Asuhan Keperawatan

sebagai bahan sharing bagi seluruh mahasiswa kesehatan By : Yohanes Oda Teda Ona
widarma

Kamis, 15 September 2011

ASUHAN KEPERAWATAN RHEUMATIK HEART DESEASE (RHD)

RHEUMATIK HEART DESEASE

(RHD)

1. PENGERTIAN RHD
Penyakit jantung reumatik adalah penyakit peradangan sistemik akut atau kronik yang
merupakan suatu reaksi autoimun oleh infeksi Beta Streptococcus Hemolyticus Grup A yang
mekanisme perjalanannya belum diketahui, dengan satu atau lebih gejala mayor yaitu
Poliarthritis migrans akut, Karditis, Korea minor, Nodul subkutan dan Eritema marginatum.
Penyakit Jantung Rematik (PJR) atau dalam bahasa medisnya Rheumatic Heart
Disease (RHD) adalah suatu kondisi dimana terjadi kerusakan pada katup jantung yang bisa
berupa penyempitan atau kebocoran, terutama katup mitral (stenosis katup mitral) sebagai
akibat adanya gejala sisa dari Demam Rematik (DR).
Sindroma klinik sebagai akibat infeksi streptococcus Beta hemolitikus group A
dengan salah satu atau lebih gejala mayor. Rheumatik Heart Desease ini merupakan :
Reaksi radang akut
Beta hemolitikus streptococcus group A
Sering pada infeksi pharynx berulang
Bersifat asimtomatis
Usia anak 5 Tahun-15 Tahun
Proses sampai sekarang belum jelas
2. ANATOMI FISIOLOGI RHD

Seseorang yang mengalami demam rematik apabila tidak ditangani secara adekuat,
Maka sangat mungkin sekali mengalami serangan penyakit jantung rematik. Infeksi oleh
kuman Streptococcus Beta Hemolyticus group A yang menyebabkan seseorang mengalami
demam rematik dimana diawali terjadinya peradangan pada saluran tenggorokan,
dikarenakan penatalaksanaan dan pengobatannya yang kurah terarah menyebabkan
racun/toxin dari kuman ini menyebar melalui sirkulasi darah dan mengakibatkan peradangan
katup jantung. Akibatnya daun-daun katup mengalami perlengketan sehingga menyempit,
atau menebal dan mengkerut sehingga kalau menutup tidak sempurna lagi dan terjadi
kebocoran.

3. ETIOLOGI RHD
Faktor-faktor predisposisi yang berpengaruh pada timbulnya demam reumatik
dan penyakit jantung reumatik terdapat pada individunya sendiri serta pada keadaan
lingkungan.

Faktor-faktor pada individu

1. Faktor genetik
Adanya antigen limfosit manusia ( HLA ) yang tinggi. HLA terhadap demam rematik
menunjkan hubungan dengan aloantigen sel B spesifik dikenal dengan antibodi monoklonal
dengan status reumatikus.
2. Jenis kelamin
Demam reumatik sering didapatkan pada anak wanita dibandingkan dengan anak laki-
laki. Tetapi data yang lebih besar menunjukkan tidak ada perbedaan jenis kelamin, meskipun
manifestasi tertentu mungkin lebih sering ditemukan pada satu jenis kelamin.
3. Golongan etnik dan ras
Data di Amerika Utara menunjukkan bahwa serangan pertama maupun ulang demam
reumatik lebih sering didapatkan pada orang kulit hitam dibanding dengan orang kulit putih.
Tetapi data ini harus dinilai hati-hati, sebab mungkin berbagai faktor lingkungan yang
berbeda pada kedua golongan tersebut ikut berperan atau bahkan merupakan sebab yang
sebenarnya.
4. Umur
Umur agaknya merupakan faktor predisposisi terpenting pada timbulnya demam
reumatik / penyakit jantung reumatik. Penyakit ini paling sering mengenai anak umur antara
5-15 tahun dengan puncak sekitar umur 8 tahun. Tidak biasa ditemukan pada anak antara
umur 3-5 tahun dan sangat jarang sebelum anak berumur 3 tahun atau setelah 20 tahun.
Distribusi umur ini dikatakan sesuai dengan insidens infeksi streptococcus pada anak usia
sekolah. Tetapi Markowitz menemukan bahwa penderita infeksi streptococcus adalah mereka
yang berumur 2-6 tahun.
5. Keadaan gizi dan lain-lain
Keadaan gizi serta adanya penyakit-penyakit lain belum dapat ditentukan apakah
merupakan faktor predisposisi untuk timbulnya demam reumatik.
6. Reaksi autoimun
Dari penelitian ditemukan adanya kesamaan antara polisakarida bagian dinding sel
streptokokus beta hemolitikus group A dengan glikoprotein dalam katub mungkin ini
mendukung terjadinya miokarditis dan valvulitis pada reumatik fever.

Faktor-faktor lingkungan
1. Keadaan sosial ekonomi yang buruk
Mungkin ini merupakan faktor lingkungan yang terpenting sebagai predisposisi untuk
terjadinya demam reumatik. Insidens demam reumatik di negara-negara yang sudah maju,
jelas menurun sebelum era antibiotik termasuk dalam keadaan sosial ekonomi yang buruk
sanitasi lingkungan yang buruk, rumah-rumah dengan penghuni padat, rendahnya pendidikan
sehingga pengertian untuk segera mengobati anak yang menderita sakit sangat kurang;
pendapatan yang rendah sehingga biaya untuk perawatan kesehatan kurang dan lain-lain.
Semua hal ini merupakan faktor-faktor yang memudahkan timbulnya demam reumatik.
2. Iklim dan geografi
Demam reumatik merupakan penyakit kosmopolit. Penyakit terbanyak didapatkan
didaerah yang beriklim sedang, tetapi data akhir-akhir ini menunjukkan bahwa daerah tropis
pun mempunyai insidens yang tinggi, lebih tinggi dari yang diduga semula. Didaerah yang
letaknya agak tinggi agaknya insidens demam reumatik lebih tinggi daripada didataran
rendah.
3. Cuaca
 Perubahan cuaca yang mendadak sering mengakibatkan insidens infeksi saluran nafas
bagian atas meningkat, sehingga insidens demam reumatik juga meningkat.
Dampak dari RHD
Terjadi jaringan parut pada selaput jantung
Pada myocardium umumnya reversible
Dapat menimbulkan kelainan katup jantung, bila berlangsung kronis
Elastisitas myocard menurun
Menurunnya fungsi jantung
Mitral stenosis 40%
Mitral insufisiensi 40%
Aorta stenosis 40%
Aorta insufisiensi 15%
4. PATOFISIOLOGI RHD

Infeksi pada saluran pernapasan yang ditimbulkan oleh sejenis kuman, maka antigen
yang terdapat dalam kuman tersebut bentuknya bermacam-macam jenis protein yang akan
menimbulkan antibodi. Mengandalkan antigen antibod reaction akan terbentuk Ag-Ab
complek yang akan terdefosit pada jaringan ikat, terutama jaringan ikat synovial,
endocardium, pericardium, pleura sehingga menyebabkan reaksi radang granulomatous
spesifik (Aschoff bodies), gejala yang ditimbulkan bervariasi.
5. TANDA DAN GEJALA RHD
Gejala Klinis Umum
Panas beberapa hari
Batuk, sakit waktu menelan
Anorexia, sampai muntah
Pharynx merah/heperemia
Pembesaran kelenjar getah bening
Nyeri sendi beberapa hari sampai beberapa minggu

Tanda dan gejala RHD menurut criteria T. Jones

 2 manifestasi mayor atau
1 manifestasi mayor + 2 minor
Manifestasi mayor
Karditis
Karditis reumatik merupakan proses peradangan aktif yang mengenai endokardium,
miokardium, dan pericardium. Gejala awal adalah rasa lelah, pucat, dan anoreksia. Tanda
klinis karditis meliputi takikardi, disritmia, bising patologis, adanya kardiomegali secara
radiology yang makin lama makin membesar, adanya gagal jantung, dan tanda perikarditis.
Arthritis
Arthritis terjadi pada sekitar 70% pasien dengan demam reumatik, berupa gerakan
tidak disengaja dan tidak bertujuan atau inkoordinasi muskuler, biasanya pada otot wajah dan
ektremitas.

Nodul subcutan
Ditemukan pada sekitar 5-10% pasien. Nodul berukuran antara 0,5 2 cm, tidak
nyeri, dan dapat bebas digerakkan. Umumnya terdapat di permukaan ekstendor sendi,
terutama siku, ruas jari, lutut, dan persendian kaki.
Eritema marginatum
Eritema marginatum ditemukan pada lebih kurang 5% pasien. Tidak gatal, macular,
dengan tepi eritema yang menjalar mengelilingi kulit yang tampak normal.tersering pada
batang tubuh dan tungkai proksimal, serta tidak melibatkan wajah.
Korea

Manifestasi minor
Demam beberapa hari
Nyeri sendi beberapa sendi
LED meningkat
ASO meningkat
Swab tenggorokan ditemukan streptococcus
Perpanjangan interval P-R
 Manifestasi Mayor Manifestasi Minor

. Karditis Klinis :

. Poliartritis . Demam

. Khorea . Arthralgia

. Eritema marginatum . Riwayat demam reumatik atau penyakit jantung reumatik

. Nodul subkutan Laboratorium :

. Reaksi fase akut :

- LED , lekositosis

- CRP + - Interval P-R memanjang

Ditambah bukti adanya bukti infeksi streptokokus yang mendahului: titer ASO atau titer antibodi terhadap
streptokokus lainnya yang meningkat, kultur hapusan tenggorokan positif streptokokus grup A, atau demam
skarlatina.

6. MANIFESTASI KLINIS RHD

Perjalanan klinis penyakit demam reumatik / penyakit jantung reumatik dapat dibagi
dalam 4 stadium :

Stadium I
Berupa infeksi saluran nafas atas oleh kuman Beta Streptococcus Hemolyticus Grup
A. Keluhan : Demam, Batuk, Rasa sakit waktu menelan, Muntah, Diare, Peradangan pada
tonsil yang disertai eksudat.

Stadium II
Stadium ini disebut juga periode laten, ialah masa antara infeksi streptococcus dengan
permulaan gejala demam reumatik; biasanya periode ini berlangsung 1 - 3 minggu, kecuali
korea yang dapat timbul 6 minggu atau bahkan berbulan-bulan kemudian.
 Stadium III
Yang dimaksud dengan stadium III ini ialah fase akut demam reumatik, saat ini
timbulnya berbagai manifestasi klinis demam reumatik /penyakit jantung reumatik.
Manifestasi klinis tersebut dapat digolongkan dalam gejala peradangan umum dan
menifesrasi spesifik demam reumatik /penyakit jantung reumatik.
Gejala peradangan umum : Demam yang tinggi, lesu, Anoreksia, Lekas tersinggung,
Berat badan menurun, Kelihatan pucat, Epistaksis, Athralgia, Rasa sakit disekitar sendi, Sakit
perut

Stadium IV
Disebut juga stadium inaktif. Pada stadium ini penderita demam reumatik tanpa
kelainan jantung / penderita penyakit jantung reumatik tanpa gejala sisa katup tidak
menunjukkan gejala apa-apa.
Pada penderita penyakit jantung reumatik dengan gejala sisa kelainan katup jantung,
gejala yang timbul sesuai dengan jenis serta beratnya kelainan. Pasa fase ini baik penderita
demam reumatik maupun penyakit jantung reumatik sewaktu-waktu dapat mengalami
reaktivasi penyakitnya.

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a) Pemeriksaan fisik
Inspeksi
- Pharynx heperemis
- Kelenjar getah bening membesar
- Pembengkakan sendi
- Tonjolan di bawah kulit daerah kapsul sendi
- Ada gerakan yang tidak terkoordinasi
Palpasi
- Nyeri tekan persendian
- Tonjolan keras tidak terasa nyeri dan mudah digerakkan
Auskultasi
- Murmur sistolik injection dan friction rub
b) Pemeriksaan Penunjang
ECG : Perpanjangan interval P-R
Radiologi : - Thorax Foto : cardiomegali
- Foto sendi : tidak spesifik
Laboratorium
- Hemoglobin : kurang dari normal
- LED : meningkat
- C-Rp : positif
- ASO : positif
- Swab tenggorokan : streptococcus positif

8. KOMPLIKASI
a. Dekompensasi Cordis
Peristiwa dekompensasi cordis pada bayi dan anak menggambarkan terdapatnya
sindroma klinik akibat myocardium tidak mampu memenuhi keperluan metabolic termasuk
pertumbuhan. Keadaan ini timbul karena kerja otot jantung yang berlebihan, biasanya karena
kelainan struktur jantung, kelainan otot jantung sendiri seperti proses inflamasi atau
gabungan kedua faktor tersebut.
Pada umumnya payah jantung pada anak diobati secara klasik yaitu dengan digitalis
dan obat-obat diuretika. Tujuan pengobatan ialah menghilangkan gejala (simptomatik) dan
yang paling penting mengobati penyakit primer.
b. Pericarditis
Peradangan pada pericard visceralis dan parietalis yang bervariasi dari reaksi radang
yang ringan sampai tertimbunnnya cairan dalam cavum pericard.

9. PENATALAKSANAAN MEDIS

a. Pengobatan
Eradiksi kuman :
- Penecilin 600.000-1,2 juta 1 kali
- Eritromisin 20 mg/kg/BB 2 kali selama 10 hari
Anti imflamasi :
- Salicilat dan steroid dosis sesuai indikasi
 Apabila diagnosa penyakit jantung rematik sudah ditegakkan dan masih adanya
infeksi oleh kuman Streptococcus tersebut, maka hal utama yang terlintas dari Tim Dokter
adalah pemberian antibiotika dan anti radang. Misalnya pemberian obat antibiotika penicillin
secara oral atau benzathine penicillin G. Pada penderita yang allergi terhadap kedua obat
tersebut, alternatif lain adalah pemberian erythromycin atau golongan cephalosporin.
Sedangkan antiradang yang biasanya diberikan adalah Cortisone and Aspirin.
Penderita dianjurkan untuk tirah baring dirumah sakit, selain itu Tim Medis akan
terpikir tentang penanganan kemungkinan terjadinya komplikasi seperti gagal jantung,
endokarditis bakteri atau trombo-emboli. Pasien akan diberikan diet bergizi tinggi yang
mengandung cukup vitamin.
Penderita Penyakit Jantung Rematik (PJR) tanpa gejala tidak memerlukan terapi.
Penderita dengan gejala gagal jantung yang ringan memerlukan terapi medik untuk mengatasi
keluhannya. Penderita yang simtomatis memerlukan terapi surgikal atau intervensi invasif.
Tetapi terapi surgikal dan intervensi ini masih terbatas tersedia serta memerlukan biaya yang
relatif mahal dan memerlukan follow up jangka panjang.
b. Perawatan
- Istirahat mutlak selama periode serangan
- Jika ada penyakit jantung, posisi semi fowler
- Oksigenasi
- Diet lunak rendah garam
- Kontrol swab tenggorokan secara teratur
Pencegahan
a. Profilaksis primer
- Pengobatan adekuat
b. Profilaksis sekunder
Setelah diagnose ditegakkan pada hari ke-11, tergantung ada tidaknya kelainan jantung:
- Bila tidak ada kelainan jantung profilaksis diberikan sampai 5 tahun terus menerus, minimal
usia 18 tahun.
- Bila ada kelainan jantung sampai usia 25 tahun.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
PENYAKIT JANTUNG REUMATIK

Pengkajian
- Lakukan pengkajian fisik rutin
- Dapatkan riwayat kesehatan, khususnya mengenai bukti-bukti infeksi streptokokus
antesenden.
- Observasi adanya manifestasi demam rematik.

Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan disfungsi myocardium
2. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan proses infeksi penyakit.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia.
4. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi.
Rencana Keperawatan
1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan disfungsi myocardium
Tujuan : Pasien dapat menunjukkan perbaikan curah jantung.
Intervensi & Rasional
- Beri digoksin sesuai instruksi, dengan menggunakan kewaspadaan yang sudah ditentukan
untuk mencegah toksisitas.
- Kaji tanda- tanda toksisitas digoksin (mual, muntah, anoreksia, bradikardia, disritmia)
- Seringkali diambil strip irama EKG
- Jamin masukan kalium yang adekuat
- Observasi adanya tanda-tanda hipokalemia
- Beri obat-obatan untuk menurunkan afterload sesuai instruksi dapat meningkatkan curah
jantung
- Untuk mencegah terjadinya toksisitas
- Mengkaji status jantung
- Penurunan kadar kalium serum akan meningkatkan toksisitas digoksin
2. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan proses infeksi penyakit.
Tujuan : Suhu tubuh normal (36 37 C)
Intervensi & Rasional
- Kaji saat timbulnya demam
- Observasi tanda-tanda vital : suhu, nadi, TD, pernafasan setiap 3 jam
- Berikan penjelasan tentang penyebab demam atau peningkatan suhu tubuh
- Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang hal-hal yang dilakukan
- Jelaskan pentingnya tirah baring bagi klien dan akibatnya jika hal tersebut tidak dilakukan
- Anjurkan klien untuk banyak minum kurang lebih 2,5 3 liter/hari dan jelaskan manfaatnya
- Berikan kompres hangat dan anjurkan memakai pakaian tipis
- Berikan antipiretik sesuai dengan instruksi Dapat diidentifikasi pola/tingkat demam
- Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadan umum klien
- Penjelasan tentang kondisi yang dilami klien dapat membantu mengurangi kecemasan klien
dan keluarga
- Untuk mengatasi demam dan menganjurkan klien dan keluarga untuk lebih kooperatif
- Keterlibatan keluarga sangat berarti dalam proses penyembuhan klien di RS
- Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan cairan tubuh meningkat sehingga perlu
diimbangi dengan asupan cairan yang banyak
- Kompres akan dapat membantu menurunkan suhu tubuh, pakaian tipis akan dapat membantu
meningkatkan penguapan panas tubuh
- Antipiretika yang mempunyai reseptor di hypothalamus dapat meregulasi suhu tubuh
sehingga suhu tubuh diupayakan mendekati suhu normal
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia.
Tujuan :
Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, klien mampu menghabiskan makanan yang telah
disediakan.
Intervensi Rasional
- Kaji faktor-faktor penyebab
- Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup
- Anjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil dan sering, jika tidak muntah teruskan
- Lakukan perawatan mulut yang baik setelah muntah
- Ukur BB setiap hari
- Catat jumlah porsi yang dihabiskan klien
- Penentuan factor penyebab, akan menentukan intervensi/ tindakan selanjutnya
- Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga sehingga klien termotivasi untuk
mengkonsumsi makanan
- Menghindari mual dan muntah dan distensi perut yang berlebihan
- Bau yang tidak enak pada mulut meningkatkan kemungkinan muntah
- BB merupakan indikator terpenuhi tidaknya kebutuhan nutrisi
- Mengetahui jumlah asupan / pemenuhan nutrisi klien
4. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi.
Tujuan : Nyeri berkurang atau hilang
Intervensi Rasional
- Kaji tingkat nyeri yang dialami klien dengan memberi rentang nyeri (1-10), tetapkan tipe
nyeri dan respon pasien terhadap nyeri yang dialami
- Kaji factor-faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap nyeri
- Berikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang tenang
- Berikan suasana gembira bagi pasien, alihkan perhatian pasian dari rasa nyeri (libatkan
keluarga)
- Berikan kesempatan pada klien untuk berkomunikasi dengan teman/ orang terdekat
- Berikan obat-obat analgetik sesuai instruksi Untuk mengetahui berapa tingkat nyeri yang
dialami
- Reaksi pasien terhadap nyeri dapat dipengaruhi oleh berbagai factor begitupun juga respon
individu terhadap nyeri berbeda dab bervariasi
- Mengurangi rangsang nyeri akibat stimulus eksternal
- Dengan melakukan aktifitas lain, klien dapat sedikit melupakan perhatiannya terhadap nyeri
yang dialami
- Tetap berhubungan dengan orang-orang terdekat/teman membuat pasien gembira / bahagia
dan dapaty mengalihkan perhatiannya terhadap nyeri
- Mengurangi nyeri dengan efek farmakologik
Diposting oleh oda sunrise di 22.27
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke
Pinterest

6 komentar:

1.

Faiz Junaid Zufri30 Maret 2015 01.45

 This is awesome post, and this is the best post ever..
Please visit back to my blog..

Obat Anemia Aplastik

Obat Tradisional Anemia Aplastik
Obat Herbal Anemia Aplastik
Obat Polip Empedu
Obat Alami Pembuluh Darah Tersumbat
Obat Aritmia Jantung
Obat Batu Ginjal
Obat Kanker Lambung
Obat Herbal Leher Bengkak
Obat Radang Otak
Obat Tiroid Anak
Obat Kanker Kandung Kemih
Obat Hernia
Obat Pembersih Rahim Pasca Keguguran
Obat Gangguan Pencernaan
Obat Sakit Jantung
Obat Kanker Otak
Obat Kelenjar Tiroid Bengkak
Obat Benjolan Di Bawah Lidah
Obat Liver
Obat Radang Amandel
Obat Radang Sendi
Obat Abses Paru
Obat Gangguan Pankreas
Obat Syaraf Kejepit
Obat Abses Gigi
Obat Hemofilia
Obat Leukemia
Obat Benjolan Di Tenggorokan
Obat Pemulih Stamina
Obat Herbal Fungsi Hati

Balas

2.

Ace Maxs26 Juni 2015 19.45

terimakasih banyak untuk informasinya, sangat bermanfaat

http://herbalkuacemaxs.com/pengobatan-herbal-jantung-rematik/

Balas

3.
 Amara9 Juni 2016 20.00

Jantung rematik memang lumayan berbahaya..

obat leher bengkak

Balas

4.

Alia Shakaela Zanitha9 Juni 2016 23.51

Jantung rematik sama jantung aritmia sama-sama berbahaya..

obat jantung aritmia

Balas

5.

Salsa Najmun10 Juni 2016 18.21

Sangat berterimakasih sekali dapat diberi izin berkomentar pada situs besar milik
anda ini.. Saya tunggu kunjugan baliknya obat sakit otot jantung

Balas

6.

Ari Hermansyah12 Juni 2016 18.46

Salam kenal dari Obat Herbal Fungsi Hati sebagai solusi pengobatan fungsi hati anda.

Balas

Muat yang lain...

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda
Langganan: Posting Komentar (Atom)

Mengenai Saya

oda sunrise
Yogyakarta - nabire, DIY - Papua, Indonesia
 lahir pada tanggal 16 januari 1991, di kota nabire - papua. saya seorang mahasiswa di
salah satu universitas swasta yang berada di kota Yogyakarta. perawat adalah cita-cita
ke 3 saya.Trimakasih Ayah Ibu yang sudah memberikan semuanya selama ini,dan
buat teman-teman Prodi S1 keperawatan makasih ya buat dukungannya selama ini
(Peace love and respect.... )
Lihat profil lengkapku

Arsip Blog
2012 (4)

2011 (35)
o September (3)
ASUHAN KEPERAWATAN TIROIDITIS
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN CARSINOMA TIROID
ASUHAN KEPERAWATAN RHEUMATIK HEART DESEASE
(RHD)
o Juni (6)
o Mei (26)

Link
http://ners-nerskeperawatan.blogspot.com/
http://penick-penick.blogspot.com/
http://stikesbethesda.ac.id/
http://www.facebook.com/profile.php?id=100000080728349&sk=info

Pengikut
Langganan
Postingan
Komentar

Total Tayangan Laman

479,563
Apakah anda menyukai blog ini?Ada kesalahan di dalam gadget ini
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta. Tema Jendela Gambar. Diberdayakan oleh Blogger.