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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Seudodemencia depresiva: implicaciones
clinicoteraputicas
Jos Manuel Barjau Romero, Delio Guerro-Prado y Miguel Vega Piero
Servicio de Psiquiatra. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
Introduccin
No es infrecuente en la prctica clnica diaria encontrar un
tipo de pacientes que dan la impresin de padecer una de-
mencia primaria cuando en realidad presentan un trastorno
afectivo, una depresin. Es importante reconocer las sutiles
diferencias clnicas entre estos pacientes y los que padecen
verdaderamente una demencia. El solapamiento de snto-
mas demenciales y depresivos dificulta la discriminacin
entre depresiones asociadas a demencia y la sintomatologa
afectiva propia de la demencia de una entidad clnica que
se sita entre la depresin y la demencia, a caballo entre la
psiquiatra y la neurologa, y de difcil ubicacin nosolgica
(no se refleja en las clasificaciones diagnsticas actuales,
CIE 10 y DSM-IV), que consideramos contina vigente en la
prctica clnica habitual: la seudodemencia depresiva. Se
trata de un cuadro clnico que habitualmente pasa inadver-
tido en las consultas de atencin primaria, neurologa y,
por qu no?, en muchas consultas psiquitricas. Situacin
que inevitablemente deriva en una serie de complicaciones
para el paciente al privarle de un tratamiento adecuado y
efectivo en la mayora de los casos. As, est demostrado
que la asociacin de sintomatologa depresiva y deterioro
cognitivo tiene en la tercera edad de la vida una repercusin
negativa sobre la esperanza y calidad de vida, una mayor
morbimortalidad mdica y psiquitrica, un mayor deterioro
funcional, una carga superior sobre los familiares, un mayor
uso de los servicios y gastos sanitarios, etc.1-4.
La dificultad diagnstica obedece a la presencia de snto-
mas afectivos en los estados demenciales y de sntomas
cognitivos que se presentan en los estados depresivos, al
tiempo que no es infrecuente que en los ancianos la depre-
sin se manifieste con la apariencia de una demencia. Por
tanto, la primera dificultad estriba en poder realizar un diag-
nstico diferencial correcto y en qu datos clnicos debemos
apoyarnos para realizarlo. En segundo lugar, qu instru-
mentos diagnsticos, si existen, pueden emplearse para lle-
gar al diagnstico correcto. Y por ltimo, qu tratamiento es
el ms adecuado, qu respuesta podemos esperar de l y
cul puede ser la evolucin a largo plazo. Actualmente el
diagnstico de seudodemencia depresiva se fundamenta en
las manifestaciones clnicas y en una buena respuesta al
tratamiento antidepresivo con una remisin parcial o total
de la sintomatologa tanto depresiva como cognitiva.
En el presente trabajo intentaremos aproximarnos al concep-
to, clnica, diagnstico, evolucin y tratamiento de la seudo-
demencia depresiva. Como observaremos, implica un cam-
bio de actitud frente a la depresin en la edad tarda.
Correspondencia: Dr. J.M. Barjau Romero.
Servicio de Psiquiatra. Hospital Ramn y Cajal.
Ctra. de Colmenar, km 9,100. 28034 Madrid.
Recibido el 23-5-2001; aceptado para su publicacin el 17-7-2001.
Med Clin (Barc) 2001; 117: 703-708
40.700
Aproximacin conceptual
Desde que en 1880 Wernicke empleara por primera vez el
trmino de seudodemencia al referirse a cuadros histricos
crnicos que aparentaban debilitamiento o deterioro men-
tal, se han empleado diversos trminos para denominar las
diferentes alteraciones cognoscitivas que surgen en los
trastornos psiquitricos: melancola atnica, depresin
estpida, demencia melanclica o demencia vesni-
ca, entre otros5. El trmino demencia melanclica fue
acuado por Albert Mairet en su clebre monografa publi-
cada en 1883 con el ttulo Dmence mlancolique5 para
definir lo que hoy entendemos por seudodemencia depre-
siva, si bien no fue hasta los trabajos de Kiloch en 1961 y
Wells en 1979 cuando el trmino seudodemencia depresi-
va comenz a generalizarse y se hizo habitual en la prcti-
ca clnica6. Desde entonces la seudodemencia depresiva
se ha visto inmersa en una continua controversia, vigente
an en la actualidad.
En la aproximacin conceptual que pretendemos realizar,
debemos diferenciar lo que entendemos por seudodemen-
cia (sin el calificativo de depresiva), que se reserva para
aquellos cuadros clnicos que semejan, mimetizan o carica-
turizan una demencia de carcter reversible que se presen-
ta en el contexto de un trastorno psiquitrico primario o fun-
cional, donde el prefijo pseudo implica una alteracin
cognitiva que no es real, del concepto de seudodemencia
depresiva que podemos considerar un sndrome clnico que
caracteriza a un trastorno depresivo, de aparicin habitual-
mente en el final de la vida adulta y tercera edad de la vida,
donde la existencia de importantes alteraciones cognitivas
tiene la suficiente entidad clnica para presentarse en pri-
mer plano e inducir a confundirla con una demencia. Se
podra decir que seran cuadros clnicos de colorido demen-
cial y subfondo etiolgico fundamentalmente depresivo,
aunque los lmites no son siempre ntidos, pudiendo coexis-
tir clnica afectiva y dficit involutivos cognitivos7.
El concepto de seudodemencia depresiva, como ya hemos
indicado, no est exento de controversias, constituyendo
para unos autores una categora diagnstica independiente,
mientras que para otros designa un sndrome clnico carac-
terizado por lesin cognitiva en la depresin senil; estos lti-
mos consideran el trmino inadecuado y proponen distintas
denominaciones, tales como sndrome demencial de la de-
presin8, demencia de la depresin9 o trastorno cogni-
tivo de la depresin senil10,11. En la misma lnea, algunos
autores identifican la alteracin cognitiva de la seudode-
mencia depresiva con la demencia subcortical8,12, mientras
que otros afirman que es claramente diferente tanto de la
demencia cortical como subcortical13. Por tanto, para unos
autores posee entidad suficiente para considerarla una ca-
tegora diagnstica independiente, mientras que para otros
se tratara de cuadros de deterioro orgnico cerebral sobre
los que se instaurara una depresin, o bien un cuadro clni-
co caracterizado por una lesin cognitiva en el seno de una
depresin acaecida en la tercera edad de la vida. Incluso al-
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MEDICINA CLNICA. VOL. 117. NM. 18. 2001
gunos autores opinan que se trata nicamente de un tras-
torno depresivo al que, en ausencia de importantes dficit
cognitivos marcados tpicos de la demencia, se le debe
asignar simplemente el diagnstico de depresin, no siendo
necesario ningn otro14,15. En esta lnea se expresa el re-
ciente Consenso Espaol sobre Demencia de la Sociedad
Espaola de Psiquiatra15, al afirmar que se trata de verda-
deros trastornos afectivos que, pese a las quejas sintomti-
cas del paciente y su familia, revelan slo dficit mnimos
en la exploracin neuropsicolgica... El trmino seudode-
mencia depresiva ha hecho fortuna y se utiliza comnmente
para denominar estos casos, pensamos que puede inducir
a error. Creemos que esta postura no se ajusta a la reali-
dad y tiende a minimizar el dficit cognitivo que se presenta
en la seudodemencia depresiva, lo que contribuye a que se
subestime sta, y favorece el diagnstico de demencia en
detrimento de la anterior cuando tales dficit cognitivos apa-
recen en primer plano o tienen mayor relevancia clnica, lle-
vando al error diagnstico.
Por nuestra parte, creemos que la seudodemencia depresiva
tiene an vigencia en la prctica clnica actual, por diversas
razones: a) se trata de un trmino de profundo arraigo, tanto
en la bibliografa mdica como en el ejercicio de la prctica
clnica; b) por el propio carcter descriptivo del trmino, el
cual indica que se refiere a un trastorno depresivo (seudode-
mencia depresiva) que remeda, por el deterioro cognitivo que
presenta, una demencia pero no lo es (seudodemencia de-
presiva); c) por el uso que se hace del mismo en la prctica
clnica, especificando que se trata de un trastorno depresivo
(y por tanto tratable y reversible) no refirindose a otros cua-
dros con una presentacin clnica similar, y d) por el carcter
reversible y no progresivo de la sintomatologa depresiva y las
alteraciones cognitivas16. Si bien es cierto que en muchos ca-
sos la evolucin final es a una demencia, este hecho no inva-
lida el empleo del concepto de seudodemencia depresiva,
pues ser en estos casos donde su carcter provisional e in-
cierto pronstico nos ha de obligar a seguir investigando y vi-
gilando su evolucin en el tiempo.
Clnica
En la prctica, cuando nos encontramos ante un paciente
que presenta sntomas depresivos y deterioro cognitivo, lo
importante a la hora de la exploracin clnica es establecer
en qu medida los sntomas demenciales permiten ver el
TABLA 1
Caractersticas diferenciales entre seudodemencia depresiva y demencia: inicio, curso y sintomatologa afectiva
Seudodemencia depresiva
Inicio en semanas
El inicio puede ser establecido con cierta precisin (perodo concreto)
Recibe atencin sanitaria poco despus de la aparicin del cuadro
La familia es consciente del trastorno y su gravedad
Rpida progresin de los sntomas
Duracin breve
Antecedentes de depresin
Tristeza implcita
Quejas de la funcin cognitiva vagas y escasas
Angustia ante el fracaso, tendencia a magnificarlo y bsqueda de ayuda
El paciente comunica un sentimiento de sufrimiento intenso
Afectividad depresiva continua y estable (sintomatologa afectiva estable)
La conducta es a menudo incongruente con la escasa gravedad del trastorno
Prdida temprana de las relaciones sociales
Ms frecuentes la letargia, la apata y la disminucin de las actividades
Acentuacin nocturna infrecuente
Insomnio tardo
Respuesta a antidepresivos y TEC
Modificada y ampliada de las referencias 6, 14, 17-19. TEC: terapia electroconvulsiva.
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trasfondo depresivo, y si ste verdaderamente existe como
tal, en el supuesto de la seudodemencia depresiva.
En muchas ocasiones, la confusin diagnstica obedece
ms a una escasa finura psicopatolgica por parte del obser-
vador que a una verdadera similitud clnica entre los diferen-
tes cuadros, siendo el diagnstico diferencial con la demen-
cia el que ms relevancia pronstica y teraputica tiene.
Creemos que en la mayora de los casos se puede llegar al
diagnstico clnico de seudodemencia depresiva sin recurrir
a criterios de respuesta al tratamiento (ex juvantivus) o evo-
lutivos, siempre que se realice una buena exploracin psico-
patolgica y se recoja la informacin de las personas cerca-
nas al paciente.
Los datos clnicos sobre los cuales nos podemos apoyar
para orientar el diagnstico obedecen tanto al inicio y el cur-
so de la sintomatologa como a la clnica afectiva y las alte-
raciones cognitivas que presente el paciente (tablas 1 y 2).
