ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT STROKE

1. Patofisiologi Stroke

Hjjda

2. Studi Kasus

Tn. N berusia 65 tahun dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit Lasallian dengan keluhan klien
mengatakan pusing, sakit pada bagian kepala, lemah, dan seperti mati rasa pada badan
setengah.Keluarga klien mengatakan bahwa klien terlihat berbicara pelo. Klien tiba-tiba tidak dapat
bangun dari tempat tidur, duduk apalagi berdiri. Klien mengeluh bahwa ia mengalami kesulitan
bebricara, terasa lemah pada lengan dan tungkai pada saat digerakkan juga pada kakinya, serta merasa
sakit kepala dan pusing. Klien mengalami kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari sehingga tidak
bisa melakukan rutinitasnya setiap hari. Istri klien mengatakan bahwa daalam melakukan aktivitas klien
dibantu. Klien tidak bisa berkomunikasi dengan baik dengan orang sekitar dan menolak makan dengan
keluhan susah makan dan menelan. TTV pasien TD: S: R N

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 50 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Suku bangsa : Minahasa, Indonesia

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tukang Kayu (Buruh)

Status perkawinan : Kawin

Alamat : Kiawa 1, kec. Kawangkoan Utara, Minahasa

Tanggal masuk : 12 September 2016

Diagnosa medis : Stroke Non Haemmorhagic

B. PESEPSI KESEHATAN DAN PENANGANAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Bicara pelo dan tidak bisa menggerakkan anggota badan sebelah kiri.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak selasa sore sehabis kerja ( jam 15.30 ) sehabis nonton TV tiba tiba klien bicaranya menjadi pelo,
kemudian jam 18.00 di bawa ke RS Lasallian dan di rawat di ruang PDP pada hari kamis pada saat hendak
kembali ke tempat tidur, di wc klien tidak dapat berdiri, kaki kiri dan lengan kiri terasa lemah kemudian
klien di konsulkan ke ruang syaraf dan akhirnya di rawat di ruang syaraf.

3. Penggunaan Obat Sekarang:

Infus RL 20 tetes/menit.

Nicholin 3 x 100 mg

Mertigo 3 x 1

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien tidak pernah masuk RS dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular, keturunan dan
penyakit lainnya.

Upaya pencegahan yang dilakukan terhadap penyakit: pasien berobat ke mantri atau puskesmas.

Pasien tidak pernah menjalani prosedur tindakan bedah. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit pada
masa anak-anak.

5. Kebiasaan :

Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan seperti merokok tidak pernah dilakukan pasien.

Riwayat pemakaian alkohol tidak pernah.

6. Riwayat Penyakit Keluarga:

Didalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga menderita hypertensi yaitu isteri pasien.

7. Riwayat Sosial
Hubungan dengan keluarga dan tetangga di sekitar rumah baik ditandai dengan banyaknya amgota
keluarga yang menuggui pasien serta tetangga yang datang membesuk.

C. POLA NUTRISI-MATABOLIK

1. Masukan Nutrisi Sebelum Sakit:

Frekuensi makan 3 x sehari, dengan jenis makanan: nasi biasa, lauk pauk berupa ikan, tahu, tempe, telur
dan sayur. Jenis minuman yang diminum: air teh dan air putih. Makanan pantangan : daging, ikan asin.

Kudapan/makanan untuk sore hari : kue.

2. Saat Sakit

Selama dirawat di RS, frekuensi makan pasien 3 x sehari, dengan diet BBDM. Jenis minuman air putih.
Nafsu makan normal, tidak ada disfagia.

Keadaan gigi partial atau sudah banyak yang tanggal. Pasien tidak menggunakan gigi palsu (protesa).

Fluktuasi BB 6 bulan terakhir: tetap.

Riwayat penyembuhan/kulit tidak ada masalah (normal).

3. Pemeriksaan Fisik:

a. Pemeriksaan tanda vital

Tinggi Badan : 158 cm.

