Efeitos Da Manipulacao Da Coluna Cervical em Pacientes Com Temporomandibular

UNIVERSIDADE METODISTA DE PIRACICABA
FACULDADE DE CINCIAS DA SADE
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM FISIOTERAPIA
Efeitos da manipulao da coluna cervical alta sobre a disfuno

temporomandibular
Gustavo Luiz Bortolazzo
2010
DISSERTAO DE MESTRADO
GUSTAVO LUIZ BORTOLAZZO
EFEITOS DA MANIPULAO DA COLUNA

CERVICAL ALTA SOBRE A DISFUNO
TEMPOROMANDIBULAR
Dissertao apresentada ao Programa de

Ps-Graduao em Fisioterapia, da
Universidade Metodista de Piracicaba,
para obteno do ttulo de Mestre em
Fisioterapia. rea de concentrao:
Interveno fisioteraputica. Linha de
pesquisa: Dosimetria e convalidao de
recursos fisioteraputicos.
Orientadora: Profa. Dra. Delaine Rodrigues

Bigaton
PIRACICABA
2010
Dedico este trabalho aos meus pais,
Wilson Luiz e Maria Luiza e minha
esposa, Sheyla, por serem a base em
toda minha trajetria.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela sade, pelas oportunidades e por colocar em meu caminho

pessoas to especiais.
minha esposa Sheyla, pelo amor, pelo carinho, por acreditar em mim e
pela compreenso nos momentos de ausncia.
Aos meus pais, Wilson Luiz e Maria Luiza, pela porto seguro, pela
dedicao e amor e pelo incentivo aos estudos.
minha irm Juliana, pela fora, incentivo e pela torcida.
minha orientadora, Profa. Dra. Delaine, pelos ensinamentos, pela

pacincia e pela total disponibilidade nos diversos momentos. Voc tem grande
parcela no meu crescimento pessoal e profissional.
amiga Kelly S. Berni, pela dedicao, pela ajuda nas coletas, pelo auxlio
com a anlise estatstica e pelo caminho percorrido juntos.
Aos amigos Natlia, Aline, Bruno e Amanda, pela colaborao nas coletas
e pelos bons momentos no laboratrio.
Ao Prof. Dr. Marcial Z. Souza, pelas orientaes ao longo deste trabalho.
Aos professores da Ps Graduao - Mestrado em Fisioterapia da

UNIMEP, pelos ensinamentos.
Ao meu primo Amrico, pela ajuda e pelas conversas que facilitaram meu
entendimento na rea cientfica.
A toda minha famlia (tios, tias, primos e primas), que acompanharam cada
passo dado.
s voluntrias, pela perseverana e confiana.
A todas as pessoas que contriburam, direta ou indiretamente, para

realizao deste trabalho.
Reparta o seu conhecimento. uma
forma de alcanar a imortalidade.
Dalai Lama
RESUMO
A Disfuno Temporomandibular (DTM) caracteriza-se por mudanas que afetam

a articulao temporomandibular, os msculos mastigatrios e cervicais, regies
que podem apresentar dor e alteraes funcionais. O objetivo deste estudo foi
avaliar o efeito da manipulao da coluna cervical alta na Disfuno
Temporomandibular (DTM) diagnosticada pelo Critrio de diagnstico em
pesquisa para DTM (RDC/TMD) e pelo ndice anamnsico de Fonseca (IAF) e
avaliada tambm pela eletromiografia, algometria e amplitude de movimento
(ADM) de depresso da mandbula. Participaram do estudo 11 mulheres, com
25,86,8 anos com DTM, divididas em grupo experimental (GE) (n = 6), que
recebeu 1 interveno com 2 manipulaes na coluna cervical alta por semana,
por 5 semanas consecutivas e grupo placebo (GP) (n = 5), que recebeu manobras
sem efeitos teraputicos pelo mesmo perodo. As voluntrias foram submetidas a
trs avaliaes, a primeira com a finalidade de diagnosticar a DTM e fazer a
coleta para normalizao dos dados eletromiogrficos, a segunda para avaliar o
sinal eletromiogrfico (SEMG) no perodo pr-tratamento e os efeitos imediatos de
uma interveno e a terceira para avaliar os efeitos tardios da manipulao. Na
eletromiografia, foram avaliados os msculos temporal (parte anterior) e
masseter, bilateralmente, e supra-hiideos. Para anlise estatstica utilizou-se os
testes ANOVA F e Wilcoxon. No GP no observou-se diferena significativa,
tanto para os efeitos imediatos quanto para os tardios em todas as avaliaes
realizadas. No observou-se diferena significativa no RDC/TMD para o GE. Na
algometria houve aumento significativo (P0,05) do limiar de dor presso na
ATM direita e masseter esquerdo. Houve diminuio significativa (P0,05) no
SEMG de todos os msculos avaliados em repouso, tanto nos efeitos imediatos
quanto nos efeitos tardios. Houve aumento significativo (P0,05) no SEMG na
isometria para os msculos agonistas e diminuio para os antagonistas, tanto na
isometria dos elevadores da mandbula quanto dos depressores, nas avaliaes
dos efeitos imediatos e tardios. Na ADM de depresso da mandbula, observou-se
aumento significativo (p=0,03) aps as 5 intervenes.. Houve diminuio
significativa (p=0,025) no score do IAF, o que demonstra diminuio da
severidade da DTM. Conclui-se que a manipulao na coluna cervical alta
diminuiu a severidade da DTM, melhorou o controle motor dos msculos
mastigatrios, aumentou a sensibilidade da ATM e masseter e aumentou a ADM
de depresso da mandbula.
Palavraschave: transtornos da articulao temporomandibular, eletromiografia,

medicina osteoptica.
ABSTRACT
Temporomandibular disorder (TMD) is characterized by alterations that affect the

temporomandibular joint and the masticatory and cervical muscles, for these are
regions that may present pain and functional changes. The objective of this study
was to evaluate the effect of high cervical manipulation on TMD, as diagnosed by
the Research Diagnostic Criteria for TMD (RDC/TMD) and Fonseca's anamnesic
index (FAI), by means of surface electromyography, algometry, and range of
movement (ROM) of mandibular depression. Eleven women with diagnosis of
TMD, 25.86.8 years of age, participated in this study. They were divided into
experimental group (EG, n=6), which received 1 intervention with 2 high cervical
manipulations per week, during 5 consecutive weeks, and placebo group (PG,
n=5), which received non-therapeutic maneuvers during the same time period. The
volunteers were submitted to three evaluations: the first aimed at diagnosing TMD
and collecting initial electromyography signal (EMGS), the second served to obtain
the EMGS of pre-treatment and immediately after intervention, and the third to
assess possible lasting effects of manipulation. During electromyography, the
masseter and the anterior part of the temporal muscles were evaluated bilaterally,
as well as the suprahyoid muscles. For statistical analysis, the ANOVA F and
Wilcoxon tests were utilized. In group PG, no significant differences were
observed, neither for immediate nor lasting effects of manipulation in all
evaluations. No differences were observed on RDC/TDM for EG. Algometry
revealed a significant increase (p 0.05) in the pressure pain threshold for the right
TMJ and left masseter. Significant reduction was seen (p 0.05) on EMGS of all
muscles analyzed during resting conditions, for both immediate and lasting effects
of manipulation. A significant increase (p0.05) in EMGS during isometry was
observed for agonist muscles, as well as reduction for the antagonists, both in
isometric contraction of mandibular elevators and depressors, during evaluation of
immediate and lasting effects. The ROM for mandibular depression revealed
significant increase (p=0.03) after the 5 interventions. Significant reduction
(p=0.025) occurred on the FAI score, which demonstrates a decrease in TMD
severity. It is concluded that high cervical manipulation reduces TMD severity,
improves motor control of the masticatory muscles, increases sensibility of the
TMJ and masseter muscle, and augments ROM for mandibular depression.
Keywords: Temporomandibular joint disorder, electromyography, osteopathic

medicine.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADM Amplitude de movimento
ATM Articulao Temporomandibular
DTM Disfuno Temporomandibular
ECM Esternocleidomastideo
EMG Eletromiografia
EMG-N Valor do sinal eletromiogrfico normalizado
IAF ndice Anamnsico de Fonseca
IMC ndice de massa corprea
IRMC ndice de rejeio de modo comum
RDC/TMD Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders
RMS Root mean square

SUMRIO
1 INTRODUO 11
2 OBJETIVO 18
3 MATERIAL E MTODOS 19
3.1 DESENHO DO ESTUDO 19

3.2 AMOSTRA 19
3.2.1 CRITRIOS DE INCLUSO 19
3.2.2 CRITRIOS DE EXCLUSO 20
3.2.3 PERDA AMOSTRAL 20
3.3 PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL 21
3.3.1 RDC/TMD 21
3.3.2 ADM DE DEPRESSO DA MANDBULA 22
3.3.3 TESTES CERVICAIS 23
3.3.4 ALGOMETRIA 24
3.3.5 IAF 26
3.3.6 EMG 27
3.3.7 DESENHO DO ESTUDO 33
3.4 ANLISE ESTATSTICA 36
4 RESULTADOS 37
4.1 RDC/TMD 37
4.1.1 COMPARAO INTRAGRUPO 37
4.1.2 COMPARAO INTERGRUPOS 40
4.2 NDICE ANAMNSICO DE FONSECA 44
4.3 ADM DE DEPRESSO DA MANDBULA 45
4.4 ALGOMETRIA 45
4.5 ELETROMIOGRAFIA 47
5 DISCUSSO 57
6 CONCLUSO 67
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 68
ANEXO 1 77
11
1 INTRODUO
A disfuno temporomandibular (DTM) um termo designado a um
subgrupo das dores orofaciais cujos sinais e sintomas incluem dor ou desconforto
nas articulaes temporomandibulares (ATMs), nos ouvidos, nos msculos
mastigatrios e cervicais, uni ou bilaterais, estalidos, crepitao, amplitude de
movimento mandibular limitada ou com desvios e dificuldade de mastigao,
podendo ser acompanhada de cefalia (AAOP, 2009). Segundo Morris, Benjamin,
Gray e Bennett (1997), pode interferir na vida social e dificultar a relao
interpessoal dos pacientes.
A incidncia da DTM varia segundo alguns autores. Para Gremillion
(2000), a DTM atinge 25% da populao em geral e segundo Dworkin et al.
(1990), 60 a 70% da populao geral ter dor orofacial, rudo articular na ATM ou
funo mandibular alterada, pelo menos uma vez durante a vida. No Brasil,
Oliveira e Brunetti (1998) relatam que cerca de sete milhes de brasileiros
apresentam DTM sintomtica. Pode acometer indivduos de qualquer idade,
porm mais comum em adultos jovens e no gnero feminino, numa proporo
de 4:1 em relao ao gnero masculino (De Kanter et al., 1993).
Dentre as causas destacam-se as interferncias oclusais, estresse
emocional, sobrecarga articular, hiperatividade dos msculos da mastigao e
dos msculos cervicais, bruxismo e apertamento (ASTJS, 2003) alm de
alteraes posturais (Visscher et al., 2001).
Alguns estudos mostram grande porcentagem de alteraes cervicais em
pacientes com DTM se comparados populao sem DTM (Alcantara et al.,
2002; Visscher et al., 2000). Para de Wijer et al. (1996), a disfuno muscular e
articular da regio cervical pode ser uma das causas de dor na regio orofacial,
12
haja vista a relao entre a regio cervical e a ATM. Tais alteraes,
provavelmente, ocorrem devido inter-relao (muscular, biomecnica, nervosa e
postural) entre a ATM e a regio cervical.
O sistema muscular une a regio cervical ATM, pois que os msculos
supra-hiideos e infra-hiideos participam da mobilidade tanto da mandbula
quanto da coluna cervical. A contrao dos msculos suprahiideos, com os
msculos elevadores da mandbula relaxados, geram depresso da mandbula,
porm, se os elevadores da mandbula estiverem contrados, geram flexo da
cabea (Cruz Rizzolo e Madeira, 2004). Portanto, uma disfuno desta
musculatura pode influenciar tanto a ATM quanto a coluna cervical.
Alm da relao entre a regio cervical e a ATM dada pelos msculos
supra e infra-hiideos, outras relaes musculares esto presentes. Segundo
Pallegama et al. (2004), indivduos com dor nos msculos mastigatrios
apresentaram aumento significativo da atividade eletromiogrfica nos msculos
esternocleidomastideo (ECM) e trapzio (parte superior), na situao de
repouso, quando comparados aos indivduos sem dor. Por sua vez, Clark et al.
(1993) observaram co-ativao dos msculos ECM e masseter durante o
apertamento mximo, sugerindo que estes grupos musculares atuam como
sinergistas nesta funo.
A relao neurolgica entre a regio cervical e a ATM dada pelo ncleo
caudal trigeminal e o nervo trigmeo. O ncleo caudal trigeminal se situa na
substncia cinzenta da medula espinhal altura dos nveis C1 a C3. onde
ocorre convergncia de aferncias provenientes dos nveis C1, C2 e C3 e do
nervo trigmeo (Marfurt e Rajchert, 1991) e, o nervo trigmeo, com seu ramo
mandibular, inerva os msculos da mastigao (Rosenbauer et al, 2001). Estudos

