Asuhan Keperawatan Heart disease Aplikasi NANDA, NIC,

NOC

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal
2. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)
3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan

B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok
pendukung orang tua

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1 Perubahan cardiac NOC : NIC :
output : turun b/d Cardiac Pump Cardiac Care
struktur jantung Effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada (
abnormal Circulatory status intensitas,lokasi, durasi)
Tissue perfusion : Catat adanya disritmia jantung
peripheral Catat adanya tanda dan gejala
Vital Sign Status penurunan cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Kriteria Hasil : Monitor status pernafasan yang
Menunjukkan menandakan gagal jantung
keadekuatan output
Monitor abdomen sebagai indicator
jantung ditunjukkan penurunan perfusi
dengan tekanan darah Monitor balance cairan
dan nadi normal, nadi Monitor adanya perubahan
perifer kuat, kemampuan tekanan darah
untuk mentoleransi Monitor respon pasien terhadap
aktivitas tanpa dispneu, efek pengobatan antiaritmia
sinkope dan nyeri dada Atur periode latihan dan istirahat
Bebas dari efek samping untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
pengobatan yang
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
digunakan untuk tekipneu dan ortopneu
mencapai keadekuatan Anjurkan untuk menurunkan stress
output jantung
 Menjelaskan tindakan dan Fluid Management
peringatan penyakit
Timbang popok/pembalut jika
jantung diperlukan
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Pasang urin kateter jika
diperlukan
Monitor status hidrasi (
kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt
, osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi
penyakit
Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher,
asites)
Monitor berat pasien sebelum
dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi cairan
sesuai program
Monitor status nutrisi
Kolaborasikanpemberian cairan
IV
Kolaborasi pemberian diuretik
sesuai program
Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
 Monitor respon pasien terhadap
terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas
urine
Monitor BP<="" span="">
Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik
infasif
Catat secara akutar intake dan
output
Monitor membran mukosa dan
turgor kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari
odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang
dapat meningkatkan output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu
dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

2 Kelebihan volume NOC : NIC :

cairan b/d akumulasi Electrolit and acid base Fluid management
cairan (edema) balance Timbang popok/pembalut jika
Fluid balance diperlukan
Hydration Pertahankan catatan intake dan
Kriteria Hasil: output yang akurat
Terbebas dari edema, Pasang urin kateter jika
efusi, anaskara diperlukan
Bunyi nafas bersih, tidak Monitor hasil lAb yang sesuai
ada dyspneu/ortopneu dengan retensi cairan (BUN , Hmt
, osmolalitas urin )
Terbebas dari distensi
Monitor status hemodinamik
vena jugularis, reflek termasuk CVP, MAP, PAP, dan
hepatojugular (+) PCWP
Memelihara tekanan vena Monitor vital sign
sentral, tekanan kapiler Monitor indikasi retensi /
paru, output jantung dan kelebihan cairan (cracles, CVP ,
vital sign dalam batas edema, distensi vena leher,
normal asites)
Terbebas dari kelelahan, Kaji lokasi dan luas edema
kecemasan atau
Monitor masukan makanan /
kebingungan cairan dan hitung intake kalori
Menjelaskanindikator harian
kelebihan cairan Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda
 cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas
urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik
infasif
Catat secara akutar intake dan
output
Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari
odema

3 Intoleransi aktivitas b/d NOC : NIC :

imbalance suplai Energy conservation
Energy Management
oksigen dengan Self Care : ADLs
Activity Therapy
kebutuhan Kriteria Hasil : Kolaborasikan dengan Tenaga
Berpartisipasi dalam Rehabilitasi Medik
aktivitas fisik tanpa dalammerencanakan progran
disertai peningkatan terapi yang tepat.
tekanan darah, nadi dan Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
RR
yang mampu dilakukan
Mampu melakukan Bantu untuk memilih aktivitas
aktivitas sehari hari konsisten yangsesuai dengan
(ADLs) secara mandiri kemampuan fisik, psikologi
dan social
Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi,
social dan spiritual

Diposting oleh Rizki Kurniadi Hari Januari 28, 2012

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

Tidak ada komentar: