FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA Tn./Ny ...DENGAN

...................................
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

I. PENGKAJIAN
A. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga : ...........................................................................................
2. Alamat kepala Keluarga : ...........................................................................................
3. Komposisi keluarga :
Jenis Hubungan
No. Nama Umur Pendidikan Pekerjaan
Kelamin dengan KK

Genogram :

Keterangan:

4. Tipe Keluarga : ...........................................................................................

5. Budaya
a. Suku :
b. Bahasa : ...........................................................................................
6. Agama : ...........................................................................................
7. Status sosial ekonomi keluarga : ...........................................................................................
a. Pendapatan keluarga satu bulan..................................................................................................:
.......................................................................................................................................................
b. Pengelola keuangan keluarga......................................................................................................:
.......................................................................................................................................................
c. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga
.......................................................................................................................................................
d. Adakah nilai/keyakinan/agama yang bertentangan dengan kesehatan
........................................................................................................................................................
8. Aktivitas rekreasi keluarga
a. Kebiasaan rekreasi dalam keluarga
........................................................................................................................................................
b. Bagaimana keluargamenggunakan waktu senggangnya
........................................................................................................................................................
B. Riwayat Perkembangan
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
..........................................................................................................................................................
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
..........................................................................................................................................................
3. Riwayat keluarga inti
..........................................................................................................................................................
 4. Riwayat keluarga sebelumnya
..........................................................................................................................................................
C. Lingkungan
1. Karakteristik rumah
a. Jenis rumah : ...........................................................................................
b. Jenis bangunan : ...........................................................................................
c. Luas bangunan : ...........................................................................................
d. Luas pekarangan : ...........................................................................................
e. Status kepemilikan rumah : ...........................................................................................
f. Kondisi ventilasi rumah : ...........................................................................................
g. Kondisi penerangan rumah : ...........................................................................................
h. Kondisi pencahayaan rumah : ...........................................................................................
i. Kondisi lantai : ...........................................................................................
j. Kebersihan rumah secara keseluruhan :....................................................................................
k. Bagaiman pembagian ruangan-ruangan di rumah :...................................................................
l. Pengelolaan sampah keluarga :
m. Sumber air bersih dalam keluarga :
n. Kondisi jamban keluarga : ...........................................................................................
o. Pembuangan limbah : ...........................................................................................
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
............................................................................................................................................................
3. Mobilisasi geografi keluarga
............................................................................................................................................................
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
............................................................................................................................................................
5. Sistem pendukung keluarga
Formal :.......................................................................................................................................
Informal :.......................................................................................................................................
D. Struktur Keluarga
1. Struktur komunikasi keluarga
............................................................................................................................................................
2. Struktur kekuatan keluarga
............................................................................................................................................................
3. Struktur peran
............................................................................................................................................................
4. Struktur nilai dan norma budaya
............................................................................................................................................................
E. Fungsi Keluarga
1. Fungsi afektif
............................................................................................................................................................
2. Fungsi sosialisasi
............................................................................................................................................................
3. Fungsi perawatan kesehatan
a. Kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan
........................................................................................................................................................
b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
yang tepat.
........................................................................................................................................................
c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
........................................................................................................................................................
 d. Kemampuan keluarga memodifikasi lingkungan
........................................................................................................................................................
e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan di
masyarakat.
........................................................................................................................................................
4. Fungsi reproduksi
............................................................................................................................................................
5. Fungsi ekonomi
............................................................................................................................................................
F. Stress dan koping keluarga
1. Stressor yang dihadapi keluarga (jangka pendek dan jangka panjang)
............................................................................................................................................................
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/ stressor
............................................................................................................................................................
3. Strategi koping yang digunakan
............................................................................................................................................................
4. Strategi adaptasi disfungsional
............................................................................................................................................................
G. Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia
1. Praktik diet keluarga (nutrisi dan cairan):............................................................................................
2. Pola tidur : ...........................................................................................................
3. Olah raga/mobilisasi : ...........................................................................................................
4. Pola eliminasi : ...........................................................................................................
5. Personal higiene : ...........................................................................................................
H. Pengkajian Psikiatrik
1. Konsep diri
a. Gambaran diri : ...........................................................................................................
b. Peran diri : ...........................................................................................................
c. Ideal diri : ...........................................................................................................
d. Identitas diri : ...........................................................................................................
e. Harga diri : ...........................................................................................................
2. Status kesehatan mental
............................................................................................................................................................
3. Pengkajian resiko
............................................................................................................................................................
I. Harapan Keluarga
..................................................................................................................................................................
J. Pemeriksaan Fisik (pendekatan head to toe)
..................................................................................................................................................................
II. ANALISA DATA
No Tanggal Data Fokus Masalah
1 DS: Defisit pengetahuan
Istri mengatakan ingin segera tentang perkembangan
mungkin mempunyai anak. tugas keluarga.
DO:
Usia pernikahan belum
sampai 1 bulan.
DS:
Istri mengatakan selalu Resiko terjadinya
merasa kesepian karen di konflik
tinggal kerja oleh suaminya
tidak pernah berekreasi.
2
DO:
Terlihat kesepian.