13
tm mostrado que a estimulao das estruturas inervadas pelo nervo trigmeo
provoca sensao dolorosa na regio cervical e vice-versa (Bartsch e Goadsby,
2002 e Bartsch e Goadsby, 2003) e que a injeo de uma substncia qumica
irritante nos msculos profundos da coluna cervical gera ativao sustentada dos
msculos cervicais e tambm dos msculos que movem a mandbula (Hu et al.,
1993 e Yu et al., 1995). Estes achados sugerem que uma disfuno da regio
cervical alta pode influenciar os msculos mastigatrios.
A relao postural entre a ATM e a coluna cervical mostrada em alguns
trabalhos. Gonzalez e Manns (1996) relataram que comum observar
hiperextenso da cervical alta (occipital, C1 e C2) e flexo da cervical baixa (C3 a
C7) em pacientes com DTM, especialmente naqueles que apresentam classe II
de Angle. Bevilaqua-Grossi e Chaves (2004) afirmaram que esta alterao
mostrada por Gonzalez e Manns (1996) produz uma elevao e uma fora na
direo da retruso da mandbula, resultando em diminuio do espao posterior
da ATM. J Janda (1986) mostrou que as alteraes na postura da cabea podem
levar alterao do controle motor da regio cervical e ao comprometimento da
funo mandibular.
As alteraes posturais supracitadas podem alterar a mobilidade vertebral.
Segundo de Laat et al. (1998) h limitaes de mobilidade segmentares
(principalmente em nvel de C1-C3) e tender points, especialmente no ECM e
trapzio (parte superior), em maior nmero nos voluntrios com DTM se
comparados aos indivduos assintomticos. Para Alcntara et al. (2002), as
aferncias nociceptivas provenientes da ATM pode causar hiperatividade dos
msculos da coluna cervical alta e, consequentemente, diminuir a mobilidade de
C1.
14
As limitaes de mobilidade segmentares nos nveis C1, C2 e C3 podem
influenciar negativamente os msculos mastigatrios, pois Janda (1986) observou
que os movimentos das vrtebras cervicais ocorrem concomitantemente aos
movimentos da mandbula e ativao dos msculos mastigatrios. Assim sendo,
a disfuno cervical, via ncleo caudal trigeminal e nervo trigmeo, pode
influenciar os msculos mastigatrios e vice-versa.
Nesse contexto, tcnicas que restabeleam a funo da regio cervical
poderiam influenciar de forma positiva a funo da ATM e dos msculos
mastigatrios.
O tratamento da DTM pode ser realizado pela fisioterapia (Sturdivant e
Fricton, 1991), que tem como objetivos principais a diminuio da dor, da
inflamao e o restabelecimento da funcional. Para atingir estes objetivos podem
ser utilizadas, entre outras tcnicas, a eletroterapia nas suas diversas
modalidades (Rodrigues, 2000; Rodrigues, Siriani e Brzin, 2004a; Rodrigues,
Siriani e Brzin, 2004b; Kato et al., 2006 e Medlicott e Harris, 2006), os exerccios
(Michelotti et al., 2005; Medlicott e Harris, 2006) e as tcnicas de terapia manual
(Adachi e Dornan, 1990; Capellini, Souza e Faria, 2006; Clark, McNeely, Armijo
Olivo e Magee, 2006). Esta ltima tem como principais objetivos a reduo da dor
e o restabelecimento funcional (McNeely, Armijo Olivo e Magee, 2006).
Uma das ferramentas da terapia manual a manipulao vertebral, que
vem se tornando uma das formas mais comuns de tratamento no invasivo
(Flynn, Childs e Fritz, 2006). Como sinnimos de manipulao vertebral encontra-
se os termos: thrust de alta velocidade, tcnica de alta velocidade e baixa
amplitude ou tcnica direta (DiGiovanna, Schiowitz e Dowling, 2005).

15
A manipulao vertebral restabelece a amplitude de movimento articular
(Vernon, Humphreys e Hagino, 2007), promove analgesia (Vicenzino e Wright,
1995) e relaxamento muscular (Herzog, Scheele e Conway, 1999).
Analgesia ocorre por ter efeito sobre os nociceptores perifricos, por
estimular mecanismos inibitrios segmentares e tambm por fatores psicolgicos
(Vicenzino e Wright, 1995). Estudos recentes mostraram que a manipulao
realizada na coluna cervical gera diminuio da sensibilidade bilateral nos
cotovelos de voluntrios assintomticos (Fernandez-Carnero, Fernandez-de-las-
Penas e Cleland, 2008), provavelmente por estimular os mecanismos inibitrios
segmentares.
Alm disso, a manipulao vertebral promove relaxamento muscular, como
demonstraram DeVocht, Pickar e Wilder (2005) em trabalho no qual avaliaram o
sinal eletromiogrfico dos msculos paravertebrais lombares de voluntrios com
dor lombar, nas condies pr e ps-manipulao. Estes autores encontraram
diminuio da atividade eletromiogrfica na situao de repouso ps-manipulao
imediata se comparada situao pr-manipulao, sugerindo que a
manipulao tem efeito de relaxamento muscular.
Existem alguns estudos sobre terapia manual, especialmente a
manipulao da coluna lombar, que encontraram aumento da atividade
eletromiogrfica durante a contrao isomtrica dos msculos paravertebrais
lombares aps a manipulao, o que auxilia na diminuio da dor lombar avaliada
pela escala visual analgica (Ritvanen et al., 2007; Colloca e Keller, 2001 e
Lehman, Vernon e McGill, 2001).
Tambm existem trabalhos, em voluntrios com cervicalgia, que utilizaram
manipulao da coluna cervical alta e encontraram aumento da amplitude de

16
movimento de rotao da cabea aps a manipulao (Clements, Gibbons e
McLaughlin, 2001), alm de estudos com voluntrias com cervicalgia crnica, que
tambm utilizaram manipulao da coluna cervical alta e encontraram aumento da
amplitude de movimento de depresso da mandbula aps a manipulao
(Mansilla-Ferragut et al., 2009), porm no so encontrados relatos dos efeitos da
interveno com manipulao na coluna cervical alta sobre os sinais e sintomas
da DTM, bem como da atividade eletromiogrfica dos msculos mastigatrios.
Considerando que a manipulao cervical restabelece a amplitude de
movimento, promove analgesia e relaxamento muscular e que uma disfuno na
regio cervical alta pode alterar a biomecnica e influenciar o controle motor dos
msculos que movem a ATM, a hiptese deste estudo que a manipulao da
regio cervical alta seja efetiva na diminuio dos sinais e sintomas da DTM e na
melhora da relao agonista antagonista dos msculos mastigatrios.
A realizao dessa pesquisa justificada pela escassez de estudos que
investiguem os efeitos da manipulao na regio cervical alta sobre a DTM e
tambm por sua aplicabilidade clnica. Alm disso, observa-se que a maioria dos
estudos sobre DTM e terapia manual no utilizam instrumentos validados tanto
para o diagnstico da disfuno como para avaliao do efeito do recurso
teraputico manual. Nesse sentido, o diferencial do presente estudo a utilizao
do Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD),
proposto por Dworkin e LeResche (1992), que realiza o diagnstico da DTM, do
ndice anamnsico de Fonseca (IAF), proposto por Fonseca et al. (1994), que
avalia a severidade da DTM, da eletromiografia (EMG), que avalia os msculos
esquelticos de forma objetiva (Armijo-Olivo et al., 2007 e van Selms et al., 2008)
17
e da algometria, que avalia a dor presso na regio estudada (Ylinen et al.,
2007).
18
2 OBJETIVO
Avaliar o efeito da manipulao na coluna cervical alta sobre os sinais e
sintomas da DTM em mulheres, por meio do RDC/TMD, do IAF, da ADM de
depresso da mandbula, da EMG e da algometria.

19
3 MATERIAL E MTODOS
3.1 Desenho do estudo
O estudo apresenta como delineamento o ensaio clnico randomizado
duplo cego e foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UNIMEP, sob o
protocolo nmero 01/09 (anexo 1).
3.2 Amostra
O clculo amostral foi realizado por meio do aplicativo GraphPad StatMate,
verso 1.01i 1998, com intervalo de confiana de 95% e power 80%. O parmetro
utilizado foi o do RMS da EMG. Foi sugerido o nmero de dez voluntrias por
grupo.
Foram selecionadas 11 mulheres com idade entre 20 e 37 (25,86,8) anos
com diagnstico de DTM confirmado pelo RDC/TMD, eixo I, com e sem limitao
da amplitude de depresso da mandbula, as quais foram divididas em 2 grupos:
grupo experimental (n=6) no qual as voluntrias receberam manipulaes na
coluna cervical alta (occipital, C1 e C2) e grupo placebo (n=5) no qual as
voluntrias receberam uma manobra sem efeito teraputico na coluna cervical
alta. Para distribuio das voluntrias nos grupos foi realizada a randomizao
estratificada. Neste estudo, optou-se por avaliar apenas mulheres, pois a
incidncia de DTM maior neste gnero (De Kanter et al., 1993).
3.2.1 Critrios de Incluso
As voluntrias de ambos os grupos deveriam ter diagnstico de DTM
segundo o RDC/TMD, eixo I, acompanhado de dor e/ou cansao nos msculos da

20
mastigao durante atividades funcionais por um perodo mnimo de um ano e
mximo de cinco anos, com ndice de massa corprea (IMC) at 25 Kg/m2. O
IMC foi determinado para todas as voluntrias com o objetivo de padronizar a
amostra, uma vez que a quantidade de tecido entre a superfcie do msculo e o
eletrodo pode alterar o sinal eletromiogrfico (DeLuca, 1997).
3.2.2 Critrios de Excluso
Foram excludas do estudo as mulheres com quaisquer falhas dentrias
(exceto dos terceiros molares), mordida aberta, mordida cruzada, portadoras de
prtese total ou parcial, em tratamento ortodntico e/ou medicamentoso
(analgsicos, antiinflamatrios e relaxantes musculares), as que receberam
tratamento com manipulao na coluna cervical nos ltimos 6 meses e as que
estavam em tratamento fisioteraputico. Alm disso, foram excludas tambm
mulheres com doenas sistmicas neuromusculares, enxaqueca, histrico de
trauma na face e/ou ATM, luxao articular e com os testes de extenso e rotao
da cabea, que avalia o fluxo da artria vertebral (Licht, Christensen e Hoilund-
Carlsen, 1999) e o de SharpPurser, que indica instabilidade da coluna cervical
alta (Cattrysse et al., 1997), positivos.
3.2.3 Perda amostral
Foram selecionadas 30 mulheres com dor na ATM e/ou msculos
mastigatrios. Destas, foram excludas 19 por no atender aos critrios de
incluso definidos nesse estudo, ou seja, 6 mulheres no apresentaram o
diagnstico de DTM pelo RDC/TMD, 2 desistiram de participar da pesquisa, 3
estavam em tratamento fisioteraputico, 1 no tinha dor h pelo menos 6 meses,

