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Agosto de 2015
Manual de Prcticas de la Asignatura de Introduccin a la Ciruga
Directorio de la Facultad
Departamento de Ciruga
Responsables de la elaboracin
Misin y Visin 6
Introduccin. 7
Datos Generales de la Asignatura. 9
Profesores de Introduccin a la Ciruga. 10
Objetivos. 11
Diseo del Curso Prctico. 11
Propuesta de planeacin. 13
Modelo educativo. 16
FASE1.
Prctica 1. Comportamiento en rea quirrgica hospitalaria. 18
Prctica 2. Comportamiento en espacio quirrgico de consultorio. 27
Prctica 3. Bases de la esterilizacin de instrumental de ciruga menor. 35
Prctica 4. Asepsia y antisepsia en simulador tipo maniques. 43
Prctica 5. Elaboracin de historia clnica y signos vitales. 55
FASE 2.
Prctica 6. Nudos quirrgicos y materiales de sutura en simulador. 70
Prctica 7. Inyeccin en simulador. 99
Prctica 8. Colocacin de sonda nasogstrica en simulador. 105
Prctica 9. Colocacin de sonda de drenaje vesical en simulador. 113
Prctica 10. Exceresis de Lipoma en modelo biolgico no vivo. 121
Prctica 11. Venodiseccin en simulador biolgico no vivo. 131
Prctica 12. Drenaje de absceso de tejidos blandos en simulador biolgico no vivo. 147
Prctica 13. Herida superficial cruenta en simulador biolgico no vivo. 153
Prctica 14. Herida superficial infectada en simulador biolgico no vivo. 159
FASE 3.
Prctica 15. Manejo del conejo. 164
Prctica 16. Anestesia local en modelo biolgico vivo. 169
Prctica 17. Anestesia general en modelo biolgico vivo. 181
Prctica 18. Cuidado de herida y retiro de puntos. 195
Prctica 19. Laparotoma. 205
Evaluacin.
Funciones y actividades del equipo quirrgico.
Anexos.
Indicaciones para los estudiantes para presentarse el da del examen departamental prctico.
Calendario Escolar.
Calendario de exmenes.
MISIN Y VISIN DE LA FACULTAD DE MEDICINA
Misin
Visin
La Facultad de Medicina se concibe a s misma como una institucin comprometida con
la ciencia, el humanismo, la salud y el bienestar social, cuyos logros la sitan en el liderazgo
intelectual de la medicina mexicana, adems de contar con un alto reconocimiento internacional.
El liderazgo acadmico universitario permite realizar una adecuada gestin del conocimiento,
generar polticas de desarrollo de la Facultad, buscar la obtencin de recursos mediante la
vinculacin a la solucin de problemas.
Misin
Ensear los conocimientos y destrezas de la ciruga con calidad, armona, actualizados,
basados en evidencias, con tecnologa educativa activa y critica, evaluando constantemente el
proceso enseanza aprendizaje, abordando los aspectos curriculares de pre y posgrado, as como
los de educacin continua; ampliando su fortaleza con investigacin bsica, clnica y educativa
aplicables al corto tiempo e innovando con materiales educativos y desarrollos tecnolgicos
quirrgicos.
Visin
Ser el departamento lder de la educacin en ciruga y centro de referencia de la investigacin
quirrgica a nivel nacional e internacional.
Introduccin.
Iniciamos con gran entusiasmo una nueva etapa en la formacin de Mdicos Cirujanos de
la Facultad de Medicina de la UNAM en base al Nuevo Plan de Estudios 2010. El avance de la
Medicina y en particular de la Ciruga han sido vertiginosos en los ltimos aos, pudiendo
confirmar que la ciruga del Siglo XXI tiende a ser ms segura, anatmica, fisiolgica y resolutiva
y menos traumtica y mutilante. Los avances de la ciruga nos han permitido comprender la
respuesta orgnica al trauma quirrgico: inflamatoria, infecciosa y metablica, adems se ha
avanzado en la respuesta gentica y molecular de los fenmenos de cicatrizacin y reparacin de
tejidos. Por otro lado, se han desarrollo nuevos procedimientos de asepsia, antisepsia, analgesia,
anestesia y novedosas tcnicas operatorias, con innovaciones tecnolgicas de vanguardia. Gracias a
todo ello, nuestros enfermos se han beneficiado con la mejor toma de decisiones mdico-
quirrgicas, las cuales les brindan certeza en el diagnstico, tratamiento, pronstico y rehabilitacin
de sus padecimientos. Indudablemente, todos estos avances, han hecho indispensable y obligado
ajustes en los sistemas de enseanza y aprendizaje de la medicina y la ciruga.
Las tendencias actuales de la educacin no solo se limitan al saber, sino que complementan
su funcin con el saber hacer y el saber ser, es decir, llevan de la mano al estudiante de medicina
por el camino de la adquisicin de conocimientos, la obtencin de habilidades clnicas y destrezas
quirrgicas y lo comprometen con actitudes y valores ticos y morales, que permiten la generacin
de un profesional de la salud eficiente, con juicio crtico, reflexivo, con gran sensibilidad y
humanismo, que tome las mejores decisiones en beneficio de su paciente, adems de ser capaz de
disfrutar sus aciertos, reconocer sus limitaciones y la necesidad de trabajar en equipo.
El Mdico Cirujano debe ser un PROFESIONAL que siempre busque la mejor evidencia
cientfica del momento, para ofrecer y ejecutar la decisin mdica o quirrgica correcta, ya que
como dice Frank Davidoff: Todos queremos que se utilice la mejor evidencia en la toma de
decisiones sobre nuestra salud. Lo justo es que los pacientes bajo nuestro cuidado tambin la
reciban.
Ahora bien, para mejorar todo proceso educativo, debemos evaluar por igual a alumnos,
profesores y programas, ya que dependiendo de los resultados obtenidos, se realizaran las
adecuaciones pertinentes. Como ha mencionado el Dr. Harden en su conocida escalera del saber,
aprendamos a escalarla, cada da ampliando las posibilidades del aprendizaje, superando los
primeros escalones hasta llegar a la multidisciplinaridad e interdisciplinaridad de los mismos. El
mundo da a da cambia, los conocimientos mdicos se renuevan, de igual manera las estrategias
educativas, por lo tanto, no nos resignemos a estar estticos, ha no innovar ni cambiar en nuestra
forma de ensear. Seores profesores y alumnos, aceptemos el reto de generar cada da mejores
profesionales de la salud, estando seguros que nuestra satisfaccin estar en el agradecimiento de
nuestros pacientes.
Agosto 2011
Dr. Jess Tapia Jurado
Jefe del Departamento de Ciruga.
Facultad de Medicina, UNAM
Datos Generales de la Asignatura.
El propsito de las prcticas es que el alumno se familiarice con las principales maniobras
mdico quirrgicas que debe realizar todo mdico general con gran habilidad conocimiento y
humanismo. Se abordan aspectos de tcnica asptica que el mdico general puede aplicar tanto en
el quirfano como en el consultorio. A travs de las prcticas podr aplicar las bases de la
esterilizacin de instrumental de ciruga menor tanto en el quirfano como en el consultorio.
Durante las prcticas se retoma y recalca la importancia de la historia clnica como un documento
de recopilacin de informacin, investigacin docencia y legal. Se abordan los procedimientos
mdico quirrgicos del primer nivel de atencin, que todo mdico general debe realizar, entre los
que se cuentan los siguientes procedimientos; inyecciones, toma de muestra sangunea, anestesia
local, nudos quirrgicos y venodiseccin.
Es un currculo mixto por asignaturas con enfoque por competencias; esta situacin
impulsa un proceso permanente de aproximacin a la educacin basada en competencias. 1
Para alcanzar las competencias de egreso se requiere una mayor participacin del
estudiante, lo cual implica la responsabilidad del alumno en el proceso educativo y una mayor
interaccin con su profesor. El docente debe ofrecer al alumno estrategias de aprendizaje que le
permitan la adquisicin de conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes con las cuales
desarrolle una autonoma creciente, un aprendizaje independiente, continuo y el empleo de
herramientas intelectuales y sociales. As mismo los docentes utilizarn estrategias que faciliten
la integracin de conocimientos y habilidades, centradas en el alumno para promover la
creatividad, la reflexin y el razonamiento y cuyos criterios y formas de evaluacin se dirigen a
las habilidades integradas, a diversas formas de conocimiento (declarativo, procedimental,
actitudinal), a la solucin de problemas y a la bsqueda de evidencias.
______________________
1
Plan de Estudios 2010. Aprobado el 2 de febrero del 2010 por CAABYS. Apartado 3.pag 40-49.
2
Epstein, R.M. & Hundert, E.M. Defining and assessing professional competence JAMA 2002, 87 (2): 226-237.
3
Hawes, G. & Corvaln. Aplicacin del enfoque de competencias en la construccin curricular de la Universidad de
Talca, Chile. Rev. Iberoamericana de Educacin. Enero 2005 (ISSN: 1681- 5653
4
Daz Barriga ngel. El enfoque de competencias en la educacin. Una alternativa o un disfraz de cambio?
Perfiles Educativos. 2006. Vol. 28, Nm. 11: 7-36.
Prctica nmero 1:
1. Objetivos generales:
2. Justificacin:
Al conocer y comprender los conceptos que fundamentan la esterilidad, la asepsia y
antisepsia, aunado a inculcar una conciencia quirrgica dentro de las reas quirrgicas del
hospital, favorecer, que el procedimiento quirrgico se lleve a cabo en ausencia de
concentraciones de grmenes que puedan infectar o contaminar la regin en la que se opera.
3. Introduccin
6. Desarrollo de la prctica:
Caso problema.
8. Bibliografa recomendada:
Libros:
1. Tapia Jurado, J., Archundia Garca, A. y Reyes Arellano, W. (Editores) (2011).
Introduccin a la Ciruga. Mxico: McGraw Hill.
Webgrafa:
1. Videos de la rutina en quirfano. Disponible en:
http://www.youtube.com/watch?v=5f59oITPKTc
http://www.youtube.com/watch?v=oW45bYZPxSE
http://www.youtube.com/watch?v=j9B-0fLiWBQ
http://www.youtube.com/watch?v=vinI9rUjRM8
http://www.youtube.com/watch?v=pXgRFT9KLlM
PRCTICA NMERO 2:
1. Objetivos:
2. Justificacin:
3. Introduccin:
4. Competencias relacionadas:
Pensamiento crtico, juicio clnico, toma de decisiones y manejo de informacin.
Conocimiento y aplicacin de las ciencias biomdicas, sociomdicas y clnicas en el
ejercicio de la medicina.
Habilidades clnicas de diagnstico, pronstico, tratamiento y rehabilitacin.
Profesionalismo, aspectos ticos y responsabilidades legales.
Comunicacin efectiva.
Aprendizaje autorregulado y permanente
6. Desarrollo de la prctica:
6.2. En el rea de consultorio habilitado en las aulas del Departamento de Ciruga, el alumno deber
efectuar el reconocimiento y funcin del mobiliario, la organizacin del consultorio, as como el
buen uso de los recursos con los que cuenta para fines didcticos.
6.3. El profesor promover la discusin y resolucin del caso problema con los alumnos.
Caso problema
1.- Cules son las diferencias entre los niveles de atencin mdica?
Se define niveles de atencin como una forma ordenada y estratificada de organizar los
recursos para satisfacer las necesidades de la poblacin.
El primer nivel es el ms cercano a la poblacin, o sea, el nivel del primer contacto. Est
dado, en consecuencia, como la organizacin de los recursos que permite atender y resolver las
necesidades de atencin bsica y ms frecuente, que pueden ser resueltas por actividades de
promocin de salud, prevencin de la enfermedad y por procedimientos de recuperacin y
rehabilitacin. Es la puerta de entrada al sistema de salud. Se caracteriza por contar con
establecimientos de baja complejidad, como consultorios, policlnicas, centros de salud, etc. Se
resuelven aproximadamente 85% de los problemas prevalentes. Este nivel permite una adecuada
accesibilidad a la poblacin, pudiendo realizar una atencin oportuna y eficaz.
En el segundo nivel de atencin se ubican los hospitales y establecimientos donde se
prestan servicios relacionados a la atencin en medicina interna, pediatra, gineco-obstetricia,
ciruga general, medicina preventiva y urgencias. Se estima que entre el primer y el segundo
nivel se pueden resolver hasta 95% de problemas de salud de la poblacin.
3.
Referencia bibliogrfica: Julio, V., Vacarezza, M., lvarez, C., y Sosa, A. Levels of
care, prevention and primary health care. Archivos de Medicina Interna. Uruguay, 2011, p.
XXIII (1): 11-14.
4.- Cules son las indicaciones para realizar un enguantado con tcnica abierta?
El enguantado con tcnica abierta incluido en la tcnica asptica est indicado en
procedimientos en los cuales se necesite un nivel de contaminacin mnimo como escisin de
lipoma, drenaje de absceso, oniquectoma, curacin y sutura de herida. Todas las curaciones de
una lesin y adems durante la exploracin fsica que lo requiera.
Glosario:
6.4. Al finalizar la presentacin del caso problema el profesor har una realimentacin
en donde el alumno expresar su opinin acerca de su desenvolvimiento en la prctica y dudas
que surgieron durante ella.
TOTAL
7. Bibliografa recomendada.
Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A, W. Introduccin a la Ciruga. McGraw Hill,
Mxico, 2011.
Julio, V., Vacarezza, M., lvarez, C., y Sosa, A. Levels of care, prevention and primary
health care. Archivos de Medicina Interna. Uruguay, 2011, p. XXIII (1): 11-14.
Webgrafa
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-178-SSA1-1998, que establece los
requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la
atencin medica de pacientes ambulatorios. Extrado el 18 de junio de 2012 desde
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/178ssa18.html
Sistema Nacional de Informacin en Salud. Extrado el 18 de junio de 2012 desde
http://www.sinais.salud.gob.mx/publicaciones/bie.html
Prctica nmero 3
1. Objetivos generales:
Al concluir la prctica el alumno ser capaz de:
Distinguir los trminos de asepsia y antisepsia.
Conocer los diferentes mtodos de esterilizacin que existen para equipo e instrumental
en el consultorio y el hospital.
Entender las bases del funcionamiento de las diversas tcnicas de esterilizacin.
Reconocer el instrumental, para someterlo al procedimiento correspondiente de
esterilizacin.
Realizar un manejo adecuado de los materiales e instrumental quirrgico.
2. Justificacin:
3. Introduccin.
6. Desarrollo de la prctica:
6.1Se debe presentar el alumno uniformado y puntal a la prctica en el quirfano y
el aula.
6.2. El profesor promueva la discusin del caso problema.
Caso problema.
Un mdico pasante que comienza su servicio social en el estado de san Luis Potos, recibe
a su primer paciente Juan el cual acude a su consultorio por presentar una herida de 5 cm.
de longitud que involucra piel y tejido subcutneo en antebrazo izquierdo, ocasionada en
las labores del campo. El mdico busca su instrumental para atender a Juan, lo encuentra
en condiciones ptimas, por lo que se apresura a brindar la atencin al paciente, ms tarde
observa su instrumental y est sucio sin esterilizar, el recordaba que en los hospitales
nunca se ocup de labores como esta, por lo que se da a la tarea de buscar los medios para
mantener los principios de esterilidad.
8. Bibliografa recomendada:
1.- Tapia, JJ., Archundia, G.A., y Reyes, A, W. (Eds.). (2011). Introduccin a la
Ciruga. Mxico, D.F.:McGraw Hill Interamericana Editores.
2.- Brunicardi, C., Andersen, D.K., Billiar ,T.R. Dunn, D.L., Hunter, J.G. & Pollock, R.E.
