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UNIVERSIDADE METODISTA DE PIRACICABA

FACULDADE DE CINCIAS DA SADE

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM FISIOTERAPIA

Efeitos da manipulao da coluna cervical alta sobre a disfuno


temporomandibular

Gustavo Luiz Bortolazzo

2010

DISSERTAO DE MESTRADO
GUSTAVO LUIZ BORTOLAZZO

EFEITOS DA MANIPULAO DA COLUNA


CERVICAL ALTA SOBRE A DISFUNO
TEMPOROMANDIBULAR

Dissertao apresentada ao Programa de


Ps-Graduao em Fisioterapia, da
Universidade Metodista de Piracicaba,
para obteno do ttulo de Mestre em
Fisioterapia. rea de concentrao:
Interveno fisioteraputica. Linha de
pesquisa: Dosimetria e convalidao de
recursos fisioteraputicos.

Orientadora: Profa. Dra. Delaine Rodrigues


Bigaton

PIRACICABA
2010
Dedico este trabalho aos meus pais,
Wilson Luiz e Maria Luiza e minha
esposa, Sheyla, por serem a base em
toda minha trajetria.
AGRADECIMENTOS

A Deus, pela sade, pelas oportunidades e por colocar em meu caminho


pessoas to especiais.

minha esposa Sheyla, pelo amor, pelo carinho, por acreditar em mim e
pela compreenso nos momentos de ausncia.

Aos meus pais, Wilson Luiz e Maria Luiza, pela porto seguro, pela
dedicao e amor e pelo incentivo aos estudos.

minha irm Juliana, pela fora, incentivo e pela torcida.

minha orientadora, Profa. Dra. Delaine, pelos ensinamentos, pela


pacincia e pela total disponibilidade nos diversos momentos. Voc tem grande
parcela no meu crescimento pessoal e profissional.

amiga Kelly S. Berni, pela dedicao, pela ajuda nas coletas, pelo auxlio
com a anlise estatstica e pelo caminho percorrido juntos.

Aos amigos Natlia, Aline, Bruno e Amanda, pela colaborao nas coletas
e pelos bons momentos no laboratrio.

Ao Prof. Dr. Marcial Z. Souza, pelas orientaes ao longo deste trabalho.

Aos professores da Ps Graduao - Mestrado em Fisioterapia da


UNIMEP, pelos ensinamentos.

Ao meu primo Amrico, pela ajuda e pelas conversas que facilitaram meu
entendimento na rea cientfica.

A toda minha famlia (tios, tias, primos e primas), que acompanharam cada
passo dado.
s voluntrias, pela perseverana e confiana.

A todas as pessoas que contriburam, direta ou indiretamente, para


realizao deste trabalho.
Reparta o seu conhecimento. uma
forma de alcanar a imortalidade.

Dalai Lama
RESUMO

A Disfuno Temporomandibular (DTM) caracteriza-se por mudanas que afetam


a articulao temporomandibular, os msculos mastigatrios e cervicais, regies
que podem apresentar dor e alteraes funcionais. O objetivo deste estudo foi
avaliar o efeito da manipulao da coluna cervical alta na Disfuno
Temporomandibular (DTM) diagnosticada pelo Critrio de diagnstico em
pesquisa para DTM (RDC/TMD) e pelo ndice anamnsico de Fonseca (IAF) e
avaliada tambm pela eletromiografia, algometria e amplitude de movimento
(ADM) de depresso da mandbula. Participaram do estudo 11 mulheres, com
25,86,8 anos com DTM, divididas em grupo experimental (GE) (n = 6), que
recebeu 1 interveno com 2 manipulaes na coluna cervical alta por semana,
por 5 semanas consecutivas e grupo placebo (GP) (n = 5), que recebeu manobras
sem efeitos teraputicos pelo mesmo perodo. As voluntrias foram submetidas a
trs avaliaes, a primeira com a finalidade de diagnosticar a DTM e fazer a
coleta para normalizao dos dados eletromiogrficos, a segunda para avaliar o
sinal eletromiogrfico (SEMG) no perodo pr-tratamento e os efeitos imediatos de
uma interveno e a terceira para avaliar os efeitos tardios da manipulao. Na
eletromiografia, foram avaliados os msculos temporal (parte anterior) e
masseter, bilateralmente, e supra-hiideos. Para anlise estatstica utilizou-se os
testes ANOVA F e Wilcoxon. No GP no observou-se diferena significativa,
tanto para os efeitos imediatos quanto para os tardios em todas as avaliaes
realizadas. No observou-se diferena significativa no RDC/TMD para o GE. Na
algometria houve aumento significativo (P0,05) do limiar de dor presso na
ATM direita e masseter esquerdo. Houve diminuio significativa (P0,05) no
SEMG de todos os msculos avaliados em repouso, tanto nos efeitos imediatos
quanto nos efeitos tardios. Houve aumento significativo (P0,05) no SEMG na
isometria para os msculos agonistas e diminuio para os antagonistas, tanto na
isometria dos elevadores da mandbula quanto dos depressores, nas avaliaes
dos efeitos imediatos e tardios. Na ADM de depresso da mandbula, observou-se
aumento significativo (p=0,03) aps as 5 intervenes.. Houve diminuio
significativa (p=0,025) no score do IAF, o que demonstra diminuio da
severidade da DTM. Conclui-se que a manipulao na coluna cervical alta
diminuiu a severidade da DTM, melhorou o controle motor dos msculos
mastigatrios, aumentou a sensibilidade da ATM e masseter e aumentou a ADM
de depresso da mandbula.

Palavraschave: transtornos da articulao temporomandibular, eletromiografia,


medicina osteoptica.
ABSTRACT

Temporomandibular disorder (TMD) is characterized by alterations that affect the


temporomandibular joint and the masticatory and cervical muscles, for these are
regions that may present pain and functional changes. The objective of this study
was to evaluate the effect of high cervical manipulation on TMD, as diagnosed by
the Research Diagnostic Criteria for TMD (RDC/TMD) and Fonseca's anamnesic
index (FAI), by means of surface electromyography, algometry, and range of
movement (ROM) of mandibular depression. Eleven women with diagnosis of
TMD, 25.86.8 years of age, participated in this study. They were divided into
experimental group (EG, n=6), which received 1 intervention with 2 high cervical
manipulations per week, during 5 consecutive weeks, and placebo group (PG,
n=5), which received non-therapeutic maneuvers during the same time period. The
volunteers were submitted to three evaluations: the first aimed at diagnosing TMD
and collecting initial electromyography signal (EMGS), the second served to obtain
the EMGS of pre-treatment and immediately after intervention, and the third to
assess possible lasting effects of manipulation. During electromyography, the
masseter and the anterior part of the temporal muscles were evaluated bilaterally,
as well as the suprahyoid muscles. For statistical analysis, the ANOVA F and
Wilcoxon tests were utilized. In group PG, no significant differences were
observed, neither for immediate nor lasting effects of manipulation in all
evaluations. No differences were observed on RDC/TDM for EG. Algometry
revealed a significant increase (p 0.05) in the pressure pain threshold for the right
TMJ and left masseter. Significant reduction was seen (p 0.05) on EMGS of all
muscles analyzed during resting conditions, for both immediate and lasting effects
of manipulation. A significant increase (p0.05) in EMGS during isometry was
observed for agonist muscles, as well as reduction for the antagonists, both in
isometric contraction of mandibular elevators and depressors, during evaluation of
immediate and lasting effects. The ROM for mandibular depression revealed
significant increase (p=0.03) after the 5 interventions. Significant reduction
(p=0.025) occurred on the FAI score, which demonstrates a decrease in TMD
severity. It is concluded that high cervical manipulation reduces TMD severity,
improves motor control of the masticatory muscles, increases sensibility of the
TMJ and masseter muscle, and augments ROM for mandibular depression.

Keywords: Temporomandibular joint disorder, electromyography, osteopathic


medicine.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ADM Amplitude de movimento

ATM Articulao Temporomandibular

DTM Disfuno Temporomandibular

ECM Esternocleidomastideo

EMG Eletromiografia

EMG-N Valor do sinal eletromiogrfico normalizado

IAF ndice Anamnsico de Fonseca

IMC ndice de massa corprea

IRMC ndice de rejeio de modo comum

RDC/TMD Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders

RMS Root mean square


SUMRIO

1 INTRODUO 11

2 OBJETIVO 18

3 MATERIAL E MTODOS 19

3.1 DESENHO DO ESTUDO 19


3.2 AMOSTRA 19
3.2.1 CRITRIOS DE INCLUSO 19
3.2.2 CRITRIOS DE EXCLUSO 20
3.2.3 PERDA AMOSTRAL 20
3.3 PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL 21
3.3.1 RDC/TMD 21
3.3.2 ADM DE DEPRESSO DA MANDBULA 22
3.3.3 TESTES CERVICAIS 23
3.3.4 ALGOMETRIA 24
3.3.5 IAF 26
3.3.6 EMG 27
3.3.7 DESENHO DO ESTUDO 33
3.4 ANLISE ESTATSTICA 36
4 RESULTADOS 37

4.1 RDC/TMD 37
4.1.1 COMPARAO INTRAGRUPO 37
4.1.2 COMPARAO INTERGRUPOS 40
4.2 NDICE ANAMNSICO DE FONSECA 44
4.3 ADM DE DEPRESSO DA MANDBULA 45
4.4 ALGOMETRIA 45
4.5 ELETROMIOGRAFIA 47
5 DISCUSSO 57

6 CONCLUSO 67

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 68

ANEXO 1 77
11

1 INTRODUO

A disfuno temporomandibular (DTM) um termo designado a um

subgrupo das dores orofaciais cujos sinais e sintomas incluem dor ou desconforto

nas articulaes temporomandibulares (ATMs), nos ouvidos, nos msculos

mastigatrios e cervicais, uni ou bilaterais, estalidos, crepitao, amplitude de

movimento mandibular limitada ou com desvios e dificuldade de mastigao,

podendo ser acompanhada de cefalia (AAOP, 2009). Segundo Morris, Benjamin,

Gray e Bennett (1997), pode interferir na vida social e dificultar a relao

interpessoal dos pacientes.

A incidncia da DTM varia segundo alguns autores. Para Gremillion

(2000), a DTM atinge 25% da populao em geral e segundo Dworkin et al.

(1990), 60 a 70% da populao geral ter dor orofacial, rudo articular na ATM ou

funo mandibular alterada, pelo menos uma vez durante a vida. No Brasil,

Oliveira e Brunetti (1998) relatam que cerca de sete milhes de brasileiros

apresentam DTM sintomtica. Pode acometer indivduos de qualquer idade,

porm mais comum em adultos jovens e no gnero feminino, numa proporo

de 4:1 em relao ao gnero masculino (De Kanter et al., 1993).

Dentre as causas destacam-se as interferncias oclusais, estresse

emocional, sobrecarga articular, hiperatividade dos msculos da mastigao e

dos msculos cervicais, bruxismo e apertamento (ASTJS, 2003) alm de

alteraes posturais (Visscher et al., 2001).

Alguns estudos mostram grande porcentagem de alteraes cervicais em

pacientes com DTM se comparados populao sem DTM (Alcantara et al.,

2002; Visscher et al., 2000). Para de Wijer et al. (1996), a disfuno muscular e

articular da regio cervical pode ser uma das causas de dor na regio orofacial,
12

haja vista a relao entre a regio cervical e a ATM. Tais alteraes,

provavelmente, ocorrem devido inter-relao (muscular, biomecnica, nervosa e

postural) entre a ATM e a regio cervical.

O sistema muscular une a regio cervical ATM, pois que os msculos

supra-hiideos e infra-hiideos participam da mobilidade tanto da mandbula

quanto da coluna cervical. A contrao dos msculos suprahiideos, com os

msculos elevadores da mandbula relaxados, geram depresso da mandbula,

porm, se os elevadores da mandbula estiverem contrados, geram flexo da

cabea (Cruz Rizzolo e Madeira, 2004). Portanto, uma disfuno desta

musculatura pode influenciar tanto a ATM quanto a coluna cervical.

Alm da relao entre a regio cervical e a ATM dada pelos msculos

supra e infra-hiideos, outras relaes musculares esto presentes. Segundo

Pallegama et al. (2004), indivduos com dor nos msculos mastigatrios

apresentaram aumento significativo da atividade eletromiogrfica nos msculos

esternocleidomastideo (ECM) e trapzio (parte superior), na situao de

repouso, quando comparados aos indivduos sem dor. Por sua vez, Clark et al.

(1993) observaram co-ativao dos msculos ECM e masseter durante o

apertamento mximo, sugerindo que estes grupos musculares atuam como

sinergistas nesta funo.