21
2 mulheres estavam em tratamento ortodntico, 2 apresentavam diagnstico de
enxaqueca, 2 apresentavam perdas dentrias e 1 havia sofrido trauma na face.
3.3 Procedimento experimental
Para seleo da amostra todas as voluntrias realizaram avaliao
fisioteraputica que constou de coleta dos dados pessoais, anamnese, histria
pregressa e inspeo visual. Logo aps, foi realizada avaliao por meio do
RDC/TMD, as voluntrias preencheram o IAF, foram submetidas aos testes de
extenso e rotao da cabea e de SharpPurser, alm da algometria e da EMG.
3.3.1 RDC/TMD
O RDC/TMD uma ferramenta de avaliao que possibilita diagnosticar a
DTM. Permite padronizao e replicao da pesquisa nas formas mais comuns da
DTM (Dworkin e LeResche, 1992). dividido em dois eixos, no qual o Eixo I
permite diagnstico fsico e o Eixo II permite avaliao operacionalizada do
sofrimento psicolgico e disfuno psicossocial associada com dor crnica de
DTM e incapacidade orofacial (Dworkin e LeResche, 1992).
No eixo I as voluntrias poderiam ser classificadas em DTM miognica
(grupo I), DTM com deslocamento do disco (grupo II) e DTM artrognica (grupo
III), como mostra o quadro 1. Este critrio permite que uma voluntria tenha mais
que um diagnstico.
Neste estudo, o Eixo I foi aplicado por um nico examinador treinado,
conforme especificaes estabelecidas no International RDC/TMD Consortium.

22
RCD/TMD
EIXO I
Classificao Diagnstico
IA Dor miofascial
IB Dor miofascial com limitao do abaixamento
IIA Deslocamento do disco com reduo
IIB Deslocamento do disco sem reduo e com limitao do abaixamento
IIC Deslocamento do disco sem reduo e sem limitao do abaixamento
IIIA Artralgia
IIIB Osteoartrose
IIIC Osteoartrite
Quadro 1 Classificao e diagnstico dos subgrupos da DTM segundo
RDC/TMD.
O diagnstico do RDC/TMD Eixo I e a pontuao do Eixo II foram obtidos
por meio de algoritmos, conforme especificaes estabelecidas no International
RDC/TMD Consortium e para possibilitar a anlise estatstica dos dados do eixo I
do RDC/TMD foram atribudos scores para o diagnstico de disfuno muscular,
deslocamento do disco e alterao articular (Tabela 1).
Tabela 1 Classificao e score atribudo para o diagnstico dos Grupos I,

II e III, Eixo I - RDC/TMD.
Eixo I
Deslocamento do
Diagnstico muscular disco Alterao articular
Classificao Score Classificao Score Classificao Score
SD 0 SD 0 SD 0
IA 1 IIA 1 IIIA 1
IB 2 IIB 2
IIC 3
3.3.2 ADM de depresso da mandbula
Uma das avaliaes realizadas durante o RDC/TMD a de ADM de
depresso da mandbula, que foi realizada com paqumetro. Para tal a voluntria
permaneceu sentada, com o tronco apoiado e pediu-se que fizesse o depresso

23
da mandbula ativa mxima sem dor. O avaliador mediu a distncia entre a
extremidade dos incisivos centrais maxilares que apresentavam melhor
orientao vertical e a extremidade labial dos incisivos mandibulares, como
mostra a figura 1. Esta medida foi realizada 2 vezes, sendo utilizado, como
resultado, o valor mdio das 2 medidas.
Figura 1 Posicionamento para

medio da ADM de depresso da
mandbula.
3.3.3 Testes cervicais
O teste de extenso rotao da cabea foi realizado para averiguar se
havia alterao do fluxo sanguneo no interior da artria vertebral, o que contra-
indicaria o procedimento de manipulao na coluna cervical alta. Para tal a
voluntria permaneceu em decbito dorsal, com a cabea acima do plano da
maca e levou-se, passivamente, a cabea em extenso e rotao mximas e
manteve-se a posio por 30 s. O teste foi realizado para ambos lados e foi
considerado positivo se a voluntria relatasse tontura ou apresentasse nistagmo
em uma das manobras (APA, 1988).
O teste de Sharp-Purser foi realizado para comprovar a integridade do
ligamento transverso de C1, que, em caso de alterao, diminui a estabilidade da
coluna cervical alta, contra-indicando a manipulao nesta regio. Para isto a

24
voluntria permaneceu sentada e o examinador posicionou sua mo direita sobre
osso frontal da voluntria e o polegar da mo esquerda foi posicionado sobre o
processo espinhoso de C2. Aps posicionar as mos, solicitou-se voluntria que
exercesse uma fora com a cabea no sentido da flexo. O examinador aplicou
resistncia, gerando contrao isomtrica do grupo muscular flexor da cabea. O
teste era considerado positivo se o examinador percebesse um movimento da
cabea no sentido posterior durante a contrao, o que indicaria reduo de C1
sobre C2 (Magee, 2005).
3.3.4 Algometria
Para os testes de dor presso foi exercida uma presso perpendicular e
gradual nos msculos masseter e temporal (parte anterior) e na ATM utilizando
um dinammetro digital porttil da marca Instrutherm, modelo DD-200. A
voluntria foi orientada a informar o avaliador no momento em que a sensao de
compresso alterasse para sensao dolorosa. No momento em que a voluntria
relatava incio da sensao dolorosa, a compresso era retirada e o valor
mostrado no visor do dinammetro era anotado. Se o aparelho indicasse 4 Kgf e a
voluntria no relatasse dor, a compresso tambm era cessada. A seqncia de
compresses nos diferentes locais foi realizada de maneira randomizada.
A algometria foi realizada pelo mesmo examinador, em todas as
voluntrias, tanto nas coletas pr manipulao quanto nas coletas ps
manipulao.
Para realizar as coletas, a voluntria permaneceu sentada, com o tronco
apoiado no encosto da cadeira e antebraos repousando sobre a regio anterior

25
de suas coxas. Os testes foram realizados bilateralmente e cada ponto foi
comprimido 2 vezes, com intervalo de 3 min entre as compresses.
O examinador estabilizou a cabea do paciente para a realizao das
compresses.
Para o msculo masseter, a compresso foi realizada no ponto mais
volumoso do ventre muscular, detectado palpao (Fig. 2a), como proposto por
Vedolin et al. (2009).
Para o msculo temporal (parte anterior) a compresso foi realizada 3 cm
posterior ao ponto mais lateral do limite da rbita e 1,5 cm acima da extremidade
superior do arco zigomtico, como mostra a figura 2b (Vedolin et al, 2009).
Para avaliar a dor presso na ATM, a compresso foi realizada na regio
lateral da articulao, anteriormente ao pavilho auditivo (Fig. 2c), como prope a
palpao do plo lateral do RDC/TMD (Dworkin e LeResche, 1992).
Foi utilizado, como resultado, o valor mdio, em Kgf, das 2 compresses.

26
a b
Figura 2 - Avaliao da dor presso no a) msculo masseter, b) msculo

temporal (parte anterior) e c) ATM, por meio do dinammetro digital.
3.3.5 IAF
Aps a realizao da algometria, as voluntrias responderam ao IAF
(Fonseca, Bonfate, Valle, 1994) que um questionrio, na lngua portuguesa,
utilizado para classificar a DTM segundo sua severidade (Bevilaqua-Grossi et al.,
2006). O questionrio composto por dez perguntas para as quais so possveis
as respostas sim, no ou s vezes, onde o indivduo deve escolher apenas
uma resposta para cada pergunta.
Para pontuao, as respostas sim foram convertidas no valor 10, s
vezes no valor 05 e no no valor 0; os valores foram somados. Se a soma no
ultrapassou 15 pontos o indivduo foi considerado sem DTM, se ficou entre 20 e
40 pontos, DTM leve, entre 45 e 65 pontos, moderada e acima de 70, DTM severa
(Fonseca et al., 1994).

27
3.3.6 EMG
Aps as avaliaes supra-citadas, as voluntrias foram submetidas ao
exame eletromiogrfico utilizando o eletromigrafo BIO-EMG 1000 (Lynx
Tecnologia eletrnica) (Fig. 3), com resoluo de 16 bits e freqncia de
amostragem de 2000 Hz por canal, conectado a um computador Pentium 200
MHz padro e um programa de aquisio de dados Aqdados 7.2 (Lynx).
Figura 3 Mdulo de aquisio de

sinais modelo EMG 1000 da Lynx
Os sinais eletromiogrficos foram amostrados de forma sincrnica e
armazenados, para posterior visualizao e processamento. Para a aquisio e
armazenamento em arquivos de dados dos sinais digitalizados, foi utilizado o
software Aqdados (Lynx), verso 7.2 para Windows, que permite aquisio de
at 32 canais analgicos, com freqncia de amostragem e durao de ensaio
programveis e que permite tratamento dos dados aps aquisio e
compatibilidade para formatos universais.
Foram utilizados eletrodos de superfcie simples diferencial para captao
dos potencias de ao dos msculos: masseter direito e esquerdo, temporal
(parte anterior) direito e esquerdo e supra-hiideos.

28
Os eletrodos de superfcie simples diferencial (Lynx) (Fig. 4a) so
compostos de duas barras paralelas de prata pura de 10 mm de comprimento por
1 mm de largura cada e separadas entre si por uma distncia de 10 mm. O
revestimento do eletrodo apresenta a forma retangular, constitudo em PVC (35
mm de comprimento, 20 mm de largura e 10 mm de espessura). Apresentam sob
a cpsula um circuito pr-amplificador com ganho de 20 vezes (1%), IRMC > 100
dB, e taxa de rudo do sinal < 3 V RMS, com uma posterior amplificao de 50
vezes na placa de aquisio, o que totaliza uma amplificao do sinal
eletromiogrfico em 1000 vezes. Um eletrodo terra (Fig 4b), constitudo de uma
placa metlica, foi fixado sobre a regio do manbrio esternal da voluntria e foi
utilizado com o objetivo de eliminar eventuais interferncias externas.
Figura 4 - (a) Eletrodo diferencial

simples Linx para captao do sinal
eletromiogrfico e (b) eletrodo de
referncia.
No registro eletromiogrfico, os msculos avaliados foram: temporal (parte
anterior) direito e esquerdo, masseter direito e esquerdo e supra-hiideos e as
voluntrias permaneceram sentadas em uma cadeira, com o dorso
completamente apoiado, olhos abertos, ps paralelos apoiados no solo sobre um
tapete de borracha e antebraos apoiados sobre a regio anterior das coxas.

