumentador
4 AsignarsalayEquipos CoordinacinMDQXe
Instrumentador
5 ProgramarEquipoEspecial CoordinacinMDQXe
Instrumentador
6 Confirmarporescritoalinteresado CoordinacinMDQXe
Instrumentador
7 RegistrarenlaAgendadaadadatosdelpacientey Funcionarioencargado
procedimiento
8 Verificarlosderechosdelusuario Funcionarioencargado
406
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El90%delascirugasprogramadasseanrealizadas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:1FormatodeProgramacinQuirrgica
2SolicituddeProcedimientoQuirrgico
3Agendadiariadeprogramacin
ELABOR: RosarioVsquezPUdeQuirrgica. APROB:ComitTcnico
Quirrgico
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

407
Cdigo:QX04PR01
GESTINENLAATENCINDELAUNIDADDE Versin:01
ENDOSCOPIADIGESTIVAYPULMONAR
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ADMISION Pgina:
TipodeProceso: Responsable:Cirujanoespecialista.
Objeto:Ingresaradecuadamentealpaciente.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Computador,insumosde
oficina,recursohumano.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Solicitardocumentosdeidentidad,carnetdeafiliacin,facturade Secretaria
copago.
2 Abrirhistoriaclnicaenmediomagntico. Secretaria
3 Daraconocerelconsentimientoinformado Secretaria
4 Firmarelconsentimientoinformado Paciente
5 Esperarrealizacindelprocedimientoasistencial. Paciente
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: Queel100%delospacientesseanadmitidosadecuadamente.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Elformatodeconsentimientoinformado.
ELABOR: EsmeraldaBallestas.Coordinadora APROB:ComitTcnico
delservicio
REVIS:JOMEDICAL.LTDA. ACTANo
FIRMA: FECHA:
408

CONTROLDECAMBIOS

409
Cdigo:QX05PR01
GESTINDEESTERILIZACIN Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:LAVADODELMATERIALMEDICO Pgina:
QUIRURGICO
TipodeProceso: Responsable:Cirujanoespecialista.
Objeto:Disminuirlabiocargaexistenteenlosinsumosoinstrumentalquesernsometidosaprocesos
dedesinfeccinesterilizacin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Elementosdeproteccin
personal,detergente
enzimtico,cepillos,aire
comprimidoypaopara
secar.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Utilizarindumentariadeproteccinpersonalincluyendolos Instrumentador.
protectoresdeodo Qx
2 Recibirelinstrumentalcontaminadoencontenedorescerrados Instrumentador.
paraser Procesadosenlazonadelavado Qx
3 Clasificarlosequipos,instrumental,materialesyelementos. Instrumentador.
(teniendoencuentaelmaterialcortopunzanteparaevitar Qx
accidentesdetrabajo)
4 Prepararlasolucindeldetergenteenzimticophneutro,(segn Instrumentador.
recomendacionesdelfabricante) Qx
5 Sumergirelementoseinstrumentalcompletamenteabiertosen Instrumentador.
detergenteenzimticodurante15minutos,hastaquetodala Qx
materia.Orgnicaestdisueltaysehallaeliminado(sin
manipularlo)
6 Cepillarelinstrumentalprolijamenteensussuperficiesyranuras Instrumentador.
hastaeliminarlatotalidadderesiduos.Sielinstrumentalposee Qx
lumen,utilizarunescobilln(consistenciasuave)
410
7 Enjuagarconaguahastaeliminareldetergente.Aspirarelaguade Instrumentador.
loscanales Conairecomprimidoysecamientoconpaodetela. Qx
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:0%deaccidentalidaddelpersonal; 100%deeficaciaenelprocesode
lavado,paraobtenerlavalidacinenlaesterilizacindel Producto.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Fichastcnicasdeldetergenteenzimtico
ELABOR: YomeiraDelgado.Coordinadora APROB:ComitTcnico.
CentraldeEsterilizacin
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

411
Cdigo:QX05PR02
Fecha:11/02/08
Procedimiento:RECEPCIONDEMATERIALESE Pgina:
INSTRUMENTALCONTAMINADO
TipodeProceso: Responsable:CoordinacindeCentraldeEsterilizacin
Objeto: Recepcionarinstrumental,equiposyelementosmdicoquirrgicosquesonutilizadosenlas
diferentesDependenciasdelHospitalconelfinderealizarleselprocesodedesinfeccinyesterilizacin
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
personal,detergente
enzimtico,cepillos,aire
comprimidoypaopara
secar.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
protectoresdeodo Qx
2 Recepcionarlosequiposdelasdiferentesreasdelhospital Instrumentador.
Qx
3 Verificarquelosequiposrecepcionadoshayansidosometidosal Instrumentador.
procesode Lavadoydesinfeccin,conelfinderetirarlamateria Qx
orgnicamacroscpica
4 Verificacincualitativaycuantitativadecadaunodelos Instrumentador.
elementos(Buenas Condicionesparasuuso). Qx
5 Diligenciamiento,delosformatosyregistrosporelementos, Instrumentador.
servicios,odependenciasconlafirmadequienentregayrecibe. Qx
(Registrosdefechayfirmaen Hojasdesolicitud).
6 Aplicacindemecanismosderesponsabilidadreferenteal Instrumentador.
materialrecibido Qx
7 Registrarenellibrodecontroldeincidencias,lasnovedades Instrumentador.
surgidasenelProcesoderecepcindelmaterial.(Deterioro, Qx
412
sucio,roto,nopresente,solicitudurgente).
8 Archivarenfolderhojasderegistrounavezfirmadaporentrega Instrumentador.
yrecibo Qx
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:100%deeficaciaenelprocesoderecepcin,paraobtenerlavalidacinen
laesterilizacindelProducto
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR:YomeiraDelgado.Coordinadora APROB:ComitGestordelaCalidady
CentraldeEsterilizacin SeguridaddelPaciente
REVIS: ACTANo
FIRMA: FECHA:

CONTROLDECAMBIOS

413
Cdigo:QX05PR03
Fecha:11/02/08
Procedimiento:PREPARACIONDEINSTRUMENTAL Pgina:
MEDICOQUIRURGICO
Objeto: Clasificar,Organizar,Inspeccionarelmateriallimpioydescontaminado,paracomprobarque
todoslosSuministrosseencuentrenenoptimascondicionesconelfindegarantizarsuesterilizacin
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
personal,lupa,lubricante
antioxidante,control
qumico(indicador)
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
protectoresdeodo Qx
2 Inspeccionarconvisindelupa,elestadodelosinstrumentos Instrumentador.
observandodeterioro,malfuncionamiento,restosdemateria Qx
orgnica,oxidooinstrumentalincompleto.(sielmaterialest
suciosedeberepetirelprocesodelavado)
3 Revisarsufuncionalidadpreviaaesterilizar,informarala Instrumentador.
coordinacindeesterilizacinencasodenoestaraptoparasu Qx
funcionamiento
4 Lubricardiariamenteelmaterialconsolucinantioxidante Instrumentador.
durante15.Verificarconlistadoelinstrumentalyelementos Qx
correspondientes.
5 Colocarelinstrumentalmspesadoenelfondodelabandeja,las Instrumentador.
pinzasabiertasyorganizadasenelgancho,farabeuf,opinza Qx
foster.
6 Losmangosdebisturytodoelinstrumentalquenotienearos Instrumentador.
debenirensobredepapelconcontrolinternoylastijerasabiertas Qx
414
ylosfilosprotegidos
7 Colocacindelcontrol(indicador)qumico Instrumentador.
Qx
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Procesodeesterilizacin100%validado
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Revisinmicroymacroscpicadelinstrumental
ANEXOS:
REVIS: ACTANo
FIRMA: FECHA:

