Explorarea sindromului anemic.

Sindroamele anemice, clasificare, descriere.

Recunoaterea tipului de anemie pe baza buletinelor de
analiz.
Frotiul de maduv osoas.

SINDROAME ANEMICE

Anemia este definit prin scderea hemoglobinei sub 12g% implicnd

i scderea numrului de eritrocite i scderea hematocritului. Pentru
stabilirea tipului de anemie sunt necesare urmtoarele teste:
Studiul frotiului de snge periferic
Calcularea indicilor eritrocitari (VEM, HEM, CHEM)
Numrul de reticulocite
Determinarea sideremiei
Saturaia siderofilinei/transferinei
Alte teste specifice pentru fiecare tip de anemie (puncia medular NU
e ntotdeauna necesar pentru diagnosticul unei anemii).

Clasificarea anemiilor n funcie de indicii eritrocitari:

1. Anemie microcitar hipocrom (VEM, HEM, CHEM sczui)
Ex: - anemia feripriv (sideropenic)
- talasemiile ( i )
- anemia sideroblastic
2. Anemie normocrom normocitar (VEM, HEM, CHEM normali)
Ex: - anemia posthemoragic
- anemia hemolitic (ex. Sferocitoza ereditar sau Boala
Minkovski-Chauffard sau Microsferocitoza ereditar cu VEM normal
i form anormal)
3. Anemie macrocitar normocrom (VEM crescut, HEM, CHEM
normali sau crescui). ATENIE!!!NU EXIST ANEMIE
HIPERCROM
Ex: -anemiile prin deficit de vit. B12 i acid folic
- anemia Biermer (este primar, autoimun cu anticorpi
anticelul parietal i antifactor intrinsec prezeni);
- anemia ParaBiermer (este secundar altor boli de ex.
rezecii ileale sau boal Crohn (ileita terminal) care

1
 afecteaz absorbia vit. B12 i boli legate de factorul
intrinsec cum ar fi rezecia de stomac.

DETERMINAREA NUMRULUI DE RETICULOCITE

Numrul de reticulocite reflect capacitatea de regenerare a maduvei

hematogene. Creterea numrului de reiculocite arat capacitatea mduvei
de a produce noi elemente celulare.
Valoare normal : 5-15 de reticulocite
Creterea numrului de reticulocite (reticulocitoz) apare n:
o anemia feripriv (la 7-10 zile de la instituirea tratamentului cu
fier);
o anemia Biermer (la 7-10 zile de la instituirea tratamentului cu
vit. B12);
o anemia posthemoragic (la 7 zile de la episodul hemoragic
acut);
o anemiile hemolitice.
Scderea numrului de reticulocite apare n:
o anemia aplastic;
o anemia mieloftizic.

STUDIUL FROTIULUI MEDULAR

La nivelul mduvei hematogene, 2/3 din celularitate este reprezentat

de precursorii sau elementele seriei granulocitare i 1/3 este format din
precursorii seriei eritrocitare. Frotiul medular se obine prin puncie sternal
sau la nivelul crestei iliace posterioare prin aspiraia coninutului medular.
Puncia este dureroas.
Indicaii:
o pentru evidenierea celularitii medulare;
o suspiciunea unei infiltrri medulare (cu celule neoplazice n
leucemii i metastaze medulare sau cu plasmocite n mielomul
multiplu);
o pentru confirmarea diagnosticului n cazul unei anemii feriprive
pentru examinarea depozitelor medulare de fier din eritroblati
i macrofage prin coloraie PERL;
o pentru confirmarea diagnosticului obinut pe baza frotiului de
snge periferic ( puncia este obligatorie dac pe frotiu se
observ o anemie megaloblastic);

2
 o n stabilirea diferitelor linii celulare (n infecii apare
hiperplazia seriei granulocitare iar n anemiile hemolitice i
posthemoragice apare hiperplazia seriei eritrocitare).

TESTE SPECIALE PENTRU STUDIUL ANEMIILOR

ANEMIA FERIPRIV
Frotiul de snge periferic: hipocromie, microcitoz, poikilocitoz,
anizocitoz cu numr normal de leucocite i trombocite;
Examenul mduvei osoase: hiperplazie eritroblastic, eritroblati
policromatofili de dimensiuni mici, apariia eritroblatilor feriprivi cu
marginile zdrenuite, coloraia Perl demonstreaz absena fierului de
rezerv din macofage (element caracteristic pentru anemia feripriv);
Sideremia (valoare normal 70-150g%) este sczut;
Saturaia transferinei este sczut;
Capacitatea total de legare a fierului (CTLF) este crescut;
Cantitate de transferin sau siderofilin circulant esre crescut;
Sunt necesare investigaii care s precizeze cauza anemiei feriprive
(cu accent deosebit pe afeciunile nsoite de pierderi mici i repetate
de snge cum ar fi n ulcer gastroduodenal, neoplasm gastric,
neoplasm de colon).

ANEMIA MEGALOBLASTIC / ANEMIA BIERMER

Frotiul de snge periferic: macrocitoz i megalocitoz, poikilocitoz,
hipersegmentarea granulocitelor, numr sczut de leucocite i
trombocite;
Examenul mduvei osoase: hiperplazia seriei roii, megaloblastoz cu
metamielocite gigante, megakariocite;
Testul Schilling patologic (evideniaz absorbia de vit. B12);
Dozarea vitaminei B12;
Determinarea anticorpilor anticelule parietale gastrice i antifactor
histaminic;
Dozarea de acid folic.
ANEMIA SIDEROBLASTIC
Frotiul de snge periferic: hipocromie, anizocitoz i poikilocitoz,
numr normal de leucocite i trombocite;
Examenul mduvei osoase: hiperplazia seriei roii cu anomalii de
maturaie (predomin formele bazofile i policormatofile);
Sideremia este crescut.

3
ANEMIA HEMOLITIC
Evidenierea hemolizei;
Determinarea bilirubinei totale care este crescut;
Determinarea bilirubinei indirecte care este crescut;
Crete urobilinogenul urinar;
Absena bilirubinuriei (diagnostic diferenial cu icterul);
Crete sideremia;
Testul Coombs care pune diagnosticul n anemii imunohemolitice cu
anticorpi antieritrocitari (testul direct evideniaz anticorpii
antieritrocitari fixai pe eritrocite iar cel indirect evideniaz anticorpii
antieritrocitari liberi din ser).

TALASEMIA
Frotiul de snge periferic: hipocromie, anizocitoz i poikilocitoz
(eritrocite n semn de tras la int), prezena uneori a corpilor Jolly i
inelelor Cabot,
Leucocite i trombocite moderat crescute;
Creterea numrului de reticulocite;
Electroforeza hemoglobinei care stabilete tipul de talasemie.

4. INVESTIGAII SPECIALE N DIFERITE TIPURI DE

ANEMII

4.1 Metabolismul fierului

4.1.1 Sideremia

VALORI NORMALE 70 150g%

- valori sczute se ntlnesc n anemia feripriv;
- valori crescute apar n anemiile sideroblastic, hemolitice, n
hemocromatoz.

4.1.2 Capacitatea total de legare a fierului (CTLF) - reprezint cantitatea

de transferin circulant.
VALORI NORMALE 280 350g%
- Creterea CTLF nsoit de sideremie sczut este
caracteristic anemiei feriprive.
- Scderea CTLF apare n anemii hemolitice, anemia aplastic,
anemia pernicioas, ciroza hepatic.

4
 sideremie
4.1.3 Saturaia transferinei reprezint raportul : CTLF
x100

VALORI NORMALE: 20 45%

- Prezint n anemia feripriv valori sub 15%.

4.2 Vitamina B12 i acidul folic

4.2.1 Dozarea vitaminei B12

VALORI NORMALE: 175 725 g/ml (n funcie de laborator i
metodele folosite)

4.2.2 Dozarea acidului folic

VALORI NORMALE: 6-15 ng/ml

4.2.3 Testul Schilling este folosit pentru a stabili cu certitudine

diagnosticul de anemie pernicioas. Permite identificarea unui nivel sczut
sau absent al factorului intrinsec Castle n sucul gastric.
Testul Schilling msoar capacitatea individual de absorbie a
ciancobalaminei administrat oral.
Testul se efectueaz astfel:
- se administreaz pacientului pe cale oral 1 g de
ciancobalamin marcat radioactiv cu Co58;
- concomitent se injecteaz i.m. a 1000 g ciancobalamin
neradioactiv (pentru saturarea proteinelor plasmatice transportoare, ceeac
ce are drept consecin excreia unei proporii crescute de ciancobalamin
radioactiv n urin)
- se determin n urina din 24 de ore cantitatea de vitamin B 12
marcat.
Normal se excret peste 8-10% din doza radioactiv administrat.

n caz de absorbie deficitar excreia este mai mic de 8% din doza

administrat. n anemia Biermer excreia urinar este de obicei sub 5%.
Dac testul este anormal se efectueaz o a doua etap. Se
administreaz oral factor intrinsec i vitamin B12 marcat radioactiv.
- dac excreia urinar a vitaminei B12 marcate radioactiv rmne
n continuare anormal exist o afectare a ileonului terminal sau o proliferare
bacterian crescut;

5
 - dac excreia se normalizeaz se pune diagnosticul de anemie
pernioas.

3.3 Evidenierea hemolizei patologice

3.3.1 Determinarea rezistenei osmotice eritrocitare

3.3.2 Determinarea bilirubinei n anemiile hemolitice ntlnindu-se:

- creterea bilirubinei indirecte;
- creterea urobilinogenului urinar;
- absena bilirubinemiei

3.3.3 Electroforeza hemoglobinei este util n diagnosticul

hemoglobinopatiilor.
Electroforeza hemoglobinei la adultul normal:
- HbA1 (22) = 95,5 97,5%
- HbA2 (22) = 1,3 3,5%
- HbF (22) = 1%
n -talasemii - forma heterozigot exist o cretere a HbA2 i o cretere
moderat a HbF
- forma homozigot (anemia Cooley) crete marcat HbF
n sindroamele -talasemice pot s apar Hb anormale: HbH ( 4) sau
Hb Bart (4)
n hemoglobinopatiile prin modificri structurale electroforeza
hemoglobinei poate identifica alte tipuri de hemoglobin: S, C, E, D etc.

3.3.4 Testul Coombs este utilizat n diagnosticul anemiilor autoimune.

Testul Coombs direct evideniaz anticorpii antieritrocitari fixai pe
eritrocite, iar testul Coombs indirect evideniaz anticorpii liberi din ser

3.3.5 Determinarea duratei de via a eritrocitelor se realizeaz prin

utilizarea hematiilor marcate radioactiv cu 51Cr, 99mTc.
Dup recoltarea de snge pe heparin, hematiile se marcheaz in vitro
i se reinjecreaz i.v pacientului. Msurtorile radiometrice se fac dinamic.
Valorile obinute furnizeaz informaii asupra hemolizei fiziologice sau
exacerbate, din cazul sindroamelor anemice, informaii cu att mai
importante cu ct hemoliza patologic, n anumite stadii, este insesizabil
pe plan clinic.
Valori normale: 100 120 zile

6
n anemiile hemolitice ereditare (microsferocitoz) sau dobndite, durata de
via a hematiilor este sczut considerabil.