29
Os eletrodos ativos foram fixados pele, a qual foi previamente limpa com
algodo embebido em soluo de lcool 70% e tricotomizada, quando necessrio.
Em seguida, os eletrodos foram posicionados nos ventres dos msculos supra-
hiideos, masseter e temporal (parte anterior) bilateralmente, permanecendo
paralelos s fibras musculares e com as barras de prata perpendiculares s
mesmas, seguindo as descries de Cram, Kassman e Holtz (1998).
Para o msculo masseter, os eletrodos foram posicionados sobre o ventre
muscular, dois centmetros acima do ngulo da mandbula, para o msculo
temporal (parte anterior), os eletrodos tambm foram posicionados sobre o ventre
muscular, nas regies laterais das rbitas dos olhos, trs centmetros acima dos
arcos zigomticos; para os msculos supra-hideos, o eletrodo foi posicionado na
regio da maior massa muscular palpvel, para isto pediu-se a contrao dos
msculos suprahiideos orientando a voluntria que comprimisse sua lngua
contra o palato duro (fig. 5).
a b
Figura 5 Posicionamento dos eletrodos nos msculos: temporal (parte

anterior), masseter, suprahiideos e o eletrodo de referncia nos planos
sagital (a) e frontal (b).
Para a fixao dos eletrodos foram utilizados tiras de esparadrapos, que
foram colocadas sobre os eletrodos e fixados pele das voluntrias, permitindo
maior fixao durante a coleta, diminuindo o risco de movimentao dos mesmos.
O eletrodo de referncia foi fixado na regio do manbrio do osso esterno com gel
30
hidrossolvel entre o eletrodo e a pele e tambm com esparadrapo sobre o
eletrodo.
A avaliao eletromiogrfica foi executada em diferentes situaes: 1)
repouso dos msculos mastigatrios, 2) contrao isomtrica dos msculos
supra-hiideos denominados de depressores da mandbula, 3) contrao
isomtrica dos msculos temporal (parte anterior) e masseter bilateral,
denominados de elevadores da mandbula.
Para o repouso dos msculos mastigatrios as voluntrias permaneceram
com a mandbula em posio de repouso, ou seja, sem contato dento-dental, com
contato labial, durante 5 s. Na isometria dos depressores da mandbula, as
voluntrias executaram depresso da mandbula contra resistncia manual do
terapeuta, como mostra a figura 6.

coleta da isometria dos depressores
da mandbula.
A isometria dos elevadores da mandbula foi executada com material
Parafilm M posicionado entre os dentes pr-molares, primeiro e segundo molar
inferior e superior, bilateralmente e as voluntrias realizavam o apertamento
dental, segundo o comando de morde e fora... fora..., durante 5 s.
O Parafilm foi dobrado, deixando-o com o tamanho, aproximadamente, de
35 mm de comprimento, por 15 mm de largura e 3 mm de espessura.

31
Todos os procedimentos de coleta foram repetidos por 2 vezes, com
intervalo de 2 min para as contraes isomtricas dos msculos elevadores e
depressores da mandbula com a finalidade de evitar a fadiga. Cabe ressaltar que
a ordem dos msculos, assim como a situao de coleta (repouso, isometria dos
elevadores da mandbula e isometria dos depressores da mandbula) foram
randomizados.
Uma semana antes do exame eletromiogrfico as voluntrias passaram por
uma coleta prvia para obteno do valor de referncia para normalizao dos
sinais eletromiogrficos.
O processamento do sinal eletromiogrfico foi executado pela anlise off-
line no software Matlab 6.5.1, utilizando-se a funo EMG 12, desenvolvida
especificamente para analisar o sinal eletromiogrfico. Por meio desta funo foi
possvel avaliar a qualidade do sinal, analisando a curva de Gauss, a densidade
espectral de potncia, permitindo a verificao de possveis interferncias, bem
como a anlise da forma de onda do espectro.
O sinal eletromiogrfico foi processado no domnio do tempo por meio do
parmetro raiz quadrada da mdia (RMS), pois segundo De Luca (1997) essa a
forma de processamento que melhor representa amplitude do sinal
eletromiogrfico em contraes musculares voluntrias.
A normalizao foi realizada tendo como valor de referncia o valor de pico
do RMS obtido das duas repeties coletadas na primeira avaliao, de cada
situao de coleta, para cada msculo avaliado e para cada voluntria.
O valor de pico do RMS foi utilizado por apresentar menor coeficiente de
variao.
32
Desta forma, para cada msculo, temporal (parte anterior) direito e
esquerdo, masseter direito e esquerdo e suprahiideos, para cada situao
(repouso dos msculos mastigatrios e isometria dos elevadores da mandbula e
dos depressores da mandbula) e para cada voluntria aplicou-se as equaes 1,
2 e 3.
Equao 1:
RMS 2 avaliao pr manipula o

EMGPr normalizad a =
RMS1 avaliao
Onde:
- RMS 2 avaliao = valor mdio de RMS obtido na segunda avaliao antes
das manipulaes cervicais e;
- RMS 1 avaliao = valor de pico de RMS obtido na primeira avaliao.
Equao 2:
RMS 2 avaliao ps imediato

EMG Ps imediato normalizad a =
RMS1 avaliao
Onde:
- RMS 2 avaliao = valor mdio de RMS obtido na segunda avaliao at 2
minutos aps a primeira manipulao cervical e;

33
Equao 3:
RMS 3 avaliao ps tardio

EMG Ps tardio normalizad a =
RMS1 avaliao
Onde:
- RMS 3 avaliao = valor mdio de RMS obtido na terceira avaliao, 48 horas
aps a ltima manipulao cervical e;
3.3.7 Desenho do estudo
As avaliaes supracitadas foram realizadas em ambos os grupos, como
segue:
a) primeira avaliao para selecionar a amostra foi aplicado o RDC/TMD,
no qual est includa a mensurao de ADM de depresso da mandbula, e
quando diagnosticada a DTM era aplicado o IAF e realizada a algometria com o
intuito de avaliar o efeito da manipulao. No mesmo dia as voluntrias realizaram
a coleta dos dados eletromiogrficos para obter o valor de referncia para a
normalizao (EMG-N), o teste de extenso e rotao da cabea e o teste de
Sharp-Purser;
b) segunda avaliao realizada uma semana aps a primeira e foi
composta pela coleta do sinal eletromiogrfico antes e imediatamente aps a
interveno fisioteraputica. A coleta imediatamente aps a interveno foi
realizada num perodo mximo de 2 min aps a manobra.
c) terceira avaliao realizada 48 horas aps a ltima interveno
fisioteraputica, foi composta por RDC/TMD, IAF, algometria e exame

34
eletromiogrfico e teve como objetivo avaliar o efeito tardio da manipulao sobre
os sinais e sintomas da DTM.
A figura 7 mostra o desenho do procedimento experimental.
Perodo pr-tratamento Perodo tratado

experimental e
5 intervenes
placebo
Grupo
1 Semana 5 Semanas
1 avaliao 2 Avaliao 3 Avaliao

(RDC/TMD, IAF, EMG-N, (EMG pr interveno, interveno e (RDC/TMD, IAF,
algometria, ADM, testes de EMG ps interveno imediata) EMG ps interveno
extenso e rotao da tardio, algometria, ADM)
cabea e Sharp-Purser)
Figura 7. Representao esquemtica do procedimento experimental.
Este estudo foi duplo cego, ou seja, a pesquisa foi conduzida sem que os
pesquisadores envolvidos e as voluntrias soubessem a que grupos pertenciam,
placebo ou experimental (Hochman et al., 2005). Um pesquisador fez as
avaliaes e outro aplicou as manobras.
Para o grupo experimental foi realizada uma interveno por semana,
freqncia usual em tratamentos com manipulao, por um perodo de cinco
semanas. Em cada interveno foram aplicadas duas manipulaes OAA
(occipital, atlas e xis), descrita por Fryette (Ricard, 1990): uma manipulao em
rotao direita e outra em rotao esquerda, como realizaram Mansilla-Ferragut et
al. (2009). Para manipulao, a voluntria permaneceu em decbito dorsal e o
terapeuta realizou, de forma passiva, uma leve trao na cabea, no sentido
superior, rotao da cabea e um impulso com alta velocidade e curta amplitude
aumentando o parmetro de rotao. A figura 8 mostra o posicionamento para a
realizao da manobra.
35

manipulao da coluna cervical
alta e para manobra placebo.
Neste procedimento esperava-se cavitaes das articulaes manipuladas.
A cavitao o rudo que ocorre no momento do impulso. As articulaes foram
consideradas manipuladas quando ocorreram cavitaes em uma de trs
tentativas. Havendo cavitao na primeira ou segunda tentativa o procedimento
era considerado como realizado e as demais tentativas no foram realizadas. No
ocorrendo cavitao nas trs tentativas a articulao tambm era considerada
como manipulada. A interveno foi realizada por um fisioterapeuta especialista
em Osteopatia.
Para o grupo placebo foi realizada uma manobra, que seguiu os mesmos
parmetros do grupo experimental, ou seja, uma interveno por semana, por um
perodo de cinco semanas. Em cada interveno foram aplicadas duas manobras
na regio cervical alta, uma em rotao direita e outra em rotao esquerda.
Foram realizadas com a voluntria em decbito dorsal e o terapeuta realizou, de
forma passiva, rotao cervical e manteve na posio por 15 s, como prope
alguns estudos (Fernandez-de-Las-Penas et al., 2008, Ruiz-Saez et al., 2007,
Vernon et al., 2005). Portanto no foi realizada a trao e nem impulso rpido que
aumenta o parmetro de rotao.

36
3.4 Anlise estatstica
Foi testada a normalidade da amostra pelo teste Shapiro-Wilk. Quando os
dados apresentaram distribuio normal foi utilizado o teste Anova F, tanto para
anlise intragrupo quanto intergrupos. Quando os dados no apresentaram
distribuio anormal foram utilizados os testes Wilcoxon para as anlises
intragrupo e os testes Mann Whitney para as anlises intergrupo.

37
4 RESULTADOS
Neste captulo sero apresentados os resultados referentes aos efeitos da
manipulao e da manobra placebo sobre a DTM (RDC/TMD, IAF, ADM de
depresso da mandbula, algometria e EMG).
Na primeira avaliao foi aplicado o RDC/TMD, o IAF e a algometria, alm
da coleta dos dados eletromiogrficos para obter o valor de referncia para a
normalizao. Na segunda avaliao foi realizada coleta do sinal eletromiogrfico
antes (denominada pr-interveno) e imediatamente aps (denominada ps-
interveno) a manipulao ou a manobra placebo. A terceira avaliao foi
composta por RDC/TMD, IAF, algometria e exame eletromiogrfico.
Sero apresentados os resultados referentes s comparaes intragrupo,
seguidas das comparaes intergrupo para todas as variveis analisadas.
4.1 RDC/TMD
4.1.1 Comparao intragrupo
Os resultados referentes ao eixo I do RDC/TMD mostraram que no houve
diferena significativa entre a primeira e terceira avaliaes para o grupo I (grupo
experimental p=0,08 e grupo placebo p=0,07), grupo II ATM direita (grupo
experimental p=0,08 e grupo placebo p=0,07), grupo II ATM esquerda (grupo
experimental p=0,37 e grupo placebo p=1), grupo III ATM direita (grupo
experimental p=0,37 e grupo placebo p=1) e grupo III ATM esquerda (grupo
experimental p=0,17 e grupo placebo p=1), como observado nas tabelas 2, 3, 4, 5
e 6.
38
Tabela 2 Comparao da classificao e do score para o grupo