(2006). Schwartz. Principios de Ciruga. 8a. ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana
Editores.
3.- Martnez, D.S. (2001). Ciruga. Bases del conocimiento quirrgico. 3a. ed. Mxico,
D.F.:McGraw-Hill Interamericana Editores.
4.- Ramos, O, et al. (2011). Infeccin de heridas quirrgicas en ciruga genera. Ciruga y
Cirujanos; 79: 349-355.
5.-Clark F. A Brief History of Antiseptic Surgery. Medical library and Historical Journal
1907; 5: 3
6.-Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica.
Extrada el 18 de junio de 2012 desde
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/017ssa24.html
7.- Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-002-SSA2-2003, para la
vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales. Extrada
el 18 de junio de 2012 desde
http://www.bidihmujer.salud.gob.mx/documentos/leyes/NOM-EM-002-SSA2-
2003%20infecciones%20nosocomiales.pdf
8.- Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mnimos
de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica
especializada. Extrada el 18 de junio de 2012 desde
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/197ssa10.html
Prctica nmero 4:
2. Justificacin:
Al comprender en que consiste la asepsia y la antisepsia se lograr un comportamiento
adecuado para mantener un rea quirrgica libre de microorganismos patgenos en el
consultorio y hospital.
3. Introduccin
Desde que se consolid la realidad de que existen bacterias y otros microorganismos
patgenos se hace intensa la necesidad de su disminucin y control en la zona a operar, razn
por la cual se inicia la antisepsia, que consiste en colocar una substancia qumica sobre piel y
mucosas que nos ayuda a eliminar microorganismos y una tcnica que nos permite prevenir la
contaminacin del rea quirrgica, es decir una tcnica asptica, para lograr una disminucin
de las infecciones postquirrgicas.
Se recomienda revisar este link que trata de infecciones nosocomiales:
http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/enfermeria-clinica-i-2011/material-de-
clase/bloqueii/Tema%202.3%20Asepsia%20y%20antisepsia%20e%20infeccion%20nosocomial
.pdf
Se sugiere revisar este link que trata de la historia de los microrganismos como agentes
patgenos:
http://apuntes.hgucr.es/2011/06/27/asepsia-y-antisepsia-vision-historica-desde-un-
cuadro/?output=pdf
Caso problema
Quines son los integrantes spticos y quienes los aspticos del equipo quirrgico?
Integrantes spticos: Anestesilogo y Circulante.
Integrantes aspticos: Instrumentista, Cirujano, Ayudante (s) de Cirujano.
Quines son los integrantes del equipo quirrgico que llevan a cabo la antisepsia en el
paciente?
Se realiza antisepsia en dos tiempos. Iniciando el Circulante, quien lleva a cabo antisepsia con
jabn con hexaclorofeno. En segundo tiempo lo realiza el Ayudante de cirujano empleando
Yodopovidona.
Cul es la vestimenta que deber portar cada integrante de acuerdo al rol que lleve a cabo?
Circulante: Cubrepelo, cubreboca, uniforme quirrgico y botas.
Anestesilogo: Cubrepelo, cubreboca, uniforme quirrgico y botas.
Instrumentista: Cubrepelo, cubreboca, uniforme quirrgico y botas, bata quirrgica,
guantes estriles.
Ayudante de Cirujano: Cubrepelo, cubreboca, uniforme quirrgico y botas, bata
quirrgica, doble par de guantes estriles y lentes de proteccin para cirujano.
Cirujano: Cubrepelo, cubreboca, uniforme quirrgico y botas, bata quirrgica,
guantes estriles y lentes de proteccin para cirujano.
Qu tcnica de lavado de manos emplean los integrantes del equipo sptico y cul los
integrantes aspticos?
Lavado de manos no quirrgico: Circulante, Anestesilogo.
Lavado de manos quirrgico: Instrumentista, Cirujano, Ayudante de Cirujano.
A pesar de la bsqueda de informacin para responder sus dudas, se dan cuenta que
sera de ms utilidad complementar la informacin observando una serie de videos tutoriales,
elaborados en el propio Departamento de Ciruga, en donde ejemplifican cada una de las
tcnicas, llevando a cabo la asepsia.
7. EVALUACION DE LA PRCTICA
Calificacin: ________
8. Bibliografa recomendada
1. Tapia, J.J, Archundia, A., Reyes, W. (2011). Introduccin a la Ciruga. Mxico: McGraw
Hill.
2. Leaper, D. et al, (2010). Healthcare associated infection: novel strategies and antimicrobial
implants to prevent surgical site infection. Ann R Coll Surg Engl; 92: 453458.
3. Martnez, D.S. (2001). Ciruga. Bases del conocimiento quirrgico. Tercera edicin,
Mxico, D.F.: McGraw-Hill Interamericana Editores.
Webgrafa
4. Videos tutoriales elaborados por el Departamento de Ciruga de la UNAM.
Disponibles en:
Antisepsia Yodopovidona
http://www.youtube.com/watch?v=FRKdFFOvgpI&feature=youtu.be
Lavado no quirrgico
http://www.youtube.com/watch?v=s9okU2DZlfg&feature=youtu.be
Lavado quirrgico
http://www.youtube.com/watch?v=UaEzciq7Bww&feature=youtu.be
Enguantado asistido
http://www.youtube.com/watch?v=_t9MZHyPzb8&feature=youtu.be
1. Objetivos generales:
Al concluir la prctica el alumno ser capaz de:
Elaborar la historia clnica del paciente quirrgico o no, organizando la metodologa
para obtener datos del paciente apegado a la NOM-168-SSA vigente.
Debe desarrollar destrezas al iniciarse en funciones correspondientes al rea clnico-
hospitalaria.
Sistematizar y jerarquizar la informacin que lo ayude a proporcionar una atencin de
calidad al paciente, as como un diagnstico adecuado e integral, aunado a un buen
tratamiento o en su caso una referencia oportuna.
2. Justificacin:
Dentro de las mltiples actividades ejecutadas por el mdico, una de ellas, de extrema
importancia es la redaccin de historia clnica, parte del expediente clnico; documento mdico
legal, docente, investigacin, evaluacin, administrativo, estadstico e histrico, que en nuestro
pas es estandarizado por la norma oficial mexicana n 168 de la Secretaria de Salud, que establece
los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin,
uso y archivo del mismo1, 2.
3. Antecedentes
Una de las actividades principales y cotidianas del mdico es enfrentarse a individuos
sanos o enfermos y, ante la incertidumbre de la dolencia que padecen, es necesario elaborar una
buena historia clnica y con ella sustentar o refutar un diagnstico.
Para que los estudiantes puedan comprender este difcil arte y comiencen a entrenarse en
l, son necesarios varios requisitos. En primera instancia, poder identificar anomalas significativas
de un paciente apreciadas comnmente a simple vista y sugerir algn proceso mrbido, a este se le
conoce ojo clnico, como segundo punto, los objetivos y secuencia habitual del proceso
diagnstico como la semiotecnia o propedutica clnica que refiere el conjunto ordenado de
mtodos y procedimientos que se vale el clnico para obtener los sntomas y signos que le
3
auxiliaran a elaborar un diagnstico .
6. Desarrollo de la prctica:
6.1. En alumno deber presentarse puntal y debidamente uniformado al aula.
Haber ledo previamente la prctica.
Obtener Informacin de la bibliografa recomendada para documentarse y ejecutar la prctica.
Contar con hoja de papel y pluma para hacer anotaciones.
6.2. El profesor durante la primera sesin, debe promover la discusin y resolucin del caso
problema en el aula de clase. (60 minutos), se sugiere evaluar al alumno las destrezas o debilidades
en la elaboracin de la historia clnica (60 minutos).
El Profesor deber promover la participacin activa del alumno para la toma de correcta de signos
vitales (120 minutos).
Caso problema.
Pero es su primer da, Cmo le va a hacer para iniciar su historia clnica?, si no sabe
cmo preguntar a su paciente y no conoce an muchas enfermedades.
Para resolver la primera tarea encomendada, usted acude a la biblioteca para consultar
informacin, descubre que existe la Norma oficial Mexicana n 168 del expediente clnico (ltima
modificacin 22 de agosto de 2003), emitida por la Secretaria de Salud la cual posee un apartado
sobre los datos ms importantes que deben recabarse y no omitirse para realizar una buena
historia clnica.
Para integrar mejor su aprendizaje, resolvamos los siguientes cuestionamientos.
1. Qu es un expediente clnico?
El expediente clnico es un documento tcnico mdico, que cumple diversos objetivos, entre los
que se cuentan ibdem 1, 2:
En este inciso se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas, con la finalidad de hacer un
diagnstico integral y no dejar pasar algn otro padecimiento o complicacin, para poder
otorgar atencin o referencia oportuna.
Equipo y caractersticas:
Preferentemente se utilizar el esfigmomanmetro mercurial o, en caso contrario, un
esfigmomanmetro aneroide recientemente calibrado.
El ancho del brazalete deber cubrir alrededor del 40% de la longitud del brazo y la cmara de
aire del interior del brazalete deber tener una longitud que permita abarcar por lo menos 80%
de la circunferencia del mismo.
Para la mayor parte de los adultos el ancho del brazalete ser entre 13 y 15 cm y, el largo, de 24
cm.
Tcnica:
El observador se sita de modo que su vista quede a nivel del menisco de la columna de
mercurio.
Se asegurar que el menisco coincida con el cero de la escala, antes de empezar a inflar.
Se colocar el brazalete situando el manguito sobre la arteria humeral y colocando el borde
inferior del mismo 2 cm por encima del pliegue del codo.
Mientras se palpa la arteria humeral, se inflar rpidamente el manguito hasta que el pulso
desaparezca, a fin de determinar por palpacin el nivel de la presin sistlica.
Se desinflar nuevamente el manguito y se colocar la cpsula del estetoscopio sobre la arteria
humeral.
Se inflar rpidamente el manguito hasta 30 o 40 mmHg por arriba del nivel palpatorio de la
presin sistlica y se desinflar a una velocidad de aproximadamente 2 mmHg/seg.
La aparicin del primer ruido de Korotkoff marca el nivel de la presin sistlica y, el quinto, la
presin diastlica.
Los valores se expresarn en nmeros pares.
Si las dos lecturas difieren por ms de 5 mmHg, se realizarn otras dos mediciones y se
obtendr su promedio
La medicin de la presin sangunea por auscultacin se basa en los ruidos producidos por
los cambios en el flujo sanguneo, denominados ruidos de Korotkoff, y son7:
1. Fase I Nivel de presin en el que se oyen los primeros golpes de sonidos leves y claros, que
aumentan a medida que el manguito de deshincha (punto de referencia para presin sangunea
sistlica).
2. Fase II Durante el deshinche del manguito, cuando se oyen sonidos de murmullo o silbido.
3. Fase III Periodo durante el cual los sonidos son ms ntidos y aumenta su intensidad.
4. Fase IV Cuando se oye un amortiguamiento de sonido claro y abrupto.
Antiguamente se consideraba la presin diastlica a la desaparicin del tercer ruido y se tomaba
como 4 ruido, pero a partir de 1951 la NYHA New York Heart Association propuso considerar a
la desaparicin total de los ruidos conocidos como fase 5. ibidem 6.
5. Fase V Nivel de presin en el que se oye el ltimo sonido (punto de referencia para presin
sangunea diastlica).
Para una medicin confiable, el manguito debe tener un ancho suficiente para cubrir las
dos terceras partes superiores del brazo o del muslo y un largo suficiente para que abarque
completamente todo el dimetro de la extremidad. Para el brazo promedio de un adulto puede ser
suficiente un manguito de 12-14 cm de ancho. Para el brazo de un adulto obeso, o cuando la
presin se toma en el muslo, se usa un manguito de 18-20 cm de ancho. Tambin se dispone de
manguitos pequeos para los nios. Si el manguito es muy pequeo puede resultar una lectura
anormalmente alta de la presin arterial. De forma similar, si el manguito es demasiado largo, la
presin arterial puede estimarse por debajo de la real.
La frecuencia ventilatoria puede considerarse normal cuando oscila entre 16-25 por minuto con un
promedio de 20, esta disminuida (bradipnea) por debajo del rango de la cifra anterior y cuando est
por encima aumentada (taquipnea) ibdem 6.
Presentacin por escrito de caso problema para evaluar la competencia de Pensamiento crtico,
juicio clnico, toma de decisiones y manejo de informacin.
El alumno deber estudiar la NOM 168 del expediente clnico para evaluar la competencia de
Aprendizaje auto regulado y permanente.
Aplicacin de Listas de cotejo para evaluar las competencias de Comunicacin Efectiva y
Profesionalismo, aspectos ticos y responsabilidades legales.
Examen Departamental con casos problemas y reactivos de opcin mltiple para evaluar la
competencia de Conocimiento y aplicacin de las ciencias biomdicas, sociomdicas y clnicas en
el ejercicio de la medicina.
Lista de cotejo para evaluar el desempeo de la toma de Tensin arterial.
8. Bibliografa recomendada:
1.- NOM 168, Secretaria de Salud sobre el expediente clnico. Fuente: Diario Oficial de la
Federacin de fecha 7 de Diciembre de 1998.
2.- Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico. Rev Mex Patol Clin,
Vol. 47, Nm. 4, pp 245-253, 2000. Extrado el 8 de mayo de 2012 desde
http://www.medigraphic.com/pdfs/patol/pt-2000/pt004g.pdf
3.- Suros, B. A, Suros B.J. Semiologa mdica y tcnica exploratoria, octava edicin, Barcelona:
Masson, 2001
4.-Jinich, H. (2001). Sntomas y signos cardinales de las enfermedades. Tercera edicin. Mxico:
Editorial El Manual Moderno.
5.- Secretaria de Enseanza Clnica, Internado y servicio Social. Historia Clnica Acadmica.
Tercera edicin. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Facultad de Medicina.
6.- Argente, H. (2007). Semiologa mdica, fisiopatologa, semiotecnia y propedutica, enseanza
basada en el paciente. 2 reimpresin de la 1 edicin, Buenos Aires: Editorial mdica
Panamericana.
7.- Best Practice. Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals. Signos
vitales. Reproducido del Best Practice 1999; 3(3):1-6 ISSN 1329-18, (23/05/12)
http://www.murciasalud.es/recursos/best_practice/1999_3_3_SIGNOSVITALES.pdf
Prctica Nmero 6:
1. Objetivos:
Objetivo General.
Definir los tipos de heridas y como deben ser tratadas por el mdico general, as como
diferenciar entre el uso de puntos de sutura simples de las continuas y que material deber
utilizarse conociendo sus ventajas y desventajas as como las tcnicas de anudado.
Objetivos Particulares.
Diferenciar entre un nudo manual e instrumentado.
Diferenciar entre sutura simple y continua.
Decidir que tcnica de sutura es la ms adecuada segn el sitio anatmico o tipo de
herida.
Demostrar por medio de material didctico la tcnica adecuada, para realizar nudos y
suturas.
2. Justificacin.
Una de las actividades a las que tendr que enfrentar el estudiante de medicina, es la
atencin de heridas superficiales, debido a que estas ocupan uno de los principales, motivos de
la consulta de urgencia, razn por la cual el estudiante que est en pregrado, debe saber
diferenciar la clasificacin de las heridas as como su manejo dentro del hospital y en la
consulta externa. El conocimiento del manejo e indicacin de los materiales de sutura son
relevantes; ya de que estos depende el pronstico de las heridas.
