Professional Documents
Culture Documents
Diagnstico y Tratamiento
Tegucigalpa, Honduras, CA
Redaccin y Edicin:
Esta edicin sin fines de lucro, ser entregada y utilizada por todos
los aos del Postgrado de Medicina Interna para quienes ser de gran
utilidad y ayuda dada la rica eleccin de los temas, comprometiendo
a las siguientes generaciones en la constante revisin y actualizacin
al concierto del avance de la medicina que, como ciencia en
constante cambio, avanza muy rpidamente.
1 CARDIOLOGA 1
Dr. Manuel Espinoza / Dra. Alicia Castro
1. RCP avanzado ACLS
2. Patrones electrocardiogrficos en patologas cardiacas
Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST
Sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST
Pericarditis aguda
Taquiarritmias de complejo ancho
Taquiarritmias de complejo estrecho
Bradiarritmias
3. Abordaje del paciente con dolor torcico
4. Sndrome coronario agudo
5. Crisis hipertensiva
6. Insuficiencia cardiaca aguda
7. Edema agudo de pulmn
8. Taponamiento cardiaco
9. Sndromes artico agudo
10. Aneurisma artico
11. Valoracin preoperatoria en ciruga no cardiaca (Goldman, Lee)
2 NEUMOLOGA 31
Dra. Nereida Aceituno / Dr. Allan Zelaya
12. Abordaje del paciente con disnea
13. Neumopata obstructiva crnica
14. Asma
15. Neumopata intersticial
16. Abordaje del paciente con derrame pleural
17. Hipertensin pulmonar
18. Tromboembolia pulmonar
3 GASTROENTEROLOGA 43
Dr. Gustavo Ramos
19. Abordaje del paciente con dolor abdominal
20. Diarrea aguda
21. Sangrado digestivo alto
22. Pancreatitis aguda
23. Hepatitis alcohlica
24. Encefalopata heptica
25. Peritonitis bacteriana
4 NEFROLOGA 57
Dr. Gumel J. Peralta
26. Lesin renal aguda
27. Sndrome nefrtico
28. Sndrome nefrtico
29. Glomerulonefritis rpidamente progresiva
30. Lesin renal aguda inducida por contraste
7 NEUROLOGA 91
Dra. Laura Martnez / Dra. Lesddyy Melndez
40. Evento cerebrovascular
Isqumico
Hemorrgico
41. Tetraparesias agudas
42. Estatus epilptico
43. Neuroinfeccin
44. Cefalea maligna
8 HEMATOLOGA 103
Dra. Alexa Caballero
45. Abordaje del paciente con anemia
46. Anemia hemoltica
47. Abordaje del paciente con trombocitopenia
48. Transfusiones
9 REUMATOLOGA 111
Dra. Miurlin Pea
49. Lupus eritematoso sistmico
50. Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos
51. Vasculitis
Seccin 1
Dr. Manuel Espinoza
Dra. Alicia Castro CARDIOLOGA
1
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza / Dra. Alicia Castro
2
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza
TEMA 1. RESUCITACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA ACLS
1. RCP
Compresiones
o Compresiones fuertes (5 cm) y rpidas (100/min)
o Minimizar las interrupciones, cambiar la persona que realiza las
compresiones c/2 min
Va respiratoria: abrir la va respiratoria (ej., inclinacin de la cabeza y
elevacin de la mandbula)
Respiracin: ventilacin con presin (+); 2 respiraciones c/30 compresiones
o Es aceptable una mascarilla con reservorio; O2 suplementario
Desfibrilable No Desfibrilable
Incluir:
3. Tratamiento farmacolgico
4. Manejo avanzado de la va respiratoria
5. Tratamiento de las causas reversibles
Ritmo
3
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza
3. Tratamiento farmacolgico
Establecer acceso IV o IO (no interrumpir RCP)
Vasopresor:
o Epinefrina: 1 mg IV c/3-5 min ( 2 mg por el tubo endotraqueal) o;
o Vasopresina: 40 U IV o IO
o Ambas a la vez no mejora el pronstico
o Atropina 1 mg IV c/3-5 min x 3
Antiarrtmico:
o Amiodarona: 300 mg en bolo IV 150 mg en bolo IV 3-5 min despus
o Lidocana: 1-1.5 mg/kg en bolo IV ( 100 mg), despus 0.5-0.75 mg/kg ( 50
mg) c/5-10 min, mx. 3 mg/kg
o Magnesio: 1-2 g IV
Bibliografa
1. Mary Fran Hazinski, Michael Shuster, Michael W. Donnino, et all; Actualizacin de las guas de la AHA para el manejo de
RCP y ACE del 2015, American Heart Association 2015.
2. Robert W. Neumar, Chair; Charles W. Otto; Mark S. Link; 2010 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Circulation. 2010; 122 [suppl 3]:S729 S767. DOI:
10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970988
3. Ignacio Chvez, Manual de Urgencias Cardiovasculares, cuarta edicin, McGraw Hill Mxico, D.F. 2012, ISBN: 978-607-
15-0640-5.
4. Marc S. Sabatine, The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine, Quinta edicin, Copyright2014
Wolkers Klumer Health, S.A., Lippincott Williams Wilkims, ISBN: 978-14-51193-78-7.
5. Robert 0. Bonow, Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Tratado de Cardiologa Braunwald, Novena edicin, Elsevier 2013,
ISBN: 978-84-8086-956-0.
4
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza
TEMA 2. PATRONES ELECTROCARDIOGRFICO EN PATOLOGAS CADIACAS
IAM CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST (IAMCEST, elevacin convexa del ST)
5
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza
PERICARDITIS 1 MES DESPUS (inversin de onda T)
6
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza
FIBRILACIN VENTRICULAR (irregular)
ARRITMIA SINUSAL
7
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (regular)
8
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL (regular e irregular)
BRADIARRITMIAS:
BRADICARDIA SINUSAL
9
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE SEGUNDO GRADO (fenmeno Wenckebach)
10
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza
CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS (irregular)
Bibliografa
1. J. Michael Mangrum, John P. Dimarco, The Evaluation and Management Of Bradycardia, NEJ M 2000; 342:703.
2. Etienne Delacrtaz, M.D, Supraventricular Tachycardia, N Engl J Med 2006; 354:1039-51.
3. Mark S. Link, M.D. Evaluation and Initial Treatment of Supraventricular Tachycardia, N Engl J Med 2012; 367:1438-48.
DOI: 10.1056/NEJMcp1111259.
4. John RM, Tedrow UB, Koplan BA, Ventricular arrhythmias and sudden cardiac death, Lancet. 2012 Oct 27;
380(9852):1520-9. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)61413-5.
5. L. Samuel Wann, Anne B. Curtis, Craig T. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients with
Atrial Fibrillation, Circulation. 2011; 123:104-123, DOI: 10.1161/CIR.0b013e3181fa3cf4.
6. Ignacio Chvez, Manual de Urgencias Cardiovasculares, cuarta edicin, McGraw Hill Mxico, D.F. 2012, ISBN: 978-607-
15-0640-5.
7. Marc S. Sabatine, The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine, Quinta edicin, Copyright2014
Wolkers Klumer Health, S.A., Lippincott Williams Wilkims, ISBN: 978-14-51193-78-7.
11
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza
TEMA 3. ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR TORCICO
El dolor torcico es una de las causas ms frecuentes de consulta en urgencias (el 20% de los casos
corresponde a sndrome isqumico coronario). Adems de ingresos innecesarios en un 30-70% de los
casos y altas inapropiadas en 2-13%.
12
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza
Causas Gastrointestinales
Enfermedad por reflujo Ardor retroesternal, sabor cido en la Endoscopia digestiva alta
gastroesofgico (ERGE) boca, pirosis; aumenta con las comidas y Manometra
en decbito; disminuye con anticidos pHmetra
Espasmo esofgico Dolor retroesternal intenso, aumenta con Manometra
la deglucin, disminuye con nitroglicerina
o antagonistas de calcio
Sd. de Mallory-Weiss Precipitado por vmitos; hay Endoscopia digestiva alta
hematemesis
Sndrome de Boerhaave Precipitado por vmitos; dolor intenso Rx trax: neumomediastino
que aumenta con la deglucin, enfisema
subcutneo palpable
Enf. cido pptica Dolor en epigastrio aliviado por Endoscopia digestiva alta
anticidos, puede haber hematemesis Prueba de aliento H. pylori
Enfermedad biliar Dolor abdominal en CSD, nuseas, USG abdominal
vmitos; exacerbado con alimentos Funcin heptica
grasos, signo de Murphy
Pancreatitis Dolor en epigastrio, agudo, irradiado en Amilasa y lipasa: ms de 3
cinturn, terebrante; nuseas, vmitos, veces su valor normal
distensin abdominal, ausencia de ruidos TAC de Abdomen:
intestinales clasificacin de Balthazar
Escalas de Ranson, Atlanta
Causas musculoesquelticas y otros
Costocondritis Dolor agudo localizado, aumenta con movimiento, reproducido con
palpacin
Herpes zster Dolor unilateral intenso, exantema dermatmico y signos sensitivos
Ansiedad Opresin, disnea, palpitaciones, otros sntomas somticos
Bibliografa
1. Ignacio Chvez, Manual de Urgencias Cardiovasculares, cuarta edicin, McGraw Hill Mxico, D.F. 2012, ISBN: 978-607-
15-0640-5.
2. Marc S. Sabatine, The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine, Quinta edicin, Copyright2014
Wolkers Klumer Health, S.A., Lippincott Williams Wilkims, ISBN: 978-14-51193-78-7.
3. Akbar A. Panju, Brenda R. Hemmelgarn, Gordon H. Guyatt, et al. Is this patient having a Myocardial Infarction? JAMA.
1998; 280(14):1256-1263. doi:10.1001/jama.280.14.1256.
4. Robert 0. Bonow, Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Tratado de Cardiologa Braunwald, Novena edicin, Elsevier 2013,
ISBN: 978-84-8086-956-0.
13
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza
TEMA 4. SNDROME CORONARIO AGUDO
Elevacin
ECG Anomalas del ECG normal o
persistente del
12 derivaciones ST/T indeterminado
ST o BCRIHH
Diagnstico Angina
IAMCEST IAMSEST
Inestable
No invasiva:
Pruebas de
Invasiva: Rx trax
apoyo
Angiografa coronaria Ecocardiografa
diagnstico
(diagnstica/teraputica) Prueba de esfuerzo
SPECT
PET
AngioTAC
Resonancia Magntica
Calcular las
GRACE, TIMI RISK, KILLIP Y KIMBALL,
escalas de riesgo
FORRESTER, CRUSADE
y pronstico
14
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza
SNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST (IAMSEST, AI)
15
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST (IAMCEST)
Idealmente en las primeras 2 horas del inicio de los sntomas, hasta las primeras 12 horas (IA)
Sntomas de isquemia <12 horas y con contraindicacin para terapia fibrinoltica (IB)
Choque cardiognico o insuficiencia cardiaca aguda severa (IB)
Isquemia en curso de 12 a 24 horas del inicio de los sntomas (IIaB)
16
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza
TERAPIA FIBRINOLTICA
17
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza
FRMACOS ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES
Frmacos Dosis
Antiagregantes plaquetarios
1. cido acetilsaliclico Dosis de carga: 162 a 325 mg
Dosis de mantenimiento: 81 a 325 mg VO c/da, se
prefiere dosis de 81 mg
2. Inhibidores de la P2Y12
a. Clopidogrel Dosis de carga
Angioplastia primaria: 600 mg
75 aos: 300 mg
>75 aos: no dosis de carga
Dosis de mantenimiento: 75 mg VO c/da
Anticoagulacin
1. Enoxaparina En pacientes 75 aos, creatinina 2.5 mg/dL en
hombres y 2 mg/dL en mujeres. Dosis de carga: bolo de
30 mg IV 15 min despus con dosis de 1 mg/kg/dosis SC
c/12 horas por un mximo de 8 das
18
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza
ESCALAS DE RIESGO Y PRONSTICO:
ESCALA DE GRACE
19
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza
TIMI RISK
STEMI
NSTEMI/ANGINA INESTABLE
20
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza
ESCALA DE CRUSADE (riesgo de sangrado)
21
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza
CLASIFICACIN CLNICA DEL INFARTO: KILLIP Y KIMBALL
Bibliografa
1. Frans Van de Werf, Jeroen Bax, Amadeo Betriu, et all; Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacin
persistente del segmento ST, Rev Esp Cardiol. 2009; 62(3):e1-e47.
2. Patrick T. OGara, Frederick G. Kushner, Deborah D. Ascheim, et all; 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management
of ST-Elevation Myocardial Infarction, Circulation. 2013; 127:529-555, DOI: 10.1161/CIR.0b013e3182742c84.
3. Ezra A. Amsterdam, Nanette K. Wenger, Ralph G. Brindis, 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients
With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes, Circulation. 2014; 130:e344-e426. DOI:
10.1161/CIR.0000000000000134.
4. Christian W. Hamm, Jean-Pierre Bassand, Stefan Agewall, et all; Manejo del sndrome coronario agudo en pacientes sin
elevacin persistente del segmento ST, Rev Esp Cardiol. 2012; 65(2):173.e1-e55.
5. Ignacio Chvez, Manual de Urgencias Cardiovasculares, cuarta edicin, McGraw Hill Mxico, D.F. 2012, ISBN: 978-
607-15-0640-5.
6. Marc S. Sabatine, The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine, Quinta edicin, Copyright2014
Wolkers Klumer Health, S.A., Lippincott Williams Wilkims, ISBN: 978-14-51193-78-7.
7. T. Killip, III, J. T. Kimball, Treatment of Myocardial Infarction in a Coronary Care Unit: A Two-Year Experience With
250 Patients, Am J Cardiol 1967; 20:457 64.
8. James S. Forrester, George Diamond, Kanu Chatterjee, Medical Therapy of Acute Myocardial Infarction by Application
of Hemodynamic Subsets, N Engl J Med 1976; 295:1356-1362, December 9, 1976, DOI:
10.1056/NEJM197612092952406.
9. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for
prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000 Aug 16; 284(7):835-42.
10. Robert 0. Bonow, Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Tratado de Cardiologa Braunwald, Novena edicin, Elsevier
2013, ISBN: 978-84-8086-956-0.
22
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dra. Alicia Castro
TEMA 5. CRISIS HIPERTENSIVA
23
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dra. Alicia Castro
TEMA 6. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
24
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dra. Alicia Castro
TEMA 7. EDEMA AGUDO DE PULMN
25
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dra. Alicia Castro
TEMA 8. TAPONAMIENTO CARDIACO
26
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dra. Alicia Castro
TEMA 9. SNDROME ARTICO AGUDO
27
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dra. Alicia Castro
TEMA 10. ANEURISMA ARTICO
28
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dra. Alicia Castro
TEMA 11. VALORACIN PREOPERATORIA EN CIRUGA NO CARDIACA
29
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CARDIOLOGA
Dr. Manuel Espinoza / Dra. Alicia Castro
30
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUMOLOGA
Dra. Nereida Aceituno / Dr. Allan Zelaya
Seccin 2
Dra. Nereida Aceituno
Dr. Allan Zelaya NEUMOLOGA
31
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUMOLOGA
Dra. Nereida Aceituno / Dr. Allan Zelaya
32
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUMOLOGA
Dra. Nereida Aceituno
TEMA 12. ABORDAJE DEL PACIENTE CON DISNEA
Bibliografa
1. Zoorob RJ, Campbell JS. Acute dyspnea in the office. Am Fam Physician. 2003 Nov 1;68(9):1803-10.
2. Sarkar S, Amelung PJ. Evaluation of the dyspneic patient in the office. Prim Care. 2006 Sep;33(3):643-57.
3. Karnani NG, Reisfield GM, Wilson GR. Evaluation of chronic dyspnea. Am Fam Physician. 2005 Apr 15;71(8):1529-37.
4. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. American Thoracic Society Committee on Dyspnea. An official American
Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care
Med. 2012 Feb 15;185(4):435 PDF
5. Scano G, Stendardi L, Grazzini M. Understanding dyspnea by its language. Eur Respir J. 2005 Feb;25(2):380-5.
33
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUMOLOGA
Dra. Nereida Aceituno
TEMA 13. NEUMOPATA OBSTRUCTIVA CRNICA
34
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUMOLOGA
Dra. Nereida Aceituno
TEMA 14. ASMA
35
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUMOLOGA
Dra. Nereida Aceituno
TEMA 15. NEUMOPATA INTERSTICIAL
36
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUMOLOGA
Dra. Nereida Aceituno
TEMA 16. ABORDAJE DEL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL
Infecciosas Neumona bacteriana, empiema Toracentesis en pacientes con El tratamiento antibitico debe
Empiema tuberculoso derrame pleural de etiologa tener buena penetracin pleural
Infecciones virales desconocida (penicilinas, betalactmicos,
Infeccin por VIH cefalosporinas, metronidazol)
Citologa
Neoplasias Sarcoma de Kaposi Glucosa Drenaje del lquido pleural:
Linfoma asociado con piotrax Lactato deshidrogenasa (LDH) Toracentesis
Linfoma quilotrax-asociado Protenas Toracostoma con tubo
Mesotelioma Adenosina desaminasa (ADA) Toracotoma con decorticacin
Cncer de ovario Ciruga abierta
Sndrome de Meigs Criterios de Light:
(derrame exudativo) Fibrinolticos intrapleurales: no
Causas Condiciones pulmonares est indicado en pacientes con
mdicas (embolia pulmonar) Protenas del lquido pleural/ infeccin pleural, considerar en
protenas sricas >0,5 infecciones multiloculadas
Condiciones cardiacas (colapso LDH del lquido pleural/
cardaco, pericarditis constrictiva, LDH srico >0,6
sndrome de Dressler) LDH del lquido pleural >2/3 Indicaciones-toracostoma:
del lmite superior de la
Condiciones hepticas (cirrosis, normalidad para LDH srico Lquido pleural purulento
hidrotrax heptico) Tincin Gram positiva o cultivo
Rx de trax pH del lquido pleural <7,2
Condiciones del pncreas USG de trax Mala evolucin clnica durante el
(pancreatitis aguda, pancreatitis TAC de trax tratamiento antibitico
crnica) Coleccin pleural tabicado
Otros: Grandes derrames no purulentos
Condiciones autoinmunes (artritis Albmina
reumatoide, pleuritis reumatoide, Amilasa
Indicaciones-ciruga:
pleuritis asociada con lupus Lipasa
Pacientes con sepsis persistente y
eritematoso sistmico) ANA coleccin pleural residual
Colesterol
Creatinina
Otras Trauma PCR
Pleuritis urmicas Pptido natriurtico cerebral
Sd. de hiperestimulacin ovrica
Fstula duropleural Marcadores tumorales:
Ascitis CEA
Derrame pleural CA 15.3
CA 549
CYFRA 21-1
CA-125
(HER-2/neu)
Bibliografa
1. Davies HE, Davies RJ, Davies CW. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease
Guideline 2010. Thorax. 2010 Aug;65 Suppl 2:ii41-53
2. Koegelenberg CF, Diaconi AH, Bolligeri CT. Parapneumonic pleural effusion and empyema. Respiration. 2008;75(3):241-
50
3. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: an evidence-based
guideline. Chest. 2000 Oct;118(4):1158-71 full-text, correction can be found in Chest 2001 Jan;119(1):319
4. Yu H. Management of pleural effusion, empyema, and lung abscess. Semin Intervent Radiol. 2011 Mar;28(1):75-86
5. Wrightson JM, Davies RJ. The approach to the patient with a parapneumonic effusion. Semin Respir Crit Care Med. 2010
Dec;31(6):706-15
6. Na MJ, Dikensoy O, Light RW. New trends in the diagnosis and treatment in parapneumonic effusion and empyema.
Tuberk Toraks. 2008;56(1):113-20
7. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society
consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44
Suppl 2:S27-72
8. Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20
37
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUMOLOGA
Dr. Allan Zelaya
TEMA 17. HIPERTENSIN PULMONAR
38
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUMOLOGA
Dr. Allan Zelaya
39
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUMOLOGA
Dr. Allan Zelaya
40
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUMOLOGA
Dr. Allan Zelaya
TEMA 18. TROMBOEMBOLIA PULMONAR
41
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUMOLOGA
Dr. Allan Zelaya
42
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento GASTROENTEROLOGA
Dr. Gustavo Ramos
Seccin 3
Dr. Gustavo Ramos GASTROENTEROLOGA
43
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento GASTROENTEROLOGA
Dr. Gustavo Ramos
44
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento GASTROENTEROLOGA
Dr. Gustavo Ramos
TEMA 19. ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL
El dolor abdominal es una de las patologas ms frecuentes en el rea de emergencia, donde puede ser
necesario contar con todos los implementos, personal mdico y de enfermera, y apoyo radiolgico para su
manejo. En muchas ocasiones es necesario el apoyo del equipo quirrgico.