DS:
Istri mengatakan sebenarnya Defisit pengetahuan
dalam keluarga belum tentang perkembangan
mengetahui bagaimana tugas keluarga
3. mempersiapkan kehamilan
yang baik.
DO: usia pernikahan belum
sampai 1bulan

Rumusan Masalah
1. .
III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
S B
k o
No. Kriteria a b Skoring Pembenaran
l o
a t
Bila keadaan ini tidak segera di
Sifat masalah atasai maka akan menyebabkan
1. :ancaman 2/3x1=2/3 istri tidak bisa memiliki anak.
Padahal dia inggin segera
mempunyai anak.
Bila keadaan ini tidak segera di
Kemungkinan atasai maka akan menyebabkan
2. masalah dapat di 2/2x2=2 istri tidak bisa memiliki anak.
ubah : mudah Padahal dia inggin segera
mempunyai a.
Potensi masalah Suami sibuk dengan pekerjaannya
3. untuk dicegah: 2/3x1=2/3 namun walaupun demikian istri
cukup sangat berharap segera memiliki
anak
Urutan Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. ...
2. ...
3. ...
IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA/INTERVENSI
Diagnosa Tujuan
No. Keperawata Intervensi
Umum Khusus
n
1.
2.
3.

V. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal
Implementasi Respon keluarga Ttd
Diagnosa /jam
Do:

Ds:

VI. EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

EVALUASI SUMATIF
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif Ttd
S :
O :
A :
P :

RENCANA TINDAK LANJUT

Anggota Masalah Intervensi yang telah Para
RTL
KK Kesehatan dilakukan f
 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA KELUARGA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn./Ny .....DENGAN ...................................

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

I. PENGKAJIAN
A. DATA DEMOGRAFI DAN KESEHATAN
1. Karakteristik Demografi
a. Identitas Klien
1) Nama :
2) Umur :
3) Jenis Kelamin :
4) Agama :
5) Pendidikan Terakhir :
6) Status perkawinan :
7) Suku Bangsa :
8) Alamat Rumah :
9) Orang yang paling dekat dihubungi:
10) Alamat/telepon :

b. Identitas Lansia Terdekat/Lansia Dimana Klien Tinggal :

1) Nama :
2) Alamat :
3) Hubungan dengan klien :
 c. Riwayat Pekerjaan
1) Pekerjaan saat ini :
2) Pekerjaan sebelumnya :
3) Sumber pendapatan :
4) Kecukupan dari kebutuhan :

d. Riwayat Lansia
1) Saudara kandung
NAMA ALAMAT KETERANGAN
1. .................................................
................................................. .................................................
2. .................................................
................................................. .................................................
3. .................................................
................................................. .................................................
4. .................................................
................................................. .................................................
5. .................................................
................................................. .................................................

