Sade do

idoso
Mdulo:
Ttulo
Flvio Chaimowicz
Autores
Colaboradores:
Eulita Maria Barcelos
Maria Dolores Soares Madureira
Marco Tlio de Freitas Ribeiro

2 Edio
 Sade do
idoso
Flvio Chaimowicz

Colaboradores:
Eulita Maria Barcelos
Maria Dolores Soares Madureira
Marco Tlio de Freitas Ribeiro

2 Edio

Belo Horizonte
Nescon UFMG
2013
 2013, Ncleo de Educao em Sade Coletiva

A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a finalidade no seja
comercial. Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores.
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Universidade Federal de Minas Gerais
Reitor: Cllio Campolina Diniz
Vice-Reitora: Rocksane de Carvalho Norton

Pr-Reitoria de Ps-Graduao Faculdade de Educao

Pr-Reitor: Ricardo Santiago Gomez Diretora: Samira Zaidan

Pr-Reitoria de Extenso Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional

Pr-Reitora: Efignia Ferreira e Ferreira Diretor: Emerson Silami Garcia

Coordenador do Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED) Faculdade de Medicina

Coordenador: Fernando Selmar Rocha Fidalgo Diretor: Francisco Jos Penna

Escola de Enfermagem Faculdade de Odontologia

Diretora: Maria Imaculada de Ftima Freitas Diretor: Evandro Neves Abdo

Projeto Grfico
Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi

Diagramao
Ariana da Cunha Ferreira Paz

Chaimowicz, Flvio
C434s Sade do idoso / Flvio Chaimowicz com colaborao de:
Eulita Maria Barcelos, Maria Dolores S. Madureira e Marco Tlio de Frei-
tas Ribeiro. 2. ed. -- Belo Horizonte : NESCON UFMG : 2013.
167 p. : il. ; 22 x 27cm.

Pblico a que se destina: Profissionais da sade ligados estratgia de

sade da famlia.
ISBN: 978-85-60914-25-8

1. Sade do idoso. 2. Sade Pblica. 3. Sade da Famlia. 4. Educa-

o mdica. I. Barcelos, Eulita Maria. II. Madureira, Maria Dolores S. III.
Ribeiro, Marco Tlio de Freitas. IV. Universidade Federal de Minas Gerais.
Faculdade de Medicina. Ncleo de Educao em Sade Coletiva
V. Ttulo.
NLM: WA 300
CDU: 614-058.8
Sumrio

Apresentao dos autores.....................................................................................................6

Apresentao do Programa gora - Especializao em Sade da Famlia.......................7

Apresentao da Unidade Didtica II...................................................................................8

Introduo ao mdulo Sade do Idoso..............................................................................10

Seo 1. Envelhecimento populacional e sade dos idosos.............................................13

Parte 1 | Transio demogrfica...............................................................................................16
Parte 2 | Transio epidemiolgica...........................................................................................27
Parte 3 | Mortalidade de idosos...............................................................................................32
Parte 4 | Internaes de idosos...............................................................................................40
Parte 5 | Sade e doena de idosos residentes na comunidade.............................................47
Concluindo a seo 1..............................................................................................................52

Seo 2. Abordagem dos problemas clnicos de idosos...................................................55

Parte 1 | Iatrogenia e problemas com medicamentos............................................................60
Parte 2 | Incontinncia urinria................................................................................................76
Parte 3 | Quedas e fraturas......................................................................................................88
Parte 4 | Depresso, insnia, demncias e confuso mental................................................108
Parte 5 | Sade bucal do idoso..............................................................................................132
Parte 6 | Violncia contra o idoso...........................................................................................138
Parte 7 | Sndrome de imobilidade.........................................................................................150

Eplogo.................................................................................................................................157

Referncias..........................................................................................................................159

Apndice..............................................................................................................................169

Anexo: Leituras Obrigatrias e Leituras Recomendadas.................................................175

Apresentao dos autores

Flvio Chaimowicz

Professor Associado do Departamento de Clnica

Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutor em
Medicina. Especialista em Geriatria e Gerontologia
pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia.
Especialista em Clnica Mdica pela Sociedade
Brasileira de Clnica Mdica.

Colaboradores
Eulita Maria Barcelos Maria Dolres Soares Madureira

Enfermeira, ex-docente da Escola de Enfermagem Enfermeira, Mestre em Enfermagem pela Univer-

da UFMG. Mestre em Enfermagem pela Escola sidade Federal de Minas Gerais Docente da Escola
de Enfermagem da UFMG. Especialista em de Enfermagem da UFMG. Docente do Curso de
Sade Mental. Docente do Curso de Enfermagem Graduao em Enfermagem da FUMEC.
da FUMEC. Tutora a distncia do Curso de
Especializao em Sade da Famlia/Programa
gora/Nescon/Medicina/UFMG
Marco Tlio de Freitas Ribeiro

Professor Assistente do Departamento de Odon-

tologia Social e Preventiva da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG). Mestre em Clnica Odontolgica
pela UFMG. Especialista em Gerontologia Social.
Especialista em Odontogeriatria.
Apresentao do Programa gora
Especializao em Sade da Famlia
O Curso de Especializao em Sade da Famlia,
na modalidade a distncia, uma realizao da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),
por meio do Ncleo de Educao em Sade
Coletiva (Nescon)/Faculdade de Medicina, com a
participao da Faculdade de Odontologia, Escola
de Enfermagem, Escola de Educao Fsica,
Fisioterapia e Terapia Ocupacional e da Faculdade de
Educao. Essa iniciativa apoiada pelo Ministrio
da Sade Secretaria de Gesto do Trabalho e da
Educao em Sade (Sgetes)/Universidade Aberta
do SUS (UNASUS) e pelo Ministrio da Educao
Sistema Universidade Aberta do Brasil.
O curso integra o Programa gora do Nescon
e, de forma interdisciplinar, interdepartamental,
interunidades e interinstitucional, articula aes de
ensino pesquisa extenso. Alm do Curso, o
Programa atua na formao de tutores, no apoio
ao desenvolvimento de mtodos, tcnicas e
contedos correlacionados educao a distncia
e na cooperao com iniciativas semelhantes.
direcionado a mdicos, enfermeiros e
cirurgies-dentistas e outros integrantes de
equipes de Sade da Famlia. O curso tem seu
sistema instrucional baseado na estratgia de
educao a distncia.
Cadernos de Estudo e outras mdias, como DVD,
vdeos, com um conjunto de textos especialmente
preparados, so disponibilizados na biblioteca
virtual, como ferramentas de consulta e de
interatividade. Todos so instrumentos facilitadores
dos processos de aprendizagem e tutoria, nos
momentos presenciais e a distncia.
Os textos que compem o Curso so resultado
do trabalho interdisciplinar de profissionais da
UFMG, de outras universidades e do servio de
sade. Os autores so especialistas em suas reas
e representam tanto a experincia acadmica,
acumulada no desenvolvimento de projetos de
formao, capacitao e educao permanente em
sade, como na vivncia profissional.
A perspectiva que este curso de especializao
cumpra importante papel na qualificao dos
profissionais de sade, com vista consolidao da
Estratgia Sade da Famlia e no desenvolvimento
do Sistema nico de Sade, universal e com maior
grau de equidade e qualidade.
A coordenao do CEABSF oferece aos alunos
que conclurem o curso oportunidades de poder,
alm dos mdulos finalizados, optar por mdulos
no cursados, contribuindo, assim, para seu
processo de educao permanente em sade.
Para informaes detalhadas consulte:
CEABSF e Programa gora:
www.nescon.medicina.ufmg.br/agora
Biblioteca Virtual:
www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca
8

Apresentao da
Unidade Didtica II
Disciplinas optativas

A Unidade Didtica II (UDII) do Curso de Especializao em Sade da

Famlia, da qual faz parte esta publicao, formada por mdulos relativos
a disciplinas optativas, entre as quais voc pode escolher um nmero
suficiente para integralizar 180 horas (12 crditos). Com as 180 horas (12
crditos) de disciplinas obrigatrias cursadas na Unidade Didtica I, fica
completado o mnimo de 360 horas (24 crditos) necessrio integralizao
da carga horria total do Curso.
Nesta UD II, o propsito possibilitar a voc atender as suas necessidades
prprias ou de seu cenrio de trabalho, sempre na perspectiva de sua atuao
como membro de uma equipe multiprofissional. Dessa forma, procura-se
contribuir para a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) e para a
reorganizao da Ateno Bsica Sade (ABS), por meio da estratgia
Sade da Famlia.
O leque de ofertas amplo na UD II. Envolve disciplinas de 60 horas
-- sade da mulher, sade do idoso, sade da criana, sade bucal, sade
do adulto, urgncias e sade mental disciplinas de 30 horas, que visam s
necessidades profissionais especficas -- como sade da criana: doenas
respiratrias, agravos nutricionais; sade do trabalhador educao fsica,
entre outras.
Endemias e epidemias so abordadas em disciplinas que desenvolvem
aspectos da Ateno Bsica para a leishmaniose, dengue, tuberculose,
hansenase, etc.
Caractersticas atuais voltadas para grandes problemas sociais -- como
sade ambiental -- tambm so abordadas em disciplinas especficas. A
Famlia como foco da Ateno Bsica uma das disciplinas da UD II e traz uma
base conceitual importante para as relaes que se processam no espao da
equipe de Sade da Famlia, e do Ncleo de Apoio Sade da Famlia.
 9

Por seu carter de instrumentos para a prtica profissional e para os

aspectos metodolgicos, duas disciplinas so sugeridas a todos os alunos,
entre as disciplinas optativas: Protocolos de cuidado sade e organizao
do servio e Projeto social: sade e cidadania.
Para atender bem s necessidades pessoais, sugere-se que voc,
antes da opo de matrcula nessas disciplinas, consulte seus contedos
disponveis na biblioteca virtual.
Esperamos que a UD II seja compreendida e utilizada como parte
de um curso que representa mais um momento de seu processo de
desenvolvimento e de qualificao constantes.

Para informaes detalhadas consulte:

CEABSF e Programa gora: www.nescon.medicina.ufmg.br/agora
Biblioteca Virtual: www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca
10

Introduo ao Mdulo
Sade do idoso

Fonte: <http://www.sxc.hu/browse.phtmlf=download&id=616250>

Voc tm tido problemas para administrar as demandas de sade

dos idosos da sua rea de abrangncia? So muitos idosos? Eles tm
problemas sem soluo? Voc gostaria de chegar idade deles, com a
qualidade de vida que eles tm?
Alguns destes idosos utilizam medicamentos demais e parecem no
melhorar? Alguns usam placebos, como cinarizina ou Gingko biloba? Ser
que pelo menos uma das queixas desses idosos, na realidade, efeito
adverso de um medicamento?
Uma idosa j se acostumou com a incontinncia urinria e acha que
prpria da idade? Sua equipe j se acostumou com a incontinncia urinria
e nem pensa mais em resolver estes casos?
H idosos que no conseguem dormir sem benzodiazepnicos? Em
diversos pases do mundo e no Brasil idosos que usam benzodiazepnicos
sofrem mais quedas. Isto tem ocorrido na sua rea de abrangncia?
Na sua rea de abrangncia quantos idosos sofreram uma queda nesse
ltimo ano? Um deles fraturou o fmur? Ele voltou a andar? A queda poderia
ter sido evitada? Sua equipe costuma investigar as causas das quedas que
ocorreram? E h um programa de avaliao domiciliar para evitar quedas?
 11

2
Alguns idosos da sua rea parecem ter alguma demncia? Eles ficam
confusos e agitados? A filha est sobrecarregada com os cuidados, ficou
deprimida e vocs desconfiam que ela maltrata o idoso? Como confirmar,
se ele no fala coisa com coisa?
H idosos acamados na sua rea de abrangncia? Eles esto
desenvolvendo lceras de presso? H idosos que se tornaro acamados
nos prximos dois ou trs anos?
Est difcil, hein? E tantos programas e protocolos para cumprir... Sade
da Criana, Sade da Mulher, Hipertenso e Diabetes...
Pois bem, prepare-se. O impacto do envelhecimento populacional
sobre o sistema de sade ainda nem comeou no Brasil. No exagero. A
proporo de idosos vai triplicar nos prximos 40 anos.
E os idosos de hoje so jovens; a maioria tem menos de 70 anos. Os
idosos com mais de 85 anos - aqueles com as maiores demandas sobre
sua equipe - so o grupo populacional que mais cresce no Brasil, e esta
tendncia vai se acentuar nos prximos anos. Mas se as famlias tm tido
menos filhos, quem ir cuidar destes idosos? Ah, o pessoal do PSF!
O mdulo Sade do Idoso pretende instrumentalizar sua equipe para
atuar em duas frentes diante desta nova realidade: no mbito populacional
e no mbito individual.
Embora todas estas dificuldades que descrevemos paream ser
questes individuais, trata-se de um fenmeno populacional: por
um lado, adultos que envelhecem sem atentar para os fatores de risco
para doenas crnico-degenerativas e desenvolvem suas sequelas; por
outro, idosos com doenas muito comuns nessa idade, mas ainda pouco
conhecidas pelos profissionais de sade. Diante de tantas demandas,
para onde devemos direcionar nossos esforos, nosso tempo escasso?
Preveno de osteoporose? De neoplasias? Do acidente vascular cerebral?
Na primeira seo do mdulo Sade do Idoso discutiremos essas
questes. Por que e como o Brasil est envelhecendo? Haver muitos
octogenrios? Ou sero mulheres octogenrias? Quais sero as principais
causa de morte e de internao hospitalar? Que problemas de sade no
levam ao bito ou internao, mas afetaro profundamente a qualidade
de vida dos idosos que vivem em casa? As modificaes da estrutura das
famlias devero melhorar ou piorar a assistncia aos idosos dependentes?
Ou sero os idosos que assistiro s suas famlias dependentes?
A seo 1 permitir a voc identificar as demandas de sade que
emergem com o novo perfil etrio da populao. Este o primeiro passo
para planejar as aes da sua equipe.
12

Na segunda seo, nosso enfoque se modificar radicalmente. Ao

invs da populao, vamos analisar os indivduos. Como cuidar daquele
paciente com demncia? E daquele com insnia? Pretendemos detalhar
as caractersticas e a abordagem clnica dos Gigantes da Geriatria,
problemas muito comuns, que afetam profundamente a qualidade de vida
do idoso e de suas famlias, mas so difceis de resolver. O objetivo desta
seo ser realmente instrumentalizar a equipe para prevenir, resolver ou
minimizar impacto desses problemas sobre a qualidade de vida do idoso,
e de suas famlias.
Para essa abordagem individual nada melhor que acompanhar um caso
clnico. Logo no incio do mdulo voc e Mariana a ACS da Equipe Verde
encontraro Dona Josefina. Ela estar com 80 anos de idade e um quadro
avanado de Sndrome de Imobilidade, complicada por confuso mental e
maus tratos.
Ao longo das sete partes da segunda seo, acompanharemos a triste
histria dessa idosa, desde os seus 60 anos. Os problemas foram surgindo
de um modo bastante parecido com o que observamos em nossa prtica
cotidiana. As solues encontradas pelo Dr. Orestes eram sempre
inadequadas. Mas poderiam ser melhores, como veremos.
O Eplogo, no final do mdulo, como o final de um livro ou filme;
resista tentao e no leia antes da hora!
O mdulo Sade do Idoso contm alguns textos complementares
atualizados e cuidadosamente selecionados para permitir que voc
aprofunde seus conhecimentos aos poucos, na medida em que os problemas
forem surgindo. Recomendamos que voc d ao menos uma espiada em
cada texto complementar logo que for citado ao longo do mdulo. Quando
precisar daquelas informaes, voc saber onde encontrar.
Os fruns deste mdulo abordam temas inquietantes da Sade do Idoso.
Tm como objetivo abrir o espao para a discusso e troca de experincias
entre alunos e tutores. Sempre h uma boa ideia a compartilhar. Vale a
pena participar desde o primeiro dia, e sempre ler os comentrios dos
colegas antes de escrever.
Ento vamos l. Dona Josefina no pode esperar mais. A qualidade de
vida desta idosa depende das suas aes.
Seo 1
Envelhecimento populacional e sade dos idosos
14

As modificaes demogrficas, epidemiolgicas e sociais que o Brasil

vem sofrendo nas ltimas dcadas so profundamente relacionadas.
Este o tema que discutiremos nesta SEO 1. Por que o Brasil est
envelhecendo? Quais so as projees para as prximas dcadas? Quais
so as caractersticas demogrficas e de sade desta nova populao
de idosos que surgir? J h reflexos sobre o PSF? O que esperar nos
prximos anos? De que modo as modificaes da estrutura das famlias
se relacionam com este processo?
Nosso percurso nesta seo ser o seguinte:
Na primeira parte Transio demogrfica - discutiremos a trajetria
da modificao da estrutura etria da populao, do incio do sculo
passado at as projees para o fim do sculo atual. Voc ver que o
envelhecimento populacional uma tendncia inexorvel e ter uma
noo de quo intenso e rpido ser este processo. Voc aprofundar seus
conceitos sobre idosos muito idosos, sobre o predomnio de mulheres
dentre os idosos, e sobre as relaes familiares de apoio e dependncia.
Na segunda parte Transio epidemiolgica voc conhecer as
modificaes do perfil de morbidade e mortalidade que acompanham a
transio demogrfica. Conhecer as caractersticas das populaes que
alcanaram fases avanadas deste percurso e identificar as peculiaridades
da transio epidemiolgica brasileira.
Em Mortalidade de idosos a terceira parte desta seo vamos
gui-lo em uma anlise dos bitos no Brasil. Quais so as causas de
morte, quais as diferenas entre homens e mulheres e entre os idosos
mais jovens e mais velhos? Vamos aprofundar a discusso diferenciando
questes de sexo e de gnero, e vamos nos debruar sobre os dados
relativos s neoplasias, uma importante causa evitvel de bito.
A quarta parte dedicada a Anlise das internaes de idosos. Voc
tomar conhecimento de informaes recentes sobre as taxas, custos e
causas das internaes na rede do Sistema nico de Sade do Brasil,
estratificadas por sexo e faixa etria. Desta forma poderemos fazer
inferncias sobre caractersticas da sade dos idosos e sobre a utilizao
dos servios de sade.
Na PARTE 5, o foco ser transferido para a caracterizao da Sade
e doena de idosos residentes na comunidade. Voc compreender a
importncia de complementar nossa anlise da transio epidemiolgica
utilizando dados oriundos de estudos de base populacional. Desta forma
aperfeioar seus conhecimentos sobre importantes grupos de doenas
que no figuram dentre as estatsticas de mortalidade e internaes
 15

2
hospitalares. Estas condies ocultas que incluem problemas como a
incontinncia urinria, a depresso e a osteoartrose so causas de piora
significativa da qualidade de vida dentre idosos.
Ao final da SEO 1 voc ter uma boa noo da inter-relao entre
as transies demogrfica, epidemiolgica e social. Esperamos que voc
consiga descrever as principais caractersticas da transio demogrfica
brasileira, seus determinantes e consequncias. Voc dever ser capaz de
analisar as modificaes do perfil de morbidade e mortalidade que vm
ocorrendo no Brasil. Poder ainda comparar informaes de estudos sobre
mortalidade, internaes e a sade dos idosos residentes na comunidade
com os dados da sua regio. Por fim, voc identificar, dentro da sua rea
de abrangncia, as demandas de sade tpicas de uma populao com
proporo crescente de idosos. Essas sero algumas das bases para o
planejamento das aes da sua equipe frente s novas demandas que
vm surgindo com o envelhecimento populacional no Brasil.
Mos a obra!
16

Transio demogrfica

O sculo XXI ser marcado por profundas transformaes da estrutura

populacional em diversos pases, inclusive o Brasil. Resultado de conquistas
sociais e polticas e da incorporao de novas tecnologias, o envelhecimento
populacional ocupar posio de grande destaque dentre os acontecimentos
deste sculo. Nesta parte descreveremos as principais caractersticas da
transio demogrfica brasileira, seus determinantes e consequncias.
O aumento da proporo de idosos um fenmeno global; exceo
de alguns pases africanos, todo o mundo encontra-se em algum estgio
deste processo. Este aumento tambm no um fenmeno repentino
ou inesperado; pelo contrrio, resulta das transformaes demogrficas
ocorridas nas dcadas pregressas, motivo pelo qual, na maioria dos pases,
ser um processo inexorvel. Tampouco se trata de um fenmeno isolado;
invariavelmente est associado a modificaes do perfil epidemiolgico e
das caractersticas sociais e econmicas das populaes.
No entanto, este fenmeno to novo que as demandas de uma
sociedade envelhecida s recentemente tm sido conhecidas. Transio
demogrfica o termo que designa este conjunto de modificaes
do tamanho e estrutura etria da populao que, frequentemente,
acompanham a evoluo socioeconmica de diversos pases. Caracteriza-
se por uma sequencia de eventos que resultam em baixas taxas de
mortalidade e fecundidade, crescimento negativo (i.e., reduo do
tamanho da populao) e elevada proporo de idosos.
 17

2
A transio demogrfica pode ser sintetizada em trs fases distintas:
1 fase: Elevadas mortalidade e fecundidade.
2 fase: Queda da mortalidade e crescimento populacional.
3 fase: Queda da fecundidade e envelhecimento populacional.

Vamos analisar cada uma delas:

1.1| No incio do sculo passado, elevada mortalidade. Glossrio

Expectativa de vida ou expecta-
Durante quase toda a sua existncia, em virtude da elevada mortalidade, tiva de vida ao nascer: o nmero
a espcie humana apresentou expectativa de vida bastante baixa; no de anos que se espera que algum
que acabou de nascer conseguir
incio do sculo XX era de aproximadamente 45 anos em pases como a
alcanar.
Frana, a Itlia e o Japo. Na estrutura etria havia ampla predominncia Taxa de fecundidade: o nmero
de crianas e adultos jovens, que raramente alcanavam os 60 anos. de filhos que as mulheres tm,
em mdia, ao longo de sua vida
A mortalidade principalmente infantil sempre foi muito elevada em
reprodutiva.
consequncia da fome, doenas e problemas climticos. O demgrafo
norte-americano Kevin Kinsella chegou a afirmar que a sobrevivncia da
espcie s foi possvel em virtude das elevadas taxas de fecundidade que
compensavam a mortalidade.
No Brasil, nas primeiras dcadas do sculo passado a taxa de
mortalidade era muito elevada - trs de cada 100 brasileiros morriam
a cada ano. Isto freava o crescimento da populao apesar da taxa de
fecundidade muito alta: seis filhos por mulher em mdia.
Grande parte destes bitos ocorria dentre as crianas, principalmente
por doenas transmissveis associadas pobreza e desnutrio como
o sarampo, a gastroenterite aguda, as pneumonias e a tuberculose. As
principais causas de mortalidade as doenas transmissveis eram
tambm as principais causas de morbidade. Este um aspecto que vale
a pena ressaltar; hoje voc pode observar que as principais causas de
morte acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocrdio no
correspondem necessariamente s principais causas de morbidade
osteoartrose, depresso, demncias.
A expectativa de vida ao nascer no ultrapassava 40 anos e menos
de um quarto dos brasileiros alcanava os 60 anos. Veja na pirmide
etria brasileira a predominncia de crianas e jovens com at 15 anos
(representavam 45% da populao) e a pequena proporo de idosos
somente 3% da populao (Figura 1).
18

Figura 1 - Pirmide populacional brasileira em 1940

Fonte: IBGE, 1940, apud CARVALHO; GARCIA, 2003.

1.2| 1940 a 1970: a mortalidade caiu; a populao cresceu.

A queda da mortalidade que deu incio transio demogrfica

iniciou-se nos pases desenvolvidos logo aps a Revoluo Industrial.
Seus determinantes foram: o progresso das estratgias de produo
e distribuio de alimentos, a melhoria das condies sanitrias e de
habitao e os programas de sade pblica e de erradicao de doenas,
reduzindo o impacto da tuberculose e clera. A queda da mortalidade,
especialmente a infantil, resultou diretamente no aumento da expectativa
de vida, haja vista que o maior obstculo para alcanar os 60 anos era
superar as doenas da infncia.
Nos pases em desenvolvimento, no entanto, a mortalidade comeou
a declinar s aps o desenvolvimento dos antibiticos e imunizaes, na
segunda metade do sculo XX. Este o motivo pelo qual o epidemiologista
Alex Kalache considera artificial o incio da transio demogrfica
brasileira (KALACHE; VERAS; RAMOS, 1987).
No Brasil, o declnio da mortalidade - principalmente entre as crianas
- iniciou-se na dcada de 40, com o advento da estreptomicina, penicilina,
 19

2
imunizaes e a terapia de reidratao oral. A expectativa de vida ao nascer
bom fixar este conceito
aumentou significativamente e em 1970 j se aproximava dos 54 anos.
O principal fator que leva ao aumento
A manuteno de elevadas taxas de fecundidade nas dcadas que se da expectativa de vida a reduo
seguiram queda da mortalidade determinou significativo crescimento da mortalidade infantil. Isto porque
morrer nos primeiros anos de vida
da populao. E rejuvenescimento da populao. Isto ocorreu porque,
o maior obstculo para algum
deixando de morrer por doenas infecciosas e parasitrias, o grande alcanar os 60 anos.
nmero de crianas nascidas aumentou a proporo de jovens no conjunto
da populao.
A populao brasileira saltou de 41 para 93 milhes de pessoas entre
1940 e 1970, crescendo quase 30% a cada dcada. No entanto, os jovens
representavam ainda mais de 40% da populao e os idosos menos de 3%.

1.3| 1970 a 2000: A fecundidade caiu e a populao envelheceu.

Ao longo da primeira metade do sculo XX, acompanhando o progresso

socioeconmico, a fecundidade declinou gradativamente na Europa.
J nos pases em desenvolvimento a queda da fecundidade ocorreu de
maneira brusca e intensa a partir da dcada de 60. Entre 1965 e 1995, a
taxa caiu de seis para trs filhos por mulher na maioria dos pases da sia
e Amrica Latina.
No Brasil, em meados da dcada de 60, como consequncia das
mudanas socioculturais associadas ao crescimento da populao urbana
e a disponibilidade de mtodos contraceptivos, a fecundidade comeou
a declinar rapidamente. Iniciado nas reas urbanas das regies Sul e
Sudeste, o processo se estendeu s demais regies brasileiras e reas
rurais a partir de 1970, e aos poucos atingiu todas as classes sociais.
A taxa de fecundidade caiu 60% entre 1970 e 2000 chegando a 2,2
filhos por mulher. Com isto, o peso relativo das faixas etrias dos jovens
declinou para 30% e a proporo da faixa dos idosos dobrou. Os milhes
de brasileiros nascidos na dcada de 40 e que escaparam da mortalidade
infantil comearam se tornar adultos.
Veja na pirmide etria da Regio Sudeste em 2000 a reduo da
proporo de crianas, o inchao da faixa etria de 20 a 50 anos, e o
aumento discreto da proporo de idosos (Figura 2).
20
bom fixar este conceito
O principal fator que leva ao
envelhecimento da populao
a reduo da fecundidade. Isto
porque a reduo da proporo
de crianas em um pas ou regio
leva ao aumento da proporo de
adultos e depois idosos, ou seja,
uma populao envelhecida.
Figura 2- Pirmide populacional da Regio Sudeste em 2000
Fonte: BRASIL, 2010c.
Um pas considerado jovem quando menos de 7% de sua populao
tem 65 anos; quando 14% j alcanaram esta idade passa a ser conside-
rado envelhecido. A Frana era considerada um pas jovem at 1865 e so-
mente em 1980, aps 115 anos, tornou-se um pas envelhecido. O mesmo
processo ocorreu em 85 anos na Sucia e levar 73 anos na Austrlia.
A rpida queda das taxas de fecundidade nos pases em desenvolvi-
mento, no entanto, permitir que ao longo de apenas uma gerao di-
versos pases deixem de ser jovens e se tornem envelhecidos. O Brasil
passar do estgio jovem (at 7% de idosos) para o envelhecido (mais
de 14% de idosos) em apenas 25 anos - entre 2011 e 2036.
Alm deste aumento proporcional, as dezenas de milhes de brasileiros
nascidos entre 1940 e 1970 e que comearam a alcanar 65 anos em 2005
elevaro significativamente o nmero absoluto de idosos. Em 2010 o Brasil
j contava com 14 milhes de idosos com 65 anos ou mais (Figura 3).
 21

2
Figura 3 Pirmide populacional brasileira em 2010. Que tal um resumo?
O envelhecimento da populao
tem duas causas principais:
1. Em virtude do declnio da
mortalidade, dezenas de milhes
de crianas que nasceram entre
1940 e 1970 sobreviveram,
ultrapassaram a fase adulta e
comearam a completar 65 anos
no ano 2005;
2. A reduo do nmero de filhos
iniciada por volta de 1970 est
aumentando progressivamente
a proporo das outras faixas
etrias: adultos e idosos.

Para saber mais

Fonte: BRASIL, 2010c.
Se puder, confira os textos da
demgrafa Ana Amlia Camarano
No ranking mundial dos pases com as maiores populaes de idosos, sobre este tema em <http://www.
ipea.gov.br/portal/index.php?searc
o Brasil dever passar da 16a posio em 1960 para a stima em 2025. hword=camarano+publica%C3%
Entre 2000 e 2020 a proporo de idosos com 65 anos ou mais passar A7%C3%B5es+tds&ordering=ne
west&searchphrase=all&option=c
de 5% para 10%. A expectativa de vida dos homens ultrapassar os 70
om_search>. Entre em Pesquisa e,
anos e a das mulheres os 76 anos. Em 2050, 38 milhes de brasileiros, ou em pesquisar palavra-chave, digite:
18% da populao, tero mais de 65 anos. camarano publicaes tds. Marque
todos os termos. Escolha os
Analise a Figura 4. Ele apresenta a proporo de idosos no Brasil no Textos para Discusso.
perodo entre 1940 e 2050. Identifique a proporo de idosos em cada
fase da transio demogrfica: Veja tambm na biblioteca virtual o
artigo de reviso sobre o tema: A sade
Mortalidade alta, fecundidade alta, proporo de idosos baixa dos idosos brasileiros s vsperas do
(1940-1970). sculo XXI: problemas, projees e
Mortalidade baixa, queda da fecundidade, aumento discreto da % alternativas (CHAIMOWICZ, 1997).

de idosos (1970-2000).
Mortalidade baixa, fecundidade baixa, aumento expressivo da % Para refletir
de idosos (2000-2050). Pense nas variveis demogrficas
da populao da sua rea de
abrangncia: nmero de filhos que
a maioria das mulheres tem, taxa
de mortalidade infantil, proporo
de pessoas com menos de 15
anos e com mais de 65 anos. Em
que fase da transio demogrfica
esta populao se encontra? H
diferenas marcantes entre reas
mais ricas e mais pobres? Os idosos
j representam uma demanda
importante de servios de sade na
sua rea de abrangncia?
22

Para refletir: Figura 4 - O envelhecimento populacional brasileiro

Qual a proporo de idosos hoje? 20

Qual ser a proporo quando voc 18

tiver 65 anos? Voc tinha noo de

Proporo de idosos com 65+ anos (%)

16
que o envelhecimento populacional
brasileiro estava somente come- 14

ando? Voc tinha ideia de quo 12

significativo ser o aumento da
10
proporo de idosos?
8

0
1940 50 60 70 80 90 Ano 2000 10 20 30 40 50

Fonte: Elaborado pelo autor, 2009.

1.4| Os idosos muito idosos

Outra caracterstica do envelhecimento populacional o aumento da

proporo de idosos com mais de 80 anos entre os prprios idosos. Em
diversos pases este o segmento populacional que cresce mais rapidamente.
Estes idosos constituem uma populao bastante distinta dos idosos
jovens se considerarmos a prevalncia de doenas e o grau de dependncia
funcional; eles consomem recursos elevados do sistema de sade e
provocam enorme impacto sobre a dinmica familiar, social e econmica.
Na Europa Ocidental em mdia trs de cada 100 habitantes tm 80
anos ou mais (na Sucia cinco, na Dinamarca quatro). J nos pases em
desenvolvimento, menos de um de cada 100 habitantes tem esta idade. Em
pases como Guatemala e Indonsia, menos de um em cada 200 habitantes.
Esse o grupo etrio que mais vem crescendo no Brasil. Em 1975 os
idosos com 80 anos ou mais representavam 12% de todos os idosos. Em
2030 representaro 21% dos idosos, ou 2,7% dos brasileiros. Naquele
ano o Brasil contar com 5,5 milhes de octogenrios. Isto ocorrer
porque a mortalidade dos idosos jovens (de 60 a 74 anos) vem caindo
progressivamente.
As alternativas abaixo explicam a queda da mortalidade de idosos
jovens no Brasil, mas uma delas falsa. Tente identific-la:
 23

a. As condies de vida dos idosos (saneamento bsico, alimentao),

b.
2
embora ainda precrias, melhoraram muito nas ltimas dcadas.
O controle de hipertenso e diabetes durante a vida adulta reduz
as complicaes (infarto do miocrdio, doenas cerebrovasculares,
nefropatias) destes pacientes ao chegarem aos 65 anos.
c. O tratamento de doenas potencialmente fatais em idosos (como a
pneumonia) hoje muito mais acessvel populao de baixa renda.
d. A preveno de neoplasias em homens adultos tem reduzido a
morbimortalidade por neoplasias avanadas em idosos jovens.
e. A preveno de neoplasias em mulheres adultas tem reduzido a
morbimortalidade por neoplasias avanadas em idosas jovens.

Realmente, os programas de preveno de neoplasias em homens

ainda so incipientes no Brasil, se comparados aos programas direcionados
s mulheres. Como a realidade da sua rea de abrangncia?
Uma das maneiras de apreciar o impacto do envelhecimento da
populao de idosos analisar a prevalncia de demncias na populao. A
demncia uma sndrome muito comum dentre os idosos muito idosos
e sua prevalncia foi avaliada em um estudo realizado em Catanduva (SP).
Os resultados so demonstrados na Figura 5. Veja que a proporo de
idosos com demncia praticamente dobra a cada cinco anos. No grupo
com 85 anos ou mais, quase quatro dentre cada 10 idosos tm demncia.

Figura 5 - Prevalncia de demncia em Catanduva

Fonte: Adaptado de: HERRERA et al., 2002.

24
Glossrio
Feminizao do envelhecimento:
a preponderncia progressiva de
mulheres entre as populaes de
idosos.
Sobremortalidade: masculina e a
predominncia de bitos de homens
em relao aos das mulheres.
Expectativa de vida livre de
incapacidades: o nmero de
anos que se espera que algum
conseguir alcanar antes de
surgirem incapacidades (como
hemiparesia aps acidente
vascular cerebral)
Atividade 1
Catanduva um municpio tpico do interior de So Paulo, e se assemelha
maioria dos municpios brasileiros. Utilizando uma tabela bem simples, como a
seguinte, voc tambm poder calcular o nmero provvel de casos de demncia
na sua rea. Escreva a populao de cada faixa etria na linha 2 e multiplique
pelo fator da linha 3 a proporo de casos de demncia naquela faixa etria. Sua
equipe acompanha estes casos?
Idade 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 a 84 85 ou mais
Populao
Fator x 1% x 3% x 7% x 17% x 38%
Total
Como voc pode perceber as demandas sociais e de sade de
idosos mais velhos so mais expressivas que as de idosos jovens. Este
envelhecimento da populao de idosos vem sendo percebido por sua
equipe? Qual tem sido o impacto?
1.5| A feminizao do envelhecimento.
Uma tendncia crescente e generalizada no mundo a maior
longevidade das mulheres. Na Amrica do Norte e Europa, em 1900, as
mulheres viviam dois a trs anos mais que os homens; hoje vivem em
mdia sete anos mais. Na Frana elas vivem oito anos mais que os homens,
e no Japo quase sete anos. O mesmo fenmeno observado nos pases
em desenvolvimento, embora as diferenas sejam menores. Desta forma
aumenta a proporo de mulheres dentre as populaes de idosos.
Esta tendncia consequncia da sobremortalidade masculina em
todas as faixas etrias e para a maioria das causas de morte. Possivelmente
associa-se maior exposio dos homens a fatores de risco como lcool e
fumo, aos acidentes de trabalho e homicdios e ao aumento da mortalidade
por cncer de pulmo e doenas cardiovasculares. Por outro lado, o sculo
XX assistiu um importante declnio na mortalidade materna perinatal e
por cncer do tero; fatores hormonais so ainda determinantes de uma
proteo cardiovascular que se estende at alguns anos aps a menopausa.
A aparente vantagem das mulheres parcialmente atenuada pela maior
prevalncia de demncias, depresso e dependncia funcional entre elas,
reduzindo sua expectativa de vida livre de incapacidades.
 25

2
Esta longevidade diferencial continua nos pases em fases avanadas
da transio demogrfica, sugerindo que pases em desenvolvimento
tambm seguiro esta tendncia ainda por algumas dcadas. Por este
motivo, o epidemiologista Jorge Litvak afirmou: cada vez mais os
problemas socioeconmicos e de sade de idosos sero problemas de
mulheres idosas. (LITVAK, 1990)
A razo de sexos, ou nmero de homens para cada 100 mulheres um
ndice demogrfico que retrata a proporo dos sexos em uma populao e
permite quantificar, de maneira prtica, a feminizao do envelhecimento.
O Quadro 1 demonstra que, como no restante do mundo, o processo
de feminizao do envelhecimento tambm evidente no Brasil. Veja que
em 1950 existiam aproximadamente 100 homens para cada 100 mulheres
na faixa etria de 65 a 69 anos, mas em 2000 eram somente 81 e em 2020
devero ser apenas 78 homens para cada 100 mulheres.

Quadro 1 - Nmero de homens para cada 100 mulheres no Brasil

Ano
Faixa etria
1950 2000 2020
65 a 69 anos 100 81 78
75 a 79 anos No disponvel 72 66
80 anos ou mais No disponvel 60 51
Fonte: CAMARANO, 1990

Como no resto do mundo, a razo entre os sexos ainda maior nas

idades mais avanadas. Em 2000, no grupo de 80+, anos existiam somente
60 homens para cada 100 mulheres e, em 2020, sero apenas 51 homens.

1.6| Apoio e dependncia

A modificao das propores de crianas, adultos e idosos gera novos

fluxos de apoio e dependncia entre as geraes. Em uma perspectiva
puramente demogrfica, este apoio medido pelo pela razo entre o
nmero de adultos e idosos: em 1950, existiam, 19 adultos para cada
idoso; em 2050 sero apenas trs adultos para cada idoso!
Embora esta seja uma maneira prtica de estimar a oferta e demanda
de auxlio entre as geraes, muitas vezes os nmeros no correspondem
realidade. Se por um lado o cuidado aos idosos frequentemente
negligenciado pelos parentes mais jovens, por outro, muitas vezes o
idoso que oferece o apoio aos parentes jovens.
26

A demgrafa brasileira Ana Amlia Camarano discute de modo

aprofundado esta questo em seu livro Idosos Brasileiros: que
dependncia esta. Ela demonstra que hoje grande parte dos adultos
brasileiros necessita do auxlio de seus pais idosos: seja para cuidar
dos netos permitindo que a me trabalhe fora de casa, seja para residir
com a famlia na casa dos avs. E cada vez mais os domiclios que tm
idosos (um quarto do total em 2000) necessitam da renda proveniente do
trabalho do idoso (alm dos benefcios previdencirios!) que representa
20% de sua receita. (CAMARANO, 2000, apud PASINATO; CAMARANO;
MACHADO, L, 2006).
Dentro da perspectiva de suporte pelo Estado, sabe-se que os recursos
pblicos so fundamentais para a sobrevivncia dos idosos de baixa renda
no Brasil. Turra e Queiroz j demonstraram que na disputa poltica por
verbas, travada entre idosos e crianas (por exemplo, para o programa de
merenda escolar), os primeiros se beneficiam da influncia dos idosos de
renda elevada, o que garante o financiamento do sistema previdencirio
(TURRA; QUEIROZ, 2005).
No entanto, no perodo entre 2000 e 2050 a proporo das despesas
do governo alocadas para a populao com 60 anos ou mais crescer
dos atuais 38% para 68%. O Quadro 2 apresenta a razo entre receitas
e despesas do governo com educao, sade e seguridade. Observe
que esta relao era praticamente equilibrada em 2000, mas se tornar
deficitria em 2025 e representar um desafio para a gesto das contas
pblicas em 2050, comprometendo o financiamento pblico das demandas
dos idosos de baixa renda.

