INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT.

PUSKESMAS WAWO
UNIT YANG DI AUDIT : KIA / KB
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
1 4.1 Apakah POA tahunan dan Bulanan? Ada (belum terinci dgn Baik) Tidak ditemukan sebagian Segera Dilengkapi
2 Apakah ada SOP dari setiap kegiatan yang ada di POA? Belum semua kegiatan tidak lengkap Segera dibuat
3 4.1 Apakah ada KAK dari setiap kegiatan yang ada di POA? Tidak semua tidak lengkap Segera dibuat

4 Apakah penanggung jawab dan pelaksana program Sesuai Sesuai

5.1 sesuai pola ketenagaan?
5 5.1 Apakah ada struktur organisasi program? Ada Ada _
6 5.1 Apakah ada Uraian tugas / Tupoksi? Ada Ada _
7 5.1 Apakah ada Visi dan Misi Program? Ada Ada _
Bagaimana cakupan K1, K4, Kompilkasi yang di Cakupan yang belum tercapai dibuatkan
tangani, Pertolongan Nakes, pelayanan Ibu Nifas, K1: 32%, K4: 32.38%, K1: 32%, K4: 32.38%, kegiatan inovatif untuk mencapai target
Neonatal dgn komplikasi yang di tangani,Kunjungan Komplikasi ditangani: 71.43%, Komplikasi ditangani: 71.43%, (salah satunya dengan bentuk
SPM / Bayi dan Peserta KB Aktif? Linakes: 34.66%, K Nifas: Linakes: 34.66%, K Nifas: penyuluhan secara berkesinambungan)
8
Restra 34.16%, Neonatal Komplilkasi: 34.16%, Neonatal
24.43%, Bayi: 28,01% dan KB Komplilkasi: 24.43%, Bayi:
aktif: 19.10% 28,01% dan KB aktif: 19.10%

9 Indikator Kinerja yang tidak tercapai? KB Aktif KB Aktif

Cat pos belum terpadudgn Cat pos belum terpadudgn
10 Mengapa Indikator tersebut tidak tercapai?
BBPKB dan PKM BBPKB dan PKM
Adakah upaya yang dilakukan untuk Pencapaian Lakukan pendataan real secara Lakukan pendataan real secara
11
Indikator Kinerja Tersebut? bersama bersama
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO
UNIT YANG DI AUDIT : GIZI
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
1 4.1 Apakah POA tahunan dan Bulanan? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
2 Apakah ada SOP dari setiap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
3 4.1 Apakah ada KAK dari setiap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat

4 Apakah penanggung jawab dan pelaksana program

5.1 sesuai pola ketenagaan? Ya Ya _
5 5.1 Apakah ada struktur organisasi program? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
6 5.1 Apakah ada Uraian tugas / Tupoksi? Iya Iya _
7 5.1 Apakah ada Visi dan Misi Program? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
D/S: 75.05%, MP ASI: 100%, D/S: 75.05%, MP ASI: 100%,
GB Perwtn: 100%, ASI Eks: GB Perwtn: 100%, ASI Eks:
Bagaimana cakupan pelayanan anak balita,Pemberian 45.45%, Fe3 Bumil: 85.71%, 45.45%, Fe3 Bumil: 85.71%,
Baber: 50.26%, Vit. A: 95.69%, Baber: 50.26%, Vit. A:
SPM / Makanan pendamping ASI pada anak usia 6 -24 bulan Prevalensi ttg: 11.09%, 95.69%, Prevalensi ttg:
8
Restra keluarga miskin, Balita gizi buruk yang mendapat Prevalensi GK: 22.19% dan 11.09%, Prevalensi GK:
perawatan, ASI Ekslusif, Fe3 Ibu Hamil, Konsumsi
Gaber, Distribusi Vitamin A, Prevalensi stuting pada Prevalensi GB: 0.12% 22.19% dan Prevalensi GB:
balita, prevalensi Gizi kurang pada Balita, prevalensi gizi 0.12%
buruk pada balita?
9 Indikator Kinerja yang tidak tercapai? D/S, ASI Eks dan Babes D/S, ASI Eks dan Babes
10 Mengapa Indikator tersebut tidak tercapai? Indikator yang tidak sesuai Indikator yang tidak sesuai
Adakah upaya yang dilakukan untuk Pencapaian Mengadakan Lintas program dan Mengadakan Lintas program
11 Indikator Kinerja Tersebut? lintas sekto dan lintas sekto
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO
UNIT YANG DI AUDIT : PROMKES
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
1 4.1 Apakah POA tahunan dan Bulanan? Ada Ada _
2 Apakah ada SOP dari setiap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera Dibuat
3 4.1 Apakah ada KAK dari setiap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera Dibuat

4 Apakah penanggung jawab dan pelaksana program Iya Iya _

5.1 sesuai pola ketenagaan?
5 5.1 Apakah ada struktur organisasi program? Tidak ada Tidak ada Segera Dibuat
6 5.1 Apakah ada Uraian tugas / Tupoksi? Ada Ada _
7 5.1 Apakah ada Visi dan Misi Program? Ada Ada
Bagaimana cakupan Penjaringan kesehatan siswa SD dan
8 SPM / setingkat, Rumah tangga sehat, cakupan Desa aktif, dan 100% 100%
Restra cakupan posyandu aktif?
9 Indikator Kinerja yang tidak tercapai? _ _
10 Mengapa Indikator tersebut tidak tercapai? _ _

11 Adakah upaya yang dilakukan untuk Pencapaian _ _

Indikator Kinerja Tersebut?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO
UNIT YANG DI AUDIT : KESLING
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
1 4.1 Apakah POA tahunan dan Bulanan? Tidak ada Tidak ada Segera Dibuat
2 Apakah ada SOP dari setiap kegiatan yang ada di POA? Tidak ada Tidak ada Segera Dibuat
3 4.1 Apakah ada KAK dari setiap kegiatan yang ada di POA? Tidak ada Tidak ada Segera Dibuat

4 Apakah penanggung jawab dan pelaksana program

5.1 sesuai pola ketenagaan? Iya Iya _
5 5.1 Apakah ada struktur organisasi program? Tidak ada Tidak ada Segera Dibuat
6 5.1 Apakah ada Uraian tugas / Tupoksi? Tidak ada Tidak ada Segera Dibuat
7 5.1 Apakah ada Visi dan Misi Program? Tidak ada Tidak ada Segera Dibuat
Jamban: cakupan 97.34% (target Jamban: cakupan 97.34%
85%), Desa ODF: 100% (target (target 85%), Desa ODF: 100% Melakukan sosialisasi dengan cara
100%), TTU: 43.92% (target (target 100%), TTU: 43.92% berkerja sama dengan lintas sektor
8
Bagaimana cakupan Jamban yang layak, Desa ODF, 80%) & SAB: 99.61% (target (target 80%) & SAB: 99.61% termasuk seluruh perangkat desa yang
SPM / TTU yang memenuhi syarat, penduduk yang memiliki 85%) (target 85%) ada di kecamatan wawo ditiap masing -
Restra akses terhadap air minum? masing desa
9 Indikator Kinerja yang tidak tercapai? Ada, TTU MS: 60 (56.07%) Ada, TTU MS: 60 (56.07%)
Karena bangunan dan sarana Karena bangunan dan sarana
10 sanitasi dasar belum ada dan sanitasi dasar belum ada dan
Mengapa Indikator tersebut tidak tercapai? terpenuhi terpenuhi
Meningkatkan kerjasama baik Meningkatkan kerjasama baik
11 Adakah upaya yang dilakukan untuk Pencapaian lintas program maupun lintas lintas program maupun lintas
Indikator Kinerja Tersebut? sektor sektor
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO
UNIT YANG DI AUDIT : P2M (IMUNISASI)
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :

NO KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI

1 4.1 Apakah POA tahunan dan Bulanan? Ada Ada _
2 4.1 Apakah ada SOP dari setiap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
3 4.1 Apakah ada KAK dari setiap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
4 Apakah penanggung jawab dan pelaksana program Iya Iya
5.1 sesuai pola ketenagaan? _
5 5.1 Apakah ada struktur organisasi program? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
6 5.1 Apakah ada Uraian tugas / Tupoksi? Ada Ada
7 5.1 Apakah ada Visi dan Misi Program? Tidak Ada Tidak Ada
SPM / Bagaimana cakupan Desa universal childmunization Melakukan koordinasi dan advokasi
Restra (UCI), Imunisasi dasar lengkap, BIAS Campak, BIAS DT dengar kader pentingnya peserta
8 90% 90% posyandu hadir 100% untuk mencapai
kelas 1, 2,dan 3, Imunisasi pada Ibu Hamil?
target yang diinginkan
9 Indikator Kinerja yang tidak tercapai? Sasaran Kurang Sasaran Kurang
10 Mengapa Indikator tersebut tidak tercapai? Proyeksi Tinggi Proyeksi Tinggi