Berat Badan : 47 kg.

b. Kulit

Warna kulit normal, tidak pucat, cyanosis maupun ikterik tidak ditemukan. Suhu 36oC. turgor baik,
kembali kurang dari 2 detik. Tidak ditemukan adanya edema, lesi maupun memar. Luka tirah baring
(dekubitus) tidak ditemukan.

c. Rambut dan kulit Kepala

Keadaan rambut kering dan tebal. Sebagian besar rambut sudah mulai beruban.

d. Mulut
Keadaan kebersihan (hygiene) mulut bersih. Keadaan gusi normal. Keadaan lidah, mucosa tampak
kering, tonsil dalam keadaan normal dan pasien dapat berbicara walaupun pelo. Gigi sudah banyak yang
tanggal. Pasien tidak memakai gigi palsu.

e. Abdomen

Hepar tidak teraba, limpa tidak teraba, ginjal tidak teraba.

f. Temuan laboratorium

Darah : Hb : 11,9 gr%.

Leukosit : 11.200/mm3.

LED : 40 mm/jam I, 68 mm/jam II.

hitung jenis : Bas : 0, Eos : 0, Seg : 80, Limfo : 19, Mono : 0.

Kimia darah :

Gula darah puasa: 92 mg/dl.

Cholesterol : 150 mg/dl.

SGOT : 27 mg/dl.

SGPT : 31mg/dl.

Tryseligerida : 86 mg/dl

Urea : 29 mg/dl.

Urea nitrogen : 13 mg/dl.

Creatinin : 0,7 mg/dl.

Asam urat : 4,0 mg/dl

CT SCAN :

Terjadi trombosis pad ventrikel dektra yang bersifat akut.

D. POLA ELIMINASI

a. Feses

Kebiasaan defekasi : 1 kali sehari, selama dirawat frekuensi BAB 1 x sehari. Masalah tidak ditemukan.
1. Abdomen

Struktur simetris. Frekuensi bising usus : 10 x/menit (normal: 8-12 x/menit). Tidak ditemukan/teraba
adanya distensi.

2. Rektum

Tidak ditemukan adanya lesi.

3. Urine

Frekuensi BAK 3-4 x/hari, klien tidak menggunakan alat bantu, masalah tidak ada.

4. Pemeriksaan Fisik

a) Ginjal

Ginjal tidak teraba, nyeri ketuk tidak ada.

b) Blast

Tidak teraba adanya distensi.

c) Laboratorium

Urinalisa :

- Warna : kuning jernih

- Kejernihan : jernih

- Urobilin : Normal

- Leokosit : 0-2 /lbp

- Eritrocyt : 1-2 /lbp

- Epithel : +

E. POLA AKTIVITAS - LATIHAN

Kemampuan perawatan diri:

0 = Mandiri.

1 = Alat Bantu.

2 = Dibantu oleh orang lain.

3 = Dibantu oleh orang lain dan alat.

4 = Tergantung secara total.

AKTIVITAS 0 1 2 3 4

Mandi 2

Berpakaian/Berhias 4

Toileting 4

Mobilitas di TT 3

Berpindah 4

Ambulasi 4

Pemeliharaan kesehatan 4

Penggunaan alat bantu : ada, yaitu pispot.

1. Pemeriksaan Fisik:

a. Pernafasan/Sirkulasi:

Tekanan darah : 160/80 mmHg.

Nadi : 115 x/menit.

Respirasi : 10 x/menit.

Kualitas pernafasan normal (reguler), tidak terdapat batuk, bunyi nafas normal (vesikuler). Tidak
ditemukan adanya kelainan berupa Wheezing, ronchi kering maupun ronkhi basah.

b. Muskuloskeletal:

Rentang gerak pasien terbatas, terdapat hemiparetik pada ekstremitas sinistra.

Tonus otot N

Hipotonik pada ekstrmitas sinitra lesi LMN.

Kekuatan otot :

SKALA KETERANGAN

0 Paralisis Total.

1 Masih ada kontraksi.

2 Gerakan mungkin bila gravitasi dihilangkan.

3 Gerakan dapat melawan gravitasi.

4 Gerakan terjadi seperti menahan. Gravitasi dan tahanan ringan.

5 Normal

Tabel Skala Kekuatan Otot

Ektremitas:

- Pemeriksaan fungsi motorik:

M51

51

- Genggaman tangan: miotonia pada bagian kiri.