Los nudos quirrgicos son una destreza al igual que los puntos de sutura que se debe
conocer porque son fundamentales al momento de cualquier procedimiento quirrgico. Existen
diferentes tcnicas para realizar los nudos y los puntos de sutura y se deben considerar que para
realizarlos de manera adecuada se deben practicar mucho con alguna de las tcnicas descritas.
3. Antecedentes.
6.1 El alumno debe presentarse puntualmente a quirfano con uniforme quirrgico, gorro,
cubre bocas y botas, dos paquetes de guantes estriles de cirujano por persona de la talla
apropiada; sin anillos, aretes, collares, maquillaje, uas cortas, sin esmalte.
6.2. Se sugiere que el profesor promueva la discusin y resolucin del caso problema.
Caso problema
La Sutura que usted va a emplear y que tipo de sutura hara en este paciente?
Paso1 Sostenga al sutura corta (roja) con la mano derecha. La sutura larga (azul) se mantiene
por debajo de los dedos anular y medio de la mano izquierda. Manteniendo el pulgar izquierdo y
el ndice separados coloque las suturas como se muestra.
Paso 2 Toque el pulgar izquierdo y el dedo ndice haga un movimiento de pronacin de la
mano izquierda para formar una abertura entre las suturas.
Paso 3 Eleve el pulgar izquierdo a travs de la abertura. Libere el dedo ndice izquierdo
dejando las suturas alrededor del pulgar.
Paso 4 Posicin de la sutura corta sobre la sutura larga y a travs de la yema del pulgar.
Paso 5 Asegure la sutura corta entre los dedos ndice y pulgar izquierdos.
Paso 6 Libere la sutura corta de la mano derecha y flexione la mueca izquierda empujando la
sutura corta a travs de la abertura con el dedo ndice izquierdo.
Paso 7 Cuando las sutura corta hayan pasado completamente a travs de la abertura se toman
nuevamente con la mano derecha.
**Cuando se aprieta un nudo de cirujano, haga un doble giro antes de apretar la primera lazada.
Paso 9 Use el dedo ndice izquierdo para apretar el nudo. Esta accin tambin facilita apretar
los nudos en cavidades profundas. El cuadro muestra la sutura acomodada para evitar que
deslice el nudo completo.
Segunda Lazada
Paso 10 Retire el dedo ndice izquierdo, sostenga la sutura larga bajo los dedos anular y medio
izquierdos. Comience la segunda lazada asegurando la sutura larga con el pulgar izquierdo.
Paso 11 Coloque la sutura corta a travs de la sutura larga entre los dedos medio e ndice
izquierdos. Tenga cuidado de no jalar la sutura muy fuerte para evitar la posibilidad de
deshacer el primer nudo (o primera lazada).
Paso 12 El dedo ndice izquierdo pasar sobre la sutura corta y por dentro de la nueva apertura
formada entre las suturas.
Paso 13 Coloque la sutura corta sobre la sutura larga y sobre la yema del dedo ndice izquierdo
Paso 16 Realice un movimiento de pronacin con la mano derecha y muvala hacia usted
mientras sostiene el extremo de la sutura corta con los dedos ndice y pulgar. Esta accin
quitar el dobles de la sutura y permitir que el nudo se deslice.
Paso 17 Para completar el nudo realice un movimiento de pronacin con la mano izquierda
empujando el nudo con el dedo ndice izquierdo. El recuadro muestra el nudo terminado antes
de ser apretado.
Paso 2 Coloque la sutura larga, sobre el lado medial del dedo ndice izquierdo.
Paso 3 Flexione el dedo ndice izquierdo enganchando la sutura larga sobre sus superficie
palmar.
Paso 4 Extienda parcialmente el dedo ndice izquierdo cuyo lado medial se colocar contra la
sutura corta.
Paso 5 Extienda completamente el ndice izquierdo, libere la sutura corta de los dedos pulgar y
medio y asegrela con los dedos medios e ndices izquierdos.
Paso 6 Jale la sutura corta con los dedos medio e ndice izquierdos
Paso 7 Apriete el nudo mediante sostener la sutura corta con los dedos pulgar y medio
izquierdos dejando el dedo ndice libre para guiar la sutura a su lugar. Asegrese que la sutura
quede plana para prevenir su deslizamiento.
Tcnica 2.
Paso 1 Con la palma de la mano izquierda hacia arriba, sostenga la sutura corta entre los dedos
pulgar e ndice habiendo pasado la sutura sobre la superficie palmar de los otros tres dedos.
Paso 2 Coloque las suturas largas sobre la superficie lateral del dedo medio izquierdo despus
sobre la sutura corta entre los dedos anular y meique.
Paso 4 Contine flexionando el dedo medio izquierdo para enganchar la sutura corta sobre su
superficie dorsal.
Paso 5 Extienda el dedo medio izquierdo y asegure la sutura corta entre ste y el dedo anular
izquierdo. Libere la sutura corta del dedo ndice y pulgar izquierdo.
Paso 6 La sutura corta es empujada. El nudo o la lazada aparecer flexionado y hacia atrs pero
el siguiente paso resolver este problema.
Pas 7 Cruce la mano izquierda distal a la derecha. Mantenga la sutura larga entre los dedos
medio y pulgar dejando el dedo ndice libre para guiar el nudo hasta bajarlo o dejndolo en
contacto con la superficie.
.
Tcnica 3.
Paso 1 Cruce la sutura corta (azul) sobre la sutura larga (roja) y sostngala con el pulgar e
ndice izquierdos, mantenga la sutura larga con la mano derecha. Coloque la palma de la mano
izquierda hacia arriba y coloque la sutura larga sobre la superficie medial del dedo anular
izquierdo.
Paso 2 Realice un movimiento de probacin con la mano izquierda asegurando la sutura larga
bajo los dedos medio y anular. Las suturas cruzan el ancho de un dedo desde el dedo ndice
izquierdo.
Paso 3 Manteniendo los dedos pulgar e ndice izquierdos juntos, flexione los dedos medio y
anular izquierdos para retraer la sutura larga.
Paso 4 Extienda los dedos medios y anular izquierdos asegurndola la sutura corta entre ellos.
Paso 5 Sostenga la sutura corta entre los dedos medio y anular izquierdos. Libere la sutura de
los dedos pulgar e ndices izquierdos.
Primer nudo.
Paso 1 Con el porta-agujas en la mano derecha coloque la aguja a travs del tejido. Jale la
sutura a travs dejando un extremo de dos centmetros.
Paso 2 Libere la aguja del porta agujas y tmela con la mano izquierda. Coloque el porta-
agujas contra el extremo largo de las suturas cerca de su punto medio.
Paso 3 Con la mano izquierda enrolle la sutura alrededor del porta-agujas una vez para un nudo
cuadrado.
***Una doble vuelta alrededor del porta agujas producir la primera lazada de un nudo de
cirujano.**
Paso 4 Tome el extremo de dos centmetros con el porta agujas y el bucle se deslizar hacia
fuera del porta agujas para enrollarse alrededor del extremo de dos centmetros.
Paso 5 Para apretar el nudo jale el extremo de dos centmetros hacia usted y el extremo largo
lejos de usted asegurndose de que la sutura quede plana.
Segundo Nudo.
Paso 6 Libere el extremo de dos centmetros del porta-agujas, coloque el porta-agujas contra el
extremo proximal de la sutura larga y enrolle el extremo distal una vez alrededor del porta-
agujas con la mano izquierda.
Paso 7 Tome el extremo de dos centmetros con el porta-agujas y jlelo a travs del bucle.
Paso 8 Apriete el nudo o la lazada mediante jalar el extremo de dos centmetros lejos de usted
y el extremo largo hacia usted.
8. Bibliografa.
5.-Rucinski, J., Margolis, M., Panagopoulos, G. & Wise, L. (2001). Closure of the
abdominal midline fascia: meta-analysis delineates the optimal technique. Am Surg; 67:
421-6. Extrado el 25 de mayo de 2012 desde
http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=964517
7.-Ramrez, D.M. & Rivero C, J, I. (1996). Tcnicas quirrgicas. Mxico: Editorial Altres
costa-Amic.
PRCTICA NUMERO 7:
-Conocer el material que requiere y las medidas de seguridad que debe de tener al
realizar el procedimiento.
2. Antecedentes.
3. Justificacin.
6. Desarrollo de la prctica.
6.1. Los alumnos debern presentarse en quirfano con uniforme quirrgico y puntualmente a
la hora indicada por el profesor.
6. 3.- El profesor dar una explicacin de las indicaciones, tcnica adecuada y complicaciones
de cada uno de estos procedimientos.
http://www.facmed.unam.mx/deptos/cirugia/curso_mqmg/mqmg/temas2k5/Cap01.pdf.
El profesor debe promover la discusin con la ayuda de los siguientes casos problema:
Caso problema.
1.- Son indicaciones para aplicar una inyeccin intramuscular las siguientes, EXCEPTO:
CASO PROBLEMA 2
Paciente masculino de 84 aos de edad, el cual tiene falla cardiaca congestiva, se encuentra
deshidratado y con oliguria.
En este caso si se requiere una vena por varios das, debe ser elegida de acuerdo a los siguientes
criterios, EXCEPTO:
a. Sangrado
b. Equimosis
c. Infeccin de partes blandas
d. Tromboflebtis
6.5. Los alumnos se colocarn frente a su modelo para poder realizar el procedimiento.
8. BIBLIOGRAFIA.
1. Antecedentes:
1
La instalacin de una sonda nasogstrica es un procedimiento mdicoquirrgico que
consiste en el deslizamiento de esta hacia el estmago, introducida por va nasal en el caso del
adulto y en el paciente peditrico por va oral. Este procedimiento se describi desde el periodo
grecorromano, pero fue en el ao de 1617 que Aquapendente utilizo un tubo hecho de plata para
2,3
alimentacin nasogstrica . El mayor trabajo con sondas de alimentacin nasoentrica en el
siglo XVIII fue hecho por John Hunter2, 3. El uso de tubos de hule suave para alimentacin en
pacientes peditricos se describi por primera vez en la segunda mitad del siglo XIX por el Dr.
2,3
Abraham Louis Levin, mdico de Nueva Orleans . La sonda de Levin, ha sido la sonda
nasogstrica ms comnmente usada desde su introduccin en 1921 en la prctica mdica.
2. Justificacin:
La instalacin de una sonda nasogstrica es un procedimiento muy frecuente a nivel
hospitalario; por tal razn, debe ser una maniobra ampliamente conocida por todo mdico
general o especialista. Adems de desarrollar las habilidades y destrezas necesarias para su
instalacin, es necesario identificar aquellas situaciones en las que est indicado y
contraindicado su empleo.
3. Objetivos generales:
6. Desarrollo de la prctica:
6.1 En el rea destinada para realizar la practica en Centro de Enseanza y Certificacin de
Actitudes Medicas (CECAM), ubicado en el quinto piso del edificio A de la Facultad de
Medicina. El alumno se presentara con credencial de la Facultad, uniforme medico, bata
blanca, sin calzado deportivo y material e instrumental previamente indicado por su profesor
para realizar dicha prctica.
6.2 Se formaran 3 equipos de 10 personas; Se dar inicio a la practica con una lluvia de ideas
coordinada por el profesor la cual tiene como objetivo reforzar los conocimientos adquiridos
en clase terica respecto al tema y que sern base fundamental para llevar a cabo la dinmica
de grupo.
Se destinara 3 simuladores por grupo y se llevara a cabo la instalacin de sonda nasogstrica
en base a las indicaciones previas y la revisin del caso problema.
Caso problema.
Paciente masculino de 60 aos de edad que inicia padecimiento hace 1 meses,
caracterizado por episodios de vmito postprandial tardo de contenido alimentario no
digerido, sintomatologa que progresa hasta producir intolerancia a la va oral,
concomitantemente refiere prdida de peso de aproximadamente 10 kilos en 3 meses. Se
decide su ingreso a unidad hospitalaria para su monitoreo y manejo; Responda con la ayuda de
su equipo de trabajo las siguientes preguntas:
Imagen .Muestra el material necesario para instalar la sonda nasogstrica. Elaboracin propia.
7. Evaluacin.
1.- Tapia Jurado, J.; Archundia Garca, A. y Reyes Arellano, W.(Editores) (2011).
Introduccin a la Ciruga. Mxico: McGraw Hill.
2.- Martnez, D.S. (2011). Ciruga, Bases del conocimiento quirrgico. 4 ed. Mxico:
McGraw-Hill interamericana,
3.- Tapia Jurado, J. (Editor) (2005). Manual de procedimientos mdico-quirrgicos para el
mdico general. Mxico: Editorial Alfil.
4.- En este link se puede revisar las indicaciones, materiales, procedimiento, complicaciones,
contraindicaciones de la colocacin de sonda Nasogstrica.
http://www.facmed.unam.mx/deptos/cirugia/curso_mqmg/mqmg/temas2k5/Cap03.pdf
Prctica nmero 9.
1. Antecedentes.
2. Justificacin.
3. Objetivos generales.
Caso problema:
Referencia bibliogrfica. Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A.W. (2011). Introduccin a la
Ciruga. McGraw Hill, Mxico.
Referencia bibliogrfica. Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A.W. (2011). Introduccin a la
Ciruga. McGraw Hill, Mxico.
5. De los siguientes tipos de sonda Foley, Cul es la ms indicada para este paciente?
a) Tamao 38cm, 18 Fr, dos vas.
b) Tamao 22cm, 20 Fr, tres vas.
c) Tamao 30cm, 18 Fr, dos vas.
Respuesta A.
Referencia bibliogrfica. Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A.W. (2011). Introduccin a la
Ciruga. McGraw Hill, Mxico.
3. Globo
Referencia bibliogrfica. Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A.W. (2011). Introduccin a la
Ciruga. McGraw Hill, Mxico.
Referencia bibliogrfica. Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A.W. (2011). Introduccin a la
Ciruga. McGraw Hill, Mxico.
Referencia bibliogrfica. Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A.W. (2011). Introduccin a la
Ciruga. McGraw Hill, Mxico.
11. Menciones tres cuidados de la sonda que debe tener este paciente, una vez instalada:
Mantener estril y cerrado el sistema de drenaje, cambiar cada 5-7 das, vaciar
constantemente (cada 8hrs).
1. Coloque el cmodo lateral a las piernas del paciente, para drenar la orina que se obtenga
al momento de introducir la sonda.
2. Cambie los guantes desechables por los estriles.
3. Tome la sonda vesical y verifique la integridad del globo (la capacidad del globo viene
impresa en el empaque) posteriormente desinfle el globo completamente.
4. Con la mano no dominante sujete el pene. Empleando una gasa retraiga el prepucio.
Rectifique la uretra sosteniendo y traccionando suavemente el pene con la mano no
dominante en un ngulo de 90.
5. Lubrique la sonda con gel.
6. Tome la sonda con la mano dominante e introdzcala cuidadosamente por el meato
urinario, hasta la aparicin de orina.
7. Al obtener orina, contine introduciendo la sonda 5cm aproximadamente, para asegurar
que el globo ser inflado en vejiga y no en la uretra.
8. Infle el globo de la sonda con solucin salina o agua inyectable.
9. Conecte la sonda a la bolsa colectora y sujtela en un nivel ms bajo que la vejiga (por
ejemplo, en el barandal de la camilla si el paciente est hospitalizado).
10. Fije la sonda en la cara interna del muslo empleando tela adhesiva.
11. En caso de haber retrado el prepucio regresarlo nuevamente para evitar parafimosis.
Tcnica (paciente femenino)
La uretra femenina mide 4cm., en promedio sin embargo algunos problemas que dificultan el
sondaje son confundir el meato urinario con el cltoris o la introduccin errnea de la sonda por
el introito vaginal. Esto se soluciona con el correcto conocimiento anatmico (la estructura ms
anterior es el cltoris, seguida de meato urinario, introito vaginal y ano, el ms posterior) y una
adecuada exposicin de la regin.
Preparacin:
7. Coloque el cmodo lateral a las piernas del paciente, para drenar la orina que se obtenga
al momento de introducir la sonda.
8. Cambie los guantes desechables por los estriles.
9. Tome la sonda vesical y verifique la integridad del globo (la capacidad del globo viene
impresa en el empaque) posteriormente desinfle el globo completamente.
10. Lubrique la sonda con gel.
11. Con la mano no dominante separe los labios mayores e identifique el meato urinario,
con la mano dominante tome la sonda e introdzcala cuidadosamente por el meato
urinario, hasta que comience a drenar orina y contine introducindola de 2-2.5cm.
12. Infle el globo de la sonda con solucin salina o agua inyectable.
13. Conecte la sonda a la bolsa colectora y sujtela en un nivel ms bajo que la vejiga (por
ejemplo, en el barandal de la camilla si el paciente est hospitalizado).
14. Fije la sonda en la cara interna del muslo empleando tela adhesiva.
6.4. Discusin y conclusiones de la prctica.
7. La evaluacin de la prctica se llevara a cabo por medio de:
Examen Departamental con casos problemas y reactivos de opcin mltiple para evaluar la
competencia de Conocimiento y aplicacin de las ciencias biomdicas, sociomdicas y clnicas en el
ejercicio de la medicina.
Presentacin resuelto el caso problema para evaluar la competencia de Pensamiento crtico, juicio
clnico, toma de decisiones y manejo de informacin.
Examen Departamental con casos problemas y reactivos de opcin mltiple y lista de coteje para
evaluar la competencia de Habilidades clnicas de diagnstico, pronstico, tratamiento y
rehabilitacin.
Valoracin del profesor por medio de la participacin en clase para evaluar la competencia
Aprendizaje auto regulado y permanente.
Aplicacin de Listas de cotejo y Escala de evaluacin global para evaluar la competencia de
Comunicacin Efectiva y Profesionalismo, aspectos ticos y responsabilidades legales.
8. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA.
Libros:
1. Objetivos generales:
2. Antecedentes
Los lipomas son los tumores mesenquimatosos ms frecuentes. Estas neoplasias pueden
afectar cualquier rea con tejido adiposo pero se observan con mayor frecuencia en el cuello y el
tronco. Aunque los lipomas por lo general son solitarios, tambin pueden ser mltiples. La
mayora de los lipomas son tumores pequeos, mviles, de crecimiento lento y asintomtico,
pero algunas lesiones pueden ser voluminosas (>15cm). Los lipomas pueden aparecer en
cualquier edad, pero en general se manifiestan a una edad intermedia de la vida. Estos tumores
se caracterizan por ser masas lobuladas, redondeadas u ovaladas, de color amarillo que
usualmente se localizan en el tejido adiposo subcutneo y tienen consistencia pastosa. Los
lipomas poseen bordes bien delimitados, y ello facilita la enucleacin quirrgica de las
lesiones1.
3. Justificacin:
Los lipomas son los tumores cutneos benignos ms frecuentes de la piel. Son causa de consulta
por razones estticas, por irritacin con el roce de la ropa o por temor a su malignidad y debido
a la escasa profundidad su extirpacin puede llevarse a cabo por el mdico general, siempre y
cuando este conozca su patologa, las indicaciones y contraindicaciones quirrgicas y la
metodologa adecuada para su extirpacin segura2.
4. Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la prctica.
5. Conocimientos previos:
Histologa y fisiologa de la piel.
Definicin de lipoma.
Variedades de lipomas.
Diagnstico diferencial con otras neoplasias benignas de la piel.
Diferentes tratamientos de los lipomas.
Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento quirrgico
Cuidados posoperatorios.
Complicaciones
6. Desarrollo de la prctica:
6.1. El alumno se presentara puntual y debidamente uniformado a la prctica que se realizar en
los quirfanos del departamento.
1.- Con la cera de Campeche reblandecida se hace una esfera del tamao del lipoma que se va a
extirpar (2 a 3 cm).
2.- Una vez obtenida la esfera, para simular la capsula del lipoma se coloca en una gasa
cubrindolo en su totalidad en forma de cebolla y anudndose fuertemente la boca de la bolsa
as formada, cortndose a ras de la esfera, el excedente de la gasa.
1.-Se necesita hacer un tnel entre la piel y el tejido celular subcutneo sin interesar la fascia, el
tamao del tnel debe de ser lo suficientemente amplio, para dar cabida al lipoma simulado.
2.- En el extremo distal de la pata de cerdo y con ayuda de las pinzas de un estilete se hace un
espacio longitudinalmente entre la piel y el tejido celular subcutneo. Tal como se muestra en la
Imagen 1
Una vez hecho el espacio entre la piel y el tejido celular subcutneo se introduce el
simulador del lipoma, el cual quedar debajo de la piel, aproximadamente a la mitad del cuerpo
de la pata. Imagen 2 y 3.
Caso problema
Se trata de un varn de 34 aos de edad sin antecedentes personales de importancia. Acude a
consulta por una tumoracin en el hombro izquierdo de dos meses de evolucin. No ha
presentado fiebre, ni afectacin del estado general, sin sntomas de infeccin. En la exploracin
fsica se observa una tumoracin en el hombro izquierdo de 1cm de dimetro de consistencia
blanda, redonda y desplazable con respecto a la piel suprayacente. La lesin es indolora a la
palpacin, sin elevacin de la temperatura, sin cambios de coloracin. El resto de la exploracin
no aporta datos relevantes para el padecimiento.
7. En este caso con que material sutura la piel y que puntos utilizara?
Para el plano profundo se utiliza una sutura reabsorbible como poliglactina 910 3-0 o 4-0 con
puntos simples separados.
En la piel existe la opcin de suturar con puntos simples separados, sutura subdrmica o punto
de colchonero (Sarnoff) con Nylon 4-0 o 5-0.
8. Cul es la principal complicacin del procedimiento?
La Infeccin de la zona operada es la principal complicacin.2
9. Qu indicaciones le dara al paciente sobre los cuidados de la herida?
Lavado diario de la herida, con agua y jabn, sin tallarse, si el paciente presenta enrojecimiento,
aumento de temperatura local, o salida de pus, acudir inmediatamente al mdico.
Instrumental y material para el procedimiento:
1.- Equipo de ciruga menor.
2.- Poliglactina 910 de tres o cuatro ceros.
3.- Prolene tres ceros.
4.- Equipo de anestesia local.
5.- Dos Jeringas hipodrmicas de 10 ml con aguja 22.
6.- Solucin salina o bidestilada (para irrigar).
7.- Jabn quirrgico (yodopovidona o clorhexidina.)
8.- Gasas quirrgicas.
Extirpacin de lipoma.
1. Reconozca y delimite la lesin con un marcador antes de iniciar el procedimiento
2. Realizara la antisepsia y colocacin de campos estriles.
3. Se infiltra con lidocana (vase en la prctica de anestesia local) el rea subcutnea alrededor
del campo operatorio (imagen 4 y 5).
4. Incida longitudinalmente en piel de manera lineal y superficial a travs de las lneas de
tensin de la piel la incisin debe ser ms pequea que el tumor subyacente. (Imagen 6).
5. La parte central de piel que se retirar, se sujeta con una pinza hemosttica o pinza Allis la
cual se utilizar para proporcionar traccin para la extirpacin del tumor.
6. Realice diseccin roma, separando lo ms posible de la capsula del lipoma (imagen 7).
7. Tenga la precaucin de no romper la capsula del lipoma.
8. Tome con una pinza uno de los vrtices de huso y haciendo traccin libere el tejido
circundante.
9. Traccione la cpsula retirando completamente el lipoma
10. Una vez que se libera, el lipoma es expuesto en conjunto y se pueden palpar los alrededores
para garantizar que la extirpacin haya sido completa; se riega con solucin salina y se prepara
el espacio para el cierre.
11. Identifquelos diferentes planos y delimtelos para su sntesis.
12. Para el plano profundo se utiliza una sutura reabsorbible como poliglactina 910 3-0 o 4-0
con puntos simples separados.
13. En la piel existe la opcin de suturar con puntos simples separados, sutura subdrmica o
punto de colchonero (Sarnoff) con Nylon 4-0 o 5-0 (imagen 8)
14. Aplique la tensin necesaria para afrontar los tejidos sin evertir los bordes de los tejidos.
15. Coloque los puntos necesarios para cerrar completamente la herida.
16. Al finalizar se puede colocar un vendaje compresivo para reducir la incidencia de formacin
de hematomas. El lipoma extrado deber enviarse para anlisis histolgico.
17. Realice las curaciones y los cuidados posoperatorios de heridas quirrgicas.
Imagen 6. Incisin.
Imagen 7. Extirpacin.
Imagen 8. Sutura.
1. Objetivos generales.
- Aprender cmo crear un simulador biolgico no vivo sencillo y econmico donde pueda ser
practicada la tcnica de venodiseccin.
2. Antecedentes.
3. Justificacin.
6. Desarrollo de la Prctica.
Venodiseccin.
Contraindicaciones.
Este procedimiento no debe realizarse en zonas donde la piel se encuentra afectada por procesos
patolgicos como infecciones o quemaduras; o bien, cuando el vaso sea afecto por un proceso
morboso como trombosis o tromboflebitis.
Material.
Sitios de incisin:
Para la vena ceflica, la incisin se realiza longitudinal respecto al eje de la vena sobre
el surco deltopectoral en la cara anterior del hombro, justo por debajo del proceso coracoides.
Tcnica.
5. Con el primer bistur (mango N 4) se realiza una incisin de piel de 1.5 a 2 cm de longitud
en el sitio anatmico correspondiente segn la vena que ser disecada (Imagen 3).
Imagen 3. Incisin superficial.
6. Con una pinza Halsted curva se localiza y diseca la vena (Imagen 4), de tal manera que
quede aislada del tejido circundante.
Imagen 4. Venodiseccin.
7. Se asla y referencia la vena con dos segmentos de aproximadamente 15 cm de sutura
absorbible sinttica, mismas que debern estar separadas una de otra, de tal manera que
una queda proximal y otra distal.
8. La sutura distal deber ligar la vena realizando tres nudos instrumentados sin cortar los
cabos (Imagen 5), mismos que sern traccionados suavemente con ayuda de una pinza
Halsted.
10. Se coloca una pinza Halsted por debajo de la vena, justo entre las dos suturas, se realiza
venotoma parcial proximal a la ligadura distal incidiendo transversalmente no ms de la
mitad del permetro de la vena con el segundo bistur (mango N 3), de tal forma que se
mantiene la continuidad de la vena (Imagen 7).
Imagen 7. Venotoma.
12. Se puede sacar un poco de sangre a travs del catter para verificar la permeabilidad,
posteriormente se conecta al sistema de venoclisis, el manmetro o se inyecta solucin con
heparina (solucin heparinizada para evitar la formacin de cogulos), segn las
indicaciones de la cateterizacin.
13. Se procede a ligar la sutura proximal (Imagen 9), misma que servir para que las paredes
del vaso se aproximen al catter y evitar el reflujo entre la vena y el catter.
Imagen 9. Ligadura proximal.
14. Se retiran las pinzas que sujetaban la ligadura distal y se cortan los cabos de ambas
ligaduras (Imagen 10).
16. La incisin de la piel se cierra usando puntos simples con sutura nylon 3-0 (Imagen 12).
Imagen 12. Sutura de piel.
17. Por ltimo, se limpia la zona con una gasa empapada de solucin salina, se retiran los
campos, se seca la zona con una gasa y se cubre la herida y el sitio de entrada del catter
con un parche estril.
Complicaciones.
- Venotoma total. - Tromboflebitis.
- Perforacin de vena. - Hemorragia y/o formacin de hematomas.
- Lesin de estructuras circunvecinas a la - Cicatriz patolgica.
vena (p. ej. nervios).
- Infeccin de herida y/o catter.
1. Se coloca la pata de cerdo con la cara anterior hacia arriba y se realiza una incisin
transversal en la piel de aproximadamente 2 cm en la parte media de la cara anterior
(Imagen14), justo entre las pesuas mediales.
Imagen 14. Incisin superficial.
2. Se localiza y diseca la vena que discurre superficial en este sitio con ayuda de una pinza
Halsted (Imgenes 15 y 16), generalmente se localiza por el color pardo que da la sangre.
5. Se ligan las dos suturas de referencia para fijar el catter dentro de la vena con nudos
instrumentados (Imagen 19).
6. Se conecta al catter el equipo de venoclisis que deber estar a su vez conectado al agua
inyectable que previamente se entinta con colorante inyectado mediante la jeringa de 3 cc
con aguja (Imagen 20).
Imagen 20. Conexin de equipo de venoclisis al catter.
7. Una vez conectado el equipo de venoclisis se abre hasta que el lquido salga a travs de las
venas en el extremo proximal de la pata de porcino. Se cierra el equipo de venoclisis y con
la sutura seda negra N1 se rodea la totalidad de la pata en su extremo proximal se anuda
firmemente la sutura con nudos instrumentados (Imagen 21), esto a forma de torniquete
que impedir la fuga de lquido.
Imagen 21. Torniquete proximal.
Realizacin de la prctica.
La prctica se realiza por equipo de dos estudiantes, quienes prepararn el modelo. Un
estudiante har las veces de Mdico Cirujano y el otro de ayudante; posteriormente
intercambiarn funciones.
Despus de preparado el modelo, se coloca dentro de una bolsa de papel el instrumental
y el campo que ser usado en la realizacin de la tcnica de forma que simule un paquete estril
que ser sellado con cinta testigo (Imgenes 22 y 23).
Nota: El material enlistado con letra cursiva servir para la preparacin del modelo de
venodiseccin, el material subrayado servir tanto para la preparacin del modelo como para la
realizacin de la tcnica de venodiseccin; el resto del material ser utilizado para la
venodiseccin.
Caso clnico:
Paciente masculino de 48 aos de edad quien sufri trauma contuso secundario a choque
automovilstico hace 45 minutos, se encuentra en el servicio de urgencias con TA 90/60, FC 120
y FR 24 por lo que se diagnostica choque hipovolmico grado III, se coloc un catter
intravenoso corto perifrico por el cul se inici la terapia hdrica con solucin Hartmann y no
fue posible colocar un segundo acceso venoso mediante venopuncin despus de mltiples
intentos en diversas venas superficiales.
a) Conectar dos soluciones salinas al catter perifrico a travs de una llave de tres vas
b) No intentar colocar otro catter ya que es suficiente la terapia hdrica con slo una vena
canalizada
c) Realizar venodiseccin para canalizar la vena con un catter corto y de gran calibre
d) Cambiar la solucin Hartmann por una solucin coloide para realizar la terapia hdrica
7. Evaluacin.
145
Prctica nmero 12
Objetivo General.
Conocer procedimientos de ciruga menor, profundizando en su tcnica.
Objetivos Particulares.
Conocer el abordaje de cmo drenar un absceso superficial, su manejo y su tratamiento.
Entender la similitud, de un absceso superficial en un modelo simulado para poder aplicarlo,
ante paciente real.
Aprender habilidades y destrezas ante un procedimiento de ciruga menor.
Introduccin.
Los abscesos son una coleccin de pus anatmicamente localizada, con una
sintomatologa tpica dolor localizado, tumefaccin y enrojecimiento (descritos por Paracelso
en la inflamacin); as como posible fluctuacin. Los abscesos son colecciones localizadas de
material purulento causadas por una inflamacin supurativa en un tejido, rgano o un
espacio cerrado.
