Ser mdico de familia en...
Brasil
Lourdes Luzn Oliver*
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinadora tcnica del Programa de Medicina de Familia
y Comunitaria del Municipio de Ro de Janeiro. SMS de Ro de Janeiro.
Introduccin*
Brasil es el nico pas del mundo con ms de 100 millones
de habitantes con un sistema de salud universal, integral,
gratuito y pblico1. El 84% de la poblacin es urbana, y el
analfabetismo alcanza casi el 10%. La organizacin del
Estado nacional es federal, constituida por tres niveles de
gobierno: federal, estatal y municipal, que gozan de auto-
noma y no estn subordinadas jerrquicamente, segn la
Constitucin Federal de 1988, que determin que el Esta-
do debe garantizar la salud a toda la poblacin, siendo las
atribuciones en salud compartidas por los tres niveles de
gobierno2.
El sistema de salud
El gasto sanitario est en torno al 9,7% del producto inte-
rior bruto. Es pblico el 42% del mismo (en Espaa es
pblico el 72% del gasto sanitario)3. En Brasil existe una
duplicidad del sistema sanitario donde el sistema privado
o suplementar es muy potente, llegando a cubrir a un 23%
de la poblacin. Tambin hay subsistemas pblicos para
trabajadores de empresas como Petrobrs o el Banco de
Brasil. Hay un Sistema nico de Salud (SUS), pblico,
fundado tras la dictadura militar en 1988, y en 1990 el
Congreso Nacional aprob la Ley Orgnica de Salud que
detalla el funcionamiento del Sistema. El SUS es un
ejemplo internacional con profesionales asalariados (fi-
nanciacin y provisin pblica) y prestacin gratuita de
servicios en el punto de atencin.
Como el SUS, a pesar de ser universal y gratuito, conti-
nuaba siendo hospitalocntrico y fragmentado, en la d-
cada de 1990 fue diseada la Estrategia de Salud de la
Familia (ESF), de impulso y financiacin federal, estatal y
municipal, pero con control y ejecucin descentralizada,
municipal. Mediante la Poltica Nacional de Atencin B-
sica, la ESF pretende reorganizar la Atencin Bsica (tr-
mino equivalente a Atencin Primaria), de forma que se
alcance un 100% de cobertura y se coloque como puerta
de entrada al sistema, fortaleciendo el SUS como un todo.
Actualmente, existen en todo Brasil unos 48.410 equipos
de Salud de la Familia (SF) acreditados por el Ministerio de
Salud y una estimativa de poblacin cubierta por la estra-
*Declaracin de conflictos: la autora trabaja para la Secretara Mu-
nicipal de Ro de Janeiro y declara no tener conflicto de intereses.
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tegia de un 63,85% de la poblacin4, por lo que a pesar de
ser universal no consigue dar cobertura a toda la pobla-
cin. Y dadas las dimensiones y las diferencias socioeco-
nmicas del pas, existen diferencias notables intermuni-
cipales como puede observarse en el informe realizado
para la Sociedad Brasilera de Medicina de Familia e Comu-
nidade (SBMFC)3. Adems, Brasil tiene una tasa de mdi-
cos por cada 1.000 habitantes de 2,20, con diferencias
regionales marcadas5. De los 388.015 mdicos con activi-
dad en Brasil, el 46,43% del total no tienen ttulo de espe-
cialista. Son llamados mdicos generalistas. Existen unos
3.253 mdicos de familia (MF) reconocidos en Brasil. Por
eso, en 2013 fue definida la Ley Mais Medicos6 con la fina-
lidad de disminuir tanto la carencia de mdicos como las
desigualdades regionales en reas de salud.
