Professional Documents
Culture Documents
M DENGAN NEFROLITOTOMI
(POST OP) DI RUANG MENUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr.R. GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGA
Disusun Oleh :
15.074
a. BAB
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari, warna kuning
kecoklatan, bentuk keras padat, konstipasi
Selama sakit : Pasien mengatakan belum BAB setelah Op
b. BAK
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK 3x sehari, warna putih
kekuningan, bau khas
Selama sakit : Pasien mengatakan BAK lancar terpasang kateter,
warna pekat kuning, bau khas
Kesimpulan : Dari data diatas disimpulkan bahwa pola aktivitas dan latihan
pasien sepenuhnya di bantu orang lain/keluarga.
5. Pola Persepsi Sensasi dan Kognitif
Sebelum sakit : Penglihatan buram kanan dan kiri, pendengaran, perabaan,
penciuman, dan pengecap tidak ada gangguan
Selama sakit : Penglihatan buram kanan dan kiri, pendengaran, perabaan,
penciuman, dan pengecap tidak ada gangguan
6. Pola Istrirahat dan Tidur
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidur pkul 11.00 WIB, lama tidur 7-8 jam
sehari, pasien kadang tidur siang, malam hari sering
terbangun karena nyeri diperut sampai kejang
Selama Sakit : Pasien mengatakan dirumah sakit sering tidur, karena tidak
ada aktivitas, malam hari tidur 8 jam, malam hari juga sering
terbangun karena haus
7. Pola Konsep Diri dan Persepsi Diri
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sangat peduli terhadap kesehatannya,
dan kondisi tubuh harus selalu sehat
Selama Sakit : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah
dan bisa bekerja lagi
8. Pola Hubungan Pasien
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan hubungan pasien dan keluarga baik
dengan tetangga dan masyarakat juga baik
Selama Sakit : pasien mengatakan hanya berinterksi dengan keluarga yang
menungguinya dan dengan sodara yang mengunjunginya
dirumah sakit
9. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan baik-baik saja
Selama sakit : Pasien mengatakan sudah tidak memikirkan itu karena
sudah tua
10. Pola Management Koping Stress danToleransi
Sebeleum sakit :Pasien mengatakan tidak terlalu cemas dan bisa menghadapi
siap di OP dan dirawat setelah OP dirumah sakit
Selama sakit : Pasien mengatakan biasa saja, karena sudah siap sebelum
menghadapi Op, wajah psien santai dan sering tertawa
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit : Ibadah klien tidak terganggu,beribadah berjamaah dimasjid
Selama sakit : pasien mengatakan ibadah terganggu, beribadah dikasur,
tidak seperti biasanya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran Umum : Cukup
2. Kesadaran : ComposMentis
GCS : E4M6V5=15
3. Tanda tanda vital
a. TD : 140/80 mmHg
b. Nadi : 76 x/menit
c. Respiratory Rate : 23 x/menit
d. Suhu : 37 C
4. BB / TB
BB : 49 kg
TB : 160 cm
V. PENGKAJIAN FISIK
1. Kepala
Bentuk : Normochepal, tidak terdapat benjolan, tidak ada
luka
Rambut : Pendek 1cm beruban, kulit rambut bersih agak
sedikit berminyak
2. Mata
Simetris, Fungsi penglihatan buram , konjungtiva ananemis
3. Wajah
Bentuk agak oval, tidak ada luka, simetris, sedikit berminyak
4. Hidung
Simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada pembengkakan, bersih, tidak ada
pollip
5. Mulut dan Gigi
Mukosa mulut bersih dan lembab, keadaan gigi banyak yang tanggal
dibagian depan, lidah bersih warna merah muda
6. Telinga
Fungsi pendengaran baik, kedua telinga keluar serumen cair, tidak ada luka
dan kelainan, simetris
7. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan limfe, tidak ada lesi
8. Thorax
Inspeksi : Dada simetris, terlihat ictus cordis (Jantung), pengembangan dada
simetris(Paru), RR : 28 x/menit, tidak ada luka dan benjolan,
warna kulit sawo matang
Palpasi : Teraba ictus cordis pada costa ke 5(jantung),vocal fremitus dada
paru kanan dan kiri sama(paru), tidak ada benjolan
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung, suara paru sonor kanan kiri (paru)
Auskultasi: irama jantung teratur, tidak gallop dan murmur, suara nafas
vesicular(paru)
9. Abdomen
Inspeksi : Ada bekas luka op.nefrolitotomi diabdomen kuadran 7, perut
cembung, warna kulit abdomen sawo matang
Auskultasi : Bising usus 18x/menit
Perkusi : Terdengar suara abdomen timpani
Palpasi : Distensi abdomen, nyeri tekan pada abdomen kanan kuadran 7
karena ada luka post op nefrolitotomi
10. Ektremitas
Atas : teraba hangat, terpasang IVFD RL 24 tpm dextra, tidak ada lesi dan
kecacatan, kekuatan otot 5/5
Bawah : tidak ada oedema dan kecacatan, tidak ada luka dan jejas,kekuatan
otot 5/5
11. Genetalia
Tampak bersih, terpasang kateter, warna lebih hitam dari kulit lainnya
12. Kulit/integument
Warna kulit sawo matang, kulit lembab agak kering, keriput, turgor kulit
<2 second
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang Tanggal 18/07/2017 // jam 15:17 WIB
Laboratorium
# HEMATOLOGI
# SERO IMUNOLOGI
HBsAg -/Negatif
# RADIOLOGI Tanggal 17?07/2017 // Jam 08:52 WIB
EKG : Interpretation
Normal Sinus Rhythm
Posiblle left atrial enlargement
Orderline ECG
Rontgen :-
USG : Tanggal 17/7/2017
- Hepar : Bentuk , Ukuran ; Echoparenkim normal, tak tampak nodul, V
porta, V Hepatica, baik, IHBD, EHBD, baik.
