LAPORAN PORTOFOLIO

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

DISUSUN OLEH :
dr. DWI SEPTIADI BADRI

PENDAMPING :
dr. NURUL FAJRI KURNIATI
dr. MOH HERMAN SYAHRUDIN

DOKTER INTERNSIP WAHANA RST dr. ASMIR SALATIGA

PERIODE 20 NOVEMBER 2016 21 NOVEMBER 2017
KOTA SALATIGA

LAPORAN PORTOFOLIO PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

Borang Portofolio

Nama Peserta:dr.Dwi Septiadi Badri

Nama Wahana: RST dr. Asmir Salatiga

Topik: Asma Bronkhiale

Tanggal (kasus): 11 September 2015

Nama Pasien:Nn. R/17 tahun No. RM: 090131

Nama Pendamping: dr. Nurul Fajri Kurniati

Tanggal Presentasi: -
dr. Moh Herman Syahrudin
Tempat Presentasi:RST dr. Asmir Salatiga

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 jam SMRS, sekitar 1 minggu yang lalu pasien sudah merasa sesak namun sekarang dirasa
semakin parah. Sesak dipengaruhi oleh cuaca, memberat ketika malam sampai terbangun, terutama tengah malam sampai menjelang pagi. Sesak
dirasakan sering kambuh-kambuhan. Dalam sebulan pasien mengaku kira kira mendapat 3x serangan asma. Saat datang di IGD, pasien sesak sampai

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2

tidak dapat berbicara utuh satu kalimat dalam satu nafas. Sesak disertai batuk dengan dahak kental berwarna putih, demam (-).BAK dan BAB tidak
ada keluhan. Pasien tidak rutin kontrol dan berobat.
Tujuan:

Menegakkan diagnosis kerja, melakukan penanganan awal dan konsultasi dengan spesialis penyakit dalam untuk penanganan lebih lanjut.

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Nn. R Nomor Registrasi: 090131

Nama klinik: RST dr. Asmir Salatiga Telp: - Terdaftar sejak: 15 April 2017

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 jam SMRS, sekitar 1 minggu yang lalu pasien sudah merasa sesak namun sekarang dirasa
semakin parah. Sesak dipengaruhi oleh cuaca, memberat ketika malam sampai terbangun, terutama tengah malam sampai menjelang pagi. Sesak
dirasakan sering kambuh-kambuhan. Dalam sebulan pasien mengaku kira kira mendapat 3x serangan asma. Saat datang di IGD, pasien sesak sampai
tidak dapat berbicara utuh satu kalimat dalam satu nafas. Sesak disertai batuk dengan dahak kental berwarna putih, demam (-).BAK dan BAB tidak
ada keluhan. Pasien tidak rutin kontrol dan berobat.
2. Riwayat Pengobatan: (+) dengan keluhan serupa sejak kelas 1 SMA. Pasien pernah berobat, keluhan berkurang dan obat habis tidak
kontrol

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Riwayat hipertensi (disangkal), Riwayat payah jantung (disangkal), Riwayat diabetes mellitus
(disangkal), Riwayat asma (+)

4. Riwayat Keluarga : Riwayat keluhan serupa (+)

5. Riwayat Pekerjaan : Pelajar

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya. Pasien berobat dengan menggunakan asuransi
kesehatan.

7. Pemeriksaan fisik

a. KU : Tampak sakit sedang, status gizi kesan cukup

b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tekanan darah : 120/80mmHg
d. Nadi : 100 kali/menit
e. Nafas : 32 kali/menit
f. Suhu : 36,8 C (per aksiler)
g. Kepala : Simetris, mesosefal
h. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
i. Mulut & Tenggorokan: Mukosa basah, tonsil T1-T1, tidak hiperemis, faring hiperemis (-)
j. Leher : KGB servikal tidak membesar, JVP tidak meningkat
k. Thoraks :
cor

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

 Inspeksi Iktus kordis tidak tampak
Palpasi Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC IV 2 cm medial linea medioklavicularis
sinistra
A : HR : 100 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
pulmo I : Pengembangan dada kanan = kiri
P : Fremitus raba kanan = kiri
P : Sonor / sonor
A : RR : 32 x/menit, suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (+/+), ronchi basah kasar (-/-)min, ronchi basah halus
basal paru (-/-), krepitasi (-/-)
l. Abdomen :
I : Dinding perut // dinding dada

A: Bising usus (+) normal

P: Timpani, ascites (-)

P: Supel, nyeri tekan (-) epigastrium, lien dan hepar tak teraba

m. Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-)
n. Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler baik, edema (-)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5

 8. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium darah

15/04/2017 Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 15.0 g/dl
Hematokrit 46.1
Eritrosit 5.27 106/l
Leukosit 9.41 103/l
Trombosit 315 103/l
HITUNG JENIS:
Eosinofil 1.7 %
Basofil 0.2 %
Neutrofil 67.7 %
Limfosit 24.6 %
Monosit 5.5 %

Daftar Pustaka:

1. Aditama, T.Y. (2006.) Asma Bronkial. Departemen Pulmonologi & Kedokteran Respirasi FK-UI/RS. Persahabatan. Universitas Indonesia
Press. Jakarta.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6

 2. Global Initiative for Asthma (GINA). (2012). Global Strategy For Asthma Management And Prevention. Retrieved from
http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/ GINA_Report_March13.pdf