CONTROLDECAMBIOS

415
Cdigo:QX05PR04
Fecha:11/02/08
Procedimiento:EMPAQUEDEEQUPOSYMATERIALES Pgina:
MEDICOQUIRURGICOS
Objeto: Elaboracindepaquetes,empaquedeequiposyelementosmdicoquirrgicosconsus
respectivosintegradoresqumicosytcnicadeembalaje
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Tijeras,papelgrado
mdico,cintadecontrol
externo,envolvedorasde
tela,bolgrafos.Controles
qumicosinternosdel
paquete,indumentariade
proteccinpersonal
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Utilizarindumentariadeproteccinpersonal Instrumentador.Qx
2 Enlaelaboracindelospaquetessedebetenerencuentael Instrumentador.Qx
tamao,densidad,clasedematerialesycompatibilidad.
3 Lospaquetesnodebenexceder12x12x20pulgadasdetamao, Instrumentador.Qx
unpesomximode12libras
4 Seleccindelempaqueacordeconelmaterialdefabricacindel Instrumentador.Qx
elementoyMtododeesterilizacin.
5 Introduciruncontrolqumicointerno,segnsistemade Instrumentador.Qx
esterilizacinalquevaSersometido
6 Colocarunalistadelcontenidodelpaquetedentrodelmismo. Instrumentador.Qx
7 Empaquedeacuerdoconlosmtodosdesobreuoblongo. Instrumentador.Qx
8 Utilizardobleenvoltura,laprimerasincintadecontrolyla Instrumentador.Qx
segundaconcintaAdhesiva(controlqumicoexterno).No
dejandoespaciosvacosdentrodelPaquete.
416
9 Comprobarcorrectaelaboracindelospaquetes Instrumentador.Qx
10 Identificaryetiquetarlospaquetesquirrgicos,(fechade Instrumentador.Qx
esterilizacin,fechadecaducidad,numerodeciclo,nombredel
elemento,oequipomdico,firmaDelapersonaresponsablede
loempacado)
11 Colocarelmaterialenelcarrotransportador,aesperadel Instrumentador.Qx
procesodeesterilizacin.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:100%deseguridadenlautilizacindelproductoyaestril
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Durabilidadyseguridadenelusodelpaquete
ANEXOS:
REVIS: ACTANo
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

417
Cdigo:QX05PR06
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ESTERILIZACINENAUTOCLAVEA Pgina:
VAPOR
Objeto: Controlaryasegurarlacalidaddelproductoestril.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
personal,carrosomesas
paraaireacin,librode
registro,bolgrafo.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Utilizarindumentariadeproteccinpersonal,incluyendolos Instrumentador.
guantestermoresistentes. Qx
2 Constatarquesehancumplidotodoslospasosdelciclo Instrumentador.
Qx
3 Entreabrirlapuertadelautoclavedurante10a15minutospara Instrumentador.
permitirelesCapedelrestodevaporquepuedaquedarenla Qx
cmara,igualandolatemperaturadelinteriorconlaexteriorpara
evitarcondensacin,antesderetirarelMaterialdelacmara
4 Verificarelvirajedeloscontrolesqumicosexternosdecada Instrumentador.
paquete. (sinohancambiadodecolorreempaquetar,yesterilizar Qx
nuevamente)
5 Observarqueelmaterialnopresentehumedad.Retirarde Instrumentador.
inmediatosidetectaPaqueteshmedosoconlaenvoltura Qx
daadaomanchada.
6 Mantenerlacargafueradelequipo20minutosparasu Instrumentador.
enfriamiento. Qx
7 Retirarelcontrolqumicobiolgicointernoyverificarquea Instrumentador.
cambiadodecolor,enformaadecuada,sinoocurreesteproceso, Qx
418
seprocedeareempaquetaryreesterilizartodalacarga.
8 Silacargadelesterilizadorllevacontrolbiolgicostesedebe Instrumentador.
dejarenfriarParacolocarloenlaincubadora;Encasoquela Qx
lecturadeunresultadoincorrecto(positivo),seprocedeala
retiradadelmaterial,volviendoareempaquetarlacargayanotar
enlahojaolibroderegistrolanovedadpresentada.Siyano
fueraposiblerescatarlacargasenotificaralcomitde
infeccionesparaadopcindemedidasoportunas.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Validacindelprocesodeesterilizacin100%dematerialesestrileslibre
demicroorganismos
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:indicadoresqumicos,biolgicos
REVIS: ACTANo
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

419

420
Cdigo:QX05PR07
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ESTERILIZACINDEL Pgina:
INSTRUMENTALYELEMENTOSMEDICO
QUIRURGICOS
Objeto: Eliminarodestruircualquiertipodevidamicrobianaincluyendoesporas,yasgarantizarla
esterilidaddeelementosyequiposmdicosrecibidosenlacentraldeesterilizacin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
personal,libroderegistro,
bolgrafo.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Utilizarindumentariadeproteccinpersonalincluyendolos Instrumentador.Qx
guantestermoResistentes.
2 Verificacindelbuenfuncionamientoycumplimientodelas Instrumentador.Qx
condicionesqueRequiereelequipo.
3 verificacindelalimpiezainternayexternadelautoclavea Instrumentador.Qx
vapor
4 Revisarlosempaques,identifiqueyseleccionematerialesa Instrumentador.Qx
esterilizar.
5 Colocacinde(02)controlesbiolgicos,01cercadelapuertadel Instrumentador.Qx
autoclave01enlapartetraseradelautoclave.
6 Lacargadebesermaterialhomogneoparaevitartiempos Instrumentador.Qx
excesivosenalgunosmateriales.Silacargaesmixta(ropae
instrumental)ubiquelosinstrumentosenlabaseylaropaenla
superficie.
7 Nosobrecargarlacmarapermitiendoconestolalibre Instrumentador.Qx
circulacindelvaporyfacilitarsupenetracinentodalacarga.
8 Lospaquetesderopayequiposdebencolocarseenforma Instrumentador.Qx
421
verticalparafavorecerlapenetracindelvapor.(Dejar2cms.
Deespacioentrecadapaquete)
9 Lospaquetesnodebensuperarlos30cms.dealtoy50cms.De Instrumentador.Qx
largo.
10 Unacajaquirrgicaounpaquetederopanodebensuperar8 Instrumentador.Qx
kilos,parapermitirunabuenapenetracindelvapor.
11 Cierrelapuertadelautoclave.Inicieelprogramade Instrumentador.Qx
esterilizacinseleccionado.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:100%deseguridadenlautilizacindelautoclave
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Validacindelproceso(fsicoyqumico)
ANEXOS:
REVIS: ACTANo
FIRMA: FECHA:

CONTROLDECAMBIOS

422
423
Cdigo:QXO5PR09
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ENTREGAYTRANSPORTEDEL Pgina:
MATERIALESTRILDESDELACENTRALDE
ESTERILIZACIN
Objeto: Controlarqueelmaterialesterilizad,seaentregadoalosservicios/unidadessolicitantesen
perfectasCondicionesdeuso.Proporcionandounproductogarantizadoydeformaoportuna.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
personal,(gorro,guantes,
mascarilla)bolgrafo,
formatosdesolicitudcon
copias,libros
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Utilizarindumentariadeproteccinpersonal. Instrumentador.Qx
2 Utilizacindebolsasy/carroscontapasparatransporte. Instrumentador.Qx
3 Respetarycumplirelhorarioestablecidoporlacentralde Instrumentador.Qx
esterilizacinparalaentregademateriales.
4 Verificarqueelmaterialpendientedeentregarseencuentre Instrumentador.Qx
disponible
5 Retirarelmaterialsolicitadodellugardealmacenamiento, Instrumentador.Qx
correspondientealServiciosolicitado.
6 Confirmarenpresenciadelapersonasolicitante,queel Instrumentador.Qx
materialyempaqueseencuentrenenperfectascondiciones.
7 Registrarenambascopiasdelahojadesolicituddelmateriala Instrumentador.Qx
esterilizar, (fechaderecogido,materialentregado,firmasde
laspersonasqueentreganyReciben).
8 Realizarobservaciones:(entregaparcialdelmaterial,material Instrumentador.Qx
noentregado, materialentregadourgente.)
424
9 Entregarlacopiadelahojadesolicitudalapersonaquerecibe Instrumentador.Qx
elmaterial.
10 Registrarenlashojasolibrodeincidencias(fasedeentregade Instrumentador.Qx
material).Aquellasincidenciassurgidaseneltranscursodela
entregadematerial.(Materialdeteriorado,roto,nohallado,
solicitadourgente).
11 Laentreganicamenteserealizarpreviapresentacinde Instrumentador.Qx
solicituddelmaterialsolicitadoporelservicio/unidad
solicitante.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Satisfaccindelclienteymaterialesverificadosyregistrados
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
REVIS: ACTANo
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