11 Adakah upaya yang dilakukan untuk Pencapaian Sweeping Sweeping

Indikator Kinerja Tersebut?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO
UNIT YANG DI AUDIT : P2M (ISPA/DIARE)
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
1 4.1 Apakah POA tahunan dan Bulanan? Tidak ada Tidak ada Segera Dibuat
2 4.1 Apakah ada SOP dari setiap kegiatan yang ada di POA? Tidak ada Tidak ada Segera Dibuat
3 4.1 Apakah ada KAK dari setiap kegiatan yang ada di POA? Tidak ada Tidak ada Segera Dibuat
4 Apakah penanggung jawab dan pelaksana program Iya Iya
5.1 sesuai pola ketenagaan? _
5 5.1 Apakah ada struktur organisasi program? Tidak ada Tidak ada Segera Dibuat
6 5.1 Apakah ada Uraian tugas / Tupoksi? Ada Ada _
7 5.1 Apakah ada Visi dan Misi Program? Tidak ada Tidak ada Segera Dibuat
8 SPM / Penemuan Penderita Diare, Penemuan Pnemonia pada 100% 100%
Restra balita?
9 Indikator Kinerja yang tidak tercapai? _ _
10 Mengapa Indikator tersebut tidak tercapai? _ _

11 Adakah upaya yang dilakukan untuk Pencapaian _ _

Indikator Kinerja Tersebut?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO
UNIT YANG DI AUDIT : P2M (TB/KUSTA)
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
POA Tahaunan Ada dan POA POA Tahaunan Ada dan POA
1
4.1 Apakah POA tahunan dan Bulanan? Bulanan tidak Ada Bulanan tidak Ada Segera dilengkapi
2 4.1 Apakah ada SOP dari setiap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
3 4.1 Apakah ada KAK dari setiap kegiatan yang ada di POA? Ada tapi sebagian Ada tapi sebagian dilengkapi
4 Apakah penanggung jawab dan pelaksana program Sesuai Sesuai
5.1 sesuai pola ketenagaan? _
5 5.1 Apakah ada struktur organisasi program? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
6 5.1 Apakah ada Uraian tugas / Tupoksi? Ada Ada _
7 5.1 Apakah ada Visi dan Misi Program? Ada Ada _
SPM / Penemuan Pasien Baru TB BTA Positif, Jumlah orang yang Melakukan penjaringan lebih aktif lagi
Restra mendapat pelayanan TB Sesuai standar, Cakupan Target BTA +: 34 Kasus, Yang Target BTA +: 34 Kasus, Yang melalui penyuluhan / sosialisasi
kesembuhan penderita TB Positif, Angka prevalensi ditangani: 10 orang, Cakupan ditangani: 10 orang, Cakupan tenratang kusta dimasyarakat harus
8 Penderita Kusta? kesembuhan: (-) dan angka kesembuhan: (-) dan angka ditingkatkan.
prevalensi: 0.005% prevalensi: 0.005%
 9 Indikator Kinerja yang tidak tercapai? Penemuan Kasus BTA + Penemuan Kasus BTA +
Masih banyak penderita yang Masih banyak penderita yang
10 terdiagnosa TB dengan Rontgen terdiagnosa TB dengan
Mengapa Indikator tersebut tidak tercapai? (+) Rontgen (+)

11 Adakah upaya yang dilakukan untuk Pencapaian Ada tapi belum maksimal Ada tapi belum maksimal
Indikator Kinerja Tersebut?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO

UNIT YANG DI AUDIT : P2M (MALARIA)
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
1 4.1 Apakah POA tahunan dan Bulanan? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
2 4.1 Apakah ada SOP dari setiap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
3 4.1 Apakah ada KAK dari setiap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
4 Apakah penanggung jawab dan pelaksana program Tidak Sesuai Tidak Sesuai
5.1 sesuai pola ketenagaan? Segera dibuat
5 5.1 Apakah ada struktur organisasi program? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
6 5.1 Apakah ada Uraian tugas / Tupoksi? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
7 5.1 Apakah ada Visi dan Misi Program? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
 SPM / Annual parasite Incidence (API) Malaria? Penambahan durasi sweeping malaria
8 Restra < 1% < 1%
9 Indikator Kinerja tercapai? Tidak tercapai Tidak tercapai
10 Mengapa Indikator tersebut tidak tercapai? _ _

11 Adakah upaya yang dilakukan untuk Pencapaian _ _

Indikator Kinerja Tersebut?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO

UNIT YANG DI AUDIT : P2M (PTM)
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
1 4.1 Apakah POA tahunan dan Bulanan? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
2 4.1 Apakah ada SOP dari setiap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
3 4.1 Apakah ada KAK dari setiap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
4 Apakah penanggung jawab dan pelaksana program
5.1 sesuai pola ketenagaan? Tidak Sesuai Tidak Sesuai Segera dibuat
5 5.1 Apakah ada struktur organisasi program? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
 6 5.1 Apakah ada Uraian tugas / Tupoksi? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
7 5.1 Apakah ada Visi dan Misi Program? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
Jumlah penduduk usia produktif dan lanjut yang Belum Belum Harus dibentuk terlebih dahulu kader
mendapat skrining kesehatan sesuai standar, Jumlah posbindu
SPM / penyandang DM yang mendapat pelayanan kesehatan
8 Restra sesuai standar?

