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Se caracterizan por la presencia de sntomas psicticos como las alucinaciones y los delirios.
Hay todo un rango de severidad:
-En la esquizofrenia el paciente sufre sntomas psicticos y deterioro funcional.
-En el trastorno delirante el paciente experimenta delirios, pero no hay evidencia de alucinaciones o de ninguno de los
otros sntomas tpicos de la esquizofrenia.
El curso de la esquizofrenia es con frecuencia crnico y recurrente.
1.- EPIDEMIOLOGA
Incidencia:
Poblacin general: 0.1-0.2 /1000/ao
Hombres: 15-35 aos
Mujeres: inicio algo ms tardo
Es la misma en todos los pases pero suele elevarse en determinados grupos tnicos (inmigrantes afrocaribeos en el Reino
Unido).
Prevalencia:
4/1000, mucho mayor que la incidencia por ser una enfermedad crnica.
Es mucho mayor en las reas socioeconmicas deprimidas
2.- ETIOLOGA
Permanece sin aclarar.
Factores de riesgo:
1.- Factores genticos:
Predisponentes: - gemelo monocigoto de un paciente esquizofrnico RR=40
- gemelo dicigtico de un paciente esquizofrnico 15
- hijo de un paciente esquizofrnico 10-15
- hermano de un paciente esquizofrnico 10-15
Fuentes:
- estudios de familias: poblacin general RR=1%
hermanos 10-15
un padre 10 -15
los dos padres 40
- estudios de gemelos: indican que la mayor parte de esta agregacin familiar se debe a una causa
gentica ms que a factores ambientales
- estudios de adopcin: confirman lo anterior, pues en nios que han sido separados de su padre
esquizofrnico tras el nacimiento y criados por padres no esquizofrnicos la probabilidad de
desarrollar la enfermedad es similar a la encontrada en nios criados por su propio padre
esquizofrnico.
*Aunque los estudios de gemelos confirman la existencia de factores genticos tambin indican la
importancia de factores ambientales, puesto que incluso en el caso de gemelos idnticos, la mitad no
desarrollarn la enfermedad.
2.-Factores ambientales:
Factores predisponentes:
La importancia de la mayor parte de los factores ambientales permanece controvertida.
- Dificultades durante el embarazo y el parto: rotura precoz de la bolsa
bajo peso al nacimiento
probl. del parto asoc. con infecciones e hipoxia
- Baja clase social (a la vez causa y efecto): La privacin social aumenta la exposicin a diversos
factores de riesgo y los pacientes con esquizofrenia no es raro que terminen por alcanzar un nivel
socialmente bajo como consecuencia del deterioro que produce la enfermedad.
Factores precipitantes:
Acontecimientos vitales estresantes que tienen lugar poco antes del inicio de la enfermedad.
Factores de mantenimiento:
Incluyen las emociones fuertemente expresadas, sobre todo en forma de comentarios crticos por
miembros de la familia. stas pueden conllevar u aumento de recadas y pueden ser modificadas
mediante la terapia familiar.
*crianza infantil?: no existen evidencias y provocan injustificados sentimientos de culpa en algunos padres.
Fisiopatologa:
Es probable que se encuentre implicada una alteracin de la funcin dopaminrgica:
- los antipsicticos a los que responden algunos de los sntomas tienen como mecanismo el bloqueo de la
neurotransmisin dopaminrgica
- las anfetaminas, que producen un aumento de la funcin dopaminrgica, son capaces de reproducir trastorno
similar a la esquizofrenia
Actualmente existen pocas evidencias directas sobre que sta sea la causa de la esquizofrenia
Los frmacos antipsicticos no son especficos de la esquiz., siendo eficaces tambin en las alucinaciones y delirios del
delirium, la demencia y los trastornos depresivos graves.
Todo esto sugiere que durante las primeras etapas de la vida tendra lugar algn tipo de proceso patolgico que
desembocara en un neurodesarrollo anormal, que en ocasiones sera detectable durante la infancia.