146
mdica y hasta el 1.8% en centros de alta especialidad. Los abscesos que aborda el mdico
general y el pasante de medicina en su servicio social son aquellos que se clasifican como
superficiales. Si bien es cierto, no contamos con casusticas acerca del primer nivel de atencin
mdica pero inferimos, que este tipo de problema se presenta con mayor frecuencia que en el
segundo nivel y esta patologa se presenta en cualquier grupo etreo y en cualquier gnero.
En la carrera de Mdico Cirujano est contemplado dentro de las competencias que debe
aprender el mdico.
Clnicamente:
Los abscesos suelen diagnosticarse mediante anamnesis, ya que la semiologa del
mismo es muy sugestiva. Cuando se trata de un absceso subcutneo, se manifiesta como una
elevacin de la piel, blanda, fluctuante que tiende a abrirse al exterior y originar fstulas. Los
pacientes suelen acudir por presentar una masa palpable, dolorosa, rubicunda, aumentada de
temperatura, bien delimitada en cualquier parte de la superficie corporal, aunque las
localizaciones predominantes son: glteos, extremidades y axila.
Conocimientos previos.
Definicin, clasificacin y tratamiento de abscesos, anatoma de piel, fisiopatologa de
la formacin de abscesos, complicaciones de las heridas quirrgicas, clasificacin de heridas y
su manejo; tcnicas de asepsia, antisepsia, anestesia local, conocimientos del material a utilizar
y tiempos fundamentales de la ciruga.
Caso clnico.
Masculino de 25 aos el cual acude a su consultorio. Comenta que al estar trabajando
sufre una herida punzo cortante (clavo), hace 3 das a nivel de antebrazo izquierdo. Los
cuidados iniciales de la herida fueron empricos. A la exploracin fsica usted localiza la lesin
en la cara dorsal antebrazo de aproximadamente 1 cm de profundidad y 2 cm de longitud,
hiperemica, con aumento de volumen y dolorosa a la palpacin profunda.
Con los datos que presenta el paciente usted diagnostica:
El tratamiento inicial en su consultorio:
El tratamiento ambulatorio consta de:
En caso del que paciente refiera drenaje quirrgico, como lo realizara.
Competencias con las que se relaciona en orden de importancia
147
Pensamiento crtico, juicio clnico, toma de decisiones y manejo de informacin/
Examen departamental y lista de cotejo.
Habilidades clnicas de diagnstico, pronstico, tratamiento y rehabilitacin/ Lista de
cotejo.
Profesionalismo, aspectos ticos y responsabilidades legales/ Lista de cotejo.
Aprendizaje auto regulado y permanente / Valoracin del Profesor.
Comunicacin efectiva. / Lista de cotejo.
Desarrollo de la prctica.
Equipo necesario:
148
Procedimiento o Descripcin de la Tcnica.
1.- Se coloca y fija el modelo biolgico no vivo (pierna de pollo fresca) a una tabla de prctica.
2.-Despus de ser tomadas las medidas de asepsia y antisepsia por el mdico, que debe estar
provisto de bata y guantes estriles.
3.- Se realiza antisepsia de la regin, con una solucin de yodopovidona, se coloca el pao
fenestrado que limita el campo operatorio.
4.-Anestesiar la zona.
Se procede a infiltrar las capas superficiales de la piel con lidocana, siguiendo la direccin que
llevara la incisin.
149
7.- Limpieza de la cavidad.
Irrigar la cavidad con abundante solucin, que se inyectara a presin por medio de una jeringa.
Posteriormente, hacemos un nuevo lavado con antisptico para la destruccin de agentes
patgenos.
150
7. Evaluacin.
8. Bibliografa.
151
Prctica nmero 13:
1. Objetivos generales:
2. Antecedentes
152
vino tibio. En el siglo XVI, Ambrosio Par recomend el uso de una solucin digestiva de
yema de huevo, aceite de rosas y trementina para la curacin de heridas. En el ao 1962, Winter
determin que mantener las heridas en ambiente hmedo curaba mejor que aquellas expuestas
al aire. A partir de estos acontecimientos comienza una tendencia mundial destinada al
conocimiento de la fisiopatologa e inmunologa involucrada en los eventos celulares y
humorales de las heridas.
3. Justificacin:
En la prctica clnica es muy comn que se presenten este tipo de heridas, por lo que es
indispensable que el alumno adquiera el conocimiento y la prctica necesaria para un buen
manejo de estas, adems podr reafirmar las destrezas quirrgicas aprendidas previamente como
la aplicacin de la anestesia local y suturas, entre otras.
153
6. Desarrollo de la prctica:
Caso problema
154
1 Mango de bistur No. 4 1 Pinza de diseccin sin dientes
1 Hoja de bistur (escoger del (15 cm)
nmero 20 al 24) 1 Porta agujas Hegar-Mayo (16
1 Pinza de diseccin con dientes cm)
(15 cm) Suturas: Nylon 3-0 con aguja
155
f) Mencione las complicaciones de este procedimiento.
Las complicaciones tempranas incluyen la formacin de hematoma local, infeccin de la herida
y dehiscencia de la misma, por lo que es necesario dar seguimiento posterior al cierre primario
de la herida. Otras complicaciones adicionales incluyen retencin de cuerpos extraos, dao
inadvertido a estructuras profundas y defectos en la cicatrizacin.
7. En el rea quirrgica del hospital el alumno deber efectuar con tcnica asptica el
lavado quirrgico, posteriormente se colocara la bata y los guantes quirrgicos con
tcnica asptica (autnoma y/o asistida).
8. El alumno efectuar el lavado y antisepsia de la piel, a continuacin preparar el
campo estril, demostrando a travs de todo este proceso las reglas de la tcnica
estril y de esta manera evitar la contaminacin de la herida.
9. El alumno proceder a realizar la curacin y cierre de la herida.
156
Lista de cotejo para evaluar la prctica de Modelo biolgico no vivo de herida cruenta
superficial con bordes irregulares
1. Espinosa, C. R. A., Tapia, J.J., Gonzlez, A. A., Reyes, A. W., Jimnez, C.J.L.,
Montalvo, J. E. (2012). Simulador biolgico para manejo de una herida superficial. Rev
Med Hosp Gen Mx, 75(3):185-189.
2. Tapia, J, J, Archundia, A, Reyes, W. (2011). Introduccin a la Ciruga. Mxico:
McGraw Hill.
3. Ramin J. (2011). Wound Management. Auerbach: Wilderness Medicine, 6th ed.
Mosby, An Imprint of Elsevier, pp. 434-442. Extrado el 25 de mayo de 2012 desde
http://www.mdconsult.com.pbidi.unam.mx:8080/books/page.do?eid=4-u1.0-B978-1-
4377-1678-8..00022-2&isbn=978-1-4377-1678-
8&sid=1324105901&uniqId=340570367-3#4-u1.0-B978-1-4377-1678-8..00022-2
4. Ramrez, A. & Dagnino, U. (2006). Curacin de heridas. Antiguos conceptos para
aplicar y entender su manejo avanzado, Cuad. Cir. 20: 92-99. Disponible en:
http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v20n1/art16.pdf
5. Jimnez, C. (2008). Curacin avanzada de heridas. Rev Colomb Cir; 23(3):146-155.
6. Kujath, P. & Michelsen, A. (2008). Wounds From Physiology to Wound Dressing.
Deutsches rzteblatt International; 105(13):23948.
7. Torres SMP. Manejo de heridas traumticas. Bogot: 2009; 6:1382-1392.
8. Thomsen, T.W., Barclay, D.A, & Setnik, G.S. (2006). Basic Laceration Repair. N Engl
J Med. 355:e18.
9. Andrades, P. (2004). Curacin avanzada de heridas. Rev. Chilena de Ciruga. Vol 56-
N4. 396-403.
10. Shaw, T.J. & Martin, P. (2009) Wound Repair at a glance. Journal of Cell Science.
122(18):3209-3213.
11. Singer, A.J. & Dagum, A. (2008). Current Management of Acute Cutaneous Wounds. N
Engl J Med. 359:1037-46.
12. Salem, C., et al. (2000). Heridas. Conceptos Generales. Cuadernos de Ciruga. 14: 90-
99.
157
Prctica nmero 14.
1. Objetivos generales:
Al concluir la prctica el alumno ser capaz de:
-Explicar dinmicamente las caractersticas de los diferentes tipos de herida.
-Discriminar la presencia o no de infeccin en una herida.
-Conocer los principales microorganismos asociados a infeccin de heridas.
-Exhibir un atuendo quirrgico adecuado.
-Exponer un vestido y enguantado preservando la tcnica asptica (autnoma y asistida).
-Desplegar un manejo adecuado de los materiales e instrumental quirrgico.
-Describir la preparacin del campo estril.
-Realizar la tcnica adecuada para el tratamiento de heridas infectadas.
2. Introduccin.
En la primera mitad del siglo I d.C., Celsus fue el primero en describir los signos de
inflamacin; tambin asent la importancia de la limpieza de la herida, hemostasia y remocin
de cuerpos extraos antes del cierre de la misma. Galeno tambin limpiaba las heridas de
material extrao y realizaba suturas, pero aplicaba un ungento para favorecer la supuracin la
cual consideraba necesaria para que la herida sanara. En el siglo XIII Teodorico de Cervia
estableci que la supuracin retardaba la curacin de las heridas, su tratamiento consista en
desbridar los bordes de la herida, eliminar todo cuerpo extrao, limpiarla con un pao suave,
mojado en vino tibio, para finalmente poder aproximar los bordes. En el siglo XIV, Guy de
Chauliac estuvo en desacuerdo con Teodorico, favoreciendo el principio de la supuracin de las
heridas como buen signo de curacin. Fue hasta el siglo XVI cuando Ambrosio Par recomend
el uso de una solucin digestiva de yema de huevo, aceite de rosas, y trementina para la
curacin de las heridas. Lister, Semmelweis comprendieron que las bacterias eran patgenas, su
control por medio de asepsia, antispticos y antimicrobianos sealo una nueva era en el
tratamiento de las heridas.
158
3. Justificacin:
El conocimiento de las diferentes heridas, es fundamental, ya que permite al mdico
general llevar acabo procedimientos bsicos para una adecuada curacin y tratamiento de
heridas infectadas, as como prevenir y tratar sus complicaciones.
159
4 .Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la prctica:
Conocimiento y aplicacin de las ciencias biomdicas, sociomdicas y clnicas
en el ejercicio de la medicina.
Pensamiento crtico, juicio clnico, toma de decisiones y manejo de
informacin.
Aprendizaje auto regulado y permanente.
Comunicacin efectiva.
Profesionalismo, aspectos ticos y responsabilidades legales.
6. Desarrollo de la prctica:
Caso problema.
160
6.4 Desarrollo de la prctica.
161
Lista de cotejo para evaluar la practica Herida superficial infectada en simulador
biolgico no vivo.
8. Bibliografa recomendada:
Libros:
162
163
Prctica nmero 15.
1. Objetivo General.
2. Justificacin.
Es importante contar con un modelo animal quirrgico para docencia, que ayude a
comprender la importancia del procedimiento quirrgico, previo manejo correcto del animal, la
aplicacin y clculo de los frmacos anestsicos.
3. Antecedentes.
Los modelos animales para docencia quirrgica se han empleado desde hace ms de 30
aos, en particular, en el departamento de Ciruga se cuenta con una amplia experiencia con el
164
uso de varios modelos animales para docencia de pregrado; la especia ms utilizada para
docencia quirrgica de pregrado es el conejo (Oryctolagus cuniculus) de la raza Nueva Zelanda.
Comparado a otras especies animales (cerdo, perro, rata), el conejo requiere espacios reducidos
de alojamiento, es un animal dcil, fcilmente se pueden reconocer signos de enfermedad.
6. Desarrollo de la prctica.
El alumno anestesilogo deber pesar a su conejo con anticipacin para el clculo de la
dosis de frmacos que sern aplicados (tranquilizantes y anestsico).
En todo momento se estarn monitoreando los signos vitales del animal (FC, FR,
Respiraciones por minuto, TLLC, patrn respiratorio, entre otros). Estos parmetros debern
estar registrados en el formato ex profeso. En este momento, el profesor puede promover la
discusin relacionada a que efectos tienen los frmacos sobre el sistema nervioso central.
165
Caso problema.
Cul es la primera medida tomada para evitar que el animal entre en paro respiratorio?
Se pueden utilizar frmacos estimulantes de la frecuencia respiratoria y si existen
contraindicaicones en su uso?
Cmo se encuentra la va, la posicin del animal es correcta?
Cul ser la causa principal de esta alteracin?
166
7. La evaluacin de la prctica se llevar a cabo por medio de:
Evaluacin directa del profesor en cada uno de los equipos, en especfico a los
anestesilogos. (pensamiento crtico, juicio clnico, toma de decisiones)
La hoja de registro anestsico tambin servir como instrumento de evaluacin.
(pensamiento crtico, manejo de informacin)
Se tomar en cuenta que el equipo cuente con todos los frmacos, material y equipo
esencial para la aplicacin de frmacos, as como su monitorizacin antes, durante y
despus del procedimiento quirrgico. (manejo de la informacin, comunicacin
efectiva, responsabilidad tica)
Sobrevivencia del animal despus del procedimiento anestsico y quirrgico
(pensamiento crtico, juicio clnico, toma de decisiones, manejo de informacin,
comunicacin efectiva, responsabilidad tica)
8. Bibliografa:
167
Prctica nmero 16.
1. Objetivo general:
Aprender la tcnica correcta de anestesia local as como los diferentes anestsicos locales, para
poder abordar quirrgicamente piel y tejido celular subcutneo en el modelo biolgico
Objetivos particulares:
2. Justificacin:
Conocer y aplicar la tcnica correcta de anestesia local para los fines de esta prctica y
favorecer que el procedimiento quirrgico se lleve a cabo de manera adecuada logrndose con
ello un mejor manejo de los pacientes con heridas superficiales
3. Antecedentes e introduccin:
168
mayor importancia fisiolgica. El placer gua a los seres vivos en su bsqueda en condiciones
favorables para el propio desarrollo, y el principio opuesto, el dolor, les permite evitar el dao
que podra amenazar su integridad fsica y, por ende, su supervivencia. Sin embargo, el dolor se
torna contraproducente para la persona afectada: en los cuadros patolgicos susceptibles de
curacin o al menos mejora mediante tcnicas quirrgicas, el dolor y sus fenmenos
acompaantes forman barreras casi insuperables para una intervencin establecedora de la salud
del paciente. Gracias primordialmente a la invencin o descubrimiento de la anestesia ha sido
posible el importante desarrollo de los procedimientos quirrgicos, hasta el actual nivel
tecnolgico, altamente diversificado y sofisticado.
Poco despus, Halstead populariz su uso para la anestesia por infiltracin y bloqueo de
la conduccin, pero, a causa de su toxicidad y propiedades adictivas, en 1892 se inici la
169
bsqueda de sustitutos sintticos. En 1895 se sintetiz la procana, que se convirti en el
prototipo de los anestsicos locales durante muchos aos.
Los anestsicos locales son frmacos que bloquean la conduccin nerviosa. Puestos en
contacto con un tronco nervioso pueden causar parlisis sensitiva y motora en el rea inervada,
y cuando se inyectan en la piel impiden la generacin y transmisin de los impulsos sensitivos.
Todo ello de una manera reversible, con preservacin de la estructura y funcin de los nervios y
la piel. Por estas caractersticas se utiliza la anestesia local cada vez con ms frecuencia, sobre
todo en la ciruga ambulatoria donde se necesita la aplicacin de tcnicas anestsicas que
faciliten la recuperacin y la deambulacin temprana del paciente.
