E 6-0905

Asma (a excepcin del asma aguda)

A. Justet, C. Taill

El asma es una enfermedad heterognea caracterizada por una inamacin crnica de las vas areas
que conduce a una obstruccin bronquial reversible. Se trata de una patologa frecuente y potencial-
mente grave que puede tratarse de forma ecaz en la mayora de los casos, con el n de controlar
los sntomas y minimizar el riesgo de exacerbacin o de crisis. El diagnstico de la enfermedad es ante
todo clnico. Se basa en los datos de la anamnesis y debe conrmarse por la demostracin del trastorno
ventilatorio obstructivo y de su reversibilidad mediante la espirometra. La identicacin de todos los
elementos agravantes y/o desencadenantes de la enfermedad (neumoalrgenos, rinitis y sinusitis, irri-
tantes, etc.) es fundamental para el tratamiento de la enfermedad. La gravedad del asma depende de
la importancia de los sntomas, la funcin respiratoria y el arsenal teraputico necesario. El tratamiento
debe ser personalizado y adaptado en funcin del control del asma, valorado en cada consulta. El control
est centrado en la frecuencia de los sntomas clnicos respiratorios, la repercusin en la calidad de vida
y en los parmetros funcionales respiratorios (volumen espiratorio en el primer segundo [VEMS] o ujo
espiratorio mximo [FEM]). El tratamiento mdico asocia casi siempre, en funcin de la gravedad de la
enfermedad, corticoides, generalmente administrados por va inhalada, y agonistas 2 adrenrgicos. La
educacin del paciente es fundamental para conseguir la adherencia al tratamiento.
2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Asma; Trastorno ventilatorio obstructivo; Alergia; Corticoides inhalados;

Agonistas 2 adrenrgicos; Educacin

Plan Tratamiento del paciente asmtico (excepto durante una crisis) 5

Inicio de un tratamiento de base inicial 5
Introduccin 1 Valoracin del control del asma y ajuste teraputico 5
Deteccin precoz y tratamiento de los factores agravantes 7
Definicin 1 Educacin, prevenciones 8
Diagnstico positivo 2 Conclusin 8
Anamnesis 2
Exploracin fsica 2
Pruebas funcionales 2
Otras pruebas 2  Introduccin
Formas clnicas y diagnsticos diferenciales 3
Asma grave, asma mal controlada 3 El asma sigue siendo un problema de salud pblica en muchos
Asma con disnea continua 3 pases. En Francia, la prevalencia del asma en el adulto ha pasado
Asma de esfuerzo 3 del 5,8% en 1998 al 6,7% en 2006 [1] . Por el contrario, la evo-
Los malos perceptores 3 lucin de la mortalidad ha disminuido considerablemente, con
Asma aguda grave 3 2.500 fallecimientos al ano en 1990 frente a 1.100 fallecimientos
Tos aislada 3 al ano en 2006 [2] . Sin embargo, los ingresos hospitalarios siguen
Aspergilosis broncopulmonar alrgica 3 siendo frecuentes (ms de 43.000 ingresos entre 2005 y 2007) e
Granulomatosis eosinoflica con polivasculitis (antiguamente, inuyen mucho en el coste de la enfermedad [1] .
vasculitis de Churg- Strauss) 3
Asma en el anciano 3
Asma en la mujer embarazada 3
 Denicin
Principales clases de antiasmticos 3
Tratamiento de base del asma 4 El asma es una patologa heterognea caracterizada por una
Tratamiento de las exacerbaciones y de los sntomas de duracin inamacin crnica de las vas areas que provoca sntomas res-
breve 4 piratorios: disnea, sibilancias, tos, sensacin de opresin torcica
Tratamientos futuros del asma 5 y limitacin variable del ujo espiratorio [3] .