2) Riwayat kematian dalam lansia ( 1 tahun terakhir )

a) Nama:
b) Usia :
c) Penyebab :

e. Lingkungan Tempat Tinggal

1) Jenis rumah/tempat tinggal :
2) Jumlah kamar :
3) Jumlah orang yang tinggal di rumah :
4) Apakah rumah bertingkat: ( ya / tidak )
5) Privasi : ( ya / tidak )
6) Risiko injury : ( ada / tidak )
7) Jelaskan ...............................................
8) Tetangga terdekat :
9) Alamat/telepon :

f. Aktifitas Rekreasi dan Pengisian Waktu Luang

1) Hobby/interes :
2) Bepergian/wisata :
3) Kunjungan lansia :
4) Keanggotaan organisasi :
5) Lain-lain :

g. Uraian dari kegiatan khusus sehari-hari

Tipe/Jenis Kegiatan Waktu Yang Digunakan Untuk Setiap
Kegiatan
.................................................................. ......................................................................
.................................................................. ......................................................................

2. Karakteristik Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1) Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
.............................................................................................................................................
 2) Status kesehatan umum selama 5 tahun terakhir :
.............................................................................................................................................
3) Gejala yang dirasakan/keluhan-keluhan kesehatan utama:
.............................................................................................................................................
4) Penanganan /pengobatan
a) Berobat ke rumah sakit :
b) Ke Puskesmas :
c) Dokter Praktek :
d) Lain-lain, sebutkan ...........................
5) Obat-obatan
a) Nama :
b) Dosis :
c) Bagaimana/kapan menggunakannya :
d) Dokter yang menginstruksikan :
e) Tanggal resep :
6) Nutrisi
a) Diet khusus
.....................................................................................................................................
b) Riwayat peningkatan/penurunan berat badan
.....................................................................................................................................
c) Pola konsumsi makanan (frekuensi, makan sendiri/dengan orang
lain)
.....................................................................................................................................
d) Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis:
pendapatan tidak adekuat, kurang transportasi, masalah
menelan/mengunyah, stres emosional)
.....................................................................................................................................
e) Kebiasaan
.....................................................................................................................................
b. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit masa kanak-kanak
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2) Penyakit kronik
.............................................................................................................................................
3) Trauma
.............................................................................................................................................
4) Perawatan di rumah sakit (alasan,tanggal,tempat, durasi, dokter)
.............................................................................................................................................
5) Operasi (jenis, tanggal, tempat, alsan, dokter)
.............................................................................................................................................
6) Riwayat obstetrik
.............................................................................................................................................
c. Riwayat keluarga
1) Gambarkan silsilah/genogram
(survey hal berikut ini: kanker, diabetes, penyakit jantung, hipertensi,
gangguan kejang, penyakit ginjal, artritis, alkoholisme, masalah
kesehatan mental, anemia)

d. Pemeriksaan Fisik
 1) Kesadaran:
2) Tinggi badan :
3) Berat Badan :
4) Tanda-tanda vital :
a) Tekanan darah :
b) Nadi :
c) Pernafasan :
d) Suhu :
5) Kepala dan leher :
6) Thorak :
7) Paru :
8) Abdomen :
9) Ekstremitas :
10) Sistem persyarafan :
e. Status eliminasi:
f. Status mobilisasi :
g. Status ekonomi kesehatan:

B. MASALAH KESEHATAN KRONIS

NO Keluhan kesehatan/gejala yang dirasakan klien Selalu Sering Jarang Tidak
dalam 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi- pernah
fungsi