Dentro del manejo del paciente es necesario tomar una decisin desde el triage y determinar la conducta a
seguir, donde se debe de valorar la va area, respiracin y circulacin. Se deber realizar interrogatorio
completo y examen fsico.
Despus de realizar examen fsico completo, se determinar si se trata de abdomen agudo que deber ser
manejado por el servicio de ciruga.
Los estudios de imagen que se pueden realizar en los pacientes dependen de la sospecha clnica. En los
casos de abdomen agudo donde no se puede asegurar su origen se puede realizar USG abdominal, tambin
cuando hay sospecha de apendicitis o abscesos periapendiculares, y en pacientes embarazadas en quienes no
se puede realizar TAC abdominal.
Las rayos X de abdomen simples de pie y acostado ayudan a determinar la presencia de signos radiolgicos
compatibles con perforacin, aunque si tenemos la disponibilidad inmediata de TAC abdominal se podr
realizar en lugar de rayos X para tener una imagen clara de la causa del cuadro.
La TAC abdominal tiene alta especificidad y sensibilidad para patologas digestivas aunque si la sospecha es
abdomen agudo no deber esperarse el estudio para su manejo quirrgico.
El manejo de los pacientes con dolor abdominal deber ser multidisciplinario, debe evaluarse la causa y
determinar si el manejo es mdico o quirrgico.1-7
45
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento GASTROENTEROLOGA
Dr. Gustavo Ramos
TEMA 20. DIARREA AGUDA8-17
46
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento GASTROENTEROLOGA
Dr. Gustavo Ramos
47
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento GASTROENTEROLOGA
Dr. Gustavo Ramos
TEMA 21. SANGRADO DIGESTIVO ALTO
El diagnstico y manejo inicial del paciente con sangrado digestivo es multidisciplinario. Primero se indica
manejo de los aspectos que pongan en riesgo la vida del paciente.
48
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento GASTROENTEROLOGA
Dr. Gustavo Ramos
TEMA 22. PANCREATITIS AGUDA
Diagnstico
La pancreatitis aguda deber ser sospechada en todo paciente con dolor abdominal persistente agudo,
severo, localizado en epigastrio y dolor a la palpacin en el examen fsico.
En los pacientes con alergia al medio de contraste o falla renal se puede realizar IRM abdominal.
La falla de rgano est definida como 2 o ms de cualquiera de los 3 sistemas (respiratorio, cardiovascular o
renal) usando el puntaje Marshall.
Actualmente no existe un score que prediga la severidad de la pancreatitis y algunos necesitan estudios de
imagen y que transcurran al menos 48 horas para revalorar al paciente.
Tratamiento
Pacientes con pancreatitis aguda severa deben ser ingresados a UCI para apoyo respiratorio, renal,
circulatorio y vigilancia de la funcin hepatobiliar.
Los pacientes con los siguientes parmetros debern ser ingresados o trasladados a UCI:
APACHE II 8 en las primeras 24 horas de ingreso.
SIRS persistente >48 horas.
Elevacin de hematocrito >44%, BUN >20 mg/dL, o creatinina >1.8 mg/dL.
Mayor de 60 aos.
Enfermedad cardiaca o respiratoria de base, obesidad.
49
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento GASTROENTEROLOGA
Dr. Gustavo Ramos
El manejo de los pacientes consiste en restitucin de fluidos, manejo del dolor y apoyo nutricional.
Es preciso la reposicin volumtrica, se indica hidratacin 5-10 ml/kg/h con soluciones isotnicas
cristaloides, al menos que existan condiciones cardiovasculares o renales que lo impidan. En el caso de
hipovolemia se recomienda la hidratacin a 20 ml/kg en la primera media hora seguido por 3ml/kg/h para
las siguientes 8-12 horas. En casos extremos de pancreatitis con hiperkalemia, el Lactato de Ringer est
contraindicado. La hidratacin deber ser revalorada cada 8 horas de acuerdo a aspectos clnicos de
respuesta inflamatoria, diuresis y valores laboratoriales que incluyan BUN y creatinina. La hidratacin
agresiva no est recomendada despus de 48 horas, ya que aumenta el riesgo de sndrome compartimental,
edema de pulmn y necesidad de intubacin.
El dolor se maneja de forma conjunta con la hidratacin, ya que la acidosis lctica y la isquemia contribuyen
al mismo. Los opioides son seguros y efectivos; ya sea hidromorfina o fentanilo intravenoso.
Vigilancia y monitoreo de signos vitales, mantener SO2 95%. En caso de hipoxemia progresiva, iniciar
ventilacin mecnica.
Control de electrolitos y reposicin de calcio en caso de hipocalcemia. Control de glucosa y valorar el uso
de insulina en el caso de hiperglicemia.
Apoyo nutricional con sonda nasoyeyunal en casos de pancreatitis severa; en la leve y moderada se podr
iniciar dieta 24-48 horas del inicio del cuadro. La nutricin enteral es preferible a la parenteral.
Los antibiticos estn indicados en casos de infeccin extra pancretica como neumona, infeccin urinaria,
bacteriemia; si sospecha infeccin, iniciar antibiticos de forma emprica hasta que se localice la fuente. Si
los cultivos son negativos y no se encuentra sitio infeccioso, se podrn descontinuar los mismos. Los
antibiticos en necrosis asptica no estn recomendados, razn por la cual se deber realizar cultivo de
aspirado de colecciones y, segn resultados, valorar el antibitico de eleccin.25-31
50
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento GASTROENTEROLOGA
Dr. Gustavo Ramos
TEMA 23. HEPATITIS ALCOHLICA
Diagnstico
Historia clnica con el antecedente de consumo de alcohol de manera intensa y peridica (tpicamente >100
g/da por ms de 20 aos), sin otras causas aparentes de hepatitis y serologas negativas. Se caracteriza por
ictericia, discreta elevacin de aminotransferasas, elevacin de bilirrubina hasta 5 mg/dL y elevacin de
INR. La presencia de fiebre y leucocitosis apoya el diagnstico.
Para determinar la severidad de la hepatitis se han creado scores como MELD, Glasgow para hepatitis
alcohlica, el score ABIC, score de Lille (para evaluar respuesta a tratamiento).
El ms til en este caso, dado por severidad y riesgo de mortalidad, es la funcin de discriminacin de
Maddrey o ndice de discriminacin. ID= (4.6 x [TP-TP control])+bilirrubina srica
Pacientes con un ID 32 tiene mortalidad alta a corto plazo, se benefician de tratamiento con
glucocorticoides; aquellos con score bajo 32 no se benefician del uso de esteroides.
Medidas generales:
Abstinencia alcohlica.
Prevencin y tratamiento del sndrome de abstinencia.
Manejo de lquidos.
Apoyo nutricional.
Vigilancia por infecciones.
Profilaxis contra sangrado de la mucosa gstrica.
En pacientes con ID 32, utilizar prednisolona 40 mg, en caso de que exista contraindicacin para el uso de
esteroides se puede utilizar pentoxifilina 400 mg VO c/8h.
El uso de IBP o bloqueadores H-2 est recomendado para prevenir sangrado digestivo asociado al uso de
esteroides.32-38
51
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento GASTROENTEROLOGA
Dr. Gustavo Ramos
TEMA 24. ENCEFALOPATA HEPTICA
Diagnstico
El anlisis del paciente con encefalopata heptica incluye:
Anamnesis y examen fsico completo para detectar alteracin cognitiva y neuromuscular caractersticos
de la encefalopata heptica.
Excluir otras causas de alteracin mental.
Exmenes de laboratorio para descartar otras anormalidades metablicas.
TAC cerebral para investigar otras entidades, en estos pacientes se puede demostrar edema cerebral (80%
de los pacientes con encefalopata heptica lo presentan).
Evaluacin de las causas desencadenantes.
El amonio venoso y arterial puede estar comnmente elevado en pacientes con encefalopata heptica pero
no es necesario para realizar diagnstico. El amonio puede estar elevado en pacientes que no tienen
encefalopata heptica.
Tratamiento
El manejo inicial incluye dos etapas:
Identificacin de la causa desencadenante.
Medidas para disminuir los niveles de amonio.
52
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento GASTROENTEROLOGA
Dr. Gustavo Ramos
TEMA 25. PERITONITIS BACTERIANA
La peritonitis espontnea est definida como la infeccin del lquido asctico sin una causa quirrgica
evidente de infeccin intraabdominal. Usualmente se presenta en pacientes con cirrosis y ascitis con signos
de irritacin peritoneal, fiebre, dolor abdominal o alteracin del estado mental.
Si existe la sospecha, se deber realizar paracentesis con anlisis de lquido asctico. Esta debe ser realizada
previo al uso de antibiticos.
La diferencia entre peritonitis espontnea y peritonitis secundaria radica en el anlisis de lquido asctico,
estudios de imagen y respuesta al tratamiento.
Tratamiento
Para el tratamiento se prefiere una cefalosporina de tercera generacin como cefotaxima 2g IV c/8h o
ceftriaxona 2g IV c/da, para pacientes con ascitis y sangrado digestivo alto. Se recomienda continuar
cobertura segn antibiograma. En pacientes alrgicos a la penicilina se podr utilizar levofloxacina. El
tratamiento puede durar de 5 a 10 das.47-54
53
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento GASTROENTEROLOGA
Dr. Gustavo Ramos
54
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento GASTROENTEROLOGA
Dr. Gustavo Ramos
Bibliografa
1. Heading RC. Prevalence of upper gastrointestinal symptoms in the general population: a systematic review. Scand J
Gastroenterol Suppl 1999; 231:3.
2. Fleischer AB Jr, Gardner EF, Feldman SR. Are patients' chief complaints generally specific to one organ system? Am J
Manag Care 2001; 7:299.
3. Yamamoto W, Kono H, Maekawa M, Fukui T. The relationship between abdominal pain regions and specific diseases: an
epidemiologic approach to clinical practice. J Epidemiol 1997; 7:27.
4. Heikkinen M, Pikkarainen P, Eskelinen M, Julkunen R. GPs' ability to diagnose dyspepsia based only on physical
examination and patient history. Scand J Prim Health Care 2000; 18:99.