- Pemeriksaan sistem sensorik :

- Tes nyeri : + ( menurun )

- Tes temperatur : + ( menurun )

- Tes fibrasi : + ( menurun )

- Tes Periposeptif : + ( menurun )

- Tes Raba Halus : + ( menurun )

- Tes refleks:

RF = BHR 0

TFR 0
APR 0

KPR 0

---

BHR - - -

---

- Tes Fungsi Persyarafan:

1. Kaku kuduk : (-).

2. Tanda kernig : (-).

3. Tanda Brudzinski: (-).

4. Babinski : (-).

E. POLA KOGNITIF-KONSEPTUAL

1. Pendengaran

Pendengaran dalam batas normal. Dalam berkomunikasi pasien dapat mendengar pertanyaan yang
diajukan oleh perawat/dokter.

2. Penglihatan

Mata simetris kiri dan kanan, kebersihan mata bersih, alis mata tebal, kemampuan menggerakan alis
mata baik (normal). Konjungtiva tidak anemis, benjolan tidak teraba. Pada pupil isokor. Reflek terhadap
cahaya (+/+) miosis. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan berupa kaca mata.

3. Status Mental :

Kesadaran : compos mentis, dengan GCS: 4,5,6.

Bicara normal, pasien dapat berbicara walaupun agak terbata-bata ( pelo )/disatria. vertigo kadang
kadang.

4. Pemeriksaan Nervus I s.d XII

- Nervus I (N. Olfactorius):

Pasien dapat membedakan bau alkohol dan minyak angin. Pada kedua hidung.

- Nervus II (N. Optikus):

Pasien dapat mengenai keluarga.

- Nervus III, IV, VI (N. Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusent):

Pupil berbentuk isokor, reguler, tidak ada ptosis, tidak ditemukan edema, pupil mengecil dan kembali
jika terkena cahaya, tak ada pembatasan gerak mata.

- Nervus V (N. Trigeminus):

Sensibilitas wajah baik, pasien dapat merasakan rabaan.

- Nervus VII (N. Fasialis):

Pasien dapat mebedakan nyeri , rabaan, kontraksi masester lemah, reflek rahang ada tapi lmbat
terdapat penurunan sudut mulut.

- Nervus VIII (N. Akustikus):

Pasien dapat mendengarkan bunyi gesekan rambutnya.

- Nervus IX (N. Glossofaringeus):

Ada refleks muntah ketika spatel disentuhkan pada posterior faring.

- Nervus X (N.Vagus):

Ovula berada di tengah.

- Nervus XI (N. Asesorius):

Dapat mengangkat bahu (massa otot trapezius baik).

- Nervus XII (N. Hipoglosus):

Tidak ada atrofi, tidak ada fasikulasi, posisi lidah mengarah ke kiri.

F. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

1. Kebiasaan tidur dalam sehari 7-8 jam.

Tidur siang : kadang-kadang ( 1 jam).

Tidur malam : Pukul: 22.00-05.00 ( 7 jam).

Pasien merasa segar bila bangun tidur. Masalah tidur tidak ada.

2. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran umum pasien composmentis, pasien tampak lemah, lingkaran hitam di sekitar mata tidak
ditemukan.

G. POLA PERSEPSI/KONSEP DIRI

1. Masalah utama mengenai perawatan di RS / Penyakit (Finansial/perawatan):

Tidak ada masalah dalam hal finansial/perawatan karena biaya perawatan/pengobatan di rumah sakit
sepenuhnya dibiayai oleh dengan kartu sehat. Selain itu pasien sering ditunggui oleh anak-anaknya yang
menunggui secara bergantian.

2. Keadaan Emosional:

Keadaan emosional pasien stabil, pasien adalah orang yang suka humor.

