BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu aspek penting dalam pelayananan keperawatan adalah menjaga dan
mempertahankan integritas kulit klien agar senantiasa terjaga dan utuh. Intervensi
dalam perawatan kulit klien akan menjadi salah satu indikator kualitas pelayanan
keperawatan yang diberikan.
Pada makalah ini, penulis mencantumkan dua jenis ulkus yang berhubungan
dengan sistem integumen, diantaranya adalah ulkus diabetikum dan ulkus dekubitus.
Kerusakan integriritas kulit dapat berasal dari luka karena trauma dan
pembedahan, namun juga dapat disebabkan karena tertekannya kulit dalm waktu yang
lama yang menyebabkan iritasi dan akan berkembang menjadi luka tekan atau
dekubitus (Kozier, 1993). Dekubitus merupakan problem yang serius karena dapat
mengakibatkan meningkatnya biaya, lama perawatan dirumah sakit karena
memperlambat program rehabilitasi bagi penderita (Potter, Perry, 1993). Selain itu
dekubitus juga dapat menyebabkan nyeri yang berkepanjangan, rasa tidak nyaman,
tergangu dan frustasi yang menghinggapi para pasien dan meningkatkan biaya dalam
penaganan. Perawat sebagai kesehatan yang memiliki tanggung jawab utama dalam
mencegah kejadian dekubitus perlu mnerapkan pengetahuan terbaik yang dimilikinya
dalam mencegah berkembangnya kejadina dekubitus (Moore, et al, 2004).
Diabetes mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang
oleh karena gangguan keseimbangan karbohidrat,lemak dan protein yang disebabkan
kekurangan insulin secara absolute maupun relative. Sehingga menyebabkan
terjadinya hiperglikemia dan glukosuria.
Gangrene diabetik adalah gangrene yang dijumpai pada penderita DM. Sedangkan
gangrene sendiri adalah kematian jaringan oleh karena obstruksi pembuluh darah
yang memberikan makanan kepada jaringan tersebut. Gangren salah satu bentuk
komplikasi dari penyakit DM. Diabetes mellitus adalah suatu penyakit metabolisme
memerlukan perawatan seumur hidup. Perawatan terhadap penderita memerlukan
kerja sama antara dokter, penderita dan keluarga penderita. Gangrene diabetik ini
dapat terjadi pada setiap bagian tubuh yang terendah diujung terutama pada
ekstremitas bawah.

1
B. Tujuan

a. Tujuan Umum

Mampu mengetahui dan memahami patofisiologi dan asuhan keperawatan

sistem integumen

b. Tujuan Khusus
1. Mengetahui dan memahami pengertian ulkus
2. Mengetahui dan memahami anatomi dan fisiologi ulkus
3. Mengetahui dan memahami etiologi ulkus
4. Mengetahui dan memahami klasifikasi ulkus
5. Mengetahui dan memahami manifestasi klinis ulkus
6. Mengetahui dan memahami komplikasi ulkus
7. Mengetahui dan memahami patofisiologi ulkus
8. Mengetahui dan memahami WOC ulkus
9. Mengetahui dan memahami pemeriksaan diagnostik ulkus
10. Mengetahui dan memahami penatalaksanaan ulkus
11. Mengetahui dan memahami pengkajian pada klien ulkus
12. Mengetahui dan memahami diagnosa keperawatan pada klien ulkus
13. Mengetahui dan memahami intervensi pada klien ulkus

2
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP PATOFISIOLOGI PENYAKIT ULKUS

2.1 Pengertian

Menurut Webster's New Riverside University Dictionar, definisi ulkus adalah suatu
inflamasi, sering suatu lesi yang bernanah pada kulit atau mukosa permukaan tubuh internal,
seperti duodenum, yang menghasilkan jaringan nekrosis. (An inflammatory, oftensuppurating
lesion on the skin or an internal mucosal surface of the body, as in the duodenum, resulting in
necrosis of the tissue). Dorland's Medical Dictionary menggambarkan bahwa ulkus (Latin,
ulcus; Yunani, heliosis) adalah suatu kerusakan pada permukaan organ atau jaringan yang
terjadi akibat inflamasi jaringan nekrosis.