425
Cdigo:QX05PR11
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ALMACENAMIENTOYCONTROLDE Pgina:
CADUCIDAD
Objeto: Losproductosesterilizadossedebenmantenerenunbuenalmacenamiento,conelfinde
conservarlasCondicionesadecuadashastaelmomentodesuentregay/ouso.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
personal,bolgrafo,libros
deregistro,estantera.
personal,(gorro,guantes,
mascarilla).
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Utilizarindumentariadeproteccinpersonal. Instrumentador.Qx
2 Restringirelingresodepersonalexternoporserreaestril Instrumentador.Qx
3 Verificacindelmaterialdeempaqueelcualdebeestar Instrumentador.Qx
completamentesecoEintegroalretirarlodelesterilizador.
Lasetiquetasidentificativasydecaducidad,debenestarbien
visibles.
4 Clasificacindeelementosyproductosporespecialidad. Instrumentador.Qx
5 Loselementosdebenseralmacenadosenestanteradematerial Instrumentador.Qx
noporoso, Nicorrosivo,queestnmnimo25cms.Dedistancia
delpiso,15cms. Deltechoy6cms.Delapared.
6 Latemperaturaambientedebeoscilarentre15y25grados Instrumentador.Qx
centgradosyunaRemocindeairede20cambioshora.
7 Protegerconbolsasplsticasloselementosqueseutilizarancon Instrumentador.Qx
menosperiocidad(lacubiertaexternanoestestril).
Optimizandoelprocesoparaevitarunaexcesivamanipulacin
426
deequiposyelementos.
8 Controldelotesporfechasparaverificarlarotacindepaquetes Instrumentador.Qx
yequipos.(Almacenandodetalmaneraqueseutilicenprimero
losproductosconmenortiempodeexpiracin).
9 Controlarlacaducidadteniendoencuentaeltipodeempaque Instrumentador.Qx
as: Contenedores...................................6meses
Papeltyvek..............................................12meses
Papelcrepadodobleenvoltura........3meses
Polipropilenodobleenvoltura.......12meses
Bolsadepapel...........................................6meses
Bolsamixtaenvasesimple.................6meses
Bolsamixtaenvasedoble................6meses
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Oportunidadenlaprestacindelservicio
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR: YomeiraDelgado.Coordinadora APROB:ComitGestordelaCalidady
REVIS: ACTANo
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

427

428
Cdigo:QX05PR12
Fecha:11/02/08
Procedimiento:RECEPCIONDESOLICITUDESDE Pgina:
MATERIALES
Objeto: Gestionardeformaorganizadalassolicitudesdematerialesyelementossolicitados,llevando
registrosdenombresdepacientesfechasyhorasderecibidoyrealizadoelprocedimiento.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Bolgrafo,librosde
registro,fax,telfono,
folder
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Recibirsolicituddematerialesconfotocopiasdedocumentode Instrumentador.
identidadyCarnetdeE.P.S.EnformatodelH.U.delC. Qx
Diligenciadopormdicoespecialista.
2 VerificarelvbdeadmisionesyE.P.S.(sihaycontratovigente Instrumentador.
conelhospitalOtienenegacindelaA.R.S.) Qx
3 Registrarenlibroderecibonombredelpaciente,fechayhorade Instrumentador.
recibido,materialsolicitado,firmadequienentregayrecibe. Qx
4 Solicitartelefnicamenteofaxalascasascomercialeselmaterial Instrumentador.
requeridoconfirmadalaexistenciadelmaterial,lacasacomercia Qx
lodespacharconuntiempode48horasdeanticipacinala
fechaprogramadadelacirugasinohaydisponibilidadenel
stock.
5 Lassolicitudesdeurgenciasdebenserdespachadasdeforma Instrumentador.
inmediatasinohayenelstock. Qx
6 Archivarenfolderlassolicitudesconsusanexos.(copiade Instrumentador.
documentos) Qx
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Solicitudesgestionadasdemanerainmediata
429
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
REVIS: ACTANo
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

430
Cdigo:QX05PR13
Fecha:11/02/08
Procedimiento:RECEPCIONDEMATERIALESDE Pgina:
OSTEOSINTESISYESPECIALIZADO
Objeto:Losproductosesterilizadossedebenmantenerenunbuenalmacenamiento,conelfnde
conservarlasCondicionesadecuadashastaelmomentodesuentregay/ouso.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
personal,bolgrafo,libros
deregistro,estantera
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Recibirmaterialesdebidamenteremisionadosydeacuerdoalo Instrumentador.Qx
solicitadoporelmdicoespecialista.
2 Informaralreadeprogramacinquirrgicayespecialistasque Instrumentador.Qx
yaelmaterialllegysiesnecesarioquelorevise.
3 Realizarlavado,secadodelmaterial. Instrumentador.Qx
4 Clasificarlosmaterialesdeacuerdoalaclasedeesterilizacin Instrumentador.Qx
(altaobajatemperatura)quepuedansersometidossegnel
fabricanteytiempodeexpoCisin
5 Empacaryrotularmaterialesconnombredelpaciente,fecha, Instrumentador.Qx
nombredequienempacayanexarcopiaderemisin.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Solicitudesgestionadasdemanerainmediata
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
431
REVIS: ACTANo
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

432
5.3.8.UnidaddecuidadosCrticos
1. EgresoDelpacientedeUCI
2. IngresosyMonitoreoenUCIporterapiarespiratoria
3. Informacinalpacienteyfamiliares
4. SolicituddeinterconsultasenUCI
5. AlertayReanimacinenUCI
6. Trasladodepacientesaotrosservicios
7. AdministracindemedicamentosenUCI
8. RondaMedicaAsistencialydocenteenUCI
9. SolicituddeexmenesparaclnicosenUCI
10. Terapiarespiratoriaenelpacientecritico
433
Cdigo:CC01PR08
GESTINDELAATENCINDELPACIENTEENLA Versin:01
UNIDADDECUIDADOSINTENSIVOS
Fecha:11/02/08
Procedimiento EGRESODELPACIENTEDECUIDADO Pgina:
INTENSIVO
TipodeProceso: Responsable:oficinadeadmisioneseintensivistadeturno
Objeto:EstandarizarelprocesodeEgresodeladelaunidaddeCuidadosIntensivosdelHospitalUniversitario
delCaribe,enmarcadoenlanormatividadvigenteylaspolticasdefinidasporlaAltaAdministracinsiempre
buscandonivelesptimosdecalidadenlaprestacindelservicio.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
*EquipodeCmputo.
*AplicativodeHistoria
Clnica.
*Hojasdeevoluciny
rdenesmdicas.
*Formatodeepicrisis
*Telfono.
*Visoscopio
*Pulsooxmetro,Presin
arterialnoinvasiva
*Capnografa
*Fonendoscopio
*Reportedeparaclnicosy
ayudasdiagnsticas
*Impresora.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Elintensivistaverificaqueelpacientecumplecriteriosde intensivista
egresosegnanexopormejoradelpaciente,deterioroo
fallecimiento.
2 Elintensivistacomunicaalaenfermeraegresodelpaciente enfermera
3 Laenfermerasolicitacamaalaenfermeradeadmisionesy enfermerayoficinade
estaseencargadeasignarla admisiones
434
4 ElintensivistadiligenciaepicrisisyHacelasanotacionesen intensivista
lahistoriaclnicasobrelasrecomendacionesdelmanejoen
piso
5 Encasodequeelegresoseaporfallecimientodelpaciente, intensivista
laenfermerasecomunicaconlafamiliaparasolicitarleque
sehagapresenteenlaclnica.Unavezlosfamiliaresse
encuentrenenlainstitucinelintensivistaprocedeadar
informedeloseventospresentadosyguaalafamiliaenlos
trmitesaseguir,ademsdiligenciaelcertificadode
defuncin.
6 Cuandoelmotivodelegresoespordeterioro,yaquepesea intensivista
losesfuerzosrealizadoslosresultadossondesfavorables,el
JefeMdicodelaUnidaddeCuidadointensivoconvocaa
unareunincondosespecialistasmsdelservicioyel
DirectorMdicodelaClnica,ypreviacomunicacinala
familia,sedecidesuspenderelsoporte.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Laduracinesentre12y24horas
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
Muerte:ceseirreversibledefuncionesvitales
IRA:insuficienciarenalaguda
IRC:insuficienciarenalcrnica
PAM:presinarterialmedia
ANEXOS:BsicamenteexistentrestiposdepresentacionesalmomentodepensarensalidadelaUCI:
MEJORA.Setrasladaahabitacindeacuerdoaladisponibilidaddelrecursoycumpliendocriterios
preestablecidos.
DETERIORO:parmetrosobjetivosquemuestranevidenciaslidaquepesealosesfuerzos
realizadoslosresultadoshansidodesfavorables;elcasodebeseranalizadoporJefeMdicodelaUCI
ydosespecialistasdelservicio,teniendoencuentaelpobrepronsticoyquenoexistenposibilidades
demejora.Conbaseenlainformacinsedecidesuspenderelsoportevital.
MUERTE:elpacientefalleceapesardelosintentosporrecuperarlodesucondicinclnica.Muerte
Cerebral:Enpacientesnocandidatosadonantesderganos.
ANEXOS:
ELABOR:IndiraTatisKettyMarrugo APROB:ComitGestordelaCalidady
435
REVIS:DR.TomasRodrguez ACTANo:001
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

