KASUS STIMULASI

Seorang anak laki laki bernama asis berumur 9 tahun, berat badan 15 kg, dirawat di rsud 2 hari
dengan diagnosa demam berdarah. Dari pengkajian didapatkan data : demem tinggi mendadak,
dan terus menerus selama 3 hari, sudah diberi obat penurun panas tapi tidak turun panasnya.
Lalu dibawa kedokter, disuruh dirawat di RS. Karena anak tidak mau makan dan minum. Hasil
data saat ini: suhu:39,8 C, RR :24 x/menit, TD:110/70 mmHg, nadi 98 x/menit,Test RL.
Kondisi anak makan 2x sehari, minum 3 gelas /hari, berkemih 3x = 100cc, belum BAB, ngeluh
perut sakit, palpasi perut kanan atas nyeri tekan. Adapun hasil lab yang sudah didapatkan
anatara lain: trombocyt 56 mg/dl, hb:11 mg%, Ht: 33%. Cairan yang sudah masuk : infus RL
30 tts/mnt, faktor tetesan 1cc :20 tts, parasetamol 3X150mg oral, cefadroxil 2x200 mg, 1gram
dioplos 5 cc.

I. IDENTITAS

A. Identitas Pasien

Nama : An.. A

Alamat : Jl. Kompol R. Soekanto No. 46 Semarang

Umur : 9 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : Sekolah Dasar

Pekerjaan : Siswa

Suku / bangsa : Jawa

Jenis Kelamin : Laki Laki

Tanggal Masuk : 20 Agustus 2017

Diagnosa Medis : DHF

 No. CM : 58181

B. Identitas Penangguang Jawab

Nama : Ny. S

Umur : 35 Tahun

Alamat : Jl. Kompol R. Soekanto No. 46 Semarang

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Hubungan dengan Klien : Ibu

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

demam tinggi mendadak, dan terus menerus selama 3 hari, sudah diberi obat
penurun panas tapi tidak turun panasnya.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

DHF ( Demam berdarah )

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

III. Kebiasaan Sehari-hari ( Menurut Gordon )Pola

1. Persepsi Kesehatan

Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien sakit pasien selalu
membeli obat dan periksa ke dokter.

2. Pola Nutrisi

Sebelum Di RS :

anak tidak mau makan dan minum

Selama di RS :

. anak makan 2x sehari, menim 3 gelas /hari, infus RL 30 tts/mnt,

3. Pola Aktifitas

Sebelum Di RS:

Sebelum sakit, ibu pasien mengatakan dapat beraktifitas normal.

Selama di RS :

Selama sakit, ibu pasien mengatakan tidak bisa beraktifitass normal.

Makan/minum, toileting, berpakaian, mobilisasi dibantu keluarga dan
perawat.

4. Pola Eliminasi

Sebelum Di RS :

Ibu Pasien mengatakan berkemih 3x,@100cc,

Selama di RS :

Selama sakit belance cairan +500

5. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum Di RS :

Sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam pada malam hari & kadang tidur
siang selama 2 jam.

Selama di RS :

Selama sakit pasien tidur 4-5 jam dan kadang-kadang sering terbangun
tidur siang hanya 1-2 jam

6. Pola Peran

Sebelum Di RS :

Pasien sebagai anak sekolah kelas 3 SD

Selama di RS :

Selama di RS selalu ditunggui Ibu dan Bapaknya hubungan keluarga

sangat baik

7. Pola Kognitif dan Persepsi

Pasien dapat berkomunikasi dengan baik & lancar

8. Pola Kebersihan Diri

Sebelum Di RS :

Pasien mandi sebanyak 2 kali sehari pada pagi hari dan sore hari
kemudian selalu mengganti pakaian. Pasien selalu menjaga kebersihan
dan kerapian dari kepala (keramas setiap 1 kali/2 hari), gigi (menggosok
gigi 3xsehari) dan badan pasien.