Kuman yang sering dijumpai pada ulkus adalah Proteus mirabilis, group D
streptococci, Escherichia coli,Staphylococcus species,Pseudomonas species,
danCorynebacterium. Pasien dengan bakterimia lebih sering terinfeksi dengan Bacter oides
sp pada ulkus dekubitusnya yang ditandai dengan bau yang tidak sedap, leukositosis, demam,
hipotensi, peningkatan denyut jantung dan perubahan status mental. Bakterimia terjadi pada
3,5 pasien di antara 10.000.

2.2 Anatomi & Fisiologi

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakanorgan
terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16% berat tubuh, pada orang
dewasa sekitar 2,7-3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5-1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi
mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur, dan jenis kelamin. Kulit tipis
terletak pada kelopak mata, penis, labium minus, dan kulit bagian medial lengan atas.
Sedangkan kulit tebal terletak pada telapak tangan, telapak kaki, punggung bahu, dan bokong.

Secara embriologis kulitberasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar
adalahepidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan
lapisandalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan
suatulapisan jaringan ikat.

3
EPIDERMIS

Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel
berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, langerhans dan merkel.Tebal
epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangandan
kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit.Terjadiregenerasi
setiap 4-6 minggu. Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai
yang terdalam):

1) Stratum KorneumTerdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.

2) Stratum LusidumBerupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebaltelapak

kaki dan telapak tangan.Tidak tampak pada kulit tipis.

3) Stratum GranulosumDitandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah
dansitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan granulakeratohialin
yang mengandung protein kaya akan histidin.Terdapat selLangerhans.

4) Stratum SpinosumTerdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggap

filamen-filamen tersebut memegang peranan penting untuk mempertahankan kohesi
seldan melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis pada tempat yang terusmengalami
gesekan dan tekanan mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak
tonofibril. Stratum basale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisanMalfigi.Terdapat
sel Langerhans.

5) Stratum Basale (Stratum Germinativum)Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan

bertanggung
jawabdalam pembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermis diperbaharui setiap28
hariuntuk migrasi ke permukaan,hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain.Merupakan
satu lapis sel yang mengandung melanosit.

Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan
dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans).

DERMIS

Merupakan bagian yang paling penting dikulityang sering dianggap sebagaiTrue

Skin. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis danmenghubungkannya dengan

4
jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm.
Dermis terdiri dari dua lapisan:

a) Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang.

b) Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat.

Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang

dengan bertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal,
kandunganelastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa. Pada
usialanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan serabut elastin
berkurangmenyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya dan tampak mempunyai
banyakkeriput.

Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga

mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar
keringat.Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivatepidermis di dalam dermis.

Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi,

menahanshearing forces dan respon inflamasi.

SUBKUTIS

Merupakan lapisan di bawah dermisatau hipodermis yang terdiri dari lapisanlemak.

Lapisan ini terdapatjaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgardengan jaringan
di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah ditubuh dan keadaan
nutrisi individu.Berfungsi menunjangsuplai darah ke dermis untukregenerasi.

Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan

kalori,kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.

VASKULARISASI KULIT

Arteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antaralapisan
papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringan subkutis.Cabang kecil
meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis, tiap papilladermis punya satu arteri
asenden dan satu cabang vena. Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat
nutrient dari dermis melalui membran epidermis.

5
FISIOLOGI KULIT

Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh diantaranyaadalah
memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barierinfeksi,
mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi dan metabolisme.

Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit,trauma
mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi mikroorganismepatogen.Sensasi telah
diketahui merupakan salah satu fungsi kulitdalam merespon rangsangrabakarena banyaknya
akhiran saraf seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari.Kulit berperan pada pengaturan
suhu dan keseimbangan cairan elektrolit. Termoregulasidikontrol oleh hipothalamus.
Temperatur perifer mengalami proses keseimbanganmelalui keringat, insessible lossdari
kulit, paru-paru dan mukosa bukal. Temperaturkulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi
pembuluh darah kulit. Bila temperaturmeningkatterjadi vasodilatasi pembuluh
darah,kemudiantubuh akan mengurangitemperatur dengan melepas panas dari kulit dengan
cara mengirim sinyal kimia yangdapat meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur
yang menurun,pembuluhdarah kulit akan vasokontriksiyang kemudian akan mempertahankan
panas.

