RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN

RENCANA TINDAK LANJUT

UNIT YANG DIAUDIT : Loket Pendaftaran
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :

NO URAIAN BUKTI KETIDAK SESUAIN ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN WAKTU

KETIDAK BUKTI TERHADAP PERBAIKAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
SESUAIAN OBJEKTIF STANDAR

1 - - - - - -

2 Belum ada alur Tidak Alur pelayanan belum Alur pelayanan Koordinasi dengan TU September 2017
pelayanan terpssang tersedia ruang pendaftaran untuk segera membuat
pendaftaran papan alur harus dipasang papan alur pelayanan
diruang loket pelayanan

3 Belum tersedia Didepan ruang Papan jadwal pelayanan Papan jam / jadwal Koordinasi dengan TU
papan jadwal loket belum belum dibuat pelayanan harus untuk segera membuat
pelayanan terpasang terpasang di depan papan jam / jadwal
jadwal / jam ruang loket pelayanan ruang loket.
- pelayanan -
4 - - -
Belum semua Status ruang jalan,
5 pasien rawat Status pasien ruang inap belum ada Untuk menjamin Segera lakukan pengadaan
jadwal memiliki ruang jalan, kesenambungan status pasien ruang jalan
buku rekam ruang inap pelayanan
medik / status belum ada. diperlukan status
pasien pasien / rekam medis
pasien
Identitas pasien Identitas pasien tidak
6 belum tersisi Data identitas lengkap terisi Identitas perlu diisi Koordinasi petugas loket
secara lengkap pasien tidak lengkap untuk untuk mengisis status rekam
terisi secara mencegah TD, TDC, medik secara lengkap
lengkap KPC (kasus tertukar
rekam medis)

WAWO, ........................ 2017

AUDITOR

( .............................................. )
 RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN
RENCANA TINDAK LANJUT
UNIT YANG DIAUDIT : Adminkes (Kepegawain)
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :

NO URAIAN BUKTI KETIDAK SESUAIN ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN WAKTU

KETIDAK BUKTI TERHADAP PERBAIKAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
SESUAIAN OBJEKTIF STANDAR

1 Didapatin Tidak ada data Harus dilengkapi sesuai Dokumen Segera diilengkapi Disediakan tempat khusus 3 bulan
kepegawain pegawai standar kepeawaian harus untuk tiap pegawai
kurang lengkap sebagian dilengkapi sesuai menyimpan data
standar

2 Didapati Tidak ada rak Harus ada rak Rak aharus ada agar Segera dibuatkan rak Ada rak khusus yang lebih 3 bulan
dokumen pegawai untuk dokumen tertata
kurang tertata peyimpan dengan rapi

-
3 - - - - - --
Pakaian pegawai
4 belum sesuai Ada beberapa Harus ditegur agar Pegawai harus Pegawai harus Dibuatkan dipapan 3 bulan
dengan standar pegawai yang sesuai menggunakan menggunakan pakain yang pengumuman tentang
perda tidak sesuai pakaian yang sesuai sesauai dengan perda seragam pegawai
pakaiannya dengan peraturan
dengan perda perda (perda)
Pegawai tidak
5 menggunakan ID Pegawai tidak Pegawai harus ada ID ID Card harus Harus ada ID Card Disediakan ID card 3 Bulan
Card ada ID Card card dimiliki oleh tiap
pegawai
-
6 - - - - - 3 bulan
 Belum ada
7 struktur Tidak ada Belum ada struktur Harus ada struktur Dibuatkan struktur _ 3 Bulan
organisasi TU struktur organisasi TU organisasi TU organisasi TU
organisasi TU
Belum ada pola
8 ketenagaan Tidak ada pola Tidak ada pola Harus ada pola Harus ada pola ketenagaan Buatkan pola ketenagaan 3 Bulan
ketenagaan ketenagaan ketenagaan
Pola ketenagaan
9 tidak sesuai Tidak Pola ketenagaan harus Pola ketenagaan Pola ketenagaan harus Pola ketenagaan harus sesuai 3 bulan
kebutuhan berdasarkan sesuai kebutuhan harus sesuai sesuai kebutuhan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan

WAWO, ........................ 2017

AUDITOR

( .............................................. )