Selama di RS :
 Pasien mandi sebanyak 2 kali sehari pada pagi hari dan sore hari, selalu
mengganti pakaian, selalu menjaga kebersihan dengan menggosok gigi
dan keramas dibantu orang tua.

9. Pola Koping terhadap Stress

Sebelum Di RS :

Apabila pasien ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya

Selama di RS :

Apabila pasien ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga /

perawat.

10. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki laki, pasien belum menikah.

11. Kepercayaan dan Keyakinan

Sebelum Di RS :

Pasien beragama Islam, pasien kadang menjalankan sholat 5 waktu.

Biasanya sholat maghrib, isya dan shubuh di rumah.

Selama di RS :

Pasien beragama Islam.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Abdomen nyeri tekan ngeluh perut sakit

P: Pasien mengatakan nyeri saat bergerak

Q : pasien mengatakan nyeri seperti saat ditekan- tekan
R : pasien mengatakan nyeri perut kanan
 S : skala 6
T : pasien mengatakan nyeri hilang timbul

2. Kesadaran : Composmentis

3. TTV:

Nadi : 98 kali/menit
Tensi : 110/ 70 mmHg,
RR : 24 kali/menit

4. Kepala :

I : Bentuk kepala simetris, rambut hitam, kontribusi rambut tebal

merata, tidak ada jejas, tidak ada kelainan
A:-
P : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
P:-

5. Mata :

I : Mata simetris, konjungtiva anemis, pupil isokor

A:-
P : Tidak ada nyeri tekan pada bola mata
P:-

6. Hidung

I : Hidung simetris, hidung bersih

A:-
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
P:-

7. Telinga

I : Telinga simetris,telinga bersih, tidak terdapat serumen, tidak

terdapat jejas
A:-
 P : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa
P:-

8. Bibir dan Mulut

I : Mulut simetris, tidak ada stomatitis, mukosa lembab

A:-
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa
P:-

9. Leher

I : Tidak terdapat jejas pada leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
A:-
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa
P:-

10. Payudara

I : Payudara simetris
A:-
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa
P:-

11. Dada

Jantung

I : Tidak ada jejas,

P : Ictus cordis teraba
P:-
A : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler/normal
 Paru

I : Terjadi retraksi dada, penggunaan otot bantu pernafasan, tidak

ada jejas
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
P : Suara paru-paru sonor
A : Bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

Abdomen

I : Abdomen simetris
A : Bising usus normal 10x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
P : Thympani

12. Punggung

I : Tidak terdapat kelainan tulang belakang

A:-
P:-
P:-

13. Genetalia dan Anus

I : Genitalia bersih, tidak terpasang kateter, tidak terdapat hemoroid

A:-
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
P:-

14. Extremitas

Atas : Tonus otot normal, gerakan terbatas karena terpasang infus

Bawah :

15. Kulit

I : Tidak terdapat jejas

A:-
 P : Turgor kulit elastis, kulit lembab
P:-
V. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Trombosit