9 Indikator Kinerja yang tidak tercapai? _ _

10 Mengapa Indikator tersebut tidak tercapai? _ _
11 Adakah upaya yang dilakukan untuk Pencapaian
Indikator Kinerja Tersebut? _ _

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO

UNIT YANG DI AUDIT : P2M (SURVEYLANS)
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
1 4.1 Apakah Ada POA tahunan dan Bulanan? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
2 4.1 Apakah ada SOP dari setiap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
3 4.1 Apakah ada KAK dari setiap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
4 Apakah penanggung jawab dan pelaksana program Sesuai Sesuai
5.1 sesuai pola ketenagaan? _
 5 5.1 Apakah ada struktur organisasi program? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
6 5.1 Apakah ada Uraian tugas / Tupoksi? Ada Ada _
7 5.1 Apakah ada Visi dan Misi Program? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
Acute Flacid Paralysis (AFP) rate per 100.000 penduduk
<15 tahun, Cakupan Desa / Kecamatan yang mengalami
SPM / KLB yang diakukan Penyelidikan epidemiologi <24 jam Tidak Ada Kasus dan Cakupan Tidak Ada Kasus dan Cakupan
8 Restra 100% 100%

9 Indikator Kinerja yang tidak tercapai? _ _

10 Mengapa Indikator tersebut tidak tercapai? _ _

11 Adakah upaya yang dilakukan untuk Pencapaian _ _

Indikator Kinerja Tersebut?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO

UNIT YANG DI AUDIT : P2M (DBD)
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
1 4.1 Apakah POA tahunan dan Bulanan? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
2 4.1 Apakah ada SOP dari setiap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
3 4.1 Apakah ada KAK dari setiap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
4 Apakah penanggung jawab dan pelaksana program Sesuai Sesuai
5.1 sesuai pola ketenagaan? _
5 5.1 Apakah ada struktur organisasi program? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
6 5.1 Apakah ada Uraian tugas / Tupoksi? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
7 5.1 Apakah ada Visi dan Misi Program? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
SPM / Penderita DBD yang ditangani?
8 100% 100%
Restra
9 Indikator Kinerja yang tidak tercapai? _ _
10 Mengapa Indikator tersebut tidak tercapai? _ _

11 Adakah upaya yang dilakukan untuk Pencapaian _ _

Indikator Kinerja Tersebut?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WA
UNIT YANG DI AUDIT : P2M (IMUNISASI)
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :

NO KRIT PERTANYAAN
Apakahadadaftarjenis-jenispemeriksaanlaboratorium
1811 yangdapatdilakukan di Puskesmas?
Apaada Jam bukapelayanan Laboratorium?
Apakah diinterpretasihasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman ?
SK (sendiri-sendiriatau SK Payung) menjelaskankebijakan :
permintaanpemeriksaan, penerimaanspesimen,
pengambilandanpenyimpanspecimen.
Pelayanan diluar jam kerja.
tentangwaktupenyampaianlaporanhasilpemeriksaanla
boratorium

waktupenyampaianlaporanhasilpemeriksaanlaboratori
umuntukpasienurgen (cito)
jenisreagensiaesensialdanbahan lain yang
harustersedia
menyatakankapanreagensiatidaktersedia (batas buffer
stock untukmelakukan order)
rentangnilai yang
menjadirujukanhasilpemeriksaanlaboratorium
- tentangpengendalianmutulaboratorium
penanganandanpembuanganbahanberbahaya
UMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO

FAKTA TEMUAN REKOMENDASI

kebijakan :
 RINGKASAN TEMUAN AUDIT
RENCANA TINDAK LANJUT

UNIT YANG DIAUDIT : KIA

AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :

URAIAN
BUKTI KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN TINDAKAN
NO KETIDAK ANALISIS
OBJEKTIF TERHADAP STANDAR PERBAIKAN PENCEGAHAN
SESUAIAN

Membuat POA lengkap

POA belum terrinci POA ada tetapi Kesalahan prosedur Lengkapi POA yang
1 Belum lengkap sesuai prosedur yang
dengan baik tidak lengkap kerja tidak lengkap
benar

Belum Semua SOP

mempunyai
2 kegiatan POA Tidak Lengakap
RINGKASAN TEMUAN AUDIT
RENCANA TINDAK LANJUT

WAKTU
PENYELESAIAN

Segera perbaikan