3. Kemampuan adaptasi:

Pola adaptasi pasien baik, ditandai dengan pasien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan di RS.
Pasien sering berbagi pengalaman dengan pasien lain di sebelahnya.

4. Konsep Diri: baik.

Pasien mampu menerima keadaan dirinya walaupun sedikit ccemas dengan sakitnya.

H. POLA PERAN HUBUNGAN

Kepedulian keluarga terhadap pasien baik ditandai dengan adanya keluarga yang menunggui pasien
selama dirawat RS dan keluarga mau bekerjasama dalam tindakan perawatan.

I. POLA SEKSUALITAS

Tidak dikaji.

J. POLA KOPING - TOLERANSI STRESS

1. Kemampuan adaptasi: baik.

2. Cara mengambil keputusan: dibantu oleh keluarga.

3. Koping terhadap masalah :

Apabila pasien mempunyai/mengalami masalah, pasien biasanya memecahkan masalahnya tersebut

dengan jalan bermusyawarah bersama anggota keluarga yang lain (anak-anaknya).

K. POLA NILAI-KEPERCAYAAN

Tidak ada pembatasan religius dan tidak meminta kunjungan pemuka agama.

A. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Data Subektif:

- Klien mengatakan kadang-kadang pusing dan vertigo.

- Klienmengatakannyerikepala

- Keluargaklienmengatakantiba-tibaanggotagerakklientidakdapatdigerakandantidaksadar

- keluargaklienmengatakanmataklientampakberdarah

Data Objektif:

- perubahantingkatkesadaran: somnolen

- gangguanataukehilanganmemori

- defisitsensorik: penguranganpendengaran

- perubahan reflex

- Pergerakantakterkontrol

- perubahankekuatanotot

- perubahan TTV:

TD: 160/100mmHg

Nadi :120x/menit
RR : 10x/mnt

Suhu : 37, 50C

Aterosklerosis

Penimbunan plak/lemak meningkat dalam darah

Lemak yang sudah nekrotik dan berdegenerasi

Menjadi trombus

Penyempitan pembuluh darah

Aliran darah terhambat

Eritrosit bergumpal, endotel rusak

Cairan plasma rusak

Edema cerebral

Peningkatan TIK

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

2 Data subjektif:

- Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun, duduk apalagi berdiri.

- Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan.

Data objektif:

- Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ).

- Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas

- Sensasi dan refleks menurun

- Kelemahan

- kerusakankoordinasi Peningkatan TIK

Arteri cerebri media

Disfungsi N.XI (acsesoris)

Fungsi motorik dan muskuloskeletal

Kelemahan pada satu/keempat anggota gerak

Hemiparase

Hambatan mobilitas fisik Hambatan mobilitas fisik

3 Data subjektif:

- keluarga klien mengatakan klien berbicara pelo

- klien mengeluh susah untuk berbicara

Data objektif:
- klien terdengar berbicara pelo

- Posisi lidah agak ke kiri

- Klien tampak sulit berkomunikasi

- Klien tampak menolak berbicara banyak dengan orang sekitar

- Pasien tampak tidak mampu mengekspresikan wajah saat bicara Peningkatan TIK

Arteri vertebra basilaris

Kerusakan neurocerebrospinal N.VII (facialis), N.IX (glossofaringeus)

Kontrol otot facial/oral mejdai lemah

Ketidakmampuan bicara

Kerusakan artikular, tidak dapat berbicara

Hambatan komunikasi verbal

Hambatan komunikasi verbal

4 Data subjektif:

- keluarga klien mengatakan klien tidak mampu makan karena sulit menelan

Data objektif:

- Klienmengalamipenurunankesadaran

- Tingkat kesadaran : Sopor

- Membranmukosakering

- Konjungtivapucat

- Terpasang NGT denganresiduberwarnakuning

- Bisingusus8 x/menit

- Klienmengalamikelemahanotot

- LLA :35 cm

interprestasi LILA 122 (Obesitas)

- Edema padaEkstermitasatasdanekstermitasbawah

- Turgor kulitburuk

- WBC7,36

- RBC4,47

- HGB12,0

- HCT7,0

- PLT 356 Peningkatan TIK

Arteri vertebra basilaris

penurunan fungsi N.X(vagus), N.IX (glosovaringeus)

proses menelan tidak efektif

refluks

disfagia
anoreksia

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

B. Diagnosa Keperawatan

Kcnkndsk

C. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi keperawatan Rasional

1 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan aliran darah ke otak (aterosklerosis,
emboli)

Yang ditandai dengan:

DS:

- Klien mengatakan kadang-kadang pusing dan vertigo.

