PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JAWA BARAT

PERSETUJUAN RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)
Judul : Gambaran Prilaku hidup bersih dan sehat
Anak Usia Sekolah
Peneliti : Kelompok 3

Berdasarkan penjelasan yang telah disampaikan oleh peneliti mengenai

penelitian yang akan di laksanakan, saya mengetahui manfaat dari penelitian ini yaitu
untuk megetahui peningkatan prilaku hidup bersih dan sehat pada anak usia sekolah.

Saya memahami bahwa resiko yang akan terjadi sangat kecil dan saya
mempunyai hak untuk berhenti menjadi responden tanpa mengurangi hak-hak saya.
Saya juga memahami bahwa data dalam penelitian ini memiliki manfaat yang baik
untuk masyarakat terutama sebagai peningkatan prilaku hidup bersih dan sehat.

Selanjutnya, saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk menjadi
responden dalam penelitian yang di lakukan oleh kelompok 3 mahasiswa dan
mahasiswi program studi S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan PPNI
Jawa Barat.

Dengan demikian pernataan ini saya buat dengan sukarela tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Bandung, 30 November 2016

Responden Peneliti

(Kelompok 3)
 LEMBAR KUESIONER

GAMBARAN PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ANAK USIA

SEKOLAH RW 02 WILAYAH KERJA PUSKESMAS GARUDA
KOTA BANDUNG TAHUN 2016

A. Karakteristik Responden

Petunjuk pengisian :

Isilah pertanyaan berikut secara langsung dan berikan tanda checklist ()

Pada kolom yang telah disediakan

1. Nama : .
2. Usia : ..tahun
3. Jenis Kelamin : ( ) laki-laki ( ) Perempuan
4. Kelas :

Petunjuk pengisian kuisioner :

1. Berilah tanda checklist ( )pada kolom yang telah disediakan

2. Pilihan jawaban
A. Benar : Apabila sesuai dengan yang adik ketahui
B. Salah : Apabila tidak sesuai dengan yang adik ketahui
3. Jika adik-adik ingin mengganti jawaban, coretlah tanda checklist ( ) dengan
tanda ( = ) lalu beri tanda checklist ( ) pada jawaban yang baru.

Contoh
 No. Pertanyaan Benar Salah
1. Cokelat makanan menyehatkan

N0 Pertanyaan Ya Tidak

1. Cokelat makanan menyehatkan

4. Kuisioner ini bukan untuk menguji adik-adik, tidak ada jawaban yang benar
atau salah, jawablah dengan jujur dan sesuai dengan keadaan adik-adik.

B. Pengetahuan Kesehatan Gigi Dan Mulut

No. Pertanyaan Benar Salah
1. Gigi yang sehat adalah gigi yang bersih dan
tidak berlubang
2. Sakit gigi disebabkan karna malas
menggosok gigi
3. Makan coklat dan permen berlebihan dapat
menyebabkan sakit gigi
4. Makanan seperti susu, yoghurt, telur, sayur-
mayur dan buah-buahan bisa membantu
menguatkan gigi.
5. Sakit gigi dapat menyebabkan sakit kepala,
bau mulut, dan sulit untuk tidur
6. Gigi berlubang merupakan masalah
kesehatan gigi
7. Menggosok gigi minimal 2x sehari setelah
makan dan sebelum tidur
8. Menggosok gigi cukup dilakukan saat mandi
pagi dan sore hari
9. Sikat gigi yang baik adalah yang bulu
sikatnya tidak keras dan tidak terlalu lunak
10. Sikat gigi tidak perlu diganti secara rutin
11. 1 sikat gigi boleh dipakai banyak orang
(ayah, ibu, kakak, adik)
12. Saat menggosok gigi permukaan gusi dan
lidah tidak perlu disikat
13. Menggosok gigi yang benar adalah
menggosok seluruh bagian gigi (belakang,
depan, sela-sela gigi)
14. Menggosok gigi tidak perlu menggunakan
pasta gigi ( Odol ) berflouride (odol yang
rasanya mint dan terasa dingin setelah
menggunakannya)
15. Setelah makan coklat dan permen tidak
perlu menggosok gigi
16. Pemeriksaan gigi ke dokter gigi dilakukan
jika gigi saya sakit saja
17. Pemeriksaan gigi sebaiknya dilakukan setiap
6 bulan sekali
C. Sikap Perawatan Kesehatan Gigi Dan Mulut.

Tidak
No. Pertanyaan Setuju
setuju
1. Saya tidak mau punya gigi yang berlubang karena
menimbulkan bau busuk
2. Penampilan saya akan jelek jika gigi saya banyak
berlubang
3. Saya mau ke dokter gigi sekali dalam enam bulan
untuk memeriksakan gigi saya.
4. Saya mau menambal gigi jika gigi saya berlubang
5. Saya malas ke dokter gigi karena gigi saya tidak ada
yang sakit
6. Saya lebih suka menyikat gigi sewaktu mandi karena
dilakukan sekaligus saya mandi
7. Saya lebih suka menggosok gigi tanpa menggunakan
pasta gigi (odol)
8. Saya tidak mau menyikat gigi malam sebelum tidur
karena saya mengantuk
9. Saya tidak mau menggunakan sikat gigi secara
bersama dengan keluarga yang lain
 10. Saya menyikat gigi tanpa harus disuruh oleh kedua
orang tua saya
11. Saya lebih memilih jajan kacang-kacangan daripada
permen, es krim, ataupun coklat.