A relao neurolgica entre a regio cervical e a ATM dada pelo ncleo

caudal trigeminal e o nervo trigmeo. O ncleo caudal trigeminal se situa na

substncia cinzenta da medula espinhal altura dos nveis C1 a C3. onde

ocorre convergncia de aferncias provenientes dos nveis C1, C2 e C3 e do

nervo trigmeo (Marfurt e Rajchert, 1991) e, o nervo trigmeo, com seu ramo

mandibular, inerva os msculos da mastigao (Rosenbauer et al, 2001). Estudos


13

tm mostrado que a estimulao das estruturas inervadas pelo nervo trigmeo

provoca sensao dolorosa na regio cervical e vice-versa (Bartsch e Goadsby,

2002 e Bartsch e Goadsby, 2003) e que a injeo de uma substncia qumica

irritante nos msculos profundos da coluna cervical gera ativao sustentada dos

msculos cervicais e tambm dos msculos que movem a mandbula (Hu et al.,

1993 e Yu et al., 1995). Estes achados sugerem que uma disfuno da regio

cervical alta pode influenciar os msculos mastigatrios.

A relao postural entre a ATM e a coluna cervical mostrada em alguns

trabalhos. Gonzalez e Manns (1996) relataram que comum observar

hiperextenso da cervical alta (occipital, C1 e C2) e flexo da cervical baixa (C3 a

C7) em pacientes com DTM, especialmente naqueles que apresentam classe II

de Angle. Bevilaqua-Grossi e Chaves (2004) afirmaram que esta alterao

mostrada por Gonzalez e Manns (1996) produz uma elevao e uma fora na

direo da retruso da mandbula, resultando em diminuio do espao posterior

da ATM. J Janda (1986) mostrou que as alteraes na postura da cabea podem

levar alterao do controle motor da regio cervical e ao comprometimento da

funo mandibular.

As alteraes posturais supracitadas podem alterar a mobilidade vertebral.

Segundo de Laat et al. (1998) h limitaes de mobilidade segmentares

(principalmente em nvel de C1-C3) e tender points, especialmente no ECM e

trapzio (parte superior), em maior nmero nos voluntrios com DTM se

comparados aos indivduos assintomticos. Para Alcntara et al. (2002), as

aferncias nociceptivas provenientes da ATM pode causar hiperatividade dos

msculos da coluna cervical alta e, consequentemente, diminuir a mobilidade de

C1.
14

As limitaes de mobilidade segmentares nos nveis C1, C2 e C3 podem

influenciar negativamente os msculos mastigatrios, pois Janda (1986) observou

que os movimentos das vrtebras cervicais ocorrem concomitantemente aos

movimentos da mandbula e ativao dos msculos mastigatrios. Assim sendo,

a disfuno cervical, via ncleo caudal trigeminal e nervo trigmeo, pode

influenciar os msculos mastigatrios e vice-versa.

Nesse contexto, tcnicas que restabeleam a funo da regio cervical

poderiam influenciar de forma positiva a funo da ATM e dos msculos

mastigatrios.

O tratamento da DTM pode ser realizado pela fisioterapia (Sturdivant e

Fricton, 1991), que tem como objetivos principais a diminuio da dor, da

inflamao e o restabelecimento da funcional. Para atingir estes objetivos podem

ser utilizadas, entre outras tcnicas, a eletroterapia nas suas diversas

modalidades (Rodrigues, 2000; Rodrigues, Siriani e Brzin, 2004a; Rodrigues,

Siriani e Brzin, 2004b; Kato et al., 2006 e Medlicott e Harris, 2006), os exerccios

(Michelotti et al., 2005; Medlicott e Harris, 2006) e as tcnicas de terapia manual

(Adachi e Dornan, 1990; Capellini, Souza e Faria, 2006; Clark, McNeely, Armijo

Olivo e Magee, 2006). Esta ltima tem como principais objetivos a reduo da dor

e o restabelecimento funcional (McNeely, Armijo Olivo e Magee, 2006).

Uma das ferramentas da terapia manual a manipulao vertebral, que

vem se tornando uma das formas mais comuns de tratamento no invasivo

(Flynn, Childs e Fritz, 2006). Como sinnimos de manipulao vertebral encontra-

se os termos: thrust de alta velocidade, tcnica de alta velocidade e baixa

amplitude ou tcnica direta (DiGiovanna, Schiowitz e Dowling, 2005).


15

A manipulao vertebral restabelece a amplitude de movimento articular

(Vernon, Humphreys e Hagino, 2007), promove analgesia (Vicenzino e Wright,

1995) e relaxamento muscular (Herzog, Scheele e Conway, 1999).

Analgesia ocorre por ter efeito sobre os nociceptores perifricos, por

estimular mecanismos inibitrios segmentares e tambm por fatores psicolgicos

(Vicenzino e Wright, 1995). Estudos recentes mostraram que a manipulao

realizada na coluna cervical gera diminuio da sensibilidade bilateral nos

cotovelos de voluntrios assintomticos (Fernandez-Carnero, Fernandez-de-las-

Penas e Cleland, 2008), provavelmente por estimular os mecanismos inibitrios

segmentares.

Alm disso, a manipulao vertebral promove relaxamento muscular, como

demonstraram DeVocht, Pickar e Wilder (2005) em trabalho no qual avaliaram o

sinal eletromiogrfico dos msculos paravertebrais lombares de voluntrios com

dor lombar, nas condies pr e ps-manipulao. Estes autores encontraram

diminuio da atividade eletromiogrfica na situao de repouso ps-manipulao

imediata se comparada situao pr-manipulao, sugerindo que a

manipulao tem efeito de relaxamento muscular.

Existem alguns estudos sobre terapia manual, especialmente a

manipulao da coluna lombar, que encontraram aumento da atividade

eletromiogrfica durante a contrao isomtrica dos msculos paravertebrais

lombares aps a manipulao, o que auxilia na diminuio da dor lombar avaliada

pela escala visual analgica (Ritvanen et al., 2007; Colloca e Keller, 2001 e

Lehman, Vernon e McGill, 2001).

Tambm existem trabalhos, em voluntrios com cervicalgia, que utilizaram

manipulao da coluna cervical alta e encontraram aumento da amplitude de


16

movimento de rotao da cabea aps a manipulao (Clements, Gibbons e

McLaughlin, 2001), alm de estudos com voluntrias com cervicalgia crnica, que

tambm utilizaram manipulao da coluna cervical alta e encontraram aumento da

amplitude de movimento de depresso da mandbula aps a manipulao

(Mansilla-Ferragut et al., 2009), porm no so encontrados relatos dos efeitos da

interveno com manipulao na coluna cervical alta sobre os sinais e sintomas

da DTM, bem como da atividade eletromiogrfica dos msculos mastigatrios.

Considerando que a manipulao cervical restabelece a amplitude de

movimento, promove analgesia e relaxamento muscular e que uma disfuno na

regio cervical alta pode alterar a biomecnica e influenciar o controle motor dos

msculos que movem a ATM, a hiptese deste estudo que a manipulao da

regio cervical alta seja efetiva na diminuio dos sinais e sintomas da DTM e na

melhora da relao agonista antagonista dos msculos mastigatrios.

A realizao dessa pesquisa justificada pela escassez de estudos que

investiguem os efeitos da manipulao na regio cervical alta sobre a DTM e

tambm por sua aplicabilidade clnica. Alm disso, observa-se que a maioria dos

estudos sobre DTM e terapia manual no utilizam instrumentos validados tanto

para o diagnstico da disfuno como para avaliao do efeito do recurso

teraputico manual. Nesse sentido, o diferencial do presente estudo a utilizao

do Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD),

proposto por Dworkin e LeResche (1992), que realiza o diagnstico da DTM, do

ndice anamnsico de Fonseca (IAF), proposto por Fonseca et al. (1994), que

avalia a severidade da DTM, da eletromiografia (EMG), que avalia os msculos

esquelticos de forma objetiva (Armijo-Olivo et al., 2007 e van Selms et al., 2008)
17

e da algometria, que avalia a dor presso na regio estudada (Ylinen et al.,

2007).
18

2 OBJETIVO

Avaliar o efeito da manipulao na coluna cervical alta sobre os sinais e

sintomas da DTM em mulheres, por meio do RDC/TMD, do IAF, da ADM de

depresso da mandbula, da EMG e da algometria.


19

3 MATERIAL E MTODOS

3.1 Desenho do estudo

O estudo apresenta como delineamento o ensaio clnico randomizado

duplo cego e foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UNIMEP, sob o

protocolo nmero 01/09 (anexo 1).

3.2 Amostra

O clculo amostral foi realizado por meio do aplicativo GraphPad StatMate,

verso 1.01i 1998, com intervalo de confiana de 95% e power 80%. O parmetro

utilizado foi o do RMS da EMG. Foi sugerido o nmero de dez voluntrias por

grupo.

Foram selecionadas 11 mulheres com idade entre 20 e 37 (25,86,8) anos

com diagnstico de DTM confirmado pelo RDC/TMD, eixo I, com e sem limitao

da amplitude de depresso da mandbula, as quais foram divididas em 2 grupos:

grupo experimental (n=6) no qual as voluntrias receberam manipulaes na

coluna cervical alta (occipital, C1 e C2) e grupo placebo (n=5) no qual as

voluntrias receberam uma manobra sem efeito teraputico na coluna cervical

alta. Para distribuio das voluntrias nos grupos foi realizada a randomizao

estratificada. Neste estudo, optou-se por avaliar apenas mulheres, pois a

incidncia de DTM maior neste gnero (De Kanter et al., 1993).

3.2.1 Critrios de Incluso

As voluntrias de ambos os grupos deveriam ter diagnstico de DTM

segundo o RDC/TMD, eixo I, acompanhado de dor e/ou cansao nos msculos da


20

mastigao durante atividades funcionais por um perodo mnimo de um ano e

mximo de cinco anos, com ndice de massa corprea (IMC) at 25 Kg/m2. O

IMC foi determinado para todas as voluntrias com o objetivo de padronizar a

amostra, uma vez que a quantidade de tecido entre a superfcie do msculo e o

eletrodo pode alterar o sinal eletromiogrfico (DeLuca, 1997).

3.2.2 Critrios de Excluso

Foram excludas do estudo as mulheres com quaisquer falhas dentrias

(exceto dos terceiros molares), mordida aberta, mordida cruzada, portadoras de

prtese total ou parcial, em tratamento ortodntico e/ou medicamentoso

(analgsicos, antiinflamatrios e relaxantes musculares), as que receberam

tratamento com manipulao na coluna cervical nos ltimos 6 meses e as que

estavam em tratamento fisioteraputico. Alm disso, foram excludas tambm

mulheres com doenas sistmicas neuromusculares, enxaqueca, histrico de

trauma na face e/ou ATM, luxao articular e com os testes de extenso e rotao

da cabea, que avalia o fluxo da artria vertebral (Licht, Christensen e Hoilund-

Carlsen, 1999) e o de SharpPurser, que indica instabilidade da coluna cervical

alta (Cattrysse et al., 1997), positivos.

3.2.3 Perda amostral

Foram selecionadas 30 mulheres com dor na ATM e/ou msculos

mastigatrios. Destas, foram excludas 19 por no atender aos critrios de

incluso definidos nesse estudo, ou seja, 6 mulheres no apresentaram o

diagnstico de DTM pelo RDC/TMD, 2 desistiram de participar da pesquisa, 3

estavam em tratamento fisioteraputico, 1 no tinha dor h pelo menos 6 meses,


21

2 mulheres estavam em tratamento ortodntico, 2 apresentavam diagnstico de

enxaqueca, 2 apresentavam perdas dentrias e 1 havia sofrido trauma na face.

3.3 Procedimento experimental

Para seleo da amostra todas as voluntrias realizaram avaliao

fisioteraputica que constou de coleta dos dados pessoais, anamnese, histria

pregressa e inspeo visual. Logo aps, foi realizada avaliao por meio do

RDC/TMD, as voluntrias preencheram o IAF, foram submetidas aos testes de

extenso e rotao da cabea e de SharpPurser, alm da algometria e da EMG.

3.3.1 RDC/TMD

O RDC/TMD uma ferramenta de avaliao que possibilita diagnosticar a

DTM. Permite padronizao e replicao da pesquisa nas formas mais comuns da

DTM (Dworkin e LeResche, 1992). dividido em dois eixos, no qual o Eixo I

permite diagnstico fsico e o Eixo II permite avaliao operacionalizada do

sofrimento psicolgico e disfuno psicossocial associada com dor crnica de

DTM e incapacidade orofacial (Dworkin e LeResche, 1992).

No eixo I as voluntrias poderiam ser classificadas em DTM miognica

(grupo I), DTM com deslocamento do disco (grupo II) e DTM artrognica (grupo

III), como mostra o quadro 1. Este critrio permite que uma voluntria tenha mais

que um diagnstico.

Neste estudo, o Eixo I foi aplicado por um nico examinador treinado,

conforme especificaes estabelecidas no International RDC/TMD Consortium.


22

RCD/TMD
EIXO I
Classificao Diagnstico
IA Dor miofascial
IB Dor miofascial com limitao do abaixamento
IIA Deslocamento do disco com reduo
IIB Deslocamento do disco sem reduo e com limitao do abaixamento
IIC Deslocamento do disco sem reduo e sem limitao do abaixamento
IIIA Artralgia
IIIB Osteoartrose
IIIC Osteoartrite
Quadro 1 Classificao e diagnstico dos subgrupos da DTM segundo
RDC/TMD.

O diagnstico do RDC/TMD Eixo I e a pontuao do Eixo II foram obtidos

por meio de algoritmos, conforme especificaes estabelecidas no International

RDC/TMD Consortium e para possibilitar a anlise estatstica dos dados do eixo I

do RDC/TMD foram atribudos scores para o diagnstico de disfuno muscular,

deslocamento do disco e alterao articular (Tabela 1).

Tabela 1 Classificao e score atribudo para o diagnstico dos Grupos I,


II e III, Eixo I - RDC/TMD.

Eixo I
Deslocamento do
Diagnstico muscular disco Alterao articular
Classificao Score Classificao Score Classificao Score
SD 0 SD 0 SD 0
IA 1 IIA 1 IIIA 1
IB 2 IIB 2
IIC 3

3.3.2 ADM de depresso da mandbula

Uma das avaliaes realizadas durante o RDC/TMD a de ADM de

depresso da mandbula, que foi realizada com paqumetro. Para tal a voluntria

permaneceu sentada, com o tronco apoiado e pediu-se que fizesse o depresso


23

da mandbula ativa mxima sem dor. O avaliador mediu a distncia entre a

extremidade dos incisivos centrais maxilares que apresentavam melhor

orientao vertical e a extremidade labial dos incisivos mandibulares, como

mostra a figura 1. Esta medida foi realizada 2 vezes, sendo utilizado, como

resultado, o valor mdio das 2 medidas.

Figura 1 Posicionamento para


medio da ADM de depresso da
mandbula.

3.3.3 Testes cervicais

O teste de extenso rotao da cabea foi realizado para averiguar se

havia alterao do fluxo sanguneo no interior da artria vertebral, o que contra-

indicaria o procedimento de manipulao na coluna cervical alta. Para tal a

voluntria permaneceu em decbito dorsal, com a cabea acima do plano da

maca e levou-se, passivamente, a cabea em extenso e rotao mximas e

manteve-se a posio por 30 s. O teste foi realizado para ambos lados e foi

considerado positivo se a voluntria relatasse tontura ou apresentasse nistagmo

em uma das manobras (APA, 1988).

O teste de Sharp-Purser foi realizado para comprovar a integridade do

ligamento transverso de C1, que, em caso de alterao, diminui a estabilidade da

coluna cervical alta, contra-indicando a manipulao nesta regio. Para isto a


24

voluntria permaneceu sentada e o examinador posicionou sua mo direita sobre

osso frontal da voluntria e o polegar da mo esquerda foi posicionado sobre o

processo espinhoso de C2. Aps posicionar as mos, solicitou-se voluntria que

exercesse uma fora com a cabea no sentido da flexo. O examinador aplicou

resistncia, gerando contrao isomtrica do grupo muscular flexor da cabea. O

teste era considerado positivo se o examinador percebesse um movimento da

cabea no sentido posterior durante a contrao, o que indicaria reduo de C1

sobre C2 (Magee, 2005).

3.3.4 Algometria

Para os testes de dor presso foi exercida uma presso perpendicular e

gradual nos msculos masseter e temporal (parte anterior) e na ATM utilizando

um dinammetro digital porttil da marca Instrutherm, modelo DD-200. A

voluntria foi orientada a informar o avaliador no momento em que a sensao de

compresso alterasse para sensao dolorosa. No momento em que a voluntria

relatava incio da sensao dolorosa, a compresso era retirada e o valor

mostrado no visor do dinammetro era anotado. Se o aparelho indicasse 4 Kgf e a

voluntria no relatasse dor, a compresso tambm era cessada. A seqncia de

compresses nos diferentes locais foi realizada de maneira randomizada.

A algometria foi realizada pelo mesmo examinador, em todas as

voluntrias, tanto nas coletas pr manipulao quanto nas coletas ps

manipulao.

Para realizar as coletas, a voluntria permaneceu sentada, com o tronco

apoiado no encosto da cadeira e antebraos repousando sobre a regio anterior


25

de suas coxas. Os testes foram realizados bilateralmente e cada ponto foi

comprimido 2 vezes, com intervalo de 3 min entre as compresses.

O examinador estabilizou a cabea do paciente para a realizao das

compresses.

Para o msculo masseter, a compresso foi realizada no ponto mais

volumoso do ventre muscular, detectado palpao (Fig. 2a), como proposto por

Vedolin et al. (2009).

Para o msculo temporal (parte anterior) a compresso foi realizada 3 cm

posterior ao ponto mais lateral do limite da rbita e 1,5 cm acima da extremidade

superior do arco zigomtico, como mostra a figura 2b (Vedolin et al, 2009).

Para avaliar a dor presso na ATM, a compresso foi realizada na regio

lateral da articulao, anteriormente ao pavilho auditivo (Fig. 2c), como prope a

palpao do plo lateral do RDC/TMD (Dworkin e LeResche, 1992).

Foi utilizado, como resultado, o valor mdio, em Kgf, das 2 compresses.


26

a b

Figura 2 - Avaliao da dor presso no a) msculo masseter, b) msculo


temporal (parte anterior) e c) ATM, por meio do dinammetro digital.

3.3.5 IAF

Aps a realizao da algometria, as voluntrias responderam ao IAF

(Fonseca, Bonfate, Valle, 1994) que um questionrio, na lngua portuguesa,

utilizado para classificar a DTM segundo sua severidade (Bevilaqua-Grossi et al.,

2006). O questionrio composto por dez perguntas para as quais so possveis

as respostas sim, no ou s vezes, onde o indivduo deve escolher apenas

uma resposta para cada pergunta.

Para pontuao, as respostas sim foram convertidas no valor 10, s

vezes no valor 05 e no no valor 0; os valores foram somados. Se a soma no

ultrapassou 15 pontos o indivduo foi considerado sem DTM, se ficou entre 20 e

40 pontos, DTM leve, entre 45 e 65 pontos, moderada e acima de 70, DTM severa

(Fonseca et al., 1994).


27

3.3.6 EMG

Aps as avaliaes supra-citadas, as voluntrias foram submetidas ao

exame eletromiogrfico utilizando o eletromigrafo BIO-EMG 1000 (Lynx

Tecnologia eletrnica) (Fig. 3), com resoluo de 16 bits e freqncia de

amostragem de 2000 Hz por canal, conectado a um computador Pentium 200

MHz padro e um programa de aquisio de dados Aqdados 7.2 (Lynx).

Figura 3 Mdulo de aquisio de


sinais modelo EMG 1000 da Lynx

Os sinais eletromiogrficos foram amostrados de forma sincrnica e

armazenados, para posterior visualizao e processamento. Para a aquisio e

armazenamento em arquivos de dados dos sinais digitalizados, foi utilizado o

software Aqdados (Lynx), verso 7.2 para Windows, que permite aquisio de

at 32 canais analgicos, com freqncia de amostragem e durao de ensaio

programveis e que permite tratamento dos dados aps aquisio e

compatibilidade para formatos universais.

Foram utilizados eletrodos de superfcie simples diferencial para captao

dos potencias de ao dos msculos: masseter direito e esquerdo, temporal

(parte anterior) direito e esquerdo e supra-hiideos.


28

Os eletrodos de superfcie simples diferencial (Lynx) (Fig. 4a) so

compostos de duas barras paralelas de prata pura de 10 mm de comprimento por

1 mm de largura cada e separadas entre si por uma distncia de 10 mm. O

revestimento do eletrodo apresenta a forma retangular, constitudo em PVC (35

mm de comprimento, 20 mm de largura e 10 mm de espessura). Apresentam sob

a cpsula um circuito pr-amplificador com ganho de 20 vezes (1%), IRMC > 100

dB, e taxa de rudo do sinal < 3 V RMS, com uma posterior amplificao de 50

vezes na placa de aquisio, o que totaliza uma amplificao do sinal

eletromiogrfico em 1000 vezes. Um eletrodo terra (Fig 4b), constitudo de uma

placa metlica, foi fixado sobre a regio do manbrio esternal da voluntria e foi

utilizado com o objetivo de eliminar eventuais interferncias externas.

Figura 4 - (a) Eletrodo diferencial


simples Linx para captao do sinal
eletromiogrfico e (b) eletrodo de
referncia.

No registro eletromiogrfico, os msculos avaliados foram: temporal (parte

anterior) direito e esquerdo, masseter direito e esquerdo e supra-hiideos e as

voluntrias permaneceram sentadas em uma cadeira, com o dorso

completamente apoiado, olhos abertos, ps paralelos apoiados no solo sobre um

tapete de borracha e antebraos apoiados sobre a regio anterior das coxas.


29

Os eletrodos ativos foram fixados pele, a qual foi previamente limpa com

algodo embebido em soluo de lcool 70% e tricotomizada, quando necessrio.

Em seguida, os eletrodos foram posicionados nos ventres dos msculos supra-

hiideos, masseter e temporal (parte anterior) bilateralmente, permanecendo

paralelos s fibras musculares e com as barras de prata perpendiculares s

mesmas, seguindo as descries de Cram, Kassman e Holtz (1998).

Para o msculo masseter, os eletrodos foram posicionados sobre o ventre

muscular, dois centmetros acima do ngulo da mandbula, para o msculo

temporal (parte anterior), os eletrodos tambm foram posicionados sobre o ventre

muscular, nas regies laterais das rbitas dos olhos, trs centmetros acima dos

arcos zigomticos; para os msculos supra-hideos, o eletrodo foi posicionado na

regio da maior massa muscular palpvel, para isto pediu-se a contrao dos

msculos suprahiideos orientando a voluntria que comprimisse sua lngua

contra o palato duro (fig. 5).

a b

Figura 5 Posicionamento dos eletrodos nos msculos: temporal (parte


anterior), masseter, suprahiideos e o eletrodo de referncia nos planos
sagital (a) e frontal (b).

Para a fixao dos eletrodos foram utilizados tiras de esparadrapos, que

foram colocadas sobre os eletrodos e fixados pele das voluntrias, permitindo

maior fixao durante a coleta, diminuindo o risco de movimentao dos mesmos.

O eletrodo de referncia foi fixado na regio do manbrio do osso esterno com gel
30

hidrossolvel entre o eletrodo e a pele e tambm com esparadrapo sobre o

eletrodo.

A avaliao eletromiogrfica foi executada em diferentes situaes: 1)

repouso dos msculos mastigatrios, 2) contrao isomtrica dos msculos

supra-hiideos denominados de depressores da mandbula, 3) contrao

isomtrica dos msculos temporal (parte anterior) e masseter bilateral,

denominados de elevadores da mandbula.

Para o repouso dos msculos mastigatrios as voluntrias permaneceram

com a mandbula em posio de repouso, ou seja, sem contato dento-dental, com

contato labial, durante 5 s. Na isometria dos depressores da mandbula, as

voluntrias executaram depresso da mandbula contra resistncia manual do

terapeuta, como mostra a figura 6.

Figura 6 Posicionamento para


coleta da isometria dos depressores
da mandbula.

A isometria dos elevadores da mandbula foi executada com material

Parafilm M posicionado entre os dentes pr-molares, primeiro e segundo molar

inferior e superior, bilateralmente e as voluntrias realizavam o apertamento

dental, segundo o comando de morde e fora... fora..., durante 5 s.

O Parafilm foi dobrado, deixando-o com o tamanho, aproximadamente, de

35 mm de comprimento, por 15 mm de largura e 3 mm de espessura.


31

Todos os procedimentos de coleta foram repetidos por 2 vezes, com

intervalo de 2 min para as contraes isomtricas dos msculos elevadores e

depressores da mandbula com a finalidade de evitar a fadiga. Cabe ressaltar que

a ordem dos msculos, assim como a situao de coleta (repouso, isometria dos

elevadores da mandbula e isometria dos depressores da mandbula) foram

randomizados.

Uma semana antes do exame eletromiogrfico as voluntrias passaram por

uma coleta prvia para obteno do valor de referncia para normalizao dos

sinais eletromiogrficos.

O processamento do sinal eletromiogrfico foi executado pela anlise off-

line no software Matlab 6.5.1, utilizando-se a funo EMG 12, desenvolvida

especificamente para analisar o sinal eletromiogrfico. Por meio desta funo foi

possvel avaliar a qualidade do sinal, analisando a curva de Gauss, a densidade

espectral de potncia, permitindo a verificao de possveis interferncias, bem

como a anlise da forma de onda do espectro.

O sinal eletromiogrfico foi processado no domnio do tempo por meio do

parmetro raiz quadrada da mdia (RMS), pois segundo De Luca (1997) essa a

forma de processamento que melhor representa amplitude do sinal

eletromiogrfico em contraes musculares voluntrias.

A normalizao foi realizada tendo como valor de referncia o valor de pico

do RMS obtido das duas repeties coletadas na primeira avaliao, de cada

situao de coleta, para cada msculo avaliado e para cada voluntria.

O valor de pico do RMS foi utilizado por apresentar menor coeficiente de

variao.
32

Desta forma, para cada msculo, temporal (parte anterior) direito e

esquerdo, masseter direito e esquerdo e suprahiideos, para cada situao

(repouso dos msculos mastigatrios e isometria dos elevadores da mandbula e

dos depressores da mandbula) e para cada voluntria aplicou-se as equaes 1,

2 e 3.

Equao 1:

RMS 2 avaliao pr manipula o


EMGPr normalizad a =
RMS1 avaliao
Onde:

- RMS 2 avaliao = valor mdio de RMS obtido na segunda avaliao antes

das manipulaes cervicais e;

- RMS 1 avaliao = valor de pico de RMS obtido na primeira avaliao.

Equao 2:

RMS 2 avaliao ps imediato


EMG Ps imediato normalizad a =
RMS1 avaliao
Onde:

- RMS 2 avaliao = valor mdio de RMS obtido na segunda avaliao at 2

minutos aps a primeira manipulao cervical e;

- RMS 1 avaliao = valor de pico de RMS obtido na primeira avaliao.


33

Equao 3:

RMS 3 avaliao ps tardio


EMG Ps tardio normalizad a =
RMS1 avaliao
Onde:

- RMS 3 avaliao = valor mdio de RMS obtido na terceira avaliao, 48 horas

aps a ltima manipulao cervical e;

- RMS 1 avaliao = valor de pico de RMS obtido na primeira avaliao.

3.3.7 Desenho do estudo

As avaliaes supracitadas foram realizadas em ambos os grupos, como

segue:

a) primeira avaliao para selecionar a amostra foi aplicado o RDC/TMD,

no qual est includa a mensurao de ADM de depresso da mandbula, e

quando diagnosticada a DTM era aplicado o IAF e realizada a algometria com o

intuito de avaliar o efeito da manipulao. No mesmo dia as voluntrias realizaram

a coleta dos dados eletromiogrficos para obter o valor de referncia para a

normalizao (EMG-N), o teste de extenso e rotao da cabea e o teste de

Sharp-Purser;

b) segunda avaliao realizada uma semana aps a primeira e foi

composta pela coleta do sinal eletromiogrfico antes e imediatamente aps a

interveno fisioteraputica. A coleta imediatamente aps a interveno foi

realizada num perodo mximo de 2 min aps a manobra.

c) terceira avaliao realizada 48 horas aps a ltima interveno

fisioteraputica, foi composta por RDC/TMD, IAF, algometria e exame


34

eletromiogrfico e teve como objetivo avaliar o efeito tardio da manipulao sobre

os sinais e sintomas da DTM.

A figura 7 mostra o desenho do procedimento experimental.

Perodo pr-tratamento Perodo tratado


experimental e

5 intervenes
placebo
Grupo

1 Semana 5 Semanas

1 avaliao 2 Avaliao 3 Avaliao


(RDC/TMD, IAF, EMG-N, (EMG pr interveno, interveno e (RDC/TMD, IAF,
algometria, ADM, testes de EMG ps interveno imediata) EMG ps interveno
extenso e rotao da tardio, algometria, ADM)
cabea e Sharp-Purser)

Figura 7. Representao esquemtica do procedimento experimental.

Este estudo foi duplo cego, ou seja, a pesquisa foi conduzida sem que os

pesquisadores envolvidos e as voluntrias soubessem a que grupos pertenciam,

placebo ou experimental (Hochman et al., 2005). Um pesquisador fez as

avaliaes e outro aplicou as manobras.

Para o grupo experimental foi realizada uma interveno por semana,

freqncia usual em tratamentos com manipulao, por um perodo de cinco

semanas. Em cada interveno foram aplicadas duas manipulaes OAA

(occipital, atlas e xis), descrita por Fryette (Ricard, 1990): uma manipulao em

rotao direita e outra em rotao esquerda, como realizaram Mansilla-Ferragut et

al. (2009). Para manipulao, a voluntria permaneceu em decbito dorsal e o

terapeuta realizou, de forma passiva, uma leve trao na cabea, no sentido

superior, rotao da cabea e um impulso com alta velocidade e curta amplitude

aumentando o parmetro de rotao. A figura 8 mostra o posicionamento para a

realizao da manobra.
35

Figura 8 Posicionamento para


manipulao da coluna cervical
alta e para manobra placebo.

Neste procedimento esperava-se cavitaes das articulaes manipuladas.

A cavitao o rudo que ocorre no momento do impulso. As articulaes foram

consideradas manipuladas quando ocorreram cavitaes em uma de trs

tentativas. Havendo cavitao na primeira ou segunda tentativa o procedimento

era considerado como realizado e as demais tentativas no foram realizadas. No

ocorrendo cavitao nas trs tentativas a articulao tambm era considerada

como manipulada. A interveno foi realizada por um fisioterapeuta especialista

em Osteopatia.

Para o grupo placebo foi realizada uma manobra, que seguiu os mesmos

parmetros do grupo experimental, ou seja, uma interveno por semana, por um

perodo de cinco semanas. Em cada interveno foram aplicadas duas manobras

na regio cervical alta, uma em rotao direita e outra em rotao esquerda.

Foram realizadas com a voluntria em decbito dorsal e o terapeuta realizou, de

forma passiva, rotao cervical e manteve na posio por 15 s, como prope

alguns estudos (Fernandez-de-Las-Penas et al., 2008, Ruiz-Saez et al., 2007,

Vernon et al., 2005). Portanto no foi realizada a trao e nem impulso rpido que

aumenta o parmetro de rotao.


36

3.4 Anlise estatstica

Foi testada a normalidade da amostra pelo teste Shapiro-Wilk. Quando os

dados apresentaram distribuio normal foi utilizado o teste Anova F, tanto para

anlise intragrupo quanto intergrupos. Quando os dados no apresentaram

distribuio anormal foram utilizados os testes Wilcoxon para as anlises

intragrupo e os testes Mann Whitney para as anlises intergrupo.


37

4 RESULTADOS

Neste captulo sero apresentados os resultados referentes aos efeitos da

manipulao e da manobra placebo sobre a DTM (RDC/TMD, IAF, ADM de

depresso da mandbula, algometria e EMG).

Na primeira avaliao foi aplicado o RDC/TMD, o IAF e a algometria, alm

da coleta dos dados eletromiogrficos para obter o valor de referncia para a

normalizao. Na segunda avaliao foi realizada coleta do sinal eletromiogrfico

antes (denominada pr-interveno) e imediatamente aps (denominada ps-

interveno) a manipulao ou a manobra placebo. A terceira avaliao foi

composta por RDC/TMD, IAF, algometria e exame eletromiogrfico.

Sero apresentados os resultados referentes s comparaes intragrupo,

seguidas das comparaes intergrupo para todas as variveis analisadas.

4.1 RDC/TMD

4.1.1 Comparao intragrupo

Os resultados referentes ao eixo I do RDC/TMD mostraram que no houve

diferena significativa entre a primeira e terceira avaliaes para o grupo I (grupo

experimental p=0,08 e grupo placebo p=0,07), grupo II ATM direita (grupo

experimental p=0,08 e grupo placebo p=0,07), grupo II ATM esquerda (grupo

experimental p=0,37 e grupo placebo p=1), grupo III ATM direita (grupo

experimental p=0,37 e grupo placebo p=1) e grupo III ATM esquerda (grupo

experimental p=0,17 e grupo placebo p=1), como observado nas tabelas 2, 3, 4, 5

e 6.
38

Tabela 2 Comparao da classificao e do score para o grupo


I (Eixo I do RDC/TMD) entre a 1 e 3 avaliaes para os grupos
experimental (n=6 e p=0,08) e placebo (n=5 e p=0,07).

Grupo I - RDC/TMD
1 Avaliao 3 Avaliao
Experimental Classificao Score Classificao Score
1 IB 3 Diagnstico negativo 1
2 IB 3 IB 3
3 IB 3 Diagnstico negativo 1
4 IB 3 IB 3
5 IB 3 IA 2
Placebo
1 IA 2 Diagnstico negativo 1
2 IA 2 Diagnstico negativo 3
3 IA 2 Diagnstico negativo 1
4 IA 2 IA 2
5 IB 3 IB 3
IA = dor miofascial; IB = dor miofascial com limitao de abaixamento
Teste utilizado: ANOVA F

Tabela 3 Comparao da classificao e do score para o grupo II,


da ATM direita (Eixo I do RDC/TMD) entre 1 e 3 avaliaes para os
grupos experimental (n=6 e p=0,37) e placebo (n=5 e p=1).
Grupo II ATM Direita - RDC/TMD
1 Avaliao 3 Avaliao
Experimental Classificao Score Classificao Score
1 IIA 2 IIA 2
2 IIA 2 IIA 2
3 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
4 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
5 IIA 2 Diagnstico negativo 1
Placebo
1 IIA 2 IIA 2
2 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
3 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
4 IIA 2 IIA 2
5 IIA 2 IIA 2
IIA = deslocamento do disco com reduo
Teste utilizado: ANOVA F
39

Tabela 4 Comparao da classificao e do score para o grupo II,


da ATM esquerda (Eixo I do RDC/TMD) entre 1 e 3 avaliaes
para os grupos experimental (n=6 e p=0,37) e placebo (n=5 e p=1).
Grupo II ATM Esquerda - RDC/TMD
1 Avaliao 3 Avaliao
Experimental Classificao Score Classificao Score
1 IIA 2 IIA 2
2 IIA 2 IIA 2
3 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
4 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
5 IIA 2 IIA 2
Placebo
1 IIA 2 IIA 2
2 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
3 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
4 IIA 2 IIA 2
5 IIA 2 IIA 2
IIA = deslocamento do disco com reduo
Teste utilizado: ANOVA F

Tabela 5 Comparao da classificao e do score para o grupo III,


da ATM direita (Eixo I do RDC/TMD) entre 1 e 3 avaliaes para os
grupos experimental (n=6 e p=0,17) e placebo (n=5 e p=1).
Grupo III ATM Direita - RDC/TMD
1 Avaliao 3 Avaliao
Experimental Classificao Score Classificao Score
1 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
2 IIIA 2 Diagnstico negativo 1
3 IIIA 2 Diagnstico negativo 1
4 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
5 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
Placebo
1 IIIA 2 IIIA 2
2 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
3 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
4 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
5 IIIA 2 IIIA 2
IIA = deslocamento do disco com reduo; IIIA = artralgia
Teste utilizado: ANOVA F
40

Tabela 6 Comparao da classificao e do score para o grupo III,


da ATM esquerda (Eixo I do RDC/TMD) entre 1 e 3 avaliaes
para os grupos experimental (n=6 e p=1) e placebo (n=5 e p=1).
Grupo III ATM Esquerda - RDC/TMD
1 Avaliao 3 Avaliao
Experimental Classificao Score Classificao Score
1 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
2 IIIA 2 IIIA 2
3 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
4 IIIA 2 IIIA 2
5 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
Placebo
1 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
2 IIIA 2 Diagnstico negativo 1
3 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
4 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
5 IIIA 2 IIIA 2
IIIA = artralgia
Teste utilizado: ANOVA F

4.1.2 Comparao intergrupos

Os resultados referentes ao eixo I do RDC/TMD mostraram que no houve

diferena significativa entre o grupo experimental e placebo, na 1 avaliao, no

grupo I (p=0,07), no grupo II, da ATM direita (p=0,86), no grupo II, da ATM

esquerda (p=0,91), no grupo III, da ATM direita (p=0,66), no grupo III, da ATM

esquerda (p=0,69), como observado nas tabelas 7, 8, 9, 10 e 11.

Tabela 7 Classificao e score para o Grupo I (Eixo I do


RDC/TMD) na 1 avaliao e comparao entre os grupos
experimental e placebo (n=5 e p=0,07).
1 Avaliao
Grupo I - RDC/TMD
Grupo Experimental Grupo Placebo
Voluntria Classificao Score Classificao Score
1 IB 3 IA 2
2 IB 3 IA 2
3 IB 3 IA 2
4 IB 3 IA 2
5 IB 3 IB 3
IA = dor miofascial; IB = dor miofascial com limitao de abaixamento
Teste utilizado: ANOVA F
41

Tabela 08 Classificao e score para o Grupo II, da ATM direita


(Eixo I do RDC/TMD) na 1 avaliao e comparao entre os grupos
experimental e placebo (n=5 e p=0,86).
1 Avaliao
Grupo II ATM Direita - RDC/TMD
Grupo Experimental Grupo Placebo
Voluntria Classificao Score Classificao Score
1 IIA 2 IIA 2
2 IIA 2 Diagnstico negativo 1
3 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
4 Diagnstico negativo 1 IIA 2
5 IIA 2 IIA 2
IIa = deslocamento do disco com reduo
Teste utilizado: ANOVA F

Tabela 09 Classificao e score para o Grupo II, da ATM esquerda


(Eixo I do RDC/TMD) na 1 avaliao e comparao entre os grupos
experimental e placebo (n=5 e p=0,91).
1 Avaliao
Grupo II ATM Esquerda - RDC/TMD
Grupo Experimental Grupo Placebo
Voluntria Classificao Score Classificao Score
1 IIA 2 IIA 2
2 IIA 2 Diagnstico negativo 1
3 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
4 Diagnstico negativo 1 IIA 2
5 IIA 2 IIA 2
IIA = deslocamento do disco com reduo
Teste utilizado: ANOVA F

Tabela 10 Classificao e score para o Grupo III, da ATM direita (Eixo I


do RDC/TMD) na 1 avaliao e comparao entre os grupos experimental
e placebo (n=5 e p=0,66).
1 Avaliao
Grupo III ATM Direita - RDC/TMD
Grupo Experimental Grupo Placebo
Voluntria Classificao Score Classificao Score
1 Diagnstico negativo 1 IIIA 2
2 IIIA 2 Diagnstico negativo 1
3 IIIA 2 Diagnstico negativo 1
4 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
5 Diagnstico negativo 1 IIIA 2
IIIA = artralgia
Teste utilizado: ANOVA F
42

Tabela 11 Classificao e score para o Grupo III, da ATM esquerda


(Eixo I do RDC/TMD) na 1 avaliao e comparao entre os grupos
experimental e placebo (n=5 e p=0,69).
1 Avaliao
Grupo III ATM Esquerda - RDC/TMD
Grupo Experimental Grupo Placebo
Voluntria Classificao Score Classificao Score
1 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
2 IIIA 2 IIIA 2
3 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
4 IIIA 2 Diagnstico negativo 1
5 Diagnstico negativo 1 IIIA 2
IIIA = artralgia
Teste utilizado: ANOVA F

Os resultados referentes ao eixo I do RDC/TMD mostraram que no houve

diferena significativa entre o grupo experimental e placebo, na 3 avaliao, no

grupo I (p=0,53), no grupo II, da ATM direita (p=0,60), no grupo II, da ATM

esquerda (p=0,86), no grupo III, da ATM direita (p=0,61), no grupo III, da ATM

esquerda (p=0,71), como observado nas tabelas 12, 13, 14, 15 e 16.

Tabela 12 Classificao e score para o Grupo I (Eixo I do


RDC/TMD) na 3 avaliao e comparao entre os grupos
experimental e placebo (n=5 e p=0,53).
3 Avaliao
Grupo I - RDC/TMD
Grupo Experimental Grupo Placebo
Voluntria Classificao Score Classificao Score
1 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
2 IB 3 Diagnstico negativo 3
3 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
4 IB 3 IA 3
5 IA 2 IB 2
IA = dor miofascial; IB = dor miofascial com limitao de abaixamento
Teste utilizado: ANOVA F
43

Tabela 13 Classificao e score para o Grupo II, da ATM direita


(Eixo I do RDC/TMD) na 3 avaliao e comparao entre os grupos
experimental e placebo (n=5 e p=0,60).
3 Avaliao
Grupo II ATM Direita - RDC/TMD
Grupo Experimental Grupo Placebo
Voluntria Classificao Score Classificao Score
1 IIA 2 IIA 2
2 IIA 2 Diagnstico negativo 1
3 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
4 Diagnstico negativo 1 IIA 2
5 Diagnstico negativo 1 IIA 2
IIA = deslocamento do disco com reduo
Teste utilizado: ANOVA F

Tabela 14 Classificao e score para o Grupo II, da ATM esquerda


(Eixo I do RDC/TMD) na 3 avaliao e comparao entre os grupos
experimental e placebo (n=5 e p=0,86).
3 Avaliao
Grupo II ATM Esquerda - RDC/TMD
Grupo Experimental Grupo Placebo
Voluntria Classificao Score Classificao Score
1 IIA 2 IIA 2
2 IIA 2 Diagnstico negativo 1
3 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
4 Diagnstico negativo 1 IIA 2
5 IIA 2 IIA 2
IIA = deslocamento do disco com reduo
Teste utilizado: ANOVA F

Tabela 15 Classificao e score para o Grupo III, da ATM direita (Eixo I


do RDC/TMD) na 3 avaliao e comparao entre os grupos experimental
e placebo (n=5 e p=0,61).
3 Avaliao
Grupo III ATM Direita - RDC/TMD
Grupo Experimental Grupo Placebo
Voluntria Classificao Score Classificao Score
1 Diagnstico negativo 1 IIA 2
2 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
3 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
4 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
5 Diagnstico negativo 1 IIIA 2
IIA = deslocamento do disco com reduo; IIIA = artralgia
Teste utilizado: ANOVA F
44

Tabela 16 Classificao e score para o Grupo III, da ATM esquerda


(Eixo I do RDC/TMD) na 3 avaliao e comparao entre os grupos
experimental e placebo (n=5 e p=0,71).
3 Avaliao
Grupo III ATM Esquerda - RDC/TMD
Grupo Experimental Grupo Placebo
Voluntria Classificao Score Classificao Score
1 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
2 IIIA 2 Diagnstico negativo 1
3 Diagnstico negativo 1 Diagnstico negativo 1
4 IIIA 2 Diagnstico negativo 1
5 Diagnstico negativo 1 IIIA 2
IIIA = artralgia
Teste utilizado: ANOVA F

4.2 ndice anamnsico de Fonseca

Os resultados referentes ao ndice anamnsico de Fonseca mostraram que

houve diferena significativa quando realizada comparao entre a primeira e a

terceira avaliaes para o grupo experimental (p=0,025) e no houve diferena

significativa para o grupo placebo (p=0,87), como mostra a tabela 17. No houve

diferena significativa quando comparados os grupos experimental e placebo na

primeira (p=0,59) e terceira avaliaes (p=0,95), como observado na tabela 18.

Tabela 17 Comparao do IAF entre a primeira e


terceira avaliao dos grupos experimental (n=6 e
p=0,025) e placebo (n=5 e p=0,87).
Comparao intragrupo
Questionrio Fonseca
Grupo 1 avaliao 3 avaliao P
Experimental 7516,4 6031,4 0,025*
Placebo 6617,1 6131,5 0,87
* Indica diferena significativa
Teste utilizado: ANOVA F

Tabela 18 Comparao do IAF entre os grupos


experimental e placebo na primeira (p=0,59) e
terceira avaliaes (p=0,95).
Comparao intergrupo
Questionrio Fonseca
Condio Experimental Placebo P
1 avaliao 7516,4 6617,1 0,59
3 avaliao 6031,4 6131,5 0,95
Teste utilizado: ANOVA F
45

4.3 ADM de depresso da mandbula

Os resultados referentes ADM de depresso da mandbula mostraram

que houve diferena significativa no grupo experimental quando realizada

comparao entre a primeira e a terceira avaliao (p=0,03), porm no houve

diferena significativa para a mesma avaliao no grupo placebo (p=0,57). No

foram observadas diferenas significativas quando comparados os grupos

experimental e placebo na primeira (p=0,14) e terceira avaliaes (p=0,46), como

observado nas tabelas 19 e 20.

Tabela 19 Comparao da ADM de depresso


da mandbula entre a primeira e terceira
avaliao dos grupos experimental (n=6 e
p=0,03) e placebo (n=5 e p=0,57).
Comparao intragrupo
Depresso da mandbula (ADM)
1 avaliao 3 avaliao P
Experimental 30,179,91 38,5010,2 0,03*
Placebo 40,611,7 42,414,6 0,57
* Indica diferena significativa
Teste utilizado: Wilcoxon

Tabela 20 - Comparao da ADM de depresso da


mandbula entre os grupos experimental e placebo na
primeira e terceira avaliaes.
Comparao intergrupo
Depresso da mandbula (ADM)
Experimental Placebo P
1 avaliao 30,179,91 40,611,7 0,14
3 avaliao 38,5010,2 42,414,6 0,46
Teste utilizado: ANOVA

4.4 Algometria

Os resultados referentes algometria mostraram que houve diminuio do

limiar de dor presso na ATM direita (p=0,01) e no masseter esquerdo (p=0,04),

quando realizada comparao entre a primeira e a terceira avaliao, no grupo

experimental, porm no houve diferena significativa na ATM esquerda (p=0,18),

masseter direito (p=0,24) e temporal (parte anterior) direito (p=0,08) e esquerdo


46

(p=0,07) para o mesmo grupo. J, para o grupo placebo, na mesma comparao,

no houve diferena significativa na ATM direita (p=0,68) e esquerda (p=0,31),

masseter direito (p=0,59) e esquerdo (p=0,59) e temporal (parte anterior) direito

(p=0,59) e esquerdo (p=0,59), como observado na tabela 21.

Tabela 21 Comparao dos valores da algometria (Kgf) entre a


primeira e terceira avaliaes do grupo experimental (n=6 e p=0,68)
e placebo (n=5 e p=0,31).
Comparao intragrupo dos valores da algometria
Grupo experimental Grupo placebo
Pr Ps P Pr Ps P
ATM D 1,40,6 1,20,4 0,01* 10,4 0,80,3 0,68
ATM E 1,20,5 1,10,4 0,18 0,90,4 0,70,3 0,31
Masseter D 1,10,6 1,00,3 0,24 0,80,3 0,80,3 0,59
Masseter E 1,10,5 1,00,4 0,04* 0,80,2 0,70,2 0,59
Temporal D 1,50,8 1,40,4 0,08 0,90,3 0,90,4 0,59
Temporal E 1,50,5 1,20,4 0,07 0,90,3 1,10,4 0,59
* Indica diferena significativa
Teste utilizado: Wilcoxon

No houve diferena significativa no limiar de dor presso na primeira

avaliao, quando comparados grupos experimental e placebo, na ATM direita

(p=0,97) e esquerda (p=0,66), masseter direito (p=0,07) e esquerdo (p=0,09) e

temporal (parte anterior) direito (p=0,24) e esquerdo (p=0,15). Houve diminuio

significativa no limiar de dor presso, quando comparados os grupos

experimental e placebo, na terceira avaliao, no masseter esquerdo (p=0,04) e

temporal (parte anterior) esquerdo (p=0,01) e no houve diferena significativa na

ATM direita (p=0,44) e esquerda (p=0,25), masseter direito (p=0,70) e temporal

(parte anterior) direito (p=0,24), como observado na tabela 22.


47

Tabela 22 - Comparao dos valores da algometria entre os grupos


experimental e placebo na primeira e terceira avaliaes.
Comparao intergrupo dos valores da algometria
Condio pr-tratamento Condio ps-tratamento
Experimental Placebo P Experimental Placebo P
ATM D 1,40,6 10,4 0,97 1,20,4 0,80,3 0,44
ATM E 1,20,5 0,90,4 0,66 1,10,4 0,70,3 0,25
Masseter D 1,10,6 0,80,3 0,07 1,00,3 0,80,3 0,70
Masseter E 1,10,5 0,80,2 0,09 1,00,4 0,70,2 0,04*
Temporal D 1,50,8 0,90,3 0,24 1,40,4 0,90,4 0,24
Temporal E 1,50,5 0,90,3 0,15 1,20,4 1,10,4 0,01*
* Indica diferena significativa
Teste utilizado: Mann-Whitney

4.5 EMG

Em relao atividade eltrica dos msculos mastigatrios, observou-se

diminuio significativa entre a segunda avaliao pr-interveno e segunda

avaliao ps-interveno, que foi coletada at 2 minutos aps interveno, para

o grupo experimental para os valores de RMS normalizados, na condio de

repouso dos msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,031) e esquerdo

(TE) (p=0,036), masseter direito (MD) (p=0,042) e esquerdo (ME) (p=0,046) e

suprahiideos (SH) (p=0,012). Na condio de isometria dos elevadores da

mandbula houve aumento significativo para os msculos temporal (parte anterior)

direito (TD) (p=0,002), esquerdo (TE) (p=0,036) masseter direito (MD) (p=0,004) e

esquerdo (ME) (p=0,005) e suprahiideos (SH) (p=0,003). J na isometria dos

depressores, houve diminuio significativa para os msculos temporal (parte

anterior) direito (TD) (p=0,006), temporal (parte anterior) esquerdo (p=0,013) e

masseter direito (MD) (p=0,007) e aumento significativo para os msculos supra

hiideos (SH) (p=0,002), no houve diferena significativa para o msculo

masseter esquerdo (ME) (p=0,001), como mostra a tabela 23.


48

Tabela 23 Valores mdios e desvio-padro do RMS normalizado para os


msculos temporal direito (TD), temporal esquerdo (TE), masseter direito (MD),
masseter esquerdo (ME) e suprahideos (SE) durante o repouso, isometria dos
msculos elevadores da mandbula e isometria dos depressores da mandbula, na
segunda avaliao pr-interveno e segunda avaliao ps-interveno do
grupo experimental.
Valor de RMS normalizado
Grupo Experimental
Efeito imediato
Repouso Isometria de elevadores Isometria de depressores
2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao
Pr Ps Pr Ps Pr Ps
interveno interveno P interveno interveno P interveno interveno P
TD 0,9670,483 0,7120,544 0,031* 0,4740,161 0,5720,131 0,01* 0,3000,102 0,1890,085 0,006*
TE 0,7590,407 0,3230,118 0,036* 0,6050,251 0,7310,308 0,03* 0,4800,294 0,2820,135 0,013*
MD 0,4210,204 0,2980,095 0,042* 0,5100,348 0,6460,390 0,01* 0,3850,102 0,1740,041 0,007*
ME 0,5490,418 0,2560,035 0,046* 0,4860,254 0,6460,261 0,02* 0,3530,248 0,3130,228 0,05
SH 1,9581,517 1,2580,583 0,012* 0,7870,198 0,4510,184 0,001* 0,9190,089 1,3830,163 0,005*
* indica diferena significativa
Teste utilizado: ANOVA F

Em relao atividade eltrica dos msculos mastigatrios, observou-se

diminuio significativa entre a segunda avaliao pr-interveno e terceira

avaliao, que foi coletada 48 horas aps a quinta interveno, para o grupo

experimental para os valores de RMS normalizados, na condio de repouso, dos

msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,0157) e esquerdo (TE)

(p=0,036), masseter direito (MD) (p=0,044) e esquerdo (ME) (p=0,021) e para os

msculos suprahiideos (SH) (p=0,039). Na condio de isometria dos

elevadores houve aumento significativo para os msculos temporal (parte

anterior) direito (TD) (p=0,017), esquerdo (TE) (p=0,009) e masseter direito (MD)

(p=0,009) e esquerdo (ME) (p=0,008) e diminuio significativa para os msculos

suprahiideos (SH) (p=0,008). J na isometria dos depressores diminuio

significativa para os msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,019),

temporal (parte anterior) esquerdo (p=0,009), masseter direito (MD) (p=0,003) e

suprahiideos (SH) (p=0,0004) exceto para o msculo masseter esquerdo

(p=0,15), como mostra a tabela 24.


49

Tabela 24 Valores mdios e desvio-padro do RMS normalizado para os


msculos temporal direito (TD), temporal esquerdo (TE), masseter direito (MD),
masseter esquerdo (ME) e suprahideos (SE) durante o repouso, isometria dos
msculos elevadores da mandbula e isometria dos depressores da mandbula, na
segunda avaliao pr-interveno e terceira avaliao do grupo experimental.
Valor de RMS normalizado
Grupo Experimental
Efeito Tardio
Repouso Isometria de elevadores Isometria de depressores
2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao
(pr- (pr- (pr-
interveno) 3 avaliao P interveno) 3 avaliao P interveno) 3 avaliao P
TD 0,9670,483 0,3810,169 0,015* 0,4740,161 0,5910,125 0,017* 0,3000,102 0,1490,084 0,019*
TE 0,7590,407 0,3180,099 0,036* 0,6050,251 0,8410,381 0,009* 0,4800,294 0,1880,081 0,009*
MD 0,4210,204 0,2450,044 0,044* 0,5100,348 0,7260,390 0,0009* 0,3850,102 0,1500,026 0,003*
ME 0,5490,418 0,2680,084 0,021* 0,4860,254 0,6820,233 0,008* 0,3530,248 0,1800,055 0,15
SH 1,9581,517 0,8440,187 0,039* 0,7870,198 0,3370,062 0,008* 0,9190,089 1,7310,231 0,0004*
*Indica diferena significativa
Teste utilizado: ANOVA F

Em relao atividade eltrica dos msculos mastigatrios, observou-se

diminuio significativa entre a segunda avaliao ps-interveno e terceira

avaliao para o grupo experimental para os valores de RMS normalizados, na

condio de repouso, dos msculos temporal (parte anterior) direito (TD)

(p=0,001) e esquerdo (TE) (p=0,002), masseter direito (MD) (p=0,0005) e

esquerdo (ME) (p=0,002), exceto para os msculos suprahiideos (SH) (p=0,32).

Na condio de isometria dos elevadores houve aumento significativo para o

msculo masseter direito (MD) (p=0,009), exceto para os msculos temporal

(parte anterior) direito (TD) (p=0,2), esquerdo (TE) (p=0,05), masseter esquerdo

(ME) (p=0,2) e suprahiideos (SH) (p=0,22). J na isometria dos depressores,

houve aumento significativo para os msculos temporal (parte anterior) direito

(TD) (p=0,02), temporal (parte anterior) esquerdo (p=0,01), masseter direito (MD)

(p=0,04) e suprahiideos (SH) (p=0,009) exceto para o msculo masseter

esquerdo (p=0,37), como mostra a tabela 25.


50

Tabela 25 Comparao dos valores mdios e desvio-padro do RMS


normalizado para os msculos temporal direito (TD), temporal esquerdo (TE),
masseter direito (MD), masseter esquerdo (ME) e suprahideos (SE) durante o
repouso, isometria dos msculos elevadores da mandbula e isometria dos
depressores da mandbula, na segunda avaliao ps-interveno e terceira
avaliao do grupo experimental.
Valor de RMS normalizado
Grupo Experimental
Comparao do efeito imediato e tardio
Repouso Isometria de elevadores Isometria de depressores
2 avaliao 2 avaliao
2 avaliao (ps- (ps-
(ps-interveno) 3 avaliao P interveno) 3 avaliao P interveno) 3 avaliao P
TD 0,7120,544 0,3810,169 0,001* 0,5720,131 0,5910,125 0,2 0,3000,102 0,1490,084 0,02*
TE 0,3230,118 0,3180,099 0,002* 0,7310,308 0,8410,381 0,05 0,4800,294 0,1880,081 0,01*
MD 0,2980,095 0,2450,044 0,0005* 0,6460,390 0,7260,390 0,009* 0,3850,102 0,1500,026 0,04*
ME 0,2560,035 0,2680,084 0,002* 0,6460,261 0,6820,233 0,3 0,3530,248 0,1800,055 0,37
SH 1,2580,583 0,8440,187 0,326 0,4510,184 0,3370,062 0,22 0,9190,089 1,7310,231 0,009*
*Indica diferena significativa
Teste utilizado: ANOVA F

No observou-se diferena significativa entre a segunda avaliao pr-

interveno e segunda avaliao ps-interveno, que foi coletada at 2 minutos

aps interveno, para o grupo placebo para os valores de RMS normalizados, na

condio de repouso, dos msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,85)

e esquerdo (TE) (p=0,71), masseter direito (MD) (p=0,98) e esquerdo (ME)

(p=0,84) e suprahiideos (SH) (p=0,95). Na condio de isometria dos

elevadores tambm no houve diferena significativa para os msculos temporal

(parte anterior) direito (TD) (p=0,85), esquerdo (TE) (p=0,76) masseter direito

(MD) (p=0,98) e esquerdo (ME) (p=0,85) e suprahiideos (SH) (p=0,96). J na

isometria dos depressores, no houve diferena significativa para os msculos

temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,91) e esquerdo (p=0,48), masseter

direito (MD) (p=0,98) e esquerdo (ME) (p=0,21) e suprahiideos (SH) (p=0,38),

como mostra a tabela 26.


51

Tabela 26 Valores mdios e desvio-padro do RMS normalizado para os


msculos temporal direito (TD), temporal esquerdo (TE), masseter direito (MD),
masseter esquerdo (ME) e suprahideos (SE) durante o repouso, isometria dos
msculos elevadores da mandbula e isometria dos depressores da mandbula, na
segunda avaliao pr-interveno e segunda avaliao ps-interveno do
grupo placebo.
Valor de RMS normalizado
Grupo Placebo
Efeito Imediato
Repouso Isometria de elevadores Isometria de depressores
2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao
2 avaliao 2 avaliao (ps- (pr- (ps- (pr- (ps-
(pr-interveno) interveno) P interveno) interveno) P interveno) interveno) P
TD 0,9050,278 0,9230,250 0,850 0,5160,255 0,5230,232 0,850 0,2760,172 0,2890,192 0,91
TE 0,7020,365 0,7600,460 0,710 0,6910,352 0,7220,336 0,760 0,3950,210 0,3690,183 0,48
MD 0,5250,414 0,5130,414 0,980 0,4580,170 0,4520,170 0,980 0,3790,253 0,3660,174 0,98
ME 0,5380,323 0,4620,280 0,840 0,5100,152 0,5240,169 0,850 0,3500,211 0,2840,190 0,21
SH 1,8911,423 1,8731,415 0,950 0,7230,313 0,7360,287 0,960 1,0510,200 1,1330,237 0,38
Teste utilizado: ANOVA

No observou-se diferena significativa entre a segunda avalio pr-

interveno e terceira avaliao, que foi coletada entre 24 e 72 aps a quinta

interveno, para o grupo placebo para os valores de RMS normalizados, na

condio de repouso, dos msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,09)

e esquerdo (TE) (p=0,06), masseter direito (MD) (p=0,06) e esquerdo (ME)

(p=0,45) e suprahiideos (SH) (p=0,22). Na condio de isometria dos

elevadores tambm houve diferena significativa para os msculos temporal

(parte anterior) direito (TD) (p=0,12), esquerdo (TE) (p=0,06) masseter direito

(MD) (p=0,06) e esquerdo (ME) (p=0,47) e suprahiideos (SH) (p=0,99). J na

isometria dos depressores, no houve diferena significativa para os msculos

temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,59) e esquerdo (p=0,37), masseter

direito (MD) (p=0,99) e esquerdo (ME) (p=0,99) e suprahiideos (SH) (p=0,56),

como mostra a tabela 27.


52

Tabela 27 Valores mdios e desvio-padro do RMS normalizado para os


msculos temporal direito (TD), temporal esquerdo (TE), masseter direito (MD),
masseter esquerdo (ME) e suprahideos (SE) durante o repouso, isometria dos
msculos elevadores da mandbula e isometria dos depressores da mandbula, na
segunda avaliao pr-interveno e terceira avaliao do grupo placebo.
Valor de RMS normalizado
Grupo Placebo
Efeito Tardio
Repouso Isometria de elevadores Isometria de depressores
2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao
(pr- (pr- (pr-
interveno) 3 avaliao P interveno) 3 avaliao P interveno) 3 avaliao P
TD 0,9050,278 0,9920,182 0,090 0,5160,255 0,5360,260 0,120 0,2760,172 0,3080,203 0,59
TE 0,7020,365 0,7910,360 0,060 0,6910,352 0,6490,344 0,060 0,3950,210 0,3480,191 0,37
MD 0,5250,414 0,6220,482 0,060 0,4580,170 0,4280,177 0,060 0,3790,253 0,3860,201 0,99
ME 0,5380,323 0,5160,130 0,450 0,5100,152 0,4750,184 0,470 0,3500,211 0,3490,251 0,99
SH 1,8911,423 2,3602,212 0,220 0,7230,313 0,7540,310 0,993 1,0510,200 1,0830,147 0,56
Teste utilizado: ANOVA

No observou-se diferena significativa entre a segunda avaliao ps-

interveno e terceira avaliao para o grupo placebo para os valores de RMS

normalizados, na condio de repouso, dos msculos temporal (parte anterior)

direito (TD) (p=0,68) e esquerdo (TE) (p=0,09), masseter direito (MD) (p=0,09) e

esquerdo (ME) (p=0,07) e suprahiideos (SH) (p=0,98). Na condio de

isometria dos elevadores tambm no houve diferena significativa para os

msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,69), esquerdo (TE) (p=0,09)

masseter direito (MD) (p=0,01) e esquerdo (ME) (p=0,08) e suprahiideos (SH)

(p=0,99). J na isometria dos depressores, no houve diferena significativa para

os msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,15) e esquerdo (p=0,77),

masseter direito (MD) (p=0,33) e esquerdo (ME) (p=0,18) e suprahiideos (SH)

(p=0,54), como mostra a tabela 28.