Quadro 2 - Receitas e despesas do governo brasileiro com

educao, sade e seguridade: 2000-2050
Pense nos programas do governo
Ano 2000 2025 2050
direcionados aos idosos e s crian-
as da sua rea de abrangncia. Receitas/despesas 0,99 0,84 0,57
Que faixa etria tem sido priorizada? Fonte: TURRA; QUEIROZ, 2005.

Nessa parte discutimos os determinantes e as caractersticas do

envelhecimento populacional no Brasil. Na prxima parte vamos estudar
as consequncias destas transformaes sobre a sade da populao.
 27

2
Transio epidemiolgica

O conceito de "transio epidemiolgica" foi criado h mais de 30 anos

pelo epidemiologista Abdel Omran e se refere modificao dos padres
de morbidade, invalidez e morte que caracterizam uma populao e que
ocorrem em conjunto com outras transformaes demogrficas e sociais.
Na parte anterior discutimos o processo de envelhecimento da populao
brasileira, enfatizando aspectos como a modificao na estrutura das
famlias, o aumento da proporo de octogenrios e a feminizao do
envelhecimento. Nesta parte discutiremos as caractersticas da transio
epidemiolgica, suas peculiaridades no Brasil e sua relao com o
envelhecimento da populao.
O processo engloba trs mudanas bsicas que provavelmente esto
ocorrendo com a populao da sua rea de abrangncia: Glossrio
1. A substituio das doenas transmissveis por doenas no Causas externas: incluem as
transmissveis e causas externas dentre as primeiras causas de mortes por homicdios, suicdios,
morte; acidentes de trnsito e de trabal-
ho, entre outras.
2. O deslocamento da carga de morbimortalidade dos mais jovens Carga de morbimortalidade: re-
para os mais idosos; flete o peso do conjunto de doen-
3. A transformao de uma situao de predomnio de mortalidade as e bitos sobre o sistema de
sade.
para outra em que a morbidade dominante.
28

H uma correlao direta entre os processos de transio demogrfica

e epidemiolgica. A queda inicial da mortalidade se concentra dentre as
doenas infecciosas e tende a beneficiar a populao mais jovem. Estes
"sobreviventes" tornam-se adultos e passam a conviver com fatores de
risco para doenas crnico-degenerativas como a hipertenso arterial e
hipercolesterolemia. medida que aumenta a esperana de vida e cresce
o nmero de idosos, tornam-se mais frequentes as complicaes daquelas
molstias como o infarto agudo do miocrdio.
Aos poucos se modifica o perfil de sade da populao e a demanda
sobre o sistema de sade. Como afirma Alex Kalache, ao invs de processos
agudos (como as pneumonias em crianas) que, para o sistema de sade, se
resolvem rapidamente atravs da cura ou do bito, tornam-se predominantes
doenas crnicas e suas complicaes, que implicam em dcadas de utilizao
dos servios de sade. So exemplos desta utilizao prolongada as sequelas
do acidente vascular cerebral, as complicaes das fraturas aps quedas, as
limitaes causadas pela insuficincia cardaca e doena pulmonar obstrutiva
crnica, as amputaes e cegueira provocadas pelo diabetes e a dependncia
determinada pela Doena de Alzheimer (KALACHE; VERAS; RAMOS, 1987).

2.1| No final da transio epidemiolgica...

Em 1904, o mdico Sir William Osler apelidou a pneumonia de the old mans
friend. Segundo ele, idosos com doenas degenerativas, sem perspectiva de
tratamento naquela poca (como uma fratura do colo do fmur para a qual no
havia cirurgia, ou a Doena de Parkinson antes da descoberta da levodopa)
acabavam por se beneficiar de uma pneumonia, que lhes encurtava a vida e
o sofrimento. O epidemiologista Ernest Gruenberg, comentava, j h 30 anos,
que o advento da antibioticoterapia subverteu esta tendncia: hoje mesmo
os idosos mais debilitados podem ser curados de pneumonias graves. Como
resultado, a proporo de idosos debilitados sobreviventes aumentou. Esta
consequncia inesperada dos progressos tecnolgicos da Medicina - aumento
da prevalncia e durao das demncias, cardiopatias e diabetes foi nomeada
por ele como a falncia do sucesso.
Nas fases tardias da transio epidemiolgica, hoje experimentadas pelos
pases mais desenvolvidos, uma populao de idosos com grande proporo
de octogenrios apresenta, portanto, um quadro j embrionrio no Brasil:
declnio progressivo das doenas circulatrias, respiratrias e neoplasias,
mas elevada prevalncia de doenas neuropsiquitricas (como Parkinson e
Alzheimer), acidentes e suas consequncias (i.e. fraturas) e osteoartrose.
 29

2.2| Jeitinho brasileiro

No Brasil a transio epidemiolgica bastante evidente: as doenas

infecciosas representavam 46% do total de bitos em 1930 e hoje causam
menos de 5%; as doenas da gravidez, parto e puerprio e causas perinatais,
muito prevalentes naquela poca, representam hoje, somadas, menos de
4% do total de bitos do sexo feminino. Os bitos por causas externas
(principalmente acidentes e agresses) que representavam menos de 3%
do total, hoje somam cerca de 20%18% dos bitos de homens.
Apesar disto, as mudanas no tm ocorrido exatamente de acordo
com o modelo experimentado pela maioria dos pases industrializados e
mesmo por vizinhos latino-americanos como o Chile, Cuba e Costa Rica.
Alguns aspectos caracterizam este o modelo brasileiro:
1. No h substituio, mas superposio entre as etapas nas quais
predominam as doenas transmissveis e crnico-degenerativas,
agora associadas aos acidentes e mortes violentas;
2. Ocorreu drstica reduo das doenas imunoprevenveis. A
incidncia de sarampo, plio, ttano, coqueluche e difteria, por
exemplo, declinou de 153 mil casos em 1980 para menos de mil
casos hoje em 2002. Mas esta tendncia no foi acompanhada
da supresso de outras doenas transmissveis. Algumas foram
reintroduzidas como o dengue e clera; outras, como malria,
hansenase e leishmanioses recrudesceram; esquistossomose e
hepatites B e C persistiram e outras, como a AIDS, emergiram.
Isto indica uma natureza bidirecional, como se fosse uma contra
transio epidemiolgica";
3. O processo no se resolve de modo claro, em uma "transio prolongada";

2.3| A situao de diferentes regies se torna contrastante, criando

uma polarizao epidemiolgica.

Este ltimo aspecto evidente tambm em mbito regional e mesmo local.

Um estudo de Paes-Souza realizado em Belo Horizonte demonstrou que grupos
mais ricos da populao exibiam um avanado padro de mortalidade, no qual
prevaleciam doenas circulatrias e neoplasias; grupos mais pobres, por vezes
residindo em bairros contguos, continuavam vulnerveis mortalidade por
doenas infecciosas que se somavam aos homicdios, doenas circulatrias
e respiratrias. Esta tendncia, que possivelmente tambm ocorre em sua
rea de abrangncia, nos leva a questionar a viso clssica de Abdel Omran,
30
Sua rea de abrangncia est mais
para Mato Grosso do Sul ou Ma-
ranho? Qual o significado disso?
de que as doenas circulatrias seriam um indicativo do desenvolvimento
econmico (PAES-SOUZA, 2002).
Aos poucos a estrutura da mortalidade no Brasil vai se tornando similar
observada em populaes envelhecidas da Europa com predominncia
de mortes por doenas do aparelho circulatrio e neoplasias. Em 2010
estes grupos causaram cerca de metade de todos os bitos. Ao invs da
elevada mortalidade por doenas infecciosas agudas, o pas passa a se
ver s voltas com a elevao dos gastos com internaes, tratamento, e
reabilitao de doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e neoplasias.
Cresce o nmero de consultas ambulatoriais de idosos com problemas
de manejo complexo como quedas, demncias, iatrogenia e mltiplas
doenas crnicas concomitantes. Estes so alguns dos temas que
discutiremos a frente.
Quando nos referimos ao Brasil, no entanto, necessria alguma
cautela. Segundo os dados de 2010 do DATASUS, a proporo de bitos
por doena cerebrovascular (que pouco comum em fases iniciais da
transio demogrfica) era de 17% em Macap, e quatro vezes maior
em Londrina (71%); por outro lado, os bitos por afeces neonatais
representavam 15% do total em Macap, mas apenas 2% em Londrina
(BRASIL, 2010a).
As Figuras 6 e 7 apresentam a estrutura etria da mortalidade no Brasil,
ou seja, a proporo de bitos em cada faixa etria. Esta uma forma de
comparar com que idade os brasileiros morriam em 1980 e o que mudou em
2000. Permite ainda correlacionar a transies demogrfica e epidemiolgica.
Figura 6 - Estrutura etria da mortalidade no Brasil, 1980
Fonte: BRASIL, 2010a.
 31

Figura 7 - Estrutura etria da mortalidade no Brasil, 2000

Fonte: BRASIL, 2010a.

Vamos identificar agora alguns dos seus componentes:

1. Identifique a queda da mortalidade infantil: Os bitos de menores de
um ano representavam quase um quarto do total em 1980, e bem
menos de 10% em 2000.
2. Veja agora a sobremortalidade masculina: Em 1980 a proporo de
bitos de homens de 15 a 59 anos era maior que a proporo de bitos
de mulheres. Veja que em 2000 esta tendncia se acentuou.
3. Por fim, a feminizao do envelhecimento: Em 1980 j era possvel
observar que os grupos etrios com 60 anos ou mais tinham maior
proporo de bitos de mulheres. A tendncia se acentuou em 2000,
e muito mais expressiva nas faixas etrias mais velhas (80 anos ou
mais). H mais bitos de idosas simplesmente porque h mais idosas;
muitos dos homens faleceram ainda adultos.
Qual a realidade da sua rea de
Nessa parte voc estudou as transformaes do perfil de morbidade e abrangncia no que se refere
mortalidade infantil, sobremortali-
mortalidade que caracterizam a transio epidemiolgica no Brasil. Na prxima dade masculina e feminizao do
parte vamos nos debruar especificamente sobre a mortalidade dos idosos. envelhecimento?
32
Glossrio
Idade mediana dos bitos: a
idade acima da qual morreram
50% das pessoas.
Mortalidade proporcional por
causas: o nmero de bitos
ocorridos por determinada causa
dentre todos ocorridos em um
perodo.
Taxa de mortalidade especfica
por causa: o nmero de bitos
ocorridos por determinada causa
para cada 100.000 habitantes
daquele grupo etrio.
3
Mortalidade de idosos
Como vimos, nas ltimas dcadas ocorreram profundas modificaes
na estrutura etria da mortalidade no Brasil. Nesta parte vamos detalhar esta
tendncia descrevendo e analisando as causas de bitos e diferenciando
o perfil de mortalidade de idosos mais jovens e mais velhos e idosos do
sexo masculino ou feminino.
Desta forma voc ser capaz de fazer inferncias sobre as condies
de sade dos idosos e poder vislumbrar que tipos de programas de sade
contribuiriam para melhorar este quadro.
Em 1980, metade dos homens falecia antes de completar 47 anos,
e metade das mulheres no alcanava os 52 anos; j em 2010, mais de
metade dos homens e mais de dois teros das mulheres conseguiam
alcanar os 60 anos de idade.
A polarizao epidemiolgica (se lembra?) pode ser evidenciada, no
entanto, pelas marcantes diferenas entre as classes de renda; 69% dos
brancos do Rio de Janeiro conseguiram completar 60 anos antes de falecer,
mas somente 33% dos pretos e pardos de Roraima lograram este feito.
3.1| Taxas de mortalidade por sexo e faixa etria.
A anlise das taxas de mortalidade retrata o nmero de bitos para cada
grupo de habitantes (por exemplo, para cada 100.000 habitantes). Este o
melhor indicador para comparar homens e mulheres, ou diferentes faixas etrias.
 33

Mortalidade de homens idosos jovens e mais velhos.

O Quadro 3 compara a mortalidade de idosos mais jovens e mais

velhos. Veja que dentre os mais jovens as mortes por doenas cardacas
(infarto agudo do miocrdio, insuficincia cardaca (IC), arritmias e embolia
pulmonar) so as mais importantes. As doenas cerebrovasculares e
hipertensivas tambm se destacam. Se associarmos as mortes por causas
mal definidas e sem assistncia mdica, elas ocupariam a terceira posio.
Outras causas de morte importantes so o diabetes, as doenas
pulmonares associadas ao tabagismo (incluindo neoplasia da traqueia,
brnquios e pulmes) e a hepatopatia alcolica. A pneumonia e as neoplasias
do estmago e esfago tambm figuram na lista, bem como o restante
de neoplasias malignas, acidentes de transporte (principalmente
atropelamento) e o restante de doenas do aparelho digestivo (inclui
apendicite, hrnias, isquemia mesentrica, obstruo intestinal) e
respiratrio (que inclui complicaes de infeces das vias areas).

Quadro 3 - Principais causas e nmero de bitos de homens idosos, Brasil, 2010

Homens, 65 a 69 anos Homens, 80 anos e mais
Doenas isqumicas do corao* 7.121 Doenas cerebrovasculares 13.184
Doenas cerebrovasculares 5.510 Doenas isqumicas do corao 10.194
Outras doenas cardacas** 3.441 Outras doenas cardacas*** 8.990
Diabetes mellitus 2.752 Doenas crnicas das vias areas inferiores 7.690
Doenas crnicas das vias areas inferiores 2.575 Pneumonia 7.593
Restante de sintomas, sinais e achados *** 2.479 Doenas hipertensivas 5.479
Neoplasia da traqueia, brnquios e pulmes 2.125 Restante de sintomas, sinais e achados ** 4.894
Doenas hipertensivas 2.046 Morte sem assistncia mdica 4.735
Restante de neoplasias malignas 1.818 Neoplasia maligna da prstata 4.606
Pneumonia 1.691 Diabetes mellitus 4.171
Doenas do fgado 1.557 Restante de doenas do ap. respiratrio 3.921
Morte sem assistncia mdica 1.465 Restante de doenas do ap. digestivo 2.609
Neoplasia maligna da prstata 1.283 Restante de neoplasias malignas 2.398
Neoplasia maligna do estmago 1.234 Neoplasia da traqueia, brnquios e pulmes 1.718
Restante de doenas do ap. digestivo 1.134 Insuficincia renal 1.497
Acidentes de transporte 896 Doena de Alzheimer 1.445
Restante de doenas do ap. respiratrio 895 Restante de doenas do ap. circulatrio 1.402
Fonte: BRASIL, 2010a.
* Principalmente infarto agudo do miocrdio; ** Principalmente insuficincia cardaca; *** Inclui os bitos por causas mal especi-
ficadas, mas no inclui mortes sem assistncia e senilidade; Que inclui neoplasias menos comuns como intestino delgado,
vescula, seios da face, ossos e outras no especificadas; Principalmente as doenas alcolicas do fgado; Que inclui apendi-
cite, hrnias, isquemia mesentrica e obstruo intestinal; : A maioria por complicaes de infeces de vias areas e causas no
especificadas; Principalmente aneurismas, doenas vasculares perifricas e varizes esofagianas.
34

Dentre os idosos mais velhos, ao contrrio dos mais jovens, as

doenas cerebrovasculares superam as mortes por doenas isqumicas.
As causas cardacas em conjunto (incluindo a insuficincia cardaca)
ocupam a primeira posio. As mortes sem assistncia mdica somada
aos bitos por causas mal definidas ocupam a terceira posio. As causas
pulmonares, associadas ou no ao tabagismo, tm maior importncia
relativa. A neoplasia da prstata figura dentre as principais causas
(superando o diabetes), bem como a insuficincia renal e a doena de
Alzheimer. O restante de causas respiratrias e digestivas mantm
sua relevncia, bem como o restante de doenas circulatrias, que inclui
aneurismas e doena arterial perifrica.

Mortalidade de mulheres idosas jovens e mais velhas.

Analise o Quadro 4. Voc ver que o perfil de mortalidade de idosas jovens

bastante distinto do observado dentre idosos jovens, a comear pela menor
importncia das mortes por causas mal definidas ou sem assistncia mdica
que, mesmo se fossem agrupadas, ocupariam a quinta posio.

Quadro 4 - Principais causas e nmero de bitos de mulheres idosas. Brasil, 2010

Mulheres, 65 a 69 anos. Mulheres, 80 anos e mais.
Doenas isqumicas do corao* 4.236 Doenas cerebrovasculares 18.477
Doenas cerebrovasculares 4.139 Outras doenas cardacas** 13.221
Diabetes mellitus 3.283 Doenas isqumicas do corao* 12.726
Outras doenas cardacas** 2.612 Pneumonia 11.383
Doenas hipertensivas 1.946 Doenas hipertensivas 8.773
Doenas crnicas das vias areas inferiores 1.674 Diabetes mellitus 8.244
Restante de neoplasias malignas*** 1.599 Restante de sintomas, sinais e achados 6.969
Restante de sintomas, sinais e achados 1.598 Doenas crnicas das vias areas inferiores 6.160
Pneumonia 1.272 Morte sem assistncia mdica 5.463
Neoplasia maligna da mama 1.065 Restante de doenas do ap. respiratrio 4.215
Restante de doenas do ap. digestivo 997 Restante de doenas do ap. digestivo 3.873
Neoplasia da traqueia, brnquios e pulmes 977 Doena de Alzheimer 3.250
Morte sem assistncia mdica 854 Restante de neoplasias malignas*** 3.172
Restante de doenas do ap. respiratrio 725 Outras doenas bacterianas 2.286
Neoplasia maligna do clon, reto e nus. 651 Senilidade 1.958
Doenas do fgado 533 Restante de doenas do ap. circulatrio 1.879
Restante de doenas do ap. circulatrio 523 Desnutrio 1800
Fonte: BRASIL, 2010a.
* Principalmente infarto agudo do miocrdio; ** Principalmente insuficincia cardaca; *** Inclui os bitos por causas mal especi-
ficadas, mas no inclui mortes sem assistncia e senilidade; Que inclui neoplasias menos comuns como intestino delgado,
vescula, seios da face, ossos e outras no especificadas; Principalmente as doenas alcolicas do fgado; Que inclui apendi-
cite, hrnias, isquemia mesentrica e obstruo intestinal; : A maioria por complicaes de infeces de vias areas e causas no
especificadas; Principalmente aneurismas, doenas vasculares perifricas e varizes esofagianas.
 35

A mortalidade por doenas isqumicas do corao tambm a principal

causa dentre as mulheres. Embora a populao de mulheres nesta idade seja
20% superior dos homens, o nmero de mortes por doenas isqumicas
do corao e outras doenas cardacas corresponde aproximadamente a 2/3
daquele dentre os homens.
As doenas cerebrovasculares so quase to importantes quanto s
isqumicas do corao. O diabetes tem maior importncia relativa, com
nmero de bitos superior ao dos homens da mesma idade. As doenas
associadas ao tabagismo (DPOC e cncer de pulmo) tambm so
relevantes, embora correspondam respectivamente a apenas 1/3 e metade
ds bitos de homens da mesma idade. Se fossem somadas, as neoplasias
da mama, do clon, do colo do tero, do estmago (essas duas ltimas no
apresentadas) e as neoplasias restantes, ocupariam a 1 posio, com
4.821 bitos.
As pneumonias e o restante das doenas do aparelho respiratrio
tambm constam da lista, mas no os acidentes de transporte; o nmero
de bitos por doenas do fgado corresponde a um tero do ocorrido com
homens da mesma idade.
Dentre as idosas mais velhas, assim como ocorre com os homens mais
velhos, as doenas cerebrovasculares passam primeira posio, mas seriam
superadas pela soma das doenas isqumicas do corao e insuficincia
cardaca. Passam a ter grande importncia as mortes por pneumonia
(quarta posio) e as outras doenas respiratrias. O diabetes mantm
sua relevncia, tendo provocado 6% do total de bitos desta faixa etria.
As mulheres muito idosas apresentam ainda como importantes causas de
morte a doena de Alzheimer, septicemia, senilidade e desnutrio, mas no
as principais neoplasias (mama, clon e colo do tero).

3.2| Questes de sexo e questes de gnero

A heterogeneidade da mortalidade de homens e mulheres se deve em

parte s questes de sexo. o caso da sobremortalidade de homens adultos
e idosos jovens por complicaes da aterosclerose (como a cardiopatia
isqumica e doena cerebrovascular). Voc viu acima que esta vantagem
feminina perdida nas faixas etrias mais avanadas.
Estas diferenas so intensamente mediadas por questes hormonais,
mas so tambm questes de gnero, ou seja, ligadas a comportamentos
especficos que dependem de fatores socioculturais de homens e mulheres.
36

As questes de gnero tm mltiplos determinantes que foram

discutidos em excelente reviso de Laurenti, Mello Jorge e Gotlieb (2005).
Eles afirmaram que as mortes associadas violncia, neoplasias da prstata
e doenas tabgicas evidenciam significativa demanda da populao
masculina no contemplada por programas de sade de grande alcance, ao
contrrio do que ocorre com crianas, mulheres e idosos.
Possivelmente voc j observou a presena mais frequente de mulheres
nos centros de sade. Segundo aqueles autores, antes de refletir pior estado
de sade, a tendncia tem como causas questes de sexo e gnero: a
adeso a programas de pr-natal (questo de sexo) ou de rastreamento de
neoplasias (aos quais os homens so avessos) e a tarefa de acompanhar a
estes servios os pais e filhos (questes de gnero).

As visitas acabam representando oportunidades de diagnstico precoce

de doenas como diabetes e hipertenso, em estgios assintomticos,
potencializando as vantagens hormonais das mulheres.

Por outro lado, homens tm inmeras desvantagens: em virtude de

trabalharem fora de casa tm restries de horrio para comparecer aos
servios de sade e maior risco de acidentes de trabalho e de trnsito (no
percurso para o trabalho). Alm da prevalncia de hbitos como alcoolismo,
drogadio e tabagismo e maior risco de envolvimento em homicdios.

Concluindo
A sobremortalidade masculina de adultos e de idosos jovens e sua
consequncia - a feminizao do envelhecimento - resultam, portanto,
das maiores taxas de mortalidade por doenas circulatrias, outras
doenas associadas ao tabagismo (neoplasias e DPOC), alcoolismo
(algumas neoplasias digestivas e hepatopatia alcolica) e causas
externas (mortes violentas e atropelamentos), entre os homens.
Nas idades mais avanadas, as questes de sexo e gnero tornam-
se insuficientes para amenizar o efeito avassalador dos fatores de risco
cardiovasculares acumulados ao longo da vida.
Como voc viu, as mulheres muito idosas passam a ostentar taxas
de mortalidade por doenas cerebrovasculares, isqumicas do corao,
e insuficincia cardacas quase equivalentes s dos homens.
O mesmo vale para as pneumonias: dentre as idosas jovens, a
mortalidade corresponde metade da taxa dos idosos jovens, mas as
taxas praticamente se igualam aps os 80 anos.
Isto sugere que fatores protetores de sexo e gnero no
so suficientes para compensar os mecanismos predisponentes s
pneumonias em idosos frgeis, como os distrbios da deglutio ou a
desregulao do sistema imunolgico.
 37

3.3| Neoplasias e causas externas: dois captulos parte.

O envelhecimento da populao geralmente associa-se ao aumento da

incidncia de neoplasias, pois estas so muito mais frequentes em idosos.
Como veremos a seguir, at mesmo o comportamento de neoplasias
comuns a ambos os sexos reflete influncias de gnero.
Dentre os idosos jovens, a neoplasia do clon tem taxa de mortalidade
aproximadamente semelhante entre homens e mulheres, mas as
neoplasias do esfago e estmago (para as quais alcoolismo e tabagismo
so fatores de risco) so trs a quatro vezes mais comuns em homens.
A mortalidade por neoplasias da traqueia, brnquios e pulmes, quase
exclusivamente associadas ao tabagismo, praticamente trs vezes maior
em homens que mulheres tanto dentre idosos jovens quanto mais velhos.
No Brasil o consumo de tabaco encontra-se em declnio dentre os
homens, mas no dentre as mulheres, e j equivalente para ambos os
sexos dentre os adolescentes. Podemos, portanto, prever um novo perfil
de doenas relacionadas ao tabagismo em idosos nas prximas dcadas,
como j ocorre na Europa. Nos ltimos 25 anos as taxas de mortalidade
por neoplasias da traqueia, brnquios e pulmes j vm declinando
acentuadamente dentre os homens de 30 a 70 anos, mas aumentando nas
mulheres da mesma faixa etria; mantidas as tendncias, a mortalidade de
homens e mulheres por estas neoplasias se equivalero em dez anos.
Algumas das principais neoplasias, por outro lado, tm bvia associao
com questes de sexo, como o caso das neoplasias da mama e prstata.
A neoplasia da mama situa-se entre as 10 principais causas de morte
de idosas jovens, em grande parte pelo fato de que 60% dos casos no
Brasil so diagnosticados em estgios avanados.
Um estudo realizado em Campo Belo, MG, com todas as idosas de em um
bairro demonstrou que somente 6% haviam realizado mamografia alguma
vez na vida. Outro estudo, em Ouro Preto, MG, revelou que dentre as 136
idosas de uma amostra aleatria 51% nunca haviam realizado mamografia.
A neoplasia da prstata uma das 10 principais causas de bito
dos idosos mais velhos. A taxa de mortalidade no Brasil quase triplicou
no perodo entre 1980 e 2000 o que em parte se relaciona com o
envelhecimento da populao e prticas inadequadas de rastreamento. No
estudo de Ouro Preto, por exemplo, 85% dos idosos no haviam realizado
o toque retal nos ltimos 12 meses e 44% deles nunca haviam realizado a
dosagem do antgeno prosttico especfico (PSA).
38

Leia estas trs afirmativas, sobre o rastreamento de neoplasias no Brasil.

1. A maioria dos idosos no realiza periodicamente a pesquisa de
sangue oculto nas fezes, para rastreamento da neoplasia de clon.
2. A maioria das mulheres idosas no realiza periodicamente a
mamografia.
3. A maioria dos homens idosos no realiza anualmente o toque
retal e a dosagem do PSA (antgeno prosttico especfico) para
rastreamento da neoplasia de prstata.

Volte agora aos Quadros 3 e 4. Tente identificar "causas externas"

de morte. Veja que os acidentes de transporte so importantes dentre
os homens idosos jovens, representando 1/3 de todos os bitos deste
grupo. J dente os homens octogenrios, as quedas representam 1/3 de
todas as causas externas de morte, e o dobro dos bitos por acidentes de
transporte.
Veja tambm que se compararmos idosas jovens e octogenrias, o
nmero de bitos por quedas 10 vezes maior dentre estas ltimas (161 x
1.662). Estes bitos provocados por quedas representam metade do total
de bitos por causas externas e superam a mortalidade por neoplasia do
Vamos pensar... clon ou da mama.
Qual a realidade da sua rea de Nesta parte nos concentramos sobre as causas de morte de idosos
abrangncia? no Brasil. Na prxima vamos complementar nossa viso sobre a transio
epidemiolgica brasileira analisando as internaes hospitalares de idosos.

3.4| O que nos reserva o futuro?

interessante analisar as tendncias da mortalidade de idosos no Brasil

para que sua equipe possa se antecipar s novas demandas. A bem da
verdade, vrias destas mudanas tm ocorrido como resultado do trabalho
de equipes como a sua.
Desde 1980, portanto bem antes da oferta de procedimentos de
elevado custo para o tratamento do acidente vascular cerebral e infarto
agudo do miocrdio, vem ocorrendo declnio da mortalidade de idosos
jovens por doenas circulatrias. O fato provavelmente se explica pela
ampliao do acesso aos procedimentos de baixa complexidade, como o
uso de anti-hipertensivos e controle do diabetes.
O aumento da prevalncia da obesidade e diabetes no pas, por outro
lado, resultar em novo incremento da mortalidade circulatria. A Pesquisa
de Oramentos Familiares realizada em 2010 pelo IBGE (BRASIL, 2010e)
 39

apresentou dados preocupantes: o excesso de peso vem aumentando

desde a dcada de 70, j acomete metade dos brasileiros adultos e em
dez anos alcanar 2/3 deles. Dentre os idosos jovens, dois teros dos
homens e quatro quintos das mulheres tm sobrepeso ou obesidade. E o
pior: a prevalncia ainda maior dentre os adultos com 55 a 64 anos, os
futuros idosos.
A pesquisa "Um panorama da sade no Brasil" publicada em, 2010
tambm pelo IBGE (BRASIL, 2010f) revelou dados que provavelmente
voc tem observado em sua rea de abrangncia. Apenas 10% dos
adultos praticam atividade fsica no Brasil. Alm disso, entre 1970 e 2008,
a proporo de pessoas envolvidas em atividades agrcolas - associadas
ao maior gasto energtico - caiu de 44% para 17%. Como resultado, no
perodo entre 1990 e 2006 aumentou a taxa de mortalidade de idosos
jovens por diabetes.
Mas nem tudo so ms notcias. medida que os brasileiros adultos
comearem a alcanar os 65 anos, algumas mudanas favorveis devero
ocorrer. Um estudo revelou que 65% das brasileiras de 18 a 69 anos j
fizeram Papanicolaou, e quase metade daquelas com 40 a 69 anos fizeram
uma mamografia. Acredita-se, quando idosas, elas continuaro realizando
os procedimentos periodicamente. J no caso dos homens, a queda
da prevalncia de tabagismo dever se refletir no declnio das mortes
associadas: 1/3 de todas as formas fatais de cncer e grande proporo
das doenas circulatrias e pulmonares.
Uma nota final sobre os octogenrios: o aumento da proporo destes
idosos muito idosos dever elevar a incidncia de quedas e fraturas. O
aumento da prevalncia da doena de Parkinson, das demncias e do
estado de fragilidade resultar em maior nmero de bitos associados s
pneumonias de aspirao por disfagia e s lceras de presso em idosos
acamados. Sua equipe est preparada?
40
Glossrio
Taxa de internao: nmero de
internaes da populao daquela
faixa etria;
Valor per capita das internaes:
valor total das internaes de
um grupo (ex.: homens de 50-
59 anos) dividido pela populao
daquela idade e sexo.
4
Internaes de idosos
As internaes hospitalares, de um modo geral, refletem a frequncia
das doenas de maior gravidade em uma determinada populao. So
dados teis para caracterizar a sade dos idosos, porque o registro da causa
e durao das internaes compulsrio; alm disto, durante o perodo
de internao mais fcil firmar o diagnstico correto da doena. Na parte
anterior, discutimos detalhadamente as causas de morte de idosos no Brasil.
Nesta parte, faremos inferncias sobre as condies de sade e as doenas
mais prevalentes dentre os idosos, analisando os dados sobre internaes
hospitalares. Vamos analisar inicialmente a frequncia de internaes
no Brasil de acordo com a faixa etria, e o custo destas internaes. Em
seguida detalharemos as causas de internao e vamos comparar dados de
homens e mulheres, e de idosos jovens e mais velhos.
4.1| Taxas e custos de internao
Observe a Figura 8, ela apresenta a taxa e o valor per capita das
internaes nos hospitais do SUS, por sexo e faixa etria, em 2010. As
colunas indicam a taxa de internaes dos homens (cinza) e das mulheres
(tracejado), desde o grupo etrio de 15-19 anos at o grupo com 80 anos de
idade ou mais. As linhas correspondem ao valor per capita das internaes
de homens (linha contnua) e mulheres (linha tracejada), para os mesmos
grupos etrios.
 41

Na tabela abaixo do grfico esto os valores que levaram construo do

grfico; as duas linhas de cima indicam o nmero de internaes por habitante
de cada sexo e faixa etria em 2010; as duas de baixo indicam o valor per capita,
em reais, das internaes hospitalares de cada sexo e faixa etria. Antes de
analisarmos o grfico, procure observar duas tendncias muito evidentes: a
diferena entre homens e mulheres, e entre jovens e idosos.

Figura 8 - Taxa e valor per capita das internaes pelo SUS por sexo e faixa etria 2010

30 250

25
Internaes por 100 habitantes

200

Valor (R$) per capita

20
150
15
100
10

50
5

0 0
15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Homens (Tx) 2 3 3 4 7 11 16 22
Mulheres (Tx) 8 10 7 5 6 8 12 18
Homens ($) 18 26 34 53 93 153 213 232
Mulheres ($) 47 57 45 44 63 99 145 191

Fonte: BRASIL, 2010a.

Os nmeros na tabela correspondem ao nmero de internaes por 100 habitantes daquele sexo e faixa etria, e ao custo
de todas as internaes do mesmo grupo, em milhes de reais.

Dentre as principais causas de internao de idosos (insuficincia cardaca e

pneumonia), os custos mdios dos homens so superiores aos das mulheres.
O custo mais baixo das internaes de mulheres idosas, quando comparadas Voc acha que esta diferena
do custo das internaes seria
aos homens, pode representar a maior gravidade das doenas dos homens. tambm o resultado de uma
Isto ocorreria porque homens controlam precariamente seus fatores de risco condenvel prtica clnica dife-
renciada para os sexos?
ao longo da vida, se beneficiam menos de atividades de preveno e procuram
auxlio mdico mais tardiamente.

4.2| Causas de internao de idosos jovens: 60 a 69 anos

O Quadro 5 apresenta as principais causas de internao de idosos

jovens pelo SUS em 2010, de acordo com o sexo. Veja os valores absolutos
e a proporo de internaes de cada causa, dentre o total de internaes.
42

Quadro 5 - Principais causas de internao de idosos jovens pelo SUS em 2010, de

acordo com o sexo.
Grupos de doenas Homens Mulheres Total
(de acordo com o Quadro 3) n % Tx n % Tx n % Tx
Cardiopatia no isqumica 41.858 8,0 8,5 35.826 7,6 6,3 77.684 7,8 7,3
Pneumonia 40.730 7,8 8,3 35.972 7,6 6,3 76.702 7,7 7,2
Cirurgias eletivas 42.151 8,1 8,6 30.138 6,4 5,3 72.289 7,3 6,8
Cardiopatia isqumica 37.578 7,2 7,7 24.529 5,2 4,3 62.107 6,3 5,8
Neoplasias 24.503 4,7 5,0 23.811 5,1 4,2 48.314 4,9 4,5
Doenas cerebrovasculares 27.040 5,2 5,5 20.580 4,4 3,6 47.620 4,8 4,5
Doena pulmonar obstrutiva crnica 22.054 4,2 4,5 19.917 4,2 3,5 41.971 4,2 4,0
Nefropatias 22.918 4,4 4,7 18.466 3,9 3,2 41.384 4,2 3,9
Diabetes melito 14.158 2,7 2,9 19.713 4,2 3,5 33.871 3,4 3,2
Colelitase e colecistite 8.804 1,7 1,8 22.088 4,7 3,9 30.892 3,1 2,9
Doenas hipertensivas 12.639 2,4 2,6 16.569 3,5 2,9 29.208 2,9 2,7
Septicemia e doenas bacterianas 15.272 2,9 3,1 12.684 2,7 2,2 27.956 2,8 2,6
Fratura de fmur e ossos dos membros 11.612 2,2 2,4 14.266 3,0 2,5 25.878 2,6 2,4
Diarreia infecciosa 10.278 2,0 2,1 15.286 3,2 2,7 25.564 2,6 2,4
Doenas arteriais e venosas 10.601 2,0 2,2 8.578 1,8 1,5 19.179 1,9 1,8
Fonte: BRASIL, 2010a.
Tx: taxa de internaes por 1.000 habitantes.

Voc pode observar que as cardiopatias no isqumicas foram a principal

causa de internao, trs quartos das quais por insuficincia cardaca
(IC). Se somadas s outras causas (cardiopatias isqumicas, doenas
cerebrovasculares e doenas hipertensivas), as doenas circulatrias
foram responsveis por pouco mais de um quinto de todas as internaes
no perodo, ou o dobro das doenas respiratrias (pneumonia e Doena
pulmonar obstrutiva crnica- DPOC) somadas. Embora esta faixa etria
compreenda somente 5,5% da populao brasileira, as internaes por IC
deste grupo etrio representaram quase um tero de todas as internaes
por esta causa no Brasil. A taxa de internao por cardiopatia isqumica
dos homens foi praticamente o dobro da taxa das mulheres da mesma
idade, e por doena cerebrovascular aproximadamente 30% superior.
Ocorreram 56 mil internaes por pneumonia (trs quartos do grupo
pneumonia) e 30 mil por DPOC, com taxas bastante parecidas entre
ambos os sexos.
As cirurgias eletivas mais comuns foram as hernioplastias (26 mil) e
hiperplasia benigna da prstata (6,3 mil) dentre os homens, as cirurgias
para varizes e prolapso genital (cerca de oito mil cada) dentre as mulheres,
e para ambos os sexos a cirurgia de catarata (oito mil no total).
As internaes por neoplasias foram frequentes em ambos os sexos.
As mais comuns em homens foram prstata (oito mil), estmago, esfago
 43

e pulmo (trs mil cada); dentre as mulheres, foram mama (oito mil) e
rgos genitais (6,5 mil); em ambos os sexos, a colorretal (9,5 mil).
Vamos analisar agora as internaes dos idosos mais velhos e ento
discutir os dados em conjunto.

4.3| Causas de internao de idosos octogenrios

O Quadro 6 apresenta as principais causas de internao de octogenrios

pelo SUS em 2010, de acordo com o sexo. Veja os valores absolutos e a
proporo de internaes por cada causa, dentre o total de internaes.
Tente observar as principais diferenas entre as duas colunas.

Quadro 6 - Principais causas de internao de idosos de 80 anos e mais pelo SUS em 2010
Grupos de doenas Homens Mulheres Total
(de acordo com o Quadro 3) n % Tx n % Tx n % Tx
Pneumonia 39.697 16,3 35,1 47.778 15,8 28,7 87.475 16,0 31,3
Cardiopatia no isqumica 29.710 12,2 26,3 37.230 12,3 22,4 66.940 12,2 24,0
Doenas cerebrovasculares 16.463 6,8 14,6 21.686 7,2 13,0 38.149 7,0 13,7
Doena pulmonar obstrutiva crnica 15.971 6,5 14,1 14.515 4,8 8,7 30.486 5,6 10,9
Nefropatias 14.731 6,0 13,0 13.055 4,3 7,8 27.786 5,1 9,9
Septicemia e doenas bacterianas 9.750 4,0 8,6 13.169 4,3 7,9 22.919 4,2 8,2
Fratura de fmur/ossos de membros 5.328 2,2 4,7 15.175 5,0 9,1 20.503 3,8 7,3
Diarreia infecciosa 8.051 3,3 7,1 11.544 3,8 6,9 19.595 3,6 7,0
Desnutrio e depleo de volume 7.444 3,1 6,6 9.112 3,0 5,5 16.556 3,0 5,9
Cardiopatia isqumica 7.561 3,1 6,7 8.456 2,8 5,1 16.017 2,9 5,7
Doenas hipertensivas 5.728 2,3 5,1 9.621 3,2 5,8 15.349 2,8 5,5
Diabetes melito 5.080 2,1 4,5 9.639 3,2 5,8 14.719 2,7 5,3
Cirurgias eletivas 7.781 3,2 6,9 5.332 1,8 3,2 13.113 2,4 4,7
Neoplasias 6.834 2,8 6,0 5.845 1,9 3,5 12.679 2,3 4,5
Doenas arteriais e venosas 3.725 1,5 3,3 5.204 1,7 3,1 8.929 1,6 3,2
Fonte:BRASIL, 2010a.
Tx: taxa de internaes por 1.000 habitantes.