5. Bhner H, Yang Q, Franke C, et al. Simple data from history and physical examination help to exclude bowel obstruction
and to avoid radiographic studies in patients with acute abdominal pain. Eur J Surg 1998; 164:777.
6. Obuz F, Terzi C, Skmen S, et al. The efficacy of helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction. Eur J Radiol
2003; 48:299.
7. Lamris W, van Randen A, van Es HW, et al. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute
abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ 2009; 338:b2431.
8. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect
Dis 2001; 32:331.
9. Musher DM, Musher BL. Contagious acute gastrointestinal infections. N Engl J Med 2004; 351:2417.
10. Feldman RA, Banatvala N. The frequency of culturing stools from adults with diarrhoea in Great Britain. Epidemiol
Infect 1994; 113:41.
11. Jones TF, Bulens SN, Gettner S, et al. Use of stool collection kits delivered to patients can improve confirmation of
etiology in foodborne disease outbreaks. Clin Infect Dis 2004; 39:1454.
12. Dryden MS, Gabb RJ, Wright SK. Empirical treatment of severe acute community-acquired gastroenteritis with
ciprofloxacin. Clin Infect Dis 1996; 22:1019.
13. DuPont HL. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. The Practice Parameters Committee of the American
College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1997; 92:1962.
14. Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004; 350:38.
15. Slutsker L, Ries AA, Greene KD, et al. Escherichia coli O157:H7 diarrhea in the United States: clinical and
epidemiologic features. Ann Intern Med 1997; 126:505.
16. Stoll BJ, Glass RI, Banu H, et al. Value of stool examination in patients with diarrhoea. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;
286:2037.
17. Siegel D, Cohen PT, Neighbor M, et al. Predictive value of stool examination in acute diarrhea. Arch Pathol Lab Med
1987; 111:715.
18. Barkun A, Bardou M, Marshall JK, Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group. Consensus
recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003; 139:843.
19. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al. International consensus recommendations on the management of patients with
nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; 152:101.
20. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI
bleeding. Gastrointest Endosc 2012; 75:1132.
21. Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2012; 107:345.
22. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal
hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015; 47:a1.
23. Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, Fisher DA. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA 2012;
307:1072.
24. Cappell MS, Friedel D. Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding: from initial evaluation up to
gastrointestinal endoscopy. Med Clin North Am 2008; 92:491.
25. Al-Omran M, Albalawi ZH, Tashkandi MF, Al-Ansary LA. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis.
Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD002837.
26. Marik PE, Zaloga GP. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis.
BMJ 2004; 328:1407.
27. Besselink MG, van Santvoort HC, Boermeester MA, et al. Timing and impact of infections in acute pancreatitis. Br J Surg
2009; 96:267.
28. Wu BU, Johannes RS, Kurtz S, Banks PA. The impact of hospital-acquired infection on outcome in acute pancreatitis.
Gastroenterology 2008; 135:816.
29. Swaroop VS, Chari ST, Clain JE. Severe acute pancreatitis. JAMA 2004; 291:2865.
30. Banks PA, Freeman ML, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice
guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101:2379.
31. Bennett RG, Petrozzi JW. Nodular subcutaneous fat necrosis. A manifestation of silent pancreatitis. Arch Dermatol 1975;
111:896.
32. Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. A critical evaluation of laboratory tests in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol
2002; 97:1309.
33. Jinjuvadia R, Liangpunsakul S, Translational Research and Evolving Alcoholic Hepatitis Treatment Consortium. Trends
in Alcoholic Hepatitis-related Hospitalizations, Financial Burden, and Mortality in the United States. J Clin Gastroenterol
2015; 49:506.
34. Fedeli U, Avossa F, Guzzinati S, et al. Trends in mortality from chronic liver disease. Ann Epidemiol 2014; 24:522.
35. Mendenhall CL, Moritz TE, Roselle GA, et al. A study of oral nutritional support with oxandrolone in malnourished
patients with alcoholic hepatitis: results of a Department of Veterans Affairs cooperative study. Hepatology 1993; 17:564.
36. Naveau S, Giraud V, Borotto E, et al. Excess weight risk factor for alcoholic liver disease. Hepatology 1997; 25:108.
37. European Association for the Study of Liver. EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease. J
Hepatol 2012; 57:399.
38. Friedmann PD. Clinical practice. Alcohol use in adults. N Engl J Med 2013; 368:365.
39. O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ, et al. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010; 51:307.
40. Rehm J, Samokhvalov AV, Shield KD. Global burden of alcoholic liver diseases. J Hepatol 2013; 59:160.
41. Blachier M, Leleu H, Peck-Radosavljevic M, et al. The burden of liver disease in Europe: a review of available
epidemiological data. J Hepatol 2013; 58:593.
55
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento GASTROENTEROLOGA
Dr. Gustavo Ramos
42. Jinjuvadia R, Liangpunsakul S, Translational Research and Evolving Alcoholic Hepatitis Treatment Consortium. Trends
in Alcoholic Hepatitis-related Hospitalizations, Financial Burden, and Mortality in the United States. J Clin Gastroenterol
2015; 49:506.
43. O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ, et al. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010; 51:307.
44. Romero-Gmez M, Boza F, Garca-Valdecasas MS, et al. Subclinical hepatic encephalopathy predicts the development of
overt hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol 2001; 96:2718.
45. Bajaj JS, Wade JB, Sanyal AJ. Spectrum of neurocognitive impairment in cirrhosis: Implications for the assessment of
hepatic encephalopathy. Hepatology 2009; 50:2014.
46. Gad YZ, Zaher AA, Moussa NH, et al. Screening for minimal hepatic encephalopathy in asymptomatic drivers with liver
cirrhosis. Arab J Gastroenterol 2011; 12:58.
47. Sharma P. Minimal hepatic encephalopathy. J Assoc Physicians India 2009; 57:760.
48. Mandorfer M, Bota S, Schwabl P, et al. Nonselective blockers increase risk for hepatorenal syndrome and death in
patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 2014; 146:1680.
49. McHutchison JG, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis. In: Gastrointestinal and Hepatic Infections, Surawicz
CM, Owen RL (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1994. p.455.
50. Runyon BA, AASLD. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice
Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012. Hepatology 2013; 57:1651.
51. Chinnock B, Hendey GW, Minnigan H, et al. Clinical impression and ascites appearance do not rule out bacterial
peritonitis. J Emerg Med 2013; 44:903.
52. Orman ES, Hayashi PH, Bataller R, Barritt AS 4th. Paracentesis is associated with reduced mortality in patients
hospitalized with cirrhosis and ascites. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12:496.
53. Akriviadis EA, Runyon BA. Utility of an algorithm in differentiating spontaneous from secondary bacterial peritonitis.
Gastroenterology 1990; 98:127.
54. Kim JJ, Tsukamoto MM, Mathur AK, et al. Delayed paracentesis is associated with increased in-hospital mortality in
patients with spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol 2014; 109:1436.
56
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEFROLOGA
Dr. Gumel J. Peralta
Seccin 4
Dr. Gumel J. Peralta NEFROLOGA
57
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEFROLOGA
Dr. Gumel J. Peralta
58
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEFROLOGA
Dr. Gumel J. Peralta
TEMA 26. LESIN RENAL AGUDA
La lesin renal aguda (AKI, Acute Kidney Injury) es un descenso abrupto de la funcin renal que resulta en
elevacin del nitrgeno ureico en sangre (BUN), creatinina, y otros productos de desecho metablicos
excretados normalmente por los riones. Se define por cualquiera de los siguientes:
Todos los pacientes con AKI deben ser evaluados cuidadosamente para identificar causas reversibles como
hipotensin, deplecin de volumen u obstruccin; as como presencia de complicaciones potencialmente
letales, como sobrecarga de volumen, hiperkalemia, acidosis y uremia.
En pacientes con deplecin de volumen es preciso administrar lquidos para restaurar la homeostasis
intravascular. La cantidad de lquidos administrados y la velocidad de infusin debern ser calculadas para
alcanzar objetivos, como la presin arterial media. Se prefiere administrar soluciones cristaloides, como
solucin salina normal, en lugar de soluciones coloides.
Los diurticos no deben ser usados de forma prolongada en reemplazo de dilisis. Se indican por tiempo
limitado para aliviar los signos y sntomas de la sobrecarga de volumen. Por su efectividad, con tasa de
filtracin glomerular (TFG) <30 mL/min, se prefieren los diurticos de asa en lugar de los tiazdicos.
El tratamiento de la hiperkalemia est determinado por la severidad y signos asociados, tales como cambios
electrocardiogrficos y anormalidades neuromusculares perifricas. Su tratamiento incluye terapia mdica y
dilisis en casos necesarios.
En pacientes con acidosis metablica severa (pH <7.1 mEq/L) se prefiere la dilisis al uso de bicarbonato,
sto debido a que su administracin se acompaa de exceso de sodio que puede contribuir con la sobrecarga
de volumen. En pacientes con AKI sin indicaciones para dilisis aguda, se puede indicar bicarbonato en el
contexto de acidosis sin anin gap asociada a diarrea, o en pacientes con acidosis orgnica severa mientras
se aguarda por dilisis. No se indica terapia con bicarbonato en pacientes con acidosis orgnica menos
severa (pH 7.1 mEq/L).
Las indicaciones para terapia de sustitucin renal en pacientes con AKI incluyen:
59
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEFROLOGA
Dr. Gumel J. Peralta
Si es anormal
Estadificar
AKI
AKI 1 AKI 2 AKI 3
SCr >3x o
Creatinina SCr 1.5-2x o SCr >2-3x 0.5 mg/dl si
SCr 0.3 SCr basal 4 mg/dl
mg/dl <0.3 ml/kg/h 24h
Volumen urinario <0.5 ml/kg/h >6h <0.5 ml/kg/h >12h
o anuria x 12h
urinario
AKI, lesin renal aguda; SCr, creatinina srica; USG, ultrasonografa; IPC, ndice protena-creatinina.
Bibliografa
1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure-
definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International
Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004;8(4):R204.
2. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, Levin A, Acute Kidney Injury Network. Acute
Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care. 2007;11(2):R31.
3. Levin A, Warnock DG, Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Acute Kidney Injury Network Working
Group. Improving outcomes from acute kidney injury: report of an initiative. Am J Kidney Dis. 2007;50(1):1.