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 21 > n 1 > marzo 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(16)81798-5
E 6-0905  Asma (a excepcin del asma aguda)
La siopatologa del asma es compleja. Sera la consecuen-
cia de una inamacin de las vas areas, polimorfa, donde
estn involucrados mediadores de la respuesta inmunitaria innata,
clulas dendrticas, clulas linfoides innatas, polimorfonucleares
eosinlos y neutrlos, mastocitos y mediadores de la res-
puesta inmunitaria especca, los linfocitos. Esta inamacin
est favorecida por factores genticos y/o ambientales, y provoca
una hiperreactividad bronquial, responsable de una obstruccin
bronquial difusa, variable, reversible espontneamente o con
tratamiento. Provoca as mismo una remodelacin del epitelio
bronquial, una hiperplasia de las glndulas mucosas, un engro-
samiento de la membrana basal y una hipertroa de las clulas
musculares lisas bronquiales. Estas remodelaciones estructurales
del bronquio participan en el mantenimiento de la inamacin y
de la obstruccin bronquial [3] .
 Diagnstico positivo
El diagnstico del asma se centra en la asociacin de sntomas
clnicos episdicos sugerentes de una obstruccin bronquial y en
la demostracin mediante la espirometra de esta obstruccin y
de su reversibilidad, al menos parcial. La asociacin de estos dos
elementos es indispensable. El diagnstico se basa por lo tanto
en una anamnesis precisa de la historia de la enfermedad y de
los sntomas, la exploracin fsica y la prueba funcional respirato-
ria. Posteriormente, el resto del estudio se basa en descartar otro
diagnstico e identicar factores desencadenantes o agravantes.
Anamnesis
La semiologa clnica del asma es variable entre los pacientes y
en un mismo paciente a lo largo del tiempo. Existe con frecuencia
tos crnica o en forma de accesos de tos, sibilancias respirato-
rias, opresin torcica y disnea. Dos elementos importantes que se
deben buscar son la reversibilidad, espontnea o con tratamiento,
y la variabilidad de estos sntomas.
La duracin de los sntomas es variable. Ceden al cabo de unos
minutos o de varias horas, tras inhalacin de un broncodilatador
de corta duracin de accin (BDCA), y van clsicamente seguidos
de una fase de tos productiva (esputos perlados). Cuando duran
ms de 24 horas y requieren un cambio del tratamiento, se habla
de exacerbacin. La exacerbacin puede presentarse con un inicio
brusco o en forma de un deterioro progresivo de la funcin res-
piratoria en unos das. Es importante que el paciente identique
estos sntomas para el establecimiento de un plan de accin.
La aparicin o empeoramiento de los sntomas con el ejerci-
cio, el fro, durante un episodio vrico, tras exposicin a irritantes,
plenes, polvo o mohos, emocin fuerte, durante el perodo mens-
trual, en presencia de animales con pelo o en el marco de una
patologa nasosinusal no controlada son elementos que orientan
el diagnstico y que deben buscarse.
Exploracin fsica
La exploracin fsica, excepto en la exacerbacin, es clsica-
mente normal. En concreto, salvo en la exacerbacin, pueden no
existir sibilancias en la espiracin no forzada ni alargamiento del
tiempo espiratorio, tpicos de la obstruccin bronquial. La exis-
tencia de una dermatitis atpica o de un eccema constituye un
elemento a favor del diagnstico. Se deben buscar signos de rinitis
o de plipos nasales mediante un examen otorrinolaringolgico
(ORL) cuidadoso (el 75% de los asmticos presenta rinitis). En
este caso, la exploracin debe tambin centrarse en descartar otro
diagnstico (soplo cardaco especialmente). Una semiologa pre-
dominante de tos y broncorrea debe llamar la atencin y hacer
buscar otros diagnsticos (sobre todo dilataciones bronquiales).
Pruebas funcionales
La demostracin de una obstruccin bronquial y de su rever-
sibilidad constituye un elemento fundamental del diagnstico, a
2 EMC - Tratado de medicina
Cuadro 1.
Asma del adulto: diagnstico diferencial.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Insuciencia cardaca congestiva
Embolia pulmonar
Bronquiectasias
Disfuncin de las cuerdas vocales y sndrome de hiperventilacin
Mucoviscidosis
Cuerpo extrano
Traqueobroncomalacia
Cncer traqueobronquial
pesar de tratarse de signos no especcos ni constantes. La espiro-
metra debe por lo tanto formar parte de la valoracin de cualquier
paciente con sospecha de asma y de su seguimiento. La obs-
truccin bronquial provoca un descenso del volumen espiratorio
mximo por segundo (VEMS) y de la relacin VEMS/capacidad
vital (CV) (ndice de Tiffeneau). La reversibilidad de la obstruc-
cin se dene por el aumento de al menos un 12% y de 200 ml en
valor absoluto del VEMS en relacin con los valores basales, tras
inhalacin de un 2 mimtico de accin rpida. Sin embargo, la
respuesta es inconstante, y su ausencia no descarta el diagnstico.
Salvo en caso de exacerbaciones, la funcin respiratoria puede
ser normal, lo que tampoco descarta el diagnstico de asma,
cuya caracterstica es la variabilidad. Se puede entonces demos-
trar la existencia de una hiperreactividad bronquial no especca
mediante una prueba de provocacin con metacolina. Esta prueba
presenta un buen valor predictivo negativo y se emplea sobre
todo para descartar el diagnstico de asma. La hiperreactividad
bronquial no es un elemento especco del asma, ya que puede
observarse en caso de insuciencia cardaca, bronquitis crnica
secundaria a tabaquismo, bronquitis o rinitis alrgica. La prueba
de provocacin, debido al riesgo de broncoconstriccin intensa,
debe realizarse por un equipo experimentado y est contraindi-
cada si el VEMS es inferior al 65% del valor predicho [4] .
Por ltimo, cuando el paciente presenta sntomas de asma pero
la espirometra es normal, la bsqueda de la variabilidad del ujo
espiratorio mximo (FEM o peak ow, que es el ujo mximo
generado por una espiracin forzada) a lo largo del da durante
1-2 semanas puede resultar til para establecer el diagnstico. Cl-
sicamente, el FEM es mnimo al despertar y mximo en la mitad
del da. Una variacin mayor del 20% entre el FEM medido al des-
pertar, antes de la inhalacin de un BDCA, y el de la noche (mejor
el de la tarde), medido tras la inhalacin del 2 , constituye un
elemento favorable al diagnstico de asma. Es importante com-
probar cmo el paciente utiliza su ujmetro y emplear siempre
el mismo dispositivo de medida [5] .
La presencia de una obstruccin bronquial en un episodio de
exacerbacin y la mejora posterior del VEMS son elementos que
demuestran la variabilidad de la obstruccin y que pueden apoyar
el diagnstico.
Otras pruebas
Su objetivo fundamental consiste en descartar un diagnstico
diferencial (Cuadro 1).
En la primera consulta, cuando todava no se conoce el diagns-
tico, se debe realizar obligatoriamente una radiografa de trax,
con el n de descartar otro diagnstico. Realizada durante una exa-
cerbacin, puede mostrar opacidades transitorias ligadas a tapones
mucosos.
Se estima que el 80% de los pacientes asmticos presenta una
alergia asociada [6] . La exposicin a los alrgenos favorece la
prdida del control de la enfermedad. Se debe realizar sistem-
ticamente un estudio alergolgico a cualquier paciente asmtico
de ms de 3 anos de evolucin. Demostrar una sensibilizacin a un
alrgeno resulta interesante para establecer medidas de exclusin
o plantear una desensibilizacin.
La primera etapa del estudio consiste en una anamnesis minu-
ciosa con el n de detectar una atopia familiar y sntomas
respiratorios o sinusales de repeticin en un tiempo y lugar deter-
minados. Las pruebas cutneas constituyen el elemento clave

de este estudio. Permiten detectar una sensibilizacin frente a
los neumoalrgenos perennes o estacionales ms frecuentes. El
diagnstico de alergia requiere una concordancia entre la sensibi-
lizacin demostrada por las pruebas cutneas y la historia clnica.
No hay que olvidar explorar la funcin cardaca a la mnima
sospecha, en particular en el paciente anciano. En caso de asma
de difcil tratamiento, de obstruccin bronquial importante, de
deterioros rpidos del VEMS o de expectoraciones abundantes, la
tomografa computarizada torcica permite detectar otra patolo-
ga bronquial (dilatacin de los bronquios, ensema, etc.).
 Formas clnicas y diagnsticos
diferenciales
Asma grave, asma mal controlada
Se valora la gravedad del asma de forma retrospectiva en fun-
cin del escaln teraputico requerido para controlar los sntomas
y limitar las exacerbaciones. Un asma grave es un asma que
requiere tratamientos de los escalones 4 o 5 para su control o
que no se controla a pesar de un tratamiento ptimo por un espe-
cialista desde hace ms de 6 meses. Es importante diferenciar un
asma grave de un asma mal controlada debida a una mala adhe-
rencia al tratamiento, a una tcnica errnea de inhalacin o a la
falta de tratamiento de los factores agravantes [7] .
Asma con disnea continua
Es una forma de asma grave del adulto, que asocia una dis-
nea permanente ligada a una obstruccin bronquial estable. Es
importante buscar otro diagnstico de enfermedad obstructiva
bronquial (secuela de virosis de la infancia, dilatacin de los bron-
quios, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, etc.).
Asma de esfuerzo
El asma de esfuerzo se caracteriza por el desencadenamiento
de crisis por el esfuerzo. Es ms frecuente en el nino, en el que
los sntomas con el esfuerzo pueden resumir toda la enfermedad.
La administracin de BDCA permite con frecuencia prevenir los
sntomas.
Los malos perceptores
Algunos asmticos son considerados asintomticos cuando la
espirometra demuestra una obstruccin bronquial, en ocasiones
intensa. Este caso est relacionado con un descenso del umbral de
percepcin de la disnea, que puede conducir a un tratamiento no
adaptado, y marca la importancia de la medida del VEMS durante
el seguimiento. Estos pacientes estn expuestos a exacerbaciones
graves debido al retraso en el tratamiento. El plan de accin debe
incluir la medida del peak ow.
Asma aguda grave
La exacerbacin compromete directamente el pronstico vital.
El asma empeora progresivamente en unos das, incluso unas
horas, es resistente a los tratamientos broncodilatadores y puede
conducir rpidamente al fallecimiento. Cualquier asmtico, bien
controlado, incluso con un asma leve, est expuesto a la aparicin
de una exacerbacin grave y debe rigurosamente ser formado para
que reconozca los signos de alerta, acuda rpidamente a consulta
e inicie cuanto antes la corticoterapia.
Tos aislada
Una tos espasmdica aislada puede desvelar un asma. A menudo
es seca y de predominio nocturno. Es fcil establecer el diagns-
tico si existen sibilancias asociadas, sobre todo por la noche o
con el esfuerzo, o si se observa una obstruccin bronquial reversi-
ble en la espirometra. El diagnstico resulta mucho ms difcil
EMC - Tratado de medicina
Asma (a excepcin del asma aguda)  E 6-0905
de establecer si la tos es el nico sntoma, e incluso si existe
una hiperreactividad bronquial inespecca, que puede estar rela-
cionada con un episodio infeccioso vrico. Una tos aislada que
no mejora con esteroides inhalados debe conducir a proseguir el
estudio.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
La aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA) es un tipo de
trastorno ventilatorio obstructivo caracterizado por la presencia
de inltrados pulmonares de eosinlos, lbiles, corticosensi-
bles pero recidivantes, y de bronquiectasias proximales. Existe
eosinolia plasmtica y una concentracin elevada de inmuno-
globulinas E (IgE) totales. Se detectan IgE especcas y precipitinas
dirigidas contra Aspergillus fumigatus. Las pruebas cutneas de
extractos de A. fumigatus son clsicamente positivas de forma
inmediata y retardada (aunque esta prueba ya no se realiza en
pases de nuestro entorno). Se puede detectar el aspergilo en la
expectoracin. La ABPA puede evolucionar hacia la corticodepen-
dencia, con lesiones parenquimatosas irreversibles. El tratamiento
no est protocolizado, pero asocia corticoides orales y en ocasiones
antifngicos al inicio del tratamiento [8] .
Granulomatosis eosinoflica con polivasculitis
(antiguamente, vasculitis de Churg- Strauss)
Se trata de una vasculitis granulomatosa y necrosante. Es una
enfermedad rara de predominio masculino, que asocia asma grave
corticodependiente, eosinolia elevada (> 1.500/mm3 ) y mani-
festaciones extrapulmonares (neuropatas perifricas, afectaciones
cutneas, cardacas, digestivas, renales, etc.). Se detectan anti-
cuerpos dirigidos contra el citoplasma de los polimorfonucleares
neutrlos (ANCA) en aproximadamente un tercio de los pacien-
tes. El tratamiento se basa en la corticoterapia sistmica y en
inmunosupresores en las formas con afectacin visceral grave [9] .
Con mucha frecuencia el asma precede varios anos a la aparicin
de las afectaciones viscerales. La evolucin del asma y la de la
vasculitis suelen ir disociadas.
Asma en el anciano
Existe asma en los ancianos, que puede aparecer a partir de los
70 anos. A menudo se desconoce su existencia, y su tratamiento es
insuciente. Es fundamental descartar a esta edad una bronquitis
crnica postabquica, una insuciencia cardaca izquierda (asma
cardaca), una embolia pulmonar o un obstculo, en particular
tumoral [10] .
Asma en la mujer embarazada
En la mujer embarazada, el asma permanece estable en un ter-
cio de los casos, mejora en un tercio de los casos y empeora en
el tercio restante. Una gran parte de los empeoramientos estn
relacionados con interrupciones improcedentes del tratamiento
de base y con una falta de tratamiento. Un asma mal controlada
puede provocar un retraso de crecimiento intrauterino o prematu-
ridad y mayor frecuencia de complicaciones maternas (toxemia,
hipertensin, trabajo de parto difcil, etc.). Es fundamental un
control ptimo de la enfermedad. La mayora de los tratamien-
tos de base del asma pueden seguir administrndose sin peligro
durante todo el embarazo [11] .
 Principales clases
de antiasmticos
La corticoterapia inhalada es la piedra angular del tratamiento
de base del asma. En ocasiones se asocia a broncodilatadores
