LAPORAN PENDAHULUAN

KEHAMILAN POST DATE

A. DEFINISI
Kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau 42
minggu lengkap. Diagnosa usia kehamilan lebih dari 42 minggu di dapatkan dari
perhitungan usia kehamilan, seperti rumus Naegele atau dengan tinggi fundus uteri
serial.
Kehamilan lewat waktu atau post date adalah kehamilan yang berlangsung
sampai 42 minggu (294 hari) atau lebih dihitung dari hari pertama haid terakhir
menurut Naegele dengan siklus rata rata 28 hari.
Kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang melebihi 42 minggu belum
terjadi persalinan.

B. ETIOLOGI
Seperti halnya teori bagaimana terjadinya persalinan, sampai saat ini sebab
terjadinya kehamilan post term belum jelas. Beberpa teori yang diajukan pada
umumnya menyatakan bahwa terjadinya kehamilan post term sebagai akibat
gangguan terhadap timbulnya persalinan. Beberapa teori diajukan antara lain
sebagai berikut:
a. Pengaruh Progesteron
Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipeercaya merupakan
kejadian perubahan endoktrin yang penting dalam memacu proses
biomolekuler pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap
oksitosin. Sehingga menduga bahwa terjadinya kehamilan karena
berlangsungnya pengaruh progesteron.
b. Teori Oksitosin
Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan post term
member kesan bahwa oksitosin secara fisiologis memegang peran penting
dalam menimbulkan persalinan dan pelepasan dari neurohipofisis ibu hamil
yang kurang pada usia kehamilan lanjut.
 c. Teori Kortisol/ ACTH janin
Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi progesteron
berkurang dan memperbesar sekresi estrogen selanjutnya berpengaruh pada
meningkatnya produksi prostaglandin. Kadar kortisol rendah merupakan
tidak timbulnya HIS.
d. Saraf Uterus
Tekanan pada ganglion servikalis dari fleksus Frankenhauser akan
membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan dimana tidak terjadi
tekanan pada fleksus ini seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek, dan
bagian bawah maasih tinggi diduga sebagai penyebab kehamilan posterm.
e. Heriditer
Morgen (1999) seperti dikutip dalam Cuningham, menyatakan bahwa
bilamana seorang ibu mengalami kehamilan post term saat melahirkan anak
perempuan, maka besar kemungkinan anak permpuannya akan mengalami
kehamilan pos term, (Sarwono,2008)
f. Kurangnya air ketuban
g. Insufisiensi plasenta

C. PATOFISIOLOGI
Fungsi plasenta mencapai puncaknya ada kehamilan 38 minggu dan
kemudian mulai menurun terutama setelah 42 minggu. Hal ini dapat dibuktikan
dengan penurunan estriol dan plasental laktogen. Rendahnya fungsi plasenta
berkaitan dengan peningkatan kejadian gawat janin dengan resiko 3 kali.
Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak sanggup memberikan
nutrisi dan pertukaran CO2/O2 akibat tidak timbul his sehingga pemasakan
nutrisi dan O2 menurun menuju janin di samping adanya spasme arteri spiralis
menyebabkan janin resiko asfiksia sampai kematian dalam rahim. Makin menurun
sirkulasi darah menuju sirkulasi plasenta dapat mengakibatkan pertumbuhan janin
makin lambat dan penurunan berat disebut dismatur, sebagian janin bertambah
besar sehingga memerlukan tindakan operasi persalinan, terjadi perubahan
metabolisme janin, jumlah air ketuban berkurang dan makin kental menyebabkan
perubahan abnormal jantung janin.
 D. PATHWAY

Rendahnya Hormon progesteron saraf uterus Heriditer Kurangnya air ketuban/ Usia ibu hamil Riwayat kehamilan
pelepasan oksitosin tidak cepat turun abnormal oligohidramnion 35 tahun post term

Kepekaan uterus Riwayat RAS Kelainan pada janin Sistem reproduksi Resiko berulang
terhadap oksitosin keluarga menurun
berkurang
Tak ada kelenjar
hipofisis
Stimulus kontraksi
uterus terganggu
Kortisol janin tidak
diproduksi dengan
baik
Kontraksi uterus
berlangsung lebih
lambat Tidak timbul his

Pengaruh pada janin: Kehamilan lewat bulan/ Pengaruh pada ibu:

a. berat badan janin bertambah >42 minggu
a. partus lama
besar
b. inersia uteri
b. kematian janin dalam
Kehamilan post term c. atonia uteri
kandungan
d. perdarahan postpartum.
c. aspirasi mekonium
d. Penenkanan tali pusat
E. MANIFESTASI KLINIS
a. Keadaan klinis yang dapat ditemukan jarang ialah gerakan janin yang
jarang, yaitu secara subyektif kurang dari 7 kali per 30 menit atau secara
obyektif dengan KTG kurang dari 10 kali per 30 menit.
b. Pada bayi akan ditemukan tanda-tanda lewat waktu yang terbagi menjadi :
1. Stadium I, kulit kehilangan vernik kaseosa dan terjadi maserasi
sehingga kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas.
2. Stadium II, seperti stadium I disertai pewarnaan mekonium
(kehijauan) di kulit.
3. Stadium III, seperti stadium I disertai pewarnaan kekuningan pada
kuku, kulit dan tali pusat.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. USG untuk menilai usia kehamilan, oligihidraminon, derajat maturitas
plasenta.
b. KTG untuk menilai ada atau tidaknya gawat janin
c. Penilaian warna air ketuban dengan amnioskopi atau amniotomi (tes tanpa
tekanantes tanpa tekanandinilai apakah reaktif atau tidak dengan tes tekanan
oksitosin
d. Pemeriksaan sitologi vagina dengan indeks kariopiknotik > 20 %
G. PENATALAKSANAAN
a. Setelah usia kehamilan lebih dari 40-42 minggu yang penting adalah
monitoring janin sebaik-baiknya.
b. Apabila tidak ada tanda-tanda insufisiensi plasenta, persalinan spontan
dapat ditunggu dengan pengawasan ketat
c. Kehamilan lewat waktu memerlukan pertolongan, induksi persalinan atau
persalinan anjuran. Persalinan induksi tidak banyak menimbulkan penyulit
bayi, asalkan dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang cukup.
Dalam pertolongan persalinan lewat waktu, pengawasan saat persalinan
induksi sangat penting karena setiap saat dapat terancam gawat janin, yang
memerlukan pertolongan segera.
Persalinan anjuran/induksi persalinan dapat dilakukan dengan metode :
1. Persalinan anjuran dengan infuse pituitrin (sintosinon) 5 unit
dalam 500 cc glukosa 5 %, banyak dipergunakan
Teknik induksi dengan infuse glukosa lebih sederhana, dan
mulai dengan 8 tts/mnt, dengan maksimal 40 tts/mnt.
Kenaikan tetesan setiap 15 menit sebanyak 4-8 tts sampai
kontraksi optimal tercapai.
Bila dengan 30 tts kontraksi maksimal telah tercapai, maka
tetesan tersebut dipertahankan sampai terjadi persalinan.
Apabila terjadi kegagalan, ulangi persalinan anjuran dengan
selang waktu 24-48 jam.
2. Amniotomi
Memecah ketuban merupakan salah satu metode untuk
mempercepat persalinan. Setelah ketuban pecah, ditunggu
sekitar 4-6 jam dengan harapan kontraksi otot rahim akan
berlangsung.
Apabila belum berlangsung kontraksi otot rahim dapat diikuti
induksi persalinan dengan infuse glukosa yang mengandung 5
IU oksitosin.
3. Persalinan anjuran dengan menggunakan prostaglandin
 Telah diketahui bahwa kontraksi otot rahim terutama
dirnagsang oleh prostaglandin sebagai induksi persalinan
dapat dalam bentuk infuse intravena (Nalator) dan pervaginam
(prostaglandin vagina suppositoria)
Prostaglandin sangat efektif untuk pematangan serviks selama
induksi persalinan.
Pantau denyut nadi, tekanan darah, kontraksi ibu hamil, dan
periksa DJJ.
Kaji ulang indikasi
Prostaglandin E2 (PGE2) bentuk pesarium 3 mg/gel 2-3 mg
ditempatkan pada forniks posterior vagina dan dapat diulangi
6 jam kemudian (jika his tidak timbul)
Hentikan pemberian prostaglandin dan mualilah infuse
oksitosin, jika :
Ketuban pecah, pematangan serviks telah tercapai, proses
persalinan telah berlangsung, pemakaian prostaglandin telah
24 jam.
4. Pemberian misoprostol
Penggunaan misoprostol untuk pematangan serviks hanya pad
kasus-kasus tertentu misalnya,
- Pre-eklamsi berat/eklamsi dan serviks belum matang
sedangkan seksio sesarea belum dapat segera dilakukan
atau bayi terlalu premature untuk bisa hidup.
- Kematian janin dalam rahim lebih dari 4 minggu belum
inpartu dan terdapat tanda-tanda gangguan pembekuan
darah.
Tempatkan tablet misoprostol 25 mcg di forniks posterior
vagina dan jika his tidak timbul dapat diulangi setelah 6 jam.
Jika tidak ada reaksi setelah 2 kali pemberiaan 25 mcg,
naikkan dosis sampai 50 mcg tiap 6 jam
Jangan lebih dari 50 mcg setiap kali pakai dan jangan lebih
dari 4 dosis/200 mcg.
 Misoprostol mempunyai resiko meningkatkan kejadian
rupture uteri. Oleh karena itu, hanya dikerjakan di pelayanan
kesehatan yang lengkap (ada fasilitas operasi)
Jangan berikan oksitosin dalam 8 jam sesudah pemberian
misoprostol.
5. Kateter Foley
Kateter foley merupakan alternative lain disamping pemberian
prostaglandin untuk mematangkan serviks dan induksi
persalinan
Jangan lakukan kateter foley jika ada riwayat perdarhan,
ketuban pecah, pertumbuhan janin terlambat, atau infeksi
vaginal.
Kaji ulang indikasi
Pasang speculum DTT di vagina
Masukkan kateter Foley pelan-pelan melalui serviks dengan
menggunakan forseps DTT. Pastikan ujung kateter telah
melewati ostium uteri internum
Gembungkan balon kateter dan letakkan di vagina
Diamkan kateter dalam vagina sampai timbul kontraksi uterus
atau sampai 12 jam.
Kempiskan balon kateter sebelum mengeluarkan kateter,
kemudian lanjutkan dengan infuse oksitosin.
d. Lakukan pemeriksaan dalam untuk memeriksa kematangan servik, kalau
sudah matang boleh dilakukan induksi persalinan dengan atau tanpa
amniotomi
e. Bila riwayat kehamilan yang lalu ada kematian janin dalam rahim, terjadi
hipertensi, preeklamsi, kehamilan ini adalah anak pertama karena infertilitas
atau pada kehamilan lebih dari 40-42 minggu, maka ibu dirawat di rumah
sakit.
f. Tindakan operasi seksio sesarea dapat dipertimbangkan pada insufisiensi
plasenta dengan keadaan serviks belum matang, pembukaan belum lengkap,
persalinan lama dan terjadi tanda gawat janin, atau pada primigravida tua,
 kematian janin dalam kandungan, pereklamsi, hipertensi menahun, anak
berharga (infertilitas dan kesalahan letak janin.
g. Pada persalinan pervaginam harus diperhatikan bahwa partus lama akan
sangat merugikan bayi, janin postmatur kadang-kadang besar, dan
kemungkinan disproporsi sefalo-pelvik dan distosia janin perlu
dipertimbangkan. Selain itu janin postmatur lebih peka terhadap sedative
dan narkosa, jadi pakailah anestesi konduksi. Jangan lupa, perawatan
neonatus postmaturitas perlu dibawah pengawasan dokter anak.
H. KOMPLIKASI
a. Terhadap ibu
Persalinan postmatur dapat menyebabkan distosia karena aksi uterus tidak
terkoordinir, janin besar dan moulding (moulage) kepala kurang.
Maka akan sering dijumpai : partus lama, kesalahan letak, inersia uteri,
distosia bahu, dan perdarahan postpartum. Hal ini akan menaikkan angka
morbiditas dan mortalitas.
b. Terhadap janin
Jumlah kematian janin/bayi pada kehamilan 43 minggu 3 kali lebih besar
dari kehamilan 40 minggu, karena postmaturitas akan menambah bahaya
pada janin. Pengaruh post maturitas pad janin bervariasi: berat badan janin
dapat bertambah besar, tetap, dan yang berkurang, sesudah kehamilan 42
minggu . ada pula yang bisa terjadi kematian janin dalam kandungan.

I. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian
Tanggal : tanggal dilakukan pengkajian
Jam : waktu dilakukan pengkajian
Tempat : tempat dilakukan pengkajian
No. Register : nomor urut yang ada di tempat pengkajian.
1. Data Subyektif
Biodata
- Nama perlu dikaji sehubungan dengan membedakan pasien
atau supaya tidak terjadi kesalahan pasien.
- Umur perlu dikaji untuk mengetahui apakah ibu termasuk
dalam usia resiko tinggi untuk hamil.
- Agama perlu dikaji untuk mempermudah dalam melakukan
pendekatan di dalam asuhan kebidanan.
- Pendidikan perlu dikaji sehubungan dengan tingkat
penangkapan ibu terhadap pertanyaan yang diajukan, dan kie
yang diberikan oleh petugas.
 - Pekerjaan perlu dikaji sehubungan dengan tingkat aktifitas
ibu dan social ekonominya.
- Penghasilan untuk mengetahui tingkat social ekonomi yang
dapat berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi.
- Alamat untuk mempermudah jika melakukan kunjungan
rumah.
- Biodata suami untuk mengetahui tingkat social ekonomi
sehubungan dengan pemberian obat atau terapi.
Keluhan utama
Ditanyakan untuk mengetahui masalah yang dihadapi ibu yang
dapat mempengaruhi jalannya persalinan, membuat intervensi.
Riwayat haid
Untuk mengetahui HPHT dan TP, meliputi umur menarche,
siklus, jumlah darah serta adakah gangguan waktu haid,
misalnya: dismenorhe, siklus yang tidak teratur.
Riwayat pernikahan
Untuk mengetahui riwayat pernikahan
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Perlu dikaji untuk mengetahui kehamilan yang keberapa dan
bagaimana dengan persalinan yang lalu, ditolong siapa, jenis
persalinannya, tempat persalinan, bagaimana keadaan setelah
persalin, bagaimana keadaan bayi dan KB apa yang digunakan
setelah persalinan yang lalu.
Riwayat kehamilan sekarang
Untuk mengetahui berapa kali ANC selama hamil ini dan apa saja
yang diperoleh dari ANC.
Riwayat kesehatan yang lalu
Untuk mengetahui ada tidaknya penyakit kroinis atau penyakit
menular misalnya DM, hipertensi yang dapat berpengaruh pada
kehamilannya.
Riwayat kesehatan sekarang
 Untuk mengetahui ada tidaknya penyakit yang sedang diderita
saat ini.
Riwayat psikososial dan budaya
Untuk mengetahui keadaan kondisi klien dalam keluarga dan
lingkungan keluarga, mengetahui tradisi yang dianut klien yang
berpengaruh pada kehailan, persalinan, nifas, dan pertumbuhan
dan perkembangan janinnya.
Riwayat spiritual
Untuk mengetahui kepecayaan dan agama yang dianut klien agar
lebih mudah melakukan pendekatan pada klien.
Pola kebiasaan sehari-hari
- Pola nutrisi
Untuk mengetahui apakah nutrisi sudah terpenuhi apa belum
ada pantangan apa tidak.
- Pola eliminasi
Untuk mengetahui ibu berapa kali BAB dan BAK
- Pola istirahat
Untuk mengetahui waktu istirahat ibu dalam 24 jam
- Pola aktivitas
Aktivitas yang dilakukan apa saja, aktivitasnya berpengaruh
atau tidak terhadap kehamilannya
- Pola kebersihan (personal Hygiene)
Mengetahui tingkat kebersihan klien dengan dikaji berapa
kali mandi, ganti baju dan ganti celana dalam berapa kali
sehari.
- Pola hubungan seksual
Untuk mengetahui hubungan seksual yang dilakukan saat
hamil dapat berpengaruh apa tidak pada kehamilannya.
- Kebiasaan lain
Untuk mengetahui kebiasaan lain yang ddilakukan oleh ibu
yang dapat membahayakan kehamilannya seperti merokok,
minum alcohol dan jamu-jamuan.
2. Data Objektif
Pemeriksaan umum
Untuk mengetahui keadaan pasien secara umum
K/U : Baik/cukup/lemah
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : Normal 110/70 mmHg-120/80 mmHg
Kenaikan systole batasnya 15 mmHg
Kenaikan diastole batasnya 30 mmHg
Nadi : Normal 70-90 mmHg
Pernafasan : Normal 16-24 x/menit
Suhu Tubuh : Normal 36 oC-37 oC
BB : Pertambahan BB lebih dari kg
perminggu diwaspadai kemungkinan PE,
hingga akhir kehamilan pertambahan BB
normal 9-10 kg.
TB : Kurang dari 145 waspadai CPD
Pemeriksaan fisik
Inspeksi
rambut : warna, bersih/tidak, rontok/tidak,
lurus/ikal/keriting
kepala : tampak ada luka/tidak, tampak ada
benjolan/tidak
muka : pucat/tidak, bengkak/tidak, adakah cloasma
gravidarum, ekspresi wajah
mata : simetris/tidak, konjungtiva ka/ki pucat/tidak,
sclera ka/ki kuning/tidak
hidung : adakah pernafasan cuping hidung, adakah
pengeluaran scret/tidak, adakah pembesaran
polip
mulut : bibir pucat/tidak, kering/lembab,
stomatitis/tidak, caries/tidak
 leher : apakah ada pembesaran kelenjar tyiroid
dada : adakah retraksi dinding dada, payudara
simetris/tidak, bersih/kotor, tegang/lembek
putting susu menonjol/mendatar/tenggelam,
ada benjolan atau tidak, hiperpigmentasi
perut : aerola/tidak, adanya pembesaran perut sesuai
kehamilan, ada strie/tidak, ada bekas
genetalia : operasi/tidak
bersih/tidak, adakah jaringan parut pada
anus : perineum, oedem/tidak
ekstermitas : adakah hemoroid
atas dan simetris/tidak, oedem/tidak
bawah
Palpasi
Leher : teraba pembesaran kelenjar tyroid/tidak,
teraba bendungan vena jugularis/tidak.
Payudara : kolostrum keluar/tidak, ada nyeri tekan/tidak,
ada benjolan abnormal/tidak
Abdomen : sesuai usia kehamilan
Leopold I : menentukan TFU
Leopold II : menentukan letak janin
puka/puki
Leopold III : menentukan bagian terbawah
janin
Leopold IV : menentukan seberapa jauh
bagian terbawah, masuk PAP
Auskultasi
DJJ : berapa kali per menit, menentukan kesejahteraan
janin
Frekuensi : teratur/tidak/bagaimana kekuatannya
Pemeriksaan penunjang
USG : untuk mengetahui kondisi janin
 Pemeriksaan khusus
VT : untuk mengetahui kemajuan persalinan.

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d. Agen cedera fisik (trauma jalan lahir, episiotomi).
2. Risiko infeksi dengan faktor risiko pertahanan tubuh primer tidak
adekuat (integritas kulit di perinium tidak utuh)
3. Ansietas b.d ancaman pada status kesehatan
4. Kurang pengetahuan: Perawatan post partum b.d. kurang terpapar
informasi
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
psikologis), kerusakan jaringan pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
comfort level kualitas dan faktor presipitasi
DS: Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal Setelah dilakukan tinfakan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
DO: keperawatan selama . Pasien tidak menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan nyeri mengalami nyeri, dengan kriteria Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
- Tingkah laku berhati-hati hasil: nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, Mampu mengontrol nyeri (tahu kebisingan
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) penyebab nyeri, mampu Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri menggunakan tehnik Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Fokus menyempit (penurunan persepsi nonfarmakologi untuk mengurangi intervensi
waktu, kerusakan proses berpikir, nyeri, mencari bantuan) Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
penurunan interaksi dengan orang dan dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
lingkungan) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan- Melaporkan bahwa nyeri berkurang Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
jalan, menemui orang lain dan/atau dengan menggunakan manajemen nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
aktivitas, aktivitas berulang-ulang) nyeri antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
- Respon autonom (seperti diaphoresis, Mampu mengenali nyeri (skala, Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
perubahan tekanan darah, perubahan intensitas, frekuensi dan tanda analgesik pertama kali
nafas, nadi dan dilatasi pupil) nyeri)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot Menyatakan rasa nyaman setelah
(mungkin dalam rentang dari lemah ke nyeri berkurang
kaku) Tanda vital dalam rentang normal
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, Tidak mengalami gangguan tidur
merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
Immune Status Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko : Knowledge : Infection control Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif Risk control Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan keperawatan
paparan lingkungan Setelah dilakukan tindakan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Malnutrisi keperawatan selama pasien tidak pelindung
- Peningkatan paparan lingkungan patogen mengalami infeksi dengan kriteria Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
- Imonusupresi hasil: petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan sekunder Klien bebas dari tanda dan gejala Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan infeksi infeksi kandung kencing
respon inflamasi) Menunjukkan kemampuan untuk Tingkatkan intake nutrisi
- Penyakit kronik mencegah timbulnya infeksi Berikan terapi antibiotik:.................................
- Imunosupresi Jumlah leukosit dalam batas Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
- Malnutrisi normal lokal
Menunjukkan perilaku hidup Pertahankan teknik isolasi k/p
sehat
- Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan Status imun, gastrointestinal, Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kulit, trauma jaringan, gangguan genitourinaria dalam batas normal kemerahan, panas, drainase
peristaltik) Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4
jam
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ansietas berhubungan dengan NOC : NIC :
Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
perubahan status kesehatan, ancaman - Koping Gunakan pendekatan yang menenangkan
kematian, perubahan konsep diri, kurang Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pengetahuan dan hospitalisasi Setelah dilakukan asuhan selama pasien
klien kecemasan teratasi Jelaskan semua prosedur dan apa yang
DO/DS: dgn kriteria hasil: dirasakan selama prosedur
- Insomnia Klien mampu mengidentifikasi Temani pasien untuk memberikan keamanan
- Kontak mata kurang dan mengungkapkan gejala dan mengurangi takut
- Kurang istirahat cemas Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
- Berfokus pada diri sendiri Mengidentifikasi, tindakan prognosis
- Iritabilitas mengungkapkan dan Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
- Takut menunjukkan tehnik untuk Instruksikan pada pasien untuk menggunakan
- Nyeri perut mengontol cemas
tehnik relaksasi
- Penurunan TD dan denyut nadi Vital sign dalam batas normal
Dengarkan dengan penuh perhatian
- Diare, mual, kelelahan Postur tubuh, ekspresi wajah,
Identifikasi tingkat kecemasan
- Gangguan tidur bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
- Gemetar menunjukkan berkurangnya Bantu pasien mengenal situasi yang
- Anoreksia, mulut kering kecemasan menimbulkan kecemasan
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
- Kesulitan bernafas ketakutan, persepsi
- Bingung Kelola pemberian obat anti cemas:........
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, Kowlwdge : disease process Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
interpretasi terhadap informasi yang salah, Kowledge : health Behavior Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
kurangnya keinginan untuk mencari bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
informasi, tidak mengetahui sumber-sumber Setelah dilakukan tindakan dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
informasi. keperawatan selama . pasien Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
menunjukkan pengetahuan tentang pada penyakit, dengan cara yang tepat
DS: Menyatakan secara verbal adanya proses penyakit dengan kriteria hasil: Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
masalah Pasien dan keluarga menyatakan tepat
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, pemahaman tentang
penyakit, Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara
perilaku tidak sesuai kondisi, prognosis dan program yang tepat
pengobatan Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
Pasien dan keluarga mampu dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang Sediakan bagi keluarga informasi tentang
dijelaskan secara benar kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
lainnya mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, Heather T. 2010. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-2011.