Dentre os idosos mais velhos, as doenas respiratrias (pneumonias

+ DPOC) foram responsveis por 21,6% das internaes, o dobro da
proporo dentre os idosos mais jovens, e quase a mesma proporo das
doenas circulatrias somadas (25%). A taxa de internao de ambos os
sexos por pneumonia mais do que quatro vezes maior que a dos idosos
com 60-69 anos. Ainda nesta idade, as taxas dentre os homens so mais
elevadas que as das mulheres; no caso da DPOC, 40% maior.
Veja que a taxa de internao por cardiopatias no isqumicas dos
octogenrios mais que o triplo dos sexagenrios. Esta tambm foi a
principal causa de internao dentre as doenas circulatrias, 80% das
44

quais por insuficincia cardaca. Embora esta faixa etria compreenda

somente 1,5% da populao brasileira, as internaes por IC deste grupo
etrio representaram 1/5 de todas as internaes por esta causa no Brasil.
A taxa de internao por doenas cerebrovasculares dos octogenrios
tambm bem maior que a dos idosos com 60-69 anos: trs vezes maior
dentre os homens e quatro vezes maior dentre as mulheres. J a cardiopatia
isqumica, embora com menor importncia relativa, persiste como uma
causa frequente de internaes. Observe que a taxa de internao dos
homens foi somente 15% superior das mulheres da mesma idade.
As internaes para cirurgias eletivas tm as mesmas causas, mas taxas
mais baixas em ambos os sexos. A taxa de internao por neoplasias
aproximadamente 15% menor que dentre os idosos com 70-79 anos (dados
que no foram apresentados). As principais localizaes foram a prstata (trs
mil internaes) dentre os homens, e a mama (duas mil) e rgos genitais (mil)
dentre as mulheres; em ambos os sexos, a colorretal (2,5 mil). Somadas, as
neoplasias do estmago, esfago, pulmo e bexiga foram a causa de quase
trs mil internaes de homens e cerca de 1.500 de mulheres.
Dentre os idosos mais velhos ganham importncia as internaes por
septicemia e doenas bacterianas, fraturas e diarreia infecciosa (cujas
taxas so o triplo das taxas dos sexagenrios). Desnutrio e depleo
de volume causaram mais de 16 mil internaes.
Voc consegue pensar em algumas maneiras pelas quais sua equipe poderia
reduzir as internaes de idosos por doenas respiratrias e circulatrias?

4.4| Anlise das causas de internao de idosos.

Observamos na parte anterior que a proporo de internaes de

idosos por doenas circulatrias, respiratrias e neoplasias muito maior
do que a proporo de idosos na populao na geral. Cerca de um quinto
de todos os pacientes internados pelo SUS em 2010 para tratamento de
insuficincia cardaca eram octogenrios, mas este grupo representava
somente 1,5% da populao.
Esta sobrerrepresentao consequncia da somatria da reduo da
reserva fisiolgica associada ao envelhecimento, do efeito dos hbitos de
vida inadequados e das leses de rgos-alvo provocadas pelas doenas
crnico-degenerativas. Do ponto de vista da sade pblica as epidemias
de hipertenso ou tabagismo em adultos permanecem silenciosas at
que o organismo se torne incapaz de superar os agravos, o que geralmente
ocorre aps os 60 anos.
 45

As internaes por insuficincia cardaca, doenas hipertensivas,

cardiopatia isqumica e doena cerebrovascular retratam as dificuldades
encontradas pela Ateno Primria Sade no controle ambulatorial
destas doenas e seus fatores de risco. Esta no uma prerrogativa do
Brasil, mas comparados aos pases desenvolvidos, aqui as complicaes
ocorrem precocemente.
As doenas circulatrias lideram no somente as estatsticas
de mortalidade, mas tambm as causas de internao hospitalar. A
insuficincia cardaca no figura dentre as principais causas de morte,
embora seja uma importante causa de internao de idosos, a eficcia
do tratamento hospitalar reduz a sua letalidade e, pelo menos dentre os
idosos mais jovens.
Do mesmo modo, e pelos mesmos motivos, voc viu que as pneumonias
e a DPOC figuram dentre as principais causas de internao, mas no de
morte, especialmente dentre os idosos mais jovens. O contrrio ocorre
com as doenas cerebrovasculares cuja elevada letalidade coloca o grupo
no topo do ranking das causas de morte apesar da frequncia relativamente
menor de internaes.
Tambm muito relevante o nmero de internaes para tratamento
das neoplasias. A maioria delas seria suscetvel ao tratamento ambulatorial
se detectadas precocemente. Os procedimentos de rastreamento so
amplamente conhecidos e a maioria deles como a pesquisa de sangue
oculto nas fezes, o exame digital da prstata, a dosagem do PSA, o
esfregao cervical e o exame de urina - tm baixo custo e so amplamente
oferecidos no SUS. Aproveite a oportunidade e discuta com a sua equipe:
os idosos, por um preconceito de idade, estariam deixando de ser
submetidos aos procedimentos de rastreamento?
As informaes sobre a morbidade hospitalar tambm remetem s
questes de sexo e gnero. Dentre os idosos mais jovens as taxas
de internao por cardiopatia isqumica e doena cerebrovascular dos
homens so muito mais elevadas que as taxas das mulheres. O fato
reflete a realidade que voc observa na sua unidade de sade: mais acesso
ao sistema de sade, diagnstico precoce e tratamento de doenas
circulatrias e seus fatores de risco.
Aos 80 anos, entretanto, sem que haja uma reduo das taxas dentre
os homens, as taxas de internao por aquelas doenas praticamente
se equivalem entre os sexos. Isto provavelmente resulta da evoluo da
hipertenso, diabetes e dislipidemias nas mulheres idosas em um perodo
de duas a trs dcadas j sem os efeitos protetores do estrognio.
46

Questes de gnero relacionadas prevalncia do hbito de fumar

esto entre as causas das maiores taxas de internao dos homens por
outras doenas relacionadas ao tabaco, alm das doenas circulatrias:
as taxas de internao por DPOC (e tambm por pneumonia) so mais
elevadas dentre os homens, especialmente os octogenrios. As neoplasias
associadas ao tabaco, mas comuns a ambos os sexos (estmago, esfago,
pulmo e bexiga), foram causa de 2,5 internaes/1.000 homens, mas
somente uma internao para cada mil mulheres.
Outro problema relevante no seu dia a dia: as doenas respiratrias. As
taxas de internao por pneumonia so progressivamente maiores dentre
os idosos de 60 e 70 anos, mas dentre os octogenrios que elas superam
largamente a IC. Idosos frgeis, com o sistema imunolgico debilitado,
acamados, e com disfagia consequente s demncias, acidente vascular
cerebral e Parkinson representam grande parte destas hospitalizaes.
Outras causas de internao dos octogenrios retratam a fragilidade
deste grupo. As internaes por diarreia (vinte mil), desnutrio (onze mil)
e desidratao (seis mil) demonstram a dificuldade de prestar assistncia
a esta populao.
As setenta mil internaes por fraturas so um alerta para a sua equipe
sobre a necessidade de programas dirigidos preveno e tratamento da
osteoporose e quedas.

Atividade 2
Frum:
Morbidade, aspectos epidemiolgicos do envelhecimento populacional.

Aumento da proporo de idosos; reduo do nmero de filhos; controle

(insuficiente) de doenas crnico degenerativas; rastreamento (insuficiente)
de neoplasias; aumento da demanda por internao hospitalar.
Estes problemas vm ocorrendo na sua rea de abrangncia?
So cada vez mais importantes?
Sua equipe tem uma estratgia para minimizar o impacto epidemiolgico
do envelhecimento populacional?

Vamos discutir no Frum!

Nesta parte analisamos as tendncias das internaes hospitalares

dentro do contexto do envelhecimento populacional. A seguir voc ver que
estes dados ainda so insuficientes. Para caracterizar a sade e doena
dos idosos; necessrio saber o que se passa dentro de suas casas...
 47

5
Sade e doena de idosos
residentes na comunidade

Como vimos na parte anterior, as informaes sobre mortalidade e

causas de internao de idosos oferecem uma boa viso sobre o impacto
dos problemas de sade mais graves desta faixa etria. No entanto,
grande parte das doenas e limitaes dos idosos no provoca morte nem
leva internao; para conhec-las necessrio discutir alguns estudos
de base populacional realizados com idosos residentes na comunidade.
Vamos analisar tambm informaes relacionadas aos vnculos sociais
desta populao.
Veja a importncia de algumas doenas e condies que no causam
diretamente bito e internaes hospitalares e, portanto ficaram ocultas
da nossa anlise nas partes anteriores:
Doenas de grande impacto sobre a famlia: demncias.
Doenas com potencial de risco muito elevado: quedas.
Doenas incapacitantes para o paciente: osteoartrose.
Doenas que comprometem a autoestima: depresso.
Doenas que afetam a qualidade de vida: incontinncia urinria.
Estgios precursores de doenas: dislipidemia (risco de infarto e
doenas cerebrovasculares).
Estgios assintomticos de doenas: osteoporose (risco de fraturas).

No campo da gerontologia, considera-se fundamental preservar no

somente a sade fsica e mental dos idosos, mas tambm sua capacidade
funcional. Doenas crnicas tornam-se mais importantes na medida
em que comprometem a independncia do idoso como o caso da
osteoartrose, catarata ou sequelas do acidente vascular cerebral.
48
Na sua rea de abrangncia, que
doenas provocam as maiores limi-
taes funcionais dentre os idosos?
Elas so mais prevalentes em idosos
mais velhos? Ou mais pobres? Elas
seriam potencialmente evitveis?
Glossrio
Estudos de base populacional: a
amostra parte da populao de
um bairro ou de uma cidade.
Amostra aleatria: originada de
sorteios padronizados, como nas
pesquisas eleitorais; representam
com fidelidade toda a populao.
Assim como ocorre durante uma consulta com um paciente idoso,
portanto, estudos sobre a sade dos idosos devem tambm avaliar sua
competncia funcional, ou seja, a capacidade para realizar sem auxlio
algumas atividades instrumentais da vida diria (AIVDs) - como utilizar
transporte pblico, usar o telefone ou preparar uma refeio. Devem
avaliar tambm a capacidade para realizar atividades bsicas da vida diria
(ABVDs) - como tomar banho ou passar da cama para uma cadeira.
5.1| Avaliaes multidimensionais de base populacional
Os estudos de amostras aleatrias de base populacional permitem
caracterizar de maneira confivel as condies de sade da populao
geral e oferecem subsdios fundamentais para elaborar as estratgias de
interveno. Nesta parte apresentaremos os resultados dos estudos de base
populacional sobre a sade de idosos mais importantes realizados no Brasil.
O Estudo SABE
O Projeto Sabe (Sade, bem-estar e envelhecimento) um estudo
multicntrico que tem por objetivo de avaliar o estado de sade das
pessoas idosas para projetar as necessidades de sade. No Brasil, teve
sua primeira rodada realizada no municpio de So Paulo, em 2000, quando
foram entrevistadas mais de 2.100 pessoas de 60 anos e mais.
O estudo demonstrou que praticamente um quinto dos idosos
necessitava de auxlio para realizar pelo menos uma ABVDs, ou seja,
limitaes que afetam a sobrevivncia e qualidade de vida (Quadro 7).
Deste grupo um tero era altamente dependente e necessitava de auxlio
em pelo menos trs atividades. A necessidade era maior dentre os mais
idosos entre as mulheres, independente da idade. No entanto, os homens
dependentes recebiam mais auxlio do que as mulheres, refletindo a
melhor qualidade do cuidado provido pelas esposas.
 49

Quadro 7 - Necessidade de auxlio para realizar atividades de vida

diria entre os idosos do Municpio de So Paulo.
Atividades %
Atividades Bsicas de Vida Diria (ABVDs)
Levantar e sentar da cadeira/cama 16,3
Vestir a parte de cima ou de baixo do corpo 20,1
Tomar banho 10,2
Ir ao banheiro sozinho 7,9
Andar um quarto caminhando 8,4
Comer (a partir de um prato) 4,7
Atividades Instrumentais de Vida Diria (AIVDs)
Utilizar transporte de forma independente 26,0
Fazer compras de forma independente 18,1
Tomar as prprias medicaes 14,1
Cuidar do prprio dinheiro 12,7
Utilizar o telefone 11,2
Preparar uma refeio quente 7,3
No costuma fazer (1) 21,4
Realizar tarefas domsticas pesadas 29,6
No costuma fazer (1) 27,0
Realizar tarefas domsticas leves 12,3
No costuma fazer (1) 19,7
Fonte: LEBRO et al., 2005.
*: os nmeros representam a porcentagem. (1) Atividades com importante influncia cultural causando
possvel diferencial de gnero.

Praticamente um tero das mulheres idosas jovens (60 a 74 anos) - mas

nenhum homem idoso - continuavam a realizar tarefas domsticas leves;
atividades pesadas continuavam sendo realizadas por um quarto das idosas
jovens. O fato sugere, segundo os autores, que apesar do declnio funcional
associado ao envelhecimento, a sobrecarga de trabalho feminino se mantm
at idades mais avanadas, quando cuidar do marido se torna uma nova tarefa.
A proporo de idosos dependentes para AIVDs era ainda maior
(26,5%). A principal AIVD acometida era a capacidade de ir sozinho a
outros lugares. O fato ressalta a importncia de terceiros para a integrao
social de parcela significativa dos idosos de So Paulo.
50
Na sua rea de abrangncia h mui-
tos idosos altamente dependentes?
Como o arranjo familiar destes
domiclios?
H arranjos familiares melhores e
piores para os idosos dependentes?
Dentre os 66 tipos de arranjos domiciliares encontrados, aqueles com as
maiores propores de idosos dependentes so os trigeracionais (idosos,
filhos e netos) e os arranjos onde pessoas externas famlia (geralmente
um cuidador contratado) vivem com o idoso. Ainda segundo os autores, a
baixa frequncia deste ltimo arranjo (7%) sugere que os laos familiares
ainda so o recurso disponvel para manter os cuidados aos idosos, ainda
que em situaes no completamente satisfatrias.
O acompanhamento do estudo demonstrou que a populao idosa do
municpio de So Paulo cada vez mais feminina e envelhece com mais
doenas e incapacidades. Os autores destacaram a importncia de pensar
polticas relacionadas ao auxlio das famlias no cuidado de idosos mais
dependentes, inclusive pelo fato de ter aumentado a proporo de idosos
que moravam sozinhos.
O Estudo de Ouro Preto
Uma amostra aleatria representativa dos idosos (60 anos e mais) de
Ouro Preto (MG) foi submetida a uma avaliao multidimensional que
contemplava diversas especificidades de uma investigao de idosos
(CHAIMOWICZ; COELHO, 2004). Cerca de 180 idosos com idade mediana
de 67 anos foram avaliados. Neste grupo, trs quartos eram mulheres, um
tero brancos, metade tinha escolaridade menor que quatro anos, e 60%
pertenciam s classes de renda D e E. O grupo se parece com os idosos
da sua rea de abrangncia?
Praticamente todos os idosos (99%) no cumpriam adequadamente
os procedimentos para rastreamento de neoplasias: 98% por exemplo,
no haviam feito a pesquisa de sangue oculto nas fezes nos 12 meses
pregressos (44% nunca haviam realizado). Dentre os homens, 85% no
haviam feito o exame digital da prstata nos 12 meses pregressos e 44%
nunca haviam feito a dosagem do PSA. Dentre as mulheres 45%, no
haviam feito o exame clnico da mama nos 12 meses pregressos e 51%
nunca haviam feito mamografia; 32% no nunca haviam feito o esfregao
de Papanicolau e outros 27% no o haviam feito nos 12 meses pregressos.
Estavam dentro do calendrio, as imunizaes contra febre amarela (80%
dos idosos), influenza (74%) e ttano (61%) e pneumonia (53%).
M viso foi referida por 62% dos idosos e restringia algum tipo de
atividade para 33% deles; 44% relatavam dificuldade para ouvir, 69% para
entender palavras e 31% para assistir televiso, ouvir rdio ou conversar
ao telefone. A maioria 79% no se consultava com um dentista h mais de
 51

12 meses; 14% se queixavam de dor, incmodo ou sangramento na boca

e 20% deixou de ingerir algum alimento por dificuldade para mastigar.
Algumas das grandes sndromes geritricas eram muito prevalentes:
incontinncia urinria foi relatada por 64% dos idosos, 55% dos quais
informaram que provocava incmodo ou levava restrio de atividades;
quedas foram referidas por 38% da amostra (18% provocando fraturas);
48% dos idosos necessitavam de auxlio para realizar pelo menos uma
ABVD ou AIVD.
Os rastreamentos para depresso e dficit cognitivo identificaram como
possveis casos 28% e 24% dos idosos, respectivamente. A avaliao
do risco de isolamento social revelou dados surpreendentes: 65% deles
poucas vezes ou nunca costumavam recorrer famlia quando acometidos
por problemas de sade e emocionais, 33% poucas vezes ou nunca
participavam das decises importantes da famlia e 24% poucas vezes ou
nunca costumavam se encontrar com amigos, vizinhos ou parentes.
Idosos no brancos e de renda ou escolaridade mais baixas
apresentavam desvantagens na maioria dos domnios avaliados. Em ltima
anlise, o estudo revelou que embora relativamente jovens os idosos de
A amostra ainda se parece com a dos
Ouro Preto j apresentam elevada prevalncia de sndromes geritricas idosos da sua rea de abrangncia?
(como incontinncia urinria) e fatores de risco para dependncia (como Viso, audio e sade bucal so
investigadas por sua equipe? Sua
quedas) sugerindo que dentre eles o envelhecimento bem sucedido ser equipe costuma investigar "as
privilgio de poucos. sndromes geritricas"? Como?
52

Concluindo a seo 1

Voc viu nessa seo que a proporo de idosos no Brasil ainda

pequena, e constituda, em sua maioria, por idosos jovens, com muitos
filhos. A maioria destes idosos recebe aposentadoria e grande parcela
possui casa prpria. Suas condies financeiras, em mdia so melhores
que a de seus filhos permitindo o auxlio entre as geraes.
No entanto, j se observa aumento expressivo da prevalncia de doenas
crnicas e necessidade de auxlio para realizao de atividades cotidianas,
especialmente dentre os idosos mais velhos e de renda mais baixa.
Voc viu tambm que os custos de internao so crescentes e a
oferta de servios pblicos substitutivos aos asilos praticamente inexiste.
O futuro parece sombrio, pois as extensas coortes (os grupos
populacionais) de adultos de hoje so caracterizadas por elevada prevalncia
de fatores de risco para neoplasias e doenas circulatrias, alto ndice de
desemprego e trabalho informal e capacidade reduzida de poupar.
Hoje as famlias tm menos filhos e o nmero de separaes tm
aumentado, bem como a participao feminina no mercado de trabalho.
Estes fatores devero reduzir a disponibilidade de cuidadores para os
idosos no futuro.
Nas prximas quatro dcadas, com a exploso demogrfica da terceira
e quarta idades, surgir uma populao de idosos mais dependentes, com
menos recursos prprios e que receber, mantidas as atuais tendncias,
precrio suporte formal do governo e informal de suas famlias.
A proporo dos idosos mais idosos aumentar acarretando
crescimento desproporcional das demandas sociais e de sade.
Em um futuro prximo, as medidas direcionadas manuteno e
recuperao da independncia funcional tero que revolucionar os modelos
de cuidado, criando um paradigma que enfatize a reabilitao do idoso e
a integrao das aes pblicas com os mecanismos de suporte familiar.
Nesta nova realidade, a racionalizao dos procedimentos de alta
tecnologia e a nfase nas modalidades, hoje, alternativas de assistncia
como os centros-dia, residncias assistidas e internaes domiciliares
sero estratgias para mitigar o crescimento dos custos com a sade.
 53

O envelhecimento saudvel somente se tornar uma realidade para os

idosos brasileiros quando a aplicao intensiva dos mtodos j existentes
de promoo, tratamento e reabilitao da sade passar a favorecer uma
parcela da populao muito maior do que a que hoje deles se beneficia.
Faa, portanto, bom proveito dos conhecimentos que ir adquirir neste
Mdulo. Utilize este novo olhar para identificar as demandas que emergem
em sua rea de abrangncia. Discuta com sua equipe os conceitos que
voc assimilou e tente elaborar estratgias para minimizar o impacto do
envelhecimento sobre a sade da populao que voc assiste.
Na seo 2 modificaremos completamente o nosso foco. Da anlise
populacional, passaremos para a anlise de cada indivduo. Vamos estudar
os principais problemas de sade dos idosos brasileiros de maneira
detalhada. Nosso objetivo ser instrumentalizar voc e sua equipe para
prevenir, resolver ou minimizar o impacto destes problemas sobre a
qualidade de vida do idoso e de suas famlias. Dona Josefina te aguarda.
Vamos l?

Atividade 3
Problemas de sade dos idosos de sua rea de abrangncia

Em sua opinio, quais so os cinco principais problemas de sade dos

idosos da sua rea de abrangncia? Preencha o quadro indicando:
1. Como poderiam ter sido evitados?
2. Qual o seu impacto sobre o sistema de sade?
3. Qual o seu impacto sobre a famlia?
4. Como poderia ser resolvidos, ou minimizados?

Impacto: Impacto:
Problemas Como evitar Soluo?
sade famlia

Imprima seu trabalho e guarde em seu portflio impresso.

Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos
solicitados para esta atividade.
54

Introduo ao Mdulo
Ttulo

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Seo 2
Abordagem dos problemas
clnicos de idosos
56

2.1| Uma idosa acamada foi encontrada.

A Equipe Verde estava realizando naquele ms um levantamento

dos idosos que raramente compareciam Unidade de Sade de Vila
Formosa 1. Mariana foi visitar uma pequena propriedade rural, 2 km aps
o acampamento do MST. Era um dia muito ensolarado. Atravessando a
plantao abandonada de tomates ela comeou a ouvir alguns gritos: me
leva pra casa!!!! Sua vadia!!! Me leva pra casa!!!.
Ningum apareceu quando ela bateu palmas e ela decidiu investigar.
A porta e as janelas da frente estavam fechadas. Ao entrar na penumbra
da cozinha sentiu um cheiro forte de urina. Havia algumas panelas sujas
sobre o fogo de lenha, ainda com brasas. Os gritos vinham da porta ao
lado, entreaberta. Uma idosa estava deitada na cama, no escuro. Mariana se
apresentou, mas no adiantou nada; a idosa continuava gritando sua vadia!!!
Me leva pra casa. Quando Mariana abriu a janela, o sol invadiu o quarto com
um claro e s ento ela se deu conta: era a Dona Josefina, irreconhecvel!
Mariana ainda soluava quando chegou sombra do abacateiro. L estavam
Joana, Aline, Jos Antnio, Pedro Henrique e a Dra. Renata. A reunio parou
e todos se calaram. Ningum nunca vira Mariana chorando. Depois de alguns
minutos e um copo de gua com acar ela comeou o relato:
- S quando abri a janela reconheci a Dona Josefina. Ela deve estar com
uns 80 anos. Muito magra, pele e ossos, deitada em cima de uns trapos
que no se pode chamar de cobertor, tudo molhado de urina, com aquele
fedor! Algum amarrou a perna esquerda dela na cama, e estava inchada,
at o meio da coxa. A perna e o brao direitos estavam dobrados, mas
eu no consegui esticar, de to duros. Tentei sentar ela na cama para dar
uma caneca de gua, mas ela no ficava, parece que ficava tonta e caia
para o lado. Eu tentava conversar com ela, mas ela no prestava ateno,
ficava agitada olhando a janela, depois a porta e gritando sai da menino,
como se tivesse algum l. Depois comeava uma histria sem p nem
cabea, dizendo que sua irm ia voltar da missa e misturava com alguma
coisa tomates. Levantei a cabea dela e ela tomou a caneca inteira; estava
com muita sede, mas engasgou demais. Engasgou muito tambm na hora
que eu dei meus biscoitos. Quando fui ajeitar ela na cama e tirar os panos
molhados que eu vi uma escara enorme, no alto da coxa, do lado direito.

A Equipe Verde quase no respirava. Mariana continuou o relato:

- Dava para ver no fundo da escara, parecia osso; estava fedendo muito.
Acho que depois que a irm dela morreu tem algum morando com ela,
 57

mas no estava l. Arrumei a Dona Josefina do melhor jeito que eu pude...

(as lgrimas escorriam...) Acho que ele vai voltar l porque tinha brasa no
fogo. Vocs acham que ele volta hoje?.

E comeou a chorar. Joana e a Dra. Renata ficaram com os olhos cheios

de lgrimas. Pedro Henrique disfarou. E voc, leitor?

Atividade 4
Lista de problemas de Dona Josefina aos 80 anos

Faa uma lista bem completa com os problemas de Dona Josefina aos 80 anos.
Imprima seu trabalho e guarde em seu portflio impresso.
Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos
solicitados para essa atividade.

2.2| A melhor goiabada de Curupira.

Dona Josefina era famosa na regio. Sua goiabada casco mole ningum
conseguia imitar. Em abril at vinha gente de fora querendo comprar uma
lata, mas quase nunca tinha; o tacho enorme que ela e a irm cozinhavam
era a conta das encomendas dos sete filhos: dois morando em Cardeal
Cruz, dois em Novo Engenho e trs em Aramado. Todos os anos ela
mandava. S no mandou h 10 anos atrs, ano em que o seu saudoso
Odorico, que plantava tomates no stio, morreu de repente. Ela ficou viva
aos 50 anos e desde ento deixou de ser vista nas festas da Igreja.
Aos 60 anos Dona Josefina era hipertensa, mas no fazia
acompanhamento. A Unidade de Sade de Vila Formosa ainda no existia
e para se consultar era necessrio chegar de madrugada ao Posto de
Sade para pegar uma senha. Como ela no sentia nada, continuava
usando a receita de furosemida (40 mg de manh) e verapamil (80 mg, de
manh, de tarde e noite), prescrita pelo Dr. Orestes, mdico da cidade.
s vezes ela sentia a cabea vazia ao levantar da cama; outras vezes
desequilibrava ao andar; o Dr. Orestes j havia diagnosticado labirintite
e receitou cinarizina (75 mg), que ela tomava todos os dias pela manh,
apesar do preo alto do medicamento.
Ela no escutava muito bem, principalmente quando o rdio estava
ligado. Sua viso tambm no era l estas coisas; h meses ela
percebia uma nvoa no olho direito. Os sete partos em casa deixaram
sua lembrana: sempre que tossia ou espirrava perdia uma pequena
58

quantidade de urina; precavida, tinha um estoque de paninhos que trocava

sempre que preciso. A perda de urina era mais intensa quando ela passava
mais de quatro dias sem evacuar, motivo pelo qual tomava ch de sene
quatro vezes por ms. Ele provocava diarreia e desidratao, piorando a
cabea vazia, mas resolvia!
Ela dizia no tenho tempo para doena, mas sofria de insnia. Quando
os comprimidos de diazepam acabavam era uma tortura. Passava noites em
claro lembrando do amado Odorico. E cochilava de dia, sentada no sof.
Por este motivo sempre dava um jeitinho de conseguir o medicamento
na farmcia, mesmo sem receita. Se voc perguntasse irm dela como
andava a sade da Dona Josefina, ela diria que desde a perda do marido a
irm nunca mais foi a mesma. O jardim florido na frente da casa virou mato;
o arroz sobrava na panela; ela reclamava da memria e dizia que iria ao Posto
de Sade para pedir uma receita de vitaminas, pois estava sem energia.
A irm respondia de pronto: voc precisa de uma dentadura nova
para se alimentar melhor; alis, eu nunca vi voc ir ao dentista desde que
eu me mudei para c e j tem mais de 20 anos. Ela precisava de muito
mais; sua prtese inferior estava solta por causa de uma crie no canino
inferior que lhe servia de suporte. H tempos deixou de mastigar alimentos
mais duros e queixava-se de dor e sangramento gengival.
Sem tempo para doena, no se preocupava com imunizaes,
rastreamento de neoplasias, atividade fsica (eu ando o dia todo) e nem
mesmo media a presso arterial. Na realidade, no seria assim to ruim
reencontrar seu eterno Odorico.

Atividade 5
Faa uma lista bem completa com os problemas de Dona Josefina aos 60 anos.
Eles originaram os problemas que ela apresentava aos 80 anos? Explique.
Imprima seu trabalho e guarde em seu portflio impresso.
Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos
solicitados para essa atividade.

2.3| Os gigantes da geriatria.

Os problemas de sade enfrentados pela Dona Josefina aos 60

e aos 80 anos no so incomuns. Na realidade, so problemas tpicos
de idosos que no tm acesso adequado aos cuidados com a sade.
Seja aqui, seja no Japo, ao envelhecer vamos reduzindo a capacidade
 59

funcional de nossos diversos sistemas fisiolgicos como o respiratrio ou

Os Gigantes da geriatria:
cardiovascular; acumulamos sequelas de doenas crnico-degenerativas
1. Iatrogenia;
como a hemiplegia consequente ao acidente vascular cerebral, provocado 2. Incontinncia urinria;
pela hipertenso arterial no controlada; e desenvolvemos doenas 3. Instabilidade postural, quedas e
fraturas;
comuns aps os 60 anos como a osteoartrose (um processo degenerativo
4. Doenas neuropsiquitricas
articular que reduz a capacidade funcional) e a osteoporose (reduo da (depresso, insnia, demncias,
massa ssea que predispe as fraturas). e delirium);
5. Sndrome de imobilidade.
A geriatria surgiu como uma especialidade mdica na Inglaterra. L
se cunhou a expresso Gigantes da geriatria. Os geriatras ingleses
observaram que cinco problemas de difcil soluo eram extremamente
comuns dentre os idosos. Sua etiologia era multifatorial, e sua abordagem
demandava cuidados de uma equipe interdisciplinar.
Dentre os gigantes voc deve ter encontrado alguns dos problemas
da lista de Dona Josefina. Se voc pensar na maioria dos idosos jovens
da sua rea de abrangncia, dever reconhecer um ou dois gigantes na
histria clnica de cada um deles. Se pensar nos idosos velhos, provvel
que haja trs ou mais gigantes.

Recapitulando

Na SEO 1 discutimos os motivos e caractersticas do envelhecimento

da populao brasileira. O envelhecimento ser rpido: a proporo de idosos
triplicar nas prximas dcadas. Ao mesmo tempo, o nmero de crianas
dever decrescer e os idosos se tornaro cada vez mais velhos. A maior
prevalncia de sequelas de doenas crnico-degenerativas aumentar a
proporo de idosos dependentes. Por outro lado, haver menos filhos
em cada famlia e muitas filhas ou noras que tradicionalmente cuidam
dos idosos estaro trabalhando fora de casa. A demanda de cuidados
de sade em especial dos cuidados domiciliares prestados pelo PSF
aumentar exponencialmente.
Na seo 2 pretendemos instrumentalizar as equipes que cuidam
diretamente dos idosos para que elas sejam capazes de identificar seus
principais riscos e problemas de sade, elaborar estratgias de promoo
de sade (para esta faixa etria), e desenvolver atividades de tratamento e
reabilitao. Esta a melhor estratgia para manter ou recuperar a qualidade
de vida dos idosos. Alm dos Gigantes abordaremos problemas de
sade bucal e a violncia contra o idoso, na forma de maus tratos, abuso
ou negligncia, que frequentemente passam despercebidos pela equipe de
sade. Voc listou um destes dentre os problemas da Dona Josefina?
60

1
Iatrogenia e problemas com
medicamentos

1.1| Iatrogenia e o envelhecimento

Iatrogenia pode ser definida como o prejuzo provocado a um

paciente pela omisso ou ao dos profissionais de sade, mesmo que
a interveno tenha sido bem indicada e adequadamente realizada.
Veja alguns exemplos de iatrogenia e repare como em alguns deles no
ocorreu, necessariamente, um erro mdico:
Mialgias aps a caminhada do grupo de Fratura decorrente de atividades da
hipertensos fisioterapia
Desnutrio por prescrio inadequada Alergia provocada pela vacina contra
de dieta ttano
Cistite aps passagem de sonda
Hematoma aps venclise
vesical de alvio
Epigastralgia causada por cido Fibrilao ventricular por intoxicao
acetilsaliclico digitlica

Analise a foto. Imagine que um

paciente organizando os medicamentos
que dever tomar ao longo do dia. Voc
acha que esse paciente um adulto ou
um idoso? Por qu?
Qual a razo de tomar tantos
medicamentos? H formas de reduzir
esse nmero? Que problemas
podem estar envolvidos na utilizao
de tantas drogas assim?

Fonte: : http://www.sxc.hu/photo/755992
 61

H mais chance de iatrogenia em idosos por vrios motivos: eles

apresentam taxas mais altas de analfabetismo (prejudicando a correta
utilizao da prescrio), tm mais doenas e frequentam mais o servio
de sade. Isto aumenta a chance de sofrerem intervenes diagnsticas
ou teraputicas, mesmo que bem indicadas.
A iatrogenia medicamentosa um importante captulo da geriatria.
Idosos em geral acumulam doenas crnicas que requerem tratamento
farmacolgico contnuo com nmero cada vez mais alto de medicamentos
(polifarmcia). No entanto, o envelhecimento do organismo se
acompanha de reduo da reserva de diversos sistemas fisiolgicos: a
reduo da complacncia ventricular, do ritmo de filtrao glomerular
renal, da massa ssea e do fluxo sanguneo heptico. Isso aumenta o
risco e a intensidade de efeitos adversos e de diversas modificaes da
farmacocintica e farmacodinmica das drogas. Por esses motivos, a
prescrio em geriatria deve atender a alguns cuidados.

1.2| Tipos de Iatrogenia medicamentosa

O objetivo, agora, que voc consiga identificar os principais tipos de

iatrogenia medicamentosa em idosos e pensar em alternativas de tratamento
muitas delas no farmacolgicas - para discutir com sua equipe.
No Apndice, h uma atividade de recapitulao que voc poder fazer
com sua equipe para reforar os conceitos mais importantes. Quando os
quadros dessa atividade estiverem preenchidos, serviro como um guia
de referncia rpida.
Vamos ver as modificaes da farmacocintica e da farmacodinmica
Leia...
no envelhecimento A farmacocintica envolve o percurso da droga no
Iatrogenia em pacientes idosos
organismo: a absoro, distribuio, metabolismo e excreo. H diversas hospitalizados (CARVALHO-FILHO
modificaes com o envelhecimento. et al., 1998).

Absoro

A deficincia de vitamina B12 comum na gastrite atrfica e entre

idosos que utilizam cimetidina, ranitidina, omeprazol, pantoprazol e
metformina. Pode causar parestesias, depresso e alteraes cognitivas
- a cognio envolve linguagem, orientao temporal e espacial, memria,
raciocnio, juzo, etc.
Os sintomas podem ocorrer mesmo sem o desenvolvimento da
anemia macroctica. Essas drogas e anticonvulsivantes como a fenitona,
62
Glossrio
Concentrao de equilbrio: intervalo de duas horas entre a ingesto de sulfato ferroso e drogas com as
Aquela alcanada pela droga
aps ser usada durante alguns
dias seguidos.
fenobarbital e carbamazepina podem provocar deficincia de absoro de
cido flico, outra causa de anemia. Voc conhece idosos nessa situao?
Voc pode firmar o diagnstico de deficincia de vitamina B12 e cido
flico a partir de exames laboratoriais simples. Na impossibilidade de faz-
los, o tratamento de prova vale a pena. A reposio da vitamina B12 no
dever se feita por via oral pois a absoro est prejudicada e sim
por via intramuscular. Um modo prtico a utilizao de 5.000 g, IM,
semanalmente, durante um ms, depois mensalmente, por seis meses,
e depois duas vezes por ano. O cido flico pode ser usado por via oral (1
a 2 mg ao dia).
Outro problema de absoro comum entre idosos no respeitar o
quais ele forma complexos que impedem sua absoro, como levotiroxina,
levodopa e quinolonas.
Distribuio
O envelhecimento provoca aumento da proporo de tecido adiposo,
mesmo em idosos magros. Benzodiazepnicos como diazepam, clonazepam
(Rivotril), alprazolam (Frontal, Apraz) e bromazepam (Lexotan) so
lipossolveis e se difundem amplamente no tecido adiposo. Isto acarreta
duas consequncias principais: a) a concentrao de equilbrio da droga
ser mais elevada que a de adultos; b) sua eliminao ser mais lenta;
aps a interrupo do tratamento, grande quantidade de droga estar
armazenada no tecido adiposo.
Estes so alguns dos motivos pelos quais os idosos tm mais efeitos
colaterais de benzodiazepnicos que os adultos. O principal efeito
colateral? Sedao leve, que aumenta o risco de quedas e fraturas. Como
veremos a seguir, medicamentos de tarja preta so contraindicados para
idosos, em qualquer dose ou durao de tratamento. Este tpico to
importante que ser discutido parte, em Depresso e Insnia.
Ainda em relao distribuio de medicamentos, o envelhecimento
se acompanha de reduo da gua corporal total e da massa muscular
(sarcopenia). Isto pode provocar aumento da concentrao srica de
drogas hidrossolveis, como o ltio, a cimetidina, paracetamol, a digoxina
e o lcool. Em outras palavras: doses pequenas dessas substncias
atingem concentraes mais elevadas que em adultos. Portanto, cuidado
ao liberar o consumo de lcool para os idosos, especialmente se estiverem
utilizando medicamentos sedativos.
 63

Drogas que se ligam albumina (levotiroxina, fenitona, warfarin e,

novamente, digoxina) permanecem inativas enquanto ligadas. No entanto, Reflita:
durante doenas subagudas e crnicas, nas quais ocorre reduo da
Quais seriam as consequncias
albumina srica, h aumento da frao livre (e ativa) da droga. O mesmo clnicas de no ajustar para baixo
ocorre quando uma dessas drogas adicionada ao esquema teraputico as doses de levotiroxina, warfarin
e digoxina em um paciente que
de um idoso que j utiliza outra dessas drogas. Isto pode requerer o ajuste perdeu peso?
das doses (para baixo) nessas situaes.

Metabolismo

Com o envelhecimento, a reduo do fluxo sanguneo heptico (de at

50% aos 85 anos) e reduo da capacidade de metabolizao aumentam a
meia-vida o tempo necessrio para a reduo em 50% da concentrao
srica da droga de algumas drogas. A durao do efeito, portanto, vai
aumentar. Por este motivo, doses mais baixas que as habituais sero
suficientes para a utilizao crnica de benzodiazepnicos (proibidos para
idosos!), antidepressivos tricclicos (como amitriptilina e nortriptilina),
propranolol, teofilina, warfarin, paracetamol, salicilatos e fenitona.
Voc tem visto idosos utilizando concomitantemente dois desses
medicamentos?

Excreo

A reduo do ritmo de filtrao glomerular (RFG) aumenta o tempo

Glossrio
necessrio para a eliminao renal de algumas drogas frequentemente
utilizadas por idosos. o caso dos aminoglicosdeos (que so nefrotxicos ndice teraputico estreito: con-
e devem ser evitados em idosos), inibidores da enzima de converso da centraes teraputicas muito prx-
imas das concentraes txicas.
angiotensina (IECA), metformina (contraindicada para diabticos com
reduo moderada do RFG) e novamente da digoxina.
Por todos estes motivos, e pelo fato de possuir um ndice teraputico
estreito, idosos praticamente nunca (!!) devero utilizar digoxina na Leia Uso de digital em idosos
admitidos em unidade de geriatria
mesma dosagem de adultos. Frequentemente metade ou um quarto do de um hospital geral: (CUNHA et al.,
comprimido de 0,25 mg suficiente para sua ao. 1998), disponvel na biblioteca virtual.
Para se ter uma ideia do RFG de idosos, no podemos nos basear no
resultado da dosagem de creatinina; ela est falsamente baixa em pessoas
com perda de massa muscular (sarcopenia). J o clearance de creatinina,
um excelente indicador do RFG, calculado facilmente (Quadro 8):
64

Clculo do ritmo de filtrao glomerular (RFG)

RFG = (140 - idade em anos) x peso em kg
Creatinina srica x 72.

(Para mulheres, multiplicar esse valor por 0,85)

Valores de 30 a 60 mL/min. indicam reduo moderada do RFG,

requerendo ajuste de dose de diversos medicamentos. Dona Josefina,
aos 78 anos, estava com 45 kg e sua creatinina era considerada normal
pelo Dr. Orestes: 1,2 mg/dL. O clearance, no entanto, era de 27,5 mL/min.
Confira. Voc desconfiava de um valor to baixo?
A farmacodinmica envolve o tipo, intensidade e durao do efeito
de uma droga no seu tecido-alvo. A reduo da reserva fisiolgica que
acompanha o envelhecimento torna os sistemas do organismo mais
sensveis aos efeitos das drogas.
A insuficincia renal leve muito comum em idosos hipertensos e
diabticos. Tambm comum entre aqueles com insuficincia cardaca
(que provoca reduo da perfuso renal) ou em uso de diurticos (que
provoca reduo do volume circulante e, portanto, da perfuso renal).
Por ser assintomtica, a insuficincia renal leve a moderada s ser
reconhecida se calcularmos o RFG com a frmula descrita. Drogas de
nefrotoxicidade moderada, como anti-inflamatrios no esteroides
(AINEs) - ex. diclofenaco, ibuprofeno, nimesulida -, devem ser utilizadas
com cautela nesses pacientes.
Seus pacientes com lombalgia por osteoartrite usam anti-inflamatrios?
O miocrdio se torna mais sensvel s alteraes metablicas; mesmo
quadros leves de hipopotassemia, hipomagnesemia, hipercalcemia,
hipxia e hipotireoidismo podem desencadear a intoxicao digitlica. Por
coincidncia, pacientes usando digoxina para tratamento de insuficincia
cardaca frequentemente utilizam diurticos de ala, como a furosemida,
que provocam hipopotassemia e hipomagnesemia.
O crebro envelhecido tambm mais frgil. Medicamentos sedativos
ou que provocam efeitos anticolinrgicos frequentemente pioram a
cognio de idosos, inclusive aqueles sem demncia. Este tpico
to importante que merecer destaque neste texto. Veja a parte sobre
toxicidade anticolinrgica adiante e a discusso sobre medicamentos
sedativos no texto sobre tratamento de depresso e insnia.
 65

E o sistema nervoso perifrico? O envelhecimento se associa

disfuno de barorreceptores. Anti-hipertensivos como metildopa,
nifedipina e hidralazina e drogas que interferem na regulao da
presso arterial como tricclicos, nitratos, levodopa e doxazosina (para
hiperplasia da prstata) podem provocar hipotenso ortosttica.
A hipotenso ortosttica mais grave em idosos mal hidratados. O
problema que com o envelhecimento sentimos menos sede. Uma boa
dica orientar os idosos a tomar lquidos mesmo sem sede, em quantidade
suficiente para manter a urina clara.
A perda de neurnios dopaminrgicos aumenta a sensibilidade de idosos
a medicamentos que provocam parkinsonismo, como metoclopramida
e neurolpticos (incluindo os disfarados como ansiolticos: Equilid,
Dogmatil (sulpirida) e Sulpan (sulpirida + bromazepam)). Glossrio
Medicamentos comercializados como antivertiginosos como
Parkinsonismo: tremor, rigidez,
cinarizina (Stugeron) e flunarizina (Vertix) na realidade so anti- lentificao dos movimentos e in-
histamnicos. Provocando sedao leve, amenizam sintomas de ansiedade, stabilidade postural.
como tonteiras. No entanto, no tm nenhuma eficcia comprovada.
Mais grave: o uso prolongado (por mais de uma semana) tambm pode
desencadear parkinsonismo. Confira: Etiology of parkinsonism
Se um idoso melhorou a tonteira utilizando cinarizina ou flunarizina, o in a Brazilian movement disorders
clinic (CARDOSO, F.; CAMARGOS;
diagnstico no de labirintite e sim um problema psquico (depresso
S.T.; SILVA, J.R. G.A., 1998), na
ou ansiedade). Vamos decretar o fim desses medicamentos? biblioteca virtual.

1.3| Iatrogenia e prescrio

Peculiaridades da prescrio para idosos

A iatrogenia medicamentosa em idosos pode ser provocada por

problemas envolvendo os medicamentos em si. A seguir, discutiremos os
problemas envolvidos com as drogas mais comumente utilizadas:
Uso de medicamentos inadequados;
Interaes indesejveis;
Doses inadequadas e medicamentos subutilizados;
Combinaes inadequadas de medicamentos;
Efeitos adversos;
Medicamentos que provocam toxicidade anticolinrgica.
66

Medicamentos inadequados

Clorpropamida (Diabinese), com meia-vida muito longa, aumenta

o risco de hipoglicemia, motivo pelo qual contraindicada em
idosos diabticos.
Nifedipina de ao curta (Adalat, 10 mg) provoca hipotenso
ortosttica, que desencadeia taquicardia e aumento da mortalidade
cardiovascular.
Metildopa (Aldomet) provoca hipotenso ortosttica, depresso,
sedao, astenia, xerostomia e reduo da libido.
Ticlopidina (Ticlid), comparada aos outros antiagregantes, causa
neutropenia com mais frequncia que o clopidogrel e menos
eficiente que a aspirina.
Biperideno (Akineton) utilizado no tratamento da doena de
Parkinson em adultos provoca efeitos anticolinrgicos inaceitveis
em idosos.

Reflita...
Ser que, neste momento, um Ao introduzir, retirar, aumentar ou reduzir a dose de uma droga, podemos
idoso da sua populao adscrita est
modificar o efeito de outra droga. A lista de interaes extensa, mas devemos
apresentando as complicaes pelo
uso de um desses medicamentos? estar alertas quelas mais frequentemente envolvidas em interaes.

Interaes indesejveis

Omeprazol, corticoides, fenitona e fenobarbital aumentam o

metabolismo heptico e reduzem a concentrao de warfarin,
verapamil e nifedipina.
Cimetidina, cetoconazol, fluoxetina, paroxetina e eritromicina
inibem o metabolismo heptico de diversas drogas, aumentando
sua concentrao.
Amiodarona reduz a eliminao renal de digoxina e o metabolismo
heptico de propranolol, lovastatina e bloqueadores de canais de
clcio.
Warfarin, cetoconazol, amitriptilina, nortriptilina, fluoxetina,
paroxetina, sertralina, benzodiazepnicos, AINE, fenitona e
salicilatos se ligam s protenas plasmticas e requerem ajustes
se prescritas concomitantemente.

Se, por um lado, os idosos recebem doses excessivas de alguns

medicamentos, por outro recebem tratamento insuficiente para
problemas como constipao intestinal, dor, depresso, ansiedade,
anemia e bronquite crnica tabgica. Veja outros exemplos:
 67

Doses inadequadas e medicamentos subutilizados:

Digoxina: no deve ser usada em dose diria superior a 0,125 mg.

Anti-hipertensivos: podem ser eficazes em doses to baixas
quanto 6,25 mg de hidroclorotiazida (uma vez ao dia) ou 2,5 mg
de enalapril (duas vezes ao dia).
Hidroclorotiazida e clortalidona: em doses superiores a 25 mg/
dia podem desencadear hiperuricemia, hipertrigliceridemia,
hiperglicemia e hipocalemia.
Nortriptilina: muitas vezes ser eficaz na dose de 10 ou 25 mg/dia.
Neurolpticos: em doses dirias baixas (0,5 mg de risperidona, 2,5
mg de olanzapina e 25 mg de quetiapina) podem ser suficientes
para tratar agressividade na doena de Alzheimer, embora haja
controvrsias sobre a eficcia nesses casos.
Antibiticos: s devem ser reduzidos em casos de insuficincia
renal ou heptica.
Tratamento de hipertenso e diabetes: em idosos hgidos tem as
mesmas metas de adultos e deve empregar as doses necessrias
para tal.
Warfarin: subutilizado em idosos com fibrilao atrial (FA).
Paracetamol: subutilizado em idosos com dor crnica.
Aspirina em doses baixas: subutilizada em hipertensos e
diabticos.
Betabloqueador: subutilizado em idosos aps o infarto agudo do
miocrdio (IAM).

Por utilizarem mltiplos medicamentos, idosos frequentemente

esto expostos aos riscos de combinaes inadequadas. Esse risco ser
mais alto se o paciente tem mais de um mdico ou se esteve internado
recentemente e recebeu nova prescrio alta.

Combinaes inadequadas:

Espironolactona retm potssio e aumenta o risco de hipercalemia

se associada aos IECAs ou bloqueadores dos receptores de
angiotensina (BRA), como Losartan.
Furosemida e outros diurticos de ala utilizados no tratamento da
insuficincia cardaca provocam hipocalemia e podem compensar
a hipercalemia causada pelos IECAs ou BRA. Suplementao de
potssio para esses pacientes quase sempre contraindicada. Se
estiverem utilizando espironolactona, mais perigosa.
AINE aumenta o risco de hemorragia digestiva alta em pacientes
utilizando cido acetilsaliclico, ticlopidina, clopidogrel ou warfarin
para a preveno de doenas cardiovasculares.
68

Verapamil ou diltiazem, digoxina, amiodarona e betabloqueadores

podem provocar bradicardia excessiva devido depresso aditiva
da conduo atrioventricular.
Drogas que provocam hipotenso ortosttica tm efeito
aditivo. o caso de nitratos, bloqueadores dos canais de
clcio, vasodilatadores como a hidralazina e antagonistas alfa-
adrenrgicos como a doxazosina (Unoprost) ou a tansulosina
(Tamsulon), utilizado para tratar hiperplasia benigna da prstata.
A hipotenso ser agravada, se a utilizao concomitante de
diurticos provocar depleo do volume intravascular.

Efeitos adversos so mais frequentes em idosos do que em adultos.

Vrios so confundidos com os sintomas de doenas comuns, como a

fadiga provocada por betabloqueadores, que mimetiza a depresso. Outros
so atpicos como a confuso mental na intoxicao digitlica. Outros ainda
so pouco especficos como a instabilidade postural na sedao provocada
por relaxantes musculares. A sedao e efeitos anticolinrgicos, por sua
relevncia, sero discutidos separadamente.

Efeitos adversos:

Pacientes com DPOC e asma frequentemente tm agravamento

do broncoespasmo provocado por betabloqueadores e salicilatos.
Teofilina, salbutamol e terbutalina, utilizados no tratamento da
asma, podem desencadear taquicardia e angina em pacientes
com doena coronariana.
Carbonato de clcio utilizado no tratamento da osteoporose e
bloqueadores dos canais de clcio especialmente verapamil e
nifedipina podem desencadear ou agravar constipao intestinal.
Laxativos catrticos como sene, cscara sagrada e bisacodil podem
provocar diarreia e desidratao; em longo prazo provocam destruio
do plexo mioentrico, comprometendo o peristaltismo e agravando
a constipao intestinal. Isto ocorre at com apresentaes
aparentemente naturais e incuas, como Tamarine e Almeida
Prado 46, compostos por diversas dessas substncias.
O uso constante de leite de magnsia (hidrxido de magnsio)
pode provocar hipermagnesemia, que provoca nuseas e
fraqueza. J o uso dirio de leo mineral pode reduzir a absoro
das vitaminas A, D, E e K.
Amlodipina e nifedipina frequentemente provocam edema de
membros inferiores.
Em decorrncia do efeito inotrpico negativo, nifedipina,
verapamil, diltiazem, propranolol e atenolol descompensam
 69

quadros incipientes de insuficincia cardaca. Nestes casos,

sempre mais seguro optar por amlodipina ou carvedilol.
IECAs podem provocar tosse, angioedema e agravar insuficincia
renal. Monitore!
Antidepressivos tricclicos (amitriptilina, imipramina) so pr-
arrtmicos.
Betabloqueadores e metildopa provocam depresso.
Diurticos (especialmente a furosemida) provocam incontinncia
urinria em idosas que j apresentavam dificuldade para
manterem-se continentes.
Sintomas extrapiramidais como tremor, rigidez e bradicinesia so
complicaes frequentes do tratamento com neurolpticos tpicos
de alta potncia como o haloperidol, mas tambm ocorrem aps
a utilizao de placebos (ditos antivertiginosos) como cinarizina
e flunarizina.
AINEs podem provocar hemorragia digestiva alta e nefropatia nos
idosos em tratamento de dor crnica por osteoartrite e artrite
reumatoide.
Uma excelente alternativa a utilizao de medidas fsicas para
alvio da dor, como fisioterapia e paracetamol em doses de at 4g
por dia.

A acetilcolina um importante neurotransmissor do sistema nervoso

central e perifrico. O bloqueio de seus receptores ocorre como um
efeito colateral (toxicidade anticolinrgica) de diversos medicamentos
empregados frequentemente na geriatria:

Toxicidade anticolinrgica

Antidepressivos tricclicos: amitriptilina, imipramina;

antiemticos: prometazina, meclizina, dimenidrato;
anti-histamnicos: hidroxizina, clorfeniramina, difenidramina;
relaxantes musculares: ciclobenzaprima, carisoprodol, orfenadrina;
instabilidade do detrusor: oxibutinina;
antiparkinsonianos: biperideno;
broncodilatadores: brometo de ipatrpio;
antipsicticos tpicos: clorpromazina, tioridazina;
antipsicticos atpicos: clozapina, olanzapina, quetiapina.

Os efeitos anticolinrgicos incluem toxicidade no sistema nervoso

central como inquietude, irritabilidade, confuso, desorientao,
alucinaes, tremores e sedao. No sistema nervoso perifrico
pode ocorrer taquicardia, hipertenso, viso borrada, xeroftalmia,
anidrose, xerostomia, ressecamento de mucosas do trato respiratrio
comprometendo o clearance mucociliar, constipao e reteno vesical.
70

As consequncias em idosos podem ser significativas: a xerostomia

leva disartria, disfagia, desnutrio e problemas dentrios;
constipao leva impactao fecal e fecaloma; a viso borrada e
sedao podem provocar quedas; taquicardia pode causar angina;
o agravamento de prostatismo e reteno urinria podem levar
necessidade de sondagem vesical; a piora da cognio pode levar
confuso mental.
Outros medicamentos tm efeito anticolinrgico leve. o caso da
cimetidina, prednisolona, teofilina, digoxina e paroxetina. Quando
associados, no entanto, provocam significativa toxicidade anticolinrgica,
com os efeitos relatados. Idosos de sua rea de abrangncia vm
apresentando esse tipo de sintomas? Em resumo, vale a pena no
prescrever medicamentos anticolinrgicos ou pelo menos tentar evitar
aqueles com ao mais acentuada. Algumas dicas:
Sempre que possvel, troque a amitriptilina por nortriptilina ou
mesmo troque a nortriptilina por sertralina e citalopram.
No tratamento da rinite do resfriado comum no utilize anti-
histamnicos (presentes nos antigripais); e no tratamento da
rinite alrgica prefira a loratadina.
Ao tratar a doena de Parkinson, nunca troque a levodopa por
biperideno.
Evite relaxantes musculares (Dorflex (citrato de orfenadrina,
35mg; dipirona, 300mg e cafena, 50mg), Beserol, Tandrilax
ou Dorilax (carisoprodol, 125mg; diclofenaco sdico, 50 mg;
paracetamol, 300 mg e cafena, 30 mg)).
No exagere na prescrio, nem na dose de neurolpticos.
AINEs podem provocar hemorragia digestiva alta e nefropatia
nos idosos em tratamento de dor crnica por osteoartrite e
artrite reumatoide.
Uma excelente alternativa a utilizao de medidas fsicas para
alvio da dor, como fisioterapia e paracetamol em doses de at
4g por dia.

1.3| Boas (e ms) prticas de prescrio para idosos

Nada como um dia aps o outro...

Seja em Londres, seja na Vila Formosa, algumas regras de prescrio

aumentam muito nossa chance de ter sucesso no cuidado com idosos. As
especificidades do uso de antidepressivos e ansiolticos sero abordadas
na parte sobre depresso.
 71

To begin slow and go slow! Esta uma das mais famosas frases
na geriatria inglesa. Para iniciar o tratamento com anti-hipertensivos,
analgsicos, antidiabticos orais, levotiroxina, antidepressivos,
ansiolticos e neurolpticos, tente empregar metade da dose habitual
e aumente aos poucos se necessrio. Recentemente, observando
que os mdicos receavam alcanar as doses necessrias para tratar
corretamente doenas como hipertenso e diabetes, a frase foi
complementada: To begin slow and go slow, but go!

Diante de um sintoma novo, pense em retirar um medicamento.

Avalie se na realidade um efeito colateral. Por vezes, a dose de

um medicamento de uso crnico no foi modificada, mas ele passou a
apresentar interaes com uma droga recm-introduzida; a reduo do
metabolismo ou excreo, induzida pelo novo medicamento, pode aumentar
a concentrao do medicamento antigo, originando efeitos colaterais.

Evite a cascata iatrognica

Uma droga prescrita para tratar o efeito adverso de outra provoca um

efeito adverso novo que ser tratado com uma terceira droga. Voc no iria
prescrever um sedativo da tosse para um idoso que iniciou recentemente
o tratamento com captopril ou enalapril, no mesmo?

No use placebos nem medicamentos de eficcia no comprovada.

Isto no tico e no trata os problemas do paciente. Alm do mais,

ele deixar de comprar ou utilizar corretamente medicamentos adequados
se preferir o placebo. Exemplos de placebos comuns na geriatria so a
codergocrina (Hydergine), nimodipina (Oxygen), piracetam (Exit,
Nootropil), pentoxifilina e Gingko biloba. O tratamento com doses elevadas
de vitaminas e antioxidantes (medicina ortomolecular) no tem respaldo
cientfico e considerado charlatanismo por muitas autoridades mdicas.
72

Em todas as consultas, confira todas as drogas do seu paciente.

Pea-lhe que apresente todas. Isto inclui as que ele no considera

drogas, como analgsicos, vitaminas, laxativos, cremes, colrios e chs.
Veja: o colrio de timolol (Timoptol), um betabloqueador utilizado no
tratamento do glaucoma, pode provocar asma; o ch de sene, natural, em
longo prazo, agrava a constipao; e volta e meia voc vai se deparar com
um idoso tratando dermatofitose com corticoide tpico, com resultados
excelentes, embora temporrios.

No prescreva medicamentos caros.

Sempre h medicamentos genricos de grandes laboratrios confiveis

que substituem medicamentos de marca. Se preferir, mande manipular:
se voc no tem uma boa farmcia de manipulao em sua cidade, pode
valer a pena fazer uma encomenda para trs meses em uma cidade maior.
Cuidado com associaes escondidas, especialmente medicamentos
comprados sem prescrio. Voc sabia que, alm do carisoprodol (!),
cada comprimido de Beserol, Mioflex e Tandrilax contm uma dose
completa (50mg) de diclofenaco?

No prescreva medicamentos inadequados para tratar sintomas.

Edema provocado por insuficincia venosa requer elevao peridica

das pernas, caminhadas e uso de meia elstica; diurticos de ala, como
a furosemida, devem ser utilizados apenas em casos de reteno hdrica
na insuficincia cardaca ou renal, e no para tratar insuficincia venosa
ou hipertenso. Insnia, fraqueza, esquecimento, dores no corpo muitas
vezes so sintomas de hbitos de vida inadequados, depresso, ansiedade
e sedentarismo e no requerem tratamento com vitaminas e sedativos.
 73

Facilite a posologia.

Tente reunir vrios medicamentos na tomada do desjejum, almoo e

jantar. Prefira drogas de dose nica diria em vez das que requerem duas
(BID) ou trs (TID) tomadas. Veja alguns exemplos: atenolol (uma vez por
dia) x propranolol (BID); lisinopril ou losartan (uma vez por dia) x captopril
ou enalapril (BID); anlodipino (uma vez por dia) x verapamil, nifedipina e
diltiazem (BID).

Tente usar uma droga para tratar dois problemas.

Alguns anti-hipertensivos tm efeitos adicionais. Propranolol e atenolol

so antianginosos, adequados para profilaxia de enxaqueca e tratam
o tremor essencial. O carvedilol e metoprolol so imprescindveis no
tratamento de insuficincia cardaca. O anlodipino um antianginoso. Os
IECAs so adequados para preveno e tratamento de nefropatia diabtica,
preveno secundria da AVC e IAM e tratamento de insuficincia cardaca.
Na parte sobre depresso e insnia, veremos que antidepressivos tambm
podem ser escolhidos por seus efeitos colaterais desejveis. Quer um
exemplo? A nortriptilina melhora o sono noturno, abre o apetite e trata um
tipo de incontinncia urinria.

Sempre desconfie de no adeso ao tratamento.

Emitir uma receita no significa que o paciente ir utiliz-la

corretamente, pois algumas barreiras so comuns entre idosos. Eles
precisam compreender as orientaes, mas por vezes tm dficit cognitivo
ou so analfabetos. Voc deve evitar que drogas que devem ser tomadas
em jejum, como levotiroxina, omeprazol e alendronato de sdio, sejam
ingeridas com alimentos; e deve garantir que as estatinas sejam tomadas
74

noite! Se a durao do tratamento for explicitada corretamente, eles no

interrompero o medicamento de uso crnico porque a receita acabou.
Efeitos colaterais (como nuseas provocadas pela metformina) no levaro
suspenso do medicamento se voc avisar que desaparecero ao longo
do tratamento. Verifique se o paciente conseguir adquirir ou comprar os
medicamentos prescritos, mesmo que sejam baratos. Por fim, deixe claro
para ele qual a utilidade de cada droga prescrita. Ele pensar duas vezes
antes de parar de usar o medicamento do corao ou o da artrose

Por fim, sempre pense se possvel suspender ou reduzir uma droga hoje.

Iatrogenia medicamentosa com idosos no PSF em Belo Horizonte

Em 2003 foi realizado em Belo Horizonte um estudo que tinha por

objetivo avaliar a utilizao de medicamentos por idosos de uma
rea adscrita ao PSF de um Centro de Sade. A autora entrevistou
uma amostra aleatria de 242 idosos indagando que medicamentos
utilizavam e conferindo as receitas e embalagens.
Ela observou que um quinto dessa populao utilizava regularmente
medicamentos no prescritos por mdicos. Entre os que seguiam
prescries, 40% no conseguiram encontrar a receita. Entre os que
encontraram, um quinto no seguia a receita corretamente.
Nessa populao, um tero dos idosos utilizava medicamentos inade-
quados e, destes, um quarto utilizava dois medicamentos inadequados.
A maioria dos medicamentos inadequados (70%) era usada h mais
de um ano (15% deles sem prescrio), principalmente clorfeniramina,
orfenadrina, carisoprodol, bisacodil e fenilbutazona. Chamou a ateno
o fato de que 85% dos medicamentos inadequados eram prescritos! Os
mais frequentes eram diazepam, metildopa, fluoxetina e amitriptilina.
Quase a metade dos medicamentos inadequados para idosos fazia parte
da lista de medicamentos disponveis no servio de sade, entre eles
amiodarona, amitriptilina, cimetidina, clonidina, clorfeniramina, diazepam,
metildopa e tioridazina (ARAJO; MAGALHES; CHAIMOWICZ, 2010).
 75

Atividade 6
Iatrogenia medicamentosa

Nesta atividade, vamos avaliar se Dona Josefina sofria com problemas

relacionados iatrogenia medicamentosa.
Releia a histria dela, comeando pela segunda parte, quando que ela
tinha 60 anos.
Faa uma lista com os medicamentos que ela utilizava.
Identifique essas drogas no texto e indique se so adequadas para idosos.
Cite sinais e sintomas da Dona Josefina, aos 60 anos, que provavelmente
so efeitos adversos dessas drogas.
Que medicamentos ela est utilizando para tratar esses efeitos adversos?
Que efeitos adversos esto sendo provocados por esses outros
medicamentos?
Releia agora a primeira parte da histria da Dona Josefina.
Voc acha que o pssimo estado de sade no qual ela se encontra aos 80
anos tem correlao com a iatrogenia medicamentosa que voc identificou
aos 60 anos? Justifique.
Cite cinco sugestes para modificar o tratamento da Dona Josefina aos
60 anos.
Que efeito eles poderiam ter sobre a sade dela aos 80 anos?
Guarde seu trabalho no portflio.
Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos
solicitados.
76

2
Incontinncia urinria

Fonte: http://www.sxc.hu/photo/811883

Aos 70 anos Dona Josefina ainda era muito despachada. Ia sozinha

cidade, cuidava da casa, lavava suas roupas... As roupas e os paninhos. H
trs anos ela perdia pequena quantidade de urina ao tossir ou espirrar. Ao
se levantar de manh com a bexiga cheia tambm escapulia um pouco.
Quando tinha que ir cidade de manh, no tomava a furosemida, pois ia
molhar a roupa na certa e passar vergonha. Na realidade, ela at andava
recusando convites para reunies na Igreja por causa do receio de perder
urina e ficar com aquele cheirinho.
Ela j havia se acostumado a essas coisas da idade; algumas conhecidas
dela estavam bem piores. Mas um dia a situao ficou intolervel. Sem mais
nem por que, tinha uma vontade to forte de urinar que mal dava tempo
de chegar ao banheiro. J estava comeando a urinar quando chegava ao
vaso, mas nada! Saia uma quantidade mdia, que no justificava aquela
urgncia toda.
O jeito foi consultar o farmacutico. Sem titubear, ele decretou.
Cistite! Seu problema cistite. Receitou uma caixa de Wintomylon
e acertou na mosca. No segundo dia, tudo j voltara ao normal; ela nem
precisou completar os sete dias.
 77

2.1| Defectum incurabiles est haec affectio?

A primeira classificao da incontinncia urinria foi feita por MV Goldberg em

1616. Segundo ele, era causada por problemas de enchimento ou esvaziamento
vesical, mas no havia cura: Defectum incurabiles est haec affectio.

A incontinncia urinaria (IU) e definida como a eliminao involuntria

de urina em qualquer quantidade e frequncia suficientes para
provocar prejuzos sociais ou sade. Sua prevalncia aumenta com
Leia Incontinncia urinria no idoso,
o envelhecimento e maior em mulheres. Um estudo com idosos de
na biblioteca virtual (REIS et al., 2003)
Ouro PretoMG revelou que a prevalncia de IU considerada a definio
mencionada alcanava 55% dos homens e 69% das mulheres.
A IU considerada um gigante da geriatria, pois pode trazer
consequncias sociais, como ocorria com Dona Josefina: depresso,
reduo da autoestima, afastamento de atividades sociais e mesmo do
relacionamento ntimo. Provoca tambm repercusses clnicas como
quedas e fraturas (em virtude da urgncia para chegar ao banheiro),
infeces cutneas (principalmente candidase) e lceras de presso.
Muitas vezes a IU ser a gota dgua que faltava para a famlia internar
o idoso em um asilo. Desculpe o trocadilho...
Apesar de tudo isto, a IU considerada um problema normal da
idade por muitos pacientes; outros tm vergonha de contar e outros
nem mencionam, por acreditarem que nada h a fazer. Por outro lado,
alguns profissionais de sade reconhecem a IU como doena, mas no
investigam sua presena, por no estarem habilitados a trat-la. Nesta
parte, apresentaremos as principais causas e caractersticas da IU
em idosos e as maneiras de diagnostic-la e trat-la. Nosso objetivo
instrumentalizar sua equipe para identificar e tratar a maioria dos casos de
IU. Ou voc ainda pensa como MV Goldberg?

2.2| Um dia a situao ficou intolervel.

A IU pode ser subdividida em cinco tipos principais, muitas vezes associados:

Incontinncia urinria transitria;
Incontinncia urinria estabelecida, que inclui:
IU funcional (muitas vezes transitria);
IU de urgncia (ou bexiga hiperativa ou instabilidade do detrusor);
IU de esforo (ou IU de estresse);
IU de transbordamento (ou IU paradoxal).
78

A IU transitria surge de maneira mais ou menos sbita em pacientes

previamente continentes ou provoca o agravamento da IU j estabelecida,
como ocorreu com Dona Josefina. A classificao clnica da IU estabelecida
a mais prtica para direcionar a interveno.

2.3| Causas de incontinncia urinria transitria.

Nos casos de IU transitria, geralmente h uma causa especfica,

identificvel e potencialmente reversvel, como mostra o Quadro 8

Quadro 8 - Causas de incontinncia urinria transitria

Constipao intestinal, fecaloma: provocam urgncia ou IU de transbordamento;
Confuso mental: o paciente no compreende que quer urinar ou no acha
o banheiro;
Dificuldade de locomoo: fratura, AVC, Parkinson, osteoartrite, hipotenso or-
tosttica;
Doenas sistmicas em idosos frgeis: pneumonia, fibrilao atrial aguda, etc.;
Infeces do trato urinrio (ITU): cistite, uretrite, vulvovaginite;
Ingesto de lquidos em excesso: no final da tarde ou noite, pode provocar
noctria;
Medicamentos: veja um quadro especfico sobre drogas que provocam IU;
Neoplasia, clculos e divertculos vesicais: provocam IU de urgncia;
Poliria: diabetes descompensado, reabsoro noturna de edema, hipercalcemia;
Reteno urinria: por anticolinrgicos ou prostatite (provocam IU de
transbordamento).
Fonte: Elaborado pelo autor, 2013

O tratamento da causa geralmente leva remisso da IU transitria:

remoo de fecalomas e uso de supositrios; retirada do medicamento
que desencadeou a IU. Se a causa no for tratada, o quadro pode persistir.
A cistite em mulheres idosas frequentemente se manifesta como IU
de urgncia, sem sintomas como polaciria, disria e dor suprapbica. Ou
seja, a paciente com urocultura sugestiva de ITU, sem sintomas tpicos
de adultos, mas com IU de urgncia, dever ser tratada como um caso
de cistite. Seria um erro considerar um caso de bacteriria assintomtica.
Muitas vezes o surgimento da IU o primeiro indcio de uma doena
clnica cujos sintomas tpicos ainda iro se manifestar, como a pneumonia,
exacerbao de DPOC e arritmias. Mais adiante discutiremos o quadro de
delirium, ou confuso mental aguda, que acompanha inmeras doenas
de idosos mais frgeis. Nessas situaes, a IU e o delirium podem ser
 79

os primeiros indcios de uma doena por vezes grave como o IAM ou

tromboembolismo pulmonar se instalando.
Idosos com edema nos membros inferiores por insuficincia venosa,
cardaca ou renal ou uso de bloqueadores dos canais de clcio reabsorvero
o edema durante o longo perodo de decbito noite. Isto aumenta o
volume urinrio e pode levar IU noturna ou no incio da manh. Mesmo
na ausncia de edema, a reduo da capacidade (de armazenamento)
vesical e o aumento da vasopressina e hormnio natriurtico, comuns em
idosos, podem provocar noctria. Controlar o edema e a ingesto hdrica
no fim da tarde e noite pode resolver a noctria.
A dificuldade de chegar a tempo ao banheiro pode provocar IU.
Denominada IU funcional, pode surgir subitamente aps uma fratura,
AVC ou qualquer doena debilitante aguda, como uma gripe forte. A
IU funcional pode se tornar IU estabelecida quando a situao que a
desencadeou se tornar crnica como a osteoartrose grave, a doena de
Parkinson e a hemiplegia aps um AVC. Muitas vezes, alm da dificuldade
de locomoo, o tempo disponvel para chegar ao banheiro est diminudo
pela presena de urgncia urinria, que ser discutida adiante.
Algumas substncias podem provocar ou agravar a IU. Veja o Quadro 9:

Quadro 9 - Substncias que podem provocar ou agravar a

incontinncia urinria.
lcool e cafena: poliria e urgncia urinria;
Anti-inflamatrios, nifedipina, amlodipina: edema de mmii > reabsoro noturna do
edema > noctria.
Inibidores da ECA: tosse e incontinncia de esforo;
Diurticos, outros anti-hipertensivos: poliria, hipotenso ortosttica;
Benzodiazepnicos, antidepressivos, miorrelaxantes, anti-histamnicos: sedao;
Anticolinrgicos: confuso, sedao e reteno urinria (IU por transbordamento).
Fonte: Elaborada pelo autor, 2009.

O tratamento da IU funcional consiste em melhorar a mobilidade com

fisioterapia para reabilitao da marcha, uso de rteses como bengalas
e andadores e a otimizao do tratamento da doena de Parkinson. O
percurso at o banheiro pode ser encurtado ou facilitado com mudana
de quarto, reorganizao dos mveis e adaptaes ambientais como a
instalao de corrimo e pisos antiderrapantes. A disponibilidade de urinol
prximo da cama ou sof do idoso pode resolver o problema.
80
Voc acha que vale a pena montar
um lembrete com causas comuns
de IU transitria para avaliar seus
prximos casos? Por falar nisto,
voc indaga rotineiramente aos
idosos se apresentam IU? Que per-
guntas voc costuma fazer?
Leia
Bexiga hiperativa na biblioteca
virtual (ARRUDA et al., 2006).
O idoso que se move lentamente pode empregar estratgias que
aumentem o seu tempo disponvel para chegar ao banheiro, evitando, assim,
a perda de urina por episdios de urgncia. Estas sero discutidas adiante.
2.4| D uma vontade to forte que se eu no correr...
Um desejo imperioso de urinar imediatamente. Esta uma das
definies de urgncia urinria. Se h perda de urina, a denominao
correta IU de urgncia, a causa mais comum de IU estabelecida em
idosos com 75 anos ou mais.
Este sintoma, que foi provocado por uma cistite em Dona Josefina, pode
ocorrer sem uma causa especfica de IU transitria. O seu mecanismo
a contrao involuntria e no inibida do detrusor, o msculo responsvel
pelo esvaziamento da bexiga.
Em pessoas hgidas, o enchimento parcial da bexiga estimula a contrao
do detrusor, mas esta inibida pelo crebro at o momento adequado para
a mico. O envelhecimento pode prejudicar esse controle pelo excesso
de atividade do detrusor ou, por outro lado, pela inibio insuficiente.
Esta ltima forma comum em algumas doenas neurolgicas como a
doena de Parkinson, algumas demncias e aps o AVC. O Quadro 10 lista
algumas caractersticas muito sugestivas de IU de urgncia.
Quadro 10 - Caractersticas muito sugestivas de incontinncia
urinria de urgncia.
Desejo de urinar sbito, urgente e imperioso;
A perda de volume moderado ou grande;
Ao entrar no banheiro j h perda urinria;
Comum ao abrir a porta chegando casa ou ao abrir uma torneira;
Alguns pacientes conseguem evitar a perda contraindo a musculatura plvica;
Podem ocorrer alguns segundos aps tossir ou espirrar (mas no imediatamente).
Fonte: Elaborado pelo autor, 2013.
Como veremos adiante, o tratamento da IU de urgncia envolve a utilizao
de antimuscarnicos, medicamentos que inibem a atividade do detrusor. No
entanto, essas drogas estaro contraindicadas em algumas situaes.
 81

Situaes que contraindicam a utilizao de antimuscarnicos

O que poder ocorrer se algum
Alguns pacientes com sintomas de urgncia apresentam dificuldade de
prescrever antimuscarnicos sem antes
esvaziamento vesical. A passagem de uma sonda vesical de alvio (SVA) logo aps avaliar o resduo ps-miccional para
a mico revelar o resduo ps-miccional (RPM) aumentado (maior que 100 mL). idosos frgeis e homens com HBP?
Alguns idosos debilitados tm hiperatividade do detrusor com reduo da
contratilidade (HDRC). A contrao do detrusor, embora no inibida, no
suficiente para esvaziar a bexiga.
Medicamentos que tm efeito anticolinrgico podem reduzir a contratilidade
do detrusor e provocar aumento do volume residual mesmo em idosos no
to debilitados.
Um tero dos idosos com obstruo do fluxo urinrio por hiperplasia benigna
da prstata (HBP) pode desenvolver hiperatividade do detrusor sintomtica.
Mulheres com prolapso genital ou causas iatrognicas cirrgicas podem ter
quadro semelhante.

2.5| Se eu espirrar ou tossir, sai um pouquinho.

A causa mais comum de IU estabelecida em idosas com menos

de 75 anos a IU de esforo. Provocada pela reduo da eficincia dos
mecanismos responsveis pela reteno urinria, ocorre nas situaes de
aumento da presso intra-abdominal (PIA), como espirrar, tossir, rir, levantar,
correr ou se inclinar (Quadro 11).
Nessas situaes, o relaxamento do assoalho plvico, resultado de
multiparidade e cirurgias, provoca a deformao da uretra e mobilidade
exagerada, fatores que reduzem sua eficincia como esfncter. O
hipoestrogenismo ps-menopausa provoca reduo da vascularizao
e atrofia da mucosa da bexiga, uretra e vagina e tambm pode causar
deficincia do mecanismo esfincteriano.
A IU de esforo pode ser confirmada no exame fsico ao se solicitar
idosa que tussa. A perda ser mais evidente se ela estiver em ortostatismo,
com a bexiga quase cheia. Mas o intervalo de alguns segundos entre a
tosse e a perda sugere IU de urgncia.
O exame pode identificar vaginite atrfica (epitlio fino, eritema,
friabilidade e eroses), na maioria das vezes associada uretrite atrfica,
que facilita a IU. Pode revelar ainda relaxamento do assoalho plvico como a
presena de cistocele ou retocele.
82
Propedutica clnica da IU de es-
foro. Est na biblioteca virtual (CAS-
TRO et al., 2009).
Que tipo de IU Dona Josefina
provavelmente apresentava antes de
o quadro ser agravado por uma cistite?
Quadro 11 - Caractersticas muito sugestivas de incontinncia
urinria de esforo
Comum em multparas e pacientes com relaxamento do assoalho plvico;
Causada pelo aumento da presso intra-abdominal (tossir, espirrar, rir, levantar,
correr, inclinar);
Geralmente a perda de pequeno volume, interrompida voluntariamente.
A perda ocorre mesmo se a bexiga no estiver muito distendida;
Mais frequente durante o dia.
Fonte: Elaborado pelo autor, 2013.
Em homens a IU de esforo menos comum e praticamente se
restringe queles submetidos prostatectomia, por HBP ou neoplasias,
e radioterapia.
O tratamento emprico da IU pode se basear unicamente em dados
da histria clnica e exame fsico. Para confirmar a impresso clnica, voc
pode solicitar ao idoso que durante dois ou trs dias registre algumas
informaes em um dirio urinrio: horrio e volume da ingesto de
lquidos, horrio e volume das mices, horrio, volume e situao dos
episdios de incontinncia e se h urgncia. Quando necessrio, voc
dever solicitar ao idoso que utilize fralda ou absorvente nesse perodo
para que se possa pesar o volume de urina perdido em cada mico.
Quando o quadro clnico no for claro, quando a resposta clnica no for
satisfatria, quando se planeja uma cirurgia ou nos casos de IU em homens
com indicao para utilizao de medicamentos, o paciente dever ser
encaminhado ao urologista, que solicitar uma avaliao urodinmica.
Esse exame consiste na avaliao do enchimento e esvaziamento vesical
a partir das medidas das presses abdominal, vesical e uretral e do fluxo
e volume de urina.
2.6| Nem tudo est perdido.
Voc provavelmente j encontrou idosos com IU por transbordamento.
A obstruo da uretra na HBP ou cistocele volumosa e doenas
neurolgicas que acometem o detrusor como a bexiga neurognica por
neuropatia diabtica levam hiperdistenso da bexiga. Passa a ocorrer
ento extravasamento constante de pequenas quantidades de urina, nem
sempre percebido pelo paciente.
 83

O exame fsico demonstrar bexigoma e a passagem da SVA levar

eliminao de mais de 450 mL de urina. Muitas vezes a constipao
intestinal agrava o quadro e o toque retal pode revelar a existncia de
fecaloma.
A IU por transbordamento pode ser iatrognica, como comentamos
antes. Idosos com dificuldade de esvaziamento vesical por HBP ou por
reduo da contratilidade do detrusor podem se tornar incapazes de urinar
se utilizarem medicamentos antimuscarnicos e mesmo outras drogas
com efeito anticolinrgico.

2.7| Tratamento da incontinncia urinria.

