KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

PKU MUHAMMADIYAH BANJAR

Jl. DR. Husein Kartasasmita No. 84 Telp.(0265)745770, Banjar
Email : pkumuhammadiyahbanjar2016@gmail.com

RESUME KLINIK PASIEN RUJUKAN

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No. BPJS :
II. Keluhan Utama Pasien :
III.
IV. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah :./.mmHg
Nadi :.x/menit
Pernafasan :.x/menit
Suhu :.C
c. Kelainan yang Bermasalah :
V. Diagnosa :
VI. Tindakan yang Telah dilakukan :
a.
b.
c.
d.
VI. Terapi yang telah diberikan :
a.
b.
c.
d.
VII. Alasan Merujuk :

Banjar,..
Dokter yang merujuk