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PARA LA REFLEXIN

La creacin de la categora clnica

Trastornos de la Conducta Alimentaria

Eugenia Gil Garca

Profesora Dpto. Ciencias de la Salud. Universidad de Jan.
Miembro Grupo de Investigacin Estudios de las Mujeres (HUM 603).

Sesgos y limitaciones en
el proceso de creacin y difusin
de la tecnologa diagnstica
de la anorexia
La prctica anorxica o restrictiva est
inscrita en la cultura occidental al menos
desde poca medieval. Sin embargo, su conside-
racin y visibilidad social han sido cambiantes.
Hasta mediados del siglo XIX tuvo un inters
subsidiario para la medicina, a partir de enton-
ces pas de ser un sntoma comn a diversas
enfermedades a ser una enfermedad en s
misma. Se inici as su proceso de medicali-
zacin, como sucedi con muchos otros
aspectos de la salud y, muy especialmente,
la salud de las mujeres (SmithRosenberg y
Rosenberg, 1984; Castellanos, Jimnez Lucena
y Ruiz Somavilla, 1990).
En el ao 1873, dos prestigiosos mdicos,
el internista ingls William W. Gull
(18161890) y el neurlogo francs Charles
Lasgue (18161883), definieron sendas enfer-
medades propias de mujeres jvenes que
denominaron respectivamente, anorexia ner-
viosa y anorexia histrica. Para Gull, mdico
de buena parte de la nobleza londinense, la
anorexia nerviosa era una enfermedad diferen-
te a la inanicin o a cualquier sntoma asocia-
do a otras enfermedades orgnicas (tuberculo-
sis o cncer) que afectaba especficamente a
mujeres de la burguesa de edades comprendidas
entre 16 y 30 aos. Para Lasgue, codirector
de la revista Archives genrales de medicine,
la anorexia era un tipo de histeria (histeria
del centro gstrico) que afectaba a jvenes
burguesas. La denominacin coincide, en
ambos pases, con la percepcin generalizada
de un aumento de las prcticas anorxicas
entre mujeres jvenes y el tema constitua en
la sociedad victoriana un asunto de debate
(Brumberg, 1988).
El inters y las definiciones de los autores
se insertaban en proyectos nosogrficos ms
amplios. Gull pretenda establecer el diag-
nstico diferencial de diversas entidades cl-
nicas sobre la base de indicadores positivos.
Lasgue, con el grupo de mdicos alienistas
de Pars que diriga JeanMartn Charcot
(18251893), contribua al estudio de la his-
teria, que entendan como una enfermedad
neurolgica, y sus distintas formas clnicas.
Ambos daban relevancia a la edad, el modo de
vida y las relaciones familiares y sociales en
el origen y en el curso de la enfermedad. En
las dos dcadas siguientes, la denominacin
anorexia nerviosa se impuso, los criterios de

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Gull fueron aplicados en la prctica clnica y el
mtodo el tratamiento en rgimen de aisla-
miento se fue extendiendo (Brumberg, 1988).
Entre 1900 y 1940 se incorporan nuevas
teoras para explicar y tratar la anorexia que
responden a dos modelos tericos diferentes:
biolgico y psicolgico.
Desde la naciente endocrinologa, Morris
Simmonds (18551925), patlogo de la Uni-
versidad de Hamburgo, establece en 1914 la
disfuncin hipofisaria como nueva hiptesis
causal de la anorexia y da un nuevo nombre al
proceso: caquexia hipofisaria o pituitaria. El
tratamiento, en consonancia, consistir en
resolver los dficits hormonales (Brumberg,
1988;Turn, 1997).
Sigmund Freud (18591947) estableci en
la dcada de 1930 que el apetito era manifes-
tacin de la libido y relacion, as, la prctica
anorxica o restrictiva con problemas sexuales
no resueltos. Su visin tuvo gran influencia en
generaciones posteriores tanto de mdicos y
como de pacientes (Brumberg, 1988; Castillo,
Len, Lpez et al 2003). Freud incorpor la
anorexia al grupo de los trastornos o con-
ductas neurticas y propugn el tratamiento
psicoanaltico para su curacin.