2. Pemeriksaan EKG

Sinus Rytem (SR) dengan ST elevasi pada lead I, II, dan aVF

3. Therapi, : parasetamol 3X150mg oral, cefadroxil 2x200 mg, 1gram dioplos 5 cc

Analisa Data

No Diagnosa Etiologi Problem

1 DS :ibu pasien hipertemia Peningkata laju metabolisme
mengatakan
demam tidak
menurun

DO : suhu 39,8C

RR :24X/menit

TD : 110/70 mmhg

N : 98Xmenit

2 DS :
Diagnosa Keperawatan

1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan

secara aktif
2. Hipertermia berhubungan dengan penyakit atau trauma

Intervensi

Rencana Tindakan
NO DX NOC NIC
1. Risiko Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan Manajemen cairan
b/d kehilangan volume cairan asuhan 1. monitor tanda-
secara aktif keperawatan tanda vital pasien
selama 3x24 jam 2. Monitor
diharapakan asupan makanan / cairan
cairan balance yang
dengan KH : dikomsumsi dan
1. mukosa bibir hitung asupan
lembab kalori harian
2. turgor elastis 3. Berikan terapi IV
3. mempertahankan 4. Berikan cairan
cairan yang intake dengan tepat
dan output 5. Monitor status
gizi
Manajemen
hipovolemi
1. monitor adanya
sumber-sumber
kehilangan cairan
2. monitor asupan
dan pengeluaran
3. dukung asupan
cairan oral
2. Hipertemi b/d penyakit atau Setelah dilakukan NIC I Pengaturan
trauma tindakan suhu tubuh :
keperawatan pada 1. monitor suhu
pasien selama 3x paling tidak setiap 2
24 diharapakan jam. Sesuai
suhu tubuh pasien kebutuhan.
normal KH: 2. monitor dan
NOC I laporkan adanya
Pengaturan suhu: gejala dari
1. Suhu norma hipertermi
2. Ekstermitas 3. monitor TTV
akral hangat 4. sesuaikan suhu
lingkungan untuk
NOC II kebutuhan pasien.
Pengecekkan
Kulit NOC II
Pengecekan kulit :
1. Tidak ada
1. Amati warna
perubahan
, kehangatan,
warna kulit
tekstur,
2. Tidak sianosis
edema, pada
ekstremitas.
2. Monitor kulit
adanya ruang
dan adanya
lecet
3. Monitor
infeksi
terutama di
daerah udem
4. Lakukann
langkah-
langkah
untuk
mencegah
kerusakan
lebih lanjut.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. aku berhubungan dengan agen cidera biologis: Acute Miokard Infark