436
Cdigo:CC01PR13
Fecha:21/07/07
Procedimiento:INGRESOYMONITOREOEN Pgina:
CUIDADOCRITICOPORTERAPIARESPIRATORIA
TipodeProceso: Responsable:Fisioterapeuta
Objeto:Establecerparmetrosdemonitoreorespiratorio,paraevaluareinstaurarlasmedidaspara
corregirlostrastornosenlaoxigenacinyenlaventilacin,deacuerdoalasguasdemanejoylas
polticasestablecidasporlaCoordinacinMdica.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano
Fonendoscopio
Bandejadeintubacin
Equiposde
Oxigenoterapia,succin,
mquinadegases
arteriales
VentiladorMecnico
Monitor
multiparmetros
Papelera
Equiposde
bioseguridad
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 RecibirpacientetrasladadohaciaUCI Fisioterapeuta
2 Establecertipodeasistenciarespiratoria,mediantela Fisioterapeuta
evaluacin.
3 Solicitarafarmaciageneralelinsumocorrespondienteal Fisioterapeuta
requerimientodelpaciente.
4 Colocarequipodeoxigenoterapiaalpaciente. Fisioterapeuta
437
5 Programarelventilador,teniendoencuentaelestadoclnicodel Fisioterapeuta
paciente,para:a.Evaluargasimetraysaturacin,b.Evaluar
resultados,c.Ajustarparmetrossegnresultados,d.Hacer
seguimientoclnicoyparaclnico.
6 Evolucionarencadaturno. Fisioterapeuta
7 Monitorizardestetedeventilacinmecnicasegnevolucindel Fisioterapeuta
paciente
8 Realizarlaasistenciaenterapiasrespiratorias,segnprotocolo. Fisioterapeuta
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Elprocesotendrunaduracinmnimade120minutos
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:UCI:UnidaddeCuidadosIntensivos
ANEXOS:GuasdemanejoConsorcioGestinUCI:
EvaluacinfisioteraputicadelpacienteenUCI
Monitoreorespiratorio
Oxigenoterapiayaerosolterapia
Tomadegasesarteriales
Iniciodelaventilacinmecnica
Succindelavaarea
Manejodelpacientetraqueostomizado
Fisioterapiadetrax
Destetedelaventilacinmecnica
ELABOR:Dra.CeciliaSara APROB:ComitGestordelaCalidady
REVIS:DR.TomasRodrguez ACTANo
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

438

439
Cdigo:CC01PR04
Fecha:18/07/07
Procedimiento:INFORMACIONALPACIENTEY/O Pgina:
FAMILIARES
TipodeProceso: Responsable:IntensivistadeturnoyEnfermeraJefe
Objeto:EstandarizarelprocesodeInformacindePacientesenelHospitaluniversitariodelCaribe,enmarcado
enlanormatividadvigenteylaspolticasdefinidasporlaAltaAdministracinsiemprebuscandoniveles
ptimosdecalidadenlaprestacindelservicio.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano
Hojasdeevolucin
Formatoinstitucionalde
consentimientoinformado
EquipodeCmputo
Telfono.
Impresora.
Papelera
Resumendeatencin.
Consentimiento
Informado
ActadeJuntaMdico
Familiar
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Evolucionaralpacienteanotarelplandemanejoenla Intensivista
HistoriaClnica
2 Informaralpacientesobresucondicindiariayplande Intensivista
manejo,sisuestadolopermite.
3 Reunirdiariamentealafamiliaparadarlesunconcepto Intensivista
sobrelacondicinactual,plandemanejoypronstico.
4 Elhorariodevisitasenlaunidadserde10a12amyde4a Intensivista
6pm
440
5 Solicitaralpacienteoalfamiliar,siesnecesario,el Intensivista
consentimientoinformadoparalosprocedimientos
diagnsticosoteraputicosqueloamerite
*Explicarelprocedimientoalpacienteyofamiliaryla
necesidaddelprocedimiento.
*Leerelconsentimientoinformadoalpacientey/ofamiliar.
*ConsignarenlaHistoriaClnicaelconsentimientofirmado.
*Anotarenlaevolucinelresultadodelasolicituddel
consentimiento.
*AvisaralJefedeEnfermeraparainiciarelprocesode
Ejecucindelprocedimiento.
6 SolicitarJuntaMedicofamiliaresconlaparticipacindel Intensivista
MedicoTratante,Intensivistayfamilia,parala
Tomadedecisionessobreprocedimientosespeciales,
reanimacionesavanzadasoCirugasMayores.
7 Coordinardiariamentelavisitaapacientesporfamiliareso Jefedeenfermera
acudientes.
8 Recibirelconsentimientoinformadodiligenciado. Jefedeenfermera
9 Avisaralafacturadorasobreelprocedimiento. Jefedeenfermera
10 Iniciarelprocesodetrasladodepacientesaprocedimientos Jefedeenfermera
especiales.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Laduracindelprocesoestligadaalaestanciadelpaciente.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
ANEXOS:DOCUMENTOSDEREFERENCIA:
Resolucin1439/2002,Min.Proteccin
Resolucin486/2003,MinisteriodelaProteccinsocial.
Ley23de1981delCongreso
GuasdemanejodelaUCIHospitalUniversitariodelCaribe
Principalesprocesosrelacionados:Trasladodepacientes,Evolucinyformatodeconsentimiento
informado.
FIRMA: FECHA:
441

CONTROLDECAMBIOS

442
Cdigo:CC01PR05
Fecha:19/07/07
Procedimiento:SOLICITUDDEINTERCONSULTASEN Pgina:
LAUCI
Objeto:EstandarizarelprocesodeSolicituddeInterconsultasenlaUnidaddeCuidadosIntensivosdel
HospitaluniversitariodelCaribe,enmarcadoenlanormatividadvigenteylaspolticasdefinidasporla
AltaAdministracinsiemprebuscandonivelesptimosdecalidadenlaprestacindelservicio.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano
EquipodeCmputo.
Telfono.
Impresora.
Papelera
Formato
correspondientepara
interconsultas.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Evolucionaralpacientediariamenteyanotarelplande Intensivista
manejoenlaHistoriaClnica.
2 AnotarenlaHistoriaClnicalasolicituddevaloracinporla Intensivista
especialidadrequerida
3 DiligenciarcompletamenteelformatodeInterconsulta, Intensivista
especificandolaespecialidadinterconsultada,ysirequiere
concepto,manejootraslado.
4 EntregarlaInterconsultaalaJefedeEnfermera,para Intensivista
enviarlaalaespecialidadrequerida.
5 AnalizarelcasoconelespecialistaInterconsultadoyanotar Intensivista
elplandemanejoenlaHistoriaClnica.
6 RecibirlaInterconsultadebidamentediligenciada. Jefedeenfermera
443
7 Llamartelefnicamentealmdicointerconsultante,paraque Jefedeenfermera
acudaenunplazomximode24horasaresponderla
Interconsultaollevarlainterconsultaalaespecialidad
interconsultada.
8 CumplirconlasrdenesmdicaspropuestasporelMdico Jefedeenfermera
Intensivista.
9 AnotarenellibrodeInterconsultaslahora,fecha,servicio Jefedeenfermera
interconsultadoyrealizarlacontestacindelamisma.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Laduracindelprocesodebeserdemximo24horasapartirdelasolicitudde
lainterconsulta.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
Ley23/1981,Congreso
GuasdemanejoyprocedimientosdelaUCIHospitalUniversitariodelCaribe.
GuasdemanejodelaUCIHospitalUniversitarioncipalesProcesosrelacionados:
ProcesodeAutorizaciones.
ProcesodeLaboratorioyayudasdiagnsticas.
ProcesoHospitalizacin
ProcesodeUrgencias
ProcesodeCaja
ProcesodeFacturacin
ProcesodeNotasdeEnfermera.
FIRMA: FECHA:
444

CONTROLDECAMBIOS

445
Cdigo:CC01PR07
Fecha:19/07/07
Procedimiento:ALERTAYREANIMACIONENLA Pgina:
Objeto:Estandarizarelprocesodeactivacindealertaseiniciodelareanimacindelpacientecrtico
enlaUnidaddeCuidadosIntensivosdeacuerdoalanormatividadvigenteylaspolticasdefinidaspor
laDireccindelHospitalsiemprebuscandonivelesptimosdecalidadenlaprestacindelservicio.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
HistoriaClnica.
Recursohumano
especializado
Monitores
especializados
Equiposdereanimacin
avanzada(
cardiodesfibrilador,
equipodegastocardiaco,
catteresdepresin
invasiva)
EquipodeComputo.
Telfono
Papelera
Solicitudesdeexmenes
paraclnicos(Laboratorio,
RayosX,Exmenes
Especiales).
SolicitudInterconsultas.
Evolucindiligenciada
Epicrisis
Certificadode
defuncin
ENTRADAS SALIDAS