2.3 Etiologi

1. Dekubitus
kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang
menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari
tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka
panjang.
2. Diabetes mellitus
ulkus yang terjadi pada kaki penderita diabetes dan merupakan komplikasi kronik
yang diakibatkan oleh penyakit diabetes itu sendiri. Penyakit Diabetes membuat
gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh,
disebut angiopati diabetik. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya
penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya
luka yang sukar sembuh (Levin, 1993) infeksi sering merupakan komplikasi yang
menyertai Ulkus Diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati,
sehingga faktor angipati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus
Diabetikum.(Askandar 2001).

6
 3. Mikroorganisme
Pada ulkus tropikum, diduga disebabkan oleh simbiosis dua macam mikroorganisme
Borrelia vincenti dan bacillus fusiformis.
4. Trauma
5. Infeksi
6. Obat

2.4 Klasifikasi
Klasifikasi ulkus antara lain :

a) Ulkus Dekubitus

Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran
darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut
mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras
lainnya dalam jangka panjang.

Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana
terdapat penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung
dan kepala bagian belakang. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan yang terjadi pada
bagian tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler dan tidak ada usaha untuk
mengurangi atau memperbaikinya sehingga terjadi kerusakan jaringan yang menetap.
Bila tekanan yang terjadi kurang dari 32 mmHg atau ada usaha untuk memperbaiki aliran
darah ke daerah tersebut maka ulkus dekubitus dapat dicegah.

b) Ulkus Diabetikum

Gangren atau pemakan luka didefinisikan sebagai jaringan nekrosis atau jaringan
mati yang disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh
sehingga suplai darah terhenti. Dapat terjadi sebagai akibat proses inflamasi yang
memanjang; perlukaan (digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar); proses
degeneratif (arteriosklerosis) atau gangguan metabolik diabetes mellitus.

Ganggren diabetik adalah nekrosis jaringan pada bagian tubuh perifer akibat
penyakit diabetes mellitus. Biasanya gangren tersebut terjadi pada daerah tungkai.
Keadaan ini ditandai dengan pertukaran sekulitis dan timbulnya vesikula atau bula yang
hemoragik kuman yang biasa menginfeksi pada gangren diabetik adalah streptococcus.

7
2.5 Manifestasi Klinik
a) Ulkus dekubitus
Tanda cidera awal adalah kemerahan (hiperemis) yang tidak hilang apabila
ditekan ibu jari
Pada cidera yang lebih berat dijumapi ulkus dikulit
Timbul rasa nyeri
Demam
Peningkatan leukosit
Edema
b) Ulkus diabetikum
Pain (nyeri).
Paleness (kepucatan).
Paresthesia (parestesia dan kesemutan).
Pulselessness (denyut nadi hilang).
Paralysis (lumpuh).
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari
Fontaine, yaitu 4 :
Stadium I ; asimptomatis atau gejala tidak khas( kesemutan )
Stadium II ; terjadi klaudikasio intermiten.
Stadium III ; timbul nyeri saat istirahat.
Stadium IV ; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).
(Smeltzer C Suzanne, 2001)

2.6 Komplikasi
a) Ulkus diabetikum

Osteomyelitis (infeksi pada tulang)

Sepsis
Kematian
b) Ulkus Dekubitus
Infeksi
Sering bersifat multibakterial, baik yang aerobic maupun anaerobic.
Keterlibatan jaringan tulang dan sendi, seperti : periostitis, osteitis,
osteomielitis, arthritisseptic.

8
 Septicemia.
Anemia.
Hipoalbuminemia
Hiperbilirubin
Kematian

2.7 Patofisiologi
a) Ulkus Dekubitus

Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16-33 mmHg. Kulit akan tetap utuh
karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada batas-batas
tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita immobilitas/terpancang pada
tempat tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur busa maka tekanan daerah
sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg.
Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis
jaringan kulit. Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan
mengalami dakubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali perjamnya.
Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan yang dapat
memudahkan terjadinya dekubitus;.
Faktor terenggannya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas tempatnya
berbaring akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat.
Keadaan ini terjadi bila penderita immobilitas, tidak dibaringkan terlentang
mendatar, tetapi pada posisi setengah duduk. Ada kecenderungan dari tubuh untuk
meluncur kebawah. Sering kali hal ini dicegah dengan memberikan penghalang,
misalnya bantal kecil/balok kayu pada kedua telapak kaki. Upaya ini hanya akan
mencegah pergerakan dari kulit, yang sekarang terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang
tetap cederung maju kedepan. Akibatnya terjadi garis-garis penekanan/peregangan pada
jaringan subkutan yang sekan-akan tergunting pada tempat-tempat tertentu, dan akan
terjadi penutupan arteriole dan arteri-arteri kecil akibat terlalu teregang bahkan sampai
robek. Tenaga menggunting ini disebut Shering Forces.
Sebagai tambahan dari shering forces ini, pergerakan dari tubuh diatas alas
tempatnya berbaring, dengan fiksasi kulit pada permukaan alas akan menyebabkan
terjadinya lipatan-lipatan kulit (skin folding). Terutama terjadi pada penderita yang kurus

9
dengan kulit yang kendur. Lipatan-lipatan kulit yang terjadi ini dapat
menarik/mengacaukan (distorsi) dan menutup pembuluh-pembuluh darah.
Sebagai tambahan dari efek iskemik langsung dari faktor-faktor diatas, masih
harus diperhatikan terjadinya kerusakan penumpukan trombosit dan edema.

b) Ulkus Diabetikum
Penyakit diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada
pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan
kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular)
disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut
mikroangiopati.
Ulkus diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding
pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus
berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen,
keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras
pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer
memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan
jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan
akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan
penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk
mengadakan kolonisasi didaerah ini.
Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya
sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal , bakteria sulit dibersihkan dan
infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya. (Anonim 2009).

10
 2.8 WOC

Dekubitus Diabetes Mellitus Obat-obatan, trauma,

mikroorganisme

Tekanan daerah sakrum hiperglikemia yang berefek

dan tumit terganggu terhadap saraf perifer, kolagen,
keratin dan suplai vaskuler

daerah iskemik dan bila

berlanjut terjadi nekrosis
Neuropati sensoris perifer
jaringan kulit

terjadinya trauma
berulang

ruptur

ULKUS

Nyeri,
Nyeri
Hiperemis ulkus dikulit poliuria,polidipsi,
Demam polifagi
Edema
MK : Nyeri

MK : Resiko Infeksi MK : Nutrisi
MK : Kerusakan
kurang dari
integritas jaringan
kebutuhan
tubuh
Peningkatan
leukosit

Anemia

Infeksi

11
2.9 Pemeriksaan Diagnostik

a) Ulkus Dekubitus

Diagnosis ulkus dekubitus biasanya tidak sulit. Diagnosisnya dapat ditegakkan dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tetapi untuk menegakkan diagnosis ulkus dekubitus
diperlukan beberapa pemeriksaan laboratorium dan penujang lainnya.
Beberapa pemeriksaan yang penting untuk membantu menegakkan diagnosis dan
penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah :

1. Kultur dan analisi urin

Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah ada masalah
pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada trauma medula spinalis.
2. Kultur Tinja
Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat leukosit dan
toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis.
3. Biopsi
Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan
pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah
terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk
melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu dilakukan
bila terjadi osteomyelitis.
4. Pemeriksaan Darah
Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan laju
endap darah.Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.
5. Keadaan Nutrisi
Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses penyembuhan ulkus
dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level, prealbumin level,
transferrin level, dan dan serum protein level.
6. Radiologis
Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat osteomyelitis.
Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X,scan tulang atau MRI.