Pero esta teora no explica porqu el inicio de la enfermedad tiene lugar habitualmente mucho ms tarde ni porqu con
frecuencia episdica
- Conciencia de enfermedad......variable
1.- El sndrome agudo (sntomas positivos) ver caso clnico pag.163
El trmino sndrome positivo se usa con frecuencia para describir estos sntomas, y se refiere a la aparicin de
alucinaciones y delirios en contraposicin con la prdida de funciones del sndrome crnico (sndrome negativo)-
Aspecto y conducta:
3.- Incongruencia del afecto = emociones en discrepancia con las situaciones Ej: un paciente puede rer cuando
nos refiera la muerte de su madre
Percepcin:
Alucinaciones auditivas: Son uno de los sntomas ms frecuentes.
- simples ruidos
- sonidos ms complejos: - voces: palabras sueltas / frases cortas / conversaciones completas
- darn rdenes al paciente
- repetirn sus pensamientos en voz alta o
- existen 2 o + voces discutiendo acerca del paciente en 3 persona
o comentando sus acciones
- msica
Alucinaciones visuales: ms raras y no suelen aparecer aisladas
Alucinaciones tctiles, olfativas, gustativas o somticas
Conciencia de enfermedad:
Suele estar alterada, y los pacientes lo atribuyen a la accin malintencionada de otras personas. As, suele
acompaarse de un rechazo al tratamiento
Trastornos motores: el conjunto recibe el nombre de catatnicos, y cuando stos dominan la enfermedad,= esquiz.
catatnica
- excitacin y actividad motora descontrolada, alternando con
- estupor: permanece inmvil, mutista y sin responder, aunque totalmente consciente
- movimientos extraos y anormales:
que carecen de finalidad = estereotipias
que parecen tener un fin = manierismos
- flexibilidad crea: alteracin del tono muscular
al colocar al paciente en una postura forzada, ste la mantiene durante mucho tiempo sin aparente
malestar.
Lenguaje y pensamiento: alterados, con los mismos trastornos de pensamiento que en el sindr. Agudo
Humor y percepcin
Funciones cognitivas:
Conciencia de enfermedad:
El tto actual se disea para evitar la infraestimulacin, pero se corre el riesgo de conducir a un aumento de los
sntomas positivos.
Alta emocin expresada por las personas que conviven con el paciente:
Incrementa los sntomas, particularmente los comentarios abiertamente crticos
Diagnstico:
- Criterios diagnsticos:
1.- Sntomas de primer rango de Schneider: A. or los pensamientos en voz alta
B. alucinaciones en tercera persona
C. alucinaciones en la forma de comentarios
D. alucinaciones somticas
E. robo o insercin de pensamientos
F. difusin del pensamiento
G. percepciones delirantes
H. sentimientos/actos referidos como debidos a/ influidos
por agentes externos
2.- Sntomas ms frecuentes pero menos especficos que los de primer rango:
ej. alucinaciones muy intensas, asociaciones laxas y aplanamiento o incongruencia del afecto
Clasificacin de los trastornos psicticos que no cumplen los criterios diagnsticos para la esquizofrenia: (CIE-10 y
DSM-IV )
* Delirios en ausencia de otros sntomas de esquiz. : Trastornos delirantes (trastorno por ideas delirantes en la
CIE-10)
Diagnstico diferencial:
Trastorno esquizoafectivo: cd los sntomas afectivos y esquizofrnicos estn tan igualados que no es
posible decidir si el trastorno primario es afectivo o esquizofrnico
Curso y pronstico:
Factores que predicen mala evolucin: (antes del inicio de la enfermedad o dependen del mismo)
- Caractersticas de la enfermedad:
inicio insidioso
episodio inicial prolongado
historia psiquitrica previa
sntomas negativos
edad de inicio precoz
- situacin familiar:
Peor pronstico aquellos que tras el alta regresan con su familia en vez de ir a una residencia.