Como en todas las tcnicas existen una serie de desventajas: la ms frecuente, es el fallo
en producir una anestesia completa en el rea a ser tratada, lo cual puede deberse a la utilizacin
de una concentracin inadecuada de anestsico, insuficiente volumen de anestesia que no
alcanz a baar todos los troncos nerviosos, a la existencia de elementos anatmicos propios del
paciente (tabiques, cicatrices, etc.) que no permiten que el anestsico local se distribuya
adecuadamente o, por ltimo, una inadecuada colocacin de la aguja al inyectar el frmaco.
Estos fenmenos estn directamente relacionados con las habilidades y experiencia del mdico
que debe conocer perfectamente la tcnica que est utilizando.
170
Estructura qumica de los anestsicos locales:
Hay dos grupos:
Los anestsicos locales del grupo ster, prcticamente no se utilizan en la actualidad,
por la menor duracin de su efecto y por producir ms fenmenos alrgicos que los
del grupo amida Pertenecen al grupo ster los siguientes frmacos:
Cocana
Benzocana
Procana
Tetracana
Clorprocana
Los anestsicos locales del grupo amida, presentan mltiples ventajas respecto a los
anteriores, sobre todo una menor incidencia de efectos secundarios. Pertenecen a este
grupo:
Lidocana
Mepivacana
Prilocana
Bupivacana
Ropivacana.
Caractersticas de los anestsicos locales
Potencia anestsica
Determinada principalmente por la lipofilia de la molcula, ya que para ejercer su
accin farmacolgica, los anestsicos locales deben atravesar la membrana nerviosa constituida
en un 90% por lpidos. Existe una correlacin entre el coeficiente de liposolubilidad de los
distintos anestsicos locales y su potencia anestsica.
Un factor que incide en la potencia anestsica es el poder vasodilatador y de redistribucin hacia
los tejidos, propiedad intrnseca de cada anestsico local (la lidocana es ms vasodilatadora que
la mepivacana y la etidocana ms liposoluble y captada por la grasa que la bupivacana).
Duracin de accin
Est relacionada primariamente con la capacidad de unin a las protenas de la molcula
de anestsico local. En la prctica clnica, otro factor que contribuye notablemente a la duracin
de accin de un anestsico local es su capacidad vasodilatadora.
171
Latencia
El inicio de accin de los anestsicos locales est condicionado por el pKa de cada
frmaco. El porcentaje de un determinado anestsico local presente en forma bsica, no
ionizada, cuando se inyecta en un tejido a pH 7,4 es inversamente proporcional al pKa de ese
anestsico local. Por lo tanto, frmacos con bajo pKa tendrn un inicio de accin rpido y
frmacos con mayor pKa lo tendrn ms retardado.
Evaluacin preoperatoria:
La seleccin del paciente debe ser una conclusin de mltiples factores: estado fsico,
edad, temperamento, nivel de comprensin acerca del procedimiento una vez que se le ha
explicado, tiempo probable de la ciruga y, finalmente, habilidad del cirujano que practica el
procedimiento, ya que, a pesar de un buen bloqueo regional, la delicadeza de la manipulacin de
los tejidos y el movimiento del miembro o la zona que est siendo intervenida pueden
fcilmente interferir en el estado anmico o la sedacin del paciente.
172
Tcnicas de anestesia local:
Equipo
De acuerdo con las circunstancias en las que se practique la anestesia local se requieren
diversos tipos de elementos, ya sea en el caso ms simple de un bloqueo local realizado en salas
de curaciones o el ms complejo de grandes infiltraciones para liposucciones o estiramientos de
cara practicados en quirfanos.
Los mnimos requerimientos para realizar adecuadamente una anestesia local son:
Jeringas. Debe disponerse de jeringas de diversos volmenes (3, 5, 10 y 20 ml)
Equipo de limpieza. Para asegurar una correcta antisepsia de la zona que se va a infiltrar, se
debe aplicar una solucin bactericida que por lo general es yodada con gasas estriles.
Agujas. Debe disponerse de agujas del calibre y la longitud apropiados para la anestesia que se
va a realizar, lo cual determina la profundidad de la inyeccin. Acerca de los calibres, es
recomendable emplear agujas de muy pequeo calibre (25 a 27 G) y bisel cortante, ya que se
asocian a menos molestia durante la prctica de la puncin.
Infiltracin local
Se considera como infiltracin local la administracin del anestsico en el sitio donde se va a
realizar la intervencin, por ejemplo, en los bordes de una cicatriz antes de corregirla.
Esta inyeccin se efecta en tejidos superficiales de la dermis, por lo cual es poco frecuente
observar complicaciones severas y generalmente se realiza con gran seguridad.
Se inicia la tcnica con un habn intradrmico con una aguja de muy pequeo calibre y bisel
hacia abajo ya que, debido a la rica inervacin de la dermis, suele presentarse dolor, que se
puede disminuir mediante maniobras de contra estimulacin en la misma zona, ya sea mediante
presin continua, percusin o aplicacin de fro local. A partir de este habn inicial se realiza la
infiltracin a medida que avanza la aguja, de forma que el habn se transforma en una lnea
abultada.
Cuando se requiere infiltrar amplias zonas de piel (por ejemplo durante estiramientos de cara o
liposucciones) es recomendable el uso de agujas largas, de 5-9 cm, que permiten una mayor rea
de inyeccin mediante maniobras de reacomodacin de la aguja en el espacio subcutneo.
De esta forma no slo disminuye el dolor producido, puesto que la inervacin de este
espacio es menor que el de la dermis, sino que excluye la necesidad de mltiples punciones. Por
173
lo tanto, si se desea disminuir el dolor de la inyeccin, es aconsejable inyectar a partir de planos
profundos hacia los superficiales, permitiendo que la difusin del anestsico hacia stos vaya
actuando gradualmente con el objeto de disminuir la sensibilidad cuando se llegue a la
infiltracin del plano epidrmico.
La velocidad de la inyeccin debe ser lenta para evitar la sensacin de ardor producida
por la diseccin de los tejidos, utilizando para ello jeringas de bajo volumen con las cuales se
puede controlar ms fcilmente la presin ejercida sobre el mbolo.
Se puede utilizar anestesia con adrenalina en todas las localizaciones, salvo los dedos, y
en cualquier tipo de intervencin, desde la simple electrocoagulacin hasta la extirpacin de
lesiones, pasando por el tratamiento de las heridas a pesar de que puede disminuir las
posibilidades hsticas de defensa por la vasoconstriccin que sta produce. La asociacin con
adrenalina produce un campo operatorio con mucho menor sangrado, de forma que podemos
realizar la intervencin de forma ms cmoda y rpida.
Fuente: Cols, C. (1999). Techniques of regional anaesthesia: local infiltration and field block.
ANALES Sis San Navarra, Vol. 22, Suplemento 2
Bloqueo de campo
174
llega la inervacin. Al igual que en el bloqueo local, es muy importante considerar la cantidad
total de frmaco inyectado, pues de otro modo suele sobrepasarse fcilmente el lmite de las
concentraciones txicas en sangre.
Fuente: C. Cols. C. (1999). Techniques of regional anaesthesia: local infiltration and field block.
ANALES Sis San Navarra.Vol. 22, Suplemento 2
175
4. Competencias con las que se relaciona en orden de importancia:
6. Desarrollo de la prctica:
176
7.- Realizar antisepsia de la zona por intervenir.
8.- Colocarse bata y guantes con tcnica asptica
9.- Colocar campos estriles con tcnica asptica.
Infiltracin:
Infiltrar a travs del tejido subcutneo el anestsico hasta formar un habn en cada
vrtice de la herida con la jeringa de insulina. Antes de introducir el anestsico se debe
aspirar suavemente para comprobar que no se est dentro de un vaso sanguneo.
Cambiar de aguja a una hipodrmica
Comprobar la sensibilidad de la zona, infiltrar de manera ms profunda la regin,
introduciendo la aguja en toda su longitud. Aspirar suavemente para comprobar que no
se est dentro de un vaso sanguneo. Seguir infiltrando el tejido al mismo tiempo que se
va retirando la aguja.
Realizar el mismo procedimiento en ambos lados de la herida
Pasados dos o tres minutos, comprobar si la zona se encuentra anestesiada (pinzamiento
con pinzas de diseccin con dientes).
Si el paciente no manifiesta dolor en la zona puede procederse al acto quirrgico
planeado.
Recomendaciones: contar con agujas lo ms finas posible (calibre 30), inyectar
lentamente el volumen del anestsico (en 10 segundos o ms), hacer la infiltracin en
un plano profundo drmico subcutneo, mientras la aguja se extrae despacio.
Bloqueo de campo:
Infiltrar a travs del tejido subcutneo el anestsico hasta formar un habn en cada
vrtice de la herida con la jeringa de insulina. Antes de introducir el anestsico se debe aspirar
suavemente para comprobar que no se est dentro de un vaso sanguneo. Cambiar de aguja a
una hipodrmica
Se utiliza la tcnica "geomtrica" de infiltracin, que consiste en circundar el sitio
operatorio con una figura geomtrica (un tringulo o, ms comnmente, un rombo) construida
por lneas de anestsico local depositado subcutneamente al inyectar en el retroceso despus de
haber insertado una aguja a lo largo de las lneas imaginarias que componen el rombo. Realizar
el mismo procedimiento en todos los lados del rombo
Pasados dos o tres minutos, comprobar si la zona se encuentra anestesiada (pinzamiento
con pinzas de diseccin con dientes).
Si el paciente no manifiesta dolor en la zona puede procederse al acto quirrgico
planeado.
177
Recomendaciones: contar con agujas lo ms finas posible (calibre 30), inyectar
lentamente el volumen del anestsico (en 10 segundos o ms), hacer la infiltracin en un plano
profundo drmico subcutneo, mientras la aguja se extrae despacio.
8. Bibliografa recomendada
178
5. Concepcion, M. & Covino, B.G. (1984). Rational use of local anesthetics. Drugs. 27:
256-270.
6. Mulroy, M.F. (1996). Regional Anesthesia. Illustrated Procedural Guide. Nueva York:
Little, Brown.
7. Savaresse, J.J. & Covino, B.G. (1988). Farmacologa bsica y clnica de los frmacos
anestsicos locales. En: Miller RD, ed. Anesthesia, vol 2. Barcelona: Doyma.
8. Morgan, E., Mikhail. M.S. & Murray, M.J. (1999). Anestsicos locales. En:
Anestesiologa Clnica 2 ed. Mxico DF: McGraw-Hill. 229-236.
9. Scott, D.B. (1989). Local infiltraction. En: Scott Techniques of Regional Anaesthesia.
Mediglobe. 43-50.
10. Cols, C. (1999). Techniques of regional anaesthesia: local infiltration and field block.
ANALES Sis San Navarra. 22 (Supl. 2): 37-42.
179
Practica 17.
1. Objetivos generales:
2. Justificacin:
La anestesia es una disciplina tan importante en la medicina sin la cual sera imposible
realizar varios procedimientos diagnsticos y teraputicos. Conocer los procedimientos bsicos
relacionados con la anestesia y la analgesia del paciente quirrgico, proporcionar bases slidas
en el estudiante que podrn ser aplicadas durante su prctica clnica como mdico general. El
estudiante de medicina obtendr destrezas y conocimientos que podr utilizar para el manejo de
uno de los aspectos ms importantes de la medicina: el dolor.
3. Introduccin.
Era un da de enero de 1845, en una clase del Doctor Warren, cuando un seor
afirmaba haber descubierto una sustancia que eliminaba el dolor de las heridas quirrgicas, el
dentista Horace Wells. ste ltimo afirmaba haber descubierto que el gas hilarante (protxido
de nitrgeno) haca al hombre completamente insensible al dolor. Entonces pidi que si alguien
180
tena un padecimiento odontolgico, poda pasar al frente para hacer una demostracin. Una
persona obesa que no era estudiante pas al frente. Al pasar, Wells le dio a respirar el protxido
de nitrgeno y casi enseguida, el hombre dej caer su cabeza y dej de moverse. Wells
comenz el procedimiento para extraer una muela; al principio, el paciente no mostr datos de
dolor, pareca que lo que haba dicho Wells era verdad, que haba descubierto una sustancia que
quitaba el dolor de la ciruga. Sin embargo al poco rato, el paciente empez a gritar de dolor,
una y otra vez; Wells sac la muela, pero todos se burlaron de l; Wells sali casi de inmediato
de la sala.
El 16 de octubre de 1846, en una de las clases del Doctor Warren, pareca que se
repeta la misma historia como cuando Wells intent demostrar el efecto anestsico del gas
hilarante. En esta ocasin se haba presentado Morton, un discpulo de Wells. Tambin deca
tener una sustancia misteriosa que quitaba los dolores (ter). Esta vez era un paciente con un
tumor que afectaba las glndulas maxilares y parte de la lengua. Morton le dio a respirar un gas
y el paciente cay profundamente dormido; entonces Warren empez la ciruga, realiz la
incisin y el paciente no dio seales de dolor, Warren pudo realizar la operacin con la misma
habilidad y destreza que siempre le haba caracterizado y al finalizar la operacin el paciente no
se quej de dolor; todo qued en silencio, y Warren, el duro, el reservado, el escueto, el
enemigo de toda exteriorizacin de los sentimientos dej caer algunas lgrimas, sobre su rostro,
un rostro tan duro, que a travs de decenios de prctica de la antigua ciruga jams se haba
alterado ante ninguna manifestacin del tormento humano.
181
En Inglaterra, Liston, un cirujano con majestuosa habilidad con el bistur y brutal
temeridad, sus operaciones ya no se contaban por minutos, sino por segundos; los enfermos
acudan con l porque la duracin de segundos de la operacin significaba una duracin de
segundos de dolor. Liston iba a comprobar el efecto analgsico del ter utilizado por Morton,
en un paciente al que le tena que amputar la pierna. Al paciente se le hizo respirar ter
sulfrico, Liston realiz la amputacin en tan solo 28 segundos. Cuando termin la operacin el
paciente no se haba dado cuenta de que ya haba terminado. l pregunt cundo iba a empezar
la operacin; decidi que mejor no se la hicieran por que no la soportara. Liston le mostr la
pierna amputada, y el cirujano comprob sin duda que el ter sulfrico anulaba el dolor.
182
como anestsico y que a l se le reconociera el descubrimiento de la anestesia. Jackson al
enterarse de la efectividad del ter tambin reclam el ttulo del descubrimiento de la anestesia,
argumentando que l le haba indicado a Morton los efectos del ter. As se inici una lucha por
ms de diez aos, para obtener el reconocimiento mundial del descubrimiento de la anestesia.
Mientras tanto Horace Wells, empez a practicar consigo mismo, utiliz gas hilarante,
ter, cloroformo y otros gases y escribi sus descubrimientos esperando que alguien los
reconociera. Entre la lucha con Jackson y Morton, Wells se vio beneficiado esta vez; en Paris le
reconocen su descubrimiento y en Amrica tambin lo reconocen; sin embargo en uno de sus
experimentos, Wells bajo el efecto de la embriaguez de los gases, roci con cido a unas
mujeres y es llevado a la crcel en Nueva York. En la crcel Wells se anestesi con cloroformo
y posteriormente se hizo una incisin en la arteria femoral, desangrndose sin sentir dolor. Poco
tiempo despus lleg a Nueva York una carta procedente de Francia para Wells, donde se le
notificaba que se le consideraba como el nico descubridor de la anestesia mediante el uso de
gases. 1
183
Los conejos se estresan fcilmente por el manejo preoperatorio inexperto y durante la induccin
anestsica. Los efectos combinados del estrs y la anestesia pueden provocar fallo cardiaco y
respiratorio. 4
Un agente sedante debe ser administrado porque el conejo encuentra estresante la manipulacin
y la colocacin en la mesa quirrgica; el uso de sedantes y tranquilizantes puede traer beneficios
significativos.