12
b) Ulkus Diabetikum

1. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua
jam post prandial > 200 mg/dl.
2. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan
cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine :
hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ )
3. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan
jenis kuman. (zaidah 2005)

2.10 Penatalaksanaan
a) Ulkus Dekubitus

Observasi keadaan kulit

Pemeriksaan dengan cara inspeksi, visual, dan taktil pada kulit. Observasi dilakukan
untuk menentukan karakteristik kulit normal pasien dan setiap area yang potensial
atau aktual mengalami kerusakan. Tanda peringatan dini yang menunjukkan
kerusakkan jaringan akibat tekanan adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang
menanggung beban berat tubuh mungkin disertai hiperemia.
Mobilisasi
Pasien harus memiliki rentang gerak yang adekuat untuk bergerak secara mandiri ke
bentuk posisi yang lebih terlindungi. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam untuk
menghilangkan tekanan yang dialami sehingga luka dekubitus tidak bertambah luas.
Status nutrisi
Untuk mempercepat penyembuhan luka dekubitius lakukan diet TKTP.
Nyeri
Manajemen nyeri dalam perawatan pasien luka dekubitus
Infeksi
Dapat diberikan antipiretik dan antibiotik spektrum luas untuk mengatasi infeksinya.
Bila dapat dikultur, maka antibiotik diberikan sesuai hasil kultur.

13
b) ulkus Diabetikum

1. Medis

penatalaksanaan Medis pada pasien dengan Diabetes Mellitus meliputi:

a. Obat hiperglikemik oral (OHO).

Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :

Pemicu sekresi insulin.

Penambah sensitivitas terhadap insulin.

Penghambat glukoneogenesis.

Penghambat glukosidase alfa.

b. Insulin

Insulin diperlukan pada keadaan :

Penurunan berat badan yang cepat.

Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.

Ketoasidosis diabetik.

Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.

c. Terapi Kombinasi

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk
kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah.

2. Keperawatanan

a. Memperbaiki keadaan umum penderita dengan nutrisi yang memadai

b. Pemberian anti agregasi trombosit jika diperlukan, hipolipidemik dan anti

hopertensi

c. Bila dicurigai suatu gangren, segera diberikan antibiotik spektrum luas, meskipun
untuk menghancurkan klostridia hanya diperlukan penisilin.

14
 d. Dilakukan pengangkatan jaringan yang rusak. Kadang-kadang jika sirkulasi sangat
jelek, sebagian atau seluruh anggota tubuh harus diamputasi untuk mencegah
penyebaran infeksi.

e. Terapi oksigen bertekanan tinggi (oksigen hiperbarik) bisa juga digunakan untuk
mengobati gangren kulit yang luas. Penderita ditempatkan dalam ruangan yang
mengandung oksigen bertekanan tinggi, yang akan membantu membunuh
klostridia.

f. Bersihkan luka di kulit dengan seksama.

g. Waspada akan tanda-tanda terjadinya infeksi (kemerahan, nyeri, keluarnya cairan,

pembengkakan).

(Soegondo, 2006)

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ULKUS

1. Pengkajian
1) Identitas pasien
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan
luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang
tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien
dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001).Pekerjaan dan hobi klien
juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit
beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai
oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa
metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai, kulit pecah dan terjadilah lubang
yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan.

2) Riwayat kesehatan
a) Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri, gatal, panas.
Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada
daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang
mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus (Bouwhuizen , 1986 ).

15
 Pasien dengan ulkus dekubitus biasanya pasien mengeluhkan adanya rasa nyeri pada
daerah yang mendapatkan tekanan, mengeluhkan kulitnya mulai memerah. Pada
pasien ulkus diabetikum biasanya juga merasakan nyeri, dan pasien biasanya sudah
tahu karena itu adalah akibat dari sakit diabetesnya sendiri.

b) Riwayat Penyakit Dahulu

Biasanya pasien dengan ulkus, tidak ada berkaitan dengan riwayat kesehatan dahulu.
Hanya saja jika ulkus diabetikum yang berkaitan dengan diabetes, maka yang akan
mempengaruhinya adalah penyakit diabetes itu sendiri, seperti pola makan yang tidak
sehat, obesitas, dll.

c) Riwayat Penyakit Keluarga

Secara patologi biasanya ulkus tidak ada kaitannya dengan riwayat kesehatan
keluarga, hanya saja penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh penyakit penyakit
yang diturunkan seperti : DM, alergi, Hipertensi ( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan
prosedur medis yang pernah dialami klien.

3) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Pasien
Nilai GCS bisa menurun bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau
demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat
adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.
b. Vital sign
- TD : biasanya tekanan darah pasien normal
- Suhu : terjadi peningkatan suhu tubuh
- Nadi : terjadi peningkatan frekuensi nadi
- RR : terjadi peningkatan frekuensi pernafasan
c. Kepala dan leher
Biasanya tidak terdapat gangguan, tetapi jika terdapat ulkus pada daerah kepala dan
leher, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.

16
d. Mata dan telinga
Pada bagian mata, biasanya tidak terjadi gangguan. Tetapi jika ada luka maka pasien
juga akan mengeluhkan nyeri. Pada telinga penderita yang bet rest dengan posisi
miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.
e. Hidung : tidak ada gangguan pada hidung
f. Thorak
- Inspeksi : biasanya tidak ada gangguan, tetapi jika klien merasa
cemas, akan terlihat peningkatan frekuensi nafas klien.
- Palpasi : Biasanya tidak ada gangguan
- Perkusi : biasanya normal atau tidak ada gangguan
- Auskultasi : biasanya normal

Jantung
irama jantung biasanya normal
g. Abdomen
Biasanya tidak ada gangguan pada daerah abdomen, jika terdapat ulkus atau luka pada
daerah tersebut, maka klien akan merasakan nyeri dan peraan tidak nyaman, panas,
dll.
h. Genital : biasanya tidak ada gangguan. Biasanya klien dengan ulkus dan
paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.
i. Ekstremitas atas dan bawah
Biasanya jika ada fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu
lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot. Pada klien dengan masalah ulkus
diabetikum juga akan terjadi gangguan pada kekuatan ototnya, klien akan merasa
lemah, letih, dan lesu.
j. Integument
Biasanya klien dengan masalah ulkus akan terdapat masalah dengan system
integumen itu sendiri. pada klien ulkus biasanya terdapat tanda lesi pada kulit, kulit
memerah, jika ulkus diabetikum maka akan terdapat ganggren, mengeluarkan bau, dll.
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa, kulit
kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu,
kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang
harus diperhatikan oleh perawat yaitu :

17
 Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi
pigmen.
Edema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari
daerah edema.
Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas
atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa
faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan
yang inadekuat, proses menua.
Integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah
ada drainase atau infeksi.
Kebersihan kulit
Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan
echimosis.
Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu,
tekstur atau elastisitas, turgor kulit.
k. Nutrisi
Biasanya tidak terjadi gangguan pada klien, tetapi nutrisi yang kurang adekuat
menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.
l. Eliminasi
Biasanya tidak terdapat gangguan. Tetapi klien biasanya terpasang kateter.

4) Pemeriksaan Pola Gordon

a. Pola persepsi-managemen kesehatan
Kurangnya pengetahuan tentang dampak gangren kaki diabetik sehingga
menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak
mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu
adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien.
Kurangnya mutu pelayanan keperawatan yang dilakukan oleh perawat yang dapat
menyebabkan pasien mengalami ulkus diabetikum saat dirawat di rumah sakit.
b. Pola nutrisi-metabolik
Gejala : Hilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan BB, haus.
Tanda : Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen.