UNIT YANG DIAUDIT
AUDITOR
WAKTU PELAKSANAAN
RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN
RENCANA TINDAK LANJUT
: (UKM) Promkes
:
:

NO URAIAN BUKTI KETIDAK SESUAIN ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN WAKTU

KETIDAK BUKTI TERHADAP PERBAIKAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
SESUAIAN OBJEKTIF STANDAR
1 POA tahuanan - - - - - -
dan bulanan ada

2 SOP kegiatan Tidak Membuat SOP kegiatan Harus mempunyai Segera dibuatkan SOP Untuk mengurangi kesalahan Langsung dibuat
tidak ada ditemukan terlebih dahulu SOP kegiatan kegiatan prosedur dalam kegiatan
dokumen SOP
kegiatan

3 Tidak mempunyai Tidak Membuat KAK terlebih Harus mempunyai Segera dibuatkan\ Untuk mengurangi kesalahan Langsung dibuat
kerangka acuan ditemukan dahulu KAK prosedur dalam kegiatan
disetiap kegiatan KAK

4 Peanggung jawab - - - - - -
dan pelaksana
program kegiatan
sudah sesuai

5 Tidak ada struktur Tidak terdapat Harus membuat struktur Harus ada struktru Dibuatkan segera struktur 3 bulan
organisasi struktur organisasi terlebih oraganisasi oraganisasi
organisasi dahulu
yang terpasang
didinding
maupun dalam
bentuk
 dokumen

Terdapat topoksi -
6 dan uaraian tugas - - - - -

Terdapat visi misi -

7 program - - - - -

Cakupan sekolah -
8 sehat, rumah - - - - -
tangga sehat, desa
aktif dan
posyandu aktif
100%

Indikator kinerja -
9 tercapai - - - - -

WAWO, ........................ 2017

AUDITOR

( .............................................. )
RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN
RENCANA TINDAK LANJUT
UNIT YANG DIAUDIT : Farmasi
AUDITOR : Adifian
WAKTU PELAKSANAAN : ..................... Agustus

NO URAIAN BUKTI KETIDAK SESUAIN ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN WAKTU

KETIDAK BUKTI TERHADAP PERBAIKAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
SESUAIAN OBJEKTIF STANDAR
1 Apakah unit Belum ada Pelaksanaan pelayanan Sebagai upya Koordinasi tim farmasi Menyiapkan tenaga shif 24 3 bulan
farmasi sudah jadwal shif apotik harus 24 jam pemenuhan untuk penyelenggaraan jam
melaksanakan kebutuhan pelayanan pelayanan 24 jam
pelyanan obat 24 obat - obatan
jam ?
-
2 Kelengkapan SK - - - - -
-
3 Kelengkapan SOP - - - - -
Sebagai upaya untuk
4 Bagaimana Tidak Obat obat mencegah terjadi Segera dibuatkan usulkan Membuat atau harus ada 3 Bulan
penyimpanan obat ditemukan psikotropika harus penyalahgunaan obat untuk pengadaan lemari pengadaan lemari khusus
psikotropika ? lemari disimpan dilemari psikotropika obat tropika
psikotropika khusus Setiap
Pasien berhak
5 Harus ada mendapatkan Segera buatkan belum Segera melakukan 3 bulan
Informasi Tidak ada bukti pendomentasian informasi tentang penyampaian informasi pendokumentasian terhadap
penggunaan sudah pendomentasian sehingga petugas indikasi dosis cara (pelayanan informasi obat) pelayaanan obat
disampaiakan memiliki bukti paham penggunaan dan efek
tetapi tidak ada samping
pendokumentasian
- Salah satu program
mutu klinis dan
6 Belum ada register upaya peningkatan Segera buatkan format Harus ada pelaporan dan 3 bulan
Belum ada Belum ada pemeberian obat keselamatan pasien laporan dan tatalaksana tatalaksana pemberian obat
laporan / register informasi pelaporan program KNC KNC
tatalaksana / pemeberian kesalahan pemberian
kesalahan obat obat dan KNC dapat
pemberian obat - digunakan untuk
KNC (kejadian memperbaiki proses
Nyaris Cedera) pengelolaan dan
pelayanan obat

WAWO, ........................ 2017

AUDITOR

( .............................................. )
 RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN
RENCANA TINDAK LANJUT
UNIT YANG DIAUDIT : UGD (Unit Gawat Darurat)
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :

NO URAIAN BUKTI KETIDAK SESUAIN ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN WAKTU

KETIDAK BUKTI TERHADAP PERBAIKAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
SESUAIAN OBJEKTIF STANDAR

1 SOP TRIASE - - - - - -

2 Apakah petugas Ruang Sempit Dalam penanganan Perlu adanya Koordinasi dengan admin Ruangan penaanganan tidak 3 bulan
gawat darurat pasien emergensi penanganan pasien PKM untuk penambahan boleh yang sempit
sudah petugas sudah emergensi untuk Bed TT
melaksanakan melaksanakan proses mengetahui
proses triase untuk penanganan pasien penampatan pasien
memprioritaskan sesuai SOP Triase
pasien dengan namun penempatan
keadaan pasien belum sesuai
emergensi? dengan standar karena
ruangan sempit

3 Apakah tersedia - --
SOP informed - - - -
Consent?

4 - - - - - -
Apakah tersedia
formulir
persetujuan dan
penolakan
tindakan medik? -
5 - - - - -
Apakah ada
pendokumentasian
informent
consent?
Segera
6 Stok / Petugas Belum tertib Resiko terjadi Koordinasi dengan bagian Usulakan untuk pengadaan
Petugas tidak rutin persediaan menggunakan APD dan penularan penyakit gudang obat untuk APD dari dana JKN 40%
menggunakan sarung tangan pelaksanaan tindakan terhadap petugas penambahan jumlah
APD dan masker pemberi layanan amprahan APD agar
kadang
kadang habis
Segera
7 Belum dibuatkan Jadwal tidak Tidak ada jadwal Kurang ketelitian Harus ada jadwal Disiapkan jadwal strelisasi
jadwal ditemukan petugas akan waktu
pelakasanaan pelaksanaan
strelisasi strelisasi alat
-
8 Papan data dan - - - - -
grafik penyakit
terbanyak

Struktur Tidak ditemukan papan Tidak ada yang Dbuatkan segera Harus dibuatkan Segera
9 Belum ada papan organisasi struktur organisasi membuat
struktur pelayanan tidak ada alur pelayanan
UGD pelayanan

WAWO, ........................ 2017

AUDITOR

( .............................................. )

UNIT YANG DIAUDIT
AUDITOR
WAKTU PELAKSANAAN
RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN
RENCANA TINDAK LANJUT
: Loket Pendaftaran
:
:

NO URAIAN BUKTI KETIDAK SESUAIN ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN WAKTU

KETIDAK BUKTI TERHADAP PERBAIKAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
SESUAIAN OBJEKTIF STANDAR

1 SOP pendaftaran Ada - - - - -

pelayanan

2 Belum ada alur Tidak Alur pelayanan belum Alur pelayanan Koordinasi dengan TU Segera dibuat papan alur 3 bulan
pelayanan terpasang tersedia pendaftaran harus untuk segera membuat pelayanan
pendaftaran terpasang papan alur

3 Belum Didepan ruang Papan jadwal pelayan Harus terpasang Harus dibuat segera 3 bulan
tersedianya loket belum belum dibuat depan loket Koordinasi dengan TU agar
jadwal pelayanan terpasang segera dibuatkan
jadwal, jam
pelayanan

4 Petugas - - - - -
melakukan -
pendaftaran
sesuai SOP

Harus menyediakan buku 3 bulan

5 Belum semua Status pasien Status pasien rawat jaln Untuk menjamin Segera lakukan pengadaan rekam medik
kesinambungan status pasien rawat jaln dan
pasien rawat jalan rawat jaln dan dan rawat inap belum rawat inap
memiliki buku rawat inap ada pelayanan
 rekam medik belum ada diperlukan status

6 Identitas pasien Data identitas Identitas pasien tidak Identitas perlu diisi Koordinasikan petugas loket Harus menyediakan pengisian Segera
belum terisi pasien tidak lengkap secara lengkap untuk untuk mengisi status rekam data identitas pasien secara
secera lengkap terisi secara mencegah TTD, medik secara lengkap lengkap
lengkap TDC, KPC (kasus
tertukar rekap
medik)

WAWO, ........................ 2017

AUDITOR

( .............................................. )