de larga duracin de accin (BDLA), que potencian su efecto.
Los BDCA constituyen el tratamiento de los sntomas del asma,
asociados a los corticoides orales en las exacerbaciones. Existen
3
E 6-0905  Asma (a excepcin del asma aguda)
Cuadro 2.
Dosis diarias bajas, medias o altas de corticoides inhalados en el adulto en microgramos por da (g/da).
Dosis bajas
Beclometasona dipropionato (CFC) < 500
Beclometasona dipropionato (HFA) < 200
Budesonida < 400
Ciclesonida
Fluticasona < 250
CFC: clorouorocarburo; HFA: hidrouoroalcano.
tratamientos innovadores (terapias biolgicas, termoplastia) en
vas de desarrollo para el tratamiento de asmas graves.
Tratamiento de base del asma
Corticoides inhalados
Son los tratamientos antiinamatorios ms ecaces. Consti-
tuyen la primera lnea de tratamiento de base. La va inhalada
permite el control de la inamacin con escasos efectos secun-
darios para dosis inferiores a 1.000 g/da (voz ronca y micosis
bucales que pueden prevenirse con enjuagatorios tras las inha-
laciones). Se administra el tratamiento dos veces al da, despus
del 2 mimtico, a dosis que pueden alcanzar 1.500-2.000 g/da
de equivalente de beclometasona en las formas ms graves. La
ecacia se alcanza en 2-3 semanas. Por ejemplo en Francia, las
molculas disponibles son la uticasona, la beclometasona, la
ciclesonida y la budesonida. Es importante conocer las equiva-
lencias de las dosis entre las distintas molculas (Cuadro 2).
La eleccin del dispositivo de inhalacin es tan importante
como la eleccin de la molcula para la adhesin y la ecacia
del tratamiento de base.
Broncodilatadores de larga duracin de accin
Son importantes adyuvantes a los corticoides inhalados para el
control del asma. El efecto sobre el control del asma al anadir un
BDLA es superior al obtenido doblando las dosis de los corticoides
inhalados [12] . Se prescriben a dosis de dos inhalaciones al da,
siempre asociados a corticoides inhalados, ya que se ha observado
una mayor mortalidad en los pacientes que utilizan BDLA solos.
Por lo tanto, se recomienda su prescripcin en asociacin ja con
el corticoide inhalado.
Varios estudios han mostrado la viabilidad y la ecacia de una
estrategia alternativa empleando una asociacin ja de corticoi-
des inhalados y BDLA, tanto en el tratamiento de base como en
las exacerbaciones (estrategia llamada base y sntomas). Este
esquema teraputico est indicado en los pacientes mal contro-
lados con bajas dosis de corticoides inhalados solos.
Anticolinrgico de larga duracin de accin
El bromuro de tiotropio est indicado como tratamiento de base
en los pacientes mal controlados con corticoides inhalados a dosis
medias o altas asociados a los 2 mimticos de larga duracin de
accin. Presentan una buena tolerabilidad.
Antileucotrienos
Administrados por va oral, se oponen a los efectos de los
cisteinil-leucotrienos y presentan un efecto broncodilatador y
antiinamatorio [13] . Son ecaces en todos los estadios de gravedad
y permiten fundamentalmente reducir las dosis de corticoides.
Estn indicados en monoterapia en las asmas leves, en las asmas de
esfuerzo o en asociacin con corticoides inhalados en las formas
peor controladas.
Antiinmunoglobulinas E
El omalizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra
las IgE. Su empleo est validado en el asma grave atpica no con-
trolada con corticoides inhalados a altas dosis, en asociacin con
un BDLA. Permiten disminuir de forma signicativa el nmero
4 EMC - Tratado de medicina
Dosis medias Dosis altas
500-1000 > 1.000
> 200-400 > 400
400-800 > 800
250-500 > 500
de exacerbaciones y el consumo de corticoides, controlar mejor el
asma y mejorar la calidad de vida del nino y del adulto. El medica-
mento se administra por va subcutnea cada 15 das o una vez al
mes, a una dosis adaptada al peso y a la concentracin plasmtica
de IgE totales. La tolerabilidad es excelente. Se trata de un medica-
mento para casos excepcionales, cuya prescripcin est limitada
a los neumlogos [14] .
Teolina
Su uso cada vez es menor debido a sus efectos secundarios y al
estrecho margen teraputico. Presenta un efecto broncodilatador
as como antiinamatorio y mejora la contraccin diafragmtica.
Se prescribe va oral a dosis de 10 mg/kg al da, en dos tomas
diarias en forma de liberacin prolongada. El estrecho margen
teraputico (8-20 mg/l) obliga a controlar las concentraciones
plasmticas. En caso de sobredosis, se pueden observar efectos
secundarios como nuseas, temblores, vmitos, taquicardia o
trastornos del ritmo cardaco. Son numerosas las interacciones
medicamentosas que deben controlarse. La teolina no est reco-
mendada durante el embarazo.
Tratamiento de las exacerbaciones
y de los sntomas de duracin breve
Broncodilatadores de accin de corta duracin
Los 2 agonistas son el tratamiento de eleccin de los sntomas
de corta duracin debido al rpido efecto broncodilatador. Cuan-
ticar su uso constituye un buen elemento para valorar el control
del asma. Se administran a demanda, pero el paciente debe ser
informado del umbral a partir del cual debe consultar o iniciar
la toma de corticoides orales. La tcnica de inhalacin debe ser
totalmente controlada, y la eleccin del dispositivo de inhalacin
(aerosol dosicador, polvo seco, etc.) depender de las preferen-
cias del paciente y de su capacidad para emplear correctamente el
sistema, incluso en caso de urgencia. Los efectos secundarios son
menores, fundamentalmente taquicardia y temblores.
La va nebulizada se emplea en caso de exacerbacin, en medio
hospitalario o en consulta. La va subcutnea queda reservada
para los casos de urgencia en espera de la atencin mdica. La
va intravenosa queda reservada para la reanimacin, aunque ha
sido sustituida por nebulizaciones repetidas que permiten alcan-
zar concentraciones plasmticas similares.
Las formas inyectables o inhaladas a altas dosis pueden provocar
hipopotasemias. Las formas orales no estn indicadas en el asma.
Anticolinrgicos de accin de corta duracin
Su efecto broncodilatador es inferior al de los BDCA en el
paciente asmtico. Sin embargo, en el asma grave pueden presen-
tar un efecto aditivo en nebulizacin con 2 mimticos de corta
duracin de accin.
Corticoides orales
La va oral se emplea en las exacerbaciones, en pauta corta de
8-10 das, para conseguir un control rpido de la enfermedad,
o bien de forma continua en los casos ms graves de asma. Su
uso debe estar controlado, debido a la importancia de los efec-
tos secundarios, en particular seos y metablicos. Los corticoides
de liberacin retardada no deben administrarse en el paciente

asmtico debido a la variabilidad de la enfermedad. Los tratamien-
tos biolgicos son alternativas interesantes para no abusar de los
corticoides.
Tratamientos futuros del asma
En la actualidad existen otros tratamientos biolgicos en vas de
desarrollo, cuyo objetivo son las interleucinas 4 (IL-4), IL-5 o IL-13
y, por lo tanto, la va del T helper-2 (Th2), que permite el acceso a
un tratamiento dirigido en el asma grave. El mepolizumab, anti-
cuerpo humanizado anti-IL-5, ha conseguido la autorizacin de
comercializacin de la Food and Drug Administration y de la
Agencia europea del medicamento a nales de 2015 para el tra-
tamiento del asma grave eosinla [15] . Este tratamiento se asocia
a una reduccin del nmero de exacerbaciones en pacientes gra-
ves y permite disminuir el uso de corticoides [16] . En los ensayos
teraputicos, el asma eosinla se dene por una concentracin
plasmtica de eosinlos superior a 300/mm3 en los 12 meses
previos a la inclusin en el ensayo o superior a 150/mm3 en el
momento de la inclusin.
As mismo, estn en vas de desarrollo anticuerpos anti-IL-13
(lebrikizumab, tralokinumab) o anti-IL-4-13 (dupilumab) para el
tratamiento del asma grave. Estos nuevos tratamientos requieren
el desarrollo de biomarcadores con el n de denir la poblacin
de pacientes respondedores. Se ha desarrollado tambin la deter-
minacin de periostina, protena matricial que reeja la actividad
de la IL-13, para predecir la respuesta al lebrikizumab.
La termoplastia bronquial es un tratamiento intervencionista
endobronquial del asma cuya diana es el msculo liso bronquial.
Se basa en la introduccin en las vas areas de un catter que
emite ondas de radiofrecuencia, provocando una temperatura de
65 C, que reduce especcamente la masa muscular lisa bron-
quial. Tres estudios han demostrado que esta tcnica permite una
disminucin de la frecuencia de exacerbaciones durante 5 anos
en pacientes asmticos graves [17, 18] . La tcnica puede provocar
complicaciones como exacerbaciones, hemoptisis, infecciones. La
valoracin realizada por la Haute Autorit de Sant francesa en
enero de 2016 hace hincapi en la ausencia de certeza del benecio
del tratamiento y recomienda limitar su aplicacin a centros expe-
rimentados en endoscopia intervencionista y en el tratamiento del
asma grave y realizarlo siempre en los pacientes ms graves.
 Tratamiento del paciente
asmtico (excepto durante
una crisis)
El informe Estrategia global para el manejo y prevencin del
asma (GINA) [3] se actualiza cada ano y propone estrategias con-
cretas e individualizadas de tratamiento del paciente asmtico.
El tratamiento ptimo del asma gira en torno a tres ejes:
la aplicacin de un tratamiento individualizado, adaptado de
forma regular en funcin del control;
la exclusin y el tratamiento de los factores favorecedores de
asma o de los factores de riesgo de exacerbacin que deben for-
mar parte integrante del tratamiento de todo paciente asmtico;
la educacin del paciente y su implicacin en su enfermedad.
Inicio de un tratamiento de base inicial
El tratamiento de base del asma debe permitir un control
ptimo y lo ms rpido posible de la enfermedad. Un grupo de
especialistas internacionales ha establecido varias recomendacio-
nes y ha determinado que la mejor estrategia es la que incluye los
corticoides inhalados (Cuadro 3). Independientemente del estadio
de la enfermedad, el inicio precoz de un corticoide inhalado per-
mite una mejora signicativa de la funcin respiratoria si existen
sntomas de ms de 2 anos de evolucin [19] .
La eleccin del modo de administracin del tratamiento es fun-
damental. Los frmacos esenciales de los tratamientos de base
del asma se presentan en forma de aerosoles dosicadores, cuyo
inters reside en liberar altas dosis localmente, evitando los efec-
EMC - Tratado de medicina
Asma (a excepcin del asma aguda)  E 6-0905
Cuadro 3.
Propuesta de inicio de tratamiento en un paciente adulto asmtico.
Sntomas iniciales Propuesta de inicio de
tratamiento
Frecuencia de los sntomas o No CI
necesidad de BDCA < 2 veces al mes
Sin despertar nocturno debido al
asma
Ausencia de factor de riesgo de
exacerbacin o de exacerbacin
durante el ltimo mes
Baja frecuencia de los sntomas pero Uso de CI a dosis bajas
existencia de factor de riesgo de
exacerbacin
Frecuencia de los sntomas o uso de Uso de CI a dosis bajas
BDCA entre dos veces al mes y dos
veces a la semana o despertares
nocturnos ms de una vez al mes
Frecuencia de los sntomas del asma o Uso de CI a dosis medias o
necesidad de BDCA ms de dos veces altas o uso de dosis bajas de
a la semana CI/BDLA
Presentacin inicial como asma grave Pauta corta de corticoides
o como exacerbacin orales e iniciar un tratamiento
de base: CI a dosis altas o
CI/BDLA a dosis medias
BDCA: broncodilatador de corta duracin de accin; BDLA: broncodilatador de
larga duracin de accin; CI: corticoides inhalados.
tos secundarios sistmicos. Sin embargo, resulta difcil su uso
correcto, ya que requieren una buena coordinacin mano-boca.
El aprendizaje de su uso es una fase primordial del tratamiento
del asmtico que debe ser controlada fundamentalmente por el
mdico. Menos del 50% de los pacientes realiza inhalaciones eca-
ces [20] . Resultan mucho ms ecaces una demostracin y ejercicios
prcticos de uso que unas instrucciones por escrito. En caso de
fracaso, se recomienda el uso de una cmara de inhalacin o una
forma del medicamento en polvo.
La gua Zphyr resulta una herramienta particularmente til
para los profesionales para orientar la prescripcin, la eleccin
de la molcula y del dispositivo. Muestra el conjunto de los tra-
tamientos disponibles en funcin de la clase teraputica y del
dispositivo de inhalacin. Por otra parte, existe material audio-
visual que muestra las distintas tcnicas de inhalacin.
Valoracin del control del asma y ajuste
teraputico
Al ser el asma una enfermedad variable, conviene realizar una
valoracin en cada consulta para conseguir un control ptimo:
sntomas residuales, tcnica de inhalacin, observancia del tra-
tamiento, efectos secundarios y satisfaccin del paciente. Estos
elementos permiten adaptar el tratamiento inhalado y las estra-
tegias no farmacolgicas y modicar la exposicin a los factores
agravantes. Tras el inicio del tratamiento, las decisiones teraputi-
cas dependen de un ciclo de evaluacin del control, de ajuste del
tratamiento y de valoracin de la respuesta (Fig. 1).
Valoracin del control del asma
Los objetivos a largo plazo del tratamiento del asma son el
control de los sntomas, la disminucin de la frecuencia de las
exacerbaciones, el mantenimiento de una funcin respiratoria
normal y, por ltimo, la ausencia de efectos secundarios relacio-
nados con el tratamiento.
El control de los sntomas se valora en funcin de la frecuencia
de los sntomas clnicos respiratorios, la frecuencia de las exacer-
baciones y, por lo tanto, la necesidad de corticoterapia oral, la
repercusin en la calidad de vida y, por ltimo, los parmetros
funcionales respiratorios (VEMS o FEM).
Para valorar el control de la enfermedad, se recomienda emplear
cuestionarios estandarizados como el ACQ (cuestionario de con-
trol del asma), que valora el control de la enfermedad en los
5
E 6-0905  Asma (a excepcin del asma aguda)

