ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. N
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Agama : Kristen
Tanggal MRS : 28 Februari 2017
Jam Masuk : 09.30 WIB
Jam Pengkajian : 09.30 WIB
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure
Sumber informasi : Keluarga Pasien (Anak)
Alamat : Jl. Raya Pondok Gede No. 23 A, Jakarta

B. Assesment
1. Keluhan Utama
Pasien datang dibawa oleh keluarga dalam kondisi tidak sadar.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada hari Selasa, 28 Februari 2017 jam 09.10 WIB, Pasien dibawa ke RS dengan
kondisi tidak sadar dan sianosis di seluruh tubuh. Keluarga pasien mengatakan pada
saat dirumah pasien mengeluh nyeri dada kemudian tidak sadarkan diri karena sudah
beberapa bulan tidak kontrol kepuskesmas, oleh karena itu pasien dibawa ke RS Haji
Jakarta.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit jantung sejak 2012.

C. Primary Survey
1. Airway
Jalan nafas pasien tidak paten. adanya obstruksi jalan napas, suara nafas snooring.
2. Breathing
Pasien apneu, RR tidak terkaji, Saturasi O2 = 70%
3. Circulation
Nadi tidak teraba, pasien nampak sianosis pada ekstrimitas bawah, CRT > 2 detik,
dan tidak ada perdarahan.
4. Disability
Keadaan Umum : Buruk
Kesadaran : Koma
 GCS : E = 1 : Tidak ada respon.
V = 1 : Tidak ada respon.
M = 1 : Tidak ada gerakan.
Pupil : Midriasis (4mm)
Refleks Cahaya : Tidak ada
Pengkajian APVU : Unrespon
5. Exposure
Tidak ada deformitas, tidak ada contusio, tidak ada abrasi, tidak ada penetrasi, tidak
ada laserasi, tidak ada edema.

Vital Sign
- Tekanan Darah : 93/palpasi
- Nadi : 135 x/menit
- Respirasi : Tidak terkaji
- Temperature : tidak terkaji

D. Secondary Survey
1. Kepala
Kepala nampak bersih, bentuk kepala bulat, keadaan rambut hitam, keadaan kulit
kepala tidak terdapat ketombe.

2. Mata
Mata nampak bersih, tidak ada peradangan, sclera non ikterik, pupil midriasis,
konjungtiva anemis, refleks kornea tidak ada.

3. Hidung
Hidung nampak bersih, struktur simetris, tidak terdapat polip, tidak terdapat sinus,
tidak terdapat perdarahan, tidak terdapat peradangan.

4. Telinga
Telinga nampak bersih, struktur telinga simetris, tidak terdapat cairan yang keluar,
tidak terdapat tanda peradangan.

5. Mulut.
Mulut tampak bersih, keadaan gigi lengkap, rongga mulut tidak ada kelainan.

6. Leher
Tidak ada peningkatan vena jugularis, arteri karotis tidak teraba, tidak ada
pembesaran tiroid dan kelenjar limfe.
7. Dada
Bentuk dada normal chest, tidak ada pergerakan/pengembangan torak, tidak terdapat
sputum.

8. Abdomen
Warna kulit sawo matang, bunyi peristaltic 2x/menit, tidak ada pembesaran
abdomen, tidak terdapat nyeri tekan.
9. Genitalia
Tidak terkaji.

10. Ektremitas atas dan bawah

Struktur simetris pada ekstremitas atas dan bawah, tonus otot lemah, tidak terdapat
protesa, dan tidak terdapat trauma.
Skala kekuatan otot = 0

0000 0000
Kanan Kiri
0000 0000

Keterangan:
0 : Tidak ada respon
1 : Tidak ada kontraksi/mampu merasakan nyeri
2 : Ada tonus otot
3 : Mampu melawan gravitasi tanpa penahan
4 : Mampu melawan gravitas dengan penahan
5 : Normal

11. Kulit
Kulit nampak bersih, struktur kasar, turgor kulit kembali dalam waktu > 2 detik, kulit
lembab dan tidak terdapat lesi.