UNIT YANG DIAUDIT
AUDITOR
WAKTU PELAKSANAAN
RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN
RENCANA TINDAK LANJUT
: Ruang Rawat Inap
:
:

NO URAIAN BUKTI KETIDAK ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN WAKTU

KETIDAK BUKTI SESUAIN PERBAIKAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
SESUAIAN OBJEKTIF TERHADAP
STANDAR

1 Didapati tidak ada Belum ada Papan struktur Tidak ada petugas Membuat papan struktur Harus membuat papan 3 bulan
papan struktur papan struktur organisasi tidak ada yang membuat papan oraganisasi struktur organisasi
organisasi diruang oraganisasi struktur organisasi
rawat inap
Tidak ada petugas
2 Tidak ada alur Tidak ada alur Tidak ditemukan yang membuat papan Segera buat papan alur Harus membuat alur 3 bulan
pelayanan pelayanan papan alur pelayanan struktur organisasi pelayanan ruang rawat inap pelayanan

3 Jadwal piket - - - - - -
sudah ada

4 KIR ruangan - - - - - -
sudah ada

5 SOP kajian awal - - - - - -

sudah ada
6 Proses kajian awal Belum ada Proses kajian awal Proses kajian awal Koordinasi dengan semua Membuat segera proses 3 Bulan
belum rekam medik belum lengkap dan dapat menjamin petugas untuk melakukan kajian awal
dilaksnakan dan pencatatan belum terdokumentasi kesinambungan proses kajiian awal SOP dan
secara paripurna dalam rekam dalam rekam medik pelayanan sehingga rekam medik
medik tidak harus dicatat dalam
lengkap rekam, temuan dari
kajian awal dapat
untuk menegakkan
diagnosis dan
menetapkan tindakan
dan pelayanan sesuai
kebutuhan pasien

7 Tidak ada Tidak ada Belum dibuatkan Seabagai salah satu Koordinasi untuk segera Harus dibuatkan formulir 3 Bulan
formulir formulir formulir inform cara melibatkan pasien dilaksanakan pengadaan inform consent
pendokumentasian inform consent consent sehingga dan keluarga dalam formulir inform consent
dan tidak ada petugas mencatat pengambilan
SOP inform inform consent pada keputusan tentang
conset buku laporan pelayanan yang
diterima untuk
menyetujui dan
mimilih tindakan

8 SOP pemberian Ada SOP Pemberian obat dan Pemberian obat dan Koordinasi dengan petugas Harus ada formulir pemberian 3 Bulan
obat dan infra pemberian cairan infra vena infra vena merupakan untuk segera melengkapi obat terlebih dahulu
vena sudah ada, obat dan cairan belum tercatat dalam kegiatan yang berisiko formulir pemberian obat dan
formulir infra vena, rekam medik dan oleh karena itu perlu cairan dalam rekam medik
pemberian obat belum ada hanya tercatat dalam dipandu dengan SOP pasien
belum ada formulir bukulaporan dan perlu
pemberian pendokumentasian
obat dan cairan dalam rekam medik
dalam rekam
medik pasien
9 Penggunaan APD Petugas tidak Petugas belum tertib Pengunaan APD Koordinasi dengan bagian Membuat segera formasi 3 Bulan
tidak tertib dan menggunakan menggunakan APD sangat penting bagi formasi untuk penambahan untuk penambahan jumlah
teratur APD dan karena keterbatasan petugas dalam jumlah BHP (APD) agar BHP (APD) agar persediaan
persediaan persediaan APD yang memberikan persediaan diruangan cukup diruangan
APD dari ditangani pelayanan sebagai
gudang upaya pencegahan
terbatas petugas dari
terpaparnya penyakit
dan infeksi

10 Belum Tidak semua Tidak semua petugas Kesadaran cuci tangan Koordinasi dengan semua Segera mensosialisasikan five 3 Bulan
menerapkan Five petugas melaksanakan yang kurang petugas untuk moment cuci tangan secara
Moment cuci melaksankan kegiatan five moment mensosialisasikan tentang berkesinambungan
tangan five moment cuci tangan dan belum five moment cuci tangan
cuci tangan menerapkan 7 langkah
dan belum cuci tangan.
menerapkan
tujuh langkah
cuci tangan
dengan benar

WAWO, ........................ 2017

AUDITOR

( .............................................. )