ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN MASALAH
PREEKLAMSIA BERAT

Tanggal masuk : 9 Mei 2011

Tanggal pengkajian : 11 Mei 2011
Dx medis : PEB
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama : Ny.R
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protesttan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Suku bangsa :
Alamat :
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.s
Umur : 34 th
Jenis kelamin : laki laki
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : swasta
Suku bangsa :
Alamat :
Hub dg klien : suami
2. Riwayat Kesehatan.
a. Keluhan utama: mengeluh mual muntah
b. Riwayat kesehatan sekarang: klien mengeluh nyeri kemudian di bawa ke RS untuk menjalani
perawatan medis
c. Riwayat kesehatan dahulu:
d. Riwayat kesehatan keluarga: ibu klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami
penyakit yang sama dengan klien.
e. Genogram: -
f. Riwayat alergi obat dan makanan: tidak ada alergi obat dan makanan

3. Pola Fungsi Kesehatan

a. Persepsi terhadap kesehatan: ibu klien melihat tanda dan gejala nyeri pada
anaknya kemudian langsung membawa ke rumah sakit untuk mendapat perawatan
yang optimal.
b. Pola aktivitas- latihan:
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan x
Minum x
Eliminasi x
Mobilisasi x

Berpakaian x

Keterangan:
0 : mandiri
1 : dengan alat Bantu
2 : bantuan orang lain
3 : bantuan orang lain dan peralatan
4 : tergantung total
4. Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas
Gejala : kelemahan, penambahan berat badan, reflek fisiologis +/+ , reflek patologis -/-.
Tanda : pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka
b. Sirkulasi
 Gejala : penurunan oksegen
Tanda :

c. Abdomen
Gejala : Inspeksi : Perut membuncit sesuai usia kehamilan aterm, sikatrik bekas operasi ( - )
Palpasi :
Leopold I : teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus teraba massa besar, lunak,
noduler
Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian bagian kecil janin di sebelah
kanan.
Leopold III : teraba masa keras, terfiksir
Leopold IV : bagian terbawah janin telah masuk pintu atas panggul
Auskultasi : BJA 142 x/1 regular
Eliminasi
Gejala : proteinuria + 5 g/24 jam atau 3 pada tes celup, oliguria
d. Makanan / cairan
Gejala : peningkatan berat badan, muntah-muntah
Tanda : nyeri epigastrium,
e. Integritas ego
Gejala : perasaan takut.
Tanda : cemas.
f. Neurosensori
Gejala : hipertensi
Tanda : kejang atau koma
g. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri epigastrium, nyeri kepala, sakit kepala, ikterus, gangguan penglihatan.
Tanda : gelisah,
h. Pernafasan
Gejala : vesikuler, Rhonki -/-, Whezing -/-, sonor
Tanda : irama teratur, bising tidak ada
i. Keamanan
 Gejala : jatuh, gangguan pengihatan, perdarahan spontan.
Tanda :
j. Seksualitas
Gejala : Status Obstetrikus

B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Darah lengkap: trombositopeni
2. Urin : proteinuria, oliguri
3. USG

C. DATA FOKUS
Data subyektif:
klien mengatakan mengalami nyeri hebat pada daerah perut
P: nyeri berkurang setelah minum obat Q: nyeri berat R: nyeri pada daerah perut
S: skala 8 T: nyeri terasa selama 3menit sekali
klien mengatakan susah makan karena sering mual muntah
klien mengatakan sering merasa haus
Data obyektif:
klien tampak pucat, dehidrasi
klien tampak kurus, anoreksia, konjungtiva pucat
klien tampak lemah, bedrest

D ANALISA DATA
NO SYMPTOM PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : Pola nafas tidak Deformitas dinding
DO : efektif dada (adanya edema
- Dipsnea pada paru)
- Napas pendek
- Nyeri dada
- batuk
- hemoptisis
 - pembesaran limpa
- hipoksia
2. DS: klien mengatakan Nyeri akut Agen cidera biologi
anaknya mengalami
nyeri hebat pada daerah
perut P: nyeri
berkurang setelah
minum obat Q: nyeri
berat R: nyeri pada
daerah perut S: skala 8
T: nyeri terasa selama 3
menit sekali DO: klien
tampak menahan nyeri
3. DS: klien mengatakan Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
susah makan karena nutrisi kurang dari dalam
sering mual muntah kebutuhan tubuh memasukkan/mencerna
DO: klien tampak makanan karena faktor
kurus, lemah, biologi
anoreksia, konjungtiva
pucat
4. DS: ibu klien Resiko kekurangan Retensi garam dan air
mengatakan sering volume cairan
merasa haus DO: klien
tampak lemah, bedrest,
dehidrasi, turgor kulit
lambat
5. Ds : Gangguan eliminasi Sindroma nefrotik
Do : urin (penurunan filtrasi)
- Pasien selalu merasa
ingin BAK (anyang-
anyangan)
 - Pasien merasa nyeri saat
awal setelah BAK
- Dipermukaan saluran
kencing bawah
(orifisium uretra)
merah (eritematus) dan
membengkak (oedema)
6. DS : Resiko infeksi Tindakan invasif
DO :
- Pasien tampak lemah
- Skala nyeri 8
- Tampak terpasang kateter

Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. Pola nafas tidak efektif b/d Deformitas dinding dada (adanya edema pada paru)
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor biologi
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan retensi garam dan air
5. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan sindroma nefrotik (penurunan filtrasi)
6. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasife
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN MASALAH PREEKLAMSIA
BERAT
N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Wk Implementas Evaluas
o t i i
1 Pola nafas tidak Setelah - Buka jalan - Agar 09. 1. Membuka S:-
efektif b/d dilakukan nafas memudahk 00 jalan nafas O : Pola
Deformitas tindakan dengan an dengan nafas
dinding dada keperawatan tehnik chin bernapas tehnik chin klien
(adanya edema selama 1 X lift dengan lift lancar
pada paru) 24 jam lancar 09. A:
diharapkan - Posisikan - Untuk 10 2. Tujuan
pola nafas klien untuk memenuhi memposisika tercapai
klien normal memaksima kebutuhan n klien untuk ,
dengan lkan O2 klien memaksimal masalah
kriteria hasil: ventilasi 09. kan ventilasi teratasi
Respiratory - - 15 3. P:
status: Identifikasi Mencegah mengidentifi Pertaha
Ventilation( jika pasien terjadinya kasi jika nkan
0703) perlu hipoksia pasien perlu interven
- Respirasi pemasangan 09. pemasangan si
dalam batas alat jalan 20 alat jalan
normal nafas buatan - Untuk nafas buatan
- Mudah - Auskultasi mengetahui 4.
bernafas suara nafas, adanya mengauskult
- Tidak ada catat adanya suara nafas 09. asi suara
dipsnea suara nafas tambahan 30 nafas, catat
- TTV tambahan - Untuk adanya suara
normal - Monitor mengetahui nafas
respirasi dan respirasired tambahan
status O2 dan 09. 5.
kebutuhab 35 memonitor
 O2 respirasi dan
- Observasi - status O2
TTV Mengetahu
i keadaan 6.
umum mengobserv
klien asi TTV
2 Nyeri akut Setelah 1. Kaji - 09. 1. mengkaji S:
berhubungan dilakukan secara Mengindik 40 secara Klien
dengan Agen asuhan komprehens asikan komprehensi mengat
cidera biologi keperawatan if tentang terjadinya f tentang akan
selama 1 x nyeri komplikasi. nyeri nyeri
24 jam meliputi: meliputi: sudah
diharapkan lokasi, lokasi, berkura
nyeri karakteristik karakteristik, ng
berkurang , dan onset, dan onset, O:
dengan durasi, durasi, wajah
kriteria hasil: frekuensi, frekuensi, klien
Pain control kualitas, 09. kualitas, terlit
(1605) intensitas/be - Dapat 50 intensitas/be tidak
Mengenali ratnya nyeri, membandin ratnya nyeri, meringi
faktor dan faktor- gkan nyeri dan faktor- s
penyebab faktor yang ada faktor menaha
presipitasi dari nyeri presipitasi n nyeri
Menggunaka 2. Kaji sebelumny 2. mengkaji A:
n metode pengalaman a 09. pengalaman Tujuan
pencegahan individu 55 individu tercapai
terhadap terhadap ,
Menggunaka nyeri, - nyeri, Masala
n metode keluarga, Penggunaa keluarga, h
pencegahan dengan n persepsi dengan nyeri teratasi
non nyeri kronis diri/ kronis P:
analgetik 3. Evaluasi perilaku Pertaha
untuk tentang untuk 3. nkan
mengurangi keefektifitan menghilang 10. mengevaluas interven
nyeri dari kan nyeri 00 i tentang si
tindakan dapat keefektifitan
Menggunaka mengontrol membantu dari tindakan
n analgetik nyeri yang pasien mengontrol
sesuai telah mengatasin nyeri yang
kebutuhan digunakan ya lebih telah
efektif digunakan
Melaporkan 4. 10.
gejala pada 4. Berikan Informasi 15
tenaga informasi tentang
kesehatan tentang nyeri dapat 4.
Mengenali nyeri seperti membantu memberikan
gejala-gejala penyebab, dalam informasi
nyeri berapa lama menurunka tentang nyeri
Mencatat terjadi, dan n persepsi 10. seperti
pengalaman tindakan nyeri 20 penyebab,
tentang nyeri pencegahan berapa lama
sebelumnya 5. Berikan terjadi, dan
analgetik 5.Analgetik tindakan
Melaporkan sesuai diberikan pencegahan
nyeri yang anjuran untuk nyeri
sudah ringan 5.
terkontrol yang tidak memberikan
Keterangan hilang analgetik
penilaian 6. Beritahu dengan sesuai
NOC: dokter jika tindakan anjuran
1. Tidak tindakan kenyamana
dilakukan berhasil atau n.
 sama sekali terjadi 6.Untuk
2. Jarang keluhan melanjutka 6.
dilakukan n terapi memberitauk
3. Kadang selanjutnya an dokter
dilakukan jika tindakan
4. Sering berhasil atau
dilakukan terjadi
5. Selalu keluhan
dilakukan
3 Ketidakseimba Setelah 1. Kaji 1. Untuk 10. 1. mengkaji S:
ngan nutrisi dilakukan adanya mengetahui 30 adanya Klien
kurang dari asuhan alergi apakah alergi mengat
kebutuhan keperawatan makanan pasien ada makanan akan
tubuh selama 3 x alergi sudah
berhubungan 24 jam makanan 10. tidak
dengan diharapkan 2. Anjurkan 2. intake fe 35 2. merasa
Ketidakmampu nafsu makan pasien untuk dapat menganjurka mual
an dalam klien normal meningkatk meningkatk n pasien O:
memasukkan/m lagi dengan an intake Fe an untuk Klien
encerna kriteria hasil: 3. Berikan kekuatan 10. meningkatka sudah
makanan Nutritional substansi tulang 40 n intake Fe tidak
karena faktor status gula 3. terlihat
biologi (1004) 3. substansi memberikan lemas,
gula dapat substansi konjung
Stamina,Ten 4. Berikan meningkatk 10. gula tiva
aga makanan an energi 45 normal
Kekuatan yang pasien A:
menggengga terpilih( 4. Untuk 4. Tujuan
m sudah memenuhi memberikan tercapai
dikonsultasi status gizi makanan ,
Penyembuha kan dengan pasien 11. yang Masala
 n jaringan ahli gizi) 00 terpilih( h
Daya tahan 5. Ajarkan sudah teratasi
tubuh pasien 5. Catatan dikonsultasi P:
Tidak ada bagaimana harian kan dengan Pertaha
penurunan membuat makanan ahli gizi) nkan
BB yg catatan dapat 5. interven
berlebih makanan mengetahui memberikan si
Keterangan harian asupan pasien
penilaian nutrisi bagaimana
NOC: pasien membuat
1. Tidak catatan
pernah makanan
menunjukka hari
n
2. Jarang
menunjukka
n
3. Kadang
menunjukka
n
4. Sering
menunjukka
n
5. Selalu
menunjukka
n
4 Resiko Setelah 1. 1. Untuk 11. 1. S:
kekurangan dilakukan Pertahankan mengetahui 15 mempertaha Klien
volume cairan asuhan catatan perubahan nkan catatan mengat
berhubungan keperawatan intake intake intake output akan
dengan retensi selama 3 x output urin output urin urin yang di tidak
garam dan air 24 jam yang di buat klien 11. buat merasa
diharapkan 2. Monitor 2.antisipasi 25 lemah
klien dapat adanya terjadinya 2. memonitir O
tidak ada status dehidrasi adanya :Tugor
resiko dehidrasi berat 11. status kulit
kekurangan 3.untuk 30 dehidrasi normal
volume 3. Monitor memberika A:
cairan hasil lab. n tindakan 3. Tujuan
dengan yang sesuai yang sesuai memonitor tercapai
kriteria hasil: dengan dengan hasil lab. ,
retensi kondisi yang sesuai Masala
Mempertaha cairan klien 11. dengan h
nkan urin 35 retensi teratasi
output sesuai 4.untuk cairan P:
dengan usia 4. Monitor mengetahui Pertaha
dan BB TTV keadaan nkan
TTV dalam umum 11. interven
batas normal klien 40 4. si
Elastisitas 5.Untuk memonitor
turgor kulit 5. memulihka TTV
normal Kolaborasi n energi
Tidak ada pemberian pasien 12.
tanda-tanda cairan atau 00
dehidrasi makanan/ 6. Untuk 5.
Membran infus mengetahui mengkolabor
mukosa 6. Monitor intake 12. asikan
lembab status nutrisi nutrisi 10 pemberian
Tidak ada pasien cairan atau
