PENGKAJIAN PRIMER DAN SEKUNDER

A. Pengertian
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek
keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang
berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruangan gawat
darurat. Asuhan keperawatan diberikan untuk mengatasi masalah biologi,
psikologi dan sosial klien, baik aktual maupun potensial yang timbul secara
bertahap maupun mendadak.
Kegiatan asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan sistematikan
proses keperawatan yang merupakan suatu metode ilmiah dan panduan dalam
memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas dalam rangka mengatasi
masalah kesehatan pasien. Adapun langkah-langkah yang harus dilakukan
meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan, dan
evaluasi. asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi
oleh karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat
menimbulkan asuhan keperawatan spesifik yang sesuai dengan keadaan
ruangan.
Karakteristik uni dari raungan gawat darurat yang dapat mempengaruhi
sistem asuhan keperawatan antara lain :
Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan
jumlah klien yang datang ke ruang gawat darurat.
Keterbatasan sumber daya dan waktu
Pengkajian, diagnosis dan tindakan keperawatan diberikan untuk
seluruh usia, seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas.
Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan
kecepatan dan ketepatan yang ting
Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan
yang bekerja di ruang gawat darurat.
 Berdasarkan kondisi di atas, prinsip umum keperawatan yang diberikan
oleh perawat di ruang gawat darurat meliputi :
a. Penjaminan keamanan diri perawat dan klien terjaga : perawat harus
menerapkan prinsip universal precaution dan men cegah penyebaran
infeksi.
b. Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase,
menetapkan diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi
yang berkelanjutan.
c. Tindakan keperawatan meliputi : resucitasi dan stabilisasi diberikan
untuk mengatasi masalah biologi dan psikologi klien.
d. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga
diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama
klien-perawat.
e. Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan
f. Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah,
cepat dan tepat
g. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan
perlu dijaga.
B. Pengkajian
Standard : perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan
psikososial di awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah
keperawatan klien dalam lingkup kegawatdaruratan.
Keluaran : adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap
klien gawat darurat
Proses : pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian dalam dua bagian :
pengkajian primer dan pengkajian skunder.
C. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS (ABCDE, AMPLE)
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya
penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. Jika ada
obstruksi maka lakukan :
Chin lift / jaw trust
Suction / hisap
Guedel airway
Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi)
pada posisi netral.

b. Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas,
timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara
nafas terdengar ronchi /aspirasi, whezing, sonor, stidor/
ngorok, ekspansi dinding dada.
c. Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap
lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini,
disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis
pada tahap lanjut
d. Disability
Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon
terhadap nyeri atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak
dianjurkan mengukur GCS. Adapun cara yang cukup jelasa
dan cepat adalah:
Awake :A
Respon bicara :V
Respon nyeri :P
 Tidak ada respon :U
e. Eksposure
Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari
semua cidera yang mungkin ada, jika ada kecurigan cedera
leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in line harus
dikerjakan.
2. Pengkajian Sekunder

Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Anamnesis dapat meggunakan format AMPLE (Alergi, Medikasi,
Post illnes, Last meal, dan Event/ Environment yang berhubungan
dengan kejadian). Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga kaki
dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan diagnostik.

Pengkajian sekunder dilakukan dengan menggunakan metode

SAMPLE, yaitu sebagai berikut :
S : Sign and Symptom.
Tanda gejala terjadinya tension pneumothoraks, yaitu Ada
jejas pada thorak, Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat
inspirasi, Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat
palpasi, Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek,
Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan,
Penurunan tekanan darah
A : Allergies
Riwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. Baik
alergi obat-obatan ataupun kebutuhan akan makan/minum.
M : Medications
(Anticoagulants, insulin and cardiovascular medications
especially). Pengobatan yang diberikan pada klien sebaiknya
 yang sesuai dengan keadaan klien dan tidak menimbulka reaksi
alergi. Pemberian obat dilakukan sesuai dengan riwayat
pengobatan klien.
P :Previous medical/surgical history.
Riwayat pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya.
L :Last meal (Time)
Waktu klien terakhir makan atau minum.
E :Events /Environment surrounding the injury; ie. Exactly what
happened
Pengkajian sekunder dapat dilakukan dengan cara mengkaji data dasar klien
yang kemudian digolongkan dalam SAMPLE.
a. Aktivitas / istirahat
Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
b. Sirkulasi
Takikardi, frekuensi tak teratur (disritmia), S3 atau S4 / irama jantung
gallop, nadi apikal (PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan
mediastinal, tanda homman (bunyi rendah sehubungan dengan denyutan
jantung, menunjukkan udara dalam mediastinum).
c. Psikososial
Ketakutan, gelisah.
d. Makanan / cairan
Adanya pemasangan IV vena sentral / infuse tekanan.
e. Nyeri / kenyamanan
Perilaku distraksi, mengerutkan wajah. Nyeri dada unilateral meningkat
karena batuk, timbul tiba-tiba gejala sementara batuk atau regangan, tajam
atau nyeri menusuk yang diperberat oleh napas dalam.
f. Pernapasan
Pernapasan meningkat/takipnea, peningkatan kerja napas, penggunaan otot
aksesori pernapasan pada dada, ekspirasi abdominal kuat, bunyi napas
 menurun/ hilang (auskultasi mengindikasikan bahwa paru tidak
mengembang dalam rongga pleura), fremitus menurun, perkusi dada :
hipersonor diatas terisi udara, observasi dan palpasi dada : gerakan dada
tidak sama bila trauma, kulit : pucat, sianosis, berkeringat, mental: ansietas,
gelisah, bingung, pingsan. Kesulitan bernapas, batuk, riwayat bedah dada /
trauma : penyakit paru kronis, inflamasi / infeksi paru (empiema / efusi),
keganasan (mis. Obstruksi tumor).
g. Keamanan
Adanya trauma dada, radiasi / kemoterapi untuk keganasan.
 DAFTAR PUSTAKA

http://muhajir77.wordpress.com/2012/08/09/pengkajian-keperawatan-kritis-abcde-
ample/ di akses pada tanggal 22 desember 2013

http://sibawellbercerita.blogspot.com/2012/09/asuhan-keperawatan-gawat-darurat-
pada_14.html di akses pada tanggal 22 desember 2013

http://askarnh.blogspot.com/2011/03/asuhan-keperawatan-gawat-darurat.html

di akses pada tanggal 22 desember 2013

Mata ajar : Keperawatan Gawat Darurat

Pembimbing : Ns. Sudarman, S.kep

PENGKAJIAN PRIMER DAN SEKUNDER

Nama : Nurhasanah

Stambuk :14220110004

Kelompok :A I

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR 2013