Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

3 03 2012

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman nyeri adalah bagian dari kebutuhan fisiologis menurut
Hierzuki Maslow. Kebutuhan rasa nyman nyeri diperlukan untuk proses kehidupan.

Nyeri adalah suatu mekanisme nyeri proteksi bagi penderita yang timbul bilamana jaringan
sedang dirusak dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri.

Masalah yang mempengaruhi nyeri diantaranya arti nyeri bagi bagi seseorang yang memiliki
banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti
membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi beberapa faktor seperti :
usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan dan pengalaman, toleransi.
Nyeri juga berhubungan erat dengan intensitas nyeri yang apat mempengaruhi kemampuan
seseorang menahan nyeri. Faktor yang mempengaruhi antara lain alkohol, obat-obatan,
hipnotis, gesekan, pengalihan perhatian dan kepercayaan yang kuat.

Solusinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman nyeri dalam pelayanan kesehatan

keperawatan dapat di lakukan dengan pemberian obat analgesik dan sejenisnya.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan umum

Mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada Tn. K sesuai dengan manajemen
keperawatan.

1.2.2 Tujuan khusus

Setelah dilakukan pengkajian terhadap Tn. K diharapkan mahasiswa dapat :

1. Melakukan pengkajian data

2. Intervensi data dasar
3. Merencanakan suatu tindakan yang komprehensif
4. Melakukan asuhan keperawatan sesuai rencana
5. mengevaluasi hasil pelaksanaan Asuhan keperawatan.
1.3 Manfaat Penulisan

1.3.1 Bagi klien

Memberi informasi pada klien dan masyarakat tentang nyeri di bagian perut.

1.3.2 Bagi penulis

Mendapatkan pengalaman serta dapat menerapkan apa yang di dapat dalam perkuliahan.

1.3.3 Bagi institusi pendidikan

Sebagai bahan kepustakaan tentang asuhan keperawatan pada Tn. K dengan gangguan rasa
nyaman nyeri.

1.3.4 Bagi lahan praktek

Memberikan masukan terhadap tenaga kesehatan untuk mempertahankan dan menguatkan

serta meningkatkan asuhan keperawatan secara profesional agar terhindar dari komplikasi
yang mungkin timbul.

1.4 Cara Pengumpulan Data

1.4.1 Wawancara

Pengumupulan data dengan tanya jawab langsung pada pasien.

1.4.2 Observasi

Pengambilan data dengan cara menilai dan memantau perkembangan klien secara langsung.

1.4.3 Study dokumentasi

Cara pengumpulan data dengan cara melihat buku rekam medik klien dan hasil pemeriksaan
laboratorium seta pemeriksaan penunjang.
1.4.4 Study pustaka

Teori asuhan keperawatan dari buku-buku yang membahas masalah-masalah asuhan

keperawatan.

BAB II

LAPORAN PENDAHULUAN

NYERI

2.1 Definisi

Mc. Ceffery (1979)

Mengidentifikasi nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang

keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.

Wolf Waifsel Feusest (1974)

Mengatakan nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan
yang bisa menimbulkan ketegangan.

Arthur C. Curfon (1983)

Mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika
jaringan sedang dirusak, dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan
rangsangan rasa nyeri.

Secara umum

Mengatakan nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya
rangsangan fisik maupun dari serabut syaraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik,
fisiologi dan emosional.

(Hidayat Aziz, 2008, hal. 124)

2.2 Fisiologi Nyeri

Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan reseptor. Nyeri yang
dimaksud adalah nocieptor , merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit
atau bahkan tidak memiliki nyelin yang terbesar pada kulit dan mukosa, khusunya pada
persendian dinding arteri, ahti dan kandung empedu.

(Hidayat Aziz, 2008, hal. 121)

2.3 Klaisifikasi Nyeri

Klasifikasi nyeri dibagi menjadi 2 yakni nyeri akut dan nyeri kronis.

