69

LAMPIRAN 1

KUESIONER APRESIASI PENDERITA TB PARU BTA (+)

I. BIODATA

1.
Nama Saudara
:
Umur :
2.
Status Saudara
:

Menikah

Tidak Menikah

Berapakah Jumlah anggota keluarga Saudara?

a.
Putra
:1.
Umur
:

2.
Umur
:

3.
Umur
:
b.
Putri
:1.
Umur
:

2.
Umur
:

3.
Umur
:
70

Apakah Pekerjaan Saudara?

Pegawai negeri sipil / TNI/POLRI

Petani

Karyawan Swasta / Buruh

Wiraswasta

Pelajar

Pensiunan / pengangguran / IRT

Berapa pendapatan saudara perbulan ?

Kurang dari 1.000.000

1.000.000 3.000.000

Lebih dari 3.000.000

Latar Belakang Pendidikan

Pendidikan Terakhir Saudara ?

Tidak Tamat SD / Buta Huruf

Tamat SD

Tamat SMP

Tamat SMA / SMK

Akademi / D1 / D3

S1

Apakah di antara anggota keluarga saudara ada yang pernah mengikuti kegiatan yang
bersifat kesehatan atau kemasyarakatan ?

Ya
71

Tidak

Bila ya... Apakah bentuk kegiatan kemasyarakatan atau kesehatan tersebut ?

(Jawaban dapat lebih dari satu)

Pramuka

Dokter kecil

Karang Taruna / kader PKM

PMR

Keperawatan / Posyandu

Apakah diantara anggota keluarga saudara ada yang berlatar pendidikan kesehatan ?

Ya

Tidak

Bila ya...Apa bentuk latar pendidikan tersebut ? (jawaban dapat lebih dari satu)

Akademi / Sekolah Keperawatan

Akademi kebidanan

Analisis kesehatan

Kedokteran

Lain-lain

Pengetahuan tentang penyakit TB

Apakah Saudara mengenal penyakit TB paru ?

Ya