Penggunaan Antibiotik Rasional

pada Praktik Sehari-hari

Khie Chen

Division of Tropical Medicine and Infectious Diseases

Department of Internal Medicine
Medical Faculty University of Indonesia
 Emergence of antimicrobial resistance
- Increase use - AM resistance
- Over use Inappropriate - Collateral damage
- Misuse use - Increase morbidity/mortality
- Under use - Higher cost

Need AM policy to control AM usage!

Rational Usage
Prudent Usage
Responsible Usage of AM

Ref. WHO policy perspective on medicines: containing antimicrobial resistance.

WHO, Geneva, 2005
 Principles of Antimicrobial Therapy

n Selective toxicity is the ability to kill or inhibit

the growth of microorganism without harming
the cells of the host
n Reach the site of infection at inhibitory
concentrations
n Penetrate and bind to target
Appropriate antimicrobial usage

Underusage Appropriate Overusage

Increase Increase
mortality RESISTANCE
Prolonged Cost
hospital stay
 Adequate Used of Antimicrobial
n Timely

n Appropriate

n Administered at adequate dosage and intervals consistent

with pK/pD parameters

n Timely streamlining based on clinical response and

microbiological data

n Prompt discontinuation
Bagaimana Antibiotik dapat Meberikan
Respons Pengobatan?
Outcome
Microbiology
Clinical efficacy
Mechanism of action
Concentration Bacterial eradication
Antibacterial spectrum
at infection site Compliance with
Drug dosing regimen
Tolerability
Pathogen MIC
PK Rate of resolution
Prevention of resistance
Absorption PD
Distribution
Metabolism
Time vs. concentration
Excretion dependent killing
Optimal dosing Bactericidal vs. bacteriostatic
regimen activity
Tissue penetration
(Scaglione, 2002) Persistence of antibacterial effect
Penyakit dasar,
Komorbiditas
Status Imun
Derajat sepsis
Disfungsi organ
Penyakit dasar
Komorbiditas
Status Imun
Derajat sepsis
Disfungsi organ

Gram positif/negatif
Infeksi komunitas/
Rumah sakit HCAI/HAI
MDRO
 Penyakit dasar
Komorbiditas
Status Imun
Derajat sepsis
Disfungsi organ

Spektrum Gram positif/negatif

Ketersediaan Infeksi komunitas/
Biaya Rumah sakit HCAI/HAI
MDRO
 Cell wall synthesis
Protein synthesis
inhibition
inhibition

FOM Penicillins
Macrolides Aminoglycosides penicilin-G
(Fosfomycin)
erythromycin kanamycin ampicillin
midecamycin, dibekacin cloxacillin, etc.
amikacin Cephems
etc.
streptomycin cephalosporins
cephamycins
Chloramphenicol Tetracyclines
Inhibition of nucleic
acid synthesis
Cytoplasmic
membrane
DNA synthesis inhibition
inhibition
Quinolones
Polypeptides RNA synthesis inhibition
polymixin B, etc. rifampicin

Klasifikasi Antibiotik berdasarkan

Mekanisme Kerja
 1. Antibiotik yang bekerja pada
sintesis dinding sel
1. Cycloserine
2. Glikopeptida (vancomycin, teicoplanin)
3. Bacitracin
4. Beta-lactam (penisilin, sefalosporin,
carbapenem, monobactam)
Activity of Glycopeptides (cell wall active
agents) against common organisms

Gram (+)ve Gram (-)ve

Staphylo Strepto Entero Pseudo
Glycopeptides cocci cocci cocci E.coli monas
Vancomycin + + + R R
Teicoplanin + + + R R