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
pemeliharaan integritas jaringan
3. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung ( faktor resiko : Diabetes Militus, Obesitas,
hipertensi, hiperlipidemia, spasme arteri koroner.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari/
No Tang DKep Tujuan Keperawatan NOC
gal
Tujuan : Nyeri dapat berkurang
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
dengan KH :
NOC1 : Kontrol nyeri
Pasien dapat mengontrol nyeri,
1 1 pasien mampu mengenali penyebab
dan kapan nyeri, pasien mampu
melaporkan nyeri yang terkontrol. NIC 2 : Pemberian analgesik
NOC2 : Tingkat nyeri
Tingkat nyeri berkurang dari skala 6
menjadi 4, pasien dapat beristirahat
dan pengeluaran keringat berkurang
Tujuan : Kerusakan integritas
2 jaringan dapat berkurang setelah
dilakukan tindakan keperawatan
Intervensi Keperawatan NIC
NIC 1 : Manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri
dan berapa lama nyeri akan dirasakan
3. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi seperti teknik
relaksasi
4. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mencetuskan dan
meningkatkan nyeri
5. Libatkan pasien dan keluarga untuk mengetahui skala nyerib
erkurang atau teknik pengurangan nyeri tidak tercapai
1. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik
2. Monitor tanda-
tanda vital dan skala nyeri sebelum dansesudah pemberian an
algetik
3. Evaluasi respon analgesik dan adanya efek samping
4.
NIC 1 : Perawatan luka
1. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna dan
 selama 3x24 jam dengan KH :
NOC 1 : Integritas jaringan: kulit
dan membran mukosa
1. Pasien dapat merasakan
sensasi pada daerah luka
2. Perfusi jaringan dapat normal
3. Ketebalan dan tekstur
jaringan dapat kembali
normal dengan warna
menjadi kemerahan
NOC 2 : Penyembuhan luka :
Sekunder
Tujuan : Menurunkan resiko
penurunan perfusi jaringan jantung
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
dengan KH :
NOC 1 : Perfusi jaringan :
Kardiak
3 1. Mempertahankan Denyut
jantung apikal dalam batas
normal ditandai dengan
pemeriksaan jantung bunyi
S1 lub dan S2 dub.
2. Mempertahankan Denyut
jantung radial dalam batas
normal ditandai dengan pem
eriksaan nadi dalam batasan NOC 2 : Manajemen cairan
60 100 x/m.
ukuran, dan bau
2. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak
beracun dengan tepat
3. Oleskan saleb sesuai dengan luka
4. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
5. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan
perawatan luka dengan tepat
6. Reposisi pasien setidaknya setiap 2 jam , dengan tepat
NIC 2 : Perlindungan infeksi
1. Monitor kerentanan terhadap infeksi
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
4. Instruksikan pasien pasien untuk minum antibiotik yang
diresepkan
NOC 1 : Manajemen resiko jantung
1. Skrining klien mengenai kebiasaan yang beresiko
mempengaruhi jantung (misalnya, obesitas, tekanan darah
tinggi, hiperlipidemia).
2. Instruksikan pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan
gejala penyakit jantung dan perburukan penyakit jantung
3. Instruksikan pasien dan keluarga memonitor tekanan darah
dan denyut jantung secara rutin dengan berolahraga
4. Berikan dukungan olahraga rutin harian selama 30 menit
5. Lakukan terapi relaksasi jika diperluhkan.
6. Monitor elektrokardiograf.
7. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet rendah
lemak dan natrium.
8. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik dan
antikoagulan.
 3. Mempertahankan Nilai rata- 1. Monitor intake/asupan yang akurat dan catat output klien.
rata tekanan darah dalam 2. Monitor status hidrasi (misalnya, membran mukosa lembat,
batas normal, denyut nadi adekuat, dan tekanan darah ortostatik)
ditandai dengan sistolik 3. Berikan cairan IV, seperti yang ditentukan
110 140 mmHg dan 4. Instruksikan klien dan keluarga untuk membantu dalam
tekanan darah diastolik 80 pemberian makan dengan baik.
90 mmHg. 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan.
4. Temuan elektrokardiograf
dari deviasi berat (skala 1)
menjadi ringan (skala 4),
dibuktikan dengan
pemeriksaan EKG segment
ST menjadi isoelektrik
5. Penurunan mual dan muntah
teratasi (skala 5), dibuktikan
dengan berkurangnya respon
vagal pada klien.

NOC 2 : Manajemen Diri :

Diabetes

1. Pasien dapat
mempertahankan berat badan
2. Pasien dapat mengikuti diet
yang dianjurkan

NOC 3 : Manajemen Diri :

Hipertensi

1. Pasien dapat memantau efek

terapi obat-obatan
2. Pasien dapat
mempertahankan tekanan
darah normal
3. Pasien dapat melakukan
 olahraga dengan rutin

Patofisiologi Akut Miokard Infark (AMI)

AMI terjadi ketika iskemia yang terjadi berlangsung cukup lama yaitu lebih dari 30-45
menit sehingga menyebabkan kerusakan seluler yang ireversibel. Bagian jantung yang terkena
infark akan berhenti berkontraksi selamanya. Iskemia yang terjadi paling banyak disebabkan
oleh penyakit arteri koroner / coronary artery disease (CAD). Pada penyakit ini terdapat materi
lemak (plaque) yang telah terbentuk dalam beberapa tahun di dalam lumen arteri koronaria
(arteri yang mensuplay darah dan oksigen pada jantung) Plaque dapat rupture sehingga
menyebabkan terbentuknya bekuan darah pada permukaan plaque. Jika bekuan menjadi cukup
besar, maka bisa menghambat aliran darah baik total maupun sebagian pada arteri koroner.

Terbendungnya aliran darah menghambat darah yang kaya oksigen mencapai bagian otot
jantung yang disuplai oleh arteri tersebut. Kurangnya oksigen akan merusak otot jantung. Jika
sumbatan itu tidak ditangani dengan cepat, otot jantung ang rusak itu akan mulai mati. Selain
disebabkan oleh terbentuknya sumbatan oleh plaque ternyata infark juga bisa terjadi pada
orang dengan arteri koroner normal (5%). Diasumsikan bahwa spasme arteri koroner berperan
dalam beberapa kasus ini

Spasme yang terjadi bisa dipicu oleh beberapa hal antara lain: mengkonsumsi obat-obatan
tertentu; stress emosional; merokok; dan paparan suhu dingin yang ekstrim Spasme bisa
terjadi pada pembuluh darah yang mengalami aterosklerotik sehingga bisa menimbulkan oklusi
kritis sehingga bisa menimbulkan infark jika terlambat dalam penangananya. Letak infark
ditentukan juga oleh letak sumbatan arteri koroner yang mensuplai darah ke jantung. Terdapat
dua arteri koroner besar yaitu arteri koroner kanan dan kiri. Kemudian arteri koroner kiri
bercabang menjadi dua yaitu Desenden Anterior dan arteri sirkumpeks kiri. Arteri koronaria
Desenden Anterior kiri berjalan melalui bawah anterior dinding ke arah afeks jantung. Bagian
ini menyuplai aliran dua pertiga dari septum intraventrikel, sebagaian besar apeks, dan
ventrikel kiri anterior. Sedangkan cabang sirkumpleks kiri berjalan dari koroner kiri kearah
dinding lateral kiri dan ventrikel kiri. Daerah yang disuplai meliputi atrium kiri, seluruh
dinding posterior, dan sepertiga septum intraventrikel posterior.Selanjutnya arteri koroner
kanan berjalan dari aorta sisi kanan arteri pulmonal kearah dinding lateral kanan sampai ke
posterior jantung. Bagian jantung yang disuplai meliputi: atrium kanan, ventrikel kanan, nodus
SA, nodus AV, septum interventrikel posterior superior, bagian atrium kiri, dan permukaan
diafragmatik ventrikel kiri. Berdasarkan hal diatas maka dapat diketahui jika infark anterior
kemungkinan disebabkan gangguan pada cabang desenden anterior kiri, sedangkan infark
inferior bisa disebabkan oleh lesi pada arteri koroner kanan. Berdasarkan ketebalan dinding
otot jantung yang terkena maka infark bisa dibedakan menjadi infark transmural dan
subendokardial. Kerusakan pada seluruh lapisan miokardiom disebut infark transmural,
sedangkan jika hanya mengenai lapisan bagian dalam saja disebut infark subendokardial.
Infark miokardium akan mengurangi fungsi ventrikel karena otot yang nekrosis akan
kehilangan daya kotraksinya begitupun otot yang mengalami iskemi (disekeliling daerah
infark).
 Secara fungsional infark miokardium menyebabkan perubahan-perubahan sebagai berikut:
Daya kontraksi menurun; Gerakan dinding abnormal (daerah yang terkena infark akan
menonjol keluar saat yang lain melakukan kontraksi); Perubahan daya kembang dinding
ventrikel; Penurunan volume sekuncup; Penurunan fraksi ejeksi. Gangguan fungsional yang
terjadi tergantung pada beberapa factor dibawah ini: Ukuran infark jika mencapai 40% bisa
menyebabkan syok kardiogenik; Lokasi Infark dinding anterior mengurangi fungsi mekanik
jantung lebih besar dibandingkan jika terjadi pada bagian inferior; Sirkulasi kolateral
berkembang sebagai respon terhadap iskemi kronik dan hiperferfusi regional untuk
memperbaiki aliran darah yang menuju miokardium. Sehingga semakin banyak sirkulasi
kolateral, maka gangguan yang terjadi minimal; Mekanisme kompensasi bertujuan untuk
mempertahankan curah jantung dan perfusi perifer. Gangguan akan mulai terasa ketika
mekanisme kompensasi jantung tidak berfungsi dengan baik.

Pathways Akut Miokard Infark (AMI)