1 passo: diagnosticar incontinncia urinria.

Faa as perguntas a seguir a todos os seus pacientes idosos. Elas

foram utilizadas no estudo de Ouro Preto e detectam a existncia e os
tipos de IU com bastante acurcia.
- O senhor (ou a senhora) costuma perder um pouco de urina na roupa?
- E um pouquinho, quando tosse, espirra, levanta-se ou d uma
corridinha?
- Acontece s vezes uma vontade to forte que quase no d para
chegar ao banheiro?
Muitos idosos que respondem no primeira pergunta referem a
perda nas outras. Caracterize se h prejuzo social ou sade e estar feito
mais um diagnstico de IU.

2 passo: definir o tipo de incontinncia urinria.

Indague se h sensao de urgncia precedendo a perda, se ocorre

em situaes de aumento da PIA ou se no percebida pelo paciente.
Verifique se recente (sugerindo causas transitrias) ou de longa data.
Avalie se h padres de mico e perda urinria: qual o volume, horrio,
situao e se h relao com ingesta de lquidos.
No exame fsico, verifique se h perda constante ou ao tossir. Em
homens com HBP e mulheres debilitadas, mea o resduo ps-miccional.
Avalie se h HBP e lembre-se de que alguns pacientes com obstruo
queixam-se de urgncia, mas ao exame a prstata parece pequena. H
cistocele, uretrocele, retocele, impactao fecal ou vaginite atrfica?
Avalie a mobilidade do paciente: seria realmente um caso de IU funcional?
84

3 passo: identificar e tratar causas predisponentes.

Avalie se h causas de IU transitria (se necessrio, solicite urocultura,

clcio, glicemia, vitamina B12 e funo renal), incluindo uso de medicamentos.
A mudana de alguns hbitos que podem provocar IU ser discutida
adiante. Lembre-se de que o incio sbito de sintomas de urgncia levanta
a suspeita de neoplasia vesical, especialmente se houver desconforto
plvico e perineal ou hematria.

4 passo: tratamento no farmacolgico.

As amigas da Dona Josefina comentaram com ela dicas para evitar a

perda de urina. Nas quatro horas antes de ir dormir, uma delas restringia
a ingesto de lquidos e elevava as pernas para iniciar a reabsoro do
edema das varizes, e assim reduziu a noctria. Outra usava meia elstica
de mdia compresso at o tero superior das coxas durante o dia inteiro:
colocava antes de sair da cama, retirava na hora do banho noite. Segundo
ela: D muito trabalho e usar uma meia sempre nova fica caro, mas
resolveu minha urinao de noite. Outra sugeriu que ela fosse ao banheiro
com mais frequncia e evitasse bebidas com cafena (pelo efeito diurtico),
e isto ajudou um pouco.
Mas a melhor dica ela recebeu de uma auxiliar de enfermagem, parente
de uma vizinha, com quem se encontrou em uma visita quando esta ltima
estava adoentada:
- A senhora est perdendo urina por causa da fraqueza dos msculos
que sustentam a bexiga e o tero; foram os partos! H uma ginstica que
refora esses msculos e resolve o problema. fcil fazer, mas demora
um ou dois meses para comear a perceber o efeito. E precisa fazer o
resto da vida, mas resolve mesmo.
Ela se referia aos exerccios de Kegel. O ginecologista Arnold H.
Kegel, nascido em 1894, desenvolveu uma tcnica to simples e eficiente
que at hoje a principal estratgia para tratar IU de esforo. Ela fortalece
o msculo pubococcgeo que circunda o nus, uretra e vagina e pode
interromper voluntariamente a mico.
 85

Exerccios de Kegel orientaes para discutir com o paciente:

Localize o msculo pubococcgeo (MPC) tentando interromper a mico. Alm

de interromper a mico, ele o msculo utilizado para evitar a eliminao de
gases. Se tiver dvidas, introduza um dedo na vagina e tente contrair o msculo;
se voc perceber a contrao ao redor do dedo, encontrou o msculo certo. Em
seguida, na posio deitada, faa contraes do MPC enquanto apalpa o abdome,
ndegas e coxas. Se voc estiver contraindo somente o MPC (o que necessrio
para os exerccios) no perceber contrao desses outros grupos musculares.
Uma vez por ms voc dever repetir a manobra para certificar-se de que
continua exercitando a musculatura correta. Mas, ateno: o procedimento de
interromper o jato urinrio dever ser usado somente para esta finalidade; se
repetido muitas vezes favorece o surgimento de cistite.
Continue deitada e faa 10 contraes lentas do MPC, durando trs segundos
cada. Em seguida, faa 10 contraes rpidas; nestas no mantenha a contrao.
Relaxe completamente aps cada contrao.
Faa quatro sries (10 rpidas e 10 lentas) por dia, variando a posio (de
p, sentada e deitada). Aos poucos, aumente a durao das contraes lentas
e o nmero de contraes lentas e rpidas em cada srie. O Dr. Kegel props
trs sries de 20 minutos por dia, cada srie com 100 contraes lentas de seis
segundos. Voc poder se exercitar enquanto realiza outras atividades, como
assistir TV ou cozinhar.

Reforar o MPC permitir fazer o treinamento vesical, que consiste

no controle da sensao de urgncia. Ao sentir o desejo imperioso de
urinar, a idosa dever contrair o MPC e se distrair alguns momentos. Assim
que a contrao ceder, deve ir ao banheiro para urinar. O treino melhora
essa capacidade progressivamente.
Idosos com IU que necessitam de auxlio para urinar podem ser
treinados a reconhecer precocemente o desejo de urinar e chamar o
cuidador a tempo.
O treinamento de hbito consiste em determinar horrios para
urinar, de acordo com o padro revelado pelo dirio miccional. Por
exemplo: ir ao banheiro (ou ser levado) a cada hora durante o dia. Ao
restaurar a continncia (fralda ou absorvente permanecerem secos) o
intervalo aumentado progressivamente at quatro horas.
86

5 passo: tratamento farmacolgico para IU estabelecida.

Tratamento cirrgico da IU de
esforo. Est na biblioteca virtual. Se o tratamento no farmacolgico falhar, poder ser associado ao
tratamento farmacolgico (Quadros 12, 13, 14 e 15). Mulheres com IU de esforo
sem resposta ao tratamento clnico podem ser submetidas a diversos tipos de
procedimentos cirrgicos, alguns deles at mesmo com anestesia local.

Quadro 12 - Tratamento farmacolgico da incontinncia urinria de urgncia

Oxibutinina* 2,5-5 mg, 3 vezes ao dia Antimuscarnicos inibem o detrusor. Oxibutinina provoca xerostomia pro-
Oxibutinina AP 5-15 mg, 1vez ao dia porcional dose em 40% dos pacientes (20% na forma AP). Todos provocam
Tolterodina 1-2 mg, 2 vezes ao dia efeitos anticolinrgicos, menos intensos com tolterodina e darifenacina que
Tolterodina AP 2-4 mg, 1 vez ao dia so mais seletivos para receptores da bexiga. A oxibutinina muito utilizada,
pode demorar duas semanas para o efeito mximo, mas barata e pode ser
Darifenacina 7,5-15 mg, 1 vez ao dia
manipulada. Lembre-se: to begin slow and go slow.
Nortriptilina* 10-100 mg, 1 vez ao dia Antidepressivo. Pode reduzir a hiperatividade do detrusor.
Fonte: Elaborado pelo autor, 2013.
* Medicamentos mais baratos. AP = ao prolongada

Quadro 13 - Tratamento farmacolgico da incontinncia urinria de esforo

0,2 mg ao dia por 2
Vale a pena uma tentativa em pacientes com vaginite atrfica, que pode
semanas. Depois 0,1
minimizar a IU, dispaurenia e cistites de repetio. O estradiol tpico por
Estradiol tpico* mg ao dia, 2 semanas.
trs a seis meses, em doses decrescentes como no exemplo ao lado,
Depois 0,1 mg, 1 a 3
no aumenta excessivamente o risco de hiperplasia do endomtrio, mas
vezes por semana
deve ser evitado em casos de sangramento uterino, tromboembolismo e
1g intravaginal e se
histria de neoplasia de mama ou endomtrio. O promestriene, embora
Promestriene tpico preciso externo, 20 dias/
mais caro, no tem absoro sistmica e pode ser usado em logo prazo.
ms, por 4 a 6 meses.
Duloxetina 20-40 mg 2xdia Antidepressivo que aumenta o tnus do esfncter uretral.
Fonte: Elaborado pelo autor, 2013.
* Medicamento mais barato.
IU incontinncia urinria.

Quadro 14 - Tratamento farmacolgico da incontinncia urinria em homens com hiperplasia

benigna de prstata
Bloqueiam a musculatura lisa da bexiga e prstata, reduzindo sintomas

Doxazosina 1-4 mg, 1vez ao dia de obstruo. Doxazosina um anti-hipertensivo. Ambas provocam
hipotenso ortosttica (risco de quedas), fraqueza e cefaleia. A
tamsulosina mais cara, mais especfica e resulta em menos efeitos
Tamsulosina 0,4-0,8 mg, 1 vez ao dia adversos. Ambas podem ser manipuladas.
Reduz o tamanho da prstata e sintomas de obstruo. O efeito mximo
Finasterida* 5 mg, 1 vez ao dia
pode demorar seis meses. Pode ser manipulada.
Fonte: Elaborado pelo autor, 2013.
* Medicamento mais barato.
 87

Quadro 15 - Tratamento farmacolgico da incontinncia urinria de transbordamento

Remover fatores agravantes (medicamentos, fecaloma). Tentar restaurar a funo vesical com
cateterizao intermitente (SVA) trs vezes ao dia, 1 a 2 semanas (aumentar a frequncia
Hipoatividade do detrusor se o volume exceder 500mL). Se o paciente conseguir iniciar a mico, ensine-o a fazer a
compresso suprapbica durante a mico. Se preciso, mantenha a SVA indefinidamente. Evite
a sonda vesical de demora, pois aumenta demasiadamente o risco de ITU.
Obstruo No prolapso ou HBP sem resposta clnica e na estenose uretral, encaminhar ao cirurgio.
Fonte: Elaborado pelo autor, 2013.
SVA sonda vesical de alvio. HBP hipertrofia benigna da prstata. ITU infeco.

Atividade 7
Duas histrias

Nesta atividade voc dever criar duas histrias distintas. A primeira aconteceu
realmente e culminou na grave situao de sade da Dona Josefina aos 80 anos, quando
foi encontrada por Marina. A segunda histria poderia ter acontecido e tem um final feliz.
Construa as duas histrias ligando os quadros com setas, mas cuidado com os quadros
invertidos! Veja quanta informao interessante! Guarde o seu trabalho no portflio.
Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados.
Por volta dos 67 anos, Dona Josefina comeou a perder pequena quantidade de urina ao tossir, espirrar ou ao se levantar de
manh com a bexiga cheia. No usava furosemida quando tinha que sair de casa de manh e andava recusando convites para
encontros sociais.
Consultando-se com o Dr. Orestes, ele mencionou que era um Um mdico novato que substitua o Dr. Orestes nas frias
problema da idade e gastou seu latim: Defectum incurabiles trocou a furosemida por captopril, resolvendo a poliria da
est haec affectio manh. E marcou uma avaliao ginecolgica.
O exame fsico revelou cistocele discreta e perda de pequeno Uma amiga sugeriu que tomasse menos quantidade
volume logo ao tossir. Ele ensinou exerccios de Kegel e de lquido. A IU melhorou, mas houve agravamento da
receitou estradiol tpico trs meses. constipao intestinal, causada pelo verapamil.
Voltou ao Dr. Orestes. Sem examin-la, no detectou Evitando cafena e lcool, fazendo os exerccios, utilizando
a hipotenso ortosttica e desidratao, causadas pela o creme e evitando excesso de lquidos a partir do fim da
associao de restrio hdrica e furosemida. Receitou sene tarde, a IU remitiu e ela retomou a vida social. Ia Igreja
para a constipao. diariamente a p: 40 minutos!
Aos 73 anos Dona Josefina passou a apresentar lenta e progressivamente um desejo imperioso de urinar. Ocorria principalmente
quando estava chegando casa ou quando abria uma torneira. Ao entrar no banheiro, antes de conseguir chegar ao vaso,
perdia grande volume de urina.
Muitas vezes perdia urina a caminho do banheiro, pois
A recm-chegada ACS Mariana identificou a IU de urgncia
ficava tonta ao se levantar da cama, onde passava grande
em uma visita domiciliar. Discutiu com a equipe, reforou os
parte do tempo. Sem examin-la, o Dr. Orestes diagnosticou
exerccios de Kegel e orientou sobre o treinamento vesical.
labirintite e receitou cinarizina.
A droga provocou parkinsonismo: passos curtos, rigidez, A nova mdica, Dra. Renata, receitou oxibutinina: 2,5 mg 3x
lentido, marcha instvel. O uso prolongado do sene agravou ao dia e, se preciso, dobrar a dose. Orientou sobre ingesto
a constipao, que piorou a IU. O decbito prolongado piorou de lquidos e balas sem acar para combater a xerostomia.
a hipotenso postural. O diazepam aumentou a tonteira. Aos Trocou o diazepam por 10mg de nortriptilina noite, depois
76 anos, ao se levantar para urinar noite, D. Josefina caiu e passou para 25mg e depois 50mg. Foi o fim da incontinncia
fraturou o fmur. urinria e da depresso.
88

3
Quedas e fraturas

3.1| A esperana equilibrista

Voc certamente se lembra desta msica, imortalizada na voz de Elis Regina.

O Bbado e a Equilibrista
Composio: Joo Bosco e Aldir Blanc

Caa a tarde feito um viaduto Chora!

E um bbado trajando luto A nossa Ptria
Me lembrou Carlitos... Me gentil
Choram Marias
A lua E Clarisses
Tal qual a dona do bordel No solo do Brasil...
Pedia a cada estrela fria
Um brilho de aluguel Mas sei, que uma dor
Assim pungente
E nuvens! No h de ser inutilmente
L no mata-borro do cu A esperana...
Chupavam manchas torturadas
Que sufoco! Dana na corda bamba
Louco! De sombrinha
O bbado com chapu-coco E em cada passo
Fazia irreverncias mil Dessa linha
Pr noite do Brasil. Pode se machucar...

Meu Brasil!... Azar!

Que sonha com a volta A esperana equilibrista
Do irmo do Henfil. Sabe que o show
Com tanta gente que partiu De todo artista
Num rabo de foguete Tem que continuar...
Fonte: JOO BOSCO; ADIR BLANC, 1979, disponvel em<http://letras.mus.br/joao-
bosco/46527/>. Acesso em 20 nov. 2012.)
 89

Os profissionais de sade que atendem idosos frequentemente tm a

impresso de que alguns dos seus pacientes andam desequilibrados e que
em cada passo dessa linha podem se machucar.As quedas so um captulo
especial nos livros de geriatria, onde tm mais destaque que a insuficincia
cardaca ou neoplasias, no sem razo.
Por serem to prevalentes, causadas por mltiplos fatores associados
e por vezes de difcil soluo, as quedas, como incontinncia urinria e
iatrogenia, so um dos cinco gigantes da geriatria.

3.2| O epidemiologista Jos Saramago

Fonte: http://redes.moderna.com.br/tag/jose-saramago/

Jos Saramago, escritor portugus laureado em 1998 com o Prmio

Nobel de Literatura, escreveu no livro Objecto Quase o conto Cadeira.
Em uma narrativa de tirar o flego, acompanhamos ao longo de 20 pginas
o instante no qual um velho ditador senta-se em uma cadeira e sofre uma
queda. Veja alguns trechos:

[...] quando a cadeira apenas se inclinou dois graus,

posto que para dizer toda a verdade, a deslocao brusca
do centro de gravidade seja irremedivel, sobretudo porque
no a veio compensar um reflexo instintivo e uma fora que
a ele obedecesse; [...]
90

[...] A cadeira ainda no caiu. [...] V-a de longe o velho

que se aproxima e cada vez mais de perto a v, se que
a v, que de tantos milhares de vezes que ali se sentou e
no v j [...]

O velho v o tecto. V apenas, no tem tempo de olhar.

Agita os braos e as pernas como um cgado virado de
barriga para o ar... [...]. Cai velho, cai. Repara que neste
momento tens os ps mais altos que a cabea [...]

E todo o corpo um retorcimento crispado, uma

espcie de gato reumtico, por isso incapaz de dar no ar a
ltima volta que o salvaria, com as quatro patas no cho.

[...] Este velho no est morto. Desmaiou apenas [...].

O corao bate, o pulso est firme, parece o velho que
dorme [...]

O corpo ainda aqui est, e estaria por todo o tempo que

quisssemos. Aqui, na cabea, neste stio onde o cabelo
aparece despenteado, que foi a pancada. vista no tem
importncia. Uma ligeirssima equimose [...], que a raiz do
cabelo quase esconde, no parece que a morte por aqui
possa entrar. Em verdade j est l dentro. (SARAMAGO,
1998, passim).

Jos Saramago bem poderia ser considerado um estudioso das quedas

em idosos. Sua descrio impecvel do ponto de vista epidemiolgico.
As principais questes associadas ao estudo das quedas em idosos os
fatores predisponentes, a avaliao clnica e suas consequncias so
contempladas no texto.
Nesta parte 3, o conto A Cadeira ser a linha que nos conduzir por
este universo to frequente quanto ignorado deste gigante da geriatria.
Nosso objetivo capacitar voc e sua equipe para reconhecerem a
importncia das quedas, identificarem seus fatores de risco e elaborarem
protocolos de preveno adequados aos idosos da sua populao adscrita.

3.3| Incidncia e consequncias das quedas

Estudos realizados em diversos pases e no Brasil demonstram que

a cada ano um tero dos idosos sofre pelo menos uma queda. O Estudo
SABE: Sade, bem-estar e envelhecimento -, realizado com amostras
representativas dos idosos residentes em oito capitais da Amrica Latina
e Caribe, foi um destes. A Figura 9 compara essas capitais.
 91

Figura 9 - Prevalncia de quedas entre pessoas idosas em sete cidades latino-americanas

e caribenhas e entre descendentes de mexicanos no sudoeste dos Estados Unidos

Fonte: REYES-ORTIZ; AL SNIH; MARKIDES, 2005.

Veja que a proporo de idosos que sofrem quedas nessas capitais

(em torno de um tero) bastante semelhante de So Paulo. O mesmo
parece valer para municpios menores: o estudo realizado com idosos de
Ouro Preto revelou proporo de 38%.
Nesta semana voc teve notcia de algum idoso que caiu?
Aproximadamente quantos idosos de sua populao adscrita sofreram
queda nos ltimos 12 meses? Para responder, basta calcular um tero da
populao de idosos.
Observe ainda a proporo significativa de idosos que sofreram mais
de uma queda no Estudo SABE. Hoje j se sabe (desculpe o trocadilho)
que sofrer uma queda um fator de risco para sofrer outra queda. Em
outras palavras,

Se voc identificar um idoso que sofreu uma queda, poder tentar evitar
que ele sofra a prxima.

Seja ao assentar na cadeira, levantar da cama, tropear no corredor ou

descer do nibus, a importncia das quedas reside nas suas consequncias.
Aproximadamente 3 a 5% das quedas originam ferimentos graves, como
leses corto-contusas, hematomas e fraturas. Embora a fratura proximal
do fmur (FPF) seja a mais temida, por sua elevada letalidade, as quedas
podem provocar efeitos devastadores na qualidade de vida dos idosos,
mesmo que no tenham ocorrido fraturas.
92

[...] O corpo ainda aqui est, e estaria por todo o tempo

que quisssemos. Aqui, na cabea, neste stio onde o cabelo
Voc tomou conhecimento de alguma aparece despenteado, que foi a pancada. (SARAMAGO,
consequncia das quedas ocorridas 1998, p.29).
com sua populao adscrita?

Um estudo realizado em So Paulo (FABRCIO; RODRIGUES; COSTA

JR, 2004) avaliou os problemas ocorridos com idosos levados a um servio
de urgncia aps sofrerem queda. Analise os resultados da Figura 10 e
tente identificar consequncias fsicas e psicolgicas.

Figura 10- Consequncias de quedas em idosos encaminhados a um servio de urgncia

Fonte: FABRCIO; RODRIGUES; COSTA, 2004

Em realidade, as fraturas (64%) no so to frequentes assim. Essa

proporo elevada se deve ao tipo de amostra avaliada neste estudo:
idosos que sofreram queda grave o suficiente para serem levados ao
hospital. Mas chama ateno o rol de problemas decorrentes desse tipo
de acidente. Reveja no quadro, com mais ateno.
 93

Aps a queda, muitos idosos desenvolvem a sndrome do medo

ps-queda, um intenso distrbio de marcha provocado por receio de
cair, mesmo na ausncia de comprometimento objetivo da capacidade
de deambular. Para andar, passam a depender de um acompanhante, ao
qual se agarram firmemente enquanto trocam passos curtos, tendendo a
cair. Outros idosos deixam de sair de casa e abandonam atividades que
realizavam cotidianamente, passando a depender parcial ou totalmente de
um cuidador. Deste modo, podem desenvolver atrofia muscular, reduo
da amplitude de movimentos e dficits de marcha e equilbrio, favorecendo
o surgimento de novas quedas.
[...] vista no tem importncia. Uma ligeirssima
equimose [...], que a raiz do cabelo quase esconde, no
parece que a morte por aqui possa entrar. Em verdade j
est l dentro. (SARAMAGO, 1998, p. 29).

Outro estudo paulista (GARCIA; LEME; GARCEZ-LEME, 2006) avaliou

a evoluo de idosos submetidos cirurgia para FPF decorrente de queda.
Observe no Quadro 16 a reduo da capacidade para realizar atividades
bsicas da vida diria aps a fratura proximal do fmur.

Quadro 16 - Capacidade de realizar atividades bsicas antes

e aps fratura do fmur.
Atividades da vida diria Sim %
Antes 23 70
Banho
Aps 14 45
Antes 27 82
Vestir-se
Aps 16 52
Antes 26 82
Toalete
Aps 16 52
Antes 29 88
Ambulao fsica
Aps 17 55
Antes 21 64
Continncia urinria e fecal
Aps 10 32
Antes 30 91
Alimentar-se
Aps 23 74
Fonte: GARCIA; LEME; GARCEZ-LEME, 2006

Antes da fratura, 70% dos idosos conseguiam tomar banho sozinhos,

somente 45% conseguiam faz-lo depois. Tambm ocorreu reduo da
capacidade para realizar atividades como se vestir, fazer a higiene pessoal,
deambular, manter a continncia urinria e fecal e alimentar-se. Se o idoso
no puder contar com suporte familiar ou contratar um cuidador, a queda
pode ser o primeiro passo para a institucionalizao.
94

As consequncias das quedas podem ser ainda mais graves. Analise

a Figura 11.
Figura 11 - Taxa de mortalidade das quedas, por sexo e faixa etria.

Fonte: GARCIA; LEME; GARCEZ-LEME, 2006

A taxa de mortalidade por quedas aumenta exponencialmente aps

os 65 anos; aos 85 anos ela 10 vezes maior que aos 65 anos! Veja
ainda que, embora as mulheres sofram mais quedas que os homens,
a mortalidade dos homens maior. Isto se deve ao fato de que, entre
os homens, muitas vezes a queda um marcador de que algo muito
errado est acontecendo: a exacerbao de doena pulmonar obstrutiva
crnica, o surgimento de uma fibrilao atrial ou mesmo um episdio de
isquemia do miocrdio.
O estudo paulista sobre FPF mencionado anteriormente revelou que
30% dos idosos faleceram aps um ano. Como 52% deles haviam cado
no ano anterior, pelo menos metade dessas mortes teria sido evitada se
uma equipe de sade tivesse identificado a primeira queda e corrigido os
Sua equipe sabe identificar as
fatores que a causaram.
causas de quedas?

Fonte: www.sxc.hup
 95

As causas de quedas podem ser divididas em fatores intrnsecos e

ambientais.
Fatores intrnsecos so relacionados a fatores do prprio indivduo,
como problemas de equilbrio ou viso.
Fatores ambientais so relacionados a fatores externos, como um
corredor mal iluminado e tapetes escorregadios.
Muitas vezes, mesmo na presena de um fator ambiental, um fator
intrnseco que, em ltima instncia, provoca a queda. Um idoso com
equilbrio e viso adequados dificilmente cair ao escorregar em um tapete
ou andar em um corredor escuro.
O inverso tambm vale: um idoso com equilbrio e viso precrios
poder no cair se deambular em ambientes seguros: tapete aderido ao
piso e corredor iluminado.
Isto nos leva a duas concluses importantes:
Antes de considerar um fator ambiental como causa nica da queda,
investigue fatores intrnsecos.
Corrigir fatores intrnsecos no elimina o risco causado por fatores
ambientais.

3.4| Fatores intrnsecos

[...] quando a cadeira apenas se inclinou dois graus,
[...] sobretudo porque no a veio compensar um reflexo
instintivo e uma fora que a ele obedecesse; [...]
(SARAMAGO, 1998, p. 14).
[...] e todo o corpo um retorcimento crispado, uma
espcie de gato reumtico, por isso incapaz de dar no ar a
ltima volta que o salvaria, com as quatro patas no cho [...].
(SARAMAGO, 1998, p. 24).
O velho ditador de Saramago no teve fora muscular ou reflexos
suficientes para se levantar a tempo da cadeira. Veja os fatores intrnsecos
de quedas mais comuns:
Hipotenso ortosttica: por medicamentos, Parkinson, desidratao;
Demncias: prejudicam a avaliao do risco de cair em algumas atividades;
Sedao: por medicamentos e lcool;
Marcha instvel: fraqueza, parkinsonismo, doena vascular cerebral, fratura,
medo de queda;
Baixa acuidade visual: por distrbios de refrao, catarata e retinopatia;
Osteoartrose: principalmente dos joelhos e quadril, alm de deformidades dos ps;
Vertigem: a mais comum a vertigem posicional paroxstica. Labirintite rara!
Doena aguda: arritmias, infeces, descompensao de diabetes e
cardiopatias.
96

Hipotenso ortosttica (HO) ocorre em pacientes utilizando anti-

hipertensivos, antidepressivos tricclicos (como nortriptilina e amitriptilina),
trazodona, neurolpticos, levodopa, doxazosina e nitratos. A doena de
Parkinson pode provocar HO significativa. A desidratao comum, pois
idosos no sentem sede pode provocar HO ou agrav-la em pacientes
usando as drogas citadas.
Demncias nas fases leve ou moderada no comprometem a
deambulao, mas prejudicam a avaliao dos riscos (por exemplo, andar
em um piso escorregadio). Algumas demncias tm elevada incidncia de
quedas inexplicveis e sncopes.
Sedao provocada por benzodiazepnicos, anti-histamnicos,
neurolpticos, alguns antidepressivos, hipnticos e mesmo por pequenas
doses de lcool reduzem os reflexos necessrios para retomar o equilbrio
aps escorregar ou tropear.
Marcha instvel pode ser causada por fatores como mau
condicionamento fsico provocando fraqueza muscular e doenas
neurolgicas como parkinsonismo e mltiplas isquemias cerebrais que
desencadeiam uma marcha com passos muito curtos. Tambm pode ser
provocada por mltiplos fatores associados, como no caso de um idoso
com baixa acuidade visual e osteoartrose, que no usa culos nem bengala.
Doenas agudas causam 10% das quedas. Muitas vezes a queda
o primeiro sinal de uma infeco ou descompensao de diabetes ou
insuficincia cardaca.
Vertigem posicional comum em idosos e provoca a sensao de
que o ambiente est girando. desencadeada por movimentos como
levantar da cama ou cadeira, mas, ao contrrio da HO, tambm ocorre
quando o paciente se deita ou se vira na cama deitado. Pode durar horas
ou dias e ser recorrente, mas sempre melhora em poucos segundos se o
paciente permanecer quieto. Quase sempre chamada erroneamente de
labirintite; esta mais rara, no associada aos movimentos, no melhora
se o idoso ficar quieto e provoca nuseas e vmitos.

3.5| Fatores ambientais

A cadeira ainda no caiu. [...] V-a de longe o velho que

se aproxima e cada vez mais de perto a v, se que a v
que de tantos milhares de vezes que ali se sentou e no v
j [...] (SARAMAGO, 1998, p. 20).
 97

A existncia de fatores intrnsecos torna idosos propensos a quedas

mesmo em ambientes frequentados regularmente (como a cadeira do
ditador de Saramago), que aparentam ser seguros, mas, por vezes,
apresentam riscos. Um idoso com catarata tem embaamento da viso
e reduo da acuidade visual; ao se levantar noite para urinar, poder
ocorrer queda no corredor mal iluminado com um fio de telefone solto.
Outro idoso, com sedao por iatrogenia, no conseguir se equilibrar ao
tropear na calada.
A Figura 12 mostra os resultados de uma reviso de 12 estudos sobre
quedas de idosos (RUBENSTEIN; JOSEPHSON, 2002): um tero foi
provocado por fatores ambientais.

Figura 12 - Taxa de mortalidade das quedas, por sexo e faixa etria.

Fonte: RUBENSTEIN; JOSEPHSON, 2002.

Inmeros fatores ambientais frequentemente esto associados a quedas:

Iluminao inadequada: pouca luminosidade ou luz ofuscante.

Superfcies escorregadias: piso do banheiro molhado, piso encerado,
tapete solto.
Piso irregular: tacos soltos, tapetes altos ou com dobras.
Obstculos no cho: animais, brinquedos, fio de telefone e TV, roupas, calados.
Mveis baixos soltos: mesinha de centro, mesa de cabeceira.
Mveis inadequados: cadeiras e poltronas muito baixas e sem braos, cama
muito baixa. Sua equipe avalia os fatores ambien-
Vaso sanitrio: muito baixo. tais na visita domiciliar aos idosos?
Rampas: ngremes e sem corrimo dos dois lados.
Escadas: com degraus altos ou estreitos, sem corrimo dos dois lados.
Corredores e banheiro: ausncia de corrimo, pontos de apoio seguros e
barras de apoio.
98

Um estudo realizado em Campinas-SP (JAHANA; DIOGO, 2007) avaliou

73 idosos internados com traumatismo provocado por queda. As autoras
observaram que dois teros dos idosos caram em sua prpria casa, sendo
que um tero estava andando e tropeou e 1/5 fazia limpeza da casa.
Elas concluram que 61% das quedas puderam ser atribudas a fatores
ambientais e que, mesmo conhecendo o ambiente, o idoso corre o risco
de se acidentar.

3.6| Abordagem do idoso que sofreu uma queda

Mltiplos fatores, difcil soluo...

Aos 76 anos, Dona Josefina no andava muito bem (desculpe o

trocadilho de novo...) e ficava cambaleando pela casa. A labirintite no
tinha melhorado com a cinarizina, nem com a flunarizina receitada depois
pelo Dr. Orestes, nem mesmo com a Gingko biloba sugerida pela amiga.
Em realidade, no era labirintite, pois no era uma vertigem rotatria
de incio sbito, com durao de horas a poucos dias, associada a nuseas
e vmitos. Mas o Dr. Orestes no a examinou e a consulta foi rpida
demais para perceber esses detalhes. Ele tambm no tinha tempo para
estudar e acabou receitando placebos, sem nem mesmo saber. Por este
motivo ocorreu melhora discreta dos sintomas (efeito placebo), mas foi
apenas temporria (como ocorre com os placebos).
A sensao de cabea vazia, area era na realidade a sedao causada
pelo diazepam e pela hipotenso ortosttica. A HO era agravada pela baixa
ingesto de lquidos, sugerida pela amiga para diminuir a urgncia urinria;
e ela no sentia sede mesmo. O verapamil e furosemida tambm estavam
na mesma dose que utilizava aos 60 anos e que j era excessiva para
ela nessa idade. Mas o Dr. Orestes, sem tempo para estudar e examinar,
no identificou a HO. Senectus est morbus (velhice doena) dizia ele
gastando seu latim quando Dona Josefina se queixava de seus males.
Haja sade para administrar tantas vicissitudes: passava o dia deitada,
desanimada, sonolenta; noite ficava se lembrando do amado Odorico
e contava as horas esperando o dia raiar. Bem que poderia estar junto
dele... O diazepam, em realidade, j no prestava e sem ningum saber
ela j tomava dois comprimidos para conseguir dormir algumas horas.
O decbito prolongado piorava a HO e aos poucos provocou atrofia da
musculatura das pernas e osteoporose. Quando sentia vontade de urinar
j era para ontem. Tentava correr ao banheiro, mas ficava tonta ao se
 99

levantar. No caminho, as pernas no ajudavam: rigidez, bradicinesia (a

lentido dos movimentos) e instabilidade postural eram as manifestaes
do parkinsonismo provocado pelos antivertiginosos.
Ruim mesmo era quando aumentava o sene. Depois de cinco ou
Quais foram as causas da queda da
seis dias sem evacuar dobrava a dose para conseguir algum resultado. Dona Josefina? Quais podero ser
O resultado era diarreia, mas pelo menos ficava aliviada por alguns dias. as consequncias dessa fratura?
Voc concorda com a ltima frase
Desidratada o que piorava a hipotenso ao se levantar mas aliviada.
do Dr. Orestes?
Foi numa dessas noites que, ao se levantar para urinar, Dona Josefina
caiu e fraturou o fmur. Como diria o Dr. Orestes: Alea jacta est (a sorte
est lanada).

Levanta, sacode a poeira e d a volta por cima...

A boa prtica em geriatria reza que se deve evitar a primeira queda. Para
isto, a equipe deve aproveitar todas as oportunidades de contato com o idoso
para detectar fatores intrnsecos e ambientais que estejam colocando-o em
risco. Os profissionais que visitam o domiclio devem ser treinados para
utilizar um check-list conferindo os itens que representam risco.
A ocorrncia de uma queda recente uma oportunidade mpar para
investigar suas causas e corrigi-las para evitar a prxima queda. Alguns
estudos na Inglaterra j demonstraram que o idoso que sofreu uma fratura do
fmur em uma queda j havia cado, em mdia, trs ou quatro vezes antes.

Analise os fatos envolvidos

Seja em Londres, seja na Vila Formosa, todo contato da equipe com

o idoso a oportunidade de investigar se ele sofreu uma queda. Pergunte
sempre! Voc ficar surpreso ao ver como elas so frequentes e quase
nunca relatadas espontaneamente pelo paciente ou pela famlia.
Diante do relato de quedas, a equipe deve investigar causas. Avalie
cada queda: em que dia e hora ocorreu? Em que local? Quais os fatores
ambientais possivelmente envolvidos? Qual era a atividade no momento?
Ocorreram sintomas antes (vertigem, sncope, sensao de cabea vazia,
palpitaes, urgncia ou esforo para urinar)? Usava bengala, andador,
culos? Algum presenciou a queda e confirma as informaes?

Lembre-se de que mesmo uma queda obviamente causada por tropear em

uma pedra na rua pode ter envolvido um fator potencialmente tratvel, como
baixa acuidade visual ou equilbrio insuficiente.
100

Voc observar tambm que muitas vezes o idoso sofreu quedas por
causas diferentes. Uma por tropear em um brinquedo no cho e outra
por sncope (uma perda sbita de conscincia, com retorno da conscincia
aps um perodo breve).
E o primeiro passo mesmo verificar se a queda foi provocada por
uma sncope, o que modificar a investigao e conduta: convulso,
arritmias e hipotenso ortosttica sero causas mais provveis. No
entanto, nem sempre o idoso ser capaz de relatar ou se lembrar de que
foi precedida por sensao de cabea vazia e de que ocorreu perda
sbita da conscincia, com recuperao depois de alguns momentos. Se
no houver uma testemunha que confirme a histria, mantenha a sncope
como suspeita.
Se a queda ocorreu recentemente, procure indcios de doenas
agudas: febre, dispneia, confuso mental, incontinncia urinria e outros
sintomas que possam auxiliar o diagnstico da doena de base que se
manifestou inicialmente como uma queda.
Excludas a sncope, doenas agudas e fatores ambientais muito
evidentes, pense na associao de mltiplas causas afetando sistemas
de manuteno do equilbrio: viso, cognio, propriocepo, sistema
vestibular, fora muscular e flexibilidade.
Sempre confira todos os medicamentos detalhadamente e avalie os
que podem ter provocado sedao ou hipotenso ortosttica. Lembre-se
do efeito cumulativo da toxicidade anticolinrgica, e que mesmo doses
baixas de anti-hipertensivos e de benzodiazepnicos podem provocar
efeitos adversos significativos.

Exame fsico atento

Tente identificar fatores intrnsecos. Em poucas situaes na Medicina

o exame fsico pode ser to revelador. Verifique nos dois olhos a viso para
longe (enxergar objetos no cho) e o campo visual (movimentando uma
lanterna em frente aos olhos); confira se ele consegue fletir o pescoo e
olhar o cho logo abaixo. Verifique se h hipotenso ortosttica (veja o
boxe), arritmias ou insuficincia cardaca; procure leses nos ps (calos,
joanetes, lceras) e aproveite para recomendar a utilizao de calados
seguros (sola antiderrapante, sem salto alto e nunca sandlias e chinelos
soltos). No final, faa alguns testes de desempenho.
 101

Testes de desempenho

Com o idoso assentado na cadeira, pea que se levante sem o auxlio das
mos, ande trs metros, vire-se e volte a assentar na mesma cadeira, sem usar
as mos. De p, com os ps juntos, avalie a estabilidade com olhos abertos
e fechados. Ainda com ps juntos e olhos abertos, empurre gentilmente o
esterno trs vezes. Com os olhos abertos novamente, pea a ele:
para ficar de p em uma perna s (cinco segundos em cada perna);
que ande em linha reta seguindo uma linha no cho;
que passe por cima ou desvie de um objeto no cho;
que ande enquanto voc o distrai (pea para carregar um copo de gua cheio);
que suba e desa degraus;
que vire o pescoo para o lado, levante a cabea para pegar um objeto
alto em uma prateleira ou que se abaixe para pegar algo no cho.

Nestes testes simples voc poder avaliar diversos sistemas e problemas

envolvidos no controle e execuo da marcha: a cognio (compreender comandos
e focalizar a ateno na marcha), a fora muscular dos membros inferiores
(levantar e assentar na cadeira, ficar de p em uma perna e subir degraus), a viso
(capacidade de identificar e desviar do objeto), o equilbrio (ficar de p com olhos
fechados, seguir uma linha reta), distrbios da marcha ao andar (dor e claudicao
por osteoartrose de joelhos e quadril, medo de queda, necessidade de apoiar em
objetos, pernas afastadas), parkinsonismo (lentido, marcha de pequenos passos,
ausncia de balano dos braos, dificuldade para se virar, hesitao para iniciar ou
dificuldade para parar), tendncia retropulso (ou cair para trs, causa comum de
quedas em doenas neurolgicas como o AVC e Parkinson), hipotenso ortosttica
e vertigem desencadeada por movimentos. Avalie a habilidade e os riscos
envolvidos em todos esses movimentos para programar a reabilitao.

Investigao de hipotenso ortosttica

Deixe o paciente deitado por alguns minutos. Aproveite para fazer o

exame fsico.
Mea a presso arterial trs vezes em decbito, com intervalo de um
minuto. Anote.
Pea ao paciente para assentar e mea imediatamente. Anote.
Pea para levantar e mea imediatamente e aps um e trs minutos. Anote.
Ao assentar e levantar, mea a frequncia cardaca e indague se ocorreu
tonteira.

Considere que h HO se houver queda 20 mm da presso sistlica ou

10 mm da diastlica ao assentar ou ficar de p. Pense em HO tambm se h
relato de tonteira ou cabea vazia ao assentar ou levantar. Esses sintomas
ao deitar sugerem vertigem posicional.
Duas dicas:
a. sem aumento de frequncia cardaca sugere disautonomia, como
ocorre no diabetes;
b. por vezes a HO s aparece aps cinco minutos de p.
102

Intervenes na comunidade

Ao comear a investigar rotineiramente a ocorrncia de quedas, voc

perceber que elas so muito comuns entre os idosos da sua populao
adscrita. No entanto, conforme ns j comentamos, nem os idosos, nem
suas famlias, nem mesmo outros profissionais de sade reconhecem as
quedas como um problema de sade pblica.

Uma publicao recente importante da

Organizao Mundial de Sade (OMS)
apresenta as concluses de um simpsio
sobre o tema realizado no Canad em
2007 (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2007). Nesse relatrio, a OMS apresenta
informaes bastante prticas e relevantes
sobre a frequncia e importncia das quedas
de idosos, suas causas e consequncias
e as estratgias para evit-las. O texto
est em sua biblioteca virtual, mas pode
ser acessado na ntegra em World Health
Organization, 2007, disponvel em: <http://
www.who.int/ageing/publications/Falls_ Fonte: WHO, 2007
prevention7March.pdf>

Segundo a OMS, a principal interveno para reduzir a incidncia de

quedas em uma populao estimular os idosos a adquirirem um estilo
de vida ativo. Isto significa manter atividades profissionais, domsticas,
voluntrias, sociais e de lazer e praticar atividade fsica regularmente. As
campanhas para estimular esse estilo de vida ativa ao contrrio daquelas
orientadas para prevenir quedas tm mais apelo com os idosos,
que em geral no se reconhecem como pessoas debilitadas e com
elevado risco de sofrer quedas. O convite feito por um profissional de
 103

sade respeitado localmente e o reforo de familiares e amigos podem

ser o estmulo para iniciar ou para no abandonar essas atividades.
Por outro lado, importante assegurar-se de que mesmo os idosos
mais debilitados reconheam a possibilidade de se exercitar, de acordo
com suas possibilidades. A proposta no somente para os outros.
As atividades propostas pela equipe de sade devem ser elaboradas no
contexto cultural e econmico da populao adscrita, valorizando hbitos
e interesses locais: dana de salo, quadrilha, Tai chi, caminhadas, etc.
E devem utilizar os recursos disponveis: uma avenida adequada para
caminhar, uma praa ou ginsio onde grupos de idosos possam se reunir
ou mesmo o Salo Paroquial. Sesses para treino de fora muscular e
equilbrio com grupos de idosos, como descreveremos a seguir, tm baixa
complexidade, custo acessvel e forte impacto na incidncia de quedas.
A eficcia das intervenes depender no s do perfil adequado de
atividades, mas do quo realistas so as metas propostas para o grupo
e da continuidade da oferta de suporte e estmulo. Aos poucos os idosos
devero depender cada vez menos da tutoria da equipe e passar a se
exercitar de maneira independente.

Intervenes individuais

A avaliao realizada por sua equipe deve ter revelado causas possveis
para a queda. necessrio elaborar estratgias para corrigir esses fatores e
evitar novas quedas. A abordagem deve ser multifatorial e multidisciplinar;
por exemplo, encaminhar o idoso para cirurgia de catarata, eliminar
medicamentos sedativos, treinar fora muscular e equilbrio e promover
adaptaes no domiclio. O Quadro 17, adaptado de Perracini (2005),
sintetiza as principais intervenes. Voc encontrar na sua biblioteca virtual
o material Portal Atividade Fsica e Equilbrio em Idosos, com orientaes
muito prticas e acessveis para sua equipe comear a fazer com os idosos
grupos de exerccios de fortalecimento muscular e equilbrio.
104

Quadro 17 - Principais problemas que provocam quedas e suas solues

Exerccios de fortalecimento muscular com aumento
Fraqueza muscular progressivo de resistncia. Veja o Portal Atividade Fsica e
Equilbrio em Idosos.
Reavaliar medicamentos. Grupos de Tai chi. Exerccios de
Distrbios do
equilbrio. Veja o Portal Atividade Fsica e Equilbrio em
equilbrio
Idosos
Reavaliar medicamentos. Tratar parkinsonismo. Treinar
Distrbios de marcha uso de andador ou de bengala canadense (veja a Figura
13: Estabilidade Dinmica).
Treinar as transferncias (da cama para a cadeira, da cadeira
para o banheiro, assentar no vaso sanitrio e levantar).
Facilitar as transferncias com adaptaes e rteses (virar
Transferncia
na cama apoiando-se em uma corda ou barra, levantar da
cama apoiando-se no andador, levantar do vaso segurando-
se em uma barra de apoio).
Consulta anual com oftalmologista. Insistir sobre o uso
M viso de culos, mas evitar lentes bifocais. Operar catarata
precocemente.
Educar o paciente sobre causas, sintomas e tratamento
(veja o boxe Hipotenso ortosttica); reavaliar o
tratamento farmacolgico; elevar 15 cm a cabeceira da
Hipotenso
cama; liberar o sal da dieta desde que sob superviso;
ortosttica
prescrever meia elstica (tipo 7/8 ou meia cala) de mdia
compresso para colocar antes de se levantar da cama
pela manh e retirar logo antes do banho noite.
Reduzir ou trocar drogas que provocam sedao e HO.
Drogas Veja detalhes na parte sobre iatrogenia e sobre depresso
e insnia.
Identificar e tratar a causa; aumentar a vigilncia nesse
Confuso
Idosos com risco perodo.
de queda ao andar estaro mais seguros com a
Tornar o ambiente seguro (trancar portas de acesso rua;
ampliao da base de apoio. Isto pode ser feito com a utilizao de bengalas,
Demncia colocar grades no acesso escada); corrigir insnia para
muletas e andadores, reduzir
como apresenta
despertaresanoturnos
Figura 13, e anapartir
(veja partede adaptaes
sobre insnia).
no ambiente onde residem
Corrigir(veja o boxcom
de acordo Adaptaes ambientais).
as orientaes da parte sobre IU.
Urgncia urinria
Reduzir ingesta hdrica noite.
Ambiente Veja o boxe Adaptaes ambientais
Fonte: Adaptado de PERRACINI, 2009.

Idosos com risco de queda ao andar estaro mais seguros com a

ampliao da base de apoio. Isto pode ser feito com a utilizao de bengalas,
muletas e andadores, como apresenta a Figura 13, e a partir de adaptaes
no ambiente onde residem (veja o boxe Adaptaes ambientais).
 105

Figura 13 Estabilidade dinmica

Bengalas devem ser utilizadas por Bengalas canadense proporciona Andador: o modelo com quatro ponteiras de
idosos com insegurana, dficits borracha o mais adequado para idosos com
apoio ao antebrao e mais segurana.
de viso, de equilbrio ou dor para Pode ser usada bilateralmente para intenso distrbio de equilbrio. O hemiandador
deambular. Ela ser muito til idosos com osteoartrite grave dos ideal para pacientes com hemiparesia por
noite, quando as pistas visuais acidente vascular cerebral, mas deve ser
joelhos e quadril ou no lado bom do
utilizado somente em locais planos e regulares.
so mais escassas. O tipo cabo paciente com hemiparesia aps AVC.
Andadores com dois, trs ou quatro rodzios
de guarda-chuva melhor que o
(rodinhas) na frente facilitaro a marcha de
T. Apoiar sempre no lado bom.
idosos com um pouco mais de habilidade
motora. Deve-se escolher o menos restritivo
Tamanho adequado da bengala e bengala canadense: com o idoso (mais rodinhas), que garanta a segurana da
de p, o cotovelo fletido 30, o brao pouco distante do tronco (5 cm de marcha. Pacientes com problemas cognitivos
distncia entre cotovelo e tronco), mea a distncia entre a palma da mo muitas vezes no se adaptaro a eles.
e o cho. importante verificar se o idoso conseguir se
virar e ultrapassar obstculos em casa com o
modelo escolhido.
Fonte: Elaborado pelo autor, 2013.

Adaptaes ambientais

Instalar barras de apoio no banheiro (no chuveiro e perto do vaso sanitrio);

instalar corrimo no corredor e escada;
nas escadas, no deixe objetos soltos;
avaliar todos os tapetes (deixar somente tapetes finos e aderidos ao piso);
na sada do chuveiro, deixe um tapete firme, antiderrapante;
retirar do caminho fios de luz e telefone;
consertar tacos soltos e qualquer defeito no piso;
colar tiras de adesivos antiderrapantes no piso do chuveiro e escadas;
manter sempre secos o piso do banheiro, cozinha e rea de servio;
melhorar a iluminao noturna (no corredor e banheiro);
organizar o mobilirio (retirar do caminho os mveis muito baixos e soltos);
106

Recomendaes para idosos com hipotenso ortosttica

No incio da manh
A hipotenso ortosttica mais comum no incio da manh e no horrio de pico do
efeito dos medicamentos anti-hipertensivos. Ao se levantar da cama nesse horrio
ou aps uma soneca depois do almoo, o paciente deve permanecer assentado
por um ou dois minutos. Ao assentar, dever cruzar e descruzar as pernas algumas
vezes. Ao ficar de p dever ter um apoio firme (barra de apoio, andador seguro)
e estar preparado para assentar de novo imediatamente caso surjam sintomas.

Ao longo do dia
Evitar abaixar e levantar-se bruscamente para apanhar objetos no cho. Evitar ficar
longos perodos deitado, assentado ou de p. Tomar um litro de bebida sem cafena
no perodo da manh e continuar a ingerir lquidos ao longo do dia em quantidade
suficiente para manter a urina clara; se no houver contraindicaes (taquicardia,
arritmias, angina), tomar quatro a cinco doses de caf ou similar com cafena at
o fim da tarde; reduzir o volume do desjejum, almoo e jantar, e fazer lanches
intermedirios; evitar bebidas alcolicas.

Caso sinta a cabea vazia prenunciando uma sncope

Assentar imediatamente (se possvel deitar no plano). Se puder, melhor colocar
as pernas para cima (por exemplo, apoiadas na parede). Ao sentir-se melhor,
assentar e permanecer alguns minutos assim antes de se levantar. Deitar de novo
se os sintomas retornarem e pedir ajuda.

Durante a noite
Se despertar noite para urinar, tome os cuidados acima para levantar-se da cama.
Deixe uma luz de segurana acesa durante toda a noite no percurso at o banheiro.
Se preferir, utilize um urinol, assentado na cama, se precisar urinar durante a noite.

Atividade 8

Analise novamente o texto Mltiplos fatores, difcil soluo. Elabore uma

lista bem completa com as causas de quedas da Dona Josefina. Se fosse
sua equipe, como vocs fariam para evitar novas quedas? Escreva alguns
pargrafos e guarde em seu portflio.

Em seguida, entre no segundo Frum, onde discutiremos esta questo.

 107

Fonte: www.sxc.hu
Azar!
A esperana equilibrista
sabe que o show
de todo artista
tem que continuar.
(BOSCO; BLANC, 1979).
108

4
Depresso, insnia,
demncias e confuso mental

Dona Josefina sofria de depresso? Ansiedade? Insnia? Ela estava

iniciando quadro demencial? Ou era s uma confuso mental aguda?
Nesta parte discutiremos as principais caractersticas clnicas desses
problemas e a forma de abord-los.
Problemas neuropsiquitricos so muito comuns em idosos. Sua
importncia reside no fato de provocarem significativo prejuzo na qualidade
de vida dos pacientes e seus cuidadores, alm de imenso custo social e
econmico.
Por no existirem marcadores objetivos (como exames bioqumicos ou
histopatolgicos), frequentemente essas condies no so diagnosticadas
corretamente. Isto leva ao tratamento insuficiente ou inadequado e efeitos
adversos de medicamentos muitas vezes mais graves que a prpria
doena. Por serem to prevalentes e pela complexidade de seu manejo,
os problemas neuropsiquitricos so considerados o quarto dos cinco
gigantes da geriatria.
O objetivo desta parte capacitar voc e sua equipe para reconhecerem
os sinais e sintomas mais comuns dessas condies, oferecer tratamento
adequado para a maioria dos pacientes e identificar aqueles que devem
ser avaliados por um especialista.

4.1| Depresso

Definio, prevalncia e importncia

A depresso um transtorno mental comum. Acomete 1 a 2% dos

idosos em geral, mas 10 a 12% daqueles que frequentam ambulatrios
ou centros de sade. A prevalncia em instituies de longa permanncia
pode ser bem maior. A depresso subsindrmica ou seja, a presena de
 109

somente alguns dos sintomas de depresso ainda mais comum e pode

alcanar um quarto dos idosos no Brasil.
A depresso se diferencia da tristeza por ser persistente (dura
semanas, meses ou anos) e por interferir significativamente na vida social,
profissional e na sade dos pacientes. Em idosos, frequentemente a
depresso assume formas frustras, mais discretas. Deste modo, pode ser
Depresso em idosos: os mdicos
erroneamente confundida com sintomas de outras doenas e at mesmo esto investigando?. Est na biblio-
considerada um aspecto habitual do envelhecimento. teca virtual. (GAZALLE, 2004)
Idosos com depresso acabam utilizando mais os servios de sade e
consomem mais medicamentos tanto os somticos quanto os psicoativos
estando sujeitos a mais efeitos adversos. A depresso tambm piora o
prognstico de outras doenas, por interferir na qualidade do autocuidado.
Embora a resposta ao tratamento farmacolgico seja semelhante dos
adultos, o risco de recada e o comprometimento fsico, funcional e social
so maiores em idosos.
Apesar de tudo isto, a depresso em idosos subdiagnosticada. Um
estudo realizado em Pelotas-RS avaliou mais de 600 idosos e revelou que
trs quartos deles no foram indagados sobre sintomas de depresso em
sua ltima consulta mdica.
Este o ttulo do texto abaixo, publicado na Folha de So Paulo. Confira:

Viver de mau humor ou na apatia no normal

Folha de S. Paulo 3 out. 2002.

Em setembro de 2000, tudo corria aparentemente bem

com a sade da dona-de-casa Silvia Alves, 68, at a fatdica
noite em que ela acordou sem conseguir respirar. Correu
para o mdico. Um ano antes, a aposentada Maria Helena
Amorim, 62, que andava tendo falta de apetite e desnimo,
sentira uma sbita e intensa dor de estmago. Tambm
fora marcar uma consulta.
Os dois casos, que aparentemente s tm em
comum a ida ao consultrio, referem-se mesma doena:
depresso. A diferena que Alves saiu do mdico com o
diagnstico na mo. J Amorim, depois de fazer exames de
sangue, ultra-som e at passar por uma internao, ouviu
do mdico, dirigindo-se ao filho que a acompanhava: "Sua
me no tem nada, pode lev-la para casa".
Cerca de 25% dos idosos sofrem de depresso, contra
15% da populao em geral, diz Clineu Almada, geriatra
da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Metade
dos idosos que ele atende apresentam algum grau de
110

depresso. No consultrio da geriatra Maysa Seabra, da

Unifesp, esses pacientes somam 60%.
E o pior: a doena de difcil diagnstico, especialmente
quando o mdico no tem familiaridade com doenas
mentais ou com pacientes dessa faixa etria.
Nos Estados Unidos, ela afeta cerca de 15 entre cada
100 adultos com mais de 65 anos. O problema srio, e
a perspectiva do contnuo aumento da populao idosa
em todo o mundo levou a OMS a propor que se tornasse
prioridade para a sade pblica encontrar formas para
o paciente idoso no enfrentar a depresso. Segundo o
ltimo censo do IBGE, de 2000, h 15 milhes de idosos
no pas, 8,6% da populao, e as projees apontam 30
milhes de pessoas com mais de 60 daqui a 20 anos.
A dificuldade de diagnstico pode se dar por vrios
motivos. O paciente mais velho no costuma chegar ao
mdico e dizer que est triste, choroso, sem enxergar graa
na vida, entre outros sintomas depressivos clssicos. Ele
apresenta mais queixas fsicas, como fraqueza e dores que
no se resolvem e generalizadas, alm de problemas de
memria, de falta de concentrao, de vontade de comer e
de libido, que se confundem com os sintomas de doena
fsica, diz o psicogeriatra do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Clnicas Alberto Stoppe.
Cada idoso vtima de uma mdia de trs doenas
crnicas: 90% tm pelo menos uma doena, e 15% tm
pelo menos quatro doenas, diz Clineu Almada. Some-se
a isso as alteraes normais do envelhecimento, como
deficincia auditiva e visual, e a depresso, quando presente,
no facilmente identificada. "No existem exames
para depresso, e quando h doena fsica associada, o
diagnstico torna-se ainda mais difcil", diz Stoppe.
A outra questo est relacionada famlia. Quando ela
v o idoso quieto num canto, amuado, sem vontade para
fazer as coisas, costuma pensar que o comportamento
natural do envelhecimento, quando no , diz Almada. O
mau humor e o comportamento ranzinza do idoso deprimido
tambm acabam sendo associados idade. "No existe mau
humor de velho, se ele vive de mau humor, est doente",
diz Stoppe. "Envelhecer normal, o mau humor no. O
preconceito refora a depresso e isola o velho", diz a
psicloga especializada em maturidade Maria Clia de Abreu.
Alm de afetar a sade mental, a depresso pode
colocar em risco a sade fsica. Recente estudo americano
mostrou que a depresso crnica e at casos moderados
 111

podem comprometer a capacidade de combate a

infeces e outras doenas. O estudo testou a capacidade
imunolgica de 78 idosos (mdia de 73 anos) e descobriu
que aqueles com depresso crnica mediana tinham uma
resposta imunolgica mais baixa no incio do estudo e
tambm depois de um ano e meio. E, quanto mais velha a
pessoa, pior a sua resposta imunolgica a vrus e bactria.
"O tempo de durao da depresso, e no a sua gravidade,
que parece afetar a imunidade", diz um dos autores do
estudo, Lynanne McGuire, da Universidade Johns Hopkins.
J sabido que depresso aumenta o risco de infarto,
cncer, demncia e problemas cardacos na terceira idade.
"Existe uma associao forte entre depresso e algumas
doenas, o difcil dizer o que veio antes. E o que se
percebe que, quando a depresso tratada, o paciente
tem uma evoluo melhor da outra doena", diz o psiquiatra
Cssio Bottino, coordenador do Projeto Terceira Idade, do
Instituto de Psiquiatria do HC.
As perdas que ocorrem nessa poca da vida costumam
ser relacionadas ao surgimento da depresso. "E pode
ser a perda de qualquer coisa, o cachorro que morreu, a
perda de status social, a mudana de casa, a perda de
relacionamentos interpessoais", afirma Maria Clia de
Abreu. Mas, para o psiquiatra Jerson Laks, do Instituto
de Psiquiatria da UFRJ, "nem a perda do cnjuge nem a
aposentadoria, por exemplo, so fatores preponderantes. A
perda dos laos sociais que levam depresso".
Se a pessoa perdeu o marido, por exemplo, mas tem
filhos, amigos, pode superar o luto. So a solido e a
incapacidade fsica, a qual leva perda de independncia, os
dois principais fatores de risco para depresso e ansiedade,
diz o mdico.
Alm da perda de prazer em tudo e de queixas
excessivas, entre outros sintomas (leia a lista na pg. 8),
Laks chama a ateno para um comportamento que no
costuma ser destacado, porm pode representar um sinal
indireto da doena. "Quando a pessoa comea a doar
coisas, especialmente os objetos mais queridos, como
uma despedida de forma depressiva. Ela est dando em
vida, o que diferente de fazer um testamento, em que as
coisas sero dadas depois que a pessoa morrer", diz ele.
Mas a depresso uma doena tratvel pela medicina
tanto quanto doenas cardacas ou diabetes (leia sobre
tratamentos na pg. 8). E, nesse caso, a participao
da famlia crucial. ela quem vai incentivar o uso do
112

medicamento e supervisionar o paciente durante o

tratamento. Principalmente porque o idoso nem sempre
aceita o diagnstico. "Existe um preconceito antigo com a
doena, como se significasse desequilbrio mental, sinnimo
de incompetncia", diz Maria do Carmo Sitta, geriatra do HC.
E muitas vezes a prpria famlia que resiste.
"O deprimido chato para caramba, no tem energia
prpria, suga a dos outros e, alm disso, s vezes no
traz nenhuma doena aparente que justifique esse
comportamento, ento tem gente que acha que a depresso
Identifique os sinais e sintomas de frescura, coisa de gente fraca, sem carter, preguiosa",
depresso mencionados no texto. diz Maria Clia de Abreu.
Eles tm sido reconhecidos pelos
Orientar a famlia parte do tratamento, explicar o quanto
profissionais de sade? Qual o pa-
pel da famlia no diagnstico e trata- a doena orgnica e mostrar que no to abstrata, diz o
mento da depresso de idosos? geriatria da Unifesp Joo Toniolo. Dependendo do paciente,
Voc concorda com a opinio do so necessrias de duas a trs consultas didticas sobre a
Dr. Jerson Laks? Voc tambm tem doena, que deve ser tratada porque, em tese, no diferente
uma av ranzinza?
da hipertenso ou de problemas da tireide, diz Sitta.

Caractersticas clnicas e diagnstico diferencial

Quadro 18 - Diagnstico da depresso maior em adultos
Humor depressivo e/ou perda de interesse na maioria das atividades (anedonia) por
pelo menos duas semanas, associada a cinco ou mais dos sintomas:
insnia ou sono excessivo
aumento ou reduo do peso ou do apetite, no provocados por dieta;
sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva, injustificada;
fadiga ou sensao de perda de energia;
diminuio da capacidade de pensar ou de se concentrar;
agitao ou retardo psicomotor;
pensamentos recorrentes de morte ou suicdio.
Fonte: Elaborado pelo autor, 2013.

A distimia um quadro depressivo mais leve e mais arrastado. O

diagnstico firmado na presena de humor depressivo por pelo menos
dois anos, associado a trs ou quatro dos sintomas do quadro (neste caso,
o critrio desesperana substitui pensamentos recorrentes de morte
ou suicdio). Como mencionamos, a depresso subsindrmica consiste
na vigncia de alguns desses sintomas em nmero insuficiente para
preencher os critrios de depresso maior ou distimia.
 113

Quando a depresso se manifesta pela primeira vez aps os 60

anos, denominada depresso de incio tardio (Quadro 19). Este o
subtipo mais comum de idosos e pode apresentar caractersticas bastante
diferentes das observadas em adultos.

Quadro 19 - Depresso de incio tardio (mais comum em idosos).

Humor deprimido com menos frequncia e intensidade (ou seja, menos tristeza)
Anedonia muito comum: pode ser evidente que o idoso abandonou atividades
que antes costumava fazer, como ir Igreja, bordar, cuidar do jardim ou de
animais e receber ou fazer visitas.
Ansiedade mais frequente: impacincia injustificada com filhos e netos,
irritabilidade, mau humor. O velho ranzinza, na realidade, pode estar deprimido!
Sintomas melanclicos (hiporexia e perda de peso) mais frequentes; Insnia
mais frequente que excesso de sono.
Insnia mais frequente que excesso de sono.
Hipocondria: supervalorizao de sintomas fsicos, com aumento da procura
por servios de sade e consumo de medicamentos. So comuns as queixas
injustificadas de falta de energia, desnimo, tonteiras e dor no corpo.
Retardo psicomotor mais frequente: apatia (perda da iniciativa), pobreza e lentido
da fala, dificuldade para tomar decises.
Queixas cognitivas frequentes: queixa de memria, na maioria das vezes
provocada por dificuldade de manter a ateno focalizada na atividade que realiza.
Fonte: Elaborado pelo autor, 2013.

Diante de um paciente com quadro sugestivo de depresso ou distimia,

imprescindvel avaliar trs questes:

a. Pode no ser depresso, mas uma doena que provoca sintomas similares
depresso; o tratamento deve ser dirigido a essa doena.
b. Pode ser depresso ou distimia provocada por medicamentos ou doenas
otencialmente tratveis; o tratamento deve ser dirigido a essas causas.
c. Pode ser depresso provocada por doenas cujo tratamento nem sempre
resolve o quadro de depresso; o tratamento deve ser dirigido a essa doena e
tambm depresso.

Em relao ao primeiro item, lembre-se de que fadiga e perda de peso

podem ser provocados por diabetes, hiper e hipotireoidismo e neoplasias.
Anemia, insuficincia cardaca, hiperparatireoidismo e insnia tambm so
causas comuns de fadiga em idosos.
Quanto ao segundo item, benzodiazepnicos, metildopa e corticoides
so alguns dos medicamentos que podem provocar depresso. Doenas
114

que causam dor ou dispneia crnica (osteoartrite, neoplasias, DPOC,

Dica valiosa:
insuficincia cardaca) e aquelas que restringem a independncia (como a
Muitos pacientes se sentiro
aliviados ao saber que ao hemiparesia aps um AVC ou o isolamento social por hipoacusia) tambm
contrrio dos benzodiazepnicos podem desencadear depresso.
os antidepressivos no provocam
dependncia. Um modo simples
Por fim, a doena de Parkinson, demncias, acidente vascular cerebral,
de explicar pode ser comparar a infarto agudo do miocrdio e hipotireoidismo frequentemente provocam
necessidade de insulina exgena depresso, independente da existncia de outros sintomas ou limitaes.
do diabtico e a necessidade de
restaurar os nveis cerebrais de
serotonina do idoso com depresso. Tratamento

Educar o paciente e a famlia um aspecto fundamental do tratamento

da depresso. Depresso um diagnstico dos tempos modernos, ao
quais muitos idosos no esto acostumados. importante esclarecer
que a doena no uma fraqueza de esprito, mas se origina da
combinao de fatores hereditrios, ambientais (como a viuvez) e pessoais
(modificaes na quantidade de neurotransmissores e seus receptores). E
que o medicamento atuar somente neste ltimo fator. Portanto, encorajar
a realizar atividades fsicas e sociais e engajar a famlia tambm poder
contribuir para o tratamento.
A maioria dos casos de distimia e vrios casos de depresso leve
respondem bem psicoterapia isoladamente ou associada ao tratamento
farmacolgico. A psicoterapia breve, com ou sem a famlia, dirigida para
algumas questes objetivas, pode contribuir para encaminhar melhor
alguns conflitos entre as geraes que residem no mesmo domiclio. O uso
de medicamentos imprescindvel nos casos moderados. J os pacientes
com clara ideao suicida (como os que j tentaram o autoextermnio ou
compraram uma arma ou veneno) e aqueles com sintomas muito graves
(que se recusam a alimentar ou ingerir lquido ou com sintomas psicticos)
devero ser encaminhados ao geriatra ou psiquiatra.

Escolha da droga

Apesar da intensiva campanha da indstria farmacutica tentando

promover seus produtos, a eficcia dos antidepressivos aproximadamente
semelhante, desde que sejam utilizadas doses corretas durante o tempo
adequado. Na maioria das vezes, a escolha da droga depender da
possibilidade de adquiri-la, da familiaridade do mdico com a droga e dos
efeitos colaterais que se deseja obter ou evitar.
 115

No entendi! Efeitos colaterais que se deseja obter???

Isto mesmo. Muitas vezes o antidepressivo ideal aquele cujos efeitos
colaterais podero trazer benefcios para o paciente. Veja o Quadro 20.

Quadro 20 - Efeitos colaterais desejveis de alguns antidepressivos

Droga Efeitos colaterais Ideal para idosos deprimidos com...
Mirtazapina Aumenta o sono e apetite. ... ansiedade, insnia e hiporexia.
Fluoxetina Reduz o sono e apetite. ... hipersonia e compulso alimentar.
Paroxetina Sedao leve, constipao; ... sintomas de ansiedade, diarreia.
Nortriptilina Inibio do detrusor; ... IU por instabilidade do detrusor.
Trazodona Sedao acentuada; ... insnia.
Bupropiona Inibe o desejo de fumar. ... desejo de parar de fumar.
Fonte: Elaborado pelo autor, 2013.

Inibidores seletivos da recaptao da serotonina

De modo geral, a opo inicial para idosos geralmente recair sobre Inibidores seletivos da recaptao
de serotonina (SOARES, 2005)
os inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS), que so
est na biblioteca virtual.
seguros em caso de overdose e no tm efeitos cardacos adversos
(Quadro 21).
Alm disto, todos os ISRS de primeira gerao j podem ser manipulados
(desde que em farmcias de confiana!) e so comercializados como
genricos (escolha laboratrios confiveis!). Eles tambm so muito
efetivos no tratamento da ansiedade crnica, isolada ou associada
depresso, e hoje em dia substituem os benzodiazepnicos. Por outro lado,
todos podem provocar hiporexia, nuseas e diarreia (mais comuns com a
fluoxetina e sertralina), tremor, inquietude (mais comum com fluoxetina)
e reduo da libido (mais comum com paroxetina). Ateno: Os ISRS
especialmente a fluoxetina podem aumentar ou reduzir a concentrao
de drogas como warfarin, antidepressivos tricclicos, anticonvulsivantes,
benzodiazepnicos, ltio, antiarrtmicos e digoxina, entre outros.

Vale a pena reforar este ponto:

Os ISRS so muito efetivos para o tratamento da ansiedade crnica, isolada ou
associada depresso, e hoje em dia substituem os benzodiazepnicos.
116

Antidepressivos tricclicos

Os antidepressivos tricclicos (amitriptilina, imipramina, clomipramina)

tm sido cada vez menos utilizados em idosos em funo da gravidade,
intensidade e frequncia de seus efeitos colaterais. Estes incluem efeitos
anticolinrgicos (vide o quadro na PARTE 1: IATROGENIA E PROBLEMAS
COM MEDICAMENTOS), anti-histamnicos (sedao e ganho de peso)
e cardiovasculares, especialmente a hipotenso ortosttica e alteraes
do ritmo e conduo cardaca. O nico tricclico ainda recomendado para
idosos a nortriptilina, cujos efeitos adversos so menos intensos
nas doses recomendadas para idosos. Mesmo assim, obtenha um
eletrocardiograma (ECG) basal do paciente e monitore periodicamente em
caso de bloqueio atrioventricular (BAV) de I grau ou bloqueio de ramo.
Distrbios de conduo mais graves contraindicam o uso (Quadro 21).

Posologia e durao do tratamento

Quadro 21 - Dose e efeitos colaterais de alguns antidepressivos

Dose (em mg)
Droga Referncia Efeitos colaterais
Inicial Meta
ISRS
Citalopram Cipramil 10 (M) 20-40 Efeitos descritos no texto...
Fluoxetina Prozac 20 (M) 20-40 + Inquietude, tremor, cefaleia.
Paroxetina Aropax 10 (*) 20-40 + Anticolinrgicos, reduo da libido
Sertralina Zoloft 25 (M) 50-200 + Nuseas, diarreia
Tricclicos
Anticolinrgicos, anti-histamnicos,
Nortriptilina Pamelor 10 (N) 20-100
hipotenso ortosttica, piora BAV.
Outros
Sedao e aumento de apetite. No
Mirtazapina Remeron 15 (N) 15-45
afeta a libido.
Bupropiona Zyban
150 Risco de convulses se h histria prvia.
Wellbutrin 75 BID
BID No afeta a libido.
Em doses baixas, pouco efeito
Fonte: Elaborado pelos autores, 2013 antidepressivo.
Trazodona Donarem 25 (N) 50-200
M: Tomar de manh aps o desjejum; N: tomar antesForte
de dormir; BID:(trata
duas vezes ao dia.
sedao insnia).
*Paroxetina: o efeito sedativo leve pode tratar ansiedade (se tomada de manh) ou tratar
insnia (se tomada noite). Hipotenso ortosttica.
12,5 Mesmos de ISRS + elevar presso
Venlafaxina Effexor 75 BID
BID arterial e frequncia cardaca.
Fonte: Elaborado pelo autor, 2013.
ISRS: inibidores seletivos da recaptao da serotonina; M: Tomar de manh aps o desjejum; N: tomar
antes de dormir; BID (bis in die): duas vezes ao dia.
*Paroxetina: o efeito sedativo leve pode tratar ansiedade (se tomada de manh) ou tratar insnia (se
tomada noite).
 117

De modo geral, possvel perceber efeitos mnimos em duas semanas,

efeitos moderados em quatro semanas e o efeito mximo em seis
semanas. Alguns idosos, no entanto, necessitam de oito a 12 semanas
para obter o efeito mximo. A maioria dos efeitos colaterais pode diminuir
ou desaparecer aps o primeiro ms de tratamento.
Portanto, imprescindvel acompanhar de perto (pessoalmente ou por
telefone) o paciente nesse perodo inicial, quando os efeitos adversos so
intensos e os efeitos teraputicos so discretos.

Alguns pacientes mais graves podem tentar o suicdio no incio do

tratamento, quando a energia comea a voltar, mas os sentimentos
negativos da depresso ainda so intensos. Em outros que na realidade
eram portadores de transtorno bipolar e no somente depresso o
tratamento pode desencadear episdios de mania: sentimentos de alegria
exagerada e excitao, pensamento eufrico com ideias de grandeza,
autoconfiana excessivamente elevada, otimismo exagerado, falta de juzo
crtico e da inibio social normal.
Se aps seis semanas de tratamento com dose efetiva no ocorrer
resposta satisfatria, outra droga poder ser tentada (mesmo da mesma
classe). Mdicos com mais experincia frequentemente associam dois
antidepressivos compatveis ou potencializam o efeito do antidepressivo
com outras substncias. sempre importante buscar a remisso dos
sintomas e no somente alvio parcial.
Se no houver resposta nem mesmo ao tratamento com uma segunda
droga, o paciente dever ser encaminhado ao geriatra ou psiquiatra. Antes,
importante verificar se ele realmente estava recebendo regulamente
a dose correta (de uma droga de origem confivel) e se o diagnstico
realmente depresso: pode ser uma demncia, como veremos a seguir.
O primeiro episdio de depresso em idosos dever ser tratado por
seis a 12 meses. Um segundo episdio deve ser tratado por pelo menos
dois anos ou mesmo indefinidamente, caso no haja expectativa de
modificaes significativas nos fatores ambientais associados depresso
(como isolamento social e doenas crnicas incapacitantes).
O acompanhamento do paciente poder ser trimestral ou semestral.
Se ele e a equipe estiverem de acordo com uma tentativa de suspenso
do tratamento, esta dever ser feita gradativamente. Ao longo de dois a
trs meses a dose ser reduzida e, com o acompanhamento mensal, ser
possvel detectar recada.

Cada vez mais ganha corpo o conceito de que como o hipotireoidismo e

a hipertenso arterial a depresso tardia em idosos uma doena de
tratamento crnico. Como diria o Dr. Orestes: De re irreparabile ne doleas (o
que no tem remdio, remediado est).
118

4.2| Insnia

Fonte: <http://www.stockvault.net/photo/
100012/the-king-of-the-night>

Insnia pode ser definida como a incapacidade de conciliar um

sono de boa qualidade, durante um perodo adequado para restaurar
as necessidades fisiolgicas do organismo. A queixa de insnia
frequentemente relatada pelo idoso e pela famlia: Ele est dormindo
pouco.... Idosos tm, realmente, mais motivos que os adultos para dormir
menos tempo (opa!!, isto no entra na definio de insnia!!). Muitas
vezes as causas so hbitos inadequados como, por exemplo, dormir
durante o dia. Elevado nmero de casos, no entanto, est associado
iatrogenia medicamentosa: pacientes que se tornaram dependentes de
benzodiazepnicos. Volte ao texto inicial da Dona Josefina. Parece que ela
sofria com alguns desses problemas, concorda?
Nos trs quadros seguintes, pretendemos sugerir uma maneira prtica de
avaliar a queixa de insnia, corrigir hbitos inadequados e, se preciso, instituir
o tratamento farmacolgico adequado da insnia para idosos. Vamos l?

Ele est dormindo muito pouco...

O primeiro passo na abordagem do idoso com queixa de insnia caracterizar

o que ele ou a famlia esto chamando de insnia. Isto comea com a
anamnese do sono.
Primeiro, defina qual a durao e qualidade do sono (no baseie seu
diagnstico em um informante pouco confivel: um cuidador que no passa a
noite com o idoso ou que deseja prescrio de sedativos para ele ou um idoso
com problemas de memria). A que horas ele se deita para dormir e quanto
tempo ele leva para dormir aps deitar? Acorda durante a noite? Quantas
vezes? Quanto tempo ele leva para voltar a dormir? A que hora desperta
definitivamente? Durante o dia, fica sonolento? Lembre-se de que, entre os
idosos, seis horas de sono de boa qualidade podem ser restauradores e que
sonolncia aps o almoo no patolgica.
 119

Voc observar idosos que se deitam to cedo (s 20 horas), que dormem por
cinco ou seis horas e despertam descansados s duas da manh!!! Nestes
casos, no h insnia, mas um hbito de dormir em horrio diferente do que
comum naquela famlia ou comunidade.
Entre os idosos que dormem em um horrio habitual em sua comunidade,
voc observar alguns com aumento da latncia do sono (demoram a pegar
no sono mesmo deitados na cama), com sono interrompido algumas vezes
durante a noite ou com despertar precoce (acordam antes de um perodo
razovel de sono). Estes sero casos de insnia que requerem abordagem
apenas se o sono no for restaurador, ou seja, se ocorrer sonolncia diurna.
Entre os idosos com sonolncia diurna, voc identificar os que adormecem
e despertam em horrios razoveis, mas tm o sono muito interrompido;
identifique as causas da interrupo. Voc identificar tambm os idosos que Defina a durao e qualidade do
deitam cedo, dormem a noite toda, acordam tarde e mesmo assim ficam sono da D. Josefina.
sonolentos durante o dia, o que sugere sono de m qualidade, depresso ou
efeito sedativo de medicamentos.

No, no, ele no dorme de dia...

Se voc verificou que o paciente tem um perodo de sono insuficiente

ou no restaurador, o problema insnia e dever ser tratado.
O prximo passo identificar hbitos de vida inadequados e corrigi-
los com medida de higiene do sono:

Cochilar durante o dia, mesmo que s um pouco. Muitos idosos sedentrios

ficam assentados em um sof de olhos fechados sem dormir... Converse!
Elimine este hbito (o que no fcil) e veja o resultado.
Vida sedentria reduz a necessidade de sono. O idoso poder ter um
sono restaurador em poucas horas e despertar de madrugada, provocando
queixas da famlia.
Siesta prolongada: idosos podem ter necessidade de dormir aps o
almoo; mas no deixe passar de 40 a 60 minutos.
Compensar uma noite de insnia dormindo de manh at mais tarde vai
atrapalhar a prxima noite, desencadeando um crculo vicioso. A regra ir
dormir e despertar todos os dias no mesmo horrio, para no desregular o
ciclo sono-viglia.
Idosos muito sonolentos de manh se beneficiam com fototerapia
matinal: ficar exposto luz solar indireta por 40 minutos.
Idosos com sonolncia noturna precoce devero fazer fototerapia (com
luzes brancas fluorescentes) no incio da noite.
Atividades estimulantes noite (exceto o sexo) podem aumentar a latncia
do sono. Alguns idosos dormiro melhor se passarem as caminhadas do
fim da tarde para a manh e se desligarem a TV mais cedo.
120
Quais as recomendaes para a
higiene do sono de D. Josefina?
Bebidas contendo cafena (refrigerante tipo cola, ch preto e ch mate e
caf) aumentam a latncia do sono e frequncia de despertares noturnos.
Lutar contra a insnia na cama no traz o sono de volta. Ao despertar
noite, o idoso deve sair da cama e fazer algo pouco estimulante (ler, fazer
tcnicas de relaxamento). Quando o sono voltar, dever voltar para a cama.
Olhar o relgio e acender luzes fortes noite atrapalha o reincio do sono.
Tomar lquidos aps o fim da tarde aumenta a diurese noite.
Quarto de dormir barulhento, quente, com pernilongos atrapalha o sono.
Em seguida, identifique problemas de sade que prejudicam o sono.
Identifique se a causa da insnia ansiedade ou depresso e trate. Corrija
problemas como dor, ortopneia e tosse noturna. A sndrome da apneia
obstrutiva do sono mais comum em obesos que roncam vigorosamente;
esse paciente apresenta centenas de microdespertares durante a noite e
tem sonolncia diurna mesmo tendo dormido um longo perodo durante a
noite. O tratamento mais simples perder peso.
Avalie se o idoso utiliza medicamentos que pioram a insnia. Antidepressivos
como fluoxetina e venlafaxina despertam o paciente e devem ser evitados
noite. Diurticos e anti-hipertensivos que aumentam a diurese devem ser
evitados aps as 16 horas.
Sem o diazepam ele no consegue dormir...
Se voc corrigiu os hbitos inadequados e a insnia persiste, hora de
iniciar o tratamento farmacolgico. O medicamento inadequado...
1. Tem efeito sedativo moderado ou forte: provoca confuso e quedas;
2. provoca dependncia: depois de algumas semanas de uso, o paciente ter
dificuldade para reduzir e suspender as drogas;
3. provoca tolerncia: depois de algumas semanas de uso o organismo passar
a reconhecer a droga, exigindo aumento de dose.
4. provoca confuso mental por efeito anticolinrgico.
Benzodiazepnicos (BZDs) como o diazepam, clonazepam (Rivotril),
bromazepam (Lexotan; Somalium), alprazolam (Frontal; Apraz) e
outros so contraindicados pelos trs primeiros motivos. Medicamentos
 121

hipnticos e indutores do sono como zolpidem (Stilnox; Lioram) NO

so mais seguros e tambm devem ser evitados a todo custo em idosos.
Tricclicos antigos como amitriptilina, clomipramina e imipramina so
contraindicados pelos motivos 1 e 4, alm de aumentarem o risco de
quedas por hipotenso ortosttica.
Anti-histamnicos (dexclorfeniramina e similares) e relaxantes
musculares como carisoprodol (Beserol, Mioflex e Tandrilax) e
ciclobenzaprima (Cizax, Miosan, Mirtax) e orfenadrina (Dorflex e
similares) tambm so contraindicados pelos motivos 1 e 4.
Barbitricos como o fenobarbital (Gardenal, Edhanol) eram
utilizados no milnio passado para insnia, mas foram abandonados
em virtude da gravidade dos seus efeitos colaterais (motivos 1 e 4) e
disponibilidade de agentes mais seguros e efetivos.

Ento, que medicamentos devemos utilizar?

Primeiro certifique-se de que suas orientaes de higiene do sono esto

sendo cumpridas (o que no fcil...). Voc poder utilizar antidepressivos
com efeito sedativo leve ou moderado para tratar insnia, mesmo que
o paciente no esteja deprimido. Veja exemplos de medicamentos
disponveis como genricos e que podem ser manipulados:

1. Paroxetina, 10 a 40 mg noite.
2. 2. Mirtazapina, 15 mg noite. Esta dose mais sedativa que 30 mg ou 45 mg.
3. 3. Trazodona, 25 a 100 mg noite, mas cuidado com a hipotenso ortosttica.

Depois de institudo o tratamento, tente reduzir aos poucos os

Qual era a prescrio do Dr. Orestes
medicamentos inadequados que o paciente utiliza. A reduo de BZDs para Dona Josefina? Qual seria a sua?
no deve ultrapassar 10-25% da dose por semana! Se voc introduzir
um dos trs medicamentos do quadro, ao mesmo tempo em que reduz
abruptamente o BZD, o idoso entrar em sndrome de abstinncia de BZD
e atribuir ao medicamento novo o mal-estar provocado pela abstinncia.
122

4.3| Demncias e confuso mental

Fonte: <http://commons.wikimedia.org/wiki>

Os profissionais de sade que trabalham com idosos enfrentam

diariamente dois tipos de problemas relacionados s demncias: Por um
lado, precisam saber se as alteraes de memria e comportamento
de um idoso so esperadas para aquela idade ou se so indcio de uma
demncia que comea a se manifestar.
No outro extremo, so desafiados pelas mltiplas demandas de
pacientes com doena de Alzheimer moderada ou avanada.
Como voc observou na SEO 1, a prevalncia de demncia dobra
a cada cinco anos em idosos e alcana quase 20% dessa populao
a partir de 80 anos. Voc se lembrar tambm de que a populao de
octogenrios a que mais cresce no Brasil.
Vamos juntar a esta frmula mais dois ingredientes: a reduo
progressiva do nmero de filhos nas famlias e o aumento da demanda
por auxlio para realizar atividades cotidianas pelos idosos com
demncia. Agora voc comea a se dar conta de que do tamanho do
problema que o Brasil enfrentar nas prximas dcadas.

Mas h o que fazer? H como tratar a demncia?

possvel minimizar seu impacto sobre o paciente e sobre o cuidador?
Melhor ainda, h como evit-la?
o que tentaremos discutir agora com voc.

Esse esquecimento normal da idade?

Na medida em que envelhecemos, continuamos a esquecer onde

colocamos alguns objetos, nomes de algumas pessoas e alguns recados.
 123

Tambm continuamos a contar mais de uma vez um caso que nos

interessou muito ou esquecer eventos dos quais no gostamos de nos
lembrar. Freud explica.
O envelhecimento tambm no afeta outras reas da cognio, como a
linguagem, orientao espacial e capacidade de planejar e executar tarefas
complexas (cozinhar, controlar o oramento).
Por outro lado, na medida em que envelhecemos, passamos a executar
algumas tarefas com mais lentido e demoramos um pouco mais a reagir.
No entanto, esses dficits so discretos, isolados (no h outras reas da
cognio afetadas) estveis ao longo do tempo e no provocam impacto
na vida cotidiana do idoso.
Ou seja: diante da queixa de uma famlia ou do prprio idoso de que ele
est esquecido, avalie se o dficit discreto, isolado, estvel e se sua
capacidade funcional est prejudicada. Estas quatro palavras destacadas
fazem toda a diferena!

O esquecimento est demais...

Alguns idosos parecem mais esquecidos do que o habitual. Repetem

a mesma pergunta vrias vezes, se esquecem de fatos ou recados que
ocorreram h pouco tempo e perdem alguns compromissos importantes.
Quando esses dficits so confirmados objetivamente pela sua
avaliao e corroborados pela famlia, voc poder estar diante de um caso
de esquecimento patolgico. Ser demncia?
Se no h outras reas da cognio comprometidas e se no h
repercusso funcional, o diagnstico provavelmente desse paciente ser
comprometimento cognitivo leve (CCL).
Este um assunto quente na neuropsiquiatria geritrica. Algumas
pesquisas sugerem que o CCL pode ser, na realidade, uma fase prodrmica
da demncia. Realmente, nos primeiros quatro anos aps o diagnstico, a
cada ano cerca de 10-15% de idosos com CCL iro desenvolver demncia,
contra apenas 1-2% dos outros idosos.
Hoje se estuda a possibilidade de identificar quais idosos com CCL
desenvolvero demncia (pois s 50% desenvolvem em quatro anos!).
Outros estudos comeam a demonstrar que esses idosos talvez
possam se beneficiar do tratamento precoce para doena de Alzheimer.
Diante de um idoso com dficit de memria significativo, progressivo,
associado a outros dficits cognitivos e impacto funcional, voc poder
estar diante de um caso de demncia.
124

A doena de Alzheimer, associada ou no a outras demncias comuns

em idosos (principalmente a demncia vascular e a demncia com Corpos
de Lewy), a causa de mais de 70% dos casos.

Escute o paciente; ele lhe dir o diagnstico.

Algumas das informaes mais relevantes para definir se o idoso tem

demncia ou no viro da sua conversa com ele. Sua anlise ser mais
confivel se ele no sentir que est sendo testado. Na presena de um
acompanhante, indague a ele sobre sua histria familiar (onde ele cresceu;
a composio da famlia) e profissional (onde trabalhou) e verifique se sua
memria remota est intacta.
Em seguida, indague sobre a histria mdica recente: cirurgias,
consultas, internaes, medicamentos que utiliza e doenas que
apresentou nos ltimos meses. Esses dados permitiro avaliar a memria
recente e a orientao temporal: idosos com doena de Alzheimer tendem
a esquecer fatos recentes e confundir datas, achando que eventos
ocorridos h uma ou duas semanas se passaram h vrios meses, ou vice-
versa. Voc pode conversar tambm sobre eventos significativos recentes
como o Natal, a eleio e o aniversrio ou morte de um parente para avaliar
a memria recente.
Conversando posteriormente com um familiar que convive com
o paciente, voc poder conferir a exatido das informaes e obter
dados relevantes sobre a memria, outras reas da cognio, alteraes
psicolgicas e do comportamento e a capacidade funcional. Algumas
perguntas so teis na investigao e avaliao de pacientes com queixas
de memria.

H quanto tempo os sintomas se iniciaram?

A evoluo lenta e progressiva ou foi abrupta?
H exemplos dos esquecimentos?
Ele capaz de aprender novas habilidades como usar um rdio ou
controle de TV?
Ele tem dificuldade para encontrar palavras e abusa das expresses coisa,
negcio?
Tem dificuldades de orientao espacial, como ficar perdido em casa, na
vizinhana ou na casa de um filho que visita esporadicamente?
 125

Vem apresentando alteraes do humor, como depresso ou ansiedade?

E do comportamento, como perder a inibio, ficar aptico ou isolado?
E alteraes da percepo, como alucinaes: ver ou ouvir algo que no existe?
E falsas-crenas: achar que est sendo trado ou perseguido?
Realiza sozinho atividades bsicas do dia a dia como se vestir, comer e usar
o banheiro?
E atividades como controlar medicamentos e dinheiro, usar o telefone e ir
padaria?

Confira cuidadosamente os medicamentos utilizados e avalie se h

sedao ou toxicidade anticolinrgica (veja na PARTE 1: IATROGENIA
E PROBLEMAS COM MEDICAMENTOS). Ele deixou de tratar doenas
crnicas como diabetes ou hipotireoidismo? Lembre-se de que a
descompensao de doenas crnicas em idosos pode provocar quadros
de confuso mental que podem ser similares aos de algumas demncias.
No exame fsico, no deixe de avaliar a viso, audio, equilbrio, marcha,
aparelho cardiovascular e o sistema nervoso, especialmente sequelas de
AVC e parkinsonismo.

Ser mesmo demncia?

Neste ponto voc j ser capaz de confirmar se h um dficit de memria

significativo, progressivo, associado a outros dficits cognitivos e
impacto funcional. Para confirmar que o idoso tem demncia, voc
dever, ainda, afastar a possibilidade de que seja um quadro de depresso
ou delirium.

4.4| Depresso

Embora muitos idosos tenham depresso associada demncia, a

depresso pode, isoladamente, provocar dficits cognitivos. Geralmente
a queixa de memria do paciente mais intensa do que o observado pela
famlia ou verificado por voc na avaliao objetiva. Ao contrrio, pacientes
com demncia no reconhecem ou minimizam seus dficits. Na depresso
habitualmente no h outras alteraes cognitivas comuns na demncia,
com alteraes da linguagem e orientao. Veja no quadro mais frente as
principais diferenas entre depresso e demncia.
126

4.5| Delirium

O delirium uma causa comum de confuso mental aguda em idosos.

mais frequente entre idosos no ps-operatrio, entre os hospitalizados
ou aqueles com doenas agudas como pneumonia ou sndrome de
abstinncia de benzodiazepnicos.
Ele se caracteriza pela alterao do pensamento (fica desorganizado),
da ateno (no fica focalizada), do nvel de conscincia (hiperalerta ou
letrgico) e pela frequncia de alucinaes visuais.
Muitos geriatras consideram o delirium um quadro de urgncia, pois
sempre h uma causa que dever ser descoberta e tratada o mais rpido
possvel. Os boxes a seguir enumeram causas comuns de delirium, fatores
que agravam ou aumentam o risco e medidas que podem ser tomadas.
Veja que algumas causas so realmente graves; muitas vezes o delirium
pode ser sua primeira manifestao! Por outro lado, o tratamento da causa
subjacente levar remisso do delirium. Alm de tratar a causa, por vezes
ser necessrio utilizar doses baixas de haloperidol (0,5-1,0 mg, BID).

Algumas doenas e condies que frequentemente provocam delirium:

Infeces: pneumonia, exacerbao de DPOC, cistite, prostatite, erisipela.

Cardiovasculares: angina, infarto, fibrilao atrial aguda, descompensao de
insuficincia cardaca.
Cerebrovasculares: ataque isqumico transitrio, acidente vascular cerebral
isqumico.
Musculoesquelticas: fraturas, luxaes, entorses, contuses (muitas
passam despercebidas).
Endcrinas: descompensao de diabetes, hipertireoidismo, hipotireoidismo.
Distrbios hidroeletrolticos: desidratao, hiponatremia, hipercalcemia.
Medicamentos: anticolinrgicos e sedativos. Neste caso, reduza
gradativamente os benzodiazepnicos (BZDs). Se a causa foi a suspenso
abrupta de psicoativos, reinicie e reorganize a prescrio.

Alguns fatores que agravam ou aumentam o risco de delirium e solues:

Privao de sono: comum em hospitais e no CTI, mas ocorre em idosos com

dor e dispneia noite.
Desidratao: passa despercebida em idosos com demncia. Idosos em
geral no se queixam de sede.
Dficit auditivo: agrava a confuso mental. Remova o cerume e pense em
aparelho auditivo.
 127

Dficit de viso: agrava a confuso mental; mantenha culos adequados

disponveis.
Imobilidade: especialmente por conteno no leito ou cadeira.
Dficit cognitivo: se h demncia, causas banais (constipao, resfriado)
podem desencadear delirium.
Desorientao: mantenha uma janela aberta para que tenha noo do dia e
da noite.
Excesso ou falta de estimulao sensorial: se h demncia, evite confuso
ou isolamento.

O delirium se diferencia da demncia por ter incio abrupto identificvel e

curso flutuante, ou seja, ao longo do dia a cognio e o estado de alerta variam.
O Quadro 22 compara as principais diferenas entre delirium e demncia.

Quadro 22 Manifestaes clnicas e neuropsicolgicas da

demncia, depresso e delirium.
Parmetros Demncia Depresso Delirium
Incio Insidioso Intermedirio Abrupto
Durao Meses/anos Semanas/meses Dias/semanas
Famlia/
Quem se queixa? Famlia/cuidadores O paciente
cuidadores
Nvel de conscincia Normal Normal Flutuante
Preservada
Orientao Normal Muito ruim
por anos
Ateno Preservada Ruim Muito ruim
Interesse na
Muito Pouco Flutuante
consulta
Memria recente Muito ruim Moderada Ruim
Memria remota Moderada Moderada Ruim
Desajuste social Tardio Precoce Flutuante
Pensamento Empobrecido Lento Desorganizado
Psicomotricidade Normal por anos Hipoativo Hiper/hipoativo
Fonte: Elaborado pelo autor, 2009.

mesmo demncia: o que fazer agora?

Firmado o diagnstico de demncia, sua equipe dever fornecer Avalie o quadro atentamente e em
informaes e orientaes ao paciente e famlia para o tratamento no seguida retorne histria da Dona
farmacolgico da demncia. Josefina, quando foi encontrada pela
Mariana. Voc acha que o estado
comum o paciente com demncia apresentar distrbios de dela sugeria demncia, delirium ou
comportamento como agressividade, agitao e exploses emocionais. depresso? Se for delirium, quais
seriam as causas? Se for delirium,
Muitas vezes esta a maneira que ele tem de se expressar diante de
quais seriam suas condutas?
uma situao difcil ou embaraosa, que ele no consegue resolver
128

dialogando. Ele pode ter medo de tomar banho, querer vestir diariamente
a mesma roupa e passar o dia inteiro andando pela casa. Pode trocar o
dia pela noite, perguntar inmeras vezes sobre determinado assunto ou
esconder objetos. Noutras vezes ele ter atitudes imprprias ao local onde
se encontra, como querer urinar no jardim ou tirar a roupa na frente de
outras pessoas. Ele pode tambm perder a noo do que razovel e quer
paquerar a filha, atravessar uma avenida sem ateno ou comer um
bolo inteiro. Muitas vezes ele se tornar aptico, sem iniciativa para fazer
atividades e passar o dia inteiro assentado no sof ou deitado na cama.
Esses sintomas psicolgicos e de comportamento nas demncias
so resolvidos na maioria das vezes com modificaes do comportamento
dos familiares e da rotina da casa. A utilizao de antidepressivos poder
ajudar quando forem evidentes quadros de depresso ou ansiedade
injustificados. Neurolpticos podem ser necessrios temporariamente
se o comportamento colocar em risco sua sade ou de seus cuidadores.
Lembre-se de usar doses mais baixas que as de adultos.

Grupos de apoio aos familiares do portador de Alzheimer

A Associao Brasileira de Alzheimer (<http://www.abraz.com.br>) uma

entidade que tem por objetivo auxiliar os familiares e cuidadores de pacientes
com doena de Alzheimer. Na sua biblioteca virtual voc encontrar quatro
textos retirados do site da Abraz, que sero teis para o tratamento no
farmacolgico do paciente com demncia:

Cuidando do portador da doena de Alzheimer: em uma pgina,

oferece orientaes gerais sobre como se relacionar com o paciente com
Alzheimer. Por exemplo, diante de agressividade ou insistncia dele, no
discutir; distrair!.
Sugestes para a prtica do dia-a-dia: em trs pginas detalha sugestes
para enfrentar problemas do dia-a-dia. O que fazer quando ele no quiser
tomar banho ou quiser usar sempre a mesma roupa?
Estresse pessoal e emocional do cuidador: em uma pgina ajuda a
compreender os sentimentos de pena, culpa, raiva, embarao e solido,
to frequentes entre os cuidadores.
Cuidando de voc mesmo: em uma pgina, ajuda o cuidador a cuidar de
sua sade fsica e emocional, frequentemente comprometida nos estgios
moderados e avanados da doena.

Sua equipe pode comear a organizar encontros entre os familiares e

cuidadores dos idosos portadores de demncia. Nesses encontros vocs
podem esclarecer dvidas sobre a doena e fornecer orientaes para o
tratamento no farmacolgico.
 129

Aos poucos todos observaro que os familiares e cuidadores enfrentam

problemas parecidos, mas encontram solues diferentes muitas delas
bastante criativas para abordar distrbios de comportamento. As reunies
serviro para o intercmbio dessas experincias, mas tambm para oferecer
apoio psicolgico e orientaes para o autocuidado do cuidador. Ele
frequentemente desenvolve depresso, ansiedade e deixa de cuidar de suas
prprias necessidades de sade.

O paciente dever ser encaminhado a um geriatra ou neurologista,

se possvel do Centro de Referncia para os Portadores da Doena de
Alzheimer ao qual sua rea de abrangncia vinculada. Ele solicitar uma
tomografia computadorizada do crebro e alguns exames laboratoriais
(TSH, vitamina B12, clcio, funo renal e heptica, sorologia para sfilis)
para afastar causas potencialmente tratveis de dficit cognitivo. Com a
confirmao do diagnstico de demncia e definio do tipo mais provvel,
decidir sobre a instituio do tratamento farmacolgico.
No caso das demncias de Alzheimer, vascular, com Corpos de Lewy
ou na doena de Parkinson, ele iniciar anticolinestersicos, associados
ou no memantina (veja o Quadro 23). Esses medicamentos tm efeito
discreto sobre a cognio e distrbios de comportamento e podem
retardar o declnio funcional de alguns pacientes.

Quadro 23 - Medicamentos utilizados no tratamento das demncias

Dose
Tipo de demncia
Droga de referncia (em mg ou ml)
Droga
Apresentaes Inicial/ C. de
Alzheimer Vascular Parkinson
Mnima/Meta Lewy
Anticolinestersicos
2,5 /dia
Eranz
Donepezil 5 /dia + + + -
Comp.: 5 e 10mg
10 /dia
8 /dia
Reminyl ER
Galantamina 16 /dia + + + -
Comp.: 8, 16, 24mg
24 /dia
Exelon
1,5 bid
Cps: 1,5; 3; 4,5; 6 mg
3,0 bid
Rivastigmina Sol. Oral: 2 mg/ml + + + +
6,0 bid
Patch: 4,6 mg (5cm);
5/10 ml /dia
9,5 mg (10 cm)
Antiglutamatrgicos
5 /dia
Ebix
Memantina 5 bid + + - -
Cpsulas: 10mg
10 bid
Fonte: Elaborado pelo autor, 2013
BID (bis in die): duas vezes ao dia.
130
Voc acha que chegou a hora da
Dona Josefina morrer? Em sua
opinio, o que a equipe deveria
fazer quando Mariana chegou ao
abacateiro trazendo as notcias do
estado em que a encontrou?
As demncias mais comuns (Alzheimer e vascular) tm evoluo lenta
e progressiva. Na medida em que outras reas do crebro comeam a ser
afetadas, haver agravamento progressivo do dficit cognitivo e da capacidade
funcional. Por outro lado, distrbios de comportamento como agitao e
agressividade tendem a diminuir a certa altura da evoluo da doena.
Aos poucos o paciente deixar de reconhecer seus familiares, no mais
conseguir conversar ou compreender as palavras, deixar de se alimentar
sozinho, de se vestir e mesmo de andar ou conseguir se assentar. Surgem
perda de peso e dificuldades de deglutio. Aos poucos ele se tornar acamado
e, se no houver cuidados adequados, poder desenvolver as complicaes
da imobilidade prolongada, como contraturas, lceras de presso e fecaloma.
Uma causa de morte comum desses pacientes a pneumonia de aspirao.
Na PARTE 7 da SEO 2 discutiremos detalhadamente as condutas diante
de um paciente com sndrome de imobilidade.
Recapitulando
As demncias, especialmente a doena de Alzheimer, so muito comuns
em idosos octogenrios, segmento populacional que mais cresce no Brasil.
A reduo progressiva do nmero de filhos nas famlias e a crescente
necessidade de auxlio para realizar atividades cotidianas dos portadores de
demncia ressaltam um grave desequilbrio entre a demanda e a oferta de
cuidados no futuro. O diagnstico correto e precoce de uma demncia permite
ao idoso e sua famlia se preparar para a evoluo da doena.
Diante da queixa de memria trazida pelo idoso ou familiar, importante
verificar se a perda de memria significativa, progressiva, acompanhada de
outros dficits cognitivos (como linguagem e orientao espacial) e se vem
provocando reduo da capacidade funcional do idoso. Esses critrios sugerem
uma demncia, mas devero ser afastadas as possibilidades de depresso e
delirium. O paciente dever ser encaminhado ao Centro de Referncia para os
Portadores da Doena de Alzheimer, onde o diagnstico ser confirmado e o
tratamento farmacolgico iniciado. Vrias estratgias de cuidados e o uso de
antidepressivos e esporadicamente neurolpticos podero ser empregados
para o tratamento de depresso, ansiedade e sintomas de comportamento
que colocam em risco a sade do paciente ou de seu cuidador.
Ao mesmo tempo, o familiar ou cuidador dever comear a participar de
reunies no Centro de Sade. Nas reunies, sero sanadas as dvidas
sobre a doena, divulgadas orientaes e dicas para abordar os problemas
de comportamento, comuns entre esses pacientes. Este ser tambm o
espao para apoio ao cuidador, cuja sade fsica e psicolgica frequentemente
encontra-se comprometida.
 131

The old mans friend Figura 14 - William Osler

Sir William Osler (1849-1919), Figura

14, mdico canadense considerado por
muitos o pai da medicina moderna,
disse certa vez que a pneumonia era
a amiga dos idosos. Isto porque, se
no tratada, levava o paciente a um
estado de reduo da conscincia
que deslizava em paz atravs do sono
oferecendo um fim digno a um perodo
Fonte:<http://en.wikipedia.org/wiki/
de considervel sofrimento. File: Sir_William_Osler.jpg.>
132

5
Sade bucal do idoso
Marco Tlio de Freitas Ribeiro

Dentre tantos outros problemas, Dona Josefina sofria com suas

dificuldades para mastigar alimentos, o que modificava sua dieta e
prejudicava sua nutrio. Nesta parte discutiremos os principais problemas
bucais de idosos como Dona Josefina: suas concepes antigas sobre
sade bucal e a manuteno inadequada de prteses, incluindo o cncer
bucal. Uma reviso mais detalhada sobre o tema est disponvel no mdulo
especfico sobre sade bucal.
Levantamentos epidemiolgicos indicam que extraes dentrias
realizadas durante o curso da vida tm como consequncia o elevado
percentual de edentulismo observado entre idosos (BRASIL, 1988; PINTO,
1999). A anlise dos dados do ltimo levantamento de sade bucal (BRASIL,
2003a) demonstrou que a perda dos dentes acontece principalmente na
arcada superior. Voc j deve ter observado que o uso de prteses totais
neste arco dentrio uma condio muito comum entre idosos. Como
h maior reteno dos elementos inferiores (especialmente dos dentes
anteriores) a reabilitao atravs de prteses parciais frequente (Figura 15).

Figura 15 - Prtese total superior e prtese parcial inferior

Fonte: Faculdade de Odontologia da UFMG

 133

5.1| Concepes antigas sobre sade bucal de idosos

Muitos idosos como a Dona Josefina, que associam a sade bucal a dor
e custos, consideram que a extrao total dos dentes e uso de prteses
totais so a melhor opo de tratamento odontolgico. Esta concepo
decorre de um efeito de coortes: fatores de proteo como a pasta dental
fluoretada - o principal determinante do declnio da crie dentria s
foram adotados como medidas de preveno a partir da dcada de 80.
Os programas de sade bucal brasileiros por muitos anos priorizaram
a ateno criana em detrimento das outras faixas etrias. Assim, o
tratamento dentrio para adultos e idosos geralmente ocorria - e ainda
ocorre em determinados servios - em situaes de urgncia, resolvidas
atravs de extraes. Neste contexto, a prtese total era considerada a
soluo definitiva para os frequentes problemas dentrios. Ainda hoje muitos
indivduos consideram os dentes como uma fonte de problemas, pois o
tratamento odontolgico muito caro e o SUS s realiza extraes dentrias.
Em 2004 foi lanada a primeira poltica nacional de sade bucal: Brasil
Sorridente (BRASIL, 2005). Esta poltica tem como objetivo a universalizao
e integralidade da ateno odontolgica. Para atingir estas metas foram
criados Centros de Especialidades Odontolgicas, para atender as demandas
de sade bucal da populao em seus diferentes nveis de complexidade,
independente da faixa etria. Este programa se prope a oferecer prteses
para aqueles que necessitarem deste tratamento.
Uma vez que o acesso e custos do tratamento odontolgico so
apontados como um dos principais motivos das ms condies de sade
bucal dos idosos, importante conscientiz-los desta mudana na poltica
de ateno odontolgica!

5.2| Manuteno preventiva das prteses

Prteses parciais

Aps a instalao das prteses, muitos idosos julgam no ser mais

necessrio realizar manuteno preventiva odontolgica. A irm de
D. Josefina queixava-se que h mais de 20 anos ela no procurava um
dentista. Assim, as prteses no recebem manuteno corretiva e os
elementos dentrios remanescentes, que funcionam como pilares de
prteses parciais removveis (1 8) podem desenvolver leses cariosas.
134

importante destacar a maior frequncia com que fatores de

risco para a crie dentria e doena periodontal podem afetar idosos:
hipossalivao, diminuio da destreza manual, problemas cognitivos e
mudanas dietticas causadas por perdas dentrias so os mais comuns.
A crie em elementos dentrios retentores de prteses parciais ou a
perda de reteno podem levar necessidade de substituio da prtese,
aumentando custos e complexidade do tratamento.

Prteses totais

As prteses totais tambm requerem manuteno corretiva uma vez que

o rebordo alveolar, a exemplo dos outros ossos do organismo, sofre contnuo
processo de formao e reabsoro. Prteses mal adaptadas podem
comprometer a esttica e mastigao do idoso (NARVAI; ANTUNES, 2003).
Vale lembrar que a relao entre capacidade mastigatria, dieta e condio
nutricional no idoso bidirecional: perda de peso causada por problemas
nutricionais pode interferir com a adaptao de prteses; por outro lado,
quando mal adaptadas, as prteses podem levar a problemas nutricionais.

Os problemas bucais relacionados ao uso de prtese podem afetar diferentes

domnios da qualidade de vida do idoso.

5.3| Complicaes da preveno insuficiente

Alm do impacto na qualidade de vida e condio nutricional, prteses

mal adaptadas ou com ms condies de higiene podem levar ao
desenvolvimento de alteraes da mucosa bucal. Dentre estas se destacam
a hiperplasia fibrosa inflamatria (Figura 16), as lceras de presso (Figura 17)
e a candidase (Figura 18). As duas primeiras esto associadas m adaptao
e manuteno das prteses, e a ltima principalmente m higienizao.
Em virtude da importncia da higienizao das prteses na manuteno
da sade dos tecidos moles da cavidade bucal, a anlise da capacidade
funcional do idoso para os autocuidados bucais sempre deve ser
considerada na avaliao do idoso.
 135

Figura 16- reas de hiperplasia inflamatria

em prtese fraturada.

Fonte: Faculdade de Odontologia da UFMG

Figura 17 - lcera traumtica lingual.

Fonte: Faculdade de Odontologia da UFMG

Figura 18 - Candidase na regio de palato

Fonte: Faculdade de Odontologia da UFMG
136

Idosos reabilitados com prteses, sem capacidade para higienizao das

mesmas, necessitam de dispositivos de higiene bucal (Figura 19), ou auxlio
de cuidadores previamente capacitados.

Figura 19 - Adaptao em escovas dentrias

Fonte: Faculdade de Odontologia da UFMG

5.4| Cncer bucal

Considerando a elevada prevalncia de alteraes nos tecidos moles,

destaca-se a necessidade de exames bucais peridicos para preveno do
cncer bucal. A idade um fator de risco para o seu desenvolvimento no
s pela durao da carcinognese, mas tambm pela vulnerabilidade do
idoso aos carcingenos ambientais.

O exame anual para preveno do cncer bucal indicado pelo

Instituto Nacional do Cncer (BRASIL, 2008b) para indivduos de risco
especialmente os tabagistas e alcolatras.

A busca ativa uma estratgia importante para o rastreamento da

neoplasia bucal em idosos, especialmente naqueles com desordens
neuropsiquitricas (como depresso e demncia) ou distrbios da viso
ou destreza manual. No Centro de Sade Vila Formosa Mariana este tipo
de avaliao poderia ser realizado pela equipe.
 137

Outra estratgia que poderia ser pensada pela equipe o apoio do

Agente Comunitrio de Sade/ACS. O ACS, treinado pelo cirurgio
dentista, pode contribuir no pr-diagnstico de alteraes da fisionomia
do idoso que esto relacionadas s suas condies bucais. Para tanto,
alm do treinamento importante que o ACS disponha de um instrumento
de avaliao bucal vlido com boa sensibilidade e especificidade para a
execuo do pr-diagnstico, indicado especialmente para idosos restritos
ao domiclio. Veja no Mdulo de Sade Bucal do Idoso, no Anexo B, uma
Planilha para a realizao do pr-diagnstico. Voc avalia a sade bucal dos idosos
O encaminhamento dos idosos, com necessidades no atendidas na de sua rea de abrangncia? Quantos
usam prteses? Que tipos (total ou
ateno bsica e na ateno domiciliar devem ser encaminhados para parcial)? Eles so independentes para
os Centros de Referncia do idoso e hospitais. Esses outros nveis de realizar a higiene das prteses? Qual a
referncia fazem parte da Rede de Ateno ao Idoso e se constituem em data da ltima visita ao dentista? Eles
conhecem as mudanas da poltica de
importantes pontos de ateno ao idoso. Veja na Biblioteca Virtual do curso sade bucal no Brasil?
o Texto do Ministrio da Sade Redes Estaduais de Ateno a Sade do
Idoso: guia operacional e portarias relacionadas (BRASIL, 2002).
138

6
Violncia contra o idoso
Eulita Maria Barcelos
Maria Dolres Soares Madureira

Voc observou na histria de Dona Josefina vrios indcios de

negligncia e maus tratos. A violncia no Brasil constitui srio problema
de sade pblica, provocando impacto significativo na morbidade e
mortalidade da populao idosa, embora esses registros no retratem a
violncia como causa. Essa subnotificao associa-se, muitas vezes,
solido, ao isolamento, tendncia dos indivduos idosos de no relatar
suas adversidades e omisso das pessoas que presenciam a violncia.
Deve-se tambm ao no reconhecimento por parte de alguns profissionais
de sade, muitas vezes despreparados para identificar o problema.
A violncia contra o idoso um fenmeno mundial e faz parte da
violncia da nossa sociedade um aspecto cultural. Apresenta razes
nos contextos social, econmico e poltico. O problema geralmente est
encoberto no interior da famlia e da sociedade. Atualmente, a mdia
tem denunciado com frequncia maus tratos e negligncia nos lares e
instituies de longa permanncia, em diversas formas de expresso:
agresso fsica, psicolgica, abuso sexual e outras.
Ela poder se tornar mais frequente na medida em que h mais
idosos recebendo benefcios previdencirios em um contexto de
desemprego e pobreza de adultos. Por outro lado ela se torna mais visvel
 139

- no necessariamente mais frequente - na medida em que a sociedade

democrtica se consolida e os direitos do cidado ficam mais claros.
A violncia contra idosos apresenta-se em mltiplas formas, cujas
consequncias frequentemente confundem-se com sinais e sintomas
relacionados s patologias prevalentes nessa faixa etria. Portanto
importante que a equipe de sade avalie criteriosamente sinais e sintomas
e o comportamento apresentado pelo idoso e seu acompanhante. A
capacitao dos profissionais fundamental neste processo.
O Estatuto do Idoso, Lei n 10.741/2003 (BRASIL, 2003b) estabelece
que nenhum idoso ser objeto de qualquer tipo de negligncia,
discriminao, violncia, crueldade ou opresso. Estabelece, ainda,
que os casos de suspeita ou confirmao de maus tratos devem ser
obrigatoriamente comunicados pelos profissionais de sade a quaisquer
dos rgos: autoridade policial, Ministrio Pblico, Conselho Municipal do
Idoso, Conselho Estadual do Idoso e Conselho Nacional do Idoso.
Com este texto, pretendemos contribuir para a sua capacitao e
de sua equipe para avaliar situaes de violncia contra o idoso e
No seu cotidiano como voc tem
estabelecer estratgias para preveno e interveno interdisciplinar nas percebido esta situao? O que voc
situaes de maus tratos. Sero abordados, portanto, os tipos e formas entende por violncia?
de violncia mais comuns contra o idoso e suas consequncias, os fatores
predisponentes e de risco da violncia, situaes suspeitas de maus tratos
contra o idoso e a estratgia interdisciplinar de interveno.

6.1| Definio e tipos de violncia

A violncia refere-se s diferentes formas, mtodos e meios de

aniquilamento de uma pessoa ou de sua coao direta ou indireta.
Causa danos fsicos, mentais e morais nas relaes individuais, sociais, Glossrio
interpessoais e institucionais, etrias, de gnero, de grupos e de classes. A
violncia contra o idoso toda situao no acidental que ocasiona danos Negligncia: a recusa, omisso
ou fracasso por parte do respon-
fsicos, psquicos, econmicos ou privao de suas necessidades bsicas. svel pelo idoso em lhes aportar
Resulta de ato ou omisso daquele que convive com o idoso (cnjuge, os cuidados de que necessita.
filho, companheiro, irmo, amigo, cuidador e outros).
Compreender o significado de violncia e acidentes fundamental,
pois leses que poderiam num primeiro olhar ser atribudas a acidentes
so, sem dvida, frutos de violncia e negligncia.
140

Os tipos mais comuns de violncia contra o idoso so apresentados

no quadro 24.

Quadro 24 - Tipos de violncia

Tipos Definies
Ausncia ou desero dos responsveis de prestarem
Abandono
auxlio a uma pessoa idosa que necessite de proteo.
Utilizao da fora fsica para compelir o idoso a fazer o que
Abuso, maus tratos
no deseja, podendo provocar consequncias como dor,
ou violncia fsica.
leses, incapacidade e mesmo morte.
Abuso, maus Ao (agresses verbais ou gestuais) ou omisso que
tratos ou violncia causam dano autoestima, identidade ou ao desenvolvi-
psicolgica. mento da pessoa idosa.
Explorao imprpria ou ilegal dos idosos ou uso no con-
sentido por eles de seus recursos financeiros e patrimo-
niais. Geralmente cometida por familiares na tentativa de
forar procuraes que lhes deem acesso a seus bens pat-
Violncia financeira
rimoniais; na venda de bens e imveis sem o seu consen-
ou patrimonial.
timento; por meio da expulso deles do seu espao fsico
e social do lar ou por seu confinamento em aposentos
mnimos em residncias que por direito lhes pertencem,
dentre outras formas de coao.
Recusa ou omisso de cuidados devidos e necessrios
Negligncia
aos idosos.
caracterizada como ato ou jogo sexual que visa obter
Sexual
excitao ou satisfao sexual do agressor.
Fonte: Elaborado pelos colaboradores, 2009.

Alm dos tipos de violncia citados no quadro, ocorrem tambm

aquelas invisveis, como um gesto, uma palavra, um olhar agressivo.
Segundo Pasinato, Camarano e Machado (2006), muitas vezes os maus
tratos fsicos e psicolgicos ocorrem simultaneamente com os maus
tratos financeiros ou materiais.

6.2| Estudos sobre violncia contra idosos no Brasil

Existem poucas pesquisas sobre a prevalncia dos diversos tipos de

violncia contra idosos no Brasil. Veja algumas delas a seguir.
 141

MINAYO, M. C. S. Violncia contra idosos: o avesso do respeito experincia

e sabedoria. 2. ed. Braslia: Secretaria Especial dos Direitos Humanos, 2005.

Todos os tipos de violncia contra idosos podem ocorrer tambm nas

instituies de longa permanncia, especialmente se no h superviso e
visitas frequentes de familiares.
Segundo esta autora, a tragdia da Clnica Santa Genoveva, onde faleceram
156 idosos em 2006 era, na realidade, uma tragdia anunciada. A mortalidade
j era elevada nos anos anteriores, o poder pblico ausente, as visitas familiares
escassas e vrios parentes temiam denunciar os maus tratos com receio de
se verem obrigados a levar de volta para casa seus familiares.

INSTITUTO BRASILEIRO DE CINCIAS CRIMINAIS. O Idoso em risco. So

Paulo: Ncleo de Estudos e Pesquisas do Instituto Brasileiro de Cincias
Criminais, 2000. mimeografado.

Um levantamento realizado pelo Instituto Brasileiro de Cincias Criminais

(IBCCRIM) analisou os boletins de ocorrncia da Delegacia de Proteo ao
Idoso de So Paulo, referentes ao perodo de 1991 a 1998. Dentre os 1856
boletins, as queixas de maus tratos psicolgicos eram as mais frequentes,
seguidas por violncia fsica.

COSTA, P. L.; CHAVES, P. G. S. A vivncia afetiva e a violncia domstica

contra os idosos. Belo Horizonte, jan. 2003. Mimeografado.

Em Belo Horizonte este estudo revelou que dentre as 1.388 queixas, em

72% dos casos a vtima era do sexo feminino e em 74% o agressor era do
sexo masculino.

JATOB, M. B. et al. A repercusso do Estatuto do Idoso nas denncias de

maus tratos. A Terceira Idade, v. 15, ano 31, SESC, 2004.

Em Manaus foram recebidas 347 denncias em 2004, distribudas da

seguinte forma: 163 por violncia emocional, 99 por negligncia, 93 por
abuso financeiro, 54 por violncia fsica, 25 por abandono e duas casos de
abuso sexual.

Um estudo detalhado foi realizado no Rio de Janeiro. Veja a seguir:

PASINATO, M. T.; CAMARANO, A. A.; MACHADO, L. Idosos, vtimas de

maus tratos domsticos: estudo exploratrio das informaes levantadas
nos servios de denncia. Rio de Janeiro: Instituto de Pesquisa Econmica
Aplicada, 2006. Texto para Discusso 1200.

O estudo avaliou denncias recebidas pelo Ligue Idoso Ouvidoria do Rio

de Janeiro entre 2002 e 2005. Veja os tipos de denncias, maus tratos e
agresses (Figura 20 e 21).
142

Figura 20 - Denncias de maus tratos sofridos por idosos, recebidas pelo

ligue idoso, por tipo.

Fonte: PASINATO; CAMARANO; MACHADO, 2006.

A maioria das queixas por abandono, violncia fsica e psicolgica tinha

como vtimas as mulheres (trs quartos dos casos), com idade mdia
entre 73 e 79 anos, cerca de quatro anos mais que os homens. A anlise
do perfil do agressor revelou que em mais de metade dos casos estes
eram filhos e filhas, mas a agresso por outros familiares era frequente. A
agresso pelo cnjuge e netos, surpreendentemente, no alcanava 10%
dos casos.

Figura 21 - Distribuio das denncias recebidas por abandono segundo o

perfil da vtima

Outro aspecto que a equipe

verde identificou foi a situao de
abandono de Dona Josefina. Voc
considera que ela sofre algum tipo
de violncia? Qual o tipo? Qual a
razo? O que fazer nesta situao?

Fonte: PASINATO; CAMARANO; MACHADO, 2006.

 143

6.3| Fatores predisponentes e de risco

O principal fator de risco para um idoso se tornar vtima de violncia

a dependncia, em suas diversas formas: dependncia para realizar
atividades bsicas como se locomover, fazer higiene, usar o toalete ou se
alimentar; dependncia econmica e dependncia psquica.

Voc se recorda?
Na seo 1, sobre o envelhecimento populacional, discutimos que ao mesmo
tempo em que o tamanho das famlias tem diminudo progressivamente, a
crescente sobrevivncia de idosos jovens aumentar a proporo de idosos
muito idosos. Desta forma, cada vez mais um nmero menor de filhos
estar disponvel para cuidar de idosos mais dependentes.

Segundo Machado e Queiroz (2006) este trabalho penoso dos

familiares agravado pela escassez de servios intermedirios de
assistncia, como centros-dia, hospitais-dia e centros de convivncia, que
poderiam reduzir a sobrecarga sobre o cuidador. A omisso do Estado
um fator predisponente, pois a violncia mais frequente nas famlias
isoladas das redes de assistncia.
H fatores que contribuem para a violncia contra o idoso como o
estresse, o uso de lcool ou outras substncias por parte do cuidador, a
dinmica familiar e a dependncia do idoso. Geralmente os que maltratam
so membros da famlia ou vivem com a pessoa idosa. Esta, incapaz de
enfrentar o fato de ser maltratada por algum to prximo, nega ou releva
o problema. O Quadro 25 enumera outros fatores.

Quadro 25 - Fatores predisponentes e de risco para violncia.

Filhos dependentes dos idosos, geralmente vivem na casa da vtima;
Filhos que abusam de lcool e drogas
Idoso fisicamente dependente dos familiares
Famlia de vnculos frgeis, pouco comunicativa, pouco afetiva.
Isolamento social do idoso, da famlia ou cuidador.
Idoso que foi agressivo com a famlia e cuidador vtima de violncia no passado.
Cuidador com depresso ou outros tipos de sofrimento mental
Despreparo e falta de apoio ao cuidador
Fonte: Elaborado pelos colaboradores, 2009.

Estudos realizados em outros pases identificaram o perfil mais

comum da vtima e do agressor: uma idosa de 75 anos, viva, fsica ou
emocionalmente dependente, convivendo com um filho de meia-idade,
144

financeiramente dependente da vtima, muitas vezes com problemas

mentais ou dependncia de lcool ou drogas.
Um estudo realizado em So Paulo (QUEIROZ; LEMOS; RAMOS,
2010) avaliou 40 cuidadores de idosos cadastrados por um programa
de assistncia domiciliar aplicando a eles questionrios sobre sintomas
psquicos e isolamento social. Como era esperado as autoras observaram
que quanto maior o nvel de dependncia do idoso, maior o nmero de
horas necessrias para o cuidado, menor a interao social dos cuidadores
e maior seu nvel de estresse e depresso. Concluram que estes eram
fatores potencialmente associados negligncia no cuidado com os idosos.

6.4| Consequncias

A violncia contra o idoso traz reflexos que interferem no seu convvio

social, familiar e institucional, comprometendo a sua qualidade de vida. As
principais consequncias podem ser manifestadas desde um pequeno sinal
situao mais complexa, como detalhado no Quadro 26.

Quadro 26 - Consequncias da violncia contra o idoso.

Falta de confiana;
Mudanas de crenas e valores;
Negligncia em relao aos cuidados com o corpo;
Dificuldades para se comunicar;
Dificuldades para tomar decises;
Perda de identidade;
Depresso que se manifesta como alteraes do sono e apetite, isolamento
social, irritabilidade, agressividade, sentimento de culpa, desamparo e solido;
Tentativa de suicdio;
Raiva contra os parentes e sociedade;
Rancor de si mesmo;
Dependncia de lcool, drogas, alimentos e jogos;
Doenas fsicas.
Fonte: Elaborado pelos colaboradores, 2009.

importante levar em conta que existe uma convergncia entre os

fatores de risco e as consequncias que muitas vezes constituem motivos
de internao ou bito. imprescindvel que o profissional de sade tenha
uma postura atentiva para situaes suspeitas de violncia contra o idoso.
 145

Atividade 9

Frum: suspeita de violncia contra idoso

O que voc faz quando h suspeitas de violncia

contra um idoso de sua rea de abrangncia?
Vamos discutir esta questo no Frum
Queda acidental? Ou espancamento?

6.5| Diagnstico da violncia contra o idoso.

O idoso geralmente no relata nos servios de sade os maus tratos ou

situaes de violncia que sofreu. Muitas vezes um dficit cognitivo como
a Doena de Alzheimer o impede de se lembrar do que ocorreu, ou de se
expressar. Muitos idosos temem denunciar os maus tratos por receio de
serem institucionalizados ou de ocorrer agravamento do problema aps a
denncia. Outros consideram um comportamento normal a impacincia
do cuidador diante de sua grande demanda de cuidados. Por outro lado e
isto importante alguns idosos com demncia acusam falsamente seus
cuidadores de maus tratos; muitas vezes ser difcil determinar a verdade.
preciso prestar ateno aparncia tristonha e desconfiada da pessoa
idosa e ao fato dele procurar seguidamente o servio de sade para os
mesmos cuidados, com as mesmas queixas. Por outro lado, ele pode se
ausentar repetidamente s consultas, no aderir ao tratamento ou buscar
tardiamente por atendimento quando necessrio. H vrios sinais no exame
fsico que levantam a suspeita de violncia e maus tratos:
Hematomas, equimoses, escoriaes, leses corto-contusas,
luxaes, fraturas.
Cicatrizes, queimaduras.
Marcas de conteno nos pulsos ou tornozelos.
Negligncia com o uso de culos, prtese dentria, rteses como
bengala e andador.
Higiene corporal descuidada, dermatofitose, dermatite amoniacal.
Vestimentas incompatveis com o clima ou com as posses da famlia.
lceras de presso.
Desidratao, desnutrio.
146

A equipe deve ainda estar atenta s explicaes improvveis de familiares

para determinadas leses e traumas, divergentes daquelas oferecidas pelo
idoso e ao comportamento do familiar e do cuidador:
Negligncia para comparecer com o idoso s consultas e atividades
agendadas;
Negligncia para administrar os medicamentos ou cuidados;
Perda frequente das receitas e pedidos de exames;
Desconhecimento e indiferena sobre os problemas de sade do idoso;
Cuidador despreparado ou com indcios de sobrecarga psquica;
Cuidador excessivamente ansioso durante as visitas domiciliares
ou internaes;
Cuidador que se queixa do alto custo do tratamento e depende da
renda do idoso.

O ACS torna-se, portanto, um instrumento valioso para identificar o

Na sua rea de abrangncia h
idosos vtimas de violncia? Qual o problema, pois no h outro grupo de profissionais que tenham tamanha
tipo? Quais os fatores de risco? facilidade de adentrar no domiclio dos idosos.

6.6 | Abordagem interdisciplinar.

Na abordagem interdisciplinar do idoso, vtima, de violncia

fundamental considerar que este est inserido num contexto familiar,
social e institucional. A identificao e interveno sem considerar
este contexto podero ser ineficazes. As relaes entre o idoso e seus
familiares so importantes no estabelecimento de uma rede de suporte e
na manuteno de uma famlia estvel.
 147

Cabe equipe de sade apurar os fatos e fornecer solues sem julgar

a culpabilidade. A abordagem interdisciplinar envolve necessariamente o
assistente social, sempre que possvel o psiclogo, e quando necessrio a
Delegacia do Idoso e o Conselho Tutelar.
Deve estar claro para a equipe que o objetivo da interveno proteger
a qualidade de vida do idoso, tentando manter seus vnculos familiares.
Para tanto pode ser fundamental instituir medidas objetivas de apoio ao
cuidador ou famlia. Quer exemplos? Acompanhamento sistemtico da
equipe (descreveremos abaixo) e capacitao dos cuidadores atravs de
grupos operativos.
Diante da suspeita de violncia e maus tratos a equipe deve conversar
com o idoso e seu cuidador, juntos e separadamente. Pode conversar
tambm com vizinhos e outros familiares de modo reservado. Deve
indagar ao idoso, em carter particular sobre a possvel violncia ou maus
tratos, utilizando algumas perguntas norteadoras, sem contudo, deixar de
observar a linguagem no verbal, como o olhar, o tom de voz, a expresso
facial (Quadro 27).
Quadro 27 - Perguntas para avaliar violncia e maus tratos.
Quem o auxilia a cuidar do seu dinheiro?
Voc sustenta financeiramente alguma pessoa?
Algum j utilizou seu dinheiro sem o seu consentimento?
Voc fica muito tempo sozinho em casa, ou tem se sentido s?
Quando voc passa mal, recebe ajuda de quem?
Voc tem medo de alguma coisa, ou de algum?
Voc necessita de ajuda de outra pessoa para se alimentar ou para tomar
banho?
O que acontece quando voc discorda da pessoa que cuida de voc?
J ocorreu alguma briga mais sria entre vocs?
Algum agride voc com tapas, palavras ou safanes?
Voc j foi forado a fazer alguma coisa com a qual no concordava?
Voc preferiria morar em um asilo? Por qu?
Fonte: Elaborado pelos colaboradores, 2009.

Ao conversar com o cuidador, necessrio demonstrar compreenso

das dificuldades que ele vem enfrentando. importante ouvir sem julgar,
e esclarecer que sentimentos de raiva e hostilidade contra o idoso so
comuns nestas situaes. Se for confirmada a sobrecarga psquica
necessrio oferecer a ele apoio psicolgico.
Constatada a violncia contra o idoso, hora da ao, que pode ser
direcionada especificamente quela famlia ou mais ampla, envolvendo
vizinhos e a comunidade.
148
Lembre-se disso:
A estratgia adotada por uma
famlia muitas vezes ajudar a
solucionar problemas enfrentados
por outra famlia.
Um curso para cuidadores de idosos pode facilitar o trabalho, ensinando
o familiar a manejar pacientes acamados, evitar quedas e acidentes, e
resolver alguns casos de incontinncia urinria, confuso mental e
distrbios de comportamento, comuns nas demncias. Ensinar a prevenir
lceras de presso reduzir significativamente a sobrecarga do cuidador.
Nos textos anteriores desta SEO 2 voc aprendeu diversas condutas
adequadas diante dos Gigantes da Geriatria. Vrias delas podem ser
repassadas aos ACS e aos cuidadores, no formato de um Curso para
Cuidadores.
Na sua biblioteca virtual h trs publicaes muito teis para montar estes
cursos: Cuidar melhor e evitar a violncia (BRASIL. 2008a); Guia Prtico
do Cuidador (BORN, 2008); e Promoo da Sade e Envelhecimento;
orientaes para o desenvolvimento de aes educativas com idosos
(ASSIS, 2002). Os dois primeiros contm orientaes prticas direcionadas
aos cuidadores de idosos e abordam temas relacionados ao cotidiano, como
nutrio, exerccios, uso de sondas, preveno de leses. O ltimo uma
cartilha que orienta os profissionais de sade para a montagem de cursos e
atividades com os cuidadores e com os idosos.
A participao dos cuidadores em grupos de apoio aos familiares
de idosos vtimas de violncia tambm resultar em melhora das
relaes familiares. Se no h um grupo destes no seu Centro de Sade,
rena a equipe e pense em iniciar as reunies. Aos poucos o corpo de
conhecimentos que voc adquiriu nesta Seo 2 ser ampliado pela
experincia relatada pelos ACS e os prprios cuidadores de idosos. A
estratgia adotada por uma famlia muitas vezes ajudar a solucionar
problemas enfrentados por outra famlia. Estes grupos muitas vezes
funcionam como um grupo psicoteraputico, onde cuidadores angustiados
podem desabafar e receber apoio e reforo.
O apoio objetivo tambm deve minimizar a sobrecarga do cuidador. A
disponibilidade da equipe para o atendimento de urgncias fundamental.
A presena constante do ACS em visitas domiciliares permitir detectar
precocemente e encaminhar adequadamente demandas emergentes
da famlia: a visita do enfermeiro para curativos, do mdico para novas
doenas agudas, o acompanhamento do psiclogo ou uma entrevista com
o assistente social. Este ltimo poder orientar sobre benefcios que o
idoso tem direito, aumentando a renda da famlia.
A oferta de algumas facilidades para o prprio cuidador como a
prioridade para realizar consultas e exames e adquirir medicamentos
contribuir para a manuteno de sua sade. Nos dois manuais
 149

mencionados acima e nos textos da Associao Brasileira de Alzheimer

(ABRAz) da sua biblioteca virtual h inmeras orientaes para que ele
cuide de sua prpria sade fsica e mental. Monte reunies e discuta
estes temas com eles.
Nas equipes compostas por outros profissionais, a assistncia do
cirurgio dentista, fisioterapeuta, nutricionista, fonoaudilogo ou terapeuta
ocupacional pode contribuir para resolver problemas comuns como dor
ou sangramento gengival, distrbios de marcha, equilbrio ou contraturas,
dietas por sondas e gastrostomia, disfagia e aspirao de alimentos, e
reabilitao na Doena de Parkinson, osteoartrose grave ou aps o AVC. A
reduo da dependncia minimiza a sobrecarga do cuidador. O fisioterapeuta
ou o enfermeiro so ainda os profissionais mais habilitados para fazer
uma Avaliao Ambiental do domiclio para reduzir o risco de quedas e
acidentes, como descrevemos no texto sobre Quedas e Fraturas.
Em alguns casos a institucionalizao temporria do idoso - por dias
ou semanas - pode permitir ao cuidador um perodo de frias, para que
este se recupere dos encargos excessivos. A institucionalizao definitiva
uma alternativa no caso de famlias completamente desestruturadas ou
cuidadores inaptos por motivos como alcoolismo ou drogadio.
Equipes experientes e bem treinadas conseguiro resolver problemas
menores relacionados com a violncia patrimonial e econmica. Em outros
casos a interveno jurdica ser necessria para reorganizar os cuidados
familiares, determinando um novo tutor legal para o idoso. Em casos mais
difceis ser necessrio acionar a delegacia policial, o Conselho Municipal Para saber mais:
dos Direitos da Pessoa Idosa, o Centro de Referncia da Assistncia Social Voc conhece o estatuto do idoso?
(CRAS), ou o Ministrio Pblico. Localize o Estatuto do Idoso
(BRASIL, 2003b) no site <http://
A identificao de sinais de violncia contra as pessoas idosas deve ser
www.planalto.gov.br/ccivil_03/
notificada utilizando-se a Ficha de Notificao/Investigao Individual Violncia leis/2003/L10.741.htm > e leia
Domstica, Sexual e/ou Outras Violncias (BRASIL, 2008d), disponvel em: procurando identificar o papel dos
profissionais de sade em relao
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/VIOL_NET_100708.pdf>. violncia.
Na abordagem da violncia contra a pessoa idosa a capacitao dos
profissionais de sade fundamental. Estes devero estar preparados Para refletir:
e vigilantes para identificar sinais de violncia e tomar as providncias Tente se lembrar de idosos
acompanhados por sua equipe
cabveis. Devem priorizar as medidas preventivas, entendidas em seu que provavelmente so vtimas
sentido mais amplo, abrangendo aquelas inerentes promoo da ou sobre os quais h suspeita de
sade e as voltadas a combater a violncia, promovendo a recuperao, que sejam vtimas de violncia.
Quais so os fatores de risco? E as
reabilitao e reinsero familiar e social do idoso. consequncias? O que sua equipe
poderia fazer?
150
Para refletir:
Retorne ao caso de dona Josefina,
quando Mariana a encontrou. Ao
longo desta Parte 7, tente identificar
as causas e caractersticas do
quadro de Sndrome de Imobilidade
que ela apresentava.
7
Sndrome de imobilidade
Eulita Maria Barcelos
Maria Dolres Soares Madureira
7.1| Introduo
Ao longo da seo 2 voc acompanhou a triste histria de Dona Josefina.
Aos 80 anos, quando foi encontrada por Marina, ela apresentava um
quadro avanado de Sndrome de Imobilidade. A Sndrome de Imobilidade
advm de diversas etiologias associadas com mltiplas consequncias o
que alguns autores denominam efeito domin: a imobilizao temporria
pode desencadear uma sucesso de eventos patolgicos tornando o
quadro progressivamente mais complexo e de difcil manejo.
A imobilidade pode ser causa e consequncia de uma srie de
problemas (neurolgicos, musculoesquelticos e outros) e predispe a
inmeras complicaes que podem ser fatais como as lceras de presso,
pneumonias e embolias.
quase sempre o desfecho de um longo processo de perda de
independncia. Constitui uma situao clnica comum em instituies de
longa permanncia para idosos, mas tambm encontrada no domicilio.
Seu paradigma um idoso com autoestima diminuda, acamado, desnutrido,
incontinente, muitas vezes com fecaloma, contraturas e lceras de
presso. Reflete uma assistncia insuficiente que poderia ter sido evitada
na maioria das vezes atravs do diagnstico e interveno precoces de
uma equipe interdisciplinar, envolvendo familiares e cuidadores.
Nesta parte abordaremos o conceito e caractersticas da sndrome de
imobilidade, seus fatores predisponentes e de risco e suas complicaes.
Descreveremos ainda uma interveno interdisciplinar que contempla a
promoo da sade, preveno de agravos e a recuperao e reabilitao
do idoso com Sndrome de Imobilidade.
 151

7.2| O diagnstico da Equipe Verde

A partir das informaes relatadas por Mariana a Equipe Verde discutiu

o caso e decidiu retornar casa de Dona Josefina. Mariana, Renata, Joana
e Pedro Henrique desejavam avaliar seu estado de sade e planejar a
interveno da equipe.
Dona Josefina encontrava-se nas mesmas condies relatadas
por Mariana. Permanecia sozinha, com a higiene precria, acamada,
desidratada, emagrecida, com atrofia muscular generalizada, vrias
equimoses e muito debilitada.
Apresentava incontinncia urinria e dermatite amoniacal e a pele era
descamativa. Os nveis pressricos estavam elevados: 160/120 mmHg.
O membro inferior esquerdo estava edemaciado sugerindo trombose
venosa profunda e o dimdio direito apresentava contratura em flexo.
Havia lceras de presso de grau III com sinais de infeco na regio
trocantrica direita e de grau II na regio maleolar direita.
Com evidente dficit visual, auditivo e confuso mental, Dona Josefina
mostrou-se inquieta e desconfiada, respondendo monossilabicamente
abordagem.
Ao final da visita, os membros da Equipe Verde foram surpreendidos
com a entrada de Dona Amlia, vizinha de Dona Josefina. Ela informou
que sua vizinha no tomava os remdios regularmente, pois no havia
ningum para auxili-la. O sobrinho que morava com ela no parava em
casa e vivia embriagado.
Seus filhos moravam em outros municpios e apareciam raramente,
embora tivessem boas condies financeiras. O relacionamento dela com
cinco dos setes filhos era muito ruim: nas raras visitas discutiam com ela,
gritavam e diziam que eram muito ocupados, que ela dava muito trabalho,
era chata e j havia vivido muito. Apenas dois filhos eram carinhosos e
preocupados com ela, mas no tinham condies de ficar com a me ou
de prover mais assistncia.
Para refletir:
Aps a avaliao do estado de sade de Dona Josefina a equipe verde
Voc j encontrou um idoso em
constatou que ela apresentava Sndrome de Imobilidade, abandono e maus situao semelhante de Dona
tratos. Diante disso, foi discutido e elaborado um plano de interveno que Josefina? Qual foi sua conduta?
contemplava suas necessidades. Quais foram os resultados?
152
Para refletir:
Voc j encontrou um familiar
ou cuidador mantendo o idoso
acamado ou sentado por longos
perodos, sem estimular sua
mobilizao ou sua independncia
para realizar as atividades dirias?
A que voc atribui esta atitude? O
que faria nesta situao?
7.3| Conceito
Entende-se por imobilidade a incapacidade de um indivduo de se
deslocar sem o auxlio de outras pessoas, com a finalidade de atender as
necessidades da vida diria.
A Sndrome de Imobilidade o conjunto de sinais e sintomas
decorrentes da imobilidade, por restrio a uma poltrona ou ao leito, por
um tempo prolongado, associada a mltiplas causas e com implicaes
fsicas e psicolgicas, e que pode levar ao bito.
Caracteriza-se por um complexo de sinais e sintomas resultantes da
limitao de movimentos e da capacidade funcional que geram empecilho
mudana postural e translocao corporal. Alguns idosos apresentam
tendncia para permanecer deitados por muito tempo quando suas
dificuldades de locomoo esto aumentadas.
A imobilidade pode ser temporria, no caso de fraturas, cirurgias,
internaes, doenas agudas e infeces. E pode ser crnica como nos casos
de demncias, depresso grave, astenia, doenas cardiorrespiratrias, dor
crnica, neoplasias, fraturas e suas complicaes, distrbios de marcha,
fobia de queda e sequela de AVC.
7.4| Fatores predisponentes e de risco
Os principais fatores predisponentes e de risco para a Sndrome de
Imobilidade envolvem a polipatologia, aspectos econmicos, ambientais,
psicolgicos e sociais. Entre estes fatores, destacam-se o repouso prolongado
no leito, patologias neurolgicas que se acompanham de contraturas, com
limitao da marcha e do equilbrio; depresso e demncia; cardiopatias e
pneumopatias crnicas que restringem as atividades. Doenas reumticas
podem provocar um quadro doloroso e deformidades levando o idoso a
permanecer no leito e desencadeando a sndrome. H ainda os idosos com
estado nutricional precrio, uso excessivo de medicamentos ou problemas
decorrentes de iatrogenia evidenciados por fraqueza muscular, tonteira e
insegurana na locomoo. Idosos com histria de quedas tm medo de
cair tendem a permanecer no leito.
Uma imobilizao inicialmente temporria pode provocar atrofia e
encurtamento muscular, aumento da reabsoro ssea, rigidez articular,
 153

lceras de presso, incontinncia, dificuldade ventilatria propiciando

o surgimento de infeces, constipao intestinal, fenmenos
tromboemblicos e estados confusionais.
O excesso de zelo dos familiares e de cuidadores tambm pode
contribuir para a imobilidade do idoso. O cuidador responsvel pelo idoso
e o ACS devem identificar precocemente os fatores predisponentes e de
risco para que medidas preventivas sejam institudas sob a orientao e
superviso da equipe de sade. Identifique no Quadro 28 as causas mais
comuns de Sndrome de Imobilidade na sua rea de abrangncia.

Quadro 28 - Causas comuns da sndrome de imobilidade.

Sociais e ambientais
Psquicas
Sistema
musculoesqueltico
Sistema cardiorrespiratrio
Sistema circulatrio
Sistema neurolgico
Fonte: Elaborado pelos colaboradores, 2009.
Ambiente inadequado envolvendo risco de quedas.
Restrio fsica
Isolamento social, condies sociais desfavorveis.
Medo de queda.
Depresso.
Osteoartrose.
Fraturas sseas (principalmente fmur e vrtebras).
Doenas reumticas, como artrite reumatoide.
Amputaes.
Doena pulmonar obstrutiva crnica.
Insuficincia cardaca congestiva.
Insuficincia venosa crnica e lcera varicosa.
Erisipela.
Trombose venosa.
Acidente vascular cerebral.
Demncias.
Doena de Parkinson.
Neuropatia perifrica

7.5| Complicaes

Na Sndrome de Imobilidade comum a presena de vrias

complicaes. So frequentes a dependncia para realizar AVDs levando
institucionalizao, a desintegrao familiar e social. As complicaes no
ocorrem isoladamente; preciso abordar o idoso em sua integralidade e
especificidade. As complicaes fsicas da Sndrome de Imobilidade so
relacionadas no Quadro 29:
154

Quadro 29 - Complicaes fsicas da sndrome de imobilidade

Dermatites, principalmente dermatite amoniacal, dermatofitoses.
Atrofia da pele, escoriaes e equimoses.
Sistema tegumentar lcera por presso (mais comuns nas proximidades das proeminncias
sseas: malolos, escpulas, calcanhares, ombros, cndilos dos
joelhos, cotovelos, trocnter, orelhas, sacro e tuberosidade dos squios).
Sistema Perda de massa
musculoesqueltico Perda de fora muscular.
Reduo da amplitude dos movimentos.
Sistema articular Rigidez articular.
Tendncia de contratura em flexo.
Trombose venosa profunda (edema unilateral, eritema dor
Sistema cardiovascular empastamento da panturrilha, aumento da temperatura local).
Hipotenso postural.
Reteno urinria e bexigoma.
Sistema urinrio Infeces do trato urinrio.
Incontinncia urinria.
Anorexia
Sistema digestivo Constipao intestinal e formao de fecaloma.
Incontinncia fecal.
Diminuio da tolerncia dor.
Alteraes do sono, ansiedade, agitao, irritabilidade.
Sistema neuropsquico
Delirium.
Depresso.
Diminuio da capacidade respiratria, aumento das secrees e
Sistema respiratrio diminuio do reflexo de tosse.
Pneumonia de aspirao e broncopneumonia.
Fonte: Elaborado pelos colaboradores, 2009.

7.6| Abordagem interdisciplinar

A abordagem interdisciplinar engloba:

Aes de preveno de agravos, recuperao e reabilitao. A
equipe de sade deve traar um plano de interveno que contemple
a avaliao do estado de sade do idoso, identificao e priorizao
das necessidades, definio das aes, seu acompanhamento e
monitoramento, incluindo a participao do familiar e cuidador.
A elaborao de um protocolo constitui um instrumento importante
para nortear as aes da equipe de sade na ateno ao idoso
com Sndrome de Imobilidade ou em situao de risco. Veja as
sugestes dos Quadros 30 e 31.
 155

Quadro 30 - Aes de preveno.

Identificar os fatores de riscos.
Orientar o idoso, famlia e cuidador na adequao do ambiente e adaptao do
idoso nas atividades de vida diria, evitando acidentes domsticos.
Orientar o idoso, famlia e cuidador no controle e uso correto de medicamentos.
Promover atividades fsicas, estimulando a mobilidade e evitando a restrio ao leito.
Estimular a independncia nas AVDs e ABVDs.
Fonte: Elaborado pelos colaboradores, 2009.

Quadro 31 - Aes de recuperao e reabilitao

Estimular a higiene oral e corporal de acordo com o nvel de dependncia do idoso
para as AVDs. Usar toalha macia, sabonete neutro e manter a privacidade do idoso.
Manter a pele limpa e hidratada.
Em locais sob presso (proeminncias sseas) use loo com cidos graxos essenciais.
Trocar com frequncia a fralda ou a roupa. As vestimentas devem ser confortveis.
Evitar fazer frices e cisalhamento durante a mudana de posio. Os lenis
devem estar esticados e limpos e os colches do tipo caixa de ovos.
Evitar hematomas, equimoses e rompimento da pele durante o manuseio do idoso.
Para refletir:
Atentar para a alimentao saudvel e hidratao. Idosos com disfagia devem
ser assistidos durante a alimentao para evitar engasgos, tosse e aspirao. Existe no seu municpio um protocolo
para tratamento de feridas? Ele seria
Realizar trocas posturais constantes com intervalos de duas horas, posicion-
aplicvel ao caso de Dona Josefina.
ando corretamente com auxlio de almofadas. Se no existe um, sua equipe seria
O posicionamento correto do corpo promove a respirao, circulao, conforto, capaz de elaborar?
alvio da dor e previne complicaes como contraturas e lceras de presso.
Evitar a posio em flexo das articulaes e proteger as proeminncias sseas.
Reiniciar a mobilizao precoce e quando possvel treino da marcha e equilbrio.
Atentar para os cuidados especficos do uso de drenos, sondas e traqueostomia.
Acionar o NASF e equipe de fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e nutrio.
Utilizar o protocolo de tratamento de feridas e lceras de presso.
Fonte: Elaborado pelos colaboradores, 2009.

Na interveno da equipe imprescindvel que o profissional de

sade compreenda o processo de envelhecimento para acolher o idoso e
famlia com escuta qualificada, orientao, suporte e acompanhamento
teraputico, envolvimento os equipamentos sociais da comunidade.
O diagnstico precoce dos agravos potencialmente limitantes ou
incapacitantes bem como a interveno oportuna para elaborao de um
plano interdisciplinar de interveno constituem elementos relevantes no
atendimento. No podemos esquecer que a avaliao e monitoramento
das aes so instrumentos valiosos no plano de interveno na preveno
de agravos, recuperao funcional e incluso social do idoso.
156

A Sndrome de Imobilidade um momento de grande sofrimento para

o idoso, famlia, cuidador e equipe de sade. Quando no for possvel
reabilitar, o objetivo ser o de dar conforto, suporte vida e dignidade de
vida e de morte.

Atividade 10
Plano de interveno interdisciplinar

Considerando sua reflexo sobre o tema e a situao relatada pela Equipe Verde,
elabore um plano de interveno interdisciplinar para Dona Josefina. Encaminhe-o
para o portflio on-line.
Eplogo
158

Eplogo

Dona Josefina abriu os olhos assustada.

Quanto tempo havia se passado? Em que hospital estava? Ela no teria
condies de pagar! No se lembrava de alguma vez ter dormido to bem,
em um colcho to macio. Os lenis da cama e as paredes do quarto
eram to brancos e limpos!

Fonte: <http://www.sxc.hu/photo/793275>

Tentou se virar na cama e, para sua surpresa, conseguiu sem nenhuma

dificuldade. Sua perna esquerda j no estava inchada. Tentou assentar e,
mais surpresa! Nenhuma dificuldade. Havia recuperado completamente a
movimentao do brao e perna direitos, que estavam paralisados desde o AVC.
No ficou tonta ao assentar, e arriscou ficar de p. Sentiu-se muito
bem! No tinha mais incontinncia urinria. As dores articulares
haviam desaparecido por completo. No estava mais sonolenta com os
medicamentos para dormir.
Sentia-se to bem que tinha a sensao de flutuar.
Foi quando viu um vulto ao longe.
Ele parecia carregar... Um buqu de rosas vermelhas?
O vulto se aproximou; os olhos de Dona Josefina se encheram de lgrimas.
Finalmente havia reencontrado seu amado Odorico.
Referncias
160

Referncias

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168

Introduo ao Mdulo
Ttulo

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Apndice
170

Atividade 11
Atividade de recapitulao sobre Iatrogenia

Os dois quadros (Quadros 32 e 33) a seguir sumarizam as principais

informaes prticas sobre a iatrogenia medicamentosa associada s
modificaes farmacocinticas e farmacodinmicas do envelheci-
mento (Parte 1) e iatrogenia associada prescrio (Parte 2). Rena
sua equipe. Releia em grupo o texto correspondente. Na medida em que
progredir no texto, v preenchendo os espaos vazios.

Quadro 32 - Atividade 11. Parte 1: Iatrogenia medicamentosa associada s modificaes

farmacocinticas e farmacodinmicas do envelhecimento
Medicamento Problemas Solues

Cimetidina, ranitidina, omeprazol, Uso prolongado provoca deficincia de No usar desnecessariamente.

pantoprazol, metformina. vitamina B12 Dosar e se preciso repor vit. B12.

Os mesmos acima +
anticonvulsivantes

Acumulam-se lentamente no tecido adiposo

Proibido em idosos. H
de idosos e atingem concentraes muito
alternativas para ansiedade e
elevadas com o uso dirio. Provocam
depresso.
sedao, quedas e fraturas.

Ltio, cimetidina, digoxina, Usar doses mais baixas que as

paracetamol, lcool. habituais para adultos.

A perda de peso causa aumento da frao

livre da droga e complicaes como
tireotoxicose, sedao, hemorragias e
intoxicao digitlica.
Antidepressivos tricclicos (como
amitriptilina e nortriptilina), propranolol, Usar doses mais baixas que as
teofilina, warfarin, paracetamol, habituais para adultos.
salicilatos, ibuprofeno e fenitona.
A reduo do ritmo de filtrao
glomerular aumenta o tempo
necessrio para a eliminao renal,
aumentando a concentrao da droga.
 171

Usar com < frequncia, em

Anti-inflamatrios no esteroides (ex. doses; evitar se RFG baixo.
diclofenaco, ibuprofeno, nimesulide) Substituir por paracetamol 750mg
at 4x ao dia.
Provocam hipotenso ortosttica
aumentando o risco de quedas,
principalmente em idosos mal
hidratados.

No devem ser utilizados como

ansiolticos e provocam parkinsonismo.

No tem eficcia comprovada para

vertigem e provocam parkinsonismo*.

* Parkinsonismo: tremor, rigidez, lentificao dos movimentos e instabilidade postural.

Para saber mais confira: Etiology of parkinsonism in a Brazilian movement disorders clinic, na biblioteca virtual.

Quadro 33 - Atividade 11. Parte 2: Iatrogenia associada prescrio.

Medicamento Problemas Solues

Usar outras drogas ou insulina.

Utilizar outros anti-hipertensivos.

Hipotenso, depresso, sedao, astenia,

xerostomia.

Pior que outros antiagregantes

(- eficaz, + neutropenia)

Ao iniciar ou suspender, conferir se

h interao com outras drogas.
172

Digoxina

Sempre iniciar com doses baixas.

Utilizar na FA, dor crnica,

hipertensos, diabticos e aps IAM.

Espironolactona+IECA ou BRA.

Bradicardia excessiva (depresso da

conduo AV)

Taquicardia/angina em paciente c/
doena coronariana.

Provoca ou agrava constipao

intestinal.

No associar drogas que

provocam hipotenso ortosttica.

Agravam constipao intestinal

Sene, cscara sagrada, bisacodil,

Tamarine
 173

Nifedipina, verapamil, diltiazem,

propranolol, atenolol.

Provocam incontinncia em idosas que

j apresentavam dificuldade para reter
a urina.

Sintomas extrapiramidais (tremor,

rigidez, bradicinesia)

Aliviar dor com fisioterapia e

paracetamol (at 4g por dia).

Amitriptilina, clorfeniramina,
ciclobenzaprima, orfenadrina,
clorpromazina, tioridazina, biperideno,
cimetidina, paroxetina.
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Introduo ao Mdulo
Ttulo

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Anexo
176

ANEXO:
LEITURA OBRIGATRIA E
LEITURAS RECOMENDADAS

Leitura obrigatria

ARRUDA, R. M. et al. Bexiga hiperativa. So Paulo: Unifesp. Escola Paulista

de Medicina, 2006. p. 1-19. Disponvel em: <http://www.uroginecologia.
com.br/index/?q=node/9>. Acesso em: 23 de jun. 2009.

BRASIL. Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996. Regulamenta o 7,

da Constituio Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece
penalidades e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica
Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 15 jan. 1996. Seo
1, p. 1-3.

BRASIL. Lei n. 10.741, de 1 de outubro de 2003. Dispe sobre o Estatuto do

Idoso e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa
do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 3 out. 2003b. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2003/ L10.741.htm>. Acesso
em: 27 nov. 2008.

BRASIL. Lei n 10.778, 24 de novembro de 2003. Estabelece a notificao

compulsria, no territrio nacional, do caso de violncia contra a mulher
que for atendida em servios de sade pblicos ou privados. Dirio Oficial
[da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 25
nov. 2003. Seo 1, p. 11-12.

BRASIL. Lei n 11.340, de 7 de agosto de 2006. Cria mecanismos para

coibir a violncia domstica e familiar contra a mulher, nos termos do
8 do art. 226 da Constituio Federal, da Conveno sobre a eliminao
de todas as formas de discriminao contra as mulheres e da conveno
sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra as
 177

Mulheres e da Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a

Violncia contra a Mulher; dispe sobre a criao dos Juizados de Violncia
Domstica e Familiar contra a Mulher; altera o Cdigo de Processo Penal,
o Cdigo Penal e a Lei de Execuo Penal; e d outras providncias. Dirio
Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF,
08 ago. 2006. Seo 1, p. 1-2.

CARDOSO, F.; CAMARGOS, S. T.; SILVA JR, G. A. Etiology of parkinsonism

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XXI: problemas, projees e alternativas. Revista de Sade Pblica, So
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So Paulo, v. 18, n. 5, p. 47-51, 2003.

Leituras recomendadas

CAMARANO, A. A. Textos para discusso [vrios] Disponveis em:

<http://www.ipea.gov.br/ portal/index.php?searchword=camarano+public
a%C3%A7%C3%B5es+tds&ordering=newest&searchphrase=all&option
=com_search>. Acesso em: 10 out. 2012.

CARVALHO, J. A. M.; GARCIA, R. A. O envelhecimento da populao

brasileira: um enfoque demogrfico. Cadernos de Sade Pblica, Rio de
Janeiro, v. 19, n. 3, p. 725-733, 2003.

CASTRO, R. A. et al. Propedutica clnica da IU de esforo. [S. l.]:

Unifesp - Escola Paulista de Medicina, 2006a. Disponvel em: <http://www.
uroginecologia.com.br/index/?q=node/23>. Acesso em: 23 jun. 2009.
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CASTRO, R. A. et al. Tratamento cirrgico da incontinncia urinria de

esforo. [S. l.]: Unifesp - Escola Paulista de Medicina, 2006b. Disponvel
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CHAIMOWICZ, F.; GRECO, D. B. A dinmica da institucionalizao de

idosos em Belo Horizonte. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 33,
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geriatria de um hospital geral. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Rio
de Janeiro, v. 71, n. 5, p. 695-698, 1998.

DUARTE, Y. A. O.; LEBRO, M. L.; LIMA, F. D. Contribuio dos arranjos

domiciliares para o suprimento de demandas assistenciais dos idosos
com comprometimento funcional em So Paulo. Revista Panamericana
de Salud Pblica, Washington, v. 17, n. 5/6, p. 3708, 2005.

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os mdicos esto investigando? Revista Brasileira de Psiquiatria, So
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mundial: um desafio novo. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 21, n.
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del ao 2000. Boletin da Oficina Sanitaria Panamericana, Washington,
v. 109, n. 1, p. 1-5, 1990.

MINAYO, M. C. S. Violncia contra idosos: relevncia para um velho

problema. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, n. 3, p. 783-
91, 2003.

 179

PAES-SOUZA, R. Diferenciais intraurbanos de mortalidade em Belo

Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 1994: revisitando o debate sobre
transies demogrfica e epidemiolgica. Caderno de Sade Pblica,
Rio de Janeiro, v. 18, p. 1411-1422, 2002.

PASINATO, M. T.; CAMARANO, A. A.; MACHADO, L. Idosos vtimas

de maus tratos domsticos: estudo exploratrio das informaes
levantadas nos servios de denncia. Rio de Janeiro: IPEA, 2006. Texto
para Discusso 1200.

SOARES, P. J. R. Inibidores seletivos da recaptao da serotonina.

Psychiatry on-line Brasil, v. 10, n. 10, 2005. Disponvel em: <http://www.
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in older age. Geneva: World Health Organization, 2007. 47 p. Disponvel
em: <http://www.who.int/ageing /publications/Falls_prevention7March.
pdf>. Acesso em: 5 ago. 2009.

Outras leituras

Consultar: <http://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pasta/BV/Material_
Instrucional_/Especializacao_em_Atencao_Basica_em_Saude_da_Familia/
Saude_do_idoso/Outras_leituras>
 181

2
Ttulo

Mdulo:
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Horizonte
Nescon UFMG
2012