Error en Medicina

Error en medicina 15
Introduccin
Todos los pacientes tienen derecho a una atencin eficaz y segura en todo momento. La
mejora de la seguridad del paciente requiere un cambio de cultura de las organizaciones ya
que la seguridad no se crea en el vaco y est condicionada por el entorno. Errar es humano.
Ocultar los errores es imperdonable. No aprender de ellos no tiene perdn
. Sir Liam Donaldson

1
Objetivos del aprendizaje
1. Conocer el impacto del error mdico
2. Identificar las causas del error en medicina
3. Fortalecer la cultura de calidad en la
4. prestacin de servicios de salud

ENFRENTANDO EL ERROR
ERROR Y VERDAD
El concepto de error encierra el concepto de acierto, predictibilidad y verdad, acierto y error
constituyen una dupla en la que el acierto es tal cuando conduce a la verdad y la equivocacin es
el camino al error. Esto slo puede existir en un mundo donde causa y efecto tengan una
relacin verificable, aunque a veces con gran dificultad y demorada en el tiempo. Le toca a la
realidad la funcin de verificar o desmentir.

Definicin del concepto de error mdico

Lucian L. Leape cirujano pediatra en 1984. Hizo una

base de datos de problemas de errores mdicos define al
error como un Acto no intencionado (accin u
omisin) que no logra alcanzar su objetivo, o un acto
que no logra el resultado esperado

James Reason define al error como el Fracaso de una

secuencia planificada de actividades fsicos o mentales
para lograr un fin el cual no se pueda atribuir a la
suerte

El error es inherente a cualquier accin humana y son frecuentes en la prctica mdica. (Martn)
Los hospitales han sido vistos histricamente por la poblacin como organizaciones carentes de
errores, lo que en conjunto con las crecientes expectativas de los mismos usuarios para con sus
necesidades de salud, han ido conformando un escenario confuso y complejo. Sabemos que el
concepto de error mdico puede ser entendido de diversas formas tanto fallas derivadas del
proceso como de su resultado, independiente del dao que pueda ocasionar. A su vez, el evento
adverso, entendido como aquel acto no intencional con resultado de disminucin del margen de
seguridad para el paciente, resultar generalmente de un error mdico. Ante esto, y dado la
naturaleza netamente descriptiva del tpico a estudiar en el presente artculo, ambos trminos
pueden ser en la prctica homologables.

1
. Sir Liam Donaldson Joseph ( 1949-), Director de Salud de Inglaterra, el principal asesor del Gobierno del Reino Unido en
materia de salud y uno de los ms altos funcionarios del Servicio de Salud Nacional (NHS).

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La existencia de eventos adversos

puede provocar en nuestros pacientes LA HISTORIA DE UN ERROR
morbilidad y mortalidad como
tambin un incremento en los gastos El sistema de fax
para solicitar medicacin se daa
hospitalarios. As pues, el modelo El enfermero da al
paciente un medicamento
del queso suizo de Reason subraya al que es alrgico
la importancia del sistema en vez del
individuo, y de la aleatoriedad en vez
de la accin deliberada6, siendo
actualmente el empleado ms a El paciente muere Enfermero toma
menudo para explicar la gnesis de los medicacin prestada
de otro enfermo
accidentes. Por lo tanto, la forma ms
apropiada de prevenir esos problemas El tubo del sistema para obtener
medicamentos se daa
es limitar la incidencia de errores
Reason
peligrosos y crear sistemas ms
capaces de tolerar esos errores y detener sus efectos dainos. Mientras que en los esquemas
tradicionales se atribuyen los fallos a la falibilidad y variabilidad humana, intentando eliminarla
al mximo posible, la experiencia indica que esa misma variabilidad puede ser empleada para
aumentar la seguridad del sistema permitiendo su adaptacin a situaciones cambiantes: echadle
un vistazo a este recorte de la pelcula Juegos de guerra (1983) y a este ejemplo real
ocurrido dos meses despus, cuando estuvo a punto de desencadenarse la Tercera Guerra
Mundial.

Otras definiciones
Incidente: Todo acontecimiento o situacin inesperada y no deseada que podra haber tenido
consecuencias negativas para el enfermo, pero que no las ha producido por casualidad o por la
intervencin. Sirven de alarma de posibles AA. (Casquero)

Error: Acto de equivocacin u omisin en la prctica de los profesionales sanitarios que puede
contribuir a que ocurra un AA.