1. Nyeri akut adalah nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang yang
tidak memiliki atau melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot.
2. Nyeri kronis adalah nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung
dalam waktu yang lama. Yang lebih dari 6 bulan, yang termasuk nyeri psikomatis.
Dan ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategori,
diantaranya nyeri tersusun dan nyeri terbakar.
3. Perbedaan nyeri akut dan kronis

No Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

1. Pengalaman Suatu kejadian Situasi, status eksistensi
2. Sebab eksternal atau Tidak di ketahui atau pengobatan terlalu
penyakit dalam lama
3. Serangan Mendadak Bisa mendadak, berkembang, dan
terselubung
4. Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari 6 bulan samai bertahun-tahun
5. Pertanyaan Daerah nyeri tidak di ketahui Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya
nyeri secara pasti sehingga sulit di evaluasi (perubahan
perasaan)
6. Gejala klinis Pola respon yang khas Pola respon yang bervariasi dengan sedikit
dengan gejala yang lebih gejala (adaptasi) berlangsung terus menerus
terbatas
7. Perjalanan Biasanya berkurang Penderita meningkat setelah beberapa saat
beberapa saat

1. Nyeri menghantar adalah nyeri yang terasa pda bagian tubuh yang lain. Umumnya
terjadi akibat kerusakan pada bagian cidera organ.
2. Nyeri psikogenerit adalah nyeri yang tidak dapat diketahui secara fisik yang timbul
akibat psikologis.
3. Nyeri phantom adalah nyeri yang disebabkan karena salah satu ekstrimitas
diamputasi.
 4. Nyeri neurologi adalah nyeri yang tajam karena adanya spasme di sepanjang atau di
beberapa jalur syaraf.

(Hidayat Aziz, 2008, hal. 121)

2.4 Stimulus Nyeri

Seseorang dapat menoloransi, menahan nyeri (poin tolerance) atau dapat mengenai jumlah
stimulus nyeri sebelum merasa nyeri (point treshold).

Beberapa jenis stimulasi nyeri di antaranya :

Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan pada
jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor.
Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya, karena adanya oedem akibat terjadinya
penekanan pada reseptor nyeri.
Tumor dapat juga menekan reseptor nyeri.

(Hidayat Aziz, 2008, hal. 123)

2.5 Teori Nyeri

Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri di antaranya (Barbara Clang,
1989).

Teori penusahan (specificity theory)

Rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal coid) melalui corna dorsatis yang
bersinaps di daerah posterior. Kemudian naik ke kontraktus dan menyilang di garis median ke
sisi lainnya dan berakhirnya di konteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut.

Teori pola (pattern theory)

Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medula spinalis dan merangsang
aktivitas sel.

Teori pengendalian gerbang (gate control theory)

Nyeri tergantung dari kerja serat otot saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar
ganglion dorsalis. Rangsangan pada serat syaraf besar akan meningkatkan aktifitas substansia
gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktifitas sel terlambat
dan menyebabkan hantaran rangsangan ikut terlambat.

Teori transmisi dan inhibisi

Adanya stimulasi pada noceciptor memulai transmisi impuls-impuls syarafi, sehingga
transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh neureurotranmitter yang spesifik, kemudian
inhibisi impul nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls pada serabut lamban dan endogen
opiate sistem supresif.

(Hidayat, Aziz, 2008, hal. 124)

2.6 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal diantaranya :

Artisi nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri
tersebut merupakan arti yang negatif. Seperti membahayakan, merusak dan lain-lain.
Keadaan ini mempengaruhi oleh beberapa faktor seperti : usia, jenis kelamin, latar
belakang sosial budaya, lingkungan dan pengalaman.
Persis nyeri, merupakan penilaian yang sangat subyektif tempatnya pada konteks.
Toleransi nyeri, toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri.

Faktor yang mempengaruhi antara lain : alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan
perhatian, kepercayaan yang kuat.

Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri seperti:
nyeri tingkat persepsi, nyeri pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial
kesehatan fisik dan mental.

(Hidayat, Aziz, 2008, hal. 124)

2.7 SUMBER NYERI

1. Cutaneous / superfisial yang meliputi struktur pada kulit dan jaringan subcutan.
2. Viseral yang meliputi organ-organ yang berada dalam rangga tubuh.
3. Deep srematik yang meliputi tulang otot syaraf dan jaringan-jaringan yang
menyokong.

(Smellchzer, S.C. Bare. B.G. 2006)

UPAYA MENGATASI NYERI

1. Distraksi mengalihkan perhatian

Misalnya : nonton TV, baca majalah, mengajak bicara pasien.

 1. Relaksasi nafas dalam, kompres, message
2. Akupuntur tusuk jarum pada daerah nyeri
3. Hipnosa teknik membuat orang tidak sadar diri
4. Analgesik mengurangi persepsi tentang nyeri
5. Daya kerja sistem syaraf sentral

TINGKAT NYERI

1. Menurut Kozier

0 tidak nyeri

1, 2, 3, 4 ringan

5, 6 sedang

7, 8, 9 berat

10 sangat

1. Menurut Meizak dan Rogerson (1991)

1 tidak nyeri

2 ringan

3 tidak nyaman

4 Distressing

5 Novible (berat)

6 exeros clating (sangat berat)

1. Menurut Maxwell (1989)

1 tidak nyeri

2 ringan

3 sedang

4 berat
 1. Menurut Mc Gill (Mc Gill scale)

Keterangan :

1 : tidak nyeri

2 : nyeri ringan

3 : nyeri sedang

4 : nyeri berat

5 : nyeri sangat berat

6 : nyeri hebat

(Wahid Iqbal Mubarok, SKM, 2008, 213)

2.8 ETIOLOGI

1. Trauma
1. Mekanik (tergesek, terpotong, terpukul, tertusuk)
2. Thermis (panas dan dingin)
 3. Chemis (zat kimia bersifat asam dan baja serta iritasi dan korosif lainnya)
4. Elektris (listrik)
5. Peradangan (inflamasi)

Nyeri disebabkan oleh pembengkakan meregang syaraf dan pelepasan mediator kimia.

1. Trauma Psikologis

Keluhan yang berhubungan dengan psikologis

1. Gangguan sirkulasi

Terjadi penyempitan / penyumbatan pada saluran tubuh

1. Neuplasma

Jinak nyeri tidak ada ujung reseptor

Misalnya : tumor

2.9 GEJALA KLINIS

1. Respon Simpatis

Peningkatan tekanan darah

Peningkatan suhu
Peningkatan respirasi

1. Respon muskular

Gelisah
Meraba
Membatasi respirasi

1. Respon emosional

Perubahan perilaku
Iritable, merintih dan menangis
Ekspresi wajah : menyeringai, masalah

ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH NYERI

1. Pengkajian
 Pengumpulan Data

1. Keluhan utama

Keluhan yang paling dirasakan klien

o Klien mengatakan nyeri
P : Paliatif : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya
nyeri
Q : Qualitatif : Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat
R : Regio : Daerah perjalan nyeri
S : Severe : Keparahan atau intensitas nyeri
T : Time : Lama waktu serangan atau frequensi nyeri

1. Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital : Tekanan darah, nadi, pernafasan

Perilaku : Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi
Expresi wajah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker abdomen
1. I : Implementasi penatalaksanaan obat dengan fentanya transdermi

Jelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek samping yang diharapkan, jadwal
penggantian patah, metode penanganan cara pemecahan untuk nyeri aktif.

R : Obat transdermal menghindari absorbsi gastrointestinal. Obat ini diindikasikan bagi klien
yang mengalami nyeri yang konstan (Joko dkk, 1994)

1. I : Ajarkan pasangan klien untuk melakukan massage punggung dengan usapan

lembut.

R : Massage punggung dengan usapan lembut dan upaya yang mudah dilakukan, memakan
aktu yang singkat dan telah terbukti menyebabkan relaksasi (Meck, 1993).

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress

1. I : Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya, lokasi dan lamanya
R : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien untuk
mengevaluasi keefektifan dan terapi yang diberikan.

1. I : Catat kemungkinan patofisiologis yang khas, misalnya Hipertensi

R : Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih

intervensi yang sesuai

1. I : Anjurkan pasien untuk beristirahat

R : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi ketegangan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah.

1. I : Lakukan pendekatan dengan klien dan keluarga

R : Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatan

1. I : Kaji tingkat nyeri

R : Melakukan tingkat nyeri dan untuk menentukan tindakan selanjutnya

1. I : Ciptakan lingkungan yang nyaman

R : Memberikan ketenangan pada pasien

1. I : Kolaborasi dengan tim medis

R : Untuk mengurangi rangsangan nyeri

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan

1. I : Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga

R : Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan

1. I : Kaji tingkat nyeri

R : Untuk mengetahui tingkat nyeri

1. I : Menciptakan lingkungan yang nyaman

R : Untuk memberikan ketenangan kepada pasien

1. I : Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

R : Untuk mengurangi rasa nyeri

 1. I : Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik

R : Untuk mengurangi rasa nyeri

KRITERIA EVALUASI

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon
rangsangan nyeri diantaranya :

Hilangnya perasaan nyeri

Menurunnya intensitas nyeri
Adanya respon fisiologis yang baik
Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri

BAB III

TINJAUAN KASUS

1. I. PENGKAJIAN

Tanggal MRS : 24 Juli 2010 jam 12.30 WIB

Tanggal pengkajian : 26 Juli 2010 jam 11.30 WIB

1. Data Subyektif
1. Identitas Pasien

Nama : Tn. K

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Suku Bangsa : Indonesia / Jawa

Alamat : Betek Mojoagung

Pekerjaan : Swasta

1. Penanggung Jawab

Nama : Ny. K

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Istri

Pekerjaan : Swasta

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan

1. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk.
Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri
pasien bertambah, sehingga pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke
RSUD Jombang.

1. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular
dalam keluarga.
 1. Data Obyektif
1. K/U : Lemah

Kesadaran : Composmentis

1. TTV

TD : 130/90 mmHg

N : 82 x/menit

D : 36,5 oC

RR : 24 x/menit

1. Riwayat kesehatan sekarang

P : Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahat

Q : Tersayat

R : Kepala

S : Berat (8-9)

T : Lama nyeri 3 hari

1. Pemeriksaan fisik (Head to too)

1. Kepala

Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

1. Mata

Inspeksi : Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah

1. Hidung

Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip

1. Mulut

Inspeksi : Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu

1. Telinga
Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat
bantu pendengaran

1. Leher

Inspeksi : Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

1. Dada

Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan

Palpasi : Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah

Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24 x/menit)

Perkusi : Suara dada sonar

1. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)

Auskultasi : Bising usus normal (30 x/menit)

Palpasi : Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan

Perkusi : ympani

1. Genetalia

Inspeksi : Tidak terpasang kateter, bersih

1. Integumen

Inspeksi : Warna sawo matang, kering, kurang bersih

Palpasi : Tidak ada odema, turgor kulit normal

1. Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7
tetes/menit)

Ekstremitas Bawah

Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan

Perkusi : Reflek patella (+/+)

Kekuatan Otot

AKAAKI

5 5
5 5

BKA BKI

Keterangan :

AKA : Atas Kanan, BKA : Bawah Kanan

AKI : Atas Kiri, BKI : Bawah Kiri

1. Tidak dapat mengangkat sama sekali

2. Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi
3. Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban
4. Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah
5. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada
1. Pola fungsi kesehatan
1. Persepsi terhadap kesehatan

Pemakai rokok / tembakau

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok

Pemakai alkohol

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang

Pola makan yang di sukai, pantangan, dan tidak di sukai pasien

1. Pola aktifitas dan latihan

Di rumah Di rumah sakit

AKTIVITAS skor skor
0 1234 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Berdandan
Mobilisasi ditempat tidur
Pindah
Merapikan tempat tidur

Keterangan :
0 : mandiri

1 : dibantu sebagian

2 : perlu bantuan orang lain

3 : perlu bantuan orang lain dan alat

4 : bergantung dan tidak mampu

1. Pola istirahat dan tidur

Di rumah : Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak

Malam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak.

Di rumah sakit : Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah
sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari
pada di rumah

1. Pola nutrisi

Di rumah : Makan 3 x/hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur)

Minum 6 7 gelas/hari (air putih)

Di rumah sakit : Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus, sayur, daging)

Minum 6 7 gelas/hari air putih

1. Pola eliminasi

Di rumah : BAK : 5 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau khas

BAB : 3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khas

Di rumah sakit : BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas)

BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas)

 1. Personal Hygiene

Di rumah : Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju dalam
dan pakaian 1 x 2 hari

Di rumah sakit : Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar)
sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari

1. Keadaan Spiritual

Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh

1. Keadaan Psikososial

Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang

1. Keadaan Sosial dan Budaya

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik

1. Data Penunjang

Hasil Laboratorium

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

CELL DYN

Hemoglobin 10,4 11,4 17,7 g/dl

Leukosit 7.000 4.700 10.300 /cmm

Hematokrit 34,8 37 48 %

Eritrosit 4.260.000 L : 4,5 5,5 / P : 4 -5 jt/ul

Trombosit 466.000 150.000 350.000 / cmm

LED 29/53 0 20 /jam

KIMIA KLINIK
 Glukosa sewaktu 116 < 140 mg/dl

Billirubin T 0,93 0,3 1,0 mg/dl

Billrubin D 0,37 < 0,25 ng/dl

SGOT 68 < 38 u/l

SGPT 29 40 u/l

Kreatinin serum 1,17 L < 1,5; P < 1,2 mg/dl

Urea 16,5 10 50 mg/dl

Asam urat 5,37 3,6 7,0 mg/dl

IMUNOLOGI

HBS Ag (RPHA) Positif

Anti HBS (RPHA) Negatif

Terapi pengobatan

Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)

Ranitidin 2 x 1 (1 ampul)

Acran 3 x 1 (1 ampul)

Hepa Q 3 x sehari

Cefotaximo 3 x 1 (1 ampul)

Myamit 3 x 1 tablet/oral

1. II. ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah

Ds : Pasien mengatakan nyeri bagian Pembesaran hepar yang Gangguan rasa
mendesak organ lain
bawah sebelah kanan nyaman nyeri

Do : kesadaran composmentis

K/U lemah

TTV : TD : 120/80 mmHg

: N : 85 x/menit

S : 37,3 oC

RR : 24 x/menit

Pemeriksaan fisik

Mata : conjungtiva pucat

Cornea : bintik-bintik

Mulut : mukosa bibir kering

Terpasang infus Rl di
tangan kanan

Pola nutrisi

Makan : 2 sendok/sehari

Minum : 6-7 gelas/sehari

Hasil laboratorium Hemoglobin

10,4

1. III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. K

Dx Keperawatan
Gangguan rasa nyaman nyeri
ditandai dengan
Dx : pasien megatakan nyeri pada
PERENCANAAN
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVE
Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 jam 1. HE (health educa
diharapkan gangguan rasa nyaman (nyeri)
dapat berkurang dengan kriteria lakukan pendekatan
dan keluarganya
pasien mengatakan nyerinya
perut bawah bagian kanan
Do : K/U lemah
meringis kesakitan
Wajah pasien menyeringai
Ada nyeri tekan pada perut
bagian kanan bawah
Sklera kuning
berkurang
ekspresi wajah pasien tenang tidak
skala nyeri 1 (maxwell)
pasien dalam keadaan tenang
keadaan umum pasien membaik
jelaskan tentang pen
diderita pasien
1. Tindakan mandir
Ajarkan keluarga pa
perutnya dengan air hang
Ajarkan pasien untu
teknik distraksi

Abdomen kembung Memposisikan pasi

mungkin
Perut bagian kanan sedikit
membesar 1. Observasi

Skala nyeri 3 maxwell Observasi TTV

Kuku kuning Skala nyeri

Pasien memgangi perutnya 1. kolaborasi denga

TTV : TD : 120/80 mmHg

: N : 85 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 37,5 oC

1. IV. IMPLEMENTASI

Nama : Tn. K

Masalah : gangguan rasa nyaman nyeri pada perut bagian bawah sebelah kanan

Tanggal Jam No Action Respon

26 Juli 2010 14.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien 1. keluarga pasien dan pasien
dan keluarga dengan cara 3S (senyum, ramah serta kooperatif
sapa, sentuh)
14.30 2 Melakukan tindakan TTV dengan 2. pasien bersedia untuk
 hasil : diperika dan kooperatif