rasa haus 7. Dorong 7. makanan/
berlebihan masukan Mengoptim infus
Keterangan oral alkan 6.
 penilaian keadaan memonitor
NOC: pasien agar status nutrisi
1. Tidak kembali
dilakukan normal 7.
sama sekali mendorong
2. Jarang masukan
dilakukan oral
3. Kadang
dilakukan
4. Sering
dilakukan
5. Selalu
dilakukan
5 Gangguan Setelah - Monitor - Untuk 12. 1. S:-
eliminasi urin dilakukan pengeluaran mengetahui 20 memonitor O:
berhubungan tindakan urin warna, pengeluaran Klien
dengan keperawatan termasuk frekuensi, urin BAK
sindroma selama 1 x frekuensi, volume dan termasuk dengan
nefrotik 24 jam warna, senyawa frekuensi, normal
(penurunan eliminasi volume, dan yang warna, A:
filtrasi) urin klien senyawa terkandung volume, dan Tujuan
dalam yang dalam senyawa tercapai
rentang terkandung urine yang 12. yang ,
normal didalamnya di 30 terkandung Masala
dengan - Monitor keluarkan didalamnya h
urinary tanda dan oleh teratasi
elimination gejala paisen. 2. P:
kriteria hasil adanya - Untuk memonitor Pertaha
: retensi urin mengetahui tanda dan nkan
- Frekuensi tanda dan 12. gejala interven
eliminasi gejala yang 35 adanya si
 urin dalam terjadi pada retensi urin
rentang - Catat pasien pada
normal waktu saat terjadi
pengeluaran retensi 12.
urin terakhir urine. 40 3. mencatat
- Tidak ada - Untuk waktu
bengkak dan - Ajarkan mengetahui pengeluaran
memerah pasien untuk pengeluara urin terakhir
pada saluran minum n urin
kemih secara pasien 12. 4.
lancar yaitu - Untuk 50 mengajarkan
- Tidak ada 8 gelas membantu pasien untuk
sekret/cairan sehari pasien minum
nanah keluar dalam secara lancar
dari saluran - Anjurkan memasukk yaitu 8 gelas
kencing klien untuk an cairan sehari
mengenali secara
- Urin tidak adanya ISK optimal. 5.
mengandung yang - Untuk mengajarkan
protein berkelanjuta membantu klien untuk
glukosa n pasien mengenali
ataupun mengetahui adanya ISK
keton gejala yang
apbila ISK berkelanjuta
kembali. n
6 Resiko infeksi Setelah - - Untuk 14. 1. S:-
berhubungan dilakukan Pertahankan mencegah 15 Mempertaha O:
dengan tindakan tehnik terjadinya nkan tehnik Tidak
tindakan keperawatan isolasi infeksi isolasi terpasan
invasife selama 2x24 - Batasi - Untuk 14. 2. g
jam, pengunjung mengurang 30 membatasi kateter
diharapkan bila perlu i resiko pengunjung A:
pasien infeksi dari bila perlu Tujuan
mampu - pengunjung 14. tercapai
mengkontrol Instruksikan - Untuk 40 3. ,
terjadinya pada mencegah mengintruksi Masala
infeksi pengunjung penyebaran kan pada h
dengan untuk pathogen pengunjung teratasi
criteria hasil: mencuci terhadap untuk P:
Risk tangan saat pengunjung mencuci Pertaha
Control berkunjung 14. tangan saat nkan
(1902) dan setelah 45 berkunjung interven
- faktor berkunjung - Untuk dan setelah si
resiko dari - mengurang berkunjung
lingkungan Pertahankan i 4.
terpantau lingkungan penyebaran mempertaha
- strategi aseptic pathogen 14. nkan
kontrol selama 55 lingkungan
resiko pemasangan - Untuk aseptic
berkembang alat mempertah selama
dengan ankan pemasangan
efektif - asupan alat
- memonitor Tingkatkan nutrisi 15.
perubahan intake klien 00 5.
status nutrisi mmeningkat
kesehatan - Antibiotic kan intake
- sebagai nutrisi
melaksanaka pelindung
n strategi - Berikan tubuh
kontrol terapi untuk
resiko yang antibiotic menolak 6.
terpilih bila perlu pathogen memberikan
Skala: yang terapi
Tidak pernah merugikan antibiotic
sampai bagi tubuh bila perlu
diperlihatkan
1.tidak
diperlihatkan
2.jarang
diperlihatkan
3.kadang-
kadang
diperlihatkan
4.sering
diperlihatkan
5.konsisten
diperlihatkan