En la prctica mdica, el error puede ocurrir en tres condiciones:

1. Por la realizacin de acciones innecesarias (sobre utilizacin).
2. Por la ejecucin inadecuada de maniobras tiles y necesarias (mala utilizacin). Ambas
incluiran los errores de comisin.
3. Por la omisin de intervenciones benficas (subutilizacin), considerndose error por omisin
Que tan riesgosos son los cuidados de la salud?
(Modificado de Leape)
En medicina, mala prctica se refiere a los errores
injustificados (inexcusables) de la atencin mdica Peligrosos Regulados Ultra-seguros
(>1/1000) (<1/100K)
que pudieron ser prevenidos o evitados, imputables a 100000
Cuidados
Total vidas pedidas por

de salud
desviaciones de la conducta de los profesionales de 10000
Manejar

la salud. Por lo general, son consecuencia de 1000

aos

Airolineas
descuido o falta de pericia en la consecucin de 100
Ferrocarries
Montaismo Manufactura Europeoss
acciones para resolver un problema. 10
Jumping de
Qumica
Plantas
Vuelos de
puentes Charter Nucleares
1
1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

Nmero de casos por cada vctima

Tipos de errores

Es posible distinguir dos tipos de errores,

Errores activos, que son aquellos que se producen cuando por alguna razn se cambian el
estado del equipo, del sistema o de la planta, con consecuencias indeseables, por ejemplo, la

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equivocacin de un operador al maniobrar un comando inexacto, produciendo la salida de

servicio de la planta. Dependen directamente del operador

Errores latentes, aquellos que resultan de las debilidades no detectables

relacionadas con la organizacin o con equipos defectuosos, no dependen del
operador, su efecto no se observa a simple vista e incluyen defectos del diseo y
que ocurrirn en algn momento se sustenta en profesionales inexpertos que
trabajan sin la debida supervisin y/o falta de asesora

Los errores que se producen en la prctica clnica se evidencian cuando hay

personal inexperto, la introduccin de nuevas tcnicas o procedimientos, atencin
a pacientes crticos en los extremos de la vida,. Cuidados complejos, insuficiencia
de recursos, falta de protocolos o guas, mala relacin mdico paciente, malas
relaciones entre profesionales etc.

Trascendencia del error en medicina.

Frente a esta responsabilidad qu pasa con el error en medicina? Segn Herranz, en la vida del
profesional mdico el error aparece como algo inevitable. El ser humano, y el mdico como tal,
son falibles a pesar de la mejor preparacin a la que hayamos estado sometidos, a lo que se
agrega la dificultad de la medicina como ciencia. Seala este autor que "la vida del mdico es
demasiado corta para aprenderla; las equivocaciones siguen al mdico, como la sombra a su
cuerpo". Es indudable que algunos errores son pequeos o no significativos y otros son
importantes y a veces irreparables. Muchas veces el error depende de quin y en qu
circunstancias lo comete y tambin de quin y cmo ha sido daado.

Otros Tipos de errores

Eventos adverso: Acontecimiento inesperado y no deseado, relacionado con el proceso
asistencial, que tiene consecuencias negativas para el enfermo (lesin, incapacidad,
prolongacin de la estancia hospitalaria o muerte). Pueden ser prevenibles (atribuibles a un
error; no se habran producido en caso de hacer alguna actuacin) o inevitables (imposibles de
predecir o evitar). As, no todos los errores causan EA ni todos los EA son consecuencia de un
error. Por otra parte, la deteccin de incidentes o de errores que no tienen, consecuencias para
los pacientes es de vital importancia, ya que estos ocurren entre 3 a 300 veces ms que los EA,
definiendo el modelo de iceberg o pirmide propuesto por Heinrich. Los incidentes
constituiran la base de la pirmide, en cuya punta se situaran los EA ms graves con riesgo de
muerte.

Quienes generan ms errores

Profesionales con menos experiencia
Profesionales que recin se incorporan a equipos de trabajo
Profesionales que incorporan tcnicas nuevas y necesitan superar la curva de aprendizaje.

Dnde se producen ms errores

En servicios de emergencias
En reas quirrgicas y de anestesia.
En cirugas cardiovasculares, neurocirugas y ciruga vascular.

En quienes es ms frecuente
En adultos mayores.
En pacientes con patologas complejas.
En enfermedades que requieren atencin urgente.
En el uso de intervenciones que podran salvar vidas.
En la duracin de la exposicin al sistema de atencin mdica.

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Errores en el sistema
Modelo del queso suizo. Todos los agujeros alineados en el momento de la produccin del
error.
En el sistema se producen fallas activas por gente en contacto con pacientes (Deslices, Lapsus,
equivocacin o errores).
En el sistema hay condiciones latentes, que son los patgenos residentes inevitables del
sistema.
Ejemplos defectos de construccin, defectos en el diseo, defectos en manuales de
procedimientos. Es decir, debilidades en las defensas del sistema.
Aproximaciones al error
Aproximacin basada en la persona.
Aproximacin basada en el sistema.

Como investigarlos
El anlisis de incidentes clnicos debe focalizarse menos en el individuo y ms en los factores
organizacionales.
El uso de protocolos formales asegura una comprensin sistemtica y de investigacin
eficiente.
El protocolo reduce la chance de explicaciones simplistas y la asignacin rutinaria de la culpa.
El anlisis de incidentes es un mtodo potente para el aprendizaje en organizaciones de salud.
El anlisis organizacional conduce directamente a estrategias que refuerzan la seguridad de
pacientes.

Una epidemia silenciosa?

Es un problema frecuente
Con tendencia creciente
Potencialmente grave
Prevenible
Con gran impacto econmico sanitario y social
Que preocupa a profesionales, organizaciones sanitarias e instituciones y ciudadanos.

Organizaciones Inteligentes
_ -La identificacin de los problemas
_ -La definicin de estrategias para evitarlos
_ -La habilidad para aprender de los errores
_ -La aceptacin de la necesidad de cambio
_ -La provisin de los incentivos y medios necesarios para la reconfiguracin cuando as
corresponda.

As, existe el error simple que sera aquel que no acarrea problemas ni riesgo en la salud del
paciente aunque si desprestigio en el profesional informante.- Este error puede pasar inadvertido
para el observador inexperto. El error grave es aquel que acarrea riesgo en la salud de un
paciente, por demorar una teraputica con riesgo de que deje secuelas, exponga a estudios
intervencionistas o ponga en peligro la vida del paciente.

En sntesis errores que conllevan riesgo cierto para la salud del paciente configuran un cuadro
de negligencia por parte del mdico. Lo importante es determinar si ese error condiciona el
manejo del paciente; si lleva a la institucin de tratamientos inadecuados; o a la no toma de
decisiones teraputicas en el momento justo por parte del mdico tratante. As debe ser
evaluado.

Incidencia de eventos adversos y negligencia en pacientes hospitalizados: resultados de un

estudio de Harvard de la Prctica Mdica.

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Se trata de uno de los primeros estudios

epidemiolgicos sobre el error en medicina. Se Mapa de la Adversidad Mdica
(Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)
lo considera uno de los estudios clsicos en Hospitalizaci EVENTOS
investigacin sobre seguridad del paciente. Tuvo ones ADVERSOS
El 58% de los eventos
un gran impacto social debido a que puso en adversos son
evidencia la elevada frecuencia del error en la evitables
atencin de pacientes hospitalizados as como
El 2,6% del total de
los daos severos que estos errores ocasionan en
eventos adversos
la salud de las personas. A partir de la bsqueda 58% resultan en muerte
sistemtica errores en la atencin de pacientes por
error 27,6% por
hospitalizados a partir de la revisin de 30121 negligencia
historias clnicas seleccionadas al azar,
provenientes de 51 hospitales de cuidados
agudos no psiquitricos de Nueva York tambin seleccionados al azar, se encontr que los
eventos adversos (EA) ocurrieron en 3,7% de las hospitalizaciones 27,6% de estos EA
ocurrieron por negligencia. Del total de EA identificados, 70,5% provocaron discapacidad que
dur menos de 6 meses, 2,6% discapacidad permanente y 13,6%, provocaron la muerte del
paciente. El porcentaje de EA atribuibles a negligencia se increment con la severidad de las
consecuencias del error. Considerando el total de 2 671 863 pacientes asistidos en los hospitales
de Nueva York en 1984, se estim un total de 98 609 EA, de los cuales 27 179 fueron debidos a
negligencia. Las tasas de eventos adversos se incrementaron con la edad; el porcentaje de EA
por negligencia mdica fue considerablemente mayores en los ancianos.

FUNDAMENTOS DE LAS ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA SEGURIDAD

Indicadores

Desde la perspectiva de los ambientes

seguros, es importante abordar tres
elementos. Lo primero es que, frente a
una persona enferma, toda la institucin
es la que se pone a su servicio, durante
el desarrollo del acto mdico. En
segundo trmino, el mdico tiene que
hacer un acto de fe respecto a la calidad
de las acciones realizadas por sus
colaboradores; y tercero, es que el sujeto
quiere recobrar su salud en el menor
tiempo, al menor costo y sin incidente
alguno que perturbe su curacin. Desde
su punto de vista, su dolor fsico y su
frustracin, consecuencia de las
limitaciones impuestas a su plan de vida,
por partir de la enfermedad, sern
fundamentales a la hora de analizar el
desempeo mdico.

Estos tres aspectos son cruciales en la

consideracin de los errores en medicina
y configuran el escenario en que actualmente, por lo general, ocurren tales hechos y donde los
actores principales son el mdico, la institucin de salud (con el equipo correspondiente,
incluyendo el personal de colaboracin mdica y administrativa) y el paciente.