I (Eixo I do RDC/TMD) entre a 1 e 3 avaliaes para os grupos
experimental (n=6 e p=0,08) e placebo (n=5 e p=0,07).
Grupo I - RDC/TMD
1 Avaliao 3 Avaliao
Experimental Classificao Score Classificao Score
1 IB 3 Diagnstico negativo 1
2 IB 3 IB 3
4 IB 3 IB 3
5 IB 3 IA 2
Placebo
1 IA 2 Diagnstico negativo 1
4 IA 2 IA 2
5 IB 3 IB 3
IA = dor miofascial; IB = dor miofascial com limitao de abaixamento
Teste utilizado: ANOVA F
Tabela 3 Comparao da classificao e do score para o grupo II,

da ATM direita (Eixo I do RDC/TMD) entre 1 e 3 avaliaes para os
grupos experimental (n=6 e p=0,37) e placebo (n=5 e p=1).
Grupo II ATM Direita - RDC/TMD
1 Avaliao 3 Avaliao
1 IIA 2 IIA 2
2 IIA 2 IIA 2
3 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
5 IIA 2 Diagnstico negativo 1
Placebo
1 IIA 2 IIA 2
4 IIA 2 IIA 2
5 IIA 2 IIA 2
IIA = deslocamento do disco com reduo
39
Tabela 4 Comparao da classificao e do score para o grupo II,

da ATM esquerda (Eixo I do RDC/TMD) entre 1 e 3 avaliaes
para os grupos experimental (n=6 e p=0,37) e placebo (n=5 e p=1).
Grupo II ATM Esquerda - RDC/TMD
1 Avaliao 3 Avaliao
1 IIA 2 IIA 2
2 IIA 2 IIA 2
5 IIA 2 IIA 2
Placebo
1 IIA 2 IIA 2
4 IIA 2 IIA 2
5 IIA 2 IIA 2
Tabela 5 Comparao da classificao e do score para o grupo III,

da ATM direita (Eixo I do RDC/TMD) entre 1 e 3 avaliaes para os
grupos experimental (n=6 e p=0,17) e placebo (n=5 e p=1).
Grupo III ATM Direita - RDC/TMD
1 Avaliao 3 Avaliao
2 IIIA 2 Diagnstico negativo 1
Placebo
1 IIIA 2 IIIA 2
5 IIIA 2 IIIA 2
IIA = deslocamento do disco com reduo; IIIA = artralgia
40
Tabela 6 Comparao da classificao e do score para o grupo III,

da ATM esquerda (Eixo I do RDC/TMD) entre 1 e 3 avaliaes
para os grupos experimental (n=6 e p=1) e placebo (n=5 e p=1).
Grupo III ATM Esquerda - RDC/TMD
1 Avaliao 3 Avaliao
2 IIIA 2 IIIA 2
4 IIIA 2 IIIA 2
Placebo
5 IIIA 2 IIIA 2
IIIA = artralgia
4.1.2 Comparao intergrupos
diferena significativa entre o grupo experimental e placebo, na 1 avaliao, no
grupo I (p=0,07), no grupo II, da ATM direita (p=0,86), no grupo II, da ATM
esquerda (p=0,91), no grupo III, da ATM direita (p=0,66), no grupo III, da ATM
esquerda (p=0,69), como observado nas tabelas 7, 8, 9, 10 e 11.
Tabela 7 Classificao e score para o Grupo I (Eixo I do

RDC/TMD) na 1 avaliao e comparao entre os grupos
experimental e placebo (n=5 e p=0,07).
1 Avaliao
Grupo I - RDC/TMD
Grupo Experimental Grupo Placebo
Voluntria Classificao Score Classificao Score
1 IB 3 IA 2
2 IB 3 IA 2
3 IB 3 IA 2
4 IB 3 IA 2
5 IB 3 IB 3
41
Tabela 08 Classificao e score para o Grupo II, da ATM direita

(Eixo I do RDC/TMD) na 1 avaliao e comparao entre os grupos
1 Avaliao
1 IIA 2 IIA 2
4 Diagnstico negativo 1 IIA 2
5 IIA 2 IIA 2
IIa = deslocamento do disco com reduo
Tabela 09 Classificao e score para o Grupo II, da ATM esquerda

1 Avaliao
1 IIA 2 IIA 2
5 IIA 2 IIA 2
Tabela 10 Classificao e score para o Grupo III, da ATM direita (Eixo I

do RDC/TMD) na 1 avaliao e comparao entre os grupos experimental
e placebo (n=5 e p=0,66).
1 Avaliao
1 Diagnstico negativo 1 IIIA 2
IIIA = artralgia
42
Tabela 11 Classificao e score para o Grupo III, da ATM esquerda

1 Avaliao
2 IIIA 2 IIIA 2
IIIA = artralgia
diferena significativa entre o grupo experimental e placebo, na 3 avaliao, no
grupo I (p=0,53), no grupo II, da ATM direita (p=0,60), no grupo II, da ATM
esquerda (p=0,86), no grupo III, da ATM direita (p=0,61), no grupo III, da ATM
esquerda (p=0,71), como observado nas tabelas 12, 13, 14, 15 e 16.
Tabela 12 Classificao e score para o Grupo I (Eixo I do

RDC/TMD) na 3 avaliao e comparao entre os grupos
3 Avaliao
Grupo I - RDC/TMD
4 IB 3 IA 3
5 IA 2 IB 2
43
Tabela 13 Classificao e score para o Grupo II, da ATM direita

3 Avaliao
1 IIA 2 IIA 2
Tabela 14 Classificao e score para o Grupo II, da ATM esquerda

3 Avaliao
1 IIA 2 IIA 2
5 IIA 2 IIA 2
Tabela 15 Classificao e score para o Grupo III, da ATM direita (Eixo I

do RDC/TMD) na 3 avaliao e comparao entre os grupos experimental
3 Avaliao
IIA = deslocamento do disco com reduo; IIIA = artralgia
44
Tabela 16 Classificao e score para o Grupo III, da ATM esquerda

3 Avaliao
IIIA = artralgia
4.2 ndice anamnsico de Fonseca
Os resultados referentes ao ndice anamnsico de Fonseca mostraram que
houve diferena significativa quando realizada comparao entre a primeira e a
terceira avaliaes para o grupo experimental (p=0,025) e no houve diferena
significativa para o grupo placebo (p=0,87), como mostra a tabela 17. No houve
diferena significativa quando comparados os grupos experimental e placebo na
primeira (p=0,59) e terceira avaliaes (p=0,95), como observado na tabela 18.
Tabela 17 Comparao do IAF entre a primeira e

terceira avaliao dos grupos experimental (n=6 e
p=0,025) e placebo (n=5 e p=0,87).
Comparao intragrupo
Questionrio Fonseca
Grupo 1 avaliao 3 avaliao P
Experimental 7516,4 6031,4 0,025*
Placebo 6617,1 6131,5 0,87
* Indica diferena significativa
Tabela 18 Comparao do IAF entre os grupos

experimental e placebo na primeira (p=0,59) e
terceira avaliaes (p=0,95).
Comparao intergrupo
Questionrio Fonseca
Condio Experimental Placebo P
1 avaliao 7516,4 6617,1 0,59
3 avaliao 6031,4 6131,5 0,95
45
4.3 ADM de depresso da mandbula
Os resultados referentes ADM de depresso da mandbula mostraram
que houve diferena significativa no grupo experimental quando realizada
comparao entre a primeira e a terceira avaliao (p=0,03), porm no houve
diferena significativa para a mesma avaliao no grupo placebo (p=0,57). No
foram observadas diferenas significativas quando comparados os grupos
experimental e placebo na primeira (p=0,14) e terceira avaliaes (p=0,46), como
observado nas tabelas 19 e 20.
Tabela 19 Comparao da ADM de depresso

da mandbula entre a primeira e terceira
avaliao dos grupos experimental (n=6 e
p=0,03) e placebo (n=5 e p=0,57).
Comparao intragrupo
Depresso da mandbula (ADM)
1 avaliao 3 avaliao P
Experimental 30,179,91 38,5010,2 0,03*
Placebo 40,611,7 42,414,6 0,57
Teste utilizado: Wilcoxon
Tabela 20 - Comparao da ADM de depresso da

mandbula entre os grupos experimental e placebo na
primeira e terceira avaliaes.
Comparao intergrupo
Depresso da mandbula (ADM)
Experimental Placebo P
1 avaliao 30,179,91 40,611,7 0,14
3 avaliao 38,5010,2 42,414,6 0,46
Teste utilizado: ANOVA
4.4 Algometria
Os resultados referentes algometria mostraram que houve diminuio do
limiar de dor presso na ATM direita (p=0,01) e no masseter esquerdo (p=0,04),
quando realizada comparao entre a primeira e a terceira avaliao, no grupo
experimental, porm no houve diferena significativa na ATM esquerda (p=0,18),
masseter direito (p=0,24) e temporal (parte anterior) direito (p=0,08) e esquerdo

46
(p=0,07) para o mesmo grupo. J, para o grupo placebo, na mesma comparao,
no houve diferena significativa na ATM direita (p=0,68) e esquerda (p=0,31),
masseter direito (p=0,59) e esquerdo (p=0,59) e temporal (parte anterior) direito
(p=0,59) e esquerdo (p=0,59), como observado na tabela 21.
Tabela 21 Comparao dos valores da algometria (Kgf) entre a

primeira e terceira avaliaes do grupo experimental (n=6 e p=0,68)
Comparao intragrupo dos valores da algometria
Grupo experimental Grupo placebo
Pr Ps P Pr Ps P
ATM D 1,40,6 1,20,4 0,01* 10,4 0,80,3 0,68
ATM E 1,20,5 1,10,4 0,18 0,90,4 0,70,3 0,31
Masseter D 1,10,6 1,00,3 0,24 0,80,3 0,80,3 0,59
Masseter E 1,10,5 1,00,4 0,04* 0,80,2 0,70,2 0,59
Temporal D 1,50,8 1,40,4 0,08 0,90,3 0,90,4 0,59
Temporal E 1,50,5 1,20,4 0,07 0,90,3 1,10,4 0,59
Teste utilizado: Wilcoxon
No houve diferena significativa no limiar de dor presso na primeira
avaliao, quando comparados grupos experimental e placebo, na ATM direita
(p=0,97) e esquerda (p=0,66), masseter direito (p=0,07) e esquerdo (p=0,09) e
temporal (parte anterior) direito (p=0,24) e esquerdo (p=0,15). Houve diminuio
significativa no limiar de dor presso, quando comparados os grupos
experimental e placebo, na terceira avaliao, no masseter esquerdo (p=0,04) e
temporal (parte anterior) esquerdo (p=0,01) e no houve diferena significativa na
ATM direita (p=0,44) e esquerda (p=0,25), masseter direito (p=0,70) e temporal
(parte anterior) direito (p=0,24), como observado na tabela 22.

47
Tabela 22 - Comparao dos valores da algometria entre os grupos

experimental e placebo na primeira e terceira avaliaes.
Comparao intergrupo dos valores da algometria
Condio pr-tratamento Condio ps-tratamento
Experimental Placebo P Experimental Placebo P
ATM D 1,40,6 10,4 0,97 1,20,4 0,80,3 0,44
ATM E 1,20,5 0,90,4 0,66 1,10,4 0,70,3 0,25
Masseter D 1,10,6 0,80,3 0,07 1,00,3 0,80,3 0,70
Masseter E 1,10,5 0,80,2 0,09 1,00,4 0,70,2 0,04*
Temporal D 1,50,8 0,90,3 0,24 1,40,4 0,90,4 0,24
Temporal E 1,50,5 0,90,3 0,15 1,20,4 1,10,4 0,01*
Teste utilizado: Mann-Whitney
4.5 EMG
Em relao atividade eltrica dos msculos mastigatrios, observou-se
diminuio significativa entre a segunda avaliao pr-interveno e segunda
avaliao ps-interveno, que foi coletada at 2 minutos aps interveno, para
o grupo experimental para os valores de RMS normalizados, na condio de
repouso dos msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,031) e esquerdo
(TE) (p=0,036), masseter direito (MD) (p=0,042) e esquerdo (ME) (p=0,046) e
suprahiideos (SH) (p=0,012). Na condio de isometria dos elevadores da
mandbula houve aumento significativo para os msculos temporal (parte anterior)
direito (TD) (p=0,002), esquerdo (TE) (p=0,036) masseter direito (MD) (p=0,004) e
esquerdo (ME) (p=0,005) e suprahiideos (SH) (p=0,003). J na isometria dos
depressores, houve diminuio significativa para os msculos temporal (parte
anterior) direito (TD) (p=0,006), temporal (parte anterior) esquerdo (p=0,013) e
masseter direito (MD) (p=0,007) e aumento significativo para os msculos supra
hiideos (SH) (p=0,002), no houve diferena significativa para o msculo
masseter esquerdo (ME) (p=0,001), como mostra a tabela 23.

