Este questionrio refere-se a vrios sintomas fsicos ou a sensaes corporais que pode ter tido durante pouco tempo

ou por perodos longos de tempo. Indique, por favor, o grau em que essas
experincias se aplicam a si no ltimo ano.Para cada frase faa um circulo em redor do nmero da primeira coluna que melhor se aplica a si.As possibilidades so:

1= No se aplica a NADA. 2=Aplica-se POUCO 3= Aplica-se MODERADAMENTE 4= Aplica-se MUITO 5= Aplica-se BASTANTE

Se um sintoma ou sensao se aplicar a si, indique se um mdico o relacionou com uma doena fsica. Aponte esta situao na segunda coluna A causa fsica conhecida? fazendo um circulo na
palavra SIM ou NO.Se assinalou o SIM, escreva a causa fsica na linha, caso a conhea. Um exemplo:

Grau em que o sintoma se aplica a si A causa fsica conhecida?

As vezes acontece que:
Os meus dentes abanam 1 2 3 4 5 No Sim, e _____________
Tenho cibras nas pernas 1 2 3 4 5 No Sim, e _____________

Se ps um circulo no 1 da primeira coluna (No se aplica NADA). NO tem de responder pergunta sobre se conhece a causa fsica. Mas se ps um circulo no 2, 3, 4 ou 5 DEVE pr um crculo no NO
ou no SIM na coluna de A causa fsica conhecida?
SFF No salte nenhuma das 20 perguntas. Muito obrigada pela sua colaborao.

Grau em que o sintoma se aplica a si A causa fsica conhecida?

As vezes acontece que:
1. como se meu corpo, ou parte dele, desaparecesse. 1 2 3 4 5 No Sim, e ____________________
2. Fico paralisado (a) durante um bocado 1 2 3 4 5 No Sim, e ____________________
3. No consigo falar (ou falo somente com um grande esforo) ou s consigo sussurrar 1 2 3 4 5 No Sim, e ____________________
4. O meu corpo ou parte dele, fica sensvel a dor 1 2 3 4 5 No Sim, e ____________________
5. Tenho dores a unhar 1 2 3 4 5 No Sim, e ____________________
6. No consigo ver por momentos {como se ficasse cego (a)} 1 2 3 4 5 No Sim, e ____________________
7. Tenho dificuldades em urinar 1 2 3 4 5 No Sim, e ____________________
8. No consigo ouvir por momentos {Como se ficasse surdo (a)} 1 2 3 4 5 No Sim, e ____________________
9. Ouo os sons prximos como se eles viessem de longe 1 2 3 4 5 No Sim, e ____________________
10. Fico rgido (a) por momentos 1 2 3 4 5 No Sim, e ____________________
11. No tenho gripe, no entanto consigo cheirar muito melhor ou muito pior do que 1 2 3 4 5 No Sim, e ____________________
habitualmente
12. Sinto dores nos genitais (independentemente de relaes sexuais) 1 2 3 4 5 No Sim, e ____________________
13. Tenho um ataque semelhante a uma convulso epiltica 1 2 3 4 5 No Sim, e ____________________
14. Repugnam-me cheiros de que gosto habitualmente 1 2 3 4 5 No Sim, e ____________________
15. No suporto sabores de que gosto habitualmente (exceto mulheres na gravidez ou em 1 2 3 4 5 No Sim, e ____________________
perodo menstrual)
16. Vejo as coisas a minha volta de forma diferente do habitual (p. ex. como se olhasse atravs 1 2 3 4 5 No Sim, e ____________________
de um tnel ou visse somente parte do objeto)
17. No consigo dormir noites seguidas mas mantenho-me muito ativo (a) durante o dia 1 2 3 4 5 No Sim, e ____________________
18. No consigo engolir ou s engulo com grande esforo. 1 2 3 4 5 No Sim, e ____________________
19. As pessoas e as coisas parecem maiores do que so na realidade 1 2 3 4 5 No Sim, e ____________________
20. Sinto o meu corpo ou parte dele dormente. 1 2 3 4 5 No Sim, e ____________________