53

Tabela 28 Comparao dos valores mdios e desvio-padro do RMS


normalizado para os msculos temporal direito (TD), temporal esquerdo (TE),
masseter direito (MD), masseter esquerdo (ME) e suprahideos (SH) durante o
repouso, isometria dos msculos elevadores da mandbula e isometria dos
depressores da mandbula, na segunda avaliao ps-interveno e terceira
avaliaes do grupo placebo.
Valor de RMS normalizado
Grupo Placebo
Comparao do efeito imediato e tardio
Repouso Isometria de elevadores Isometria de depressores
2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao
(ps- (ps- (ps-
interveno) 3 avaliao P interveno) 3 avaliao P interveno) 3 avaliao P
TD 0,9230,250 0,9920,182 0,68 0,5230,232 0,5360,260 0,69 0,2890,192 0,3080,203 0,15
TE 0,7600,460 0,7910,360 0,09 0,7220,336 0,6490,344 0,09 0,3690,183 0,3480,191 0,77
MD 0,5130,414 0,6220,482 0,09 0,4520,170 0,4280,177 0,1 0,3660,174 0,3860,201 0,33
ME 0,4620,280 0,5160,130 0,07 0,5240,169 0,4750,184 0,08 0,2840,190 0,3490,251 0,18
SH 1,8731,415 2,3602,212 0,98 0,7360,287 0,7540,310 0,99 1,1330,237 1,0830,147 0,54
Teste utilizado: ANOVA

No observou-se diferena significativa entre o grupo experimental e

placebo na primeira avaliao, para os valores de RMS normalizados, na

condio de repouso, dos msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,76)

e esquerdo (TE) (p=0,66), masseter direito (MD) (p=0,78) e esquerdo (ME)

(p=0,86) e suprahiideos (SH) (p=0,71). Na condio de isometria dos

elevadores tambm no houve diferena significativa para os msculos temporal

(parte anterior) direito (TD) (p=0,93), esquerdo (TE) (p=0,66) masseter direito

(MD) (p=0,45) e esquerdo (ME) (p=0,87) e suprahiideos (SH) (p=0,69). J na

isometria dos depressores, no houve diferena significativa para os msculos

temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,79) e esquerdo (p=0,61), masseter

direito (MD) (p=0,95) e esquerdo (ME) (p=0,98) e suprahiideos (SH) (p=0,22),

como mostra a tabela 29.


54

Tabela 29 - Valores mdios e desvio-padro do RMS normalizado para os


msculos temporal direito (TD), temporal esquerdo (TE), masseter direito (MD),
masseter esquerdo (ME) e supra hideos (SE) dos grupos experimental (n = 5)
e placebo (n = 5) durante o repouso, isometria dos msculos elevadores da
mandbula e isometria dos depressores da mandbula, na condio pr
interveno.
Valor de RMS normalizado
Comparao entre o grupo experimental e placebo
2 avaliao (pr-interveno)
Repouso Isometria de elevadores Isometria de depressores
Experimental Placebo P Experimental Placebo P Experimental Placebo P
TD 0,9670,483 0,9050,278 0,76 0,4740,161 0,5160,255 0,93 0,3000,102 0,2760,172 0,79
TE 0,7590,407 0,7020,365 0,66 0,6050,251 0,6910,352 0,66 0,4800,294 0,3950,210 0,61
MD 0,4210,204 0,5250,414 0,78 0,5100,348 0,4580,170 0,45 0,3850,102 0,3790,253 0,95
ME 0,5490,418 0,5380,323 0,86 0,4860,254 0,5100,152 0,87 0,3530,248 0,3500,211 0,98
SH 1,9581,517 1,8911,423 0,71 0,7870,198 0,7230,313 0,69 0,9190,089 1,0510,200 0,22
Teste utilizado: ANOVA F

No observou-se diferena significativa entre o grupo experimental e

placebo na segunda avaliao, para os valores de RMS normalizados, na

condio de repouso, dos msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,12),

masseter direito (MD) (p=0,13) e esquerdo (ME) (p=0,08) e suprahiideos (SH)

(p=0,38), exceto para o msculo temporal (parte anterior) esquerdo (TE) (p=0,04).

Na condio de isometria dos elevadores tambm no houve diferena

significativa para os msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,69),

masseter direito (MD) (p=0,34) e esquerdo (ME) (p=0,4) e suprahiideos (SH)

(p=0,96), exceto para o msculo temporal (parte anterior) esquerdo (TE) (p=0,04).

J na isometria dos depressores, no houve diferena significativa para os

msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,31) e esquerdo (p=0,42),

masseter direito (MD) (p=0,07) e esquerdo (ME) (p=0,82) e suprahiideos (SH)

(p=0,08), como mostra a tabela 30.


55

Tabela 30 - Valores mdios e desvio-padro do RMS normalizado para os


msculos temporal direito (TD), temporal esquerdo (TE), masseter direito (MD),
masseter esquerdo (ME) e supra hideos (SE) dos grupos experimental (n = 5)
e placebo (n = 5) durante o repouso, isometria dos msculos elevadores da
mandbula e isometria dos depressores da mandbula, na condio ps imediato.
Valor de RMS normalizado
Comparao entre o grupo experimental e placebo
2 avaliao (ps-interveno)
Repouso Isometria de elevadores Isometria de depressores
Experimental Placebo P Experimental Placebo P Experimental Placebo P
TD 0,7120,544 0,9230,250 0,12 0,5720,131 0,5230,232 0,69 0,3000,102 0,2890,192 0,31
TE 0,3230,118 0,7600,460 0,04* 0,7310,308 0,7220,336 0,04* 0,4800,294 0,3690,183 0,42
MD 0,2980,095 0,5130,414 0,13 0,6460,390 0,4520,170 0,34 0,3850,102 0,3660,174 0,07
ME 0,2560,035 0,4620,280 0,08 0,6460,261 0,5240,169 0,4 0,3530,248 0,2840,190 0,82
SH 1,2580,583 1,8731,415 0,38 0,4510,184 0,7360,287 0,96 0,9190,089 1,1330,237 0,08
* indica diferena significativa
Teste utilizado: ANOVA F

Observou-se diferena significativa entre o grupo experimental e placebo,

na terceira avaliao, para os valores de RMS normalizados, na condio de

repouso, dos msculos temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,0006) e

esquerdo (TE) (p=0,04), masseter direito (MD) (p=0,016) e esquerdo (ME)

(p=0,007) e suprahiideos (SH) (p=0,02). Na condio de isometria dos

elevadores tambm houve diferena significativa para os msculos temporal

(parte anterior) direito (TD) (p=0,038), esquerdo (TE) (p=0,042) masseter direito

(MD) (p=0,036) e esquerdo (ME) (p=0,041) e suprahiideos (SH) (p=0,021). J

na isometria dos depressores, houve diferena significativa para os msculos

temporal (parte anterior) direito (TD) (p=0,04) e esquerdo (p=0,04), masseter

direito (MD) (p=0,03) e esquerdo (ME) (p=0,02) e suprahiideos (SH) (p=0,007),

como mostra a tabela 31.


56

Tabela 31 - Valores mdios e desvio-padro do RMS normalizado para os


msculos temporal direito (TD), temporal esquerdo (TE), masseter direito (MD),
masseter esquerdo (ME) e supra hideos (SE) dos grupos experimental (n = 5)
e placebo (n = 5) durante o repouso, isometria dos msculos elevadores da
mandbula e isometria dos depressores da mandbula, na condio ps tardio.
Valor de RMS normalizado
Comparao entre o grupo experimental e placebo
3 avaliao
Repouso Isometria de elevadores Isometria de depressores
Experimental Placebo P Experimental Placebo P Experimental Placebo P
TD 0,3810,169 0,9920,182 0,0006* 0,5910,125 0,5360,260 0,038* 0,1490,084 0,3080,203 0,04*
TE 0,3180,099 0,7910,360 0,04* 0,8410,381 0,6490,344 0,042* 0,1880,081 0,3480,191 0,04*
MD 0,2450,044 0,6220,482 0,016* 0,7260,390 0,4280,177 0,036* 0,1500,026 0,3860,201 0,03*
ME 0,2680,084 0,5160,130 0,007* 0,6820,233 0,4750,184 0,041* 0,1800,055 0,3490,251 0,02*
SH 0,8440,187 2,3602,212 0,02* 0,3370,062 0,7540,310 0,021* 1,7310,231 1,0830,147 0,007*
* indica diferena significativa
Teste utilizado: ANOVA F
57

5 DISCUSSO

Neste estudo no observou-se diferena significativa na comparao entre

grupo experimental e placebo no perodo pr-tratamento em todas as formas de

avaliao realizadas (RDC/TMD, IAF, algometria, ADM de depresso da

mandbula e EMG), o que demonstra homogeneidade da amostra.

Nas comparaes intragrupo, para o grupo placebo, no observou-se

diferena significativa em todas as formas de avaliao realizadas (RDC/TMD,

IAF, algometria, ADM de depresso da mandbula e EMG), tanto para os

resultados dos efeitos imediatos quanto para os resultados dos efeitos tardios.

Com base nos resultados apresentados para o grupo placebo, sugere-se que as

alteraes ocorridas no grupo experimental, as quais sero apresentadas adiante,

foram inerentes s manobras realizadas e no s alteraes do curso natural da

DTM ou a diferenas temporais.

Considerando os resultados do grupo experimental observou-se diminuio

significativa no limiar de dor presso na comparao entre o perodo pr

tratamento e o ps tratamento tardio na ATM direita e no msculo masseter

esquerdo, resultados que diferem dos encontrados por Mansilla-Farragut et al.

(2009), que observaram aumento do limiar de dor presso no osso esfenide

aps manipulao na coluna cervical alta. A diferena nos resultados pode ser

explicada por algumas diferenas nos trabalhos. Uma diferena o momento da

reavaliao, pois os autores citados reavaliaram os voluntrios imediatamente

aps a manipulao, enquanto que no presente estudo a reavaliao foi realizada

48 horas aps a 5 interveno. Alm disso, Mansilla-Farragut et al. (2009)

avaliaram o limiar de dor no osso esfenide em voluntrios com cervicalgia

mecnica, enquanto que este estudo avaliou o limiar no msculo masseter e


58

temporal (parte anterior) e na articulao em voluntrias com DTM. Outra

possibilidade a diferena no nmero de voluntrios, pois Mansilla-Farragut et al.

(2009) avaliaram 37 voluntrios enquanto que este estudo avaliou seis.

Nos resultados do RDC/TMD, no houve diferena significativa na

comparao entre o perodo pr-tratamento e o ps-tratamento tardio para o

grupo experimental. Estes resultados so diferentes dos encontrados por Almeida

(2004), num estudo em que avaliou os efeitos da estimulao eltrica de alta

voltagem sobre a dor e o sinal eletromiogrfico dos msculos elevadores da

mandbula e utilizou o RDC/TMD como mtodo de reavaliao. A autora observou

alterao nos diagnsticos de DTM quando comparou os perodos pr e ps

interveno.

Esta diferena pode ter ocorrido em razo da diferena do nmero de

voluntrias que existe nos dois trabalhos. Almeida (2004) utilizou o RDC/TMD

para reavaliao em um grupo com 12 voluntrias, porm este estudo utilizou seis

voluntrias no grupo experimental, nmero menor que o proposto pelo clculo

amostral, que foi de 10 em cada grupo, portanto sugere-se o aumento do nmero

de voluntrias em futuros estudos.

Poucos estudos utilizam o RDC/TMD como forma de avaliao de recursos

teraputicos, como fizeram Almeida (2004) e Schwarzenbeck (2009), por isso h

necessidade de novos estudos para comprovar sua eficcia, haja vista sua

sensibilidade no estudo de Almeida (2004).

Com relao EMG, houve diminuio significativa da atividade

eletromiogrfica dos msculos avaliados na condio de repouso no grupo

experimental, quando realizadas comparaes entre os perodos pr interveno

e ps interveno imediata e pr interveno e ps interveno tardia.


59

Os resultados referentes comparao pr interveno e ps interveno

imediata concordam com o trabalho de DeVocht, Pickar e Wilder (2005), que

avaliaram os efeitos imediatos da manipulao na coluna lombar sobre o sinal

eletromiogrfico dos msculos paravertebrais lombares, na condio de repouso,

de voluntrios com dor lombar e encontraram diminuio da atividade

eletromiogrfica ps-manipulao imediata se comparada situao pr-

manipulao. Porm discordam de Dunning e Rushton (2009), que observaram

aumento da atividade eletromiogrfica no msculo bceps braquial na condio de

repouso, aps manipulao da articulao interfacetria no nvel C5-C6.