4. Molitoris BA, Levin A, Warnock DG, Joannidis M, Mehta RL, Kellum JA, Ronco C, Shah S, Acute Kidney Injury
Network. Improving outcomes from acute kidney injury. J Am Soc Nephrol. 2007;18(7):1992.
5. Devonald M, Bisset L, Bavakunji R. Acute Kidney Injury (AKI) Guideline: Early Identification and Management.
Nottingham University Hospitals; 2011.
6. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):8-68.
7. Waikar S, Bonventre J. Acute Kidney Injury. En Kasper, Editor en jefe. Harrisons Principles of Internal Medicine. 19th Ed.
McGraw-Hill;2015.
60
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEFROLOGA
Dr. Gumel J. Peralta
TEMA 27. SNDROME NEFRTICO
El sndrome nefrtico se define por proteinuria masiva (3.5 g/24h) e hipoalbuminemia (<3 g/dL), con
edema perifrico variable. Hiperlipidemia y trombosis tambin pueden estar presentes.
Cerca del 30% de los adultos con sndrome nefrtico padecen enfermedad sistmica, como diabetes
mellitus, amiloidosis, o lupus eritematoso sistmico (LES); las otras causas son usualmente trastornos
primarios, incluyendo enfermedad de cambios mnimos (causa predominante en nios), glomeruloesclerosis
focal y segmentaria (GEFS), y nefropata membranosa. La presencia de proteinuria masiva en pacientes sin
edema o hipoalbuminemia es probablemente debida a GEFS secundaria.
La proteinuria y el edema son las principales manifestaciones clnicas. Otras manifestaciones incluyen
desnutricin proteica, hipovolemia, lesin renal aguda, hiperlipidemia y el potencial para ateroesclerosis
acelerada, tendencia a trombosis venosa y/o arterial, e incremento de la susceptibilidad a infecciones.
La etiologa de la proteinuria masiva puede ser sugerida por la anamnesis y el examen fsico. Sin embargo,
en adultos suele requerirse biopsia renal para establecer el diagnstico.
La biopsia renal est indicada en el estudio del sndrome nefrtico, excepto en nios menores de 15 aos,
donde la causa ms frecuente es la nefropata de cambios mnimos corticosensible. En adultos, la causa ms
frecuente es la nefropata diabtica, que usualmente no requiere biopsia, ya que el contexto clnico suele ser
suficiente para su diagnstico. En el resto de las enfermedades renales que originan sndrome nefrtico hay
que recurrir a la biopsia renal para establecer la causa, adelantar el pronstico y ayudar al tratamiento.
61
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEFROLOGA
Dr. Gumel J. Peralta
2
PROTEINURIA (>3.5 g/24h/1.73 m ) e HIPOALBUMINEMIA
S NO
SNDROME NEFRTICO
(Proteinuria Glomerular)
Biopsia Renal
HTA, hipertensin arterial; LES, lupus eritematoso sistmico; IECA, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA-II, antagonistas de los
receptores de angiotensina II; GEFS, glomeruloesclerosis focal y segmentaria; GNMP, glomerulonefritis membranoproliferativa.
62
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEFROLOGA
Dr. Gumel J. Peralta
Edema: Hiperlipemia:
Restriccin de sal 1.5-2 g/24h Dieta
Si anasarca: reposo decbito o Estatinas
sedestacin con piernas elevadas
Diurticos de asa VO, aumento Proteinuria: Anticoagulacin:
progresivo hasta dosis altas Dieta 35 kcal/kg/d Trombosis venosa o arterial
(normo-calrica y TEP
normo-proteica) Albmina 2-2.5 g/dL con uno o ms:
-Proteinuria >10 g/24h
-IMC >35 kg/m2
Asociar tiazidas diurticos de asa -Historia familiar de TE + predisposicin gentica
-Ciruga abdominal u ortopdica reciente
-Inmovilizacin prolongada
-ICC clase funcional III o IV
Diurticos de asa IV - bolos o infusin
Asociar antiagregacin
Albmina IV + diurticos
si anasarca con albmina <2 g/dL
Ultrafiltracin
IECA, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA-II, antagonistas de los receptores de angiotensina II; TEP, tromboembolia pulmonar;
TE, tromboembolia; PA, presin arterial; ICC, insuficiencia cardiaca congestiva; VO, va oral; IV, va intravenosa; IMC, ndice de masa corporal.
Bibliografa
1. Hull R, Goldsmith D. Nephrotic syndrome in adults. BMJ 2008;336:1185-9.
2. Seigneux S, Martin PY. Management of patients with nephrotic syndrome. Swiss Med Wkly.2009;139(2930):416-422
3. Kodner C. Nephrotic Syndrome in Adults: Diagnosis and Management. Am Fam Phys. 2009;80(10):1129-1134.
4. Snchez M, Rivera F. Valoracin de las nefropatas (primarias y secundarias) en la urgencia. En Rivera F, Editor en jefe.
Algoritmos en Nefrologa. Grupo Editorial Nefrologa de la Sociedad Espaola de Nefrologa;2012.
5. Lewis J, Neilson E. Glomerular Diseases. En Kasper, Editor en jefe. Harrisons Principles of Internal Medicine. 19th Ed.
McGraw-Hill;2015.
63
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEFROLOGA
Dr. Gumel J. Peralta
TEMA 28. SNDROME NEFRTICO
El sndrome nefrtico agudo se debe a la inflamacin aguda del ovillo glomerular tras el depsito de
complejos inmunes y la liberacin de mediadores inflamatorios.
Se presenta clsicamente con hipertensin, hematuria, cilindros hemticos, piuria, y proteinuria leve a
moderada. El dao inflamatorio extenso al glomrulo causa cada en la tasa de filtracin glomerular (TFG) y
eventualmente produce sntomas urmicos con retencin hidrosalina que conduce a edema e hipertensin.
La proteinuria suele ser inferior a 2 g/24h y excepcionalmente es de rango nefrtico. Algunos casos pueden
ser subclnicos o incompletos, especialmente en personas mayores, donde predominan las complicaciones de
la retencin hidrosalina (edemas, insuficiencia cardiaca).
Las causas ms frecuentes de sndrome nefrtico agudo son: glomerulonefritis postinfecciosa, vasculitis,
glomerulonefritis membranoproliferativa, nefritis lpica, glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP),
nefropata IgA idioptica o asociada a prpura de Schnlein-Henoch.
La biopsia est indicada en casos de duda en el diagnstico, en caso de deterioro de la funcin renal de
manera progresiva, si existe sospecha de causa glomerular o no se encuentra causa secundaria que lo
provoque.
64
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEFROLOGA
Dr. Gumel J. Peralta
SNDROME NEFRTICO
AGUDO
Hematuria
Oliguria
Hipertensin arterial
Edema
Deterioro funcin renal
Glomerulonefritis postinfecciosa
Nefropata IgA idioptica
GNRP
Nefritis lpica
Vasculitis
DIAGNSTICO
GNRP, glomerulonefritis rpidamente progresiva; ICC, insuficiencia cardiaca congestiva; IECA, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina;
ARA-II, antagonistas de los receptores de angiotensina II; ASLO, antiestreptolisina O.
Bibliografa
1. Vinen CS, Oliveira DBG. Acute glomerulonephritis. Postgrad Med J 2003;79:206213
2. Rivera F. Valoracin de las nefropatas (primarias y secundarias) en la urgencia. En Rivera F, Editor en jefe. Algoritmos en
Nefrologa. Grupo Editorial Nefrologa de la Sociedad Espaola de Nefrologa;2012.
3. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int Suppl. 2012;2(2):143-153.
4. Floege J. Primary glomerulonephritis: A review of important recent discoveries. Kidney Res Clin Pract 32(2013):103-110.
5. Lewis J, Neilson E. Glomerular Diseases. En Kasper, Editor en jefe. Harrisons Principles of Internal Medicine. 19th Ed.
McGraw-Hill;2015.
65
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEFROLOGA
Dr. Gumel J. Peralta
TEMA 29. GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA
GNRP tipo 1: mediada por anticuerpos antimembrana basal glomerular (MBG). Representa menos del 10%
de los casos. En la inmunofluorescencia hay depsitos lineales, principalmente IgG, a lo largo de la MBG.
Cuando se asocia a hemorragia pulmonar se denomina sndrome de Goodpasture.
GNRP tipo 2: mediada por depsitos de inmunocomplejos en el glomrulo. Representa el 40% de los casos.
Usualmente los hallazgos serolgicos e histolgicos apuntan a enfermedad subyacente, como depsitos
mesangiales IgA en la nefropata por IgA, anticuerpos antiestreptoccicos y jorobas subepiteliales en la
glomerulonefritis postinfecciosa, anticuerpos antinucleares y depsitos subendoteliales en la nefritis lpica,
y crioglobulinas circulantes y trombosis intraluminal en crioglobulinemia mixta.
GNRP tipo 3 o pauci-inmune: se asocia con anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA) en 80-90%
de los casos, la inmunofluorescencia es negativa y se consideran formas de vasculitis sistmicas o bien
limitadas al rin. Representa el 50% de los casos.
GNRP tipo 4: mezcla de GNRP tipo 1 (anticuerpos anti-MBG, depsitos lineales) y GNRP tipo 3 (ANCA,
inmunofluorescencia negativa). Forma rara.
GNRP Idioptica: GNRP tipo 2 (enfermedad mediada por depsitos de inmunocomplejos) sin una causa
identificable; o GNRP tipo 3 (enfermedad pauci-inmune) ANCA-negativo. Forma rara.
Las manifestaciones clnicas de la GNRP son similares a las de la glomerulonefritis postinfecciosa severa:
hematuria macroscpica, oliguria y edema.
El dao renal est presente al momento del diagnstico en casi todos los casos. El uroanlisis tpico revela
hematuria, clulas rojas y otros cilindros, con grado variable de proteinuria.
Se requiere un diagnstico preciso y oportuno. Los pacientes deben ser sometidos a biopsia renal y estudios
serolgicos apropiados. Esto incluye ANCA, anticuerpos anti-MBG, ANA, y otros segn indicacin.
El diagnstico temprano con biopsia renal y estudios serolgicos es esencial para el inicio de la terapia
apropiada orientada a minimizar el grado de dao renal irreversible.
La terapia emprica inicial consiste en pulsos intravenosos de metilprednisolona (500-1000 mg/d por tres
das), ciclofosfamida oral o intravenosa, y considerar plasmafresis, especialmente si hay hemoptisis o
enfermedad mediada por anticuerpos anti-MBG.