Data Penunjang
1. Laboratorium
GDS : 412 mg/dl
2. EKG (gambar terlampir)
Irama Ventrikel Fibrilasi (VF)
II. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Kemampuan pompa Penurunan curah
Keluarga klien mengatakan jantung menurun jantung
klien ditemukan dalam
keadaan tidak sadar.
DO :
Keadaan Umum : Buruk
GCS : E1 V1 M1 = 3
Kesadaran : Coma
Pupil kanan dan kiri midriasis
4mm
Pulsasi teraba lemah
Irama EKG : Ventrikel Fibrilasi
Vital Sign
TD : 93/palpasi mmHg
N : 135x/menit
RR : tidak terkaji
T : tidak terkaji

PRIORITAS MASALAH

1. Penurunan curah jantung b.d kemampuan pompa jantung menurun.

PERENCANAAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

. Keperawatan Hasil
1. Penurunan Setelah dilakukan 1. Monitor TD, 1. Mengetahui
curah jantung tindakan keperawatan nadi, suhu, dan keadaan
b.d kemampuan selama 1 x 15 menit RR. umum pasien.
2. Monitor 2. Penurunan
pompa jantung penurunan curah kualitas dari curah jantung
menurun jantung dapat teratasi nadi. dapat
3. Monitor
dengan kriteria hasil : menunjukkan
sianosis
Vital sign dalam menurunnya
perifer.
rentang normal nadi radial
4. Monitor status
(tekanan darah, dan nadi
kardioveskuler.
nadi, respirasi 5. Kolaborasi dorsalis pedis.
dan suhu) pemberian Nadi cepat
Tidak ada
oksigen hilang atau
penurunan
tambahan. tidak teratur
kesadaran 6. Lakukan CPR
untuk
Menunjukkan
dipalpasi.
curah jantung
3. Sianosis
yang
terjadi sebagai
memuaskan
akibat dari
dibuktikan
manifestasi
dengan
klinis dari
keefektifan
CHF.
pompa jantung, 4. Efektivitas
status sirkulasi, curah jantung
perfusi jaringan ditentukan
(organ abdomen) oleh
dan perfusi pemantauan
jaringan hemodinamik.
5. Pernafasan
(perifer).
Nadi perifer dapat kembali
teraba efektif.
6. Adanya
gambaran
EKG
Ventrikel
Fibrilasi yang
 mengancam
hidup
memerlukan
upaya
intervensi
untuk
mencegah
terjadinya
henti jantung.

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Penurunan curah 1. Memonitor TD. Nadi, S:-
jantung b.d suhu, dan RR. O:
- TD : 93/palpasi
kemampuan
mmHg
pompa jantung
- N : 135 x/menit
menurun - RR : tidak terkaji
- T:-
2. Memonitor kualitas dari
nadi.
3. Memonitor frekuensi dan
irama pernapasan.
4. Memonitor sianosis
perifer.
5. Memonitor status
kardioveskuler.
6. Melakukan CPR selama
5 siklus, melakukan
bagging, lalu memeriksa
nadi. (Gambaran EKG
VF)
7. Memberikan adrenalin
pertama 1 amp / IV Line.
1) Vital sign
- TD : 90/palpasi
- N : 130 x/menit
- RR : tidak terkaji
- T:-
2) Pulsasi masih teraba
lemah.
3) Frekuensi nafas
12x/menit (dibantu
dengan bagging).
4) Ekstremitas atas dan
bawah masih nampak
sianosis. Akral teraba
dingin.
5) Monitor terpasang,
irama EKG VF.
6) Dilakukan CPR
dengan 5 siklus
(30x : 2x ventilasi)
Setelah dilakukan
8. Melakukan DC Shock CPR nadi masih tidak
pertama dengan voltase teraba.
7) Diberikan adrenalin
360 joule. (Gambaran
sebanyak 3 amp / IV
EKG VF)
9. Melanjutkan melakukan Line dan dilakukan
CPR selama 5 siklus, DC Shock dengan
melakukan bagging, lalu voltase 360 joule
memeriksa nadi. (Nadi sebanyak 3 kali,
belum teraba) namun pasien belum
10. Memberikan adrenalin
menunjukkan
kedua 1 amp / IV Line.
perubahan dan
11. Melakukan DC
gambaran EKG
Shock kedua dengan
menunjukkan irama
voltase 360 joule.
VF sampai akhirnya
(Gambaran EKG masih
menunjukkan irama
VF)
12. Melanjutkan asistol.
melakukan CPR selama A : Masalah tidak teratasi
5 siklus, melakukan P : Hentikan intervensi.
bagging, lalu memeriksa Pasien meninggal.
nadi. (Nadi belum
teraba)
13. Memberikan adrenalin
ketiga 1 amp / IV Line.
14. Melakukan DC
Shock ketiga dengan
voltase 360 joule.
(Gambaran EKG masih
VF)
15. Melakukan intubasi.
16. Memasang ventilator.
17. Memberikan penjelasan
kepada keluarga pasien
tentang kondisi dan
keadaan umum pasien.