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Estudiantil Latinoamericana
ISSN: 1680-8398
editorcimel@hotmail.com
Federacin Latinoamericana de Sociedades
Cientficas de Estudiantes de Medicina
Organismo Internacional
1
Escuela de Medicina Jos Mara Vargas. Universidad Central de Venezuela. Caracas. Venezuela.
2
Hospital Vargas de Caracas. Venezuela.
a
Estudiante de Medicina.
b
Mdico Residente.
CIMEL 2012; 17(2): 102-106
Resumen
La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) es una enfermedad de evolucin aguda, generalmente de manejo ambulatorio. Los Gram negativos como
la Klebsiella pneumoniae son poco frecuentes (1,2%), su frecuencia aumenta considerablemente en NAC severa representando el 12% de las etiologas. Las
condiciones clnicas del paciente y la presencia de factores de riesgo son indicadores de la evolucin, riesgo de mortalidad y conducta teraputica.Se presenta
el caso de un paciente de 22 aos, sin factores de riesgo ni antecedentes de importancia, con diagnstico de NAC severa con un CURB-65 de 3 puntos. La
radiografa y tomografa describen absceso pulmonar, derrame pleural y neumotrax derecho. Se realiza drenaje torxico, ingresa a la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) e inicia antibioticoterapia con Clindamicina-Ceftazidima, evoluciona trpidamente, se realiza decorticacin pleuro-pulmonar y reseccin
cuneiforme de segmento fistulado. El cultivo inicial reporta Klebsiella pneumoniae y el segundo Acinetobacter sp y Pseudomona sp. Se considera una infec-
cin nosocomial, se cambia antibioticoterapia, evolucionando satisfactoriamente.
Palabras Clave: Neumona adquirida en la comunidad, Adulto, Neumotrax
Abstract
The Community Acquired Pneumonia (CAP) is an acute progressive disease, usually as outpatients. The Gram negative and Klebsiella pneumoniae are rare
(1.2%), its frequency increases considerably in severe CAP representing 12% of the etiologies. The patients clinical condition and the presence of risk factors
are indicators of evolution, mortality risk and therapeutic management.A case report of patient of 22 years without risk factors or previous medical history,
diagnosed with severe CAP with a CURB-65 of 3 points. Radiography and CT describe lung abscess, pleural effusion and right pneumothorax. Chest drain
is done, go to ICU and started antibiotic therapy with clindamycin-Ceftazidime, evolves torpid is performed pleuro-pulmonary decortication and wedge
resection fistulated segment. The initial culture reports Klebsiella pneumoniae and Acinetobacter sp second and Pseudomonas sp, is considered a nosocomial
infection, antibiotic therapy is changed, evolving satisfactorily.
Keywords: community-acquired pneumonia, adult, pneumothorax
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Tabla 1. Exmenes complementarios de paciente al ingreso Score CURB-65 con puntuacin de 3 (Neumona severa),
PSI Grupo III, afectacin multilobar y necesidad de ventila-
Leucocitos 20,47 [10^3uL] cin mecnica. Se decide ingreso a UCI con el diagnstico
de NAC bacteriana complicada con derrame pleural derecho
Neutrfilos 87,9 % secundario a absceso pulmonar y neumotrax secundario a
fstula bronco-pleural. Se realiza drenaje torxico e inicia anti-
Hemoglobina 11,5 [g/dl]
bioticoterapia con Clindamicina y Ceftazidima. Dos das des-
pus del ingreso a UCI mejora la sintomatologa y pasa a sala
Hemoglobina 11,5 [g/dl]
de hospitalizacin para continuar tratamiento, por persistir
leucocitosis con neutrofilia, anemia, trastornos hidroelectro-
Hematocrito 37,4 %
lticos (Acidosis metablica compensada), hipoalbuminemia
Plaquetas 525 000 y no mejora del absceso pulmonar con derrame pleural y
neumotrax posterior. El cultivo bacteriano y antibiograma
Glucosa 101 mg/dl de secrecin pleural reporta Klebsiella pneumoniae, sensible
a Imipenem y Piperacilina/ Tazobactam, motivo por el cual
BUN 20 mg/dl se decide rotar antibioticoterapia a Imipenem, la Serologa
VIH/VDRL son negativas.
Albmina 2,9 g/dl
Hay poca mejora clnica con aparicin de Neumotrax Api-
Na plasmtico 143 mmol/L
cal y disminucin del volumen pulmonar derecho (Figura
K plasmtico 4,8 mmol/L 2).Se realiza Toracotoma exploradora de empiema tabicado,
decorticacin pleuro-pulmonar y reseccin cuneiforme de
GGT 141 U/L segmento fistulado, posterior a ello la paciente requiere ven-
tilacin mecnica e ingresa nuevamente a UCI donde per-
Globulinas 3,48 g/dl manece durante cuatro das. Evoluciona satisfactoriamente y
pasa nuevamente a sala de hospitalizacin. Un nuevo cultivo
AST-ALT 22 U/L - 53 U/L y antibiograma de lavado bronquial reporta Acinetobacter sp
y Pseudomona sp sensible a Ciprofloxacina. Por la estancia
LDH 267 U/L hospitalaria y la multi-invasin, se considera que estos gr-
menes aislados se deben a una infeccin nosocomial y se
Ph 7,19
asocia Ciprofloxacina al tratamiento. La paciente permanece
pCO2 43 mmHg hospitalizada con Imipenem y Ciprofloxacina, evoluciona fa-
vorablemente y despus de 21 das de antibioticoterapia egre-
pO2 69 mmHg sa para control ambulatorio.
A B
DISCUSIN:
HCO3 16,4 mmol/L
Se presenta un caso atpico que mediante la anamnesis La
bordes irregulares y lesiones redondeadas excoriativas hipo- NAC es una entidad frecuente que amerita una conducta ac-
crmicas en codo y antebrazo izquierdo. Fosa nasal sin lesio- tiva por parte del equipo mdico, con una evaluacin rpida.
nes o secreciones, aleteo nasal. Trax simtrico hipoexpansi- Por ello es vital un adecuado diagnstico e identificacin de
ble, matidez en mitad inferior de hemitrax derecho, ruidos comorbilidades que puedan condicionar esta entidad clni-
respiratorios hipofonticos en hemitrax derecho con bulo- ca, a fin de establecer un tratamiento inicial rpido y evitar
sos dispersos. Resto del examen sin alteracin. Los exmenes posibles complicaciones que comprenden: (a) destruccin
complementarios al ingreso pueden observarse en la Tabla 1. y necrosis del tejido , que causa formacin de abscesos (es-
pecialmente comn en las infecciones debidas a Klebsiella o
Se evidencia derrame pleural en el tercio inferior de hemi- neumococos tipo 3); (b) extensin de la infeccion a la cavi-
campo pulmonar derecho e imagen correspondiente a neu- dad pleural, que causa la reaccin fibrinosupurada intrapleu-
motrax en el mismo hemicampo pulmonar en radiografa ral conocida como empiema; (c) organizacin del exudado
de trax y tomografa axial computarizada. (Figura 1) que puede convertir parte del pulmn en tejido macizo, que
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corresponde a la hepatizacion gris caracterizada por trans- bsiella pneumonia conllevan un mal pronstico, estancias
formacion de los exudados en masas fibrinomixoides, abun- hospitalarias prolongadas y altas tasas de mortalidad. Habi-
dantemente infiltradas por macrfagos y fibroblastos; (d) di- tualmente se asocian las infecciones por Klebsiella pneumo-
seminacin bacterimica a las vlvulas cardacas, pericardio, nia a pacientes de edad avanzada y con comorbilidades; lo
encfalo, riones , bazo o las articulaciones (1,3,10). cual no evidenciamos en nuestra paciente (2,3,7,9).
De acuerdo a lo reportado en la literatura, la presencia de Se desconoce la causa por la que esta paciente desarroll una
factores de riesgo y la etiologa constituyen aspectos muy im- NAC severa, sin presentar factores de riesgo. Est descrita la
portantes para la severidad y mortalidad en las formas graves colonizacin por Klebsiella pneumoniae en orofaringe de 1-5
de NAC. Las enterobacterias no son frecuentes en las NAC % y de 5-35% en colon; esta condicin no demostrada pudo
y se asocian ms a neumonas nosocomiales y pacientes en haber condicionado a desarrollar esta patologa, pero aun as
ventilacin mecnica, usando humidificadores de aire o ne- no hay explicacin para que presentara un cuadro severo de
bulizadores, con sonda nasotraqueal o traqueotoma. NAC (12).
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