446
CLIENTES:
1 Evaluardiariamenteycadahoralacondicindelossignos Jefedeenfermerasy
vitalesdecadapaciente. auxiliar
2 Anotarenlahojadeseguimientolossignosvitalesdel Jefedeenfermerasy
pacienteyelbalancedelquidos auxiliar
3 Avisaralintensivistaelposibledesarrollodeasistoliao Jefedeenfermerasy
apneadeunpaciente auxiliar
4 Alistarelcarrodereanimacinparainiciarlaasistencia Jefedeenfermerasy
avanzada auxiliar
5 Recibirelanunciodelgrupodeenfermera Intensivista
6 Evaluarinmediatamentealpaciente Intensivista
7 Ordenareliniciodelareanimacinyejecucinde Intensivista
desfibrilacin(siestoltimoesnecesario)
8 Ordenarlosmedicamentospertinentesdurantela Intensivista
reanimacin
9 Procederalaintubacindelpacientesieselcaso Intensivista
10 Coordinarlaintervencindurantelareanimacincerebro Intensivista
cardiopulmonar
11 Describirenlahistoriaclnicaelsuceso,eltipode Intensivista
intervencin,elestadofinaldelpacienteysupronstico
12 Realizarlasrdenesmdicaspertinentes Intensivista
13 Informaralafamiliasobreelsucesoylacondiciny Intensivista
pronsticodelpaciente
14 Vigilarlossignosvitalesylacondicinneurolgicadel Intensivista
paciente
15 Anotarenlaevolucinelestadoycondicindelpaciente. Intensivista
16 Coordinarconelintensivistaeliniciodelareanimacin Jefedeenfermerasy
auxiliar
17 Administrarlamedicacinordenadaporelintensivista Jefedeenfermerasy
duranteelproceso auxiliar
18 Alistarelmaterialnecesarioparalareanimacin Jefedeenfermerasy
auxiliar
19 Ejecutarelmasajecardiacoencoordinacinconelsoporte Jefedeenfermerasy
respiratorio auxiliar
20 Alistarymonitorizaralpacienteconeldesfibrilador(sies Jefedeenfermerasy
necesario) auxiliar
21 Registrarenlahistoriaclnicaloacontecidoantes,durantey Jefedeenfermerasy
despusdelevento auxiliar
447
22 Daravisoalafamiliadelpacienteparaquesepresentenen Jefedeenfermerasy
launidad auxiliar
23 Hacerelseguimientodelpacienteconlamonitorizacin Jefedeenfermerasy
especializadasegnelcaso auxiliar
24 Registrarenlahojadeseguimientocadahoralossignos Jefedeenfermerasy
vitalespostintervencin auxiliar
25 Coordinarelsoporterespiratorioenelmomentodela Terapista
reanimacin
26 Asistirenelsoporteventilatorioinvasivodurantela Terapista
reanimacin
27 Registrarelresultadodelaintervencinenlahistoriaclnica Terapista
28 Tomarlamuestrayprocesarlosgasesarterialessiel Terapista
intensivistalorequiere
29 Hacerseguimientodesdeelpuntodevistarespiratoriodel Terapista
estadodelpaciente
30 Anotarenlaevolucinelresultadodelareanimacinyel Intensivista
plandemanejo
31 Informaralafamiliaelestado,condicinypronsticodel Intensivista
paciente.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Laduracindelprocesodebeserdemximo24horasapartirdelasolicitudde
lainterconsulta.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
Ley23/1981,Congreso
GuasdemanejodelaUCIHospitalUniversitarioncipalesProcesosrelacionados:
ProcesodeUrgencias
ProcesodeCaja
ProcesodeFacturacin
448
FIRMA: FECHA:

CONTROLDECAMBIOS

449
Cdigo:CC01PR06
GESTINDELAATENCINDELPACIENTEEN Versin:01
LAUNIDADDECUIDADOSINTENSIVOS
Fecha:19/07/07
Procedimiento:TRASLADODEPACIENTESDELA Pgina:
UNIDADDECUIDADOSINTENSIVOSAOTROS
SERVICIOS
Objeto:EstandarizarelprocesodetrasladodepacienteaotroservicioenelHospitalUniversitariodel
Caribe,enmarcadoenlanormatividadvigenteylaspolticasdefinidasporlaAltaAdministracin
siemprebuscandonivelesptimosdecalidadenlaprestacindelservicio.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano
EquipodeCmputo.
Reglamentacinde
HistoriaClnica.
Telfono.
Impresora.
Fax.
Papelera
FormulariosoRecetario.
RayosX,Exmenes
especiales).
Autorizacinde
Servicios.
OrdenesMdicas
Solicitudde
interconsultas
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Evaluardiariamenteycadahoralacondicindelossignos Jefedeenfermerasy
vitalesdecadapaciente. auxiliar
450
2 Anotarenlahojadeseguimientolossignosvitalesdel Jefedeenfermerasy
pacienteyelbalancedelquidos auxiliar
3 Avisaralintensivistaelposibledesarrollodeasistoliao Jefedeenfermerasy
apneadeunpaciente auxiliar
4 Alistarelcarrodereanimacinparainiciarlaasistencia Jefedeenfermerasy
avanzada auxiliar
5 Recibirelanunciodelgrupodeenfermera Intensivista
6 Evaluarinmediatamentealpaciente Intensivista
7 Ordenareliniciodelareanimacinyejecucinde Intensivista
desfibrilacin(siestoltimoesnecesario)
8 Ordenarlosmedicamentospertinentesdurantela Intensivista
reanimacin
9 Procederalaintubacindelpacientesieselcaso Intensivista
10 Coordinarlaintervencindurantelareanimacincerebro Intensivista
cardiopulmonar
11 Describirenlahistoriaclnicaelsuceso,eltipode Intensivista
intervencin,elestadofinaldelpacienteysupronstico
12 Realizarlasrdenesmdicaspertinentes Intensivista
13 Informaralafamiliasobreelsucesoylacondiciny Intensivista
pronsticodelpaciente
14 Vigilarlossignosvitalesylacondicinneurolgicadel Intensivista
paciente
15 Anotarenlaevolucinelestadoycondicindelpaciente. Intensivista
16 Coordinarconelintensivistaeliniciodelareanimacin Jefedeenfermerasy
auxiliar
17 Administrarlamedicacinordenadaporelintensivista Jefedeenfermerasy
duranteelproceso auxiliar
18 Alistarelmaterialnecesarioparalareanimacin Jefedeenfermerasy
auxiliar
19 Ejecutarelmasajecardiacoencoordinacinconelsoporte Jefedeenfermerasy
respiratorio auxiliar
20 Alistarymonitorizaralpacienteconeldesfibrilador(sies Jefedeenfermerasy
necesario) auxiliar
21 Registrarenlahistoriaclnicaloacontecidoantes,durantey Jefedeenfermerasy
despusdelevento auxiliar
22 Daravisoalafamiliadelpacienteparaquesepresentenen Jefedeenfermerasy
launidad auxiliar
23 Hacerelseguimientodelpacienteconlamonitorizacin Jefedeenfermerasy
especializadasegnelcaso auxiliar
451
24 Registrarenlahojadeseguimientocadahoralossignos Jefedeenfermerasy
vitalespostintervencin auxiliar
25 Coordinarelsoporterespiratorioenelmomentodela Terapista
reanimacin
26 Asistirenelsoporteventilatorioinvasivodurantela Terapista
reanimacin
27 Registrarelresultadodelaintervencinenlahistoriaclnica Terapista
28 Tomarlamuestrayprocesarlosgasesarterialessiel Terapista
intensivistalorequiere
29 Hacerseguimientodesdeelpuntodevistarespiratoriodel Terapista
estadodelpaciente
30 Anotarenlaevolucinelresultadodelareanimacinyel Intensivista
plandemanejo
31 Informaralafamiliaelestado,condicinypronsticodel Intensivista
paciente.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Laduracindelprocesodependerdeldiagnostico,edadycondiciones
delpaciente,perodebeestaralrededorde1530minutos.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
Ley23/198,Congreso
Procesosrelacionados:ProcesodeLaboratorioyayudasdiagnsticas.
Procesodeevolucin
Procesoderondamdica
ProcesodeUrgencias
ProcesodeNotasdeEnfermera
FIRMA: FECHA:
452
CONTROLDECAMBIOS