TD : 120/80 mmHg

N : 75 x/menit

S : 36,5 oC

RR : 24 x/menit
14.40 3 Melakukan monitoring terhadap
nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien
14.45 4 Membantu pasien dalam kebersihan
badan, mulut, rambut dan kuku
15.00 5 Membantu pasien makan dalam
jumlah sedikit tapi sering
15.15 6 Memberitahu pasien untuk istirahat
yang cukup
15.30 7 Memberikan dan menyiapkan terapi
obat sesuai advis dokter / tim medis
3. pasien memperhatikan dan
mau bekerja sama dengan
perawat
4. keluarga pasien bersedia
menceritakan makanan yang
dikonsumsi oleh pasien baik
di rumah maupun di rumah
sakit
5. pasien bersedia dan
memperhatikan perawat
6. pasien kooperatif dan
memenuhi permintaan
perawat
7. pasien merasa tenang dan
kooperatif

Ranitidin 11 gr(Inj.) 1 ampul

Acran 11 gr(Inj.) 1 ampul

Infus Rl 7 tetes/menit

Cefotaxime 31 gr tablet oral

Caprob 21 ampul/IV drip

Tomit 21 ampul/IV drip

Tanggal Jam No Action Respon

27 Juli 2010 07.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien 1. pasien dan keluarga
dan keluarga dengan cara 3S kooperatif
08.00 2 Melakukan observasi TTV : 2. pasien bersedia diperika
dan kooperatif
TD : 130/90 mmHg
 S : 37 oC

N : 82 x/menit

RR : 24 x/menit
08.15 3 Melakukan dan merapikan tempat 3. pasien merasa nyaman dan
tidur pasien rileks
08.30 4 Menyajikan makanan dalam porsi 4. pasien bersedia dan
sedikit tapi sering bekerja sama dengan baik
serta keluarga
09.00 5 Menyiapkan dan memberi obat sesuai 5. pasien kooperatif dan
tetapi tim medis yaitu merasa nyaman

Acran 11 gram (inj) 1 ampul

Ranitidin 11 gram (inj) 1 ampul

09.30 6 Memberitahu pasien untuk istirahat 6. pasien kooperatif
yang cukup

1. V. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. K

No Tanggal Dx keperawatan Perkembangan

1 26-07- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri pada perut
2010 nyeri
O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 120/90 mmHg

N : 79 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 36,5 oC

Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2

sendok sesering mungkin

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
 Mengkaji skala nyeri

Observasi TTV

Laksankan program pengobatan

Acran 31 gr

Ranitidin 21 gram (1 inj)

2 27-07- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri berkurang
2010 nyeri
O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36 oC

RR : 22 x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

Mengkaji skala nyeri

Observasi TTV

Laksankan program pengobatan

Ranitidin 31 gram (1 inj)

Acran 31 gr

terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi

sering
3 28-07- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu
2010 nyeri makan bertambah sedikit

O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis
 TTV :

TD : 130/90 mmHg

S : 37 oC

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

Mengkaji skala nyeri

Observasi TTV

Laksankan pengobatan

Acran 31 gram (injk)

Ranitidin 21 gram (injk)

Deksal 21 gram (injk)

4 29-07- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu
2010 nyeri makan bertambah sedikit

O : K/U membaik

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 120/90 mmHg

N : 78 x/menit

S : 37 oC

RR : 24 x/menit

Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
 Mengkaji status nyeri

Observasi TTV

Laksankan pengobatan

Acran 31 gram (injk)

Ranitidin 21 gram (injk)

1. VI. EVALUASI

No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi

1 29 Juli 2010 Gangguan rasa nyaman nyeri S : Pasien mengatakan nyerinya
sudah berkurang

O : Keadaan umum : lemah

Kesadaran composmentis

GCS : 4, 5, 6

Tanda-Tanda Vital

TD : 130/90 mmHg

S : 37 oC

N : 80 x/menit

RR : 24 x/menit

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan pasien

pulang
 DAFTAR PUSTAKA

Aziz, Alimul Hidayat , S.Kep., 2006 : 218

Aziz, Alimul Hidayat, 2008 : 1

Sudoyo WA, Setyo Hadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit dalam Edisi Ke-5, Jakarta Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam 2009

Djojobiroto Dr. Respirologi Jakarta DE, 2007 : 64 68)

Price, Sylvia Anderson dan Loraine MW, Patofisiologi Vol. I Edisi 6, Jakarta : EGC, 2005

https://tamamriztha.wordpress.com/2012/03/03/asuhan-keperawatan-gangguan-rasa-nyaman-
nyeri/