El riesgo de recada es > si permanecen mucho tiempo en contacto con sus familiares (pto. de corte =
35 hs/sem)
As, el pronstico mejora reduciendo este tiempo mediante la creacin de centros de da.
- factores culturales:
Mejor pronstico en los pases menos desarrollados por:
menores exigencias de la sociedad
mayor soporte familiar
Curso de la esquizofrenia:
- enfermedad aguda con recuperacin completa...........20%
- enfermedad aguda recurrente......................................20%
- enfermedad crnica de inicio agudo...........................20%
- enfermedad crnica de inicio insidioso.......................20%
- suicidio *................................................................10-15%
* sobre todo pacientes jvenes durante las primeras etapas de la enfermedad, cuando la conciencia de
enfermedad permanece preservada y el paciente es capaz de reconocer los probables efectos de la enfermedad
sobre sus planes y esperanzas de futuro
4.- TRATAMIENTO
- Terapia de familia:
Psicoeducacin familiar dirigida a : reduccin de la implicacin emocional y la crtica
- Litio: 1.-trastorno esquizoafectivo (sobre todo cuando hay una mezcla de sntomas esquizofrnicos y
manacos)
- Objetivos especficos:
1.- Entrenamiento en habilidades sociales tcnicas conductuales para mejorar:
contacto interpersonal
autocuidado
afrontamiento del estrs
2.- Rehabilitacin laboral
*efectos secundarios:
- convencionales:
70-80% sedacin
10-50% efectos anticolinrgicos y antiadrenrgicos
60% efectos secundarios extrapiramidales (parkinsonismo, distona, acatisia, S. neurolptico
maligno)
4% x ao de tto: discinesia tarda
efectos endocrinos: galactorrea y oligomenorrea
aumento de peso
disfuncin sexual
alergia
- Clozapina:
sedacin
aumento de peso
hipersalivacin
taquicardia
hipotensin ortosttica
3% convulsiones
<1% agranulocitosis
- Otros F. atpicos:
Sedacin
Hipotensin ortosttica
Disfuncin sexual
Aumento de peso
*efectos de lo antipsicticos:
En pocos das: responden la excitacin, irritabilidad e insomnio
Tras varias semanas: alucinaciones y delirios
=>si no existe mejora:
1 investigar cumplimiento
2 incrementar la dosis con cuidado salvo que se hubiera llegado al mx. dentro del rango
recomendado
D.- Prevencin de recadas tras la recuperacin completa de un episodio agudo:
Objetivos:
1.- mantener mejora con tto antipsictico + control aspectos de la vida diaria que impliquen un >r
estrs p el pte
2.- ayudar al pte en la recuperacin del mejor nivel de funcionamiento, acercndole a su estado
premrbido
Incluso en los ptes libres de sntomas, se mantiene el tto 6 + meses en dosis inferior a la del episodio agudo
Ser til la terapia de familia cuando los pacientes vivan con ella
E.- Tratamiento a largo plazo de los pacientes con recuperacin incompleta de un episodio agudo:
*Hay que evaluar sistemticamente las necesidades mdicas y sociales del paciente, pues suelen ser pacientes
con mltiples necesidades sociales
*La Enfermera Psiquitrica Comunitaria (EPC) es con frecuencia uno de los profesionales clave en el
cuidado de los ptes con esquiz. crnica. Su papel incluye:
- actuar con el personal de referencia responsable de la coordinacin del plan de asistencia
- monitorizar el estado mental
- administrar la medicacin neurolptica depot
- monitorizar el cumplimiento del tto y la presencia de efectos adversos
- programar y desarrollar intervenciones psicolgicas y conductuales especficas
- educacin y apoyo del pte y sus familiares
- coordinacin con otros profesionales implicados
=>objetivos para mejorar la atencin de estos ptes en la comunidad: ver pgina 179. Poco importante