3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI), (2003). Asma: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, Available
at:http://www.klikpdpi.com/konsensus/asma/asma.pdf

4. Surajanto, Eddy. Diagnosis dan Klasifikasi Asma. Dalam temu ilmiah respirologi. 2001. Lab Paru Fakultas UNS/SMF Paru RSUD Dr.
Moewardi Surakarta. Solo: 1-16

Hasil Pembelajaran:

1. Membuat diagnosis kerja Asma Bronkiale

2. Melakukan konsultasi ke spesialis penyakit dalam untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
3. Edukasi tentang pencegahan serta komplikasi yang mungkin timbul.
4. Motivasi untuk kepatuhan kontrol vital sign setelah rawat inap.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7

 Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
Keluhan Utama : sesak nafas sejak 2 jam SMRS.

2. Objektif :
a. Gejala Klinis
Dispnea, dipengaruhi cuaca dingin, memberat saat malam dan dini hari
Bicara tidak utuh satu kalimat dalam satu nafas
Batuk dengan dahak putih kental
Riwayat berobat ke dokter akan tetapi tidak kontrol rutin
Riwayat alergi debu(+), riwayat asma pada keluarga (+)

b. Vital Sign
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : compos mentis, tampak sesak
Tekanan Darah : 120/80
Nadi : 100x/menit

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8

 Frekuensi Nafas : 32x/menit

c. Pemeriksaan Fisik
1. Wheezing (+/+) terutama saat ekspirasi

d. Riwayat Pengobatan
Pasien jarang berobat rutin ke dokter/puskesmas, hanya jika merasa sesak, pasien datang ke dokter/puskesmas, diberi obat dan kemudian
tidak kontrol lagi atau memeriksakan diri ke dokter/ puskesmas/RS.

3. Assesment :
Asma merupakan gangguan inflamasi kronik saluran nafas yang melibatkan banyak sel dan elemennya. Inflamasi kronik menyebabkan
peningkatan hiperesponsif jalan nafas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi, sesak nafas, dada terasa berat, dan batuk-
batuk terutama pada malam dan atau dini hari. Pasien tersebut di atas mengarah pada penyakit asma. Faktor pencetus pada pasien tersebut di
atas adalah faktor cuaca (suhu dingin). Selain itu, riwayat asma yang hilang timbul sejak pasien SMA juga menandakan bahwa pasien tersebut
memang menderita asma yang hilang timbul dan tidak terkontrol dengan baik. Asma merupakan penyakit yang diturunkan. Predisposisi
genetik untuk berkembangnya asma memberikan bakat / kecenderungan untuk terjadinya asma, dikaitkan dengan ukuran subjektif (gejala)
dan objektif (hiperaktivitas bronkus, kadar IgE serum) dan atau keduanya. Oleh karena itu, pada ibu yang menderita asma, akan sangat
mungkin jika anaknya juga akan menderita asma.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9

 Biasanya ketika asma timbul pasien ke dokter lalu diberi obat yaitu Teosal, pasien merasa enak, keluhan berkurang. Obat sesak yang
biasa diminumkan merupakan salah satu jenis bronkodilator. Hal ini menunjukkan bahwa pasien membaik setelah minum obat. Hal ini
merupakan salah satu ciri penyakit asma.
Pada keadaan serangan, kontraksi otot polos saluran napas, edema, dan hipersekresi dapat menyumbat saluran napas; maka sebagai
kompensasi penderita bernapas pada volume paru yang lebih besar untuk mengatasi menutupnya saluran napas. Hal itu meningkatkan kerja
penapasan dan menimbulkan tanda klinis berupa sesak napas, mengi, dan hiperinflasi.
Asma yang diderita pasien muncul segera setelah paparan cuaca/faktor pencetus. Pada pasien ini, asma yang muncul sangat menganggu
aktivitas, dan untuk berbicara pasien masih bisa, tetapi mulai sedikit terganggu. Hal ini masuk dalam kriteria serangan asma akut sedang.
Gejala pada pasien ini muncul >3x/bulan, tetapi tidak setiap hari, dan keluhan sudah mulai mengganggu aktivitas, gejala pada malam hari
muncul beberapa kali. Hal ini, masuk dalam kriteria asma persisten ringan. Jadi, kesimpulan, pasien ini menderita asma akut serangan sedang
dengan derajat persisten ringan.

4. Plan
a. Diagnosis
Asma bronhkiale derajat persisten ringan

b. Penatalaksanaan
- Pasang O2 2-3 lpm nasal kanul
- Nebulisasi ventolin:flexotid:nacl 1cc/6jam
- Drip inj. Aminophilin 250 mg dalam 1 flabot D5% 16 tpm
- Per oral : Ambroxol syr 3xCth1

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10

c. Observasi
Pemeriksaan KU, tanda-tanda vital, klinis pasien, dan evaluasi pengobatan.

d. Edukasi
Pasien diberikan edukasi mengenai penyakitnya, terutama penyebab dan komplikasi yang dapat timbul, serta pola pencegahan
penyakit yang dapat diterapkan di rumah.

e. Konsultasi
Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan bagian penyakit dalam untuk penanganan utama dan pencegahan
komplikasinya, serta dengan bagian gizi terkait pengaturan diet di rumah.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11