Es recomendable la administracin de la droga antes de mover al conejo de su recinto. La
medicacin preanestsica con un analgsico puede es recomendable como parte de un manejo
preoperatorio del dolor. 5
3.-Conduccin
Es el mantenimiento del estado de anestesia por va inhalatoria o parenteral. 6
4.-Recuperacin
Periodo entre la interrupcin de la administracin del anestsico y recuperacin de
todos sus reflejos protectores, incluyendo la capacidad para reincorporarse y soportar su
propio peso. Esto depende del tiempo que le tome al animal metabolizar y eliminar el
agente anestsico. Si la temperatura baja, la actividad enzimtica disminuye, por lo
184
tanto es esencial mantener la temperatura corporal arriba de 35C. Durante el periodo
de recuperacin es importante prevenir la perdida de calor y revisar los signos vitales. 3
Agentes anestsicos
Ketamina
Produce un rpido estado hipntico distinto al de otros anestsicos; los pacientes tienen
analgesia profunda, pobre relajacin muscular, pero pueden tener los ojos abiertos,
mover sus extremidades de manera involuntaria y respirar en forma espontnea, es un
estado catalptico denominado anestesia disociativa.
La ketamina se administra por va intravenosa o intramuscular. No causa dolor al
inyectar ni una conducta de excitacin.
Efectos secundarios
En sistema nervioso tiene una actividad simpaticomimtica indirecta y efectos distintos
en el comportamiento. La anestesia disociativa se acompaa de nistagmo con midriasis,
salivacin, lagrimeo y movimientos espontneos de las extremidades. Aumenta el flujo
sanguneo cerebral y la presin intracraneana con una alteracin mnima del
metabolismo cerebral. Una complicacin frecuente con dicho agente durante la
recuperacin de la anestesia es el delirio, caracterizado por alucinaciones que pueden
complicar la atencin postoperatoria; el delirio es ms frecuente en las primeras horas
en que despierta el paciente. Las benzodiacepinas disminuyen la incidencia de delirio
durante la recuperacin.
Las dosis de induccin de ketamina aumentan de manera caracterstica la presin
arterial, frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco; estos efectos son indirectos y
probablemente son mediados por inhibicin de la recaptacin central y perifrica de las
catecolaminas. Tiene efectos inotrpicos negativos y actividad vasodilatadora, pero
suelen contrarrestarse por la accin simpaticomimtica indirecta. Por esta razn, la
ketamina, junto con el etomidato, es til para pacientes con riesgo de hipotensin
durante la anestesia.
Dosis de induccin de ketamina producen disminuciones pequeas y transitorias de la
ventilacin por minuto, pero la depresin respiratoria es menos grave que con otros
anestsicos generales. Es un potente broncodilatador, por lo que es adecuada para
pacientes con broncoespasmo.
185
Pentobarbital sdico
Es un oxibarbitrico de corta duracin, deprime de manera reversible la actividad de
todos los tejidos excitables. Es soluble en agua y alcohol, en solucin tiene un pH
alcalino.
Efectos secundarios
El pentobarbital produce descensos dependientes de la dosis en la presin arterial. La
frecuencia cardiaca aumenta como una respuesta compensadora a una presin arterial
ms baja. Es un depresor respiratorio; las respuestas reflejas a la hipercapnia e hipoxia
son disminuidas. 7,8
Tanto la eliminacin del anestsico como la recuperacin son prolongadas, por lo tanto
es frecuente la excitacin y la hiperalgesia ya que estas se producen durante los
periodos de narcosis ligera. Importante, el pentobarbital no es un analgsico; por lo
anterior no se recomienda utilizarlo como agente anestsico nico. 9
186
6.2. El profesor verificara la lista de materiales
Material
Catter corto calibre 23-25
Equipo para venoclisis normogotero
Solucin glucosada al 5%
Solucin salina al 0.9%
Tela adhesiva
Jabn antisptico
Guantes estriles
Torundera
2 Jeringas de 5ml
Pentobarbital sdico
Ketamina
Estetoscopio
Lmpara de reflejos
Reloj
Calculadora
Mobiliario: mesa de Pasteur, mesa quirrgica, tripie
6.3. El profesor promover la discusin y resolucin del caso problema
Caso problema.
El profesor indica que van a realizar laparotoma exploratoria y deben anestesiar al conejo.
Qu debe hacer el alumno?
Pentobarbital
1.- Calcular la dosis correspondiente al peso del conejo. (25-40 mg/kg)
2.- Realizar la desinfeccin de la tapa del pentobarbital e introducir una jeringa de 5ml.
3.- Extraer el medicamento con la jeringa
4.- Diluir al 50% con solucin salina al 0.9%
5.- Rotular la jeringa con tela adhesiva
Ketamina
187
1.- Calcular la dosis correspondiente al peso del conejo. (20-24 mg/kg)
2.- Realizar la desinfeccin de la tapa de la ketamina e introducir una jeringa de 5ml.
3.- Extraer el medicamento con la jeringa
4.- Rotular la jeringa con tela adhesiva
Protocolo 1
Ketamina 20-24 mg/Kg IM
Xilacina 5 mg/Kg IM
Pentobarbital 20 mg/Kg IV
La ketamina y la xilacina se pueden combinar en la misma jeringa.
Protocolo 2
Ketamina 24 mg/Kg IM
Pentobarbital 40 mg/Kg IV
Todava bajo el efecto de el/los preanestsico /s se debe colocar al conejo en la mesa quirrgica,
en posicin decbito dorsal, y se debe sujetar con ayuda de cordones de las extremidades tanto
ceflicas como caudales a los extremos de la mesa.
Se debe asegurar que el conejo se encuentre en una posicin correcta, as como evitar
demasiada tensin en los cordones o que el conejo tenga demasiada libertad de movimiento.
188
4. Preparacin de la zona para colocar el catter
Antes de entrar al quirfano, la oreja del conejo deber estar rasurada en la zona de la vena
marginal (tricotoma).
Las manos deben ser lavadas con jabn o con solucin antisptica, y secadas posteriormente. Se
recomienda calzar guantes estriles.
Realizar la antisepsia de la piel del conejo donde se colocara el catter (vena marginal) con una
torunda con alcohol.
1.- La piel es sostenida firmemente con una mano para estabilizar la vena.
2.- Sostener el catter firmemente con la mano diestra, tomndolo de la base, entre el dedo
pulgar y el dedo medio, para poder utilizar el dedo ndice para empujar el catter y sacar el
mandril del mismo.
3.-Insertar el catter a travs de la piel en direccin a la vena, considerando que la piel del
conejo no es muy gruesa, por lo tanto el ngulo de insercin del catter deber ser a 10-15.
Una vez que la vena es penetrada, existir una seal de sangre en la base del catter. Entonces se
empujara el catter unos milmetros para asegurar que la punta se encuentra en la luz de la vena.
4.-El mandril deber ser inmovilizado, mientras el catter es empujado dentro de la vena. Una
vez que el catter est dentro de la vena, se procede a retirar el mandril.
5.- Se procede a conectar el equipo de venoclisis y se abre para comprobar la permeabilidad de
la instalacin.
6.- El catter y el tubo de la venoclisis debern ser fijados a la piel del conejo usando tela
adhesiva.
7.- Regular la velocidad de goteo de la solucin. 10
Formula:
10 ml/Kg/h
Ejemplo:
Peso del conejo 3 kg.
(10 ml) (3 kg) (1 h) = 30 ml/h
Entonces se necesitan 30 ml de solucin en una hora.
Considerando el nmero de gotas equivalentes a un mililitro (normogotero: 20 gotas = 1
mililitro; microgotero: 60 gotas = 1 mililitro) se tiene:
189
(30 ml) (20 gotas) = 600 gotas
Entonces se necesitan 600 gotas en una hora
Sabiendo que una hora tiene 60 minutos, calculamos el nmero de gotas que debern pasar por
minuto:
600 gotas / 60 minutos = 10 gotas por minuto
Conociendo que se necesitan 10 gotas por minuto, ahora calcularemos cada cuantos segundos
deber caer una gota:
60 segundos / 10 gotas = 6 segundos
Entonces para cubrir 30 ml de solucin en una hora, se necesita una velocidad de goteo de: 1
gota cada 6 segundos
6. Induccin de la anestesia
El pentobarbital debe diluirse hasta obtener una solucin de 30 mg/ml (diluirse al 50% con
solucin salina al 0.9%). Inyectar la mitad de la dosis calculada en un periodo de 30 segundos a
un minuto. Dejar pasar 1-2 minutos antes de administrar pentobarbital adicional.
Revisar los signos vitales del conejo y sus reflejos. Si el animal se encuentra en el periodo II,
dar un volumen adicional de pentobarbital hasta lograr el tercer plano o plano quirrgico.
7. Conduccin de la anestesia
8. Recuperacin de la anestesia
190
9. Monitorizacin del paciente
Es importante recalcar al estudiante que el conejo es un paciente y por lo tanto merece
la mejor atencin posible. Por lo tanto es indispensable que el estudiante registre todos los
eventos en la hoja de anestesia:
1.- Peso del conejo.
2.- Signos vitales: frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.
3.- Dimetro de la pupila, reflejo fotomotor y reflejo palpebral.
4.- Hora de cada uno de los siguientes eventos: 1) entrada del paciente a la sala 2) inicio de la
anestesia 3) inicio de la ciruga 4) fin de la ciruga 5) trmino de la anestesia 6) salida del
paciente de la sala.
5.- Permeabilidad de la venoclisis.
6.- Periodo anestsico.
7.- Agentes empleados, dosis y momento de uso.
8.- Balance de lquidos.
a) anestsico general
b) coadyuvante
c) medicamento preanestsico
d) anestsico disociativo
191
4.- Es una de las complicaciones ms frecuentes relacionadas con el uso de anestesia general:
a) depresin respiratoria
b) hiperactividad simptica
c) hipertensin
d) dermatitis
8. Bibliografa recomendada:
3. Len, M.B. & Villegas, A. F. (2006). Manual de manejo y anestesia en el conejo como
modelo quirrgico en docencia. 2 edicin. Mxico: Facultad de Medicina. 20-42.
192
3. Bedford PG. Protocol for general anaesthesia in small patients. In: Bedford PG. Small
animal anaesthesia, the increased risk patient. 1st edition. England: Baillire Tindall,
1991: 1, 5-8, 98-100.
5. Tranquilli WJ, Thurmon JC, Grimm KA. Laboratory animals. In: Flecknell PA,
Richardson CA & Popovic A. Lumb and Jones' Veterinary anesthesia and analgesia. 4th
edition. United States of America: Blackwell publishing, 2007: 765-770
9. Hilbery AD. Anestesia intravenosa. En: Waterman AE, Lucke JN. Manual de anestesia
de los pequeos animales. 1 edicin. Espaa: editorial ACRIBIA, 1992: 45-49.
10. Welsh L. Intravenous access and fluid therapy. In: Welsh L. Anaesthesia for veterinary
nurses. 2nd edition. England: Wiley-Blackwell, 2009: 211-221.
193
Practica 18
Cuidado de herida y retiro de puntos
1. Objetivos generales:
2. Justificacin:
194
3. Introduccin:
Una herida es toda solucin de continuidad ocasionada por medios fsicos, qumicos o
biolgicos ya sean estas quirrgicas (bajo condiciones aspticas) o no quirrgicas tambin
denominadas traumticas. La primera referencia del tratamiento de las heridas se encuentra en el
papiro de Smith 1,2 que data del ao 1700 a.C.; en l que ya se habla de la limpieza antes de la
aproximacin de sus bordes mediante suturas o algunos otros materiales de aproximacin; En
Grecia Hipcrates 3 describe el cierre por primera y segunda intencin 3, as como los signos de
supuracin. En la primera mitad del siglo I d. C, Aulus Cornelius Celsus fue el primero en
describir los signos de inflamacin 1, tambin asent la importancia de la limpieza de la herida,
hemostasia y remocin de cuerpos extraos antes del cierre de la misma. Fue hasta el siglo XVI
cuando Ambrosio Par 1,2 recomend el uso de una solucin digestiva de yema de huevo, aceite
de rosas y trementina para la curacin de heridas, Posteriormente Lister, Semmelweis, Ehrlich,
1.2
Fleming y Florey comprendieron que las bacterias eran patgenas; su control por medio de
asepsia, antispticos y antimicrobianos sealo una nueva era en el tratamiento de las heridas.
195
5. Identificar y describir los componentes de una herida limpia vs herida contaminada y/o
infectada.
1. Material / curacin de herida: Gasas y apsitos estriles, un par de guantes estriles, cubre
boca, lidocana simple a 1 y/o 2% sin epinefrina, 2 jeringas de 5ml con aguja y/o jeringa de
asepto, solucin salina a 0.9%, yodopovidona, clorhexidina o hexaclorofeno, sutura Nylon 3-0 y
catgut simple 2-0, 2 hojas de bistur, tela adhesiva Micropore, equipo de ciruga menor y bulto
de ropa estril (estos ltimos proporcionados por la CEYE).
2. Material / retiro de puntos: Un par de guantes estriles, tijeras mayo rectas, pinzas de
diseccin y pinzas hemostticas (todos estriles), antisptico cutneo (yodopovidona), apsitos
y gasas estriles.
6. Desarrollo de la prctica:
6.1 En el rea destinada para realizar la prctica que en esta ocasin son las salas de quirfano
ubicadas en el departamento de ciruga de la Facultad de Medicina. El alumno se presentara
con credencial de la Facultad, uniforme mdico, bata blanca, pijama quirrgica y material e
instrumental previamente indicado por su profesor para realizar dicha prctica.
6.2 Se formaran ___ equipos de ___ personas; Se dar inicio a la practica con la entrega del
material (equipo de ciruga menor y bulto de ropa en CEYE) a uno de los integrantes de equipo,
el cual deber presentar su credencial para el prstamo; Posterior a ello se sugiere llevar a cabo
lluvia de ideas coordinada por el profesor la cual tiene como objetivo reforzar los conocimientos
adquiridos en clase terica respecto al tema y que sern base fundamental para llevar a cabo la
dinmica de grupo.
Se destinara un modelo de prctica por equipo quirrgico y se proceder a realizar la valoracin
y preparacin de la herida en base a las indicaciones previas.
Caso problema
Paciente femenina de 28 aos de edad que acude a servicio de urgencias por presentar hace 2
horas herida traumtica en cara lateral del antebrazo derecho mientras realiza labores
domsticas, a la exploracin fsica se encuentra consciente, reactiva, signos vitales estables, a la
196
inspeccin del sitio de lesin este se encuentra con bordes irregulares, hemorragia escasa,
eritema y dolor a la palpacin, no se observan cuerpos extraos, sin datos de compromiso
neurovascular, se realiza antisepsia, infiltracin, corte en uso de bordes irregulares y cierre
primario con puntos de sutura separados. Responda con la ayuda de su equipo de trabajo las
siguientes preguntas:
Preguntas:
1. Qu tipo de herida es la que presenta la paciente en base al tiempo de evolucin, los datos a
la inspeccin y el tratamiento empleado?
2. Menciona los tiempos fundamentales del acto quirrgico
3. Cules son los signos de la inflamacin en una herida?
4. En qu tipo de heridas no est indicado el cierre primario?
5. Describa el procedimiento para la curacin de la herida
6. Mediante que tcnica se realiza la infiltracin de la herida para su anestesia?
7. Cul es la tcnica para realizar la antisepsia de la regin y con qu antispticos puede
llevarse a cabo?