- Klienmengatakannyerikepala

- Keluargaklienmengatakantiba-tibaanggotagerakklientidakdapatdigerakandantidaksadar

- keluargaklienmengatakanmataklientampakberdarah

DO:

- perubahantingkatkesadaran: somnolen

- gangguanataukehilanganmemori

- defisitsensorik: penguranganpendengaran

- perubahan reflex

- Pergerakantakterkontrol

- perubahankekuatanotot
- perubahan TTV:

TD: 160/100mmHg

Nadi :120x/menit

RR : 10x/mnt

Suhu : 37, 50C

Setelahdilakukanasuhankeperawatanselama 3x24 jam

diharapkanketidakefektifanperfusijaringan cerebral teratasidengankriteriahasil:

- tidak terjadi pusing dan vertigo

- nyeri kepala berkurang atau hilang

- tingkat kesadaran membaik

- mata klien tidak berdarah

- pergerakan kembali terkontrol

- TTV dalam batas normal

TD: 120/80 mmHg

Nadi: 80x/menit

R: 20x/menit

S: 36-370C Mandiri:

1. Tentukan factor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/ penyebab khusus selama

koma/penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK

2. Pantau tanda-tanda vital dan catat adanya hipertensi/hipotensi, bdandingkan tekanan darah
yang terbaca pada kedua lengan

3. Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung/
aktivitas pasien sesuai indikasi. Berikan istirahat secara periodic antara aktivitas perawatan, batasi
lamanya setiap prosedur.

4. Berikan O2 sesuai indikasi.

Kolaborasi:

5. Berikan obat antikoagulan seperti Coumadin, heparin, antitrombosit, dipiridamol.

6. Berikan obat antifibrolitik seperti asam aminokaproid (Amicar) Mandiri:

1. Kerusakan/kemunduran tanda/gejala neurologis atau kegagalan memperbaikinya setelah fase

awal memerlukan tindakan pembedahan dan/ atau pasien harus dipindahkan ke ruang perawatan kritis
(ICU) untuk melakukan pemantauan terhadap peningkatan TIK.

2. Hipertensi/hipotensi postural dapat terjadi karena syok(kolaps sirkulasi vaskuler). Peningkatan

TIK dapat terjadi (karena edema, adanya formasi bekuan darah). Tersumbatnya arteri subklavia dapat
dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan pada kedua lengan.

3. Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK. Istirahat total dan ketenangan
mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik/
perdarahan lainnya.

4. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat/
terbentuknya edema.

Kolaborasi:

5. Dapat digunakan untuk meningkatkan atau memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya
dapat mencegah pembekuan saat embolus/thrombus merupakan factor masalahnya. Merupakan
kontraindikasi pada pasien dengan hipertensi sebagai akibat dari peningkatan resiko perdarahan.

6. Penggunaan dengan hati-hati dalam perdarahan untuk mencegah lisis bekuan yang terbentuk
dan perdarahan berulang yang serupa.

2 Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi, spastisitas
dan cedera otak

Yang ditandai dengan:

DS:

- Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun, duduk apalagi berdiri.

- Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan

DO:

- Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ).

- Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas

- Sensasi dan refleks menurun

- Kelemahankerusakankoordinasi
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien mobilisasi di tempat
tidur dengan Kriteria Hasil :

- Bertambahnya kekuatan otot

- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

- Tidak terjadi kontraktur sendi Mandiri:

1. Kajikemampuansecarafungsionalatauluasnyakerusakanawaldan dengancara yangteratur,

klasifikasikanmelaluiskala 0-10.