Large polar molecules, can only be given intravenously

Are useful against MRSA
Oral vancomycin is used to treat C. difficile (G (+)ve rod)
Vancomycin is nephrotoxic, teicoplanin less so
 Beta-lactam
n Penisilin
n Sefalosporin
n Karbapenem
n Monobaktam
n Cephamycins
Activity of -lactams against common organisms
Gram (+)ve Gram (-)ve
Staphylo Strepto Entero Pseudo
Penicillins cocci cocci cocci E.coli monas
Benzylpenicillin + + R R R
Flucloxacillin + + R R R
Amoxycillin + + + + R
Piperacillin + + + + +
Cephalosporins
Cephalexin + + R Urine only R
Cefuroxime + + R + R
Ceftriaxone R + R + R
Ceftazidime R + R + +
Carbapenems
Imi/Mero/Dori + + + + +
Beta-laktamase inhibitor
n Clavulanic acid
kombinasi dengan Amoxicilln
n Sulbactam
kombinasi dengan Ampicillin
n Tazobactam
kombinasi dengan Piperacillin
 2. Penghambat sintesis protein
1. Aminoglycosida
2. Macrolide
3. Tetrasiklin
4. Chloramphenicol
5. Asam Fusidat
 Aminoglikosida
n Gentamisin aminoglikosida spektrum luas
n Tobramisin spektrum sama dengan gentamisin
n Amikasin Aktif terhadap Gentamisin resisten
Gram negatif batang

Neomisin Toksis, digunakan topikal

Streptomisin Pengobatan TB
Aminoglycosides - spectrum of activity
Gram (+)ve Gram (-)ve
StaphyloStrepto Entero Pseudo
Drug cocci cocci cocci E.coli Klebsiella monas
Gentamicin + + + + + +
Amikacin + + + + + +
Streptomycin + + + + + +
Gram (+)ve wall
structure (stain with
difficulty)
Entero- Bacter-
M. tb MAI bacter Proteus oides
Gentamicin R + + + R
Amikacin + + + + R
Streptomycin + + + + R
 Makrolida
n Aktif terhadap Mikobakteria, protozoa (T.
gondii, E. histolytica, P. falciparum ),
Campylobacter, Helicobacter, Borrelia,
Neisseria & other genital pathogens
n Efek samping salurun cerna, terutama
eritromisin
n Diberikan per-oral, bioavibilitas umumnya
baik dengan kadar dalam jaringan tinggi
 Tetracyclines
n Aktif terhadap bakteri Gram (+)ve &
(-)ve, chlamydiae, rickettsiae, coxiellae,
spirochaetes, mycobacteria, E histolytica , &
plasmodia, leptospira
n Diberikan oral, absorbsi terpengaruh oleh
makanan
n Generasi terbaru Tygecycline sediaan iv
n Efek samping saluran ceran (mual)
 3. Sintesis asam nukleat:
n Menghambat sintesis prekursor
Sulphonamides
Trimethoprim
n Menghambat replikasi DNA
Fluorokuinolon
n Menghambat RNA polymerase
Rifampisin
 Sulfonamid
n Spektrum luas
n Gram positif dan Gram negatif
n Mencakup PCP, Nocardia, & Toxoplasma
gondii
n Penggunaan pada ISK, infeksi enterik dan
intraabdmominal, toksoplasmosis, profilaksis
PCP pada HIV
n Tdiak digunakan pada wanita hamil, alergi
sulfa.
 Klasifikasi Fluorokuinolon
GEN. Nama Aktivitas antibakterial
Gen I Nalidixic acid terutama terhadap
Enterobacteriaceae

Gen II Ciprofloxacin* terutama terhadap gram

Pefloxacin bakterik negatif & terbatas
Ofloxacin gram positif

Gen III Levofloxacin* Broad spectrum aktif thd

Sparfloxacin gram neg & pos (Strep)
atypical,

Gen IV Gatifloxacin sama dg gen 3 +

Moxifloxacin anaerobes
Gemifloxacin
Clin Inf. Dis, 2000; 31:47- 82
* Cipro dan Levo memiliki efek antipseudomonas
 Spektrum Antibiotik