Jakarta : EGC.
Wilkinson, M. Judith. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi 7. Jakarta: EGC.
Prawirohajo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT bina pustaka.
Manjoer, arif. 2000. Kapita selekta kedokteran. Jakarta: Aesculapius.
Lampiran 1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG
Jalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214, 850028 - JOMBANG
PRODI: S-1 KEPERAWATAN, D-III KEPERAWATAN, D-III KEBIDANAN dan
PENDIDIKAN PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS (ANC)

IDENTITAS KLIEN IDENTITAS SUAMI

Nama : Ny A : Tn A

Umur : 19Tahun : 22 Tahun

Jenis Kelamin : P : L

Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia : Jawa / Indonesia

Agama : Islam : Islam

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMP : SMA

Alamat : Sukorame Lamongan : Sukorame Lamongan

No reg : 11.86.36

Tgl MRS : 22-09-2017 (09.00 )

Tgl pengkajian : 22-09-2017 (13.00 )

Diagnosis medis : G1PoAo post date/T/H kepala belum masuk PAP

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Keluhan utama :

Nyeri luka operasi pada perut bagian bawah

1.1. Riwayat kehamilan sekarang :

Pasien hamil yang pertama, usia kehamilan 41 minggu tapi masih belum terasa
kenceng kenceng dan kepala juga belum masuk PAP
1.2. Riwayat Obstetri:

1.3. Riwayat Pernikahan :

Pasien menikah sudah 4 tahun

1.4. Riwayat KB :

Metode yang pernah digunakan suntik 3 bulanan, terakhir pemakaian 1 tahun yang
lalu, rencana KB yang akan datang belum tahu

1.5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan KB yang lalu :

-

1.6. Riwayat Kesehatan Terdahulu ( pasien, suami, keluarga) :

Menarche usia 13 tahun, setiap bulan menstruasi lama 7 hari, HPHT tgl 11 -12-
2016, HPL tgl 18 09- 2017, pasien biasanya periksa di bidan terdekat dan di dokter
spesialis kandungan

1.7. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien dan keluarga tinggal dilingkungan yang bersih, jauh dari lokasi industri
(pabrik) dan tempat pembuangan sampah

1.8. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik lengkap pada ibu hamil diperlukan untuk mendeteksi masalah fisik yang dapat
mempengaruhi kehamilan
 1. Tanda tanda vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. Pernapasan : 18 x/menit
d. Suhu : 36,5C
e. PQRST : Provokatif/ Paliatif : luka sayatan pada perut bagian bawah, qualitas
atau quantitas : terasa panas dan seperti diremas remas, hilang timbul, region / radiasi
: didaerah perut bagian bawah diluka sayatan operasi menyebar di area perut saja, skala
/ severitas : skala nyeri 4-5, wajah tampak menyeringai, timing: nyeri terjadi kurang
lebih 2-3 jam setelah operasi.
1.9. PEMERIKSAAN PER SISTEM
1. Sistem Reproduksi
Anamnese :

Payudara
- Inspeksi : puting susu pasien sudah tampak menonjol, kedua payudara tampak
simetris, bersih, tidak ada benjolan, aerola tidak tampak adanya hiperpigmentasi,
colostrum sudah keluar
- Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