453
Cdigo:CC01PR11
Fecha:19/07/07
Procedimiento:ADMINISTRACIONDE Pgina:
MEDICAMENTOSENLOSPACIENTES
TipodeProceso: Responsable:EnfermeraJefe
Objeto:Administrareltratamientoteraputicoordenadoacadaunodelospacientes,paracontribuir
almantenimientoy/orecuperacindesusalud.Producirefectospaliativos,restaurativosocurativos,
paraprevenirenfermedadesoayudarensudiagnstico.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano
Jeringasdediferente
capacidad
Gasasotorundasde
algodn
Alcoholyodado
Bandejaocarrode
medicamentos
Tarjetasdedosificacin
demedicamentos
Solucinsalinaparala
dilucin,rotuladacon
fechayhoradeapertura.
FormulariosoRecetario.
RayosX,Exmenes
Especiales).
Autorizacinde
Servicios.
OrdenesMdicas
Solicitudde
interconsultas
ENTRADAS SALIDAS

454
CLIENTES:
1 Pedidosdemedicamentosafarmacia: EnfermeraJefe
Laenfermerarealizaelpedidoendosisunitarias
verificandoconlasrdenesmdicas
Silaentregadelafarmaciacumplecontodaslasdosis
requeridas,sefirmalacopia
Laenfermeraquerecibeladrogadebeentregarala
enfermeradelsiguienteturnolamedicacincompletacon
lastarjetasdemedicamentosdecadapacienteensu
respectivotallo
Laenfermerahardiariamenteladevolucindelos
medicamentossuspendidosodescontinuados,aligualque
cuandoelpacienteseledaladealta
2 Preparacindemedicamentos: EnfermeraJefe
Antesdeprepararcualquiermedicamentodeberlavarse
lasmanos
Laadministracindemedicamentosporpartedela
Enfermeraimplica:conocimientodelestadoclnicodel
paciente,nombregenricoycomercialdelmedicamento,
efectosprimariosysecundariosdelmedicamento,la
presentacinyconcentracindelaaplicacin,ladosis
mximaymnimateraputica.
3 Procesoparalaadministracindemedicamentos: EnfermeraJefe
Antesdeadministrarcualquiermedicamentosedebentener
encuentalossiguientespasos:
administrarelmedicamentocompleto
administrarelmedicamentoalpacientecorrecto
administrarelmedicamentoporlavacorrecta
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
Ley23/1981,Congreso
455
Procesosrelacionados:
ProcesodeFacturacin.
Procesodeevolucin.
Procesoderdenesmdicas.
ELABOR:DamilethHernndez APROB:ComitGestordelaCalidady
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

456
Cdigo:CC01PR10
Fecha:21/07/07
Procedimiento:RONDAMDICAASISTENCIALY Pgina:
DOCENTEENLAUNIDADDECUIDADOINTENSIVO
TipodeProceso: Responsable:MedicoIntensivista,MedicoResidente,Medico
General,EnfermeraJefe,Fisioterapeuta,AuxiliarEnfermera.
Objeto:EstandarizarelprocesodelaRondaMdicaasistencialydocente:evaluar,coordinar,discutiry
tratarlasituacinclnicadelospacienteshospitalizadosenlaUnidaddeCuidadoIntensivodeacuerdo
alanormatividadvigenteylaspolticasdefinidasporlaDireccindelHospitalsiemprebuscando
nivelesptimosdecalidadenlaprestacindelservicio.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Medicointensivista, HistoriaClnica(Mdica
MdicoResidente,Mdico Enfermera
General,EnfermeraJefe, Fisioterapia).
Fisioterapeuta,Auxiliarde Papelera(Hojade
Enfermera. solicituddelaboratorio,
imgenesy
procedimientos
especiales,hojade
solicitudde
interconsultas)
Carrodetransportede
lahistoriaclnicayla
papelera).
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Examinaralpaciente. TodoelGrupo
2 Evaluarparaclnicos. TodoelGrupo
3 Confrontarhallazgosclnicosconlosresultadosdelos TodoelGrupo
paraclnicos.
4 Discutirhistoria,examenfsicoyresultadosparaclnicose TodoelGrupo
457
interconsultas.
5 Consignarenlosformatosdecadaintegrantedelarevista TodoelGrupo
losresultados.
6 Establecerobjetivosteraputicos. TodoelGrupo
7 Registrarlosobjetivos. TodoelGrupo
8 Realizarevolucinyrdenesmdicas. Medicointensivista
9 Informaralusuario,familiareseintegrantesdelequipoel Medicointensivista
plandetrabajo.
10 Diligenciarformatosdesolicitudparaclnicos, Medicointensivista
interconsultas.
11 Coordinaresfuerzos. Medicointensivista
12 EntregaraenfermerajefeUCI Medicointensivista
13 Administrarmedicamentos. EnfermerajefeUCI
14 Tomarmuestrasparalaboratorios. EnfermerajefeUCI
15 Diligenciarautorizaciones EnfermerajefeUCI
16 Registrarsignosvitales. Auxiliardeenfermera
17 InformaraenfermerajefeUCIdecambios. Auxiliardeenfermera
18 Informaramedicointensivista. EnfermerajefeUCI
19 Reevaluar. EnfermerajefeUCI
SOPORTELEGAL:
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
ANEXOS:GUIASPROTOCOLOS
SndromecoronarioconelevacindelST.
SndromecoronariosinelevacindelST.
EmergenciaHipertensiva
TromboembolismoVenoso
Neumonaadquiridaenlacomunidad
Neumonanosocomial.
TraumaCraneoencefalico
Hemorragiasubaracnoidea
Crisishiperglucmicas
Pancreatitisaguda
Sepsisabdominal
ELABOR: Dr.RobertoEljajek APROB:ComitGestordelaCalidady
458
REVIS:DR.TomasRodrguez ACTANo:
FIRMA: FECHA:

CONTROLDECAMBIOS

459
Cdigo:CC01PR12
Fecha:21/07/07
Procedimiento:SOLICITUDDEEXAMENES Pgina:
PARACLINICOS
TipodeProceso: Responsable:MdicoIntensivistayLicenciadasdeenfermera
Objeto:Estandarizarelprocesoparasolicitar,recibireinterpretarlosexmenesparaclnicosytomar
decisionesenlaevolucindiariadelpaciente,deacuerdoalanormatividadvigenteylaspolticas
establecidasporlaDireccindelaClnica.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano
Historiaclnica
Papelera
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 DiligenciarformulasmdicasyentregaralaEnfermera Intensivista
JefedeUCI
2 Diligenciarordenenfacturacinparaautorizacin EnfermerajefeUCI
3 Realizartomademuestra EnfermerajefeUCI
4 Entregarmuestrasallaboratorioclnico. EnfermerajefeUCI
5 Procesarmuestraconformesolicitud. Bacteriloga
6 Elaborarinformederesultado Bacteriloga
7 Entregarresultados. Aux.Laboratorio
8 Recibirresultados. EnfermerajefeUCI
9 Registrarresultadosdelaboratoriosennotasdeenfermera EnfermerajefeUCI
10 Archivarinformeenlahistoriaclnica. EnfermerajefeUCI
11 InformaralMedicoIntensivistadelallegadaderesultados. EnfermerajefeUCI
12 Interpretarresultados. Intensivista
13 Cotejarconimpresindiagnostica. Intensivista
14 Generarnuevaconducta. Intensivista
15 Consignarenhistoriaclnica Intensivista
460
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Estsujetoalaestanciadelpacienteyconrespectoalaentregaporparte
delaboratorio,sersegnelexamensolicitado,perogeneralmentedebenserenviadosantesdela
rondamdica,esdecir,8.30a.m.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
ANEXOS:
ELABOR:Lic.DamiletHernndez APROB:ComitGestordelaCalidady
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

461
Cdigo:CC01PR14
Fecha:21/07/07
Procedimiento:TERAPIARESPIRATORIAENEL Pgina:
PACIENTEDECUIDADOCRITICO
TipodeProceso: Responsable:Fisioterapeuta
Objeto:EstandarizarelprocesodeTerapiaRespiratoriaenelpacientedecuidadocrticopara
proporcionarleunmanejoteraputicoapropiadoeindividualizadoquegaranticesuestabilidad
durantesupermanenciaenlaUCI.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano
Papelera
Historiaclnica
Equipode
oxigenoterapiayaerosol
terapia
Succionador,ovacio,
liner,canister,
Sondasdesuccin
Filtrosantibacterianos,
circuitos
Equipodemanejo
avanzadodelavaarea
Respiradormecnico
Fonendoscopios
Equipodebioseguridad
Monitor
multiparmetros
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Evaluarelpatrnrespiratoriodelpacientequeingresaala Fisioterapeuta
UnidaddeCuidadoCrtico
2 Decidirelmanejoteraputicoainiciar:Monitoreode Fisioterapeuta
462
oxigenoterapia,Terapiarespiratoria,Manejoteraputicodel
pacienteenVentilacinMecnica.
3 EvolucionarenlaHistoriaClnicalaevaluacininicial,el Fisioterapeuta
plandemanejoyelprocedimientoteraputicoinstaurado
conlosresultadosobtenidos.
4 Solicitarlosinsumosqueserequieranparalaaplicacindel Fisioterapeuta
procedimientoteraputico.
5 Alistarlosequiposnecesariosparalaaplicacindelmanejo Fisioterapeuta
teraputicoyrealizarloscambiospertinentes.
6 Realizarelmanejoteraputicodeacuerdoalascondiciones Fisioterapeuta
clnicasdelpacienteymonitorizarlosresultadosantes,
duranteydespusdelmismo,segnguademanejo.
SOPORTELEGAL:
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
ANEXOS:GuasdemanejoConsorcioGestinUCI:
EvaluacinfisioteraputicadelpacienteenUCI
Monitoreorespiratorio
Oxigenoterapiayaerosolterapia
Tomadegasesarteriales
Iniciodelaventilacinmecnica
Succindelavaarea
Manejodelpacientetraqueostomizado
Fisioterapiadetrax
Destetedelaventilacin
ELABOR: Dra.CeciliaSara APROB:ComitGestordelaCalidady
FIRMA: FECHA:
463
464

CONTROLDECAMBIOS

465
5.3.9.Investigacin
1. Convocatoriaparaproyectosdeinvestigacin
2. Capacitacinenreastemticas
3. FomentodepropuestasdeInvestigacin
4. Generacindealternativasdesolucin
5. Elaboracindepresupuestodelrea
6. Organizacinderedesparadivulgacinysocializacin
466
Cdigo:IV01PR01
GESTINDELFOMENTODEUNACULTURA Versin:01
INVESTIGATIVA Fecha:11/02/08
Procedimiento:CONVOCATORIAPARAPROYECTOS Pgina:
DEINVESTIGACINENSALUD
TipodeProceso: Responsable:SubgerenteCientficodeInvestigaciny
ProyeccinSocial
Objeto:Seleccionarlosproyectosdeinvestigacinensaludacontratarconelhospital.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Conferencistas, Saladeconferencias,
orientadores,relatores, computadores,medios
digitadores,recurso audiovisuales,recurso
humanoespecializado tecnolgico,procesosde
todaslasreasdel
Hospital,normatividad.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Realizarlainscripcindecadaunodelosproyectosde SubgerenteCientfico
investigacinensalud,enlasubgerenciadeInvestigaciny
ProyeccinSocialdelHUC
2 VerificaratravsdelComitdeInvestigacionesdelaSCIPS SubgerenteCientfico
sielproyectodeinvestigacinensalud,cumpleconlos
requisitosparalaaprobacinenlaConvocatoria
3 EnviaralosParesevaluadoreselProyectosicumpleconlos SubgerenteCientfico
requisitos
4 RecepcionarlosproyectosevaluadosporlosPares PUdeInvestigacin.
evaluadores.
5 EnviaralComitdeInvestigacinparasuestudioy PUdeInvestigacin.
aprobacin.
6 Levantaractadondeconstalaaprobacindelosproyectos PUdeInvestigacin.
porpartedelcomitdeinvestigacin.
7 EnviarcopiadelactaaGerenciaparasuconocimientoy PUdeInvestigacin.
467
aprobacin.
8 Notificaratravsdeoficioalosinvestigadoresprincipales SubgerenteCientfico
losproyectosseleccionados.
PRODUCTOESPERADO:SeleccionarlosproyectosqueseajustenalasnecesidadesdelHospital.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Eltotaldelosproyectosseleccionadosseajustenalasnecesidadesdel
hospital.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Paresevaluadores:Profesionalesdelreadelasaludespecializadosenlosperfiles
especficosdecadaproyecto
ANEXOS:
ELABOR:RicardoQuejada.PUInvestigacin APROB:ComitTcnico
REVIS:MarthaGtzdePieresJ.PUde ACTANo
Calidad
FIRMA: FECHA:

CONTROLDECAMBIOS

468
Cdigo:IV02PR01
GESTINDECUALIFICACINDELRECURSO Versin:01
HUMANO
Fecha:11/02/08
Procedimiento:CAPACITACIONENCADAUNADELAS Pgina:
AREASTEMATICAS
ProyeccinSocial
Objeto:CapacitaralrecursohumanodedicadoalaInvestigacinenelHUCparaformularyevaluar
proyectosdeinvestigacin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
SalasdeCapacitacin,
Computadores,Medios
Audiovisuales,Recurso
tecnolgico,Recursos
logsticos,Memorias,
RealizacindeInformes.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Suministraralosinvestigadorescualquierinformacin SubgerenteCientficoo
relacionadaconuntemaCientficoenelreadelasaludy Profesionalasignado
promoverlaformacindelderesenInvestigacincapaces
degenerarpropuestasInvestigativas
2 OrganizareventosacadmicosInvestigativosydistribuirlas SubgerenteCientfico
memoriasdelosrealizados
3 Desarrollartalleres,foros,seminarios,charlasyencuentros SubgerenteCientfico
demuestrasInvestigativasparalaSensibilizacindel
personalalinteriordelHUC
4 ElaborarunabasededatosdeproyectosdeInvestigacinde PUdeInvestigacin.
gruposylneasdeInvestigacin
PRODUCTOESPERADO:FormarLderesInvestigativosCapacesdeGenerarPropuestasde
InvestigacinenSalud
SOPORTELEGAL:
469
ESTANDARDECALIDAD:El80%delpersonalcapacitadoformuleproyectosdeinvestigacinen
salud.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

470
Cdigo:IV03PR01
GESTINPARALACONFORMACINDEGRUPOSY Versin:01
LNEASDEINVESTIGACIN
Fecha:11/02/08
Procedimiento:FOMENTODEPROPUESTASDE Pgina:
INVESTIGACININTERDISCIPLINARIAS
ProyeccinSocial
Objeto:ConformargruposdeInvestigacinenlasreasbsicasenlasdiferentesdependenciasdel
HUCconelfindeelaboraryejecutarproyectosdeinvestigacinencadaunadesusespecialidades.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Conferencistas, Saladecapacitacin,
encuestadores,digitadores, computadores,medios
estadisticos,epidemilogos audiovisuales,
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Motivaracadasubgerenciaparalaconformacindeun SubgerenteCientficoo
grupodeinvestigacinensalud Profesionalasignado
2 Realizarreunionesperidicasconelpersonaldecada SubgerenteCientficoo
subgerencia Profesionalasignado
3 Apoyarenlarealizacindelasactividadesprogramadaspor SubgerenteCientficoo
losmiembrosdelosdiferentesgruposdeInvestigacin Profesionalasignado
4 Realizarelseguimiento,acompaamientoycontrolalos SubgerenteCientficoo
compromisoscelebradosentrelosinvestigadoresyla Profesionalasignado
administracindeHUC
5 Orientaratravsdecursosdecapacitacinenmetodologa SubgerenteCientficoo
paralaInvestigacinCientficaenSalud Profesionalasignado
6 Elaborarlasactasdecompromisosyllevarelarchivo SubgerenteCientficoo
correspondientedeloscompromisosconlosgruposylneas Profesionalasignado
deInvestigacin
PRODUCTOESPERADO:GruposyLneasdeInvestigacinenSaludConformadosyOrganizados.
SOPORTELEGAL:
471
ESTANDARDECALIDAD:Enunao,cadaunadelasdiferentesespecialidadesformuleyejecuteun
proyectodeinvestigacinensalud.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Formatodeactasdecompromiso.
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

472
Cdigo:IV04PR01
GESTINGENERACINDECONOCIMIENTO, Versin:01
DESARROLLOCIENTFICOYTECNOLGICOY
Fecha:11/02/08
SUAPLICACINSOCIAL
Procedimiento:GENERACIONDE Pgina:
ALTERNATIVASDESOLUCINALOS
PROBLEMASDESALUDDELHUC
ProyeccinSocial
Objeto:Incentivarlaproduccindeconocimientosyeldesarrollocientficoytecnolgicoalinteriordel
HUC,teniendoencuentasuaplicacinsocial
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Conferencistas, Saladecapacitacin,
encuestadores,digitadores, computadores,medios
estadsticos,epidemilogos audiovisuales.
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Elaborarpublicacionesdeartculoscientficosymedios SubgerenteCientficoo
virtualesdeprocesosdeInvestigacinenSaludcon Profesionalasignado
proyeccinsocial
2 ImpulsaralinterioryexteriordelHUC,laproducciny SubgerenteCientficoo
ejecucindeproyectosdeInvestigacinensalud Profesionalasignado
3 Apoyarlainfraestructuratecnolgicanecesariaparalos SubgerenteCientficoo
gruposdeInvestigacin Profesionalasignado
4 PropiciarencuentrosdeMuestrasInvestigativasqueayuden SubgerenteCientficoo
enlaformacinacadmicadelosgruposdeInvestigacin Profesionalasignado
5 Realizardocumentalesqueayudenamotivaralos SubgerenteCientficoo
profesionalesdelaSalud,paraqueformulenpropuestasde Profesionalasignado
investigacin
PRODUCTOESPERADO:AlcanzarunaltoniveldedesarrolloCientficoyTecnolgicoalinteriordel
HUCatravsdelasdistintasactividadesqueincentivenalainvestigacin.
SOPORTELEGAL:
473
ESTANDARDECALIDAD:Cumplirenun90%lasactividadesprogramadas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