Diagnstico
Sntomas Control de los sntomas y de los
Exacerbacin
Valorar la Valorar el factores agravantes
Efectos secundarios
respuesta seguimiento Tcnica de inhalacin y
Satisfaccin del paciente
Funcin respiratoria observancia
Preferencia del paciente

Ajustar el
tratamiento

Tratamiento del asma

Estrategias no farmacolgicas
Tratamiento de los factores de
riesgo modificables Escaln 5
Estrategia teraputica
Escaln 4 Derivar a un
de neumlogo
CI a dosis media Anti-IgE
eleccin Escaln 3
o alta + BDLA
o alternativa CI a dosis baja anticolinrgico de o
Escaln 2 larga duracin
+ BDLA dosis baja de
CI a dosis de accin
Escaln 1 corticoides
baja o
orales
BDCA CI dosis media/alta
o o CI a dosis baja
antagonista + antileucotrieno
de los
receptores de
los leucotrienos
Figura 1. Estrategia teraputica en el asma del adulto. CI: corticoides inhalados; BDCA: broncodilatador de corta duracin de accin; BDLA: broncodilatador
de larga duracin de accin.

Cuadro 4. Cuadro 5.
Valoracin del control del asma. Factores de riesgo independientes de exacerbaciones.
Control de los sntomas en las ltimas cuatro semanas a S No Modicables No modicables
Existen sntomas diurnos ms de dos veces a la semana? No hay control de los sntomas Hospitalizacin en unidad de
Provoca el asma despertares nocturnos? vigilancia intensiva o
intubacin orotraqueal debido
Es necesario un tratamiento de rescate ms de dos veces a
al asma
la semana?
Uso importante de 2 agonista de Aparicin de asma aguda grave
Limita el asma la realizacin de determinadas actividades?
corta duracin de accin en los ltimos 12 meses
a
Respuestas negativas en todas las preguntas = sntomas del asma bien con- Mala observancia o toma errnea de
trolados; de una a dos respuestas positivas = sntomas del asma parcialmente esteroides inhalados, efectos
controlados; de tres a cuatro respuestas positivas = sntomas del asma no con-
secundarios
trolados.
VEMS < 60%
Problema socioeconmico o
ltimos 7 das, y la ACT (prueba del control del asma), que valora psicolgico importante
el control del asma en las ltimas cuatro semanas. Una ACT supe- Tabaquismo o exposicin a un
rior a 20 o una puntuacin ACQ inferior a 0,75 corresponden a alrgeno en un paciente sensibilizado
un buen control de la enfermedad. Por ltimo, el informe GINA VEMS: volumen espiratorio en el primer segundo.
2015 propone cuatro preguntas sencillas para valorar el control
del asma en las ltimas 4 semanas (Cuadro 4). Estas herramientas
son fciles de emplear y permiten una valoracin rpida, cifrada Es indispensable una valoracin neumolgica cuando un
y reproducible del control del asma. paciente presenta un asma no controlada a pesar de los tratamien-
Los factores de riesgo de exacerbacin se muestran en el Cuadro tos empleados en el escaln 4 (corticoides inhalados a dosis media
5. La presencia de uno solo de estos sntomas en un paciente o alta + BDLA 3.er frmaco) (Fig. 1).
aumenta el riesgo de exacerbacin, aunque los sntomas estn Si el paciente presenta un mal control o exacerbaciones frecuen-
bien controlados. tes, conviene pasar a un escaln teraputico superior, tras haber
descartado un mal cumplimiento, una mala tcnica de inhala-
cin, la exposicin a txicos o alrgenos persistentes, un error
Ajuste teraputico en funcin del control diagnstico o la falta de tratamiento de los factores agravantes.
Una vez iniciado el tratamiento, el ajuste teraputico se realiza Una vez se considera que el asma est controlada durante 2-
en funcin de un ciclo de adaptacin al tratamiento, posterior- 3 meses, se puede proponer una desescalada teraputica. Si el
mente de valoracin de la respuesta y, por ltimo, del control. paciente presenta factores de riesgo de exacerbacin (Cuadro 5) o
Se aumenta o disminuye el tratamiento de base en funcin de un trastorno ventilatorio obstructivo estable, es imperativo reali-
una terapia por escalones (Fig. 1). Como en cualquier enferme- zar un estrecho seguimiento.
dad crnica, la relacin mdico-paciente es fundamental en el Se han establecido recomendaciones en relacin con la
tratamiento de la enfermedad, y el paciente debe ser parte inte- desescalada teraputica (Cuadro 6). Sin embargo, es impor-
grante en la eleccin teraputica de aumento o disminucin del tante recordar que los cambios del tratamiento deben realizarse
tratamiento. de forma individualizada, en funcin de los factores de riesgo de