D. Tindakan Perawatan Kesehatan Gigi dan Mulut

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Saya menggosok gigi jika disuruh oleh orang tua, jika
tidak saya tidak menggosok gigi
2. Saya menggosok gigi setelah makan
3. Saya menggosok gigi sebelum tidur
4. Saya memakai sikat gigi sendiri saat menggosok gigi
5. Saya berkumur setelah makan
6. Saat menggosok gigi, saya juga menggosok gusi dan
lidah
7. Saya menggosok gigi dengan lembut
8. Saya menggosok gigi bagian depan dengan gerakan
keatas dan kebawah (naik turun)
9. Saya juga menggosok seluruh bagian gigi dengan
gerakan memutar
10. Saya menggosok seluruh bagian mulut (depan,
belakang, sela-sela gigi)
11. Saya menggosok gigi menggunakan pasta gigi
berflouride (odol yang rasanya mint dan terasa dingin
setelah menggunakannya)
12. Saya sering makan-makanan seperti susu, keju, telur,
sayur-mayur, maupun buah-buahan.
 13. Setelah makan permen, coklat, roti, es krim, kemudian
saya menggosok gigi
14. Saya pernah periksa ke dokter gigi
15. Walaupun gigi saya tidak sakit, orang tua saya
memeriksakan gigi saya ke dokter gigi (minimal 6
bulan sekali)

E. Pengetahuan Cuci Tangan

No Pertanyaan Benar Salah

1 Menurut adik-adik apakah syarat air bersih itu tidak
berwarna dan jernih?
2 Menurut adik-adik apakah air yang berwarna keruh
termasuk air bersih
3 Menurut adik-adik air yang sudah dimasak adalah air
yang baik untuk kita minum
4 Menurut adik-adik apakah meminum air keran dapat
menimbulkan sakit perut?
5 Menurut adik-adik apakah air keran baik unuk kita
minum?
6 Menurut adik-adik apakah meminum air keran dapat
menimbulkan sakit perut?
 7 Menurut adik-adik pentingkah cuci tangan
menggunakan sabun?
8 Menurut adik-adik apakah dirumah terdapat sabun
untuk cuci tangan?
9 Menurut adik-adik bolehkah mencuci tangan selama 5
detik?

10 Menurut adik-adik apakah mencuci tangan dapat

menghindari penyakit?
11 Menurut adik-adik apakah penyakit cacingan terjadi
karena tidak cuci tangan pakai sabun?

F. Sikap Cuci Tangan

No Pertanyaan Setuju Tidak

Setuju
1 Apakah adik-adik setuju syarat air bersih yang sehat
itu tidak berwarna dan jernih?
2 Apakah adik-adik setuju air yang baik untuk kita
minum adalah air yang telah di masak?
3 Apakah adik-adik setuju yang harus kita lakukan
sebelum makan adalah mencuci tangan pakai air
bersih dan sabun?

4 Apakah adik-adik setuju penyakit yang timbul apabila

tidak nencuci tangan pakai sabun adalah diare dan
kecacingan?
5 apakah adik-adik setuju melakukan cuci tangan pakai
sabun setelah kegiatan di Sekolah?

6 apakah adik-adik setuju bila di rumah harus terdapat

sabun untuk mencuci tangan?
7 apakah adik-adik setuju bila setelah mencuci tangan
harus dikeringkan dengan lap bersih?

8 apakah adik-adik setuju harus mencuci tangan

menggunakan sabun setelah buang air besar?

9 apakah adik-adik setuju mencuci tangan dengan air

kobokan?
10 apakah adik-adik setuju harus mencuci tangan sebelum
tidur?
G. Prilaku Cuci Tangan

No Pertanyaan Ya Tidak
Apakah adik-adik mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan dengan air bersih dan sabun?

Apakah adik-adik mencuci tangan setelah BAB

Apakah adik-adik selalu mencuci tangan dengan air
dan sabun setelah buang air besar ?

Apakah adik-adik segera mencuci tangan bila tangan

kotor?
Apakah adik-adik mencuci tangan setiap habis
bermain di luar rumah dan sekolah dengan
menggunakan air bersih dan sabun?
Apakah ayah dan ibu mengajarkan mencuci tangan
dengan sabun?
Apakah ayah dan ibu menegur atau marah bila adik-
adik tidak mencuci tangan dengan sabun?

Apakah guru guru disekolah mengajarkan cara cuci

tangan yang benar?
Apakah guru guru disekolah menyediakan tempat
cuci tangan dan sabun disekolah?
 Terima Kasih