- Lien : Bentuk, ukuran ; echoparenkim ormal, tak tampak nodul
- VF : Sorciluition obn, tak tampak batu.
- Ren.Kanan : Bentuk, Ukuran ; echoparenkim normal, tampak batu uurn
10,1 mm, SPC tak melebar pada CDFI flow baik,
- Ren.Kiri : Bentuk, Ukuran ; echoparenkim normal, tapak batu kecil
kecil ukuran 4,1 mm, tampak kista ukuraan 10,7 mm, SC tak melebar,
pada CDFI flow baik.
- VV : Dinding menebal, kurang rata, tak tampak batu, tak tampak
pembesaran prostat.
Kesimpulan :
1. Nefrolhitiasis bilateral, ukuran batu di Ren,Dextra 10,1 mm,
ukuran batu di Ren.Sinistra 4,1 mm
2. Kista di Ren.Sinistra, ukurab kista 10,7 mm
3. Cytitis,tak tampak BPH
4. Hepar, Lien, VF, Pancreas baik
2. Resiko infeksi berhubungan dengan invasi kuman pada luka operasi ditandai dengan
terdapat luka bekas operasi ditandai dengan dengan terdapat luka bekas operasi.
6. Kolaborasikan 3. Dengan
dengan dokter berkolaborasi
apakah obat, masalah nyeri
dosis, rute yang diderita
pemberian, atau dapat cepat
perubahan terkontrol
interval
dibutuhkan, buat
rekomendasi
khusus
berdasarkan
prinsip
analgesik
5. Dukung 5. Agar
keluarga untuk kesembuhan
menyediakan klien dapat
barang pribadi diatasi
yang digunakan kesembuhannya
pasien atau dengan cepat
untuk
kesenangan
Ds : -
Do : injeksi
masuk ke
IV intra
selang
Ds : pasien
mengatakan
nyeri menelan
masih bisa di
tahan
Ds : pasien
mengataka
n bersedia
dan
melakukan
nya
Do : pasien
terlihat
mengerti
atas
motivasi
yang telah
di berikan
5. Hambatan Jam 13:00 Melatih pasien Ds : pasien
mobilitas fisik wib untuk berjalan mengatakan
masih kaku
punggung dan
pinggangnya
Do : pasien terlihat
mematuhi
insruktur
melatih
mobilitas
CATATAN PERKEMBANGAN
A:
N INDIKATOR I E A
O R R
1. Mengenali 3 2 1
kapan nyeri
terjadi
2. Menggunaka 3 2 1
n analgesic
yang di
rekomendasik
an
3. Melaporkan 4 2 1
nyeri yang
terkontrol
Ket :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten
menunjukkan
P : lanjutkan intervensi
4. berikan kebutuhan
kenyamanan dan aktifitas
lain dapat membantu
relaksasi untuk memfasilitasi
penurunan nyeri
7. Ajarkan tentang
pengguanaan analgesik,
strategi untuk menurunkan
efek samping harapan terkait
dengan keterlibatan dalam
keputusan pengurangan
nyeri
P : lanjutkan intervensi
4. fasilitasi untuk
mempertahankan tidur
5. Dukung keluarga untuk
meyediakan barang pribadi
yang digunakan pasien atau
untuk kesenangan
3. Hambatan 23-06- S : pasien mengatakan hambatan
mobilitas fisik 2016 mobilitas fisik sudah mulai
menurun
A:
N INDIKATO I E A
O R R R
1. Keseimbang 1 3 1
an
2. Cara 1 2 1
berjalan
3. Gerakan 2 3 2
otot
4. Gerakan 2 3 3
sendi
Ket :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor peralatan traksi
terhadap pengurangan yang
sesuai
5.Dorong pasien terlibat dalam
perubahan posisi