Entre 1930 y finales la dcada de 1940, la
medicina psicosomtica se convirti en un
puente entre la concepcin y el tratamiento
biolgico y psicoanaltico, aunque la categora
clnica se desdibuja y el diagnstico se acaba
aplicando a una amplia gama de procesos en los
que existe rechazo a comer y que afectan a
todo tipo de personas (Brumberg, 1988). En
1952, un comit de la American Psychiatric
Association (APA), inicia proceso nosotxico
con el objetivo de desarrollar una clasificacin
de las enfermedades mentales. En su versin
inicial (DSM I 1952) reflejaba las concepciones
que haba en Estados Unidos en aquella poca,
influidas en particular por el empleo sistemti-
co de la nocin de tipos de reaccin propuesta
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por Adolf Meyer (DSM III, 1987). Esta clasifica-
cin se convirti en el primer manual oficial de
los trastornos mentales con utilidad clnica, su
nacimiento se insertaba en un proyecto esta-
dstico iniciado un siglo antes con el objeto de
crear una nomenclatura uniforme de causas
de mortalidad aplicables a todos los pases
(Stucchi Portocarrero, 2004) (Cazau, 2005).
En 1965 se celebra un simposio en Gttin-
gen, en l se renen diversos especialistas tra-
tando de avanzar en la definicin y especificidad
de la enfermedad. Llegan a tres conclusiones
bsicas: la anorexia nerviosa est relacionada
con los trastornos de la pubertad, se produce
como consecuencia de un conflicto corporal y
tiene una etiopatogenia y una clnica diferentes
a los conflictos neurticos (Turn, 1997; Mart-
nez Benlloch, 2001). Estas conclusiones supo-
nen centrar de nuevo la enfermedad en altera-
ciones de la conducta alimentaria que se reali-
zan en una etapa vital, la pubertad, con el obje-
tivo de mejorar el cuerpo. A partir de estas
conclusiones diversos especialistas van defi-
niendo la nueva categora que, en 1980, vere-
mos que adopta en el DSMIII el nombre de
Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA).
La edicin 1980 del DSMIII refleja impor-
tantes cambios metodolgicos. El objetivo de
esta nueva edicin es desarrollar una clasifica-
cin que los autores definen como ateorti-
ca, que proporciona criterios especficos y
un enfoque descriptivo; pretende ser neutral
respecto de las etiologas. Cada trastorno
mental es conceptualizado como un patrn
psicolgico o conductual clnicamente significa-
tivo (DSM III, 1987). La bsqueda de operativi-
dad del DSM III se debe insertar en la dinmica
que inaugura la Conferencia de Alma Ata en
1978 cuando lanza el lema salud para todos en
el ao 2000.A partir de entonces los objetivos
de salud se concretan y cuantifican, y se definen
programas y polticas sanitarias especficas.
No obstante para que el discurso llegue a
los clnicos es necesario un proceso de difusin
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de la tecnologa diagnstica. Esto ocurre a
partir de 1980 cuando se incluyen los TCA
dentro del DSM III, con ello se marcar las
bases para la divulgacin y difusin de lo que se
constituir ms tarde como el problema social
de la anorexia. La difusin de los DSMs favore-
ce el inters de los investigadores, clnicos y
epidemilogos, a la vez que centran las lneas
teraputicas y el ncleo de los TCA en: el
peso, la figura y los pensamientos alterados
(Turn,1997). Hay que tener presente que
los procesos de difusin tecnolgicos estn
vinculados a los cambios que deben recoger y
simplificar las propuestas tericas (Iaez Pareja
y Snchez Cazorla, 2003). Los cambios en la
tecnologa diagnstica de la anorexia se ven
impulsados por dos procesos paralelos. El
primero de ellos es el inters de la Organiza-
cin Mundial de la Salud (OMS) al promover la
Clasificacin Internacional de Enfermedades y
problemas de salud (CIE) con el objetivo de
que todas las enfermedades tengan criterios de
compatibilidad y, con ello, poder establecer
correspondencias entre enfermedades. El
segundo cambio se debe a la propuesta de
criterios diagnsticos operativos para las
enfermedades mentales que elabora la APA
(DSM III, 1983).
El impacto del DSM III fue considerable y
poco despus de su publicacin fue amplia-
mente aceptado en los EEUU como lenguaje
comn entre los profesionales de la salud
mental e investigadores. A pesar de que en un
principio fue diseado para su uso en EEUU
ha tenido una notable repercusin a nivel
internacional.
En el DSM III la anorexia nerviosa y la
bulimia nerviosa se incluyen dentro de los
Trastornos de la Conducta Alimenticia junto a
la Pica y a los Trastornos de Rumiacin en la
Infancia. Todos ellos agrupados dentro de los
Trastornos de la Infancia, Niez y Adolescencia
(TINA). Se establecen como sntomas esencia-
les de la anorexia nerviosa el miedo intenso a
la obesidad, la alteracin de la imagen corporal
y la prdida significativa de peso as como
amenorrea en las mujeres y el rechazo a man-
tener el peso corporal dentro de unos lmites
normales. La alteracin no puede ser explicada
por ningn trastorno somtico conocido (DSM
III 1987). La edad de comienzo se sita en la
adolescencia y aparece de forma predominante
en las mujeres entre los 12 y los 18 aos
(grupo de edad de alto riesgo), una de cada
250 mujeres pueden desarrollar este tras-
torno (DSM III 1987). En el DSM III se
perfila a las mujeres jvenes como grupo espe-
cfico de riesgo. El peso corporal se constituye
en un referente importante para el diagnstico
del trastorno, se fija en una prdida del peso
del 25% del peso original el lmite para consi-
derar que una persona sufre este trastorno.
En esta misma clasificacin se crea la bulimia
como una entidad nosolgica separada.
Siete aos ms tarde, en 1987, se edita la
primera revisin del Manual con el nombre
DSM IIIRevisado en el que cambian los
criterios diagnsticos. En esta revisin, los TCA
se caracterizan por ser grandes alteraciones
y la sintomatologa esencial de la anorexia
nerviosa consiste en el rechazo contundente a
mantener el peso corporal por encima de unos
valores mnimos normales para una determina-
da edad y talla, que no se especifican (DSM
IIIR 1992). En esta nueva propuesta se produ-
cen modificaciones importantes: a) se refuerza
la idea de voluntad de la persona que padece la
enfermedad que no solo manifiesta miedo,
sino rechazo contundente a mantener el
peso por encima de un valor mnimo y dan con
ello la imagen de personas con gran fuerza
de voluntad; b) se modifica el porcentaje de
infrapeso que se requiere para el diagnstico
de la anorexia (si en el DSM III se precisaba
bajar un 25% del peso corporal, en el DSM
IIIR se baja el porcentaje de peso para el
diagnstico a un 15%.). Respecto a la bulimia,
muchos de los patrones de diagnsticos se
pueden dar tanto en mujeres como en hom-
bres con obesidad.
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Siete aos ms tarde se modifican de nuevo
los criterios diagnsticos y en 1994, se publica
una nueva revisin de los DSMs, el DSM IV
(1995, edicin espaola). Lo primero que llama
la atencin es que los TCA adquieren entidad
propia, es decir, a partir de ahora aparecen dos
categoras diagnsticas relacionadas con los
trastornos alimentarios, por un lado los
Trastornos de la Ingestin Alimentaria de la
Infancia o de la Niez que estn incluidos en los
Trastornos de Inicio en la infancia, la Niez o
la Adolescencia (TINA) y, por otro lado, los
Trastornos de la Conducta Alimentaria que se
encuentran junto a los Trastornos Sexuales y
de la Identidad Sexual y los Trastornos del
Sueo (DSM IV, 1995).
En 2002 aparece una nueva edicin, DSM
IVTR, pero esta vez ya no se modifican los
criterios diagnsticos de los TCA. Tanto en el
DSM IV como el DSM IVTR se recogen dos
tipos de anorexia nerviosa: la anorexia ner-
viosa de tipo restrictivo y la anorexia nervio-
sa de tipo compulsivo. En la bulimia nerviosa
distinguen la bulimia de tipo purgativo y la
bulimia no purgativa. Las caractersticas esen-
ciales de la anorexia nerviosa y de la bulimia
nerviosa se mantienen con respecto al DSM
IIIR. La anorexia se caracteriza por rechazo a
mantener un peso corporal mnimo normal y
miedo intenso a ganar peso y una alteracin
significativa de la percepcin de la forma o
tamao del cuerpo (DSM IV 1995). La bulimia
se caracteriza por atracones y mtodos com-
pensatorios inapropiados para evitar la ganan-
cia de peso (DSM IV 95). El DSM IV aporta
algunas novedades destacables: Primero, se
incluyen los tipos restrictivos y purgativos para
cada una de las categoras. Segundo, el grupo de
mujeres que est en riesgo de padecer anore-
xia nerviosa se ampla, s en el DSM III y DSM
IIIR estaban considerados trastornos de la
infancia y de la adolescentes (mujeres entre los
12 y 18 aos), en el DSM IV la poblacin que
puede ser afectada de trastornos alimentarios
se ampla a todas las mujeres (DSM IV 95).
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Pero lo ms significativo es que en esta
clasificacin aparece como novedad una nueva
categora diagnstica: los Trastornos de la
Conducta Alimentaria No Especificados (TCANE).
Se trata, al parecer, de una enfermedad exclusi-
vamente femenina, pues se da en mujeres que
cumplen los criterios pero el peso esta dentro
de los lmites de normalidad y las menstrua-
ciones son regulares (DSM IV 2002). Con
estos criterios se pueden diagnosticar a perso-
nas que tienen un peso entre los lmites nor-
males, que no tienen trastornos menstruales
pero que han reducido su peso dentro de valo-
res normales por procedimientos que se con-
sideran inapropiados.
CONCLUSIONES
En este recorrido, podemos apreciar cmo
los criterios diagnsticos de la APA, los ms
utilizados en medicina y psicologa desde 1980
para diagnosticar la anorexia han sufrido
importantes variaciones en muy poco tiempo:
En 1980 la APA ha consensuado unos criterios
diagnsticos para la Anorexia Nerviosa y la
Bulimia Nerviosa que siete aos ms tarde
modifica. El porcentaje de infrapeso que se
considera patolgico cambia, esto origina
importantes repercusiones en la prctica clni-
ca al permitir considerar a un mayor nmero
de mujeres susceptibles de tener comporta-
mientos patolgicos. Posteriormente, en 1994,
se ampla la categora TCA al crear los
Trastornos del conducta alimentaria no
especificado (TCNE).
Todos los cambios que apreciamos, en tan
pequeo periodo de tiempo, tienen dos carac-
tersticas comunes. A saber, amplan la posibili-
dad para diagnosticar anorexia y/o bulimia y
focalizan la atencin de los trastornos alimen-
tarios en las mujeres; al principio en las adoles-
centes y jvenes y, posteriormente, a mujeres
de todas las edades.
Los criterios diagnsticos de la APA mues-
tran una excesiva simplicidad en su formulacin
 LA CREACIN DE LA CATEGORA CLNICA TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
y en la definicin de los cuadros clnicos. Parten
de la creencia de que el diagnstico de la ano-
rexia y/o bulimia es un acto de conocimiento
de una realidad objetiva y cognoscible que cam-
bia demasiado en un corto periodo de tiempo.
Las definiciones que se presentan son una
apuesta biologicista, contraria a dos importan-
tes corrientes de la psiquiatra, la psiquiatra
psicoanaltica y la antipsiquiatra. En la descrip-
cin de las enfermedades mentales de los
DSMs se eliminan conceptos y terminologa
propia de estas corrientes (Laurent 2004) y
desaparecen conceptos psiquitricos como psi-
cosis, neurosis o perversin que son reempla-
zados por la nocin blanda de trastornos
(Rudinesco, 2000).
La apuesta biologicista de la APA se olvida
de la subjetividad de los y las pacientes y son
reduccionistas en la valoracin de los procesos
mentales (Guimn, Mezzich y Berrios, 1987). El
profesional de la medicina se est convirtiendo
en un empresario moral de la sociedad que
dicta lo que es normal o no y lo que hay que
corregir para desempear las tareas y roles
asignados socialmente (Rodrguez, 1981).
Creemos con Galimberti (1996) y Wilson
(1993) que la mirada clnica que proponen los
DSMs se focaliza en el cuerpo; en l se encarnan
los sntomas que no se ven como la expresin
de un malestar o de un desequilibrio inscrito
en la trayectoria biogrfica, sino como signos
patolgicos. Sustraen, de esta manera al cuerpo
del significado simblico y social que tiene y
lo sitan en una ambivalencia disyuntiva entre lo
normal y lo patolgico, separando al trastorno
mental del marco social que lo produce. Los
criterios diagnsticos de la APA se olvidan de
que las conductas y actitudes que se constitu-
yen en criterios diagnsticos son claramente
factores psicosociales y, a veces constituyen
principios morales (Martnez Hernez, 2000).
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