As, en el caso de la seudodemencia depresiva puede esta-
blecerse con ms precisin el inicio del cuadro, pues tanto
las alteraciones de carcter cognitivo como la sintomatologa
afectiva llaman pronto la atencin de la familia, por lo que
puede establecerse su inicio con cierta precisin en un per-
odo concreto de tiempo, siendo la familia consciente del
trastorno y de su gravedad ante la rpida progresin de los
sntomas y el inicio brusco, si bien no en todos los casos
es as. En la demencia, el inicio del cuadro es lento, progre-
sivo, por lo que resulta difcil determinar su comienzo, pa-
sando frecuentemente inadvertido para la familia durante
mucho tiempo. Cuando se trata de la seudodemencia de-
presiva, los sntomas depresivos tienen, en general, un ini-
cio previo al deterioro cognitivo cuya evolucin transcurre
de forma paralela a la intensidad de lo afectivo, mientras
que en la demencia la depresin se presenta habitualmente
con posterioridad al mismo. Por otro lado, la alteracin cogni-
tiva en la demencia es progresiva, lenta, insidiosa, mientras
que en la seudodemencia depresiva, por lo general, puede
fluctuar.
En la anamnesis del paciente con seudodemencia depresi-
va, cuando se explora su capacidad cognitiva, tpicamente
nos encontramos con respuestas del tipo no lo s, no
puedo, no me acuerdo, soy incapaz de (menos fre-
cuente en cuadros depresivos del adulto). El paciente pre-
senta ms a menudo quejas detalladas sobre su funcin
cognitiva, magnifica y exagera sus incapacidades y proble-
mas de memoria, se angustia significativamente ante sus
Demencia
Inicio lento, en meses o aos
Inicio establecido con amplio margen (inicio impreciso)
Larga duracin de los sntomas hasta que se busca ayuda
La familia lo desconoce durante mucho tiempo
Curso lento progresivo
Duracin indeterminada
Antecedentes menos frecuentes
Quejas de tristeza
Quejas frecuentes y precisas de la funcin cognitiva
Indiferencia al fracaso, con tendencia a minimizarlo y sin bsqueda
de ayuda (oculta sus incapacidades)
Parece no estar interesado o preocupado
Afectividad superficial y lbil (sintomatologa afectiva fluctuante)
Conducta compatible con el grado de deterioro
Mantenimiento relativo de habilidades sociales, sobre todo en los
estadios iniciales
Menos frecuentes
Intensificacin nocturna de los trastornos
Ritmo sueo-vigilia invertido
Falta de respuesta
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J.M. BARJAU ROMERO ET AL. SEUDODEMENCIA DEPRESIVA: IMPLICACIONES CLINICOTERAPUTICAS
TABLA 2
Caractersticas diferenciales entre seudodemencia depresiva y demencia: trastornos de memoria,
cognitivos e intelectuales
Seudodemencia depresiva
Atencin y concentracin bien conservadas
Respuestas tpicas no lo s, no puedo, soy incapaz de
Prdida de memoria para hechos recientes y remotos
Frecuentes lagunas de memoria para perodos o hechos especficos
Marcada variabilidad al realizar tareas de similar dificultad
(patrn de dficit cognitivo incongruente)
Respuestas displicentes antes de iniciar las pruebas
WAIS con fracaso en pruebas verbales y manipulativas
Dficit cognitivo variable en el tiempo
Conducta incongruente con la disfuncin cognitiva
Modificada y ampliada de las referencias 6,14,17-19. WAIS: escala de inteligencia de Wechsler para adultos.
fracasos, y son esta angustia y la sobrevaloracin de la sin-
tomatologa lo que lleva al paciente con seudodemencia a
acudir de forma espontnea a la consulta, a diferencia del
sujeto con demencia, ajeno a la enfermedad, que es llevado
por sus familiares20. Por el contrario, los pacientes con de-
mencia senil tienden de forma caracterstica, al menos en
los estadios iniciales, a minimizar sus alteraciones y fallos
cognitivos, al igual que las quejas sobre su funcin cognitiva
suelen ser menos frecuentes y ms imprecisas, mostrndo-
se en ocasiones indiferentes a sus fracasos o tendiendo a
minimizarlos. Por este motivo la merma cognitiva suele pa-
sar inadvertida a la familia durante bastante tiempo.
En relacin con los fallos de memoria en la seudodemencia
depresiva, se centran ms en aspectos del pasado, con fre-
cuentes lagunas de memoria para perodos o hechos espe-
cficos, los cuales no se manifestaban antes del inicio del
cuadro afectivo. En el caso de la demencia, la alteracin de
la memoria suele ser ms grave para hechos recientes y
menos habituales los olvidos de perodos o acontecimientos
significativos para el paciente.
Por otra parte, es bastante caracterstico que tanto en la rea-
lizacin de tests psicolgicos como en la exploracin neu-
ropsicolgica los pacientes con seudodemencia depresiva
se muestren poco cooperativos, con escaso esfuerzo por re-
cordar o rendir bien, remarcando sus fracasos, o por el con-
trario negndose a dicha evaluacin, lo cual contrasta con
sus respuestas detalladas y claras cuando se les pregunta
sobre aspectos de la vida personal presente y pasada. Por
todo ello, as como por el desinters con que realizan las
pruebas, no es infrecuente encontrar en los resultados una
afeccin cognitiva superior a la esperada. Hallamos, de la
misma forma, una importante variabilidad al llevar a cabo
tareas de similar dificultad, siendo el dficit cognitivo varia-
ble en el tiempo, y la conducta a menudo incongruente con
la escasa gravedad del trastorno, por lo que da la impresin,
al igual que en la exploracin clnica, de que la incapacidad
o quejas que presenta son sobrevaloradas y excesivas res-
pecto al trastorno cognitivo que se objetiva. Por el contrario,
en los cuadros demenciales existe una mayor cooperacin
en la realizacin de los tests neuropsicolgicos, el enfermo
se esfuerza por rendir bien, subraya logros triviales y existe
una disminucin homognea del rendimiento. En la seudo-
demencia depresiva, las alteraciones cognitivas son varia-
bles, obtenindose fluctuaciones si se aplican tests cogniti-
vos a lo largo del tiempo17, mientras que en la demencia el
dficit cognitivo es ms homogneo y estable en el tiempo.