Antibiotic Gram- Gram- Resistant Resistant Anaerobe Pseudo

negative positive Gram-negative Gram-positive
-Lactam/
-Lactamase
Inhibitor

3rd-generation
cephalosporins

Tigecycline

Glycopeptides

Carbapenems

Quinolones

Varies by product within class

In Vitro Activity

No In Vitro Activity
 Klasifikasi spektrum antibiotik

n Gram positif/Gram negatif

n Aerob/anarob
n Anti-Pseudomonas/non-pseudomonas
n Anti-MRSA/non MRSA
n Spectrum terbatas/spectrum luas
 Antibiotik Spektrum Terbatas
untuk HAP
n Enteric gram- Core antibiotics:
negative Cephalosporin: 2nd generation
(non-pseudomonal) or non-pseudomonal 3rd
generation
n Enterobacter spp. Beta-lactam/beta-lactamase
n E. coli inhibitor combination
n Klebsiella spp. Ertapenem
n Proteus spp. Fluoroquinolone (levofloxacin,
n S. marcescens moxifloxacin)*

n H. influenzae Clindamycin+aztreonam *

n MSSA * PCN allergic

n S. pneumoniae
Antibiotik Spektrum Luas pada HAP
Aminoglycoside or Anti-Pseudomonal
Core Organisms Plus: Quinolone (Ciprofloxacin, High Dose
Levofloxacin) Plus:
n P. aeruginosa
Anti-pseudomonal penicillin
n Acinetobacter
Ceftazidime or cefoperazone; cefepime

Aztreonam

Imipenem, meropenem

Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor

(piperacillin/tazobactam)

Consider MRSA Linezolid or Vancomycin

 Penggolongan Antibiotik berdasarkan
Karaktersitik PKPD
Cmax = Peak Concentration Dependent
Cmax / MIC AUC / MIC
Aminoglycosides1,2 Aminoglycosides2
Fluoroquinolones1,2 Fluoroquinolones1,2
Oxazolidanones1,2
Glycopeptides2
Concentration

Lincosamides2
Lipopeptides1,2
Tetracyclines2
Macrolides2
MIC
Penicillins1
Cephalosporins1 T > MIC
Carbapenems1 Cmin = Trough
Macrolides1,2
Glycopeptides2
Lincosamides2
Time (hours)

1. Nicolau DP. J Infect Chemother. 2003;9:292-296.

2. Ambrose PG, et al. Clin Infect Dis. 2007;44:79-86.
 Klasifikasi antibiotik pada PPRA
Lini 1 Lini 2 lini 3
Aminoglikosida Sefalosporin gen III Teicoplanin
Penisilin Fluorokuinolon Linezolid
Sefalosporin gen.I,II gen III-IV Sefepime
Kloramfenikol Amikasin Sefpirome
Asam fusidat Carbapenem
Lincosamid Tygecycline
Makrolida Seftasidime
Nitroimidazol Pip-Tazo
Fluorokuinolon Aztreonam
gen.I,II
Vancomisin
Tetrasiklin
TMP-SMX
Fosfomisin
Pendekatan Terapi Antibiotik
n Empiris

n Definitif
 Strategi Terapi Antimikroba Empirik
Pasien

Rawat jalan Rawat Inap

Kondisi stabil Infeksi berat/sepsis/risiko tinggi

Eskalasi Deeskalasi

Seleksi antibiotik sesuai

Pola kepekaan dan resistensi
Status imun, komorbiditas dan disfungsi organ

Terapi antibiotik monoterapi/kombinasi

Pohan HT, 2005
 Langkah Yang perlu Dilakukan Dalam
Menggunakan Antibiotik(1)
1. Menentukan masalah atau diagnosis klinis
2. Apakah infeksi disebabkan bakteri? Bakteri apa yang
dicurigai sebagai penyebab? Dari mana infeksi
didapatkan?
3. Lakukan pemeriksaan mikrobiologi dari sumber
infeksi: Pewarnaan Gram, kultur mikroorganisma
resistensi
4. Bagaimana kondisi pasien: faktor risiko, komorbiditas?
 Langkah Yang perlu Dilakukan Dalam
Menggunakan Antibiotik(2)
5. Antibiotik apa yang akan dipilih : spektrum Gram
positif, Gram negatif, aerob, anaerob, spektrum luas,
spektrum terbatas, terhadap MDRO?
6. Bagaimana pola kepekaan atau resistensi di rumah
sakit? Kemungkinan terinfeksi patogen resisten?
7. Tentukan dosis dan cara pemberian yang optimal
8. Adakah indikasi tatalakana sumber infeksi :
pembersihan luka, drainase, mengganti kateter,
tindakan pembedahan?
 Langkah Yang perlu Dilakukan Dalam
Menggunakan Antibiotik(3)
9. Berikan informasi pada pasien/keluarga mengenai
penggunaan antibiotik yang benar serta efek samping
yang mungkin timbul
10. Lakukan evaluasi tiap 3-5 hari:
- respons klinis
- perlu terapi tambahan
- atau perlu penggantian antibiotik
 Langkah Yang perlu Dilakukan Dalam
Menggunakan Antibiotik(4)
11. Eskalasi antibiotik :
- mengganti dengan spektrum lebih luas
- kombinasi dengan antibiotik lain
- meningkatkan dosis atau cara pemberian
12. Streamline antibiotik :
- perubahan parenteral ke oral
- spektrum sama atau lebih sempit
- efektivitas setara
- kurang toksik
 Langkah Yang perlu Dilakukan Dalam
Menggunakan Antibiotik(5)
13. Bila antibiotik mengalami kegagalan lakukan evaluasi:
- Apakah diagnosis klinis/mikrobiologis telah benar
atau berubah? Infeksi baru/lain, penyebab lain non infeksi
- Apakah antibiotik mencapai tempat infeksi?
- Apakah pasien taat meminum obat?
- Apakah kuman resisten dengan antibiotik?
- Apakah durasi pengobatan terlalu pendek?
 Langkah Yang perlu Dilakukan Dalam
Menggunakan Antibiotik(6)
14. Penghentian antibiotik :
- tidak ada tanda infeksi
- klinis, laboratorium, radiologis menunjukkan
perbaikan
 Prinsip dalam Pemilihan Jenis
Antimikroba
n Bila mungkin, pilih antimikroba dengan spektrum
paling sempit kecuali pada infeksi berat atau sepsis.
n Infeksi yang berasal dari komunitas dapat dimulai
dengan antibiotik spektrum sempit, kecuali pada infeksi
yang didapat dari Rumah Sakit .
n Pasien dengan risiko tinggi terinfeksi patogen MDR,
dapat dipertimbangkan pemberian antibiotik spektrum
luas baik monoterapi ataupun kombinasi.
 Prinsip Pemilihan Antimikroba
pada Sepsis
1. Pilih antimikroba dengan spektrum luas terutama pada
sepsis berat dan renjatan septik baik monoterapi atau
kombinasi.
2. Berikan antibiotik segera dalam 6 jam diagnosis
ditegakkan. Pada renjatan septik diberikan dalam 1 jam.
3. Ambil kultur darah sebelum antibiotik diberikan
4. Evaluasi penggunaan antibiotik dengan marker biologis
(biomarker) bila mungkin : CRP atau PCT
5. Lakukan deeskalasi bila kultur sudah didapatkan
 Prinsip De-eskalasi Antibiotik

Deeskalasi dilakukan bila:

- Patogen definit dapat diidentifikasi
- Kondisi klinis/laboratorik pasien menunjukkan

perbaikan
- Terdapat pilihan antibiotik dengan spektrum yang lebih

sempit
- Terdapat pilihan antibiotik yang merupakan pilihan

untuk patogen tertentu

 De-escalation approach to antimicrobial utilization
Serious hospital acquired infection suspected
Obtain appropriate microbial
sample for culture and special stain

Begin empirical antibacterial treatment with

a combination agents targeting the most common
pathogen based on local data

Follow clinical parameter : Temp, WBC, CXR

PaO2/FiO2, haemodynamic, organ function

De-escalating antibacterial based on

results of clinical microbiology data

Search for superinfection

Abscess formation N Significant clinical improvement
Non infectious caused after 48-96 hours
of fever
Y
Discontinue antibacterial after 7-14 days course based
on site of infection and clinical response