2. Pantau atau catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan
normalnya

3. Observasi pada daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau tanda lain dari gangguan
sirkulasi.

4. Susun tujuan dengan pasien/orang terdekat untuk berpartisipasi dalam aktivitas/ latihan dan
mengubah posisi.

5. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) dan sebagainya dan jika memungkinkan
bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu..

Kolaborasi:

6. Berikan obat relaksan otot, antispasmodic sesuai indikasi, seperti baklofen, dantrolen.
Mandiri:

1. mengidentifikasi kekuatan atau kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai

pemulihan.

2. dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut.

3. Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhannya lambat.

4. Meningkatkan harapan terhadap perkembangan/ peningkatan dan memberikan perasaan

control/ kemndirian.

5. Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerah yang terkena mengalami

perubahan/sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan kerusakan
pada kulit/dekubitus.

Kolaborasi:

6. Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spatisitas pada ekstremitas yang terganggu.

3 Hambatan komunikasi
Verbal b.d penurunan fungsi otot/facial

Yang ditandai dengan:

DS:

- keluarga klien mengatakan klien berbicara pelo

- klien mengeluh susah untuk berbicara

DO:

- klien terdengar berbicara pelo

- Posisi lidah agak ke kiri

- Klien tampak sulit berkomunikasi

- Klien tampak menolak berbicara banyak dengan orang sekitar

- Pasien tampak tidak mampu mengekspresikan wajah saat bicara Seelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam kemampuan komunikasi verbal meningkat

Yang ditandai dengan:

- Klien tidak berbicara pelo

- Klien dapat merespon setiap berkomunikasi secara verbal dan isyarat

- Klien dapat mengekspresikan masalahnya Mandiri:

1. Kaji tipe disfungsi misalnya klien tidak megerti ttg kata-kata atau masalah bicara atau tidak
mengerti bahasa sendiri

2. Bedakan afaisa dengan disartria

3. Lakukan metode percakapan yang baik dan lengkap, beri kesempatan klien untuk
mengklarisifikasi

4. Katakan untuk megikuti perintah secara sederhana seperti tutup matamu dan lihat kepintu

5. Perinthkan klien untuk menyebutkan nama suatu benda yang diperhatikn Mandiri:

1. Membantu menentukan kerusakan area pada otak dan menentukan kesulitan klien dengan
sebagian atau seluruh proses komunikasi

2. Dapat menentukan pilihan intervensi sesuai dg tipe gangguan

3. Klien dapat kehilngan kemampuan untuk memonitor ucapnnya, komunikasinya secara tidak
sadar, dg melengkapi dapat merealisasikan pengertian klien dan dapat mengklerisifikasikan perckapan

4. Untuk menguji afasia reseptif

5. Menguji afasia ekspresif mislnya klien dapat mengenal bend tsb tetapi tidak mampu
menyebutkan namanya.

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan fungsi nerfus vagus atau
hilangnya refluks muntah

Yang ditandai dengan:

DS:

- keluarga klien mengatakan klien tidak mampu makan karena sulit menelan

DO:

- Membranmukosakering

- Konjungtivapucat

- Terpasang NGT denganresiduberwarnakuning

- Bisingusus8 x/menit

- Klienmengalamikelemahanotot

- Edema padaEkstermitasatasdanekstermitasbawah

- Turgor kulitburuk

- BB turun 10 kg Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam pasien tidak mengalami
kekurangan nutrisi.

Yang ditandai dengan:

- Dapat menelan makanan yang lunak

- Mempertahankan keseimbangan cairan dan makanan yang adekuat

- Tidak terjadi kelemahan

- Berat badan kembali ideal Mandiri:

1. awasi pengeluaran dan pemasukan makanan

2. berikan makanan yang lunak

3. berikan cairan IV

4. beri porsi makanan sedikit tapi sering

5. evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan Mandiri:

1. membangdingkan antara pemasukan dan pengeluaran

2. untuk memudahkan pasien menelan

3. mempertahankan volume sirkulasi

4. mempertahankan volume sirkulasi

5. adanya kondiri keterbatasan keuangan dapat menimbulkan malnutrisi

D. Implementasi dan Evaluasi

No dx Waktu Implementasi Evaluasi

1 Senin, 12 September 2016

07.30 wita 1. Menentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/ penyebab

khusus selama koma/penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK.