474
Cdigo:IV06PR01
GESTINADMINISTRATIVAYFINANCIERA Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ELABORARELPRESUPUESTOANUAL Pgina:
DELASUBGERENCIACIENTFICADE
INVESTIGACINYPROYECCINSOCIAL
ProyeccinSocial
Objeto:Conocercuntorecursoeconmicoserequiereparalafinanciacindegruposde
Investigacin,lneasyproyectos,ycmosevanadistribuiresosrecursos.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Encuestadores,digitadores, Computadores.
estadsticos,secretaria,
contadores
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 Iniciarlaplanificacindelprocesodegestinadministrativa SubgerenteCientfico
yfinanciera
2 Identificarfuentesdefinanciacininternasyexternas SubgerenteCientfico
3 Programarlainversinconformealasprioridades. SubgerenteCientfico
4 Conjugarlosresultadosmedianteelinstrumentode SubgerenteCientfico
ejecucindeingresosygastos.
PRODUCTOESPERADO:Unpresupuestocoherenteconelpresupuestodelhospital.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Cumplirelpresupuestoenun80%.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR: RicardoQuejada.PUInvestigacin APROB:ComitTcnico
475
Calidad.
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

476
Cdigo:IV06PR01
GESTINDEDIVULGACINYSOCIALIZACINDE Versin:01
LAPRODUCCININVESTIGATIVA
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ORGANIZARREDESPARALA Pgina:
DIVULGACINYSOCIALIZACINDELA
PRODUCCININVESTIGATIVA
ProyeccinSocial
Objeto:ApoyarypromoverelintercambiodelosresultadosdeInvestigacindelHUC,conotros
Colegas,mediantelaparticipacinencongresos,seminariosycursosdecarcternacionale
internacionalylapublicacindeestosenrevistasindexadasnacionaleseinternacionales
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
Basesdedatos
Cientficas,Programas
acadmicosy
Cientficosdelos
cursos,congresosy
seminariosdonde
participarnlos
Investigadores,
Instruccionespara
publicacionesen
diferentesrevistas
indexadas
ENTRADAS SALIDAS

CLIENTES:
1 RealizarreunionesperidicasconlosInvestigadores SubgerenteCientficoo
Profesionalasignado
2 Desarrollartalleres,cursosyseminariossobreelaboracinde SubgerenteCientficoo
publicaciones Profesionalasignado
3 Suministrarinformacindelosavancescientficosy SubgerenteCientficoo
477
tecnolgicosenmateriadeSalud Profesionalasignado
4 Elaborarartculos,cartillasyproyectosdeInvestigacinen SubgerenteCientficoo
salud Profesionalasignado
5 Enviaralosmediosmasivosdecomunicacinlocales, SubgerenteCientficoo
regionalesynacionales,lainformacindelosprocesosdelas Profesionalasignado
investigacionesenSaludquesedesarrollanalinteriordel
HUC
PRODUCTOESPERADO:Contarconunareddeinformacinquecontempleartculos,cartillas,
folletos,talleres,revistas,pginaweb,seminarios,paraladivulgacinysocializacindelosprocesos
deinvestigacinenSalud.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Divulgarel70%delainformacininvestigativa.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Calidad
FIRMA: FECHA:
CONTROLDECAMBIOS

478
BIBLIOGRAFIA,REFERENCIASYFUENTES
1. PlandeDesarrolloInstitucional20072009CompromisodeTodos
2. EstatutoInternodelaESEHUCAcuerdo001
3. ReglamentoInternodelaJuntaDirectivaAcuerdo002
4. EstructuraOrgnicadelaESEHUCAcuerdo003demarzode2006
5. CoordinaciondeCalidaddelaESEHUC.
6. InformesdelComitdeCalidaddelaESEHUC.
7. CoordinaciondePlaneaciondelaESEHUC.
8. CoordinaciondeControlInternodelaESEHUC.
479

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ManualdeProcesosyProcedimientos

1 Economista, Mster en Direccin y Gestin de Servicios de Salud, Universidad Alcal de

El Hospital Universitario del Caribe en armona con su Plan de Desarrollo

Unidades funcionales, ha trazado metas que alineen sus objetivos con la

plataforma estratgica. Como resultado se ha decidido disear unas

Al proponerse estrategias internas de ajuste para la eficiencia y la

institucin prestadora de servicios de salud, como tampoco su naturaleza de

de cuyo equilibrio conceptual al final se pretende mejorar la gestin de los

servicios, incrementar los ndices de productividad y explotar la verdadera

capacidad Instalada que permitan generar excedentes financieros que

los Subgerentes, Jefes de Oficina y Asesores Externos, quienes formularon la

versin inicial y participaron en la revisin y ajuste del mismo. Lo ms

destacable de esta primera versin oficial, lo constituye el esfuerzo que ha

con las bases de la norma internacional ISO, lo cual permitir en un futuro

venan levantando en cada una de las subgerencias del Hospital ha concluido

en este documento que le permitir a cualquier trabajador en su etapa de

La funcionalidad del Manual, es entonces garantizar la optimizacin de los

que le permitan a la empresa y los trabajadores desarrollar competencias

Administrativa y asistencial, para ello se propuso inicialmente adoptar y

socializar los 10 procesos ms relevantes en cada una de las unidades

funcionales de la ESE, y para tal efecto adoptar el manual de procesos

cada una de las Subgerencias de la Organizacin. La ejecucin de estas

funcionario el modelo de eficiencia que buscamos en el quehacer diario de la

produccin de servicios de salud para la poblacin del Departamento de

Hoy hacemos entrega a trmino del Manual de Procesos y Procedimientos

que consta de dos tomos. En el primero de ellos se sustenta toda la base

estratgica y organizacional de la empresa como un marco introductorio de

En este primer componente se contiene la informacin necesaria que le

estructura y organizacin, la relacin entre dependencias pero lo ms

han sido levantados en cada una de las Subgerencias de la empresa. La

sea efectivo a travs de la revisin y ajuste constante de los procedimientos

los niveles de la Institucin a quienes agradecemos y reconocemos su

usuario del Hospital, entendiendo que su valor como herramienta de gestin

Un manual es una recopilacin en forma de texto, que recoge minuciosa y

detalladamente las instrucciones que se deben seguir para realizar una

El Manual de Procesos y Procedimientos documenta la experiencia, el

esta suma de experiencias y tcnicas conforman la tecnologa de la

Cuando documentamos cualificamos y facilitamos el anlisis cuantitativo,

El Manual de Procesos de una organizacin es un documento que permite

de gestin) a los intereses primarios de la organizacin; algunas de las

todos los requerimientos del Enfoque Integral en la medida en que nuestros

Subgerentes, Jefes de Oficina y reas, como Lderes de Operativos pongan en

Es importante sealar que los manuales de procedimientos son la base del

y la eficacia de cualquier empresa, poniendo de manifiesto adems que no

bastan las normas generales y especifica que seala el sistema general de

bsqueda de alternativas que mejoren la satisfaccin del cliente y eleven la

frentes de mayor aporte y contribucin al desarrollo integral y el crecimiento

Sabemos que el talento humano y la gestin del conocimiento son nuestros

activos ms importantes y como fortalezas que apalanquen los factores de

competitividad y rentabilidad de los servicios es necesario buscar un

componente transversal que desde el da a da, conecte la realidad de la

De otro lado la ESE ha sentido una de sus mayores debilidades en la

desarticulacin e improvisacin de algunos de los procesos entre los servicios

de la institucin y el paciente. Obtenemos entonces perdidas injustificadas de

Sin un manual de procesos y procedimientos oficial y documentado no se

del nivel directivo, se trabaja en una ambiente de riesgo e ineficiencia que se

A la ESE Hospital Universitario del Caribe le corresponde la misin de

programas generales que propicien el crecimiento institucional y el desarrollo

interaccin funcional mediante la concertacin y el dilogo entre los diversos

actores de su operatividad, generando confianza y formas participativas de

de Diciembre de 2004, proferido por el Gobernador de Bolvar la Empresa

de carcter pblico descentralizada del orden Departamental, dotada de

sus Decretos Reglamentarios y por el derecho privado en lo que se refiere a