Para ilustrar el contexto de la APS en Brasil me referir al
ejemplo de Ro de Janeiro. Brasil est en estos momentos
centrando su atencin en la reforma sanitaria de la APS
que se est llevando a cabo en Ro de Janeiro desde 2008,
en la cual se ha pasado de una cobertura de un 3,5% de
APS a un 52%, con el objetivo de llegar al 70% a finales
de 2016. Para ello, Ro de Janeiro ha realizado una inver-
sin no solo en infraestructuras envidiables, como tam-
bin en formacin de MF, siendo la Secretara Municipal
de Salud de Ro de Janeiro la responsable del mayor pro-
grama de Residencia de Medicina de Familia del pas. Hoy,
en Ro de Janeiro, hay 149 MF, el 37,56% de las unidades
tienen al menos un MF y el 62,44% no tiene ningn MF.
En AP, el SUS tiene unas 60.000 unidades bsicas
de salud (UBS) y el municipio de Ro de Janeiro consta de
89 nuevas clnicas de familia (CF) y 118 centros municipa-
les de salud en los que se distribuyen ms de 950 equipos
de SF7. Tanto la implantacin de UBS de la familia como la
construccin en Ro de Janeiro de las nuevas CF comen-
zaron por las regiones con peor ndice de desarrollo hu-
mano (IDH).
La entrada del profesional en el sistema
En Brasil no es obligatorio tener residencia mdica para
poder trabajar en el SUS, por lo que todo licenciado en
Medicina puede trabajar en AP como mdico generalista.
Por ello, destaca la elevada rotacin de los profesionales
que trabajan en AP.
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No existe regulacin a nivel nacional de las plazas de resi-
dencia. Se accede a una residencia mdica mediante una
prueba, tipo MIR, pero que, a diferencia de Espaa, no es
nica, sino que cada programa crea la suya. Se puede ad-
quirir el ttulo de MF por dos vas: mediante residencia
mdica o realizando la prueba de ttulo, convocada por la
SBMFC dos veces al ao, y para la que el requisito nece-
sario es haber trabajado en la ESF por un perodo mnimo
de 4 aos y 40 horas semanales. Los profesionales pue-
den ser estatutarios mediante oposicin pblica o, como
en el caso de Ro de Janeiro, contratados mediante orga-
nizaciones sociales (terciarizacin), pero ofreciendo un
servicio pblico y gratuito.
La cartera de clientes
Cada equipo de SF debe ser responsable de unas 4.000
personas como mximo, siendo la media recomendada
por el ministerio de 3.000 personas, utilizando criterios
de equidad para esta definicin, y pudiendo existir equi-
pos con menor poblacin en funcin de la vulnerabilidad
del territorio de cobertura. La principal diferencia con Es-
paa es que no hay una lista de pacientes, sino un rea
geogrfica definida de la que cuidar, y que los equipos son
definidos territorialmente. No existe libertad de eleccin de
mdico ni de equipo.
La organizacin del trabajo
Cada equipo de salud de la familia debe estar compues-
to por un MF, prioritariamente, o un mdico general, un
enfermero, un tcnico de enfermera, un auxiliar de enfer-
mera y agentes comunitarios de salud (ACS)1. El nme-
ro de ACS debe ser suficiente para garantizar cubrir al
100% de la poblacin registrada, con un mximo de 750
personas/ACS o de 12 ACS por equipo. Existen 332.289
ACS en todo Brasil acreditados por el Ministerio de Sani-
dad6, y son la base del SUS, y de la AP.
La mayor diferencia en la composicin de los equipos es la
figura del ACS, que no existe en Espaa, y cuyo objetivo
es realizar actividades para integrar a la comunidad con el
equipo de salud. Es obligado a vivir en la comunidad don-
de trabaja y su nivel de estudios es bsico. Recibe una
capacitacin inicial para desempear su trabajo y entre
sus funciones destaca la de registrar a las familias de la
microrea que tiene asignada, orientar a las familias sobre
la utilizacin del servicio, realizar actividades programa-
das y de demanda, de vigilancia sanitaria mediante visitas
domiciliarias y acciones individuales y colectivas. La carga
horaria semanal es de 40 horas semanales para todos los
profesionales del centro de salud. Los mdicos en algunos
lugares pueden tener acceso a otros formatos de 20 o 30
horas semanales.