2. Memantau tanda-tanda vital dan catat adanya hipertensi/hipotensi, bdandingkan tekanan darah
yang terbaca pada kedua lengan

3. Mempertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung/
aktivitas pasien sesuai indikasi. Berikan istirahat secara periodic antara aktivitas perawatan, batasi
lamanya setiap prosedur.

4. Memberikan O2 sesuai indikasi.

5. Memberikan obat antikoagulan seperti Coumadin, heparin, antitrombosit, dipiridamol.

S:

- klien mengatakan masih sedikit merasa pusing dan vertigo

- klien mengatakan nyeri kepala berkurang

- keluarga klien mengatakan mata klien tidak lagi berdarah

O:

- peningkatan kesadaran
- masih terjadi defisit sensori

- masih ada perubahan reflex

- TTV:

TD:130/80 mmhg

N: 90x/menit

R: 15x/menit

S: 37 0C

A: masalah belum teratasi sebagian

P: Intervensi 2,3 dilanjutkan

2 Senin, 12 September 2016

09.00 wita 1. Mengkaji faktor penyebab dan beri penjelasan kepada keluarga tentang sebab-
sabab peningkatan TIK dan akibatnya

2. Memantau atau catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan
normalnya

3. Mengobservasi pada daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau tanda lain dari
gangguan sirkulasi

4. Menyusun tujuan dengan pasien/orang terdekat untuk berpartisipasi dalam aktivitas/ latihan
dan mengubah posisi.

5. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) dan sebagainya dan jika
memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu.

6. Memberikan obat relaksan otot, antispasmodic sesuai indikasi, seperti baklofen, dantrolen
S:

- Klien mengatakan sudah dapat bangun, duduk dan berdiri

- Klien mengatakan merasa kuat pada lengan dan tungkai

DO:

- Kekuatan lengan dan tungkai 5

- Rentang gerak bebas

- Reflek dan sensasi meningkat

- Tidak terjadi kelemahan kerusakan koordinasi

A: masalah hambatan mobilitas fisik teratasi

P: intervensi dihentikan

3 1. Kaji tipe disfungsi misalnya klien tidak megerti ttg kata-kata atau masalah bicara
atau tidak mengerti bahasa sendiri

2. Bedakan afaisa dengan disartria

3. Lakukan metode percakapan yang baik dan lengkap, beri kesempatan klien untuk
mengklarisifikasi

4. Katakan untuk megikuti perintah secara sederhana seperti tutup matamu dan lihat kepintu

5. Perinthkan klien untuk menyebutkan nama suatu benda yang diperhatikn S:

- Keluarga klien mengatakan klien tidak lagi berbicara pelo

- Klien mengatakan tidak lagi sulit bicara

O:

- Klien lancar berbicara

- Posisi lidah kembali normal

- Klien tampak membuka diri untuk berkomunikasi

- Klien tampak berekspresi dalam berkomunikasi

A:

Masalah hambatan komunikasi verbal teratasi

P: intervensi dihentikan

4 1. awasi pengeluaran dan pemasukan makanan

2. berikan makanan yang lunak

3. berikan cairan IV

4. beri porsi makanan sedikit tapi sering

5. evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan S:

- klien mengatakan mampu menelan makanan

O:

- membran mukosa lembab

- konjungtiva tidak pucat

- tidak mengalami kelemahan

- tidak ada edema

- BB menjadi normal

A:

Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi

P: intervensi dihentikan - keluarga klien mengatakan klien tidak mampu makan karena sulit
menelan

DO:

- Membranmukosakering

- Konjungtivapucat

- Terpasang NGT denganresiduberwarnakuning

- Bisingusus8 x/menit

- Klienmengalamikelemahanotot

- Edema padaEkstermitasatasdanekstermitasbawah

- Turgor kulitburuk

BB turun 10 kg