Con relacin a la sintomatologa depresiva, en el caso de la
seudodemencia depresiva, son ms frecuentes los antece-
dentes de depresin en la historia personal del paciente18, y
sta se manifiesta, en unas ocasiones mediante quejas de
Demencia
Deterioro en atencin y concentracin
Responden algo aproximado o errneo
Alteracin ms grave de la memoria reciente
Lagunas poco frecuentes, salvo si hay delirium, traumatismo o convulsiones
Dificultades consistentes en la realizacin de tareas similares
(patrn de dficit congruente)
Respuestas intentando disimular el dficit
WAIS con fracaso en pruebas manipulativas y mejores rendimientos en
pruebas verbales
Estabilidad en la progresin del dficit cognitivo
Conducta congruente con la disfuncin cognitiva
tristeza, mientras que en otras, ms que verbalizar un senti-
miento de tristeza, muestra apata, falta de estmulo y que-
jas somticas vagas e imprecisas. Predomina un pensa-
miento lentificado con ideas de ruina, culpa e hipocondra
(ms caracterstico de la depresin en la tercera edad). Se
muestra tpicamente mucho ms abatido y expresa sus dfi-
cit intelectuales y personales de forma ms inculpatoria y
montona, por lo que la impresin es de apata ms que de
incapacidad. La sintomatologa afectiva es ms continua y
estable en el tiempo. Suele presentar habitualmente desper-
tar prematuro, disminucin de la libido, y es ms frecuente
la prdida temprana de las habilidades sociales, con una
mala capacidad del paciente para afrontar los dficit que
presenta. En el caso de la demencia, la afectividad es ms
fluctuante y superficial, el ritmo sueo-vigilia est invertido,
con intensificacin nocturna de los trastornos cognitivos, el
deterioro social es ms tardo, se mantiene la apariencia de
normalidad, al menos en los estadios iniciales, hasta que la
prdida de memoria y el deterioro intelectual son tan evi-
dentes que ya no pueden pasarse por alto.
Por ltimo, en la seudodemencia depresiva el estado afecti-
vo es ms duradero y encontramos buena respuesta al tra-
tamiento con antidepresivos y terapia electroconvulsiva
(TEC), en contraposicin a la demencia, donde es escasa o
nula la respuesta al tratamiento.
Evolucin
Los estudios evolutivos sobre seudodemencia depresiva in-
dican que, al menos en una parte de ellos, se tratara de es-
tados preclnicos de demencia. Bulbena21, en una revisin
sobre el tema, encuentra que el 35,5% de los casos presen-
taban una evolucin hacia la demencia. Hay autores que
establecen porcentajes de evolucin a demencia por enci-
ma del 50%22,23, mientras que en otros no supera el 10%24.
En estos y otros estudios relacionados, debemos considerar
al menos dos aspectos que pueden llevarnos a estos resul-
tados tan dispares y a una interpretacin errnea de los
mismos. En primer lugar, la posibilidad de establecer un
diagnstico inicial errneo de seudodemencia depresiva, ya
que delimitar y definir esta enfermedad es una empresa di-
fcil al no existir consenso al respecto y carecer de criterios
fiables para la investigacin. En segundo lugar, observamos
que en la mayora de las revisiones y estudios sobre el tema
se pasa por alto la edad de inicio de seguimiento de los pa-
cientes, por lo que podramos entrar en intervalos de edad
donde el riesgo de demencia aumenta considerablemente.
As, el factor edad en las seudodemencias depresivas siem-
pre estara ms cerca de las demencias que de las depre-
siones en la edad adulta.
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MEDICINA CLNICA. VOL. 117. NM. 18. 2001
Opinamos que en la seudodemencia depresiva el criterio
evolutivo constituye un elemento diagnstico, y debemos
evitar el diagnstico de seudodemencia depresiva o demen-
cia hasta ver la evolucin del cuadro clnico. Consideramos,
de forma arbitraria, que debe ser un ao como mnimo el
tiempo a tener en cuenta antes de emitir el diagnstico.
Diagnstico
Descubrir la sintomatologa depresiva en la tercera edad
de la vida es en muchas ocasiones una empresa difcil,
pues se difuminan las fronteras que delimitan las diversas
presentaciones clnicas, sobre todo en aquellas situaciones
en que se solapa con alteraciones cognitivas. As, por un
lado debemos considerar las circunstancias especficas de
la edad, tanto desde un punto de vista psicosocial (prdidas
continuas, disminucin del soporte social, prdida de esta-
tus econmico y social, deterioro fsico y la discapacidad
que supone la mayor frecuencia de enfermedades fsicas),
como biolgico (deterioro neurovegetativo y enfermedades
fsicas) que pueden producir sintomatologa depresiva25. De
la misma forma, tanto la sintomatologa afectiva en la terce-
ra edad de la vida como en la demencia pueden tener su
origen en las dificultades de adaptacin a sus limitaciones
fsicas, la falta de recursos, los cambios de estilo de vida, la
concurrencia de determinadas enfermedades mdicas o los
efectos secundarios de las medicaciones.
Debemos tener en cuenta aquellos casos en que los pacien-
tes con demencia primaria manifiestan un trastorno depre-
sivo en algn momento de su evolucin, no siendo en mu-
chas ocasiones tan fcil delimitar el inicio de uno u otro,
sobre todo cuando se realiza una aproximacin diagnstica
transversal ms que longitudinal. Del mismo modo, hay que
tener presente la sintomatologa depresiva que aparece
como primera manifestacin, o como diagnstico de cua-
dro demencial21 (sntomas afectivos que para algunos auto-
res seran parte del estado preclnico de la demencia, y no
meramente reactivos a las dificultades iniciales de adapta-
cin26,27), as como a las demencias subcorticales28, ante la
similitud de la presentacin clnica, siendo sta la situacin
que induce con ms frecuencia a errores diagnsticos.
Igualmente nos encontramos a pacientes con trastornos de-
presivos que presentan deterioro cognitivo durante la evolu-
cin, o al inicio del mismo, y por tanto es factible que pue-
dan llegar a interpretarse las alteraciones cognitivas como
demenciales, desatendiendo el trasfondo depresivo del cua-
dro clnico, lo que abocara a un diagnstico errneo. Por
otra parte, se presentan situaciones donde el trastorno cog-
nitivo puede ser debido a frmacos u otras sustancias, y la
sintomatologa afectiva se manifiesta de forma reactiva a la
TABLA 3
Hallazgos ms significativos en las pruebas complementarias
Seudodemencia depresiva
EEG normal
EEG de sueo con acortamiento de latencia REM, aumento de
la proporcin sueo REM y primer sueo REM ms prolongado,
los movimientos fsicos oculares se mantienen
TC normal
RM con lesiones hiperintensas subcorticales (ganglios basales
izquierdos y rea subfrontal derecha)
SPECT y PET con anomalas en la corteza prefrontal anterior
medial izquierda
TC: tomografa computarizada; RM: resonancia magntica; PET: tomografa por emisin de positrones; SPECT: tomografa computarizada por emisin de fotn nico; EEG: electroencefa-
lograma. REM: rapid eye movement.
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merma cognitiva, o por el contrario presentar una sintoma-
tologa afectiva previa al tratamiento, apareciendo posterior-
mente un deterioro cognitivo inducido por frmacos. En la
misma lnea, numerosos frmacos y sustancias pueden in-
ducir sintomatologa depresiva cuando se administran a pa-
cientes dementes.
A pesar de los avances tcnicos, en la prctica siguen sien-
do las manifestaciones clnicas, evolutivas y de respuesta al
tratamiento antidepresivo los criterios ms utilizados para di-
ferenciar ambas entidades, ya que los resultados obtenidos
en los numerosos estudios publicados que versan sobre la
utilidad de los diferentes instrumentos diagnsticos emplea-
dos para el diagnstico diferencial entre depresin, demen-
cia y seudodemencia depresiva no son definitivos (tabla 3).
Por lo que respecta a los tests neuropsicolgicos y las esca-
las de depresin, para unos autores pueden ser tiles con
objeto de establecer la sospecha de un cuadro afectivo
cuando existe una disociacin en las puntuaciones, es decir
cuando la puntuacin obtenida para valorar la depresin
est por encima del punto de corte y la neuropsicolgica
por debajo, hablando esta situacin a favor de un cuadro
depresivo y ocurriendo lo contrario en caso de demencia20,
mientras que para otros se mantendran las dificultades
diagnsticas29, o no permitiran distinguir con claridad el de-
terioro cognitivo social del deterioro clnico30.
Los marcadores biolgicos de la depresin, como la prueba
de supresin con dexametasona y el test de estimulacin
con TRH, parecen no ser eficaces para este fin. Lo mismo
ocurre con las tcnicas de neuroimagen como la tomografa
computarizada (TC) y la resonancia magntica nuclear
(RMN); en el primer caso, la presencia de atrofia cortical y
dilatacin ventricular no es til para el diagnstico diferen-
cial entre seudodemencia depresiva y enfermedad de Alz-
heimer, mientras que en el segundo se observa que la pre-
sencia de lesiones hiperintensas subcorticales es mayor en
la depresin y en la seudodemencia depresiva (ganglios ba-
sales izquierdos y rea subfrontal derecha) que en el Alzhei-
mer. En esta ltima es ms frecuente la presencia de lesio-
nes hiperintensas periventriculares31, pero los hallazgos no
son concluyentes.
En la actualidad, parece que el registro electroencefalogrfi-
co y las pruebas de neuroimagen funcional (tomografa por
emisin de positrones PET y tomografa computarizada
por emisin de fotn nico SPECT), son los instrumentos
de mayor utilidad para el diagnstico diferencial entre seu-
dodemencia depresiva y demencia. El electroencefalograma
(EEG) puede ser til, sobre todo si encontramos alteracio-
nes que orientan al diagnstico de demencia, puesto que el
EEG es habitualmente normal en la seudodemencia32-34. Se
ha encontrado que la enfermedad de Alzheimer presenta
Demencia
EEG retardado y disminucin de ritmos delta, prdida de complejos K
EEG de sueo con ondas fusiformes en el sueo no REM
y prdida progresiva de los movimientos fsicos oculares
durante el sueo REM
TC con atrofia cortical
RM con lesiones hiperintensas periventriculares
SPECT y PETcon anomalas en regiones temporoparietales bilaterales
y tardamente prefrontales
Ttulos anormalmente altos de protena tau en lquido cefalorraqudeo
en la enfermedad de Alzheimer
Apo E4 tres veces ms frecuente en la enfermedad de Alzheimer
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J.M. BARJAU ROMERO ET AL. SEUDODEMENCIA DEPRESIVA: IMPLICACIONES CLINICOTERAPUTICAS
un EEG lentificado con disminucin de ritmos delta, prdida
de los complejos K y ondas fusiformes en el sueo no REM,
as como prdida progresiva de los movimientos fsicos
oculares dentro del sueo REM. En cambio, la seudode-
mencia presenta un acortamiento de la latencia REM, el pri-
mer sueo REM es ms prolongado, hay aumento de la pro-
porcin del sueo REM y aumento en la densidad de los
movimientos fsicos oculares en el EEG de sueo, llegndo-
se a afirmar que estas diferencias encontradas en el sueo
REM permiten identificar correctamente al 88,5% de los pa-
cientes35.
Tanto con tcnicas de SPECT como con PET, se ha compro-
bado en la depresin un hipometabolismo del crtex prefron-
tal, cuya intensidad guardara relacin con la gravedad de la
depresin36. Igualmente, en la seudodemencia depresiva se
observa una reduccin del flujo sanguneo cerebral en la
corteza prefrontal medial anterior izquierda, anomalas que
se superponen a la reduccin metablica en la corteza
prefrontal dorsolateral izquierda, caracterstica de la depre-
sin mayor37. Ambas situaciones son diferentes de la de-
mencia tipo Alzheimer, donde se observa un hipometabolis-
mo de inicio en regiones temporoparietales que se extiende
bilateralmente a regiones bifrontales tardamente38. Tampoco
resultan tiles para el diagnstico diferencial los ttulos anor-
malmente altos de protena tau en el lquido cefalorraqudeo,
que despertaron cierto optimismo inicial como posible mar-
cador preclnico de Alzheimer39.
En lo referente al diagnstico de seudodemencia depresiva
podemos concluir, por tanto, que se sustenta en tres pila-
res fundamentales: la clnica, la respuesta al tratamiento
antidepresivo y la evolucin en el tiempo, donde las prue-
bas complementarias carecen de peso diagnstico en el
momento actual. Esto implica necesariamente un cambio
de actitud a la hora de valorar la sintomatologa afectiva y
las alteraciones cognitivas en el anciano, pues no slo de-
bemos realizar un buen anlisis semiolgico del caso, sino
que al mismo tiempo la evolucin del cuadro clnico y la
respuesta al tratamiento antidepresivo nos darn, en mu-
chas ocasiones, las claves para el diagnstico correcto. Son
estas implicaciones clinicoteraputicas las que hacen de la
seudodemencia depresiva una entidad de caractersticas
especiales, que difcilmente encaja en los restrictivos crite-
rios diagnsticos actuales y est sujeta a una controversia
permanente.
Tratamiento
La diferenciacin entre demencia y seudodemencia depre-
siva tiene implicaciones teraputicas importantes. As, los
pacientes con seudodemencia depresiva suelen responder
bien al tratamiento de la depresin, con la restauracin del
estado de nimo previo y desaparicin del dficit cognitivo
(aunque no siempre), no siendo as en los pacientes con
demencia. Este aspecto teraputico se utiliza en la prctica
clnica como prueba diagnstica de confirmacin cuando
existe una clara respuesta al tratamiento, situacin que ya
hemos indicado anteriormente.
La eleccin del frmaco antidepresivo se fundamenta en el
conocimiento de su farmacodinmica y farmacocintica, la
experiencia y familiaridad del clnico, el clculo benefi-
cio/riesgo, el perfil de efectos secundarios, las interacciones
con otros frmacos y, en el caso de ancianos, en el conoci-
miento de que metabolizan de una forma ms lenta que los
jvenes, por lo que es conveniente comenzar con dosis infe-
riores e ir aumentndolas progresivamente hasta alcanzar el
efecto teraputico, siendo la dosis en cualquier caso un ter-
cio o la mitad de la dosis del adulto39.
Consideramos antidepresivos de referencia en la seudode-
mencia depresiva leve o moderada los inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina (ISRS), tanto por la carencia
de efectos secundarios significativos de tipo cardiovascular
o anticolinrgico, su perfil no sedante, menos riesgo en caso
de sobredosis, as como el empleo, generalmente, de una
nica toma diaria. Dentro de este grupo, por la menor pre-
sencia de interacciones farmacolgicas, los ISRS de elec-
cin seran la sertralina (dosis de 50-100 mg/da) y el citalo-
pram (dosis de 20-40 mg/da).
En casos de seudodemencia grave, de ausencia de res-
puesta o intolerancia a los ISRS, estaran indicados los anti-
depresivos tricclicos, pero deberemos evitar aquellos con
elevada potencia anticolinrgica, puesto que pueden au-
mentar el deterioro cognitivo, producir sntomas confusiona-
les, delirio, retencin urinaria, constipacin, etc. As, seran
de eleccin por su bajo potencial anticolinrgico la nortripti-
lina (dosis de 75-150 mg/da) y la maprotilina (dosis de 75-
150 mg/da). En el caso de los antidepresivos tricclicos, su
administracin debe ser progresiva, en dosis mltiples re-
partidas en tres tomas al da, iniciando el tratamiento con
dosis bajas (empezar con dosis equivalente a 50 mg de imi-
pramina) e ir subiendo cada tres a 5 das hasta llegar a do-
sis ptimas a los 15-20 das41.
Otro antidepresivo que puede ser una buena alternativa a
los ISRS si stos fracasan y antes que los antidepresivos tri-
cclicos, o emplearse de primera eleccin tanto en leves,
moderados o graves, es la venlafaxina, frmaco de perfil de
accin similar a los antidepresivos tricclicos. Es convenien-
te utilizar dosis de 75-150 mg/da en su formulacin retard,
ya que facilitan una sola toma diaria. Deber utilizase con
precaucin en pacientes hipertensos (controlar la presin
arterial).
Si no existe respuesta farmacolgica en un perodo de 4 a 6
semanas, debemos tener en cuenta que los ancianos pue-
den necesitar ms tiempo para alcanzar una mejora clnica,
precisando en ocasiones de 7 a 11 semanas42, por lo que
podra ser til prolongar el perodo de observacin. De no
obtenerse respuesta, si de entrada se usaron frmacos se-
rotoninrgicos, el cambio o potenciacin con uno ms nora-
drenrgicos sera la norma; si por el contrario se inici con
frmacos noradrenrgicos, deberemos considerar un au-
mento de dosis de forma gradual hasta que aparezca intole-
rancia o efectos secundarios graves, cambio a otro antide-
presivo o bsqueda de otra molcula farmacolgicamente
diferente o complementaria, como venlafaxina a dosis de
150 mg/da41. Por ltimo, ante la ausencia de respuesta
farmacolgica a dosis adecuadas y durante el tiempo sufi-
ciente, presencia de sintomatologa depresiva con sntomas
psicticos, situacin somtica grave o ante cuadros demen-
ciales atpicos, debemos considerar la aplicacin de TEC.
Hay que tener en cuenta que el tratamiento no facilitar
siempre el diagnstico diferencial, pues no siempre la res-
puesta a antidepresivos o TEC es la remisin, quedando sn-
tomas residuales de merma. Cabe recordar que este tipo de
pacientes olvida con ms frecuencia la toma de medica-
cin, lo que tambin puede influir en la respuesta al trata-
miento.
Consideramos que, independientemente de que el cuadro
clnico oriente claramente hacia un trastorno depresivo, o
bien existan dudas razonables de que pueda coexistir una
demencia, debe iniciarse un tratamiento antidepresivo lo
antes posible, mxime cuando se ha demostrado la ventaja
del tratamiento antidepresivo, incluso en casos mixtos, esto
es, depresin ms demencia43. Es ms, la mejora no siem-
pre es esperable de acuerdo con la presencia de sintomato-
loga afectiva, y a veces, nos encontramos con respuestas al
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MEDICINA CLNICA. VOL. 117. NM. 18. 2001
TABLA 4
Aspectos diagnosticoteraputicos en el abordaje
de la seudodemencia depresiva
El concepto de seudodemencia es til para evitar errores diagnsticos y
teraputicos
Establecer la sospecha diagnstica
Realizar una exploracin psicopatolgica minuciosa, atendiendo a las
manifestaciones afectivas y cognitivas
Descartar enfermedad orgnica o psiquitrica de naturaleza variada con
los estudios complementarios necesarios
Fundamentar el diagnstico en la clnica, respuesta al tratamiento
antidepresivo y evolucin
Agrupacin diagnstica segn posibilidades sindrmicas
Seudodemencia depresiva (depresin que se presenta como demencia)
Sndrome demencial de la depresin (depresin con dficit cognitivos)
Sndrome depresivo de la demencia (demencia con depresin secundaria)
A la hora del diagnstico, considerar el factor edad, pues en el caso de la
seudodemencia depresiva siempre estar ms cerca de la demencia
que de la depresin en la edad adulta
Ante la ms leve sospecha de seudodemencia depresiva en un enfermo
aparentemente demenciado, debe iniciarse el tratamiento
El tratamiento antidepresivo debe ser enrgico, en dosis y tiempo
adecuados, y no meramente tentativo
Emplear como referencia
Seudodemencia depresiva leve o moderada: ISRS (sertralina o
citalopram) o venlafaxina
Seudodemencia depresiva grave: Antidepresivos tricclicos de perfil
noradrenrgico o venlafaxina a dosis altas
Si no hay respuesta, cambiar o potenciar con frmaco de perfil diferente
Si no hay respuesta farmacolgica o aparece intolerancia, situacin
somtica grave, psicoticismo o atipicidad, plantearse terapia
electroconvulsiva
Tener presente que la respuesta antidepresiva puede demorarse hasta
7-11 semanas
Si hay efectos secundarios tempranos a los antidepresivos, el pronstico
es sombro
Plantear con frecuencia el diagnstico diferencial en funcin del curso
y la evolucin del cuadro clnico
Precisa de seguimiento y exploraciones neuropsicolgicas frecuentes
Si a los 3-5 aos de seguimiento persisten dficit o alteraciones
cognitivos, pensar en demencia de inicio lento
Modificada y ampliada de Chinchilla41. ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina.
tratamiento sin que est claramente definida la misma. Por
tanto, la ms leve sospecha de seudodemencia depresiva,
en un enfermo aparentemente demenciado, debe invitar al
tratamiento antidepresivo enrgico, que no tentativo, ya que
si el enfermo padece un cuadro depresivo de fondo mejora-
r y, si no lo hay, la demencia no empeorar. En la tabla 4
se recogen algunos de los aspectos ms importantes en el
abordaje de la seudodemencia depresiva.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Zubenko GS, Mulsant BH, Sweet RA, Pasternak RE, Ming Tu X. Morta-
lity of elderly patients with psychiatric disorders. Am J Psychiatry 1997;
154: 1360-1368.
2. Bruce MLM, Leaf PJ, Rozal GP. Psychiatric status and 9-year mortality
data in the New Haven Epidemiologic Catchment Area study. Am J Psy-
chiatry 1994; 151: 716-721.
3. Kales HC, Blow FC, Copeland LA, Bingham RC, Kammerer EE, Mellow
AM. Health care utilization by older patients with coexisting dementia
and depression. Am J Psychiatry 1999; 156: 550-556.
4. Burvill PW, Hall WD. Predictors of increased mortality in elderly depres-
sed patients. Int J Geriatr Psychiatr 1994; 9: 219-227.
5. Berrios GE. Depressive pseudodementia or melancholic dementia: a
19th century view. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985; 48: 393-400.
6. Conde V, Bescs S, De Uribe F. Las pseudodemencias depresivas seni-
les. En: Las depresiones en el anciano. Comit para la prevencin y tra-
tamiento de las depresiones. Barcelona: P.T.D. Ediciones Espaxs S.A.,
1990; 131-144.
9. Chinchilla A. Depresin en los trastornos neurolgicos. En: Ros B, coor-
dinador. Depresin en patologas orgnicas. Madrid: Edicomplet S.A.,
1999; 1-8.
8. Caine ED. Pseudodementia. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 1359-1364.
708
9. Downhil JE, Robinson RG. Longitudinal assessment of depression and
cognitive impairment following stroke. J Nerv Ment Dis 1994; 182: 425-
431.