Apoyando a los equipos existen los NASF (Ncleos de Apo-
yo a la Estrategia de Salud de la Familia), grupos multidis-
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ciplinares en los que puede haber fisioterapeuta, psiclo-
go, psiquiatra, gineclogo/obstetra, foniatra, infecto, etc.
El tipo de profesionales que componen el NASF es defini-
do por los gestores locales en funcin de las necesidades
epidemiolgicas de cada rea. El objetivo es aumentar la
capacidad de resolucin de la APS realizando apoyo ma-
tricial mediante consultas locales, atencin conjunta y
discusiones de caso. Cada CF tiene un gerente, que suele
ser un enfermero con formacin en gestin o en salud p-
blica, y que es el responsable de la coordinacin del centro,
as como del cumplimiento de los indicadores por parte de
los profesionales.
Tambin existen en las clnicas equipos de salud bucal, con
una proporcin de un equipo de salud bucal para uno o dos
equipos de salud de la familia. Estos equipos estn com-
puestos por un odontlogo, un tcnico de salud bucal y un
auxiliar de salud bucal, y realizan actividades tanto en la
consulta como en la comunidad, escuelas o asociaciones.
Otra caracterstica de las CF es que tienen una farmacia con
un farmacutico y un auxiliar de farmacia. Los mdicos
disponen de una lista de medicamentos definida en la rela-
cin nacional de medicamentos esenciales, y el paciente
recoge el medicamento en la farmacia de la unidad de forma
gratuita. Volviendo al ejemplo del municipio de Ro de Ja-
neiro, existen algunas particularidades. Las clnicas tam-
bin cuentan con una Academia Carioca, que seran
reas con aparatos para realizar ejercicio fsico, en las cua-
les los pacientes pueden practicar ejercicio en grupos,
orientados por un educador fsico. Tambin existe una sala
de radiologa simple y una sala de ecografa en las que los
equipos pueden solicitar estas pruebas sin necesidad de
derivacin a un servicio externo. Adems, en las CF hay
salas de atencin a las personas mayores, donde se rea-
lizan actividades con los grupos de mayores y en algunos
casos huertos de los que los pacientes son responsables.
Todo esto, que puede parecer muy distinto a Espaa, su-
pone una gran diferencia para la poblacin, ya que las
clnicas se convierten en centros de referencia a los que
asistir, no solo para procurar una solucin a un problema
de salud, sino tambin para encontrar un espacio atracti-
vo, cuidado y seguro en un entorno que la mayora de las
ocasiones es hostil.
En cuanto al horario, en Ro de Janeiro las unidades funcio-
nan desde las ocho de la maana hasta las ocho de la tarde,
y los sbados de 8 a 12 horas. Todas las unidades tienen
historia clnica electrnica, donde todos los actos quedan
registrados y con posibilidad de imprimir todos los docu-
mentos necesarios. Debido a las dimensiones de la ciudad
y al nmero de unidades, existen hasta tres tipos de histo-
ria clnica electrnica en todo el municipio. Junto con la
reforma, se defini una cartera de servicios para el munici-
pio, en la que se organiza una semana de trabajo estndar
para los profesionales, as como los procedimientos a rea-
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lizar. As, el mdico debe atender como mnimo 12 pacien-
tes por turno (maana y tarde-noche), un turno de visita a
domicilio a la semana, un turno para realizar un grupo con
los pacientes, un turno para reunin de equipo semanal,
as como turnos para formacin continuada. Con el au-
mento de la cobertura y ante el vaco sanitario que exista
hasta el inicio de la reforma, se est produciendo un au-
mento en la presin asistencial de pacientes con alta carga
de morbilidad en regiones de alta vulnerabilidad social.
El contenido del trabajo
A diferencia de Espaa, en la que los MF hemos perdido
numerosas competencias, en Brasil en general, y en Ro de
Janeiro en particular, se trabaja para que el MF sea lo ms
resolutivo posible. El MF atiende todo tipo de poblacin:
prenatal de bajo riesgo; nios, tanto la puericultura como
la atencin a procesos agudos; adultos y ancianos. A pesar
de atender todos los tramos etarios, todava no existe una
longitudinalidad de los profesionales en los equipos, y en
lo que se refiere a cuidados paliativos, la red todava no
aporta los recursos necesarios y es muy dependiente del
profesional y del poder adquisitivo de los pacientes/fami-
liares para poder comprar frmacos como morfina, que no
son de fcil acceso. Los MF realizan insercin de DIU en la
propia unidad, as como pequeos procedimientos inclui-
dos en la cartera de servicios, como la retirada de ua en-
carnada, de lipoma, abscesos, hemorroidectoma, etc. Re-
sulta difcil no destacar el brillante esfuerzo que estn
haciendo tanto los jvenes MF como los gestores para
construir una red de APS slida y resolutiva.
La coordinacin/relacin
con la atencin secundaria
En cuanto a la coordinacin con la atencin secundaria, se
ha avanzado mucho en los ltimos aos. Existe una pla-
taforma de regulacin ambulatoria y hospitalaria, llamada
SISREG (sistema de regulacin) en la que los mdicos
insertan sus peticiones de derivaciones a especialistas de
nivel secundario. En Ro de Janeiro, en todas las unidades
hay un responsable tcnico, que sera el mdico mejor
cualificado tcnicamente y el responsable de aceptar o
rechazar esas peticiones antes de insertarlas en el siste-
ma. Se tiende a regionalizar el nivel secundario por reas
con el fin de disminuir las tasas de absentismo, debido a
las distancias y condiciones socioeconmicas de los pa-
cientes. Por otro lado, es difcil todava recibir un informe
por parte de un colega del nivel secundario, debido a que
la red todava se est construyendo.
Existe tambin una red llamada cegonha carioca que es-
tablece la conexin entre las clnicas y las maternidades
con el fin de mejorar el acceso a estas y disminuir la mor-
talidad maternoinfantil, de forma que la ambulancia se
activa desde las unidades de AP y lleva a la gestante has-
ta el centro de referencia.
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La formacin continuada
y la reacreditacin profesional
Hay una gran diferencia en cuanto a la formacin conti-
nuada, y es que no depende de la industria farmacutica.
Por ley, los representantes farmacuticos tienen prohibi-
do entrar en las clnicas, y la formacin es incentivada por
la Secretara Municipal de Salud del municipio de Ro de
Janeiro, ofreciendo cursos e inscripciones a congresos a
sus profesionales, basndose en sus necesidades y con el
objetivo de conseguir profesionales ms resolutivos. No
existe hasta el momento ninguna exigencia de reacredita-
cin profesional.
Las retribuciones
Las retribuciones son variables a lo largo de todo el pas.
En el caso de Ro de Janeiro se ha intentado establecer un
plan de carrera profesional para incentivar a los profesio-
nales a trabajar en APS. De esta forma, el sueldo bsico
del mdico contratado en AP es de 12.500 reales brutos/
mes (2.930 euros), y a esto se le puede aadir gratifica-
ciones netas por poseer ttulo de especialista en Medi-
cina Familiar y Comunitaria (MFC) (20%), por asumir el
cargo de responsable tcnico (20%), por ser tutor de
residencia (2.000 reales), y en algunas reas, un suple-
mento de distancia (2.000-3.300 reales), adems de
otros suplementos por ser mster (20%) o doctor (20%)
en reas de Salud Pblica. Por lo que, sumando todos los
incentivos un MF puede llegar a ganar hasta 24.500 rea-
les (unos 5.500 euros).
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