1. Fungsi penglihatan :
a. Penglihatan kabur
b. Mata berair
c. Nyeri pada mata
2. Fungsi pendengaran
a. Pendengaran berkurang
b. Telinga berdering
3. Fungsi paru (pernafasan)
a. Batuk lama disertai keringat malam
b. Sesak nafas
c. Berdahak /riak
4. Fungsi Jantung
a. Jantung berdebar-debar
b. Cepat lelah
c. Pusing
d. Nyeri/pegal daerah tengkuk
5. Fungsi Pencernaan
a. Mual / muntah
b. Nyeri ulu hati
c. Makan dan minum banyak
d. Perubahan kebiasaan BAB (diare atau sembelit)
6. Fungsi pergerakan
a. Nyeri kaki saat berjalan
b. Nyeri pinggang atau tulang belakang
c. Nyeri sendi/bengkak
7. Fungsi persarafan
a. Lumpuh/kelemahan kaki atau tangan
 b. Kehilangan rasa
c. Gemetar
8. Fungsi saluran perkemihan
a. BAK banyak
b. Sering BAK malam hari
c. Tidak mampu mengontrol BAK

Kategori penilaian: Analisa Hasil:

a) Tidak pernah :0 Nilai 24 : Tidak ada
b) Jarang : 1 masalah
c) Sering : 2 Kesehatan kronis s/d masalah
d) Selalu : 3 Kesehatan kronis ringan
Nilai 24 : Masalah
kesehatan
Kronis sedang s/d berat

C. DUKUNGAN LANSIA
No. Pertanyaan Selalu Sering Jarang Tidak
pernah
Apakah lansia
1. Meluangkan waktu berbicara dengan klien
2. Mau mendengarkan keluhan klien
3. Mau menaggapi apa yang dibicarakan klien
4. Meluangkan waktu berkumpul dengan klien
5. Melibatkan klien dalam acara lansia
6. Memberi kebebasan klien untuk mengikuti kegiatan sosial di
masyarakat
7. Merawat klien dengan penuh kasih sayang
8. Menghargai pendapat klien dan melibatkan klien dalam mengambil
keputusan
9. Mau menerima klien apa adanya walaupun kemampuan klien tidak
seperti dulu lagi
10. Siap membantu menyelesaikan masalah yang dihadapi klien
11. Membantu menyediakan biaya untuk memenuhi kebutuhan klian
sehari-hari : makan, pakaian dan kebutuhan lain
12. Membantu kebutuhan biaya untuk menjaga kesehatan klien
13. Menyediakan biaya untuk kegiatan sosial yang dilakukan klien
diluar rumah
14. Menyediakan sarana transportasi untuk mengantar klien
melakukan pemeriksaan kesehatan / berobat jika sakit
15. Mendukung klien untuk menggunakan sarana transportasi jika
klien mengikuti kegiatan sosial diluar rumah
16. Mendukung klien untuk menggunakan sarana ternsportasi jika
klien berpergian jauh (mengunjungi lansia, rekreasi dengan
kelompok lansia)
17. Membantu menyiapkan makanan untuk kebutuhan makan sehari-
hari
18. Memperhatikan jenis makanan yang sesuai dengan kebutuhan
klien (makanan yang boleh/tidak boleh dimakan)

D. Pengkajian fungsional (indeks KATZ)

E. Pengkajian ststus kognitif/afektif (SPMSQ/MMSE)
 F. Pengkajian sosial (skala depresi yesavage,Inventaris depresi beck, apgar
keluarga)
G. Pengkajian 5 fungsi keluarga dalam perawatan kesehatan

II. ANALISA DATA

No Tanggal Data Fokus Masalah Etiologi
Data subyektif:
.....................................................
Data Obyektif
.....................................................
Rumusan Masalah
1. ...
2. ...
3. ...

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Rencana Rasional
. Hasil Keperawatan
1.
2.
3.

IV. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

No Tanggal
Implementasi Evaluasi Formatif Ttd
Diagnosa /jam
Do:

Ds:

V. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI SUMATIF KEPERAWATAN LANSIA

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif Ttd
S :
O:
A :
P :