La remisin espontnea es rara, y 80-90% de los pacientes no tratados progresarn a enfermedad renal
terminal dentro de los siguientes 6 meses. El pronstico mejora con el tratamiento oportuno.
66
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEFROLOGA
Dr. Gumel J. Peralta
Glomerulonefritis Extracapilar
Bibliografa
1. Rivera F. Valoracin de las nefropatas (primarias y secundarias) en la urgencia. En Rivera F, Editor en jefe. Algoritmos en
Nefrologa. Grupo Editorial Nefrologa de la Sociedad Espaola de Nefrologa;2012.
2. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int Suppl. 2012;2(2):233-242.
3. Lewis J, Neilson E. Glomerular Diseases. En Kasper, Editor en jefe. Harrisons Principles of Internal Medicine. 19th Ed.
McGraw-Hill;2015.
4. Bhowmik D, Sinha S, Gupta A, Tiwari SC, Agarwal SK. Clinical Approach to Rapidly Progressive Renal Failure. J
Assoc Physicians India. 2011 Jan;59:38-41.
5. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Rapidly Progressive Glomerulonephritis 2014. Ministerio de Salud. Japn.
67
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEFROLOGA
Dr. Gumel J. Peralta
TEMA 30. LESIN RENAL AGUDA INDUCIDA POR CONTRASTE
La lesin renal aguda inducida por contraste (LRA-IC) es un sndrome caracterizado por disfuncin renal
aguda posterior a la inyeccin intravascular de medio de contraste. Es considerada la tercera causa ms
comn de lesin renal aguda adquirida en el hospital, asocindose con prolongacin de la estancia
hospitalaria, eventos cardiacos adversos, inicio acelerado de enfermedad renal terminal, necesidad de
dilisis, aumento de costos mdicos e incremento de la mortalidad.
Los procedimientos ms comnmente asociados con LRA-IC son la angiografa coronaria y la tomografa
axial computarizada (TAC).
Los mecanismos exactos subyacentes a la LRA-IC an no han sido completamente dilucidados, sin
embargo, es probable que implique la interaccin de varios factores. Las causas intrnsecas incluyen
incremento en la vasoconstriccin renal, efecto citotxico directo sobre la clula tubular renal, aumento en el
consumo de oxgeno, e incremento de la presin intratubular, factores que finalmente conducen a isquemia
medular. Las causas intrnsecas actan en conjunto con las extrnsecas, que incluyen deshidratacin y
disminucin del volumen intravascular efectivo. El factor de riesgo ms importante para el desarrollo de
LRA-IC es la alteracin previa de la funcin renal, particularmente en asociacin con diabetes mellitus.
Otros factores asociados incluyen edad mayor de 75 aos, hipertensin arterial, deplecin de volumen,
insuficiencia cardiaca, cirrosis, nefrosis, uso concomitante de antiinflamatorios no esteroideos e inyeccin
intraarterial. Basados en los mecanismos fisiopatolgicos propuestos, las estrategias profilcticas estudiadas
a la fecha se han enfocado en la vasoconstriccin renal y el estrs oxidativo inducido por hipoxia, con xito
limitado y discutido.
La mxima prioridad de las estrategias de prevencin debe estar dirigida a una hidratacin adecuada y la
expansin de volumen previo a la realizacin de procedimientos radiolgicos contrastados. Otras
precauciones importantes incluyen la necesidad de monitoreo de la funcin renal antes y despus de la
administracin de medio de contraste, descontinuar drogas potencialmente nefrotxicas, preferir el uso de
iodixanol o iopamidol a la menor dosis posible, y considerar la administracin de antioxidantes.
68
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEFROLOGA
Dr. Gumel J. Peralta
CALCULAR TFG
EVALUAR RIESGO DE LRA-IC
TFG, tasa de filtracin glomerular; LRA-IC, lesin renal aguda inducida por contraste; SCr, creatinina srica; AINEs, antiinflamatorios no esteroideos;
NAC, N-Acetilcistena; PGE1, prostaglandina E1; NaCl, cloruro de sodio; NaHCO3, bicarbonato de sodio; VO, va oral; BID, dos veces al da.
Bibliografa
1. Barrett B, Parfrey P. Preventing Nephropathy Induced by Contrast Medium. N Engl J Med. 2006;354(4):379-386.
2. Marenzi G, Assanelli E, Marana I, Lauri G, Campodonico J, Grazi M, et al. N-Acetylcysteine and Contrast-Induced
Nephropathy in Primary Angioplasty. N Engl J Med. 2006;354(26):2773-82.
3. Tepel M, Aspelin P, Lameire N. Contrast-Induced Nephropathy: A Clinical and Evidence-Based Approach. Circulation.
2006;113(14):1799-1806.
4. McCullough P. Contrast-Induced Acute Kidney Injury. J Am Coll Cardiol. 2008;51(15):141928.
5. Gupta R, Bang T. Prevention of Contrast-Induced Nephropathy (CIN) in Interventional Radiology Practice. Semin
Intervent Radiol. 2010;27(4):348359.
6. Seeliger E, Sendeski M, Rihal C, Persson P. Contrast-induced kidney injury: mechanisms, risk factors, and prevention. Eur
Heart J. 2012;33(16):2007-2015.
7. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):69-88.
8. Ronco C, Stacul F, McCullough P. Subclinical acute kidney injury (AKI) due to iodine-based contrast media. Eur Radiol.
2013;23(2):319-23.
9. Gurm H, Seth M, Kooiman J, Share D. A Novel Tool for Reliable and Accurate Prediction of Renal Complications in
Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol. 2013;61(22):2242-2248.
10. Owen RJ, Hiremath S, Myers A, Fraser-Hill M, Barrett B. Canadian Association of Radiologists consensus guidelines for
the prevention of contrast-induced nephropathy: update 2012. Canadian Association of Radiologists. 2014;65(2):96-105.
11. Andreucci M, Faga T, Pisani A, Sabbatini M, Russo D, Michael A. Prevention of Contrast-induced Nephropathy through a
Knowledge of Its Pathogenesis and Risk Factors. Scientific World J. 2014;2014(2014):16 pg.
12. Peralta G, Aceituno N, Oyuela J, Reyes L, Sols D, Tbora P. Lesin Renal Aguda Inducida por Contraste en Hospital
Escuela, Honduras: Frecuencia y Caracterizacin, Enero a Mayo 2015. Rev Med Post Unah. 2015;18(2015).
69
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEFROLOGA
Dr. Gumel J. Peralta
70
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento TRASTORNOS ELECTROLTICOS/CIDO-BASE
Dra. Leticia Solrzano
Seccin 5
TRASTORNOS ELECTROLTICOS Y CIDO-BASE
Dra. Leticia Solrzano
71
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento TRASTORNOS ELECTROLTICOS/CIDO-BASE
Dra. Leticia Solrzano
72
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento TRASTORNOS ELECTROLTICOS/CIDO-BASE
Dra. Leticia Solrzano
TEMA 31. TRASTORNOS DEL SODIO
HIPERNATREMIA
73
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento TRASTORNOS ELECTROLTICOS/CIDO-BASE
Dra. Leticia Solrzano
HIPONATREMIA
74
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento TRASTORNOS ELECTROLTICOS/CIDO-BASE
Dra. Leticia Solrzano
TEMA 32. TRASTORNOS DEL POTASIO
HIPERKALEMIA
75
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento TRASTORNOS ELECTROLTICOS/CIDO-BASE
Dra. Leticia Solrzano
HIPOKALEMIA
76
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento TRASTORNOS ELECTROLTICOS/CIDO-BASE
Dra. Leticia Solrzano
TEMA 33. TRASTORNOS DEL CALCIO
HIPERCALCEMIA
77
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento TRASTORNOS ELECTROLTICOS/CIDO-BASE
Dra. Leticia Solrzano
HIPOCALCEMIA
78
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento TRASTORNOS ELECTROLTICOS/CIDO-BASE
Dra. Leticia Solrzano
TEMA 34. ACIDOSIS METABLICA
79
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento TRASTORNOS ELECTROLTICOS/CIDO-BASE
Dra. Leticia Solrzano
TEMA 35. ALCALOSIS METABLICA
80
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento TRASTORNOS ELECTROLTICOS/CIDO-BASE
Dra. Leticia Solrzano
TEMA 36. FRMULAS PARA ANLISIS DE GASES ARTERIALES
81
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento TRASTORNOS ELECTROLTICOS/CIDO-BASE
Dra. Leticia Solrzano
82
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento ENDOCRINOLOGA
Dra. Alejandra lvarez
Seccin 6
Dra. Alejandra lvarez ENDOCRINOLOGA
83
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento ENDOCRINOLOGA
Dra. Alejandra lvarez
84
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento ENDOCRINOLOGA
Dra. Alejandra lvarez
TEMA 37. COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES MELLITUS
CETOACIDOSIS DIABTICA
85
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento ENDOCRINOLOGA
Dra. Alejandra lvarez
ESTADO HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR
86
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento ENDOCRINOLOGA
Dra. Alejandra lvarez
HIPOGLUCEMIA
87
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento ENDOCRINOLOGA
Dra. Alejandra lvarez
TEMA 38. COMPLICACIONES AGUDAS DE TRASTORNOS TIROIDEOS
TORMENTA TIROIDEA
88
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento ENDOCRINOLOGA
Dra. Alejandra lvarez
COMA MIXEDEMATOSO
89
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento ENDOCRINOLOGA
Dra. Alejandra lvarez
TEMA 39. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA
90
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUROLOGA
Dra. Laura Martnez / Dra. Lesddyy Melndez
Seccin 7
Dra. Laura Martnez
Dra. Lesddyy Melndez NEUROLOGA
91
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUROLOGA
Dra. Laura Martnez / Dra. Lesddyy Melndez
92
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUROLOGA
Dra. Laura Martnez
TEMA 40. EVENTO CEREBROVASCULAR
Sospecha clnica de
ECV
Evaluacin pre-hospitalaria y
hospitalaria
Evaluar ABC
Determinar evolucin
Evaluar Glasgow, NIHSS,
Estudios de laboratorio:
Rankin
hemograma, glucemia,
Monitoreo cardiaco + +
BUN, creatinina, Na , K