8. El empleo de un apsito estril durante y despus del procedimiento tiene como objetivo?
9. En caso de existir tejido desvitalizado, se procede a?
10. Qu favorece la irrigacin profusa de la regin?
11. De qu tipo de sutura se requiere para llevar a cabo el cierre primario?
12. Qu puntos de sutura son los ms indicados en heridas superficiales?
13. Cunto tiempo despus de la intervencin se cita al paciente para el retiro de puntos?
14. Describa el procedimiento para el retiro de puntos.
Respuestas:
1. Herida limpia.
Tapia, JJ. Manual de procedimientos mdico-quirrgicos para el mdico general. Alfil
Mxico D.F. 2005
2. Corte, hemostasia, diseccin, separacin (traccin), sntesis o sutura.
Martnez DS: Ciruga, Bases del conocimiento quirrgico. 4 ed. Mxico, McGraw-Hill
interamericana.
3. Rubor, tumor, dolor, calor.
Martnez DS: Ciruga, Bases del conocimiento quirrgico. 4 ed. Mxico, McGraw-Hill
interamericana.
4. Contaminadas y/o infectadas.
197
Archundia A: Curacin de heridas. En: Educacin quirrgica. Mxico, Mndez Editores,
2011.
5. Revisar lo mencionado en el punto 6.3 de la prctica, donde se describe el procedimiento de
manera sistematizada.
6. En rombo.
Tapia, JJ. Manual de procedimientos mdico-quirrgicos para el mdico general. Alfil
Mxico D.F. 2005
7. Antisepsia manual quirrgica de la herida con iodopolivinilpirrolidona o Gluconato de
clorhexidina, en forma de espiral, desde el centro de la herida hasta 5 a 10 cm.
Espinosa, C. R. A., Tapia, J.J., Gonzlez, A. A., Reyes, A. W., Jimnez, C.J.L., Montalvo,
J. E. (2012). Simulador biolgico para manejo de una herida superficial. Rev Med Hosp
Gen Mx, 75(3):185-189
8. Cubrir la herida para evitar el contacto con cuerpos extraos y/o fragmentos durante la
irrigacin y antisepsia de la regin circundante y evitar su exposicion al medio, evitando su
contaminacin y favoreciendo su cicatrizacin.
Tapia, JJ. Manual de procedimientos mdico-quirrgicos para el mdico general. Alfil
Mxico D.F. 2005
9. Se procede a la desbridacin necesaria, removiendo con pinzas de diseccin y bistur el tejido
y los bordes desgarrados de la herida, reavivando los bordes necrticos.
Tapia, JJ. Manual de procedimientos mdico-quirrgicos para el mdico general. Alfil
Mxico D.F. 2005
10. Remover todos los potenciales contaminantes, as como cuerpos extraos mediante un
efecto por arrastre mecnico.
Espinosa, C. R. A., Tapia, J.J., Gonzlez, A. A., Reyes, A. W., Jimnez, C.J.L., Montalvo,
J. E. (2012). Simulador biolgico para manejo de una herida superficial. Rev Med Hosp
Gen Mx, 75(3):185-189
11. Sinttica no absorbible.
Tapia, JJ., Archundia, A. y Reyes, W. Introduccin a la Ciruga. McGraw Hill Mxico
2011.
12. Puntos simples separados (Puntos simples o Sarnoff)
Tapia, JJ., Archundia, A. y Reyes, W. Introduccin a la Ciruga. McGraw Hill Mxico
2011.
13. 7 dias
Martnez DS: Ciruga, Bases del conocimiento quirrgico. 4 ed. Mxico, McGraw-Hill
interamericana.
14. Revisar lo mencionado en el punto 6.3 de la prctica (apartado RETIRO DE PUNTOS DE
SUTURA)
198
6.3 Procedimiento:
Cuidado de heridas.
Nota: Algunas heridas son susceptibles de cerrarse en forma primaria, para disminuir la
incomodidad del paciente y favorecer la rpida curacin, para ello se deben afrontar los bordes
de la herida con suturas, (Puntos simples o Sarnoff y con sutura no absorbible. De existir
199
tensin entre los bordes a suturar, se libera la piel mediante diseccin roma) previamente
realizados los puntos anteriores y descartando la contaminacin y/o infeccin de la herida.
200
6.4 Discusin y conclusiones de la prctica:
El manejo actual de las heridas debe ser del conocimiento del mdico general
(debido a la alta incidencia de casos)
Conocer los tipos de heridas, formas de cicatrizacin, uso adecuado de suturas y
nudos, anestsicos locales, antispticos, analgsicos antibiticos y los tiempos
fundamentales de la ciruga son principios bsicos para el adecuado manejo de las
heridas limpias y contaminadas.
Actualmente es sorprendente la variedad de materiales de sutura, y an ms los
avances tecnolgicos en la ciruga, as como la elevada cantidad de pacientes que se
someten a un procedimiento quirrgico, por tal motivo, el mdico general debe ser
capaz de seleccionar el material y la tcnica que mejor resuelva el problema
particular de cada paciente. Al mismo tiempo y con la misma importancia debe
conocer las cuidados posquirrgicos y las complicaciones que derivan del uso de
estos materiales, que resultaran en una mejor evolucin, pronstico y recuperacin
de sus pacientes.
201
Aplicacin de Listas de cotejo para evaluar la competencia de Comunicacin Efectiva y
Profesionalismo, aspectos ticos y responsabilidades legales.
Examen Departamental con casos problemas y reactivos de opcin mltiple para
evaluar la competencia de Conocimiento y aplicacin de las ciencias biomdicas,
sociomedicas y clnicas en el ejercicio de la medicina.
8. Bibliografa recomendada:
1.- Martnez DS: Ciruga, Bases del conocimiento quirrgico. 4 ed. Mxico, McGraw-Hill
interamericana.
2.- Tapia Jurado, J.; Archundia Garca, A. & Reyes Arellano, W. (Editores) (2011).
Introduccin a la Ciruga. Mxico: McGraw Hill.
5. - Espinosa, C. R. A., Tapia, J.J., Gonzlez, A. A., Reyes, A. W., Jimnez, C.J.L., Montalvo, J.
E. (2012). Simulador biolgico para manejo de una herida superficial. Rev Med Hosp Gen Mx,
75(3):185-189
202
203
Prctica nmero 19:
2. Justificacin:
Al conocer y aplicar los conceptos que fundamentan la laparotoma se favorecer que el
procedimiento quirrgico se lleve a cabo de manera adecuada logrndose con ello un mejor
manejo de los pacientes traumatizados, dicho manejo se basar para su xito en el
reconocimiento temprano de los pacientes que requieran dicha laparotoma antes que stos
agoten su reserva fisiolgica.
Se recomienda practicar una laparotoma exploradora, cuando hay enfermedad abdominal de
una causa desconocida, tanto para su diagnstico como para su tratamiento. Entre las causas
ms frecuentes tenemos: apendicitis aguda, pancreatitis aguda o crnica, absceso abdominal,
diverticulosis y diverticultis, colecistitis aguda, trauma abdominal, etctera. Entre el 2004 y el
2005 estas representaron las principales causas de egreso hospitalario y de cirugas.(4)
3. Introduccin:
La laparotoma es un procedimiento quirrgico que se hace con el propsito de abrir,
explorar y examinar la cavidad abdominal para tratar los problemas que se presenten en ella
204
cuando no es posible obtener un diagnstico preciso mediante exmenes no invasivos. El sitio,
tipo de incisin y longitud de la misma van en funcin del rgano cuya patologa motiva la
indicacin quirrgica.(1,2)
A finales del siglo XIX el trauma abdominal (TA) se manejaba en Europa de manera
conservadora. Esta conducta se apoyaba entre otras cosas en los psimos resultados de la
laparotoma durante la Guerra Ber (1881), segn informaron los cirujanos ingleses. Por esta
razn, durante la Guerra Ruso-Japonesa de 1905, los cirujanos rusos slo cerraban la herida
externa con la consecuente alta mortalidad. Por otra parte, los cirujanos mexicanos de finales del
siglo XIX ya aceptaban ampliamente las teoras listerianas. Muchos de ellos ya cuestionaban el
manejo conservador de las heridas abdominales. El primero en pensar en la laparotoma con
reparacin del intestino y lavado a grande agua de la cavidad abdominal fue Maximiliano
Galn (1873). Fernando Zrraga realiz con xito las primeras reparaciones viscerales (1892).
Arriata en su tesis recepcional propuso experimentalmente la laparotoma en TA (1893). T.
Nez inform de un paciente con una herida por proyectil de arma de fuego con lesin de bazo
y rin izquierdo y describi un caso de hemorragia esplnica tarda (1898). Gracia Garca
utiliz la laparotoma precoz durante la Revolucin Mexicana (1911).(3)
4. Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la prctica en orden de
importancia:
205
- Asepsia y antisepsia
- Anestesia general
- Anestesia local
- Tiempos fundamentales del acto quirrgico
- Suturas
- Cicatrizacin de las heridas
6. Desarrollo de la prctica:
Caso problema
Usted se encuentra rotando en el servicio de urgencias de un hospital con su profesor de ciruga,
de repente llega un paciente masculino de 35 aos de edad con un cuadro de dolor abdominal en
fosa iliaca derecha, su profesor de ciruga y usted comienzan a explorar al paciente encontrando
datos sugestivos de apendicitis aguda, por lo que solicitan estudios de laboratorio y tcnicas de
imagen para confirmar su diagnstico, pero en dichos estudios no se encuentran datos
indicativos de apendicitis. Su profesor de ciruga menciona que deben realizar una laparotoma
y le da la oportunidad de observar el procedimiento quirrgico si responde las siguientes
preguntas:
a) Qu es una laparotoma?
La laparotoma es un procedimiento quirrgico que se hace con el propsito de abrir, explorar y
examinar la cavidad abdominal para tratar los problemas que se presenten en ella cuando no es
posible obtener un diagnstico preciso mediante exmenes no invasivos.
Bibliografa: Tapia J, Archundia A, Reyes W. Introduccin a la Ciruga. McGraw Hill, Mxico
2011/ Rodrguez P, Vzquez O, El inicio de la laparotoma en el trauma abdominal en Mxico,
Cir Gen 2001; 23 (4), Paginas: 278-282, Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2001/cg014k.pdf
b) Mencione 3 padecimientos en los que se deba realizar una laparotoma (sin incluir
apendicitis):
Pancreatitis aguda o crnica, absceso abdominal, diverticulosis y diverticultis, colecistitis
aguda, trauma abdominal, entre otros.
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Bibliografa: Rodrguez P, Vzquez O, El inicio de la laparotoma en el trauma abdominal en
Mxico, Cir Gen 2001; 23 (4), Paginas: 278-282, Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2001/cg014k.pdf
c) Mencione el material, el calibre y la tcnica de sutura con los que se deben afrontar el
peritoneo parietal, el plano muscular, la aponeurosis, el tejido subcutneo y la piel para
finalizar la laparotoma:
Catgut crmico, calibre 0, surgete simple o anclado para peritoneo parietal. Material absorbible,
calibre 2-0 y puntos separados para plano muscular. Material sinttico absorbible, calibre 0,
monofilamento de nailon en pacientes con alto riesgo de cicatrizacin defectuosa, con puntos en
X, simples o surgete en aponeurosis.
Catgut simple 3-0, con puntos separados para tejido adiposo.
Monofilamento de nailon 3-0 con puntos simples o Sarnoff para piel.
Bibliografa: Martnez D. Ciruga Bases del conocimiento quirrgico y apoyo en trauma.
Cuarta edicin, McGraw Hill, Mxico 2009.
d) Mencione los cuidados postoperatorios:
Mantener y vigilar la permeabilidad de la va area. Monitorizar el estado del volumen de los
lquidos del paciente. Posicin y movilizacin adecuadas. Administrar analgsicos y
antibiticos (si existe indicacin precisa). Estabilizar y vigilar las constantes vitales. Valorar y
realizar la cura de la herida quirrgica. Vigilar la evolucin postoperatoria y monitorizar las
posibles complicaciones.
Bibliografa: Martnez D. Ciruga Bases del conocimiento quirrgico y apoyo en trauma.
Cuarta edicin, McGraw Hill, Mxico 2009.
6.4. Desarrollo de la prctica
El alumno deber contar con los siguientes Materiales:
- 2 pares de Guantes
- 1 litro de Solucin salina 0.9%
- 1 litro de Solucin glucosada 5%
- Iodopolivinilpirrolidona (iodopovidona) 8-11%
- Gluconato de Clorhexidina 0.5%
- Gasas estriles
- 2 Jeringas de 5 ml
- 1 jeringa Asepto
- 1 Bulto de Ropa Quirrgica Estril
- 6 Pinzas Halsted curvas (12.5 cm)
- 1 tijeras Metzenbaum rectas y curvas (15cm)
- 2 separadores Farabeuf
- 1 Rin metlico de 500 ml
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- 1 Flanera
- Agujas Hipodrmicas No. 20, 21 y 26
- Lidocana al 1%
- 1 Mango de bistur No. 4 y No.3
- 1 Hoja de bistur (escoger del nmero 20 al 24 para mango de bistur No. 4 y del
nmero 10 para el mango de bistur No. 3)
- 1 Pinza de diseccin con dientes (15 cm)
- 1 Pinza de diseccin sin dientes (15 cm)
- 1 Porta agujas Hegar-Mayo (16 cm)
- Suturas: Catgut crmico 0 y 3-0 con aguja, Nylon 3-0 con aguja
1. En el rea quirrgica del hospital el alumno que tenga el turno de cirujano deber
efectuar con tcnica asptica el lavado quirrgico, posteriormente se colocara la bata y
los guantes quirrgicos con tcnica asptica (autnoma y/o asistida).
2. El alumno efectuar el lavado y antisepsia de la piel, a continuacin preparar el campo
estril, demostrando a travs de todo este proceso las reglas de la tcnica estril y de
esta manera evitar la contaminacin de la herida.
3. A continuacin realizar una incisin paramedia derecha en la regin abdominal del
modelo docente reconociendo y disecando por planos hasta llegar a cavidad abdominal
e identificar las estructuras anatmicas de la regin.
4. Finalmente proceder al cierre de la pared abdominal por planos eligiendo los
materiales y puntos de sutura adecuados.
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Imagen 1: se muestran los pasos a seguir durante la laparotoma. Imgenes tomadas de:
http://anatomiatopografica201.wikispaces.com/LAPAROTOMIA+ EXPLORATORIA+EN+PERRO
7.1 Lista de cotejo para evaluar la prctica nmero 20, se muestra en la siguiente pgina.
209
Laparotoma en el modelo biolgico y su respuesta al trauma.
8. Bibliografa recomendada:
1. Tapia Jurado, J, Archundia Garca, A & Reyes Arellano, W. (Ed). (2011). Introduccin
a la Ciruga. Mxico, D.F.: McGraw Hill.
2. Martnez, D.S. (2009). Ciruga Bases del conocimiento quirrgico y apoyo en trauma.
Cuarta edicin, Mxico, D.F.: McGraw Hill.
3. Rodrguez, P. & Vzquez, O. (2001). El inicio de la laparotoma en el trauma
abdominal en Mxico, Cir Gen; 23 (4), 278-282. Extrado el 25 de mayo de 2012 desde
http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2001/cg014k.pdf
4. CIE-10 y Clasificacin de Procedimientos (Vol. 3 de la CIE-9 MC), Secretaria de Salud
Pblica del Distrito Federal. Extrado el 25 de mayo de 2012 desde
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/curso-taller/LuisManuel
TorresPalacios.pdf
210