Kollef, Drugs 2003;63 (20): 2157

 Pemilihan Antimikroba Definitif

Hasil pemeriksaan kultur mikrobiologi

Kolonisasi Patogen

Tidak diterapi Sensitive Resisten/MDR

Optimalisasi Kombinasi
Antibiotik yg PKPD Antibiotik
direkomendasikan
 Prinsip Terapi Antibiotik Definitif

n Lakukan evaluasi terapi antibiotik empirik setiap 3-5

hari baik melihat respon klinis dan hasil pemeriksaan
laboratorium (biomarker)
n Bilamana patogen definit dapat diidentifikasi, segera
ganti antibiotik dengan spektrum yang lebih sempit
berdasarkan pilihan obat untuk patogen tersebut.
n Lakukan optimalisasi terapi antibiotik bila pasien dalam
kondisi infeksi berat atau sepsis, risiko terinfeksi
patogen resisten, atau pada hasil pemeriksaan kultur
didapatkan kuman MDR.
 Pilihan Antibiotik pada Terapi
Definitif
1. Pseudomonas aeruginosa
2. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
3. Acinetobacter species
4. Extended spectrum -lactamase-producing
Klebsiella, E coli, Enterobacteriadeae

American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,
ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med.
2005;171:388416
Pilihan Antimikroba untuk terapi MRSA

Glycopeptide : Vancomycin, Teicoplanin

Oxazolidinones : Linezolid
Streptogramin : Quinopristin-Dalfopristin
Gycylcycline : Tygelcyclin
Alternative : Cotrimoxazole, Minocycline,
Fluoroquinolones
Rifampicin
Combination treatment :
Cotrimoxazole + Rifampicin
Minocyclin + Rifampicin
Pilihan Antimikroba untuk infeksi
Pseudomonas aeruginosa
Isolate significant :
CSF (NP), Blood (P), Sputum (C/P)
Urine (C/P), Stool (NP), Wound (C)
Monotherapy :
Meropenem, Imipenem, Doripenem
Cefepime
Aztreonam
Combination therapy :
Piperacillin/Tazobactam
Meropenem, Imipenem, Doripenem
Cefepime
+ Amikacin
Cuncha,2006
 Pilihan Antimikroba untuk infeksi
Acinetobacter baumaii/iwanofii/ coloaceticus
Isolate significant :
CSF (C/P), Blood (P), Sputum (C/P)
Urine (C/P), Stool (NP), Wound (C)
Prefered therapy :
Ampicillin Sulbactam
Piperacillin Tazobactam
Imipenem, Meropenem, Doripenem
Tygecycline
Alternative therapy :
Colistin (MDR)
Polimyxin (MDR)
Cefepime
Cuncha,2006
 Pilihan terapi Antimikroba untuk MDR
Acinetobacter

n Pertimbangkan colistin/polymixin untuk

carbapenem resistant Acinetobacter
n Pertimbangkan Tigecycline sebagai regimen dalam
kombinasi dengan antibiotik lain.
Eccmid 2011
 Pengendalian Penggunaan Antibiotik

n Antimicrobial Stewardship Program (ASP)

n Antimicrobial Resistance Control Program
(ARCP) or PPRA (Program Pengendalian
Resistensi Antibiotik)
Pelantikan Komite Nasional Pengendalian Resistensi Antibioik
Kementrian Kesehatan RI, 16 Oktober 2014
 TIM PPRA
Pharmacy and
Therapeutic
Committe Clinical
Microbiologist

ARCP
REPORT
Hospital and Hospital Director
Department
Team
Nosocomial Infection
Clinical Pharmacist
Committe
 Aktivitas Tim PPRA

n Menetapkan kebijakan penggunaan antibiotik

n Membuat Panduan Penggunaan Antibiotik
n Melaksanakan sosialisasi program
n Melakukan pertemuan dan diskusi dalam rangka
peningkatkan pengetahuan staf medik RS mengenai
penggunaan antibiotik
n Melaksanakan program pengendalian penggunaan
antibiotik
n Melakukan audit kuantitatif dan kualitatif
Terima Kasih