48
Tabela 23 Valores mdios e desvio-padro do RMS normalizado para os

msculos temporal direito (TD), temporal esquerdo (TE), masseter direito (MD),
masseter esquerdo (ME) e suprahideos (SE) durante o repouso, isometria dos
msculos elevadores da mandbula e isometria dos depressores da mandbula, na
segunda avaliao pr-interveno e segunda avaliao ps-interveno do
grupo experimental.
Valor de RMS normalizado
Grupo Experimental
Efeito imediato
Repouso Isometria de elevadores Isometria de depressores
2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao
Pr Ps Pr Ps Pr Ps
interveno interveno P interveno interveno P interveno interveno P
TD 0,9670,483 0,7120,544 0,031* 0,4740,161 0,5720,131 0,01* 0,3000,102 0,1890,085 0,006*
TE 0,7590,407 0,3230,118 0,036* 0,6050,251 0,7310,308 0,03* 0,4800,294 0,2820,135 0,013*
MD 0,4210,204 0,2980,095 0,042* 0,5100,348 0,6460,390 0,01* 0,3850,102 0,1740,041 0,007*
ME 0,5490,418 0,2560,035 0,046* 0,4860,254 0,6460,261 0,02* 0,3530,248 0,3130,228 0,05
SH 1,9581,517 1,2580,583 0,012* 0,7870,198 0,4510,184 0,001* 0,9190,089 1,3830,163 0,005*
* indica diferena significativa
diminuio significativa entre a segunda avaliao pr-interveno e terceira
avaliao, que foi coletada 48 horas aps a quinta interveno, para o grupo
experimental para os valores de RMS normalizados, na condio de repouso, dos
msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,0157) e esquerdo (TE)
(p=0,036), masseter direito (MD) (p=0,044) e esquerdo (ME) (p=0,021) e para os
msculos suprahiideos (SH) (p=0,039). Na condio de isometria dos
elevadores houve aumento significativo para os msculos temporal (parte
anterior) direito (TD) (p=0,017), esquerdo (TE) (p=0,009) e masseter direito (MD)
(p=0,009) e esquerdo (ME) (p=0,008) e diminuio significativa para os msculos
suprahiideos (SH) (p=0,008). J na isometria dos depressores diminuio
significativa para os msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,019),
temporal (parte anterior) esquerdo (p=0,009), masseter direito (MD) (p=0,003) e
suprahiideos (SH) (p=0,0004) exceto para o msculo masseter esquerdo
(p=0,15), como mostra a tabela 24.

49

segunda avaliao pr-interveno e terceira avaliao do grupo experimental.
Grupo Experimental
Efeito Tardio
2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao
(pr- (pr- (pr-
interveno) 3 avaliao P interveno) 3 avaliao P interveno) 3 avaliao P
TD 0,9670,483 0,3810,169 0,015* 0,4740,161 0,5910,125 0,017* 0,3000,102 0,1490,084 0,019*
TE 0,7590,407 0,3180,099 0,036* 0,6050,251 0,8410,381 0,009* 0,4800,294 0,1880,081 0,009*
MD 0,4210,204 0,2450,044 0,044* 0,5100,348 0,7260,390 0,0009* 0,3850,102 0,1500,026 0,003*
ME 0,5490,418 0,2680,084 0,021* 0,4860,254 0,6820,233 0,008* 0,3530,248 0,1800,055 0,15
SH 1,9581,517 0,8440,187 0,039* 0,7870,198 0,3370,062 0,008* 0,9190,089 1,7310,231 0,0004*
*Indica diferena significativa
diminuio significativa entre a segunda avaliao ps-interveno e terceira
avaliao para o grupo experimental para os valores de RMS normalizados, na
condio de repouso, dos msculos temporal (parte anterior) direito (TD)
(p=0,001) e esquerdo (TE) (p=0,002), masseter direito (MD) (p=0,0005) e
esquerdo (ME) (p=0,002), exceto para os msculos suprahiideos (SH) (p=0,32).
Na condio de isometria dos elevadores houve aumento significativo para o
msculo masseter direito (MD) (p=0,009), exceto para os msculos temporal
(parte anterior) direito (TD) (p=0,2), esquerdo (TE) (p=0,05), masseter esquerdo
(ME) (p=0,2) e suprahiideos (SH) (p=0,22). J na isometria dos depressores,
houve aumento significativo para os msculos temporal (parte anterior) direito
(TD) (p=0,02), temporal (parte anterior) esquerdo (p=0,01), masseter direito (MD)
(p=0,04) e suprahiideos (SH) (p=0,009) exceto para o msculo masseter
esquerdo (p=0,37), como mostra a tabela 25.

50
Tabela 25 Comparao dos valores mdios e desvio-padro do RMS

normalizado para os msculos temporal direito (TD), temporal esquerdo (TE),
masseter direito (MD), masseter esquerdo (ME) e suprahideos (SE) durante o
repouso, isometria dos msculos elevadores da mandbula e isometria dos
depressores da mandbula, na segunda avaliao ps-interveno e terceira
avaliao do grupo experimental.
Grupo Experimental
Comparao do efeito imediato e tardio
2 avaliao 2 avaliao
2 avaliao (ps- (ps-
(ps-interveno) 3 avaliao P interveno) 3 avaliao P interveno) 3 avaliao P
TD 0,7120,544 0,3810,169 0,001* 0,5720,131 0,5910,125 0,2 0,3000,102 0,1490,084 0,02*
TE 0,3230,118 0,3180,099 0,002* 0,7310,308 0,8410,381 0,05 0,4800,294 0,1880,081 0,01*
MD 0,2980,095 0,2450,044 0,0005* 0,6460,390 0,7260,390 0,009* 0,3850,102 0,1500,026 0,04*
ME 0,2560,035 0,2680,084 0,002* 0,6460,261 0,6820,233 0,3 0,3530,248 0,1800,055 0,37
SH 1,2580,583 0,8440,187 0,326 0,4510,184 0,3370,062 0,22 0,9190,089 1,7310,231 0,009*
*Indica diferena significativa
No observou-se diferena significativa entre a segunda avaliao pr-
interveno e segunda avaliao ps-interveno, que foi coletada at 2 minutos
aps interveno, para o grupo placebo para os valores de RMS normalizados, na
condio de repouso, dos msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,85)
e esquerdo (TE) (p=0,71), masseter direito (MD) (p=0,98) e esquerdo (ME)
(p=0,84) e suprahiideos (SH) (p=0,95). Na condio de isometria dos
elevadores tambm no houve diferena significativa para os msculos temporal
(parte anterior) direito (TD) (p=0,85), esquerdo (TE) (p=0,76) masseter direito
(MD) (p=0,98) e esquerdo (ME) (p=0,85) e suprahiideos (SH) (p=0,96). J na
isometria dos depressores, no houve diferena significativa para os msculos
temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,91) e esquerdo (p=0,48), masseter
direito (MD) (p=0,98) e esquerdo (ME) (p=0,21) e suprahiideos (SH) (p=0,38),
como mostra a tabela 26.

51

segunda avaliao pr-interveno e segunda avaliao ps-interveno do
grupo placebo.
Grupo Placebo
Efeito Imediato
2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao
2 avaliao 2 avaliao (ps- (pr- (ps- (pr- (ps-
(pr-interveno) interveno) P interveno) interveno) P interveno) interveno) P
TD 0,9050,278 0,9230,250 0,850 0,5160,255 0,5230,232 0,850 0,2760,172 0,2890,192 0,91
TE 0,7020,365 0,7600,460 0,710 0,6910,352 0,7220,336 0,760 0,3950,210 0,3690,183 0,48
MD 0,5250,414 0,5130,414 0,980 0,4580,170 0,4520,170 0,980 0,3790,253 0,3660,174 0,98
ME 0,5380,323 0,4620,280 0,840 0,5100,152 0,5240,169 0,850 0,3500,211 0,2840,190 0,21
SH 1,8911,423 1,8731,415 0,950 0,7230,313 0,7360,287 0,960 1,0510,200 1,1330,237 0,38
No observou-se diferena significativa entre a segunda avalio pr-
interveno e terceira avaliao, que foi coletada entre 24 e 72 aps a quinta
interveno, para o grupo placebo para os valores de RMS normalizados, na
elevadores tambm houve diferena significativa para os msculos temporal

52

segunda avaliao pr-interveno e terceira avaliao do grupo placebo.
Grupo Placebo
Efeito Tardio
(pr- (pr- (pr-
TD 0,9050,278 0,9920,182 0,090 0,5160,255 0,5360,260 0,120 0,2760,172 0,3080,203 0,59
TE 0,7020,365 0,7910,360 0,060 0,6910,352 0,6490,344 0,060 0,3950,210 0,3480,191 0,37
MD 0,5250,414 0,6220,482 0,060 0,4580,170 0,4280,177 0,060 0,3790,253 0,3860,201 0,99
ME 0,5380,323 0,5160,130 0,450 0,5100,152 0,4750,184 0,470 0,3500,211 0,3490,251 0,99
SH 1,8911,423 2,3602,212 0,220 0,7230,313 0,7540,310 0,993 1,0510,200 1,0830,147 0,56
No observou-se diferena significativa entre a segunda avaliao ps-
interveno e terceira avaliao para o grupo placebo para os valores de RMS
normalizados, na condio de repouso, dos msculos temporal (parte anterior)
direito (TD) (p=0,68) e esquerdo (TE) (p=0,09), masseter direito (MD) (p=0,09) e
esquerdo (ME) (p=0,07) e suprahiideos (SH) (p=0,98). Na condio de
isometria dos elevadores tambm no houve diferena significativa para os
msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,69), esquerdo (TE) (p=0,09)
masseter direito (MD) (p=0,01) e esquerdo (ME) (p=0,08) e suprahiideos (SH)
(p=0,99). J na isometria dos depressores, no houve diferena significativa para
os msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,15) e esquerdo (p=0,77),

53
Tabela 28 Comparao dos valores mdios e desvio-padro do RMS

normalizado para os msculos temporal direito (TD), temporal esquerdo (TE),
masseter direito (MD), masseter esquerdo (ME) e suprahideos (SH) durante o
repouso, isometria dos msculos elevadores da mandbula e isometria dos
depressores da mandbula, na segunda avaliao ps-interveno e terceira
avaliaes do grupo placebo.
Grupo Placebo
Comparao do efeito imediato e tardio
(ps- (ps- (ps-
TD 0,9230,250 0,9920,182 0,68 0,5230,232 0,5360,260 0,69 0,2890,192 0,3080,203 0,15
TE 0,7600,460 0,7910,360 0,09 0,7220,336 0,6490,344 0,09 0,3690,183 0,3480,191 0,77
MD 0,5130,414 0,6220,482 0,09 0,4520,170 0,4280,177 0,1 0,3660,174 0,3860,201 0,33
ME 0,4620,280 0,5160,130 0,07 0,5240,169 0,4750,184 0,08 0,2840,190 0,3490,251 0,18
SH 1,8731,415 2,3602,212 0,98 0,7360,287 0,7540,310 0,99 1,1330,237 1,0830,147 0,54
No observou-se diferena significativa entre o grupo experimental e
placebo na primeira avaliao, para os valores de RMS normalizados, na
elevadores tambm no houve diferena significativa para os msculos temporal

54
Tabela 29 - Valores mdios e desvio-padro do RMS normalizado para os

masseter esquerdo (ME) e supra hideos (SE) dos grupos experimental (n = 5)
e placebo (n = 5) durante o repouso, isometria dos msculos elevadores da
mandbula e isometria dos depressores da mandbula, na condio pr
interveno.
Comparao entre o grupo experimental e placebo
2 avaliao (pr-interveno)
Experimental Placebo P Experimental Placebo P Experimental Placebo P
TD 0,9670,483 0,9050,278 0,76 0,4740,161 0,5160,255 0,93 0,3000,102 0,2760,172 0,79
TE 0,7590,407 0,7020,365 0,66 0,6050,251 0,6910,352 0,66 0,4800,294 0,3950,210 0,61
MD 0,4210,204 0,5250,414 0,78 0,5100,348 0,4580,170 0,45 0,3850,102 0,3790,253 0,95
ME 0,5490,418 0,5380,323 0,86 0,4860,254 0,5100,152 0,87 0,3530,248 0,3500,211 0,98
SH 1,9581,517 1,8911,423 0,71 0,7870,198 0,7230,313 0,69 0,9190,089 1,0510,200 0,22
No observou-se diferena significativa entre o grupo experimental e
placebo na segunda avaliao, para os valores de RMS normalizados, na
condio de repouso, dos msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,12),
(p=0,38), exceto para o msculo temporal (parte anterior) esquerdo (TE) (p=0,04).
Na condio de isometria dos elevadores tambm no houve diferena
significativa para os msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,69),
(p=0,96), exceto para o msculo temporal (parte anterior) esquerdo (TE) (p=0,04).
J na isometria dos depressores, no houve diferena significativa para os
msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,31) e esquerdo (p=0,42),