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EDUCACIN EN LOS HOSPITALES

Tratamiento de los errores de medicacin

El tratamiento de los EM se basa en el establecimiento de medidas de prevencin dirigidas a: a)

reducir la posibilidad de que los errores ocurran, b) detectar los errores que ocurren antes de que
lleguen al paciente, o c) minimizar la gravedad de las consecuencias de los posibles errores que
se produzcan.

En Estados Unidos distintas organizaciones con experiencia en la mejora de la seguridad del uso
de los medicamentos han propuesto recomendaciones generales o medidas para la prevencin de
los EM en las instituciones sanitarias, algunas de las cuales han demostrado ser muy efectivas.
En la tabla 1 se recogen algunas de estas medidas. Cada institucin en funcin de los fallos que
detecte en su sistema de utilizacin de medicamentos debe introducir y adaptar a sus
caractersticas especficas las prcticas que considere ms idneas para corregir aspectos
concretos de los diferentes procesos de prescripcin, dispensacin, administracin, etc.
Asimismo es esencial que desarrolle un plan de accin y que evale los resultados. Cabe
destacar que la incorporacin de estas medidas de mejora y el seguimiento de los resultados de
las mismas es evidentemente el paso fundamental del proceso de gestin de riesgos.

En el Per
Ministerio de Salud Direccin General de Salud Ambiental Direccin de Salud Ocupacional
Perfil del Proyecto Implementacin del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud
Ocupacional, Documento tcnico: Plan nacional para la seguridad del paciente 2006-2008 En
la naturaleza humana el error es innato. Los errores son ms probables si se sitan en entornos
que los favorecen. La conciencia de la fiabilidad ha estado presente desde los orgenes de la
medicina el presero primero no hacer dao El ejercicio de la medicina involucra diversos
factores de riesgo que hacen mas proclive el error humano es una realidad actual en los servicios
de salud donde la tecnologa cada vez es mas especializada y la atencin de salud con un
creciente nmero de profesionales de las salud en alta interaccin han sido significativos
determinantes. La magnitud del impacto de los eventos adversos son tan sin significativos que
han atrado la atencin de los como el estudio de Harvard en 1984 mostr que lo 307 de las
admisiones sufran un efecto adverso, sin embargo estudios como el de Australia en 1995
mostraron que esta cifra llega al 16.6% y el del Reino Unido en 2001 al 21.8%: En el informe
del IOM se comparo la mortalidad de lso efectos adversos tan alta como la generada por el
Cncer de mama y el SIDA.

Comisin de Seguridad del Paciente y Vigilancia del Error en Medicina. Seguridad del
paciente

El 23 de mayo de 2007, por ordenanza del Ministerio de Salud Pblica, se constituy la Alianza
Mundial para la Seguridad del Paciente. Hace algunos
aos, la Organizacin Mundial de la Salud, en conjunto
Plan Nacional para la Seguridad con otras organizaciones internacionales, anunciaron la
del Paciente 20062008 constitucin de la Alianza Mundial para la Seguridad
La seguridad del paciente es el principio del Paciente como marco para la promocin de un
fundamental de la atencin sanitaria y un conjunto de medidas consideradas clave para reducir el
componente crtico de la gestin de la calidad.
nmero de enfermedades, accidentes y defunciones que
Se sabe que las intervenciones en el proceso de atencin de la salud
deteriorada se realizan para beneficiar a los pacientes, sin embargo,
sufren los pacientes durante la atencin mdica.
un importante porcentaje de stas, pueden causar dao, justamente
por la complejidad en que se desarrollan estas acciones
La Alianza se cre dos aos despus de que la 55
Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en 2002,
aprobara una resolucin sobre el tema en la que instaba a los Estados Miembros a prestar la

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mayor atencin posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y consolidar

sistemas de base cientfica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la
atencin a la salud, en particular la vigilancia de los medicamentos, el equipo mdico y la
tecnologa.

Los efectos indeseables derivados de la prestacin de atencin de salud son, en muchos casos,
causa de enfermedad, traumatismo o muerte. En promedio, uno de cada diez pacientes
ingresados sufre alguna forma de dao evitable que
puede provocar discapacidades graves o incluso la
muerte. La situacin es ms grave en los pases en
desarrollo, donde millones de personas sufren
problemas crnicos de salud o discapacidades que
hubieran podido evitarse, cuando no mueren por culpa
de errores mdicos, transfusiones de sangre sin
garantas, medicamentos falsificados o de calidad
inferior a la norma y sobre todo prcticas inseguras
realizadas en condiciones de trabajo precarias.

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