10. Barcia D, Alcntara A. Diagnstico diferencial de la demencia. En: Alber-
ca R, editor. Demencias: diagnstico y tratamiento. Barcelona: Ediciones
Masson S.A., 1998; 45-73.
11. Barcia D. Pseudodemencia. Arch Neurobiol 1991; 54 (Supl 2): 66-73.
12. Weingertner H, Cohen RM, Murphy DL. Cognitive processes in depres-
sion. Arch Gen Pychiatry 1981; 38: 42-47.
13. Sahakian BJ. Depression pseudodementia in the elderly. Int J Geriatr
Psychiatry 1991; 6: 453-458.
14. Agera LF. Demencia. Una aproximacin prctica. Barcelona: Ediciones
Masson S.A., 1998.
15. Consenso Espaol sobre Demencias. Editado por la Sociedad Espaola
de Psiquiatra. Madrid: Drug. Farma S.L., 2000.
16. Pitt B, Yausef G. Depressive pseudodementia. Curr Opin Psychiatry
1997; 10: 318-321.
17. Wells CE. Pseudodementia. Am J Psychiatry 1979; 136: 895-900.
18. Mc Alister TW. Overview: pseudodementia. Am J Psychiatry 1983; 140:
528-533.
19. Kiloh LG. Pseudo-dementia. Acta Psychiatry Scand 1961; 37: 336-351.
20. Valera de Seijas E. Diagnstico diferencial de las demencias. En: Alberca
R, Lpez-Pousa S, editores. Enfermedad de Alzheimer y otras demen-
cias. Madrid: IM & C, 1988; 87-112.
21. Bulbena A. Seudodemencia depresiva. En: Vallejo Ruiloba J, Gast Fe-
rrer G, editores. Trastornos afectivos: ansiedad y depresin (2.a ed.).
Barcelona: Ediciones Masson S.A., 1999; 797-807.
22. Reding M, Haycox J, Blass J. Depression in patients referred to a de-
mentia clinic: a three years prospective study. Arch Neurol 1985; 42:
894-896.
23. Kral VA, Emery VOB. Long-term follow-up of depressive pseudodementia
of the aged. Can J Psychiatry 1989; 34: 445-447.
24. Sachdev PS, Smith JS, Angus-Lepan H, Rodrguez P. Pseudodementia
twelve years on. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53: 254-259.
25. Menchn JM. La depresin en la edad tarda. Psiquiatra biolgica 1997;
4: 137-138.
26. Chen P, Ganguli M, Mulsant BH, Dekosky ST. The temporal relationship
between depressive symptoms and dementia: a community-based pros-
pective study. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 261-266.
27. Wetherell JL, Gatz M, Johansson B, Pedersen NL. History of depression
and other psychiatric illness as risk factors for Alzheimer disease in a
Twin sample. Alzheimer Dis Assoc Disord 1999: 13: 47-52.
28. Barcia D. Historia y planteamientos actuales de las demencias. Actas
Luso-Esp de Psiquitr 1999; 27 (Supl 2): 7-20.
29. Feehan M, Knight R, Pastridge F. Cognitive complaint and test perfor-
mance in elderly patients suffering depression or dementia. Int J Geriatr
Psychiatry 1991; 6: 287-293.
30. Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, Abrahams RC, Shamonian CA.
Brain changes in geriatric depression. Int J Geriatr Psychiatry 1998; 3:
157-161.
31. Serra-Mestre J. Depresin y enfermedad de Alzheimer. Continua Neuro-
lgica 1998; 1: 34-36.
32. Rose I. Electroencephalography as a diagnostic tool in dementia. De-
ment Geriatr Cogn Disord 1997; 8: 110-116.
33. Hegerl U, Moller HJ. Electroencephalography as a diagnostic instrument
in Alzheimers disease: review and perspectives. Int Psychogeriatr 1997;
9 (Supl 1): 237-246.
34. Brenner RP, Reynolds CF, Ulrich RF. EEG findings in depressive pseu-
dodementia and with secondary depression. Electroencephalogr Clin
Neurophysiol 1989; 72: 298-304.
35. Buysse DJ, Reynolds CF, Kupfer DJ, Houck PR, Hoch CC, Stack JA et
al. Electroencephalographic sleep in depressive pseudodementia. Arch
Gen Psychiatry 1998; 45: 568-575.
36. Parker G, Austin MP. A clinical perspective on SPECT. Aust NZJ Psy-
chiatry 1995; 29: 38-47.
37. Dolan RJ, Bench CJ, Brown RG, Scott LC, Friston KJ, Frackowiak RS.
Regional cerebral blood flow abnormalities in depressed patients with
cognitive impairment. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992; 55: 768-
773.
38. Blesa R, Santacruz P. Mi paciente, envejece o tiene una enfermedad
Alzheimer? Continua Neurolgica 1998; 1: 17-33.
39. Alexolopulos GS, Young RC, Lieberman KW, Shamonian CA. Platelet
MAO activity in geriatric patients with depression and dementia. Am J
Psychiatry 1987; 144: 1480-1483.
40. Chinchilla A. Tratamientos de las depresiones. Barcelona: Editorial Mas-
son S.A., 1997.
41. Chinchilla A. Depresin en la edad avanzada: aspectos teraputicos. Ac-
tas Esp Psiquatr 2000; 28: 14-25.
42. Reynolds CF, Frank E, Kupfer DJ, Thase ME, Perel JM, Mazumdar S et
al. Treatment outcome in recurrent major depression: post hc compari-
son of elderly (young old) and midlife patients. Am J Psychiatry 1996;
153: 1288-1292.
43. Reynolds CF, Pevel JM, Kupfer DJ. Open-trial response to antidepres-
sant treatment in elderly patients with mixed depression and cognitive
impairment. Psychiatry Res 1987; 21: 11-12.