Oxgeno suplementario,
TAC Cerebral, Rx trax,
SO2 >94%
EKG, USG carotdeo
Acceso vascular
Ecocardiograma
Determinar glucemia
Psicgenas, txicas
Convulsiones
Hipoglucemia
Tumores, abscesos de SNC
Migraa con aura, etc
93
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUROLOGA
Dra. Laura Martnez
<3 h 3-4.5h
Trombolisis
Contraindicaciones absolutas
para trombolisis: Contraindicaciones absolutas para
trombolisis:
TEC o ECV en los ltimos 3 meses
Hemorragia intracraneal previa Edad mayor a 80 aos
Tumores intracraneales, ECV Severo (NIHSS >25)
malformacin A-V Consumo de anticoagulantes
Ditesis hemorrgica activa: Diabetes mellitus + ECV previo
3
o Plaquetas <100,000/mm
o TTP anormal en ltimas 48h
o INR >1.7 o TP >15
Uso de anticoagulantes
Infarto cerebral multilobar-TAC/IRM
o Hipoglicemia <50 mg/dL
o Puncin arterial no compresible PA
en los ltimos 7 das <185/110 mmHg
o P/A >185/110 mmHg
Contraindicaciones relativas
para trombolisis:
S No
Sntomas mnimos o mejora rpida
Crisis convulsiva con deterioro
post-ictal
Ciruga mayor o trauma en ltimos Trombolisis Control PA
14 das
IAM en ltimos 3 meses
Hemorragia gastrointestinal o
urinaria en ltimos 21 das
Dosis de trombolticos:
Labetalol 10-20 mg IV en 1-2
1. Infusin 0.9 mg/kg (dosis mxima 90 mg) en 60
min, puede repetir dosis
minutos, con 10% de la dosis administrada en 1 minuto
2. Admitir a UCI o Unidad de Ictus para monitoreo Nicardipino 5 mg/h IV, titular
3. Vigilar por hipertensin severa, nuseas, vmitos o 2.5 mg/h c/5-15 min, hasta
deterioro neurolgico; en caso de suceder, mximo 15mg/h; al tener P/A
descontine la infusin de rtPA y realice TAC cerebral deseada, disminuye a 3 mg/h
control Otros: hidralazina,
4. Evaluar evolucin neurolgica c/15 min, durante 2h enalaprilato
5. De continuar infusin, evaluar evolucin neurolgica
c/15 min, durante y despus de 2h, luego c/30 min por
6h, posteriormente c/24h despus de administrado el
tratamiento con rtPA
6. Si PA >180/105 mmHg, administre antihipertensivos
7. Obtener TAC control en 24h
8. Iniciar anticoagulantes o antiagregantes
Jauch E, Saver J, Adams H, Bruno A. et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline
for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. AHA/ASA Guidelines 2013;44:187
94
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUROLOGA
Dra. Laura Martnez
EVENTO CEREBROVASCULAR HEMORRGICO
Disminucin de la conciencia
Glasgow <8
Clnica evidente de herniacin transtentorial Sedacin:
Hemorragia interventricular/hidrocefalia significativa midazolam/propofol
Desplazamiento de lnea media por efecto de masa (pacientes intubados)
SO2 >95%
Analgesia:
Evitar PCO2 >35 mmHg
fentanilo, metamizol, etc.
Valoracin del Glasgow
Ansiolticos:
Monitorear signos vitales
Benzodiacepinas orales
PAM 80-110 mmHg
Anticomiciales
Educacin y rehabilitacin PAS <160 mmHg.
Estatinas: solo quienes
Glicemia <160mg/dL ya las tomaban
Na+ <140 mEq/L Tromboprofilaxis: HBPM,
Nutricin-primeras 72h 48h de evolucin, tras
24h de intervencin y si
no hay sangrado
Evaluar complicaciones:
Resangrado
Vasoespasmo
Hidrocefalia
Hipertensin endocraneana
Convulsiones
Hiponatremia
Complicaciones cardiovasculares
Hemphill J, Greenberg S, Anderson C. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. AHA/ASA Guidelines 2015; 46:203260.
Longo D, Kasper D, Jameson J. L, Fauci A, Hauser S., editor. Harrison Principios de Medicina Interna. 18th ed. New York, U.S.A:
McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V.; 2012. ( vol 2). pag. 3470-3487.
95
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUROLOGA
Dra. Laura Martnez
TEMA 41. TETRAPARESIAS AGUDAS
TETRAPARESIAS AGUDAS
Reventn C, Castillo J, Pascual J. Neuropatias Paerifricas [Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.]. FMC 2006;
13(9):51830.
Longo D, Kasper D, Jameson J. L, Fauci A, Hauser S., editor. Harrison Principios de Medicina Interna. 18th ed. New York, U.S.A:
McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V.; 2012. ( vol 2). pag. 3470-3487.
96
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUROLOGA
Dra. Lesddyy Melndez
TEMA 42. ESTATUS EPILPTICO
97
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUROLOGA
Dra. Lesddyy Melndez
98
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUROLOGA
Dra. Lesddyy Melndez
TEMA 43. NEUROINFECCIN
99
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUROLOGA
Dra. Lesddyy Melndez
Caractersticas del Lquido Cefalorraqudeo, Normal y por Enfermedades
Bibliografa
Diederik van de Beek, Jan de Gans, Allan R. Tunkel, Eelco F.M. Wijdicks, Community-Acquired Bacterial Meningitis in
Adults, N Engl J Med 2006; 354:44-53, DOI: 10.1056/NEJMra052116.
100
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUROLOGA
Dra. Lesddyy Melndez
TEMA 44. CEFALEA MALIGNA
CEFALEA
S No
1. Migraa
TAC cerebral, IRM, EEG; si 2. Cefalea tensional
no hay contraindicacin, 3. Cefalea en racimos
realizar puncin lumbar 4. Otras cefaleas:
a) Punzante idioptica
b) Compresin externa
1. Evento cerebrovascular c) Estmulos fros
(isqumico o hemorrgico) d) Cefalea benigna por la tos
2. Hemorragia subaracnoidea e) Cefalea benigna por ejercicios fsicos
3. Hematoma subdural o f) Cefalea benigna asociada a actividad sexual
epidural
4. Encefalopata hipertensiva
5. Edema cerebral
Tratamiento de la crisis de migraa
6. Sndrome de hipertensin
endocraneana 1.Analgsicos: AINEs, paracetamol
7. Neoplasia 2.Antiemtico: metoclopramida, domperidona
8. Neuroinfeccin 3.Agonistas 5-HT1B/1D (triptanos): sumatriptn
4.Antagonistas CGRP
5.Ergotamnicos: tartrato de ergotamina
Neurociruga,
Antihipertensivos IV Tratamiento preventivo de migraa
Manitol
Hiperventilacin en VM 1.B- bloqueantes (propranolol)
Puncin lumbar descompresiva 2.Antagonistas de calcio (flunarizina)
Antibiticos 3.Antiserotonnicos (metisergida)
4.Antidepresivos (amitriptilina, fluoxetina)
5.Antiepilptico (topiramato,valproato)
6.AINEs
Juan J. Zarranz, Neurologa, Quinta Edicin, S.A. ELSEVIER Espaa, 2013, ISBN: 9788480867504.
101
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento NEUROLOGA
Dra. Laura Martnez / Dra. Lesddyy Melndez
102
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento HEMATOLOGA
Dra. Alexa Caballero
Seccin 8
Dra. Alexa Caballero HEMATOLOGA
103
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento HEMATOLOGA
Dra. Alexa Caballero
104
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento HEMATOLOGA
Dra. Alexa Caballero
TEMA 45. ABORDAJE DEL PACIENTE CON ANEMIA1
Elementos a buscar en el examen fsico: investigar cualquier proceso infeccioso, sangre en heces,
hepatoesplenomegalia, linfadenopata, petequias o equimosis, taquicardia, soplos sistlico, pulsos
perifricos intensos, palidez en piel y mucosas.
Valoracin de laboratorio: biometra hemtica que incluya hemoglobina (Hb), hematocrito (Htc), volumen
corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM), concentracin de hemoglobina
corpuscular media (CHCM).
Determinaciones de la reserva de hierro: concentracin srica de hierro, capacidad de fijacin total de hierro,
porcentaje de saturacin de la transferrina.
Analizar frotis de sangre perifrica: buscar poiquilocitosis, anisocitosis, policromasia, eritrocitos nucleados,
cuerpos de Howell-Jolly, dianocitos, drepanocitos.
Recuento de reticulocitos: mide la produccin de eritrocitos, clave para clasificar la anemia, normal 1-2%.
til para medir la respuesta medular utilizando las frmulas para correccin e ndice de reticulocitos.
Estudio de mdula sea: estudio de toda anemia hipoproliferativa con niveles de hierro normal.
105
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento HEMATOLOGA
Dra. Alexa Caballero
TEMA 46. ANEMIA HEMOLTICA
Podra tratarse de una urgencia mdica si sta es considerada de origen autoinmunitario o asociada a
fabismo.
Ictericia y coluria son las manifestaciones clnicas principales, la esplenomegalia es ms frecuente que la
hepatomegalia; hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina no conjugada, aumento de aspartato
aminotransferasa (AST), y aumento de urobilingeno en heces y orina.
Casi nunca es necesario un aspirado de mdula sea, si se realiza, demuestra hiperplasia eritroide.
106
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento HEMATOLOGA
Dra. Alexa Caballero
TEMA 47. ABORDAJE DEL PACIENTE CON TROMBOCITOPENIA
107
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento HEMATOLOGA
Dra. Alexa Caballero
TEMA 48. TRANSFUSIONES3,4
CONCENTRADO DE ERITROCITOS
CONCENTRADO PLAQUETARIO
De donante nico Pool de plaquetas filtradas
Las plaquetas se obtienen mediante Se centrifuga una unidad de sangre total para
plaquetofresis de un solo donante. obtener la capa leucoplaquetaria que se vuelve a
centrifugar y filtrar para obtener plaquetas
concentradas. Se mezclan de 4 a 6 de estas
unidades isogrupo a las que se aade una
solucin conservadora.
Dosificacin y manipulacin Una unidad de donante nico o un pool elevan el recuento plaquetario
en 30-50 x 109 /L pueden ser irradiadas y las unidades de donante nico tambin fraccionadas
PLASMA
Fresco inactivado Congelado
Las unidades de plasma obtenidas son filtradas Son unidades de plasma fresco de donante nico
para eliminar leucocitos y tratadas con azul de que se mantienen congeladas y en cuarentena
metileno o solvente detergente para inactivar virus hasta transcurridos 6 meses cuando se verifica la
potencialmente transmisibles. negatividad de una segunda analtica serolgica
del donante.