6 EMC - Tratado de medicina

 Asma (a excepcin del asma aguda)  E 6-0905

Cuadro 6.
Propuesta de disminucin del tratamiento en caso de estabilidad del asma.
Escaln actual Tratamiento actual y dosis Opcin de disminucin del escaln teraputico
Escaln 5 Dosis alta de CI/BDLA y corticoides orales Continuar con CI/BDLA y disminuir la dosis de corticoides orales
Alternar los das de la toma de corticoides orales
Derivar a un centro especializado
Escaln 4 Dosis media a alta de CI/BDLA Continuar con la asociacin CI/BDLA o anticolinrgico de larga duracin de
Dosis alta de CI/anticolinrgico de larga duracin accin disminuyendo un 50% la dosis de CI
de accin
Escaln 3 Dosis baja de CI/BDLA Reducir la toma de CI/BDLA a una al da
Dosis media o alta de CI Reducir la dosis de CI un 50%
Escaln 2 Dosis baja de CI Toma nica diaria de CI
Cese del tratamiento si ausencia de sntomas durante 6-12 meses y en ausencia de
factores de riesgo de exacerbacin
Ofrecer al paciente un plan de accin ante la exacerbacin y seguimiento regular

CI: corticoides inhalados; BDLA: broncodilatador de larga duracin de accin.

Cuadro 7.
Signos de alarma, signos de gravedad y factores de riesgo de mortalidad en el asma.
Signos de alarma Signos de gravedad Factores de riesgo de mortalidad
Aumento de la toma de Frecuencia respiratoria > 30/min Antecedente de crisis asmtica que requiri intubacin y
2 mimticos Frecuencia cardaca > 120/min ventilacin mecnica
Mala tolerancia al esfuerzo FEM < 30% de los valores habituales o < 120/min Ingreso hospitalario por crisis asmtica en el ltimo ano
Trastornos del sueno Intervencin de los msculos respiratorios accesorios, Toma actual o cese reciente de corticoides orales
respiracin paradjica
Disminucin de la ecacia de los Sudoracin, cianosis Ausencia de toma de corticoides inhalados
2 mimticos
Disminucin del FEM Silencio auscultatorio Uso de ms de un inhalador de salbutamol al mes
Normo o hipercapnia Antecedente psiquitrico
Agitacin, confusin, trastornos de la consciencia Mala observancia del tratamiento
Pausas respiratorias Alergia alimentaria en un paciente asmtico
Bradicardia, colapso, shock

FEM: ujo espiratorio mximo.

exacerbacin o de las preferencias del paciente. Por el contrario, en
presencia de signos de alarma (Cuadro 7), el refuerzo teraputico
debe ser inmediato (vase el tratamiento del asma aguda).
En estos dos casos, pueden resultar necesarios una disminucin
o un aumento de la dosis de corticoides inhalados. Por lo tanto, es
importante conocer las equivalencias de dosis, baja, media o alta,
propias de cada corticoide inhalado empleado (Cuadro 2).
Cualquier exposicin a humos, vapores o gases en el ambiente
domstico o laboral puede provocar una exacerbacin en un
paciente asmtico, independientemente de la existencia de una
alergia. Los picos de contaminacin atmosfrica (por la exposi-
cin a ozono, NO2 , SO2 y a las partculas en suspensin) provocan
un aumento de los sntomas, del consumo de frmacos y de las
hospitalizaciones en los pacientes asmticos.

Deteccin precoz y tratamiento
de los factores agravantes
Es fundamental detectar elementos que contribuyan al mante-
nimiento o empeoramiento del asma, ya que su tratamiento forma
parte del manejo de la enfermedad.
Alrgenos
Los neumoalrgenos ms frecuentes son estacionales, como
los plenes, o perennes, como los caros, pelo de animales de
compana, cucarachas y mohos. No hay que olvidar los alrgenos
laborales (harina del panadero, isocianatos, etc.). La anamnesis
puede orientar hacia uno u otro de estos alrgenos si existe una
recrudescencia de las crisis en algunas situaciones particulares
(estacin polnica, lugar de trabajo, etc.). Las alergias alimentarias,
en ocasiones cruzadas con las alergias a neumoalrgenos, deben
detectarse cuidadosamente, ya que las reacciones pueden ser ms
graves en los asmticos.
Irritantes
La exposicin al humo del tabaco, tanto pasiva como activa, es
un elemento importante que participa en el empeoramiento de
los sntomas de asma. Cabe destacar as mismo que el tabaquismo
materno favorece el desarrollo del asma en el futuro beb.
Reujo gastroesofgico
El reujo gastroesofgico (RGE) es ms frecuente en los pacien-
tes asmticos, pero su participacin en el mantenimiento de los
sntomas sigue siendo muy discutido [21] . Las microinhalaciones
de lquido gstrico podran ser irritantes para las vas areas. Se
tiene que diagnosticar mediante la anamnesis. No es necesaria
ninguna conrmacin mediante pruebas invasivas si existen sn-
tomas clnicos sugestivos. Por el contrario, la deteccin de un RGE
mediante pHmetra no est indicada en pacientes asintomticos
con asma de difcil control.
Tratamiento mdico
Los frmacos betabloqueantes no cardioselectivos, incluso
administrados en colirios, pueden empeorar un asma y deben
emplearse con prudencia. En caso necesario (cardiopata isqu-
mica por ejemplo), se recomienda prescribir una molcula
cardioselectiva.
La aspirina y los antiinamatorios no esteroideos (AINE)
pueden provocar exacerbaciones de la enfermedad en algunos
pacientes, ya que alteran el metabolismo del cido araquidnico.
Se debe tener en cuenta concretamente la intolerancia a la aspi-
rina en los pacientes asmticos que presentan exacerbaciones a
los minutos u horas de la ingesta de aspirina, acompanadas de
eritema, nuseas, calambres abdominales y malestar que pueden
llegar hasta un estado de shock. Es imperativo que estos pacientes

