REG-OAD-06

FICHA DE DATOS PERSONALES

DATOS DEL SERVICIO

1 Nmero de Proceso CAS 2 Denominacin del puesto

3 Lugar de prestacin del servicio 4 Duracin del contrato

DATOS PERSONALES
5 Apellido Paterno 12 Direccin Domiciliaria, Calle/Nmero/Interior

6 Apellido Materno 13 Urbanizacin

7 Nombres 14 Distrito

8 DNI 15 Provincia

9 Fecha de Nacimiento (da/mes/ao) 16 Departamento

10 Lugar de Nacimiento 17 Direccin electrnica (e-mail)

11 Telfono Domicilio 18 Telfono Movil

FORMACIN ACADEMICA
Consignar nicamente: Carrera universitaria/Tcnica, Maestras y/o Doctorados (concludos)
19 Centro de Estudios 20 Pas 21 Especialidad 22 Grado o ttulo 23 N de 24 Fecha de trmino
Item
Colegiatura (dd/mm/aa)

01

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ESPECIALIZACIONES/DIPLOMADOS RELEVANTES
Consignar nicamente cursos de Especializacin, Diplomado (con duracin mnima de 90 horas)
25 Centro de Estudios 26 Pas 27 Nombre del Curso de Especializacin o Diplomado 28 Fecha 29 Fecha 30 Nro.
Item
Inicio Final Horas

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05
OTRAS CAPACITACIONES RECIBIDAS EN TEMAS RELACIONADOS A LA PLAZA CONVOCADA
Consignar otras capacitaciones como: Seminarios, talleres, workshop, pasanta, etc. (Mximo 12)
31 Centro de Estudios 32 Pas 33 Nombre del curso / taller / seminario / pasanta / workshop 34 Fecha 35 Fecha 36 Nro.
Item
Inicio Final Horas

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12

PUBLICACIONES/PONENCIAS
Consignar nicamente aquellas publicaciones/ponencias en temas vinculados al objeto de la plaza convocada (Mximo 3)
37 Medio de publicacin y/o lugar de ponencia 38 Pas 39 Ttulo de la Publicacin o ponencia 40 Fecha
Item
Publicacin/Ponencia

01

02

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IDIOMAS EXTRANJEROS
Los conocimientos de idiomas extranjeros deben acreditarse con la certificacin conforme a lo declarado en cada item
41 Centro de Estudios (indicar el nombre del centro de enseanza) 42 Idioma 43 Nivel
Item (1)Avanzado (2)Intermedio(3)Bsico

01

02

03

HERRAMIENTAS INFORMTICAS
Los conocimientos de paquetes informticos deben acreditarse con la certificacin conforme a lo declarado en cada item.
Item 44 Centro de Estudios (indicar el nombre del centro de enseanza) 45 Aplicativos 46 (1)Avanzado 47 Nro.
(2)Intermedio
(3)Bsico
 (1)Avanzado
(2)Intermedio
Nivel (3)Bsico Horas

01

02

03

DESARROLLO LABORAL
La experiencia laboral, se acredita con la certificacin conforme a lo declarado en cada item.
48 Nombre del Empleador 49 Tipo 50 Area 51 Cargo Desempeado 52 Fecha 53 Fecha 54 Tiempo
Item (1) Pblico
(2)Privado Dependencia Inicio Final Aos Meses

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REFERENCIA LABORALES
Item 55 Apellidos y Nombres 56 Empresa 57 Cargo 58 Telefono

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DECLARACIONES JURADAS
Item 59 Declaraciones Juradas 60 Si o No 61 Observaciones

01 Impedimento o incompatibilidad para contratar al servicio del Estado

02 Antecedentes Penales y Judiciales que impidan el ejercicio de cargos pblicos

Sanciones de cese, destitucin o despido por falta administrativa disciplinaria o proceso de determinacin de
03
responsabilidades.
Vnculo de parentesco dentro del cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad con funcionarios y
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directivos del SENASA

Nota : La informacin contenida en la presente Ficha de Inscripcin tiene carcter de Declaracin Jurada, para lo cual el SENASA tomar por cierto la informacin
en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo la verificacin correspondiente; as como solicitar la acreditacin de la misma.

Firma
N DNI