55

mandbula e isometria dos depressores da mandbula, na condio ps imediato.
2 avaliao (ps-interveno)
TD 0,7120,544 0,9230,250 0,12 0,5720,131 0,5230,232 0,69 0,3000,102 0,2890,192 0,31
TE 0,3230,118 0,7600,460 0,04* 0,7310,308 0,7220,336 0,04* 0,4800,294 0,3690,183 0,42
MD 0,2980,095 0,5130,414 0,13 0,6460,390 0,4520,170 0,34 0,3850,102 0,3660,174 0,07
ME 0,2560,035 0,4620,280 0,08 0,6460,261 0,5240,169 0,4 0,3530,248 0,2840,190 0,82
SH 1,2580,583 1,8731,415 0,38 0,4510,184 0,7360,287 0,96 0,9190,089 1,1330,237 0,08
Observou-se diferena significativa entre o grupo experimental e placebo,
na terceira avaliao, para os valores de RMS normalizados, na condio de
repouso, dos msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,0006) e
esquerdo (TE) (p=0,04), masseter direito (MD) (p=0,016) e esquerdo (ME)
elevadores tambm houve diferena significativa para os msculos temporal
(MD) (p=0,036) e esquerdo (ME) (p=0,041) e suprahiideos (SH) (p=0,021). J
na isometria dos depressores, houve diferena significativa para os msculos

56

mandbula e isometria dos depressores da mandbula, na condio ps tardio.
3 avaliao
TD 0,3810,169 0,9920,182 0,0006* 0,5910,125 0,5360,260 0,038* 0,1490,084 0,3080,203 0,04*
TE 0,3180,099 0,7910,360 0,04* 0,8410,381 0,6490,344 0,042* 0,1880,081 0,3480,191 0,04*
MD 0,2450,044 0,6220,482 0,016* 0,7260,390 0,4280,177 0,036* 0,1500,026 0,3860,201 0,03*
ME 0,2680,084 0,5160,130 0,007* 0,6820,233 0,4750,184 0,041* 0,1800,055 0,3490,251 0,02*
SH 0,8440,187 2,3602,212 0,02* 0,3370,062 0,7540,310 0,021* 1,7310,231 1,0830,147 0,007*
57
5 DISCUSSO
Neste estudo no observou-se diferena significativa na comparao entre
grupo experimental e placebo no perodo pr-tratamento em todas as formas de
avaliao realizadas (RDC/TMD, IAF, algometria, ADM de depresso da
mandbula e EMG), o que demonstra homogeneidade da amostra.
Nas comparaes intragrupo, para o grupo placebo, no observou-se
diferena significativa em todas as formas de avaliao realizadas (RDC/TMD,
IAF, algometria, ADM de depresso da mandbula e EMG), tanto para os
resultados dos efeitos imediatos quanto para os resultados dos efeitos tardios.
Com base nos resultados apresentados para o grupo placebo, sugere-se que as
alteraes ocorridas no grupo experimental, as quais sero apresentadas adiante,
foram inerentes s manobras realizadas e no s alteraes do curso natural da
DTM ou a diferenas temporais.
Considerando os resultados do grupo experimental observou-se diminuio
significativa no limiar de dor presso na comparao entre o perodo pr
tratamento e o ps tratamento tardio na ATM direita e no msculo masseter
esquerdo, resultados que diferem dos encontrados por Mansilla-Farragut et al.
(2009), que observaram aumento do limiar de dor presso no osso esfenide
aps manipulao na coluna cervical alta. A diferena nos resultados pode ser
explicada por algumas diferenas nos trabalhos. Uma diferena o momento da
reavaliao, pois os autores citados reavaliaram os voluntrios imediatamente
aps a manipulao, enquanto que no presente estudo a reavaliao foi realizada
48 horas aps a 5 interveno. Alm disso, Mansilla-Farragut et al. (2009)
avaliaram o limiar de dor no osso esfenide em voluntrios com cervicalgia
mecnica, enquanto que este estudo avaliou o limiar no msculo masseter e

58
temporal (parte anterior) e na articulao em voluntrias com DTM. Outra
possibilidade a diferena no nmero de voluntrios, pois Mansilla-Farragut et al.
(2009) avaliaram 37 voluntrios enquanto que este estudo avaliou seis.
Nos resultados do RDC/TMD, no houve diferena significativa na
comparao entre o perodo pr-tratamento e o ps-tratamento tardio para o
grupo experimental. Estes resultados so diferentes dos encontrados por Almeida
(2004), num estudo em que avaliou os efeitos da estimulao eltrica de alta
voltagem sobre a dor e o sinal eletromiogrfico dos msculos elevadores da
mandbula e utilizou o RDC/TMD como mtodo de reavaliao. A autora observou
alterao nos diagnsticos de DTM quando comparou os perodos pr e ps
interveno.
Esta diferena pode ter ocorrido em razo da diferena do nmero de
voluntrias que existe nos dois trabalhos. Almeida (2004) utilizou o RDC/TMD
para reavaliao em um grupo com 12 voluntrias, porm este estudo utilizou seis
voluntrias no grupo experimental, nmero menor que o proposto pelo clculo
amostral, que foi de 10 em cada grupo, portanto sugere-se o aumento do nmero
de voluntrias em futuros estudos.
Poucos estudos utilizam o RDC/TMD como forma de avaliao de recursos
teraputicos, como fizeram Almeida (2004) e Schwarzenbeck (2009), por isso h
necessidade de novos estudos para comprovar sua eficcia, haja vista sua
sensibilidade no estudo de Almeida (2004).
Com relao EMG, houve diminuio significativa da atividade
eletromiogrfica dos msculos avaliados na condio de repouso no grupo
experimental, quando realizadas comparaes entre os perodos pr interveno
e ps interveno imediata e pr interveno e ps interveno tardia.

59
Os resultados referentes comparao pr interveno e ps interveno
imediata concordam com o trabalho de DeVocht, Pickar e Wilder (2005), que
avaliaram os efeitos imediatos da manipulao na coluna lombar sobre o sinal
eletromiogrfico dos msculos paravertebrais lombares, na condio de repouso,
de voluntrios com dor lombar e encontraram diminuio da atividade
eletromiogrfica ps-manipulao imediata se comparada situao pr-
manipulao. Porm discordam de Dunning e Rushton (2009), que observaram
aumento da atividade eletromiogrfica no msculo bceps braquial na condio de
repouso, aps manipulao da articulao interfacetria no nvel C5-C6.
Provavelmente esta diferena se d, pois Dunning e Rushton (2009) intervieram
em voluntrios assintomticos, com provvel atividade muscular normal, enquanto
que neste estudo e no trabalho de DeVocht, Pickar e Wilder (2005) as
intervenes foram realizadas em voluntrios sintomticos, com provvel
aumento da atividade muscular, segundo os conceitos do modelo de adaptao
dor de Lund (1991).
Houve diminuio significativa da atividade eletromiogrfica dos msculos
avaliados, exceto para os msculos supra-hiideos, na condio de repouso do
grupo experimental, quando realizada comparao entre o ps interveno
imediata e ps interveno tardia, para o grupo experimental.
Estes resultados sugerem que os efeitos de cinco intervenes sobre o
sinal eletromiogrfico na condio de repouso foram maiores que os efeitos de
uma interveno, o que mostra a necessidade de um acompanhamento do
paciente por um perodo maior que uma sesso na prtica clnica.
A diminuio da atividade eletromiogrfica, que, neste estudo, foi
observada no efeito imediato, no efeito tardio da manipulao e na comparao

60
do efeito imediato com o efeito tardio pode melhorar as condies clnicas dos
pacientes, pois sugere maior relaxamento muscular.
O relaxamento muscular um dos objetivos do tratamento da DTM, pois
um dos seus sinais a hiperatividade dos msculos mastigatrios (ASTJS, 2003).
Pallegama et al. (2004) encontraram atividade eletromiogrfica dos msculos
mastigatrios e cervicais aumentada no grupo que apresentava DTM quando
comparados aos voluntrios assintomticos, portanto, tcnicas que promovam
relaxamento muscular podem auxiliar no seu tratamento.
Houve aumento significativo da atividade eletromiogrfica dos msculos
elevadores da mandbula e diminuio significativa da atividade eletromiogrfica
dos depressores da mandbula na condio de isometria dos elevadores da
mandbula nas comparaes pr-interveno e ps-interveno imediata e pr
interveno e ps interveno tardia.
Os resultados referentes aos msculos elevadores da mandbula, que so
agonistas nesta funo, na comparao pr interveno e ps interveno
imediata, concordam com o trabalho de Colloca e Keller (2001), que avaliaram os
efeitos imediatos da manipulao vertebral na coluna lombar, em voluntrios com
lombalgia e encontraram aumento significativo do sinal eletromiogrfico, na
condio de isometria dos msculos paravertebrais lombares.
Na comparao ps interveno imediata e ps interveno tardia, na
condio de isometria dos elevadores da mandbula do grupo experimental,
houve aumento significativo da atividade eletromiogrfica do msculo masseter
direito.
Na condio de isometria dos depressores da mandbula, nas
comparaes pr interveno e ps interveno imediata e pr interveno e ps

61
interveno tardia, houve diminuio significativa da atividade eletromiogrfica
dos msculos elevadores da mandbula, exceto para o msculo masseter
esquerdo, antagonistas, e aumento significativo da atividade eletromiogrfica dos
depressores da mandbula, agonistas.
Houve diminuio significativa da atividade eletromiogrfica dos msculos
elevadores da mandbula, exceto para o msculo masseter esquerdo, e aumento
significativo da atividade eletromiogrfica dos depressores da mandbula na
condio de isometria dos depressores da mandbula na comparao ps
interveno imediata e ps interveno tardia.
Estes resultados sugerem que a manipulao, quando realizada com
freqncia semanal, por um perodo de cinco semanas, tem seu efeito mantido
por, no mnimo, 48 horas, e so importantes para prtica clnica em funo da
manuteno da melhora da relao agonista-antagonista por um perodo de
tempo maior. Estudos tm comprovado os efeitos imediatos da manipulao
(Colloca e Keller, 2001; Vernon, Humphreys e Hagino, 2007), porm no so
encontrados trabalhos que avaliem os seus efeitos tardios.
Os resultados deste trabalho mostraram alteraes significativas na
atividade eletromiogrfica dos msculos mastigatrios nas diversas situaes de
coleta realizadas. Tais alteraes eram esperadas e se justificam devido
convergncia neuronal existente entre os msculos mastigatrios e as aferncias
provenientes da regio cervical no ncleo caudal trigeminal. A convergncia
neuronal observada em alguns estudos, como os de Yu et al. (1995),
Yamamura et al. (1999) e Ro et al. (2002), que encontraram aumento da atividade
eletromiogrfica dos msculos cervicais e mastigatrios aps aplicao de
estmulo nocivo nos msculos cervicais.

62
O ncleo caudal trigeminal se situa desde o bex, no tronco cerebral, at a
substncia cinzenta da medula espinhal altura da primeira a terceira vrtebra
cervical, C1 a C3, respectivamente, local onde ocorre convergncia de aferncias
provenientes dos nveis C1, C2 e C3 e do nervo trigmeo (Marfurt e Rajchert,
1991; Rosenbauer et al., 2001). Esse ncleo recebe e controla os impulsos
provenientes da face (Martin, 1998) e dos msculos cervicais (Brzin, 2004). Alm
de receber, o ncleo caudal trigeminal modula estes impulsos, amplificando-os ou
atenuando-os, podendo, portanto, causar hiperatividade ou hipoatividade dos
msculos mastigatrios (Brzin, 2004).
Para Biondi (2000) existe, alm da conexo relatada por Rosenbauer et al.
(2001) e Brzin (2004), uma convergncia das fibras sensoriomotoras do nervo
acessrio com as razes dos nervos cervicais superiores, que convergem com o
ncleo caudal trigeminal. O nervo acessrio inerva os msculos ECM e trapzio
(parte superior) e, por suas relaes, os conecta neurologicamente aos msculos
mastigatrios.
A manipulao vertebral altera o estado neurolgico das estruturas
inervadas pelo segmento manipulado, como demonstra o trabalho de Dischman et
al. (2002), que avaliou os efeitos da manipulao na coluna lombar e na coluna
cervical sobre o reflexo de Hoffmann do nervo tibial e encontrou diminuio
apenas nos voluntrios que receberam manipulao na coluna lombar, o que
sugere que houve alterao apenas no metmero que sofreu interveno.
Ocorre tambm estmulo dos mecanorreceptores presentes no disco
intervertebral, cpsula da articulao interapofisria e ligamentos intervertebrais,
que estimulam interneurnios que tm como principal ao inibir os

63
motoneurnios (Indahl et al., 1997). Isso pode ser observado pela diminuio da
atividade eletromiogrfica dos msculos avaliados na condio de repouso.
Outro efeito da manipulao restaurar a ADM numa articulao
hipomvel (Vernon, Humphreys e Hagino, 2007), o que, no caso da manipulao
na coluna cervical alta, pode facilitar o posicionamento correto da cabea durante
os movimentos da ATM. Segundo Woda, Piochon e Palla (2001), o
posicionamento da cabea um fator que influencia no controle neuromotor dos
msculos que movem a ATM.
Pelo exposto, explica-se a alterao do sinal eletromiogrfico dos msculos
mastigatrios aps interveno na coluna cervical alta.
A melhora da relao agonista-antagonista um fator importante no
tratamento da DTM, pois um dos sinais mais comuns em pacientes com DTM o
do clssico modelo de adaptao dor, descrito por Lund et al. (1991), o qual
menciona que a dor, numa determinada regio do corpo, faz com que os
msculos agonistas fiquem menos ativos e os msculos antagonistas fiquem mais
ativos, condio que limita a ADM, facilitando a reparao tecidual. Porm,
interfere no movimento ativo normal, pois, com o antagonista mais ativo h maior
gasto energtico do agonista e maior sobrecarga sobre a articulao.
O modelo de adaptao dor ocorre na coluna lombar. Voluntrios com
lombalgia tm aumento da atividade eletromiogrfica dos msculos paravertebrais
lombares no movimento de flexo do tronco (Sihvonen et al., 1995) e diminuio
da atividade durante a extenso do tronco (Sihvonen et al., 1991) quando
comparados a indivduos assintomticos, o que mostra alterao na relao
agonista-antagonista dos msculos que movem a coluna lombar.

64
A melhora da relao agonista-antagonista facilita as funes do sistema
mastigatrio, minimizando sobrecarga dos msculos elevadores da mandbula e
da ATM.
Os resultados obtidos neste estudo mostram que a manipulao na coluna
cervical alta alterou a relao agonista-antagonista dos msculos mastigatrios e,
consequentemente, minimizou os efeitos descritos pelo modelo de adaptao
dor, pois gerou aumento da atividade eletromiogrfica dos msculos agonistas e
diminuio da atividade dos antagonistas durante a isometria.
A discusso dos resultados deste estudo se d com estudos realizados na
coluna cervical e tambm na coluna lombar e nos membros superiores em virtude
da falta de estudos que utilizaram da manipulao na coluna cervical e que
avaliaram seus efeitos sobre a atividade eletromiogrfica dos msculos cervicais
ou mastigatrios.
Em relao amplitude de movimento da ATM observou-se que houve
aumento significativo na ADM de depresso da mandbula na comparao entre o
perodo pr tratamento e o perodo ps tratamento tardio para o grupo
experimental. Este resultado concorda com o trabalho de Mansilla-Ferragut et al.
(2009), que avaliaram os efeitos imediatos da manipulao da coluna cervical
alta, em voluntrios com cervicalgia crnica e encontraram aumento da amplitude
de movimento de depresso da mandbula aps uma interveno.
Os mesmos resultados foram observados por La Touche et al. (2009), que
realizaram 10 sesses de mobilizao articular da regio cervical e exerccios de
estabilizao na coluna cervical em portadores de DTM miognica, e encontraram
aumento significativo na ADM de depresso da mandbula 24 horas aps a ltima
interveno e 12 semanas aps a interveno.

65
Este aumento ocorreu, provavelmente, pois os movimentos mandibulares
ocorrem concomitantemente aos movimentos da cabea, de C1 e C2 e da coluna
cervical baixa (Erickson et al., 1998); os movimentos de C1 e C2 foram
restaurados, facilitando, assim, a movimentao da mandbula.
Outro fator que facilita a depresso da mandbula, aumentando a ADM
indolor, a diminuio da atividade eletromiogrfica dos msculos elevadores da
mandbula durante a isometria dos msculos depressores da mandbula.
Estes resultados confirmam o trabalho de Catanzariti et al. (2005), que
propuseram tratamento da ATM para sintomas cervicais e vice-versa e de
Alcntara et al. (2002), que propuseram manipulao de C1 para tratamento de
uma voluntria que apresentava DTM e obtiveram melhora aps nove
intervenes.
Os resultados deste estudo e os trabalhos encontrados na literatura
sugerem que apenas uma interveno na coluna cervical alta seja necessria
para aumentar a amplitude de depresso da mandbula numa reavaliao
imediatamente aps a interveno, porm para que haja alterao numa
reavaliao tardia h necessidade de 5 intervenes. Alteraes no quadro clnico
so encontradas aps um nmero maior de intervenes.
Nos resultados do IAF houve diminuio significativa na comparao entre
primeira e terceira avaliaes para o grupo experimental, o que mostrou
diminuio na severidade da DTM aps interveno. A diminuio na severidade
da DTM pode ter ocorrido devido melhora do controle motor dos msculos
mastigatrios e da ADM de depresso da mandbula, que so achados freqentes
em portadores de DTM e podem influenciar a funo desta articulao.

66
Este trabalho tem relevncia para rea de fisioterapia, pois mostra que a
manipulao vertebral, que uma ferramenta de trabalho do fisioterapeuta, tem
efeito sobre os tecidos que so inervados pelo nvel metamrico no qual a
manipulao foi realizada. Isto um fator que facilita o tratamento de pacientes
que encontram-se na fase aguda da DTM, no qual a palpao local
desconfortvel, o que dificulta a utilizao de tcnicas como massagem e
alongamento.
Com a utilizao da manipulao vertebral possvel melhorar a relao
agonista-antagonista de forma a alterar o mecanismo de adaptao dor de
maneira precoce, j na fase aguda, o que aceleraria a reabilitao e diminuiria o
tempo de tratamento.
67
6 CONCLUSO
Considerando a populao estudada e a metodologia empregada, conclui-
se que a manipulao na coluna cervical alta pode ser considerada uma
ferramenta eficiente no tratamento da DTM, capaz de melhorar a relao agonista
antagonista dos msculos mastigatrios, aumentar a ADM de depresso da
mandbula e diminuir a severidade da DTM.

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77
ANEXO 1

Efeitos Da Manipulacao Da Coluna Cervical em Pacientes Com Temporomandibular

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Efeitos Da Manipulacao Da Coluna Cervical em Pacientes Com Temporomandibular

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UNIVERSIDADE METODISTA DE PIRACICABA

FACULDADE DE CINCIAS DA SADE

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM FISIOTERAPIA

Efeitos da manipulao da coluna cervical alta sobre a disfuno

Gustavo Luiz Bortolazzo

EFEITOS DA MANIPULAO DA COLUNA

Dissertao apresentada ao Programa de

Orientadora: Profa. Dra. Delaine Rodrigues

A Deus, pela sade, pelas oportunidades e por colocar em meu caminho

minha irm Juliana, pela fora, incentivo e pela torcida.

minha orientadora, Profa. Dra. Delaine, pelos ensinamentos, pela

Ao Prof. Dr. Marcial Z. Souza, pelas orientaes ao longo deste trabalho.

Aos professores da Ps Graduao - Mestrado em Fisioterapia da

A todas as pessoas que contriburam, direta ou indiretamente, para

A Disfuno Temporomandibular (DTM) caracteriza-se por mudanas que afetam

Palavraschave: transtornos da articulao temporomandibular, eletromiografia,

Temporomandibular disorder (TMD) is characterized by alterations that affect the

Keywords: Temporomandibular joint disorder, electromyography, osteopathic

ADM Amplitude de movimento

ATM Articulao Temporomandibular

DTM Disfuno Temporomandibular

EMG-N Valor do sinal eletromiogrfico normalizado

IAF ndice Anamnsico de Fonseca

IMC ndice de massa corprea

IRMC ndice de rejeio de modo comum

RDC/TMD Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders

RMS Root mean square

3.1 DESENHO DO ESTUDO 19

A disfuno temporomandibular (DTM) um termo designado a um

nas articulaes temporomandibulares (ATMs), nos ouvidos, nos msculos

mastigatrios e cervicais, uni ou bilaterais, estalidos, crepitao, amplitude de

movimento mandibular limitada ou com desvios e dificuldade de mastigao,

podendo ser acompanhada de cefalia (AAOP, 2009). Segundo Morris, Benjamin,

Gray e Bennett (1997), pode interferir na vida social e dificultar a relao

interpessoal dos pacientes.

A incidncia da DTM varia segundo alguns autores. Para Gremillion

(2000), a DTM atinge 25% da populao em geral e segundo Dworkin et al.

Oliveira e Brunetti (1998) relatam que cerca de sete milhes de brasileiros

apresentam DTM sintomtica. Pode acometer indivduos de qualquer idade,

porm mais comum em adultos jovens e no gnero feminino, numa proporo

de 4:1 em relao ao gnero masculino (De Kanter et al., 1993).

Dentre as causas destacam-se as interferncias oclusais, estresse

emocional, sobrecarga articular, hiperatividade dos msculos da mastigao e

dos msculos cervicais, bruxismo e apertamento (ASTJS, 2003) alm de

alteraes posturais (Visscher et al., 2001).

Alguns estudos mostram grande porcentagem de alteraes cervicais em

pacientes com DTM se comparados populao sem DTM (Alcantara et al.,

haja vista a relao entre a regio cervical e a ATM. Tais alteraes,

provavelmente, ocorrem devido inter-relao (muscular, biomecnica, nervosa e

postural) entre a ATM e a regio cervical.

O sistema muscular une a regio cervical ATM, pois que os msculos

supra-hiideos e infra-hiideos participam da mobilidade tanto da mandbula

quanto da coluna cervical. A contrao dos msculos suprahiideos, com os

msculos elevadores da mandbula relaxados, geram depresso da mandbula,

porm, se os elevadores da mandbula estiverem contrados, geram flexo da

cabea (Cruz Rizzolo e Madeira, 2004). Portanto, uma disfuno desta

musculatura pode influenciar tanto a ATM quanto a coluna cervical.

Alm da relao entre a regio cervical e a ATM dada pelos msculos

supra e infra-hiideos, outras relaes musculares esto presentes. Segundo

Pallegama et al. (2004), indivduos com dor nos msculos mastigatrios

apresentaram aumento significativo da atividade eletromiogrfica nos msculos

esternocleidomastideo (ECM) e trapzio (parte superior), na situao de

(1993) observaram co-ativao dos msculos ECM e masseter durante o