EMC - Tratado de medicina 7

E 6-0905  Asma (a excepcin del asma aguda)
eviten la aspirina y los AINE. La aspirina no debe contraindicarse
sistemticamente en todos los asmticos, pero debe emplearse con
sumo cuidado en los pacientes con asma grave y poliposis naso-
sinusal, ya que la prevalencia de la intolerancia a la aspirina, con
frecuencia ignorada, podra alcanzar un 30%.
Rinitis y rinosinusitis crnica
El asma suele asociarse a rinitis o sinusitis. La afectacin ORL,
sobre todo en caso de poliposis nasosinusal, es en ocasiones ms
invalidante que el asma y debe tratarse activamente, aunque
el efecto del tratamiento sobre el control del asma sea discu-
tible. Se estn desarrollando ensayos clnicos especcos para
demostrar el efecto de las terapias biolgicas en la poliposis
nasal.
Inuencia hormonal
Se observa un agravamiento premenstrual del asma en algunas
mujeres, as como durante la menopausia. En caso de asma pre-
menstrual, se puede prescribir un anticonceptivo que bloquee la
ovulacin.
Ansiedad y depresin
El sndrome depresivo o la aparicin de ataques de pnico son
factores predictivos de ingreso hospitalario. En estos casos, el tra-
tamiento por un psiclogo o psiquiatra puede mejorar el control
del asma.
Obesidad
Es un factor de riesgo de desarrollo de asma, y la obesidad se
asocia a un peor control del asma. Estrategias teraputicas que
favorezcan el adelgazamiento (dieta, actividad fsica, ciruga bari-
trica, etc.) han demostrado un efecto favorable sobre el control
del asma. El tratamiento diettico y el aumento de la actividad
fsica son elementos que deben incluirse en el tratamiento de los
pacientes asmticos con sobrepeso u obesos [22] .
Infecciones
Se aconseja la vacunacin antigripal y antineumoccica en los
asmticos debido al papel que desempenan los virus en la apari-
cin de exacerbaciones.
Educacin, prevenciones
El xito del manejo del asmtico depende de la adhesin del
paciente a su tratamiento y, por lo tanto, de su conocimiento sobre
su enfermedad. Lo ideal sera que conociera sus sntomas, valo-
rara su gravedad y supiera qu hacer en caso de empeoramiento
y de una crisis. La aplicacin de un plan de actuacin, estable-
cido con el paciente, permite ayudarlo en la autogestin de sus
tratamientos. Se debe insistir en los frmacos, sus acciones res-
pectivas (diferenciar el tratamiento de base frente al tratamiento
de la crisis) y la manera de administrarlos, as como adaptarlos
en funcin de los sntomas. Por ltimo, el paciente debe conocer
los factores que empeoran su enfermedad, en concreto los alrge-
nos, con el n de evitarlos. Un sistema de educacin teraputica
puede colaborar en la adquisicin de estos conocimientos. En los
pacientes ms graves, es necesario el tratamiento por un equipo
especializado [23] .
 Conclusin
El diagnstico del asma se basa en:
la presencia de signos de obstruccin bronquial (disnea sibi-
lante, opresin torcica, tos) recidivantes y variables;
la presencia de una obstruccin bronquial reversible en la espi-
rometra. La variabilidad diaria del FEM puede presentar el
mismo valor diagnstico. La demostracin de una hiperreac-
tividad bronquial con metacolina, no especca, puede servir
de ayuda para establecer el diagnstico si la espirometra es
normal.
8 EMC - Tratado de medicina
En el primer estudio se debe:
valorar la gravedad de la enfermedad;
buscar elementos agravantes del asma;
descartar un diagnstico diferencial.
El tratamiento de base se adapta a la gravedad inicial de la enfer-
medad y se aumenta o disminuye por escalones, en funcin del
control de la enfermedad, que se valora mejor mediante escalas
de control. La corticoterapia inhalada es la base del tratamiento y
debe iniciarse rpidamente. La educacin de los pacientes es un
elemento fundamental para la realizacin del tratamiento.
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du patient asthmatique, adulte et adolescent. www.has-sante.fr/
portail/upload/docs/application/pdf/education asthmatique adulte -
synthese.pdf.
Para saber ms
Rapport Global strategy for asthma management and prevention
(GINA) : www.ginaasthma.org
Guide Zphir (outil destination des professionnels de sant pour les aider
dans la prise en charge des patients atteints de BPCO et dasthme) :
www.guide-zephir.com/

A. Justet.
C. Taill (camille.taille@aphp.fr).
Service de pneumologie et centre de comptences pour les maladies pulmonaires rares, Hpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Justet A, Taill C. Asma (a excepcin del asma aguda). EMC - Tratado de medicina
2017;21(1):1-9 [Artculo E 6-0905].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico

EMC - Tratado de medicina 9