Abdomen
- Inspeksi : tampak luka irisan horisontal diperut bagian bawah pusar
- Palpasi : TFU 2-3 jari dibawah pusat
- Pemeriksaan Leopold 1-4
Leopold I :-
Leopold II :-
Leopold III :-
Leopold IV :-
- Auskultasi : suara bising usus (-), pasien puasa, flatus (-)

Genetalia :
- Inspeksi : terpasang softek, tampak adanya darah nifas (lochea rubra)
- Palpasi : dilakukan eksplorasi dan tidak ada perdarahan dan stolsel, kontrkasi uterus
kuat dan baik

2. Sistem Pernapasan
Anamnese :

Hidung:

- Inspeksi : pasien tidak menggunakan alat bantu pernapasan, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidal ada polip, tidak ada sekret

Mulut

- Inspeksi : mukosa kering, tidak ada tanda- tanda sianosis, tidak ada stomatitis, mulut
bersih

Leher
 - Inspeksi : tidak tampak ada nya pembesaran vena jugularis
- Palpasi : tidak teraba pembendungan dan pembengkakan vena jugularis

Faring :

- Inspeksi : tidak tampak adanya kelainan

Area dada:

- Inspeksi : tidak tampak adanya retraksi otot dada, pergerakan dada simetris, irama
normal, prekuensi pernapasan 16 18x/menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah dada
- Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan [whezing, ronchi (- )]
- Perkusi : sonor / resonan

3. Cardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa:

Wajah

- Inspeksi : wajah tidak tampak pucat

Leher

- Inspeksi : tidak tampak ada nya pembesaran vena jugularis

- Palpasi : tidak teraba pembendungan dan pembengkakan vena jugularis

Dada

- Inspeksi : tidak tampak adanya kelainan

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi : pekak / redup
- Auskultasi : bunyi napas vesikuler, s1 s2 tunggal, lup dub, tidak ada suara tambahan,
murmur (-)

Ekstrimitas Atas

- Inspeksi : rentang gerak normal, terpasang infus pada tangan kiri

- Palpasi : tidak ada kelainan

Ekstrimitas Bawah

- Inspeksi : tidak tampak ada pembengkakan dan kelainan, kedua kaki sudah sedikit bisa
digerakkan
- Palpasi : sudah mulai terasa karena anestesi sudah mulai habis

4. Persyarafan
 N.I olfaktori : pasien bisa membedakan bau

N.II optikus : penglihatan mata kanan dan kiri normal tanpa menggunakan alat
bantu penglihatan

N.III Okulomotoris : mampu mengangkat kelopak mata keatas, kontriksi pupil, dan
sebagian gerakan ekstraokuler

N.IV Trochlearis : mampu menggerakan mata kebawah dan kedalam

N.V Trigeminus : mampu gerakan mengunyah, sensai wajah terkadang tampak menyeringai,
lidah bias bergerak, terdapat refleks kornea dan refleks kedip

N.VI Abdusen : mampu menggerakkan mata kesamping kiri dan kanan

N.VII fasialis : ekspresi wajah tampak bahagia, sesekali menyeringai sakit

N.VIII Verstibulocochlearis : mampu mendengar dan menjaga keseimbangan

N.IX Glosofaringeus :bisa membedakan sensasi rasa manis dan asam

N.X vagus : reflek muntah dan menelan positif

N.XI asesoris : mampu menggerakkan bahu

N.XII hipoglosus : mampu menggerakkan lidah

5. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa:

Genetalia eksterna

- Inspeksi : tampak terpasang dower catether, warna urine khas

- Palpasi : tidak teraba distensi urine pada kandung kemih

6. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi

Anamnesa :

- Inspeksi : mulut bersih, tidak ada sariawan, pasien puasa

- BAB : -

7. Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Anamnese :

a. Postur : tegap, pasien sekarang dalam kondisi tidur terlentang

b. Tinggi dan berat badan : 148cm / 58kg
c. Pengukuran pelviks.
Tulang pelviks diperiksa pada awal kehamilan untuk menentukan diameternya yang
berguna untuk persalinan per vaginam.

Distansia Spinarum : - cm
Distansia Cristarum : - cm
Cojugata Eksterna : - cm
Lingkar Panggul : - cm
 8. Sistem Endokrin
Anamnesa

Pemeriksaan fisik :
Kepala :
- Inspeksi : rambut bersih, tidak rontok, warna hitam dan lurus panjang
Leher :
- Inspeksi : tidak tampak ada nya pembesaran vena jugularis
- Palpasi : tidak teraba pembendungan dan pembengkakan vena jugularis

9. HUBUNGAN PERAN
Pasien merasa bahagia karena mampu menjadi istri bagi suaminya dan menjadi ibu
bagi anaknya yang baru saja dilahirkannya

10. ISTIRAHAT TIDUR

Menjelang persalinan pasien merasa susah tidur karena cemas bayi yang
dikandung tidak segera lahir, tapi setelah selesai melahirkan dengan jalan operasi SC
pasien sempat tertidur sebentar diruang RR

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Urine: Protein tidak ada dalam urine

Darah: Hb 10,7 mg/dl, BT/CT : 1 menit / 13 menit 30 detik

TERAPI

Injeksi ondancentron 3x1 amp

Injeksi cefotaxime 3x1 gr
Injeksi santagesik 3x1 amp
Injeksi oxitosin 1x1 (drip)
 ANALISA DATA

NS.DIAGNOSIS NYERI

DEFINISI Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Definiting Laporan secara verbal atau non verbal

Fakta dari observasi
Characters Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Releated Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Factors

Asessment Subjektif data entry Objektif data entry

Ibu mengatakan nyeri pada luka operasi K/U Cukup, Kesadaran Composmetis

T/D : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 18 x/menit

Suhu : 36,5C

PQRST: Provokatif/ Paliatif : luka sayatan pada

perut bagian bawah, qualitas atau quantitas :
terasa panas dan seperti diremas remas, hilang
timbul, region / radiasi : didaerah perut bagian
bawah diluka sayatan operasi menyebar di area
perut saja, skala / severitas : skala nyeri 4-5, wajah
 tampak menyeringai, timing: nyeri terjadi kurang
lebih 2-3 jam setelah operasi.

Diagnosis Ns.Diagnosis Nyeri

Releated to Nyeri berhubugan dengan agent injuri (luka

operasi)

ANALISA DATA DAN POHON MASALAH

Tanggal Data Patofisiologi Masalah

DS: Px mengatakan nyeri pada Agent Injury Nyeri

luka operasi

DO: K/U Cukup, Kesadaran
luka insisi operasi SC
Composmetis

T/D : 120/80 mmHg
Kerusakan jaringan
Nadi : 80 x/menit

RR : 18 x/menit
Kerusakan syaraf
Suhu : 36,5C

PQRST: Provokatif/ Paliatif : Nyeri

luka sayatan pada perut
bagian bawah, qualitas
atau quantitas : terasa
panas dan seperti diremas
remas, hilang timbul,
region / radiasi : didaerah
perut bagian bawah diluka
sayatan operasi menyebar
di area perut saja, skala /
severitas : skala nyeri 4-5,
wajah tampak
menyeringai, timing: nyeri
terjadi kurang lebih 2-3
jam setelah operasi.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal No Diagnosa Keperawatan

Dx

22-09-2017 I Nyeri berhubungan dengan agent injury (cedera fisik karena sayatan luka operasi);kerusakan
jaringan

II Risiko infeksi dengan faktor risiko pertahanan tubuh primer tidak adekuat (integritas kulit di
abdomen tidak utuh)

III Ansietas b.d ancaman pada status kesehatan

 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan Tujuan (NOC)
1. Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan dengan agent injury
Pain Level, Pain Management
(cedera fisik karena sayatan
Pain control,
luka operasi); kerusakan
Comfort level
jaringan.
Setelah dilakukan
Definisi :
tindakan keperawatan
Sensori yang tidak selama 1 X 24 jam,
menyenangkan dan nyeri pasien berkurang
pengalaman emosional yang
Kriteria Hasil :
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan Mampu mengontrol
atau menggambarkan adanya nyeri (tahu penyebab
kerusakan (Asosiasi Studi
nyeri, mampu
Nyeri Internasional): serangan menggunakan tehnik
mendadak atau pelan nonfarmakologi
intensitasnya dari ringan
untuk mengurangi
sampai berat yang dapat nyeri, mencari
diantisipasi dengan akhir yang
bantuan)
dapat diprediksi dan dengan
Melaporkan bahwa
durasi kurang dari 6 bulan.
nyeri berkurang
Batasan karakteristik : dengan menggunakan
manajemen nyeri
- Laporan secara verbal atau Mampu mengenali
non verbal nyeri (skala,
intensitas, frekuensi
- Fakta dari observasi
dan tanda nyeri)
- Posisi antalgic untuk Menyatakan rasa
menghindari nyeri nyaman setelah nyeri
berkurang
- Gerakan melindungi
Tanda vital dalam
- Tingkah laku berhati-hati rentang normal
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
Intervensi (NIC)
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek
samping)