Composicin Volumen: variable segn procedencia. Contiene factores de coagulacin, incluidos los II,
V, VIII y fibringeno.
Dosificacin y manipulacin En un adulto, la dosis de 10-15 mL/kg aumenta un 20% los factores de
coagulacin. Las unidades de plasma pueden ser fraccionadas.
108
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento HEMATOLOGA
Dra. Alexa Caballero
INDICACIONES DE TRANSFUSIONES4,5
CONCENTRADO DE ERITROCITOS
Transfusin en anemia aguda En hemorragia aguda o signos de oxigenacin
tisular global insuficiente segn el siguiente
criterio:
Hg <7 g/dL aunque el paciente lo tolere
Hb 7-8 g/dL si hay signos de hipoxia,
inestabilidad, desaturacin, elevacin de lactato
Hb 8-9 g/dL si hay factores asociados
(insuficiencia cardiaca, sndrome coronario)
Hb >10 g/dL en infarto agudo de miocardio,
angina inestable o en situacin de hemorragia
incontrolada masiva
Transfusin en anemia crnica Solo en caso de que la anemia sea sintomtica y
refractaria al tratamiento etiolgico. En general,
puede indicarse si la Hb < 7g/dL
Hb <8 g/dL en patologa cardiovascular
Hb 9-10 g/dL en talasemia mayor
Hb 7-8 g/dL en anemia drepanoctica
CONCENTRADO PLAQUETARIO
Transfusin teraputica Cuando existe una alteracin cuantitativa,
cualitativa o ambas de las plaquetas y adems
una hemorragia atribuible al defecto plaquetario
<40,000/l previo a procedimiento quirrgico
<75,000/l en pacientes politraumatizados
<50,000/l en pacientes con CID
Transfusin profilctica Debe basarse tanto en el recuento de plaquetas
como en criterios clnicos
<10,000/l en pacientes estables
<20,000/l con factor de riesgo (infeccin
grave, anticoagulacin)
<50,000/l en procedimientos invasivos o
hemorragias
<100,000/l en ciruga de globo ocular o SNC
Contraindicada Prpura trombtica trombocitopnica,
trombocitopenia autoinmune, trombocitopenia
inducida por heparina y prpura postransfusional
PLASMA FRESCO CONGELADO
Transfusin profilctica Puede aceptarse en determinadas situaciones
clnicas si TP o TTPa superan en >1,5 al lmite
superior de referencia y se asocia a trombocitopenia
<50,000/l
Transfusin teraputica Deficiencias de un nico factor plasmtico de la
coagulacin: solamente si no se dispone del
concentrado especfico del factor
Deficiencia de mltiples factores o CID:
solamente cuando hay hemorragia activa
Como solucin de intercambio en el recambio
plasmtico teraputico en la prpura trombtica
trombocitopnica
Deficiencia de vitamina K en pacientes con
hemorragia activa
Bibliografa
1. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18ed 2012; Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci,
Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo, capitulo 103,106,108.
2. Willians Hematology, 8ed 2014;Marshall A. Lichtman,Kenneth Kausshansky, Tomas J.Kipps, capitulo 109,113.
3. Manual del Mdico Residente en Hematologa y Hemoterapia: Carmen Burgaleta Alonso de Ozalla; Adrin Alegre Amor;
2014 Sociedad Espaola de Hematologa y Hemoterapia / Editores Mdicos, s.A. ISBN-13: 978-84-7714-409-0 Depsito
legal: M-1384-2015
4. Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos. SETS 4 eEd. 2010
109
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento HEMATOLOGA
Dra. Alexa Caballero
110
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento REUMATOLOGA
Dra. Miurlin Pea
Seccin 9
Dra. Miurlin Pea REUMATOLOGA
111
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento REUMATOLOGA
Dra. Miurlin Pea
112
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento REUMATOLOGA
Dra. Miurlin Pea
TEMA 49. LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
113
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento REUMATOLOGA
Dra. Miurlin Pea
TEMA 50. SNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS
114
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento REUMATOLOGA
Dra. Miurlin Pea
TEMA 51. VASCULITIS
115
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento REUMATOLOGA
Dra. Miurlin Pea
VASCULITIS DE PEQUEOS VASOS
116
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CUIDADOS CRTICOS
Dra. Brenda Quiroz
Seccin 10
Dra. Brenda Quiroz CUIDADOS CRTICOS
117
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CUIDADOS CRTICOS
Dra. Brenda Quiroz
118
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CUIDADOS CRTICOS
Dra. Brenda Quiroz
TEMA 52. CHOQUE
119
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CUIDADOS CRTICOS
Dra. Brenda Quiroz
Algoritmo para la reanimacin del paciente en estado de choque
120
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CUIDADOS CRTICOS
Dra. Brenda Quiroz
Tratamiento de urgencia en pacientes con choque cardiognico, edema pulmonar agudo o ambos
*Furosemida: <0.5 mg/kg para el edema pulmonar agudo recin iniciado sin hipervolemia; 1 mg/kg para la
sobrecarga de volumen aguda a crnica y la insuficiencia renal. ACE, enzima convertidora de angiotensina;
BP, presin arterial; MI, infarto del miocardio.
121
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CUIDADOS CRTICOS
Dra. Brenda Quiroz
TEMA 53. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
TIPO I II III IV
Hipoxemia Hipoventilacin/Hipercapnia Perioperatoria Shock
Mecanismo >QS/QT <VA Atelectasia Hipoperfusin
Etiologa Ocupacin de 1. estmulo SNC 1. CRF 1. Cardiognico
espacio areo 2. actividad neuromuscular 2. CV 2. Hipovolmico
3. trabajo/espacio muerto 3. Sptico
Clnica Edema Sobredosis/txico inhalado Supino/obesos IAM, hipertensin
pulmonar Miastenia, polirradiculitis, ascitis/peritonitis, pulmonar
cardiognico botulismo ciruga, anestesia Hemorragia,
SDRA Asma, EPOC, fibrosis, Edad/tabaco, deshidratacin,
Neumona cifoescoliosis sobrecarga hdrica, taponamiento
Hemorragia broncoespasmo, Bacteremia,
Trauma secreciones endotoxemia
bronquiales
122
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CUIDADOS CRTICOS
Dra. Brenda Quiroz
TEMA 54. SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO AGUDO (ARDS)
Definicin de ARDS
123
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento CUIDADOS CRTICOS
Dra. Brenda Quiroz
TEMA 55. VENTILACIN MECNICA EN SITUACIONES ESPECFICAS
124
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento INFECTOLOGA/ENVENENAMIENTO
Dr. Jos Daz
Seccin 11
Dr. Jos Daz INFECTOLOGA/ENVENENAMIENTO
125
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento INFECTOLOGA/ENVENENAMIENTO
Dr. Jos Daz
126
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento INFECTOLOGA/ENVENENAMIENTO
Dr. Jos Daz
TEMA 56. ABORDAJE DEL PACIENTE CON SNDROME FEBRIL AGUDO
Bibliografa
1. Secretara de salud, OPS. Lineamiento del manejo clnico de pacientes con Dengue. 1 ed. Honduras 2014
2. Secretara de salud. Gua de manejo clnico de fiebre Chikungunya 1 ed. Honduras 2014
127
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento INFECTOLOGA/ENVENENAMIENTO
Dr. Jos Daz
TEMA 57. NEUMONA
Bibliografa
1. Esherick JS. Tarascon hospital medicine pocketbook. Sudbury, MA: Jones & Bartlett Publishers; 2010.
2. Gilbert DN. The Sanford guide to antimicrobial therapy 2014. Sperryville, VA: Antimicrobial Therapy; 2014.
3. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in
Adults. Clinical Infectious Diseases. 2007Jan;44(Supplement 2).
128
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento INFECTOLOGA/ENVENENAMIENTO
Dr. Jos Daz
TEMA 58. INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
En paciente hospitalizado:
Ampi/Sulbactam 3 g IV c/6h
Cistitis/uretritis: (E. coli/enterobacteriaceae, enterococos, S.
Pip/Tazo 3.375 g IV c/4-6 h
saprophyticus). En pacientes ambulatorio: TMP-SMX 80/400 mg
Ertapenem 1 g IV c/ d VO c/24h x 3 semanas, cefalexina 250 mg c/d, fosfomicina 3 g VO
Otro carbapenmico para c/d x 10 d, Alternativa: levofloxacina
productores ESBL
Duracin: 14 das
Uretritis recurrente: (Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis,
Mycoplasma genitalum, U. urealyticum). Metronidazol 2 g VO dosis
nica + azitromicina 1 g VO dosis nica; Alternativa: tinidazol 2 g
VO dosis nica + azitromicina 1 g VO dosis nica.
Bibliografa
1. Esherick JS. Tarascon hospital medicine pocketbook. Sudbury, MA: Jones & Bartlett Publishers; 2010.
2. Gilbert DN. The Sanford guide to antimicrobial therapy 2014. Sperryville, VA: Antimicrobial Therapy; 2014.
129
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento INFECTOLOGA/ENVENENAMIENTO
Dr. Jos Daz
TEMA 59. PIE DIABTICO
Bibliografa
1. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJG, Armstrong DG, et al. 2012 Infectious Diseases Society of
America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clinical Infectious
Diseases. 2012;54(12).
2. Gilbert DN. The Sanford guide to antimicrobial therapy 2014. Sperryville, VA: Antimicrobial Therapy; 2014.
3. Tebar Masso J, Gmes Gmes Joaqun algoritmo diagnstico y teraputico del paciente diabtico con infeccin de los pies.
Pie diabtico. Endocrinol. Nutr. 2006;53(supl): 45-7.
130
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento INFECTOLOGA/ENVENENAMIENTO
Dr. Jos Daz
TEMA 60. MORDEDURA DE SERPIENTE
131
MEDICINA INTERNA Diagnstico y Tratamiento INFECTOLOGA/ENVENENAMIENTO
Dr. Jos Daz
Clasificacin de las mordeduras de serpiente
Bibliografa
1. Instituto Clodomiro Picado [sede web] universidad de Costa Rica, acceso 10 de diciembre 2015
132
MEDICINA INTERNADiagnstico y Tratamiento
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA PROMOCIN 2015
133