Provavelmente esta diferena se d, pois Dunning e Rushton (2009) intervieram

em voluntrios assintomticos, com provvel atividade muscular normal, enquanto

que neste estudo e no trabalho de DeVocht, Pickar e Wilder (2005) as

intervenes foram realizadas em voluntrios sintomticos, com provvel

aumento da atividade muscular, segundo os conceitos do modelo de adaptao

dor de Lund (1991).

Houve diminuio significativa da atividade eletromiogrfica dos msculos

avaliados, exceto para os msculos supra-hiideos, na condio de repouso do

grupo experimental, quando realizada comparao entre o ps interveno

imediata e ps interveno tardia, para o grupo experimental.

Estes resultados sugerem que os efeitos de cinco intervenes sobre o

sinal eletromiogrfico na condio de repouso foram maiores que os efeitos de

uma interveno, o que mostra a necessidade de um acompanhamento do

paciente por um perodo maior que uma sesso na prtica clnica.

A diminuio da atividade eletromiogrfica, que, neste estudo, foi

observada no efeito imediato, no efeito tardio da manipulao e na comparao


60

do efeito imediato com o efeito tardio pode melhorar as condies clnicas dos

pacientes, pois sugere maior relaxamento muscular.

O relaxamento muscular um dos objetivos do tratamento da DTM, pois

um dos seus sinais a hiperatividade dos msculos mastigatrios (ASTJS, 2003).

Pallegama et al. (2004) encontraram atividade eletromiogrfica dos msculos

mastigatrios e cervicais aumentada no grupo que apresentava DTM quando

comparados aos voluntrios assintomticos, portanto, tcnicas que promovam

relaxamento muscular podem auxiliar no seu tratamento.

Houve aumento significativo da atividade eletromiogrfica dos msculos

elevadores da mandbula e diminuio significativa da atividade eletromiogrfica

dos depressores da mandbula na condio de isometria dos elevadores da

mandbula nas comparaes pr-interveno e ps-interveno imediata e pr

interveno e ps interveno tardia.

Os resultados referentes aos msculos elevadores da mandbula, que so

agonistas nesta funo, na comparao pr interveno e ps interveno

imediata, concordam com o trabalho de Colloca e Keller (2001), que avaliaram os

efeitos imediatos da manipulao vertebral na coluna lombar, em voluntrios com

lombalgia e encontraram aumento significativo do sinal eletromiogrfico, na

condio de isometria dos msculos paravertebrais lombares.

Na comparao ps interveno imediata e ps interveno tardia, na

condio de isometria dos elevadores da mandbula do grupo experimental,

houve aumento significativo da atividade eletromiogrfica do msculo masseter

direito.

Na condio de isometria dos depressores da mandbula, nas

comparaes pr interveno e ps interveno imediata e pr interveno e ps


61

interveno tardia, houve diminuio significativa da atividade eletromiogrfica

dos msculos elevadores da mandbula, exceto para o msculo masseter

esquerdo, antagonistas, e aumento significativo da atividade eletromiogrfica dos

depressores da mandbula, agonistas.

Houve diminuio significativa da atividade eletromiogrfica dos msculos

elevadores da mandbula, exceto para o msculo masseter esquerdo, e aumento

significativo da atividade eletromiogrfica dos depressores da mandbula na

condio de isometria dos depressores da mandbula na comparao ps

interveno imediata e ps interveno tardia.

Estes resultados sugerem que a manipulao, quando realizada com

freqncia semanal, por um perodo de cinco semanas, tem seu efeito mantido

por, no mnimo, 48 horas, e so importantes para prtica clnica em funo da

manuteno da melhora da relao agonista-antagonista por um perodo de

tempo maior. Estudos tm comprovado os efeitos imediatos da manipulao

(Colloca e Keller, 2001; Vernon, Humphreys e Hagino, 2007), porm no so

encontrados trabalhos que avaliem os seus efeitos tardios.

Os resultados deste trabalho mostraram alteraes significativas na

atividade eletromiogrfica dos msculos mastigatrios nas diversas situaes de

coleta realizadas. Tais alteraes eram esperadas e se justificam devido

convergncia neuronal existente entre os msculos mastigatrios e as aferncias

provenientes da regio cervical no ncleo caudal trigeminal. A convergncia

neuronal observada em alguns estudos, como os de Yu et al. (1995),

Yamamura et al. (1999) e Ro et al. (2002), que encontraram aumento da atividade

eletromiogrfica dos msculos cervicais e mastigatrios aps aplicao de

estmulo nocivo nos msculos cervicais.


62

O ncleo caudal trigeminal se situa desde o bex, no tronco cerebral, at a

substncia cinzenta da medula espinhal altura da primeira a terceira vrtebra

cervical, C1 a C3, respectivamente, local onde ocorre convergncia de aferncias

provenientes dos nveis C1, C2 e C3 e do nervo trigmeo (Marfurt e Rajchert,

1991; Rosenbauer et al., 2001). Esse ncleo recebe e controla os impulsos

provenientes da face (Martin, 1998) e dos msculos cervicais (Brzin, 2004). Alm

de receber, o ncleo caudal trigeminal modula estes impulsos, amplificando-os ou

atenuando-os, podendo, portanto, causar hiperatividade ou hipoatividade dos

msculos mastigatrios (Brzin, 2004).

Para Biondi (2000) existe, alm da conexo relatada por Rosenbauer et al.

(2001) e Brzin (2004), uma convergncia das fibras sensoriomotoras do nervo

acessrio com as razes dos nervos cervicais superiores, que convergem com o

ncleo caudal trigeminal. O nervo acessrio inerva os msculos ECM e trapzio

(parte superior) e, por suas relaes, os conecta neurologicamente aos msculos

mastigatrios.

A manipulao vertebral altera o estado neurolgico das estruturas

inervadas pelo segmento manipulado, como demonstra o trabalho de Dischman et

al. (2002), que avaliou os efeitos da manipulao na coluna lombar e na coluna

cervical sobre o reflexo de Hoffmann do nervo tibial e encontrou diminuio

apenas nos voluntrios que receberam manipulao na coluna lombar, o que

sugere que houve alterao apenas no metmero que sofreu interveno.

Ocorre tambm estmulo dos mecanorreceptores presentes no disco

intervertebral, cpsula da articulao interapofisria e ligamentos intervertebrais,

que estimulam interneurnios que tm como principal ao inibir os


63

motoneurnios (Indahl et al., 1997). Isso pode ser observado pela diminuio da

atividade eletromiogrfica dos msculos avaliados na condio de repouso.

Outro efeito da manipulao restaurar a ADM numa articulao

hipomvel (Vernon, Humphreys e Hagino, 2007), o que, no caso da manipulao

na coluna cervical alta, pode facilitar o posicionamento correto da cabea durante

os movimentos da ATM. Segundo Woda, Piochon e Palla (2001), o

posicionamento da cabea um fator que influencia no controle neuromotor dos

msculos que movem a ATM.

Pelo exposto, explica-se a alterao do sinal eletromiogrfico dos msculos

mastigatrios aps interveno na coluna cervical alta.

A melhora da relao agonista-antagonista um fator importante no

tratamento da DTM, pois um dos sinais mais comuns em pacientes com DTM o

do clssico modelo de adaptao dor, descrito por Lund et al. (1991), o qual

menciona que a dor, numa determinada regio do corpo, faz com que os

msculos agonistas fiquem menos ativos e os msculos antagonistas fiquem mais

ativos, condio que limita a ADM, facilitando a reparao tecidual. Porm,

interfere no movimento ativo normal, pois, com o antagonista mais ativo h maior

gasto energtico do agonista e maior sobrecarga sobre a articulao.

O modelo de adaptao dor ocorre na coluna lombar. Voluntrios com

lombalgia tm aumento da atividade eletromiogrfica dos msculos paravertebrais

lombares no movimento de flexo do tronco (Sihvonen et al., 1995) e diminuio

da atividade durante a extenso do tronco (Sihvonen et al., 1991) quando

comparados a indivduos assintomticos, o que mostra alterao na relao

agonista-antagonista dos msculos que movem a coluna lombar.


64

A melhora da relao agonista-antagonista facilita as funes do sistema

mastigatrio, minimizando sobrecarga dos msculos elevadores da mandbula e

da ATM.

Os resultados obtidos neste estudo mostram que a manipulao na coluna

cervical alta alterou a relao agonista-antagonista dos msculos mastigatrios e,

consequentemente, minimizou os efeitos descritos pelo modelo de adaptao

dor, pois gerou aumento da atividade eletromiogrfica dos msculos agonistas e

diminuio da atividade dos antagonistas durante a isometria.

A discusso dos resultados deste estudo se d com estudos realizados na

coluna cervical e tambm na coluna lombar e nos membros superiores em virtude

da falta de estudos que utilizaram da manipulao na coluna cervical e que

avaliaram seus efeitos sobre a atividade eletromiogrfica dos msculos cervicais

ou mastigatrios.

Em relao amplitude de movimento da ATM observou-se que houve

aumento significativo na ADM de depresso da mandbula na comparao entre o

perodo pr tratamento e o perodo ps tratamento tardio para o grupo

experimental. Este resultado concorda com o trabalho de Mansilla-Ferragut et al.

(2009), que avaliaram os efeitos imediatos da manipulao da coluna cervical

alta, em voluntrios com cervicalgia crnica e encontraram aumento da amplitude

de movimento de depresso da mandbula aps uma interveno.

Os mesmos resultados foram observados por La Touche et al. (2009), que

realizaram 10 sesses de mobilizao articular da regio cervical e exerccios de

estabilizao na coluna cervical em portadores de DTM miognica, e encontraram

aumento significativo na ADM de depresso da mandbula 24 horas aps a ltima

interveno e 12 semanas aps a interveno.


65

Este aumento ocorreu, provavelmente, pois os movimentos mandibulares

ocorrem concomitantemente aos movimentos da cabea, de C1 e C2 e da coluna

cervical baixa (Erickson et al., 1998); os movimentos de C1 e C2 foram

restaurados, facilitando, assim, a movimentao da mandbula.

Outro fator que facilita a depresso da mandbula, aumentando a ADM

indolor, a diminuio da atividade eletromiogrfica dos msculos elevadores da

mandbula durante a isometria dos msculos depressores da mandbula.

Estes resultados confirmam o trabalho de Catanzariti et al. (2005), que

propuseram tratamento da ATM para sintomas cervicais e vice-versa e de

Alcntara et al. (2002), que propuseram manipulao de C1 para tratamento de

uma voluntria que apresentava DTM e obtiveram melhora aps nove

intervenes.

Os resultados deste estudo e os trabalhos encontrados na literatura

sugerem que apenas uma interveno na coluna cervical alta seja necessria

para aumentar a amplitude de depresso da mandbula numa reavaliao

imediatamente aps a interveno, porm para que haja alterao numa

reavaliao tardia h necessidade de 5 intervenes. Alteraes no quadro clnico

so encontradas aps um nmero maior de intervenes.

Nos resultados do IAF houve diminuio significativa na comparao entre

primeira e terceira avaliaes para o grupo experimental, o que mostrou

diminuio na severidade da DTM aps interveno. A diminuio na severidade

da DTM pode ter ocorrido devido melhora do controle motor dos msculos

mastigatrios e da ADM de depresso da mandbula, que so achados freqentes

em portadores de DTM e podem influenciar a funo desta articulao.


66

Este trabalho tem relevncia para rea de fisioterapia, pois mostra que a

manipulao vertebral, que uma ferramenta de trabalho do fisioterapeuta, tem

efeito sobre os tecidos que so inervados pelo nvel metamrico no qual a

manipulao foi realizada. Isto um fator que facilita o tratamento de pacientes

que encontram-se na fase aguda da DTM, no qual a palpao local

desconfortvel, o que dificulta a utilizao de tcnicas como massagem e

alongamento.

Com a utilizao da manipulao vertebral possvel melhorar a relao

agonista-antagonista de forma a alterar o mecanismo de adaptao dor de

maneira precoce, j na fase aguda, o que aceleraria a reabilitao e diminuiria o

tempo de tratamento.
67

6 CONCLUSO

Considerando a populao estudada e a metodologia empregada, conclui-

se que a manipulao na coluna cervical alta pode ser considerada uma

ferramenta eficiente no tratamento da DTM, capaz de melhorar a relao agonista

antagonista dos msculos mastigatrios, aumentar a ADM de depresso da

mandbula e diminuir a severidade da DTM.


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ANEXO 1

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