no Nanda
1 Domain 2 ( Nutrisi kelas 5. Hidrasi)
(00028) Resiko Kekurangan Volume
Cairan
Definisi : Kerentanan penurunan volume
cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau
intraselular, yang dapat mengganggu
kesehatan.
Faktor resiko :
Faktor yang mempengaruhi
kebutuhan cairan
Gangguan mekanisme regulasi
Kehilangan cairan melalui rute
normal
Kehilangan volume cairan aktif
Kurang pengetahuan tentang
kebutuhan cairan
Penyimpanan yang mempengaruhi
noc nic
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam Manajemen elektolit/ cairan (2080)
diharapkan dengan kriteria hasil : Definisi : Pengaturan dan pencegahan
Keseimbangan Cairan (0601) komplikasi dari perubahan cairan
(060101) Tekanan darah dari skala 2 dan/atau elektrolit.
ditingkatkan ke skala 4 Aktivitas-aktivitas :
(060122) Denyut nadi radial dari skala 2 Pantau kadar serum elektrolit yang
ditingkatkan ke skala 4 abnormal, seperti yang tersedia
(060102) Tekanan arteri rata-rata dari skala Monitor perubahan status paru atau
2 ditingkatkan ke skala 4 jantung yang menunjukkan
(060103) Tekanan vena sentral dari skala 2 kelebihan cairan atau dehidrasi
ditingkatkan ke skala 4 Pantau adanya tanda dan gejala
(060104) Tekanan baji paru-paru dari skala overhidrasi yang memburuk atau
2 ditingkatkan ke skala 4 dehidrasi (misalnya., ronki basah di
(060105) Denyut perifer dari skala 2 lapangan paru terdengar, poliuria
ditingkatkan ke skala 4 atau oliguria, perubahan perilaku,
(060107) Keseimbangan intake dan output kejang, saliva berbusa dan kental,
dalam 24 jam dari skala 2 ditingkatkan ke mata cekung atau edema, napas
skala 4
 absorpsi cairan
Penyimpangan yang mempengaruhi
kelebihan cairan
(060116) Turgor Kulit dari skala 2 dangkal dan cepat)
ditingkatkan ke skala 4 Berikan cairan yang sesuai
(060117) Kelembaban membrane mukosa Tingkatkan intake/asupan cairan per
dari skala 2 ditingkatkan ke skala 4 oral (misalnya., memberikan cairan
(060118) Serum elektrolit dari skala 2 oral sesuai preferensi pasien,
ditingkatkan ke skala 4 tempatkan cairan di tempat yang
(060119) Hematokrit dari skala 2 mudah dijangkau, memberikan
ditingkatkan ke skala 4 sedotan, dan menyediakan air segar)
(060106) Hipotensi ortostatik dari skala 2 yang sesuai.
ditingkatkan ke skala 4 Pantau adanya tanda dan gejala
(060115) Kehausan dari skala 2 retensi cairan.
ditingkatkan ke skala 4 Monitor tanda-tanda vital yang
(060123) Kram otot dari skala 2 sesuai
ditingkatkan ke skala 4 Amati membrane bukal pasien,
(060124) Pusing dari skala 2 ditingkatkan sclera, dan kulit terhadap indikasi
ke skala 4 perubahan cairan dan keseimbangan
elektrolit (misalnya., kekeringan,
sianosis, dan jaundice)
 Monitor kehilangan cairan
(misalnya., perdarahan, muntah,
diare, keringat, dan takipnea)