18
c. Pola eliminasi
Biasanya tidak ada gangguan, tetapi pada pasien yang mengalami ulkus diabetikum
akan dipengaruhi oleh penyakit diabetes itu sendiri seperti poliuri
d. Pola latihan-aktivitas
Gejala : lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot
Tanda : Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma.
Sebelum sakit
Aktivitas seperti : mandi, berpakaian, eliminasai, mobilisasi ditempat tidur,
ambulansi, dan makan tidak ada gangguan, semua bias dilakukan sendiri oleh pasien.
Saat sakit
Pasien merasa tidak mampu lagi melakukan aktifitas seperti biasa tanpa bantuan orang
lain.
e. Pola kognitif perseptual
Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka
sehingga tidak peka terhadap adanya trauma. Sedangkan pada pasien yang mengalami
ulkus diabetikum akan merasakan nyeri pada daerah yang mendapatkan tekanan
dalam jangka waktu yang lama, sehingga suplai darah pada daerah tersebut terganggu.
Sebelum sakit
Status mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal, penglihatan Normal
Saat sakit
Status mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal, penglihatan Normal
f. Pola istirahat-tidur
Adanya poliuri, nyeri pada daerah yang luka dan situasi rumah sakit yang ramai akan
mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur
penderita mengalami perubahan.
g. Pola konsep diri-persepsi diri
Sebelum sakit
Harga diri, ideal diri, identitas diri, gambaran diri, dan peran diri tidak terganggu
Saat sakit
Harga diri, Ideal dir, dan identitas diri tidak terganggu sedangkan gambaran diri
terganggu karena pasien tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasa.

19
 h. Pola peran dan hubungan
Ulkus dekubitus merupakan masalah yang sering terjadi pada pasien yang diharuskan
untuk bed rest total ataupun pasien yang mengalami gangguan kesdaran. Jika pasien
mengalami penyakit yang serius akan mempengaruhi pola hubungan saat berinteraksi.
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu dan
menarik diri dari pergaulan.
i. Pola reproduksi/seksual
ngiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga
menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi
dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.
j. Pola pertahanan diri
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak berdaya
karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah,
kecemasan, mudah tersinggung dan lainlain, dapat menyebabkan penderita tidak
mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.
k. Pola keyakinan dan nilai
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka pada kaki
atau bagian tubuh lainnya seperti punggung,dan lain-lain tidak menghambat penderita
dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita.

2.11 Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas jaringan b.d kerusakan mekanis dari jaringan sekunder akibat
tekanan, pencukuran dan gesekan
2. Nyeri b.d trauma kulit, infeksi kulit, dan perawatan luka
3. Resiko terhadap infeksi b.d trauma jaringan (mis, trauma, destruksi jaringan)
4. Perubahan nutrisi kurang drai kebutuhan tubuh b.d anoreksia sekunder terhadap
ketidakcukupan masukan oral

20
 2.12 Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No NOC
Keperawatan
1 Kerusakan integritas - Integritas jaringan (kulit dan
jaringan b.d membrane mukosa)
kerusakan mekanis l. Suhu jaringan DBN (1/3)
dari jaringan m. Perasa DBN (1/3)
sekunder akibat n. Elastisitas DBN (1/3)
tekanan, pencukuran o. Hidrasi DBN (1/3)
dan gesekan p. Pigmentasi DBN (1/3)
q. Keringat DBN (1/3)
r. Warna DBN (1/3)
s. Tekstur DBN (1/3)
t. Ketebalan DBN (1/3)
u. Bebas lesi jaringan
v. Perfusi jaringan DBN (1/3)
w. Bulu tumbuh pada kulit DBN
(1/3)
x. Kulit utuh DBN (1/3)
- Penyembuhan luka : tujuan
pertama
a. Pengamatan kulit (1/3)
b. Pengeluaran nanah (1/3)
c. Pengeluaran racun pada luka
(1/3)
d. Pengeluaran racun ringan
pada luka (1/3)
e. Mengatasi eritema disekitar
kulit (1/3)
f. Mengatasi luka oedema (1/3)
g. Mengatasi peningkatan suhu
kulit (1/3)
21
NIC
- Manajemen cairan
a. Timbang BB tiap hari
b. Hitung haluaran
c. Pertahankan intake yang
adekuat
d. Pasang kateter urin
e. Monitor status hidrasi
f. Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP
g. Monitor hasil lab, terkait
retensi ciran (peningkatan
BUN)
h. Monitor TTV
i. Monitor adanya indikasi
retensi/overload cairan
(seperti : edema, asites,
distensi vena leher)
j. Monitor perubahan BB klien
sebelum dan sesudah dialisa
k. Monitor status nutrisi
l. Kaji lokasi dan luas edema
m. Anjurkan klien untuk intake
oral
n. Distribusikan cairan >24 jam
o. Berikan terapi IV
p. Berikan cairan
q. Berikan diuretic
r. Persiapan untuk administrasi
produk darah
 h. Mengatasi bau busuk pada - Posisi/kedudukan
luka (1/3) a. Menempatkan pasien
ditempat tidur yang nyaman
- Penyembuhan luka : tujuan yang bersifat terapeutik
kedua b. Menyediakan tempat tidur
a. Granulasi (1/3) yang kuat/kokoh
b. Epitelisasi kulit (1/3) c. Menempatkan pada posisi
c. Pengeluaran nanah (1/3) yang terapeutik
d. Pengeluaran racun (1/3) d. Memposisikan tubuh pasien
e. Mengatasi eritema disekitar dengan tepat
kulit (1/3) e. Meningkatkan pengaruh
f. Mengatasi luka oedema (1/3) bagian-bagian tubuh
g. Mengatasi ketidaknormalan f. Memposisikan pasien untuk
disekitar kulit (1/3) mengurangi dyspnea
h. Mengatasi kulit yang melepuh g. Memberikan tindakan
(1/3) keperawatan untuk
i. Mengatasi kelembekan kulit mengurangi edema seperti
(1/3) memberi alas dibawah
j. Mengatasi nekrosis (1/3) lengan
k. Mengatasi kulit yang h. Memposisikan pasien untuk
mengelupas (1/3) mencegah nyeri pada luka
l. Mengatasi adanya i. Menyanggah punggung
lubang/rongga pada luka (1/3) dengan menggunakan
m. Mengatasi adanya kerusakan penompang punggung
mengatasi bau busuk pada dengan tepat
luka (1/3) j. Membalikkan tubuh pasien
n. Mengatasi ukuran luka (1/3) dengan memperhatikan
kondisi kulit

- Penyembuhan luka
a. Cukur/ bersihkan rambut
disekeliling daerah yang
terluka jika perlu

22
 b. Catat karakteristik dari luka
c. Catat karakteristik dari
beberapa pengeluaran
d. Cuci/bersihkan dengan
sabun antibiotik, sebagai
tambahan
e. Lakukan perawatan IV jika
perlu
f. Memberikan perawatan
pada daerah pusat
pembuluh darah
g. Letakkan/posisikan untuk
menghindari ketegangan
pada luka jika perlu

- Pengawasan kulit
a. Observasi warna,
kehangatan, pembengkakan,
denyut nadi, tekstur, edema,
dan ulserasi pada
ekstremitas
b. Inspeksi kulit dan membran
mukosa dari adanya
kemerahan, panas yang luar
biasa, atau drainase
c. Pantau area kulit yang
kemerahan atau rusak
d. Pantau adanya sumber
penekanan dan
friksi/pergeseran
e. Pantau kulit dari adanya
infeksi, khususnya didaerah
yang edema

23
 f. Pantau kulit dari adanya
ruam dan lecet
g. Pantau warna kulit
h. Pantau suhu kulit
i. Berikan tindakan untuk
mencegah akibat lanjut
yang lebih buruk jika
dibutuhkan

2 Nyeri b.d trauma Nyeri : Respons Simpang Manajemen nyeri

kulit, infeksi kulit, Psikologis Aktivitas :
dan perawatan luka - Proses Pemikiran Lambat (1/3)
1. Lakukan pengakajian nyeri
- Pelemahan ingatan (1/3)
secara komprehensif termasuk
- Gangguan konsentrasi (1/3)
lokasi, karakteristik, durasi,
- Kebimbangan (1/3)
frekuensi, kualitas dan faktor
- Bahaya nyeri (1/3)
presifasi
- Kuatir tentang nyeri (1/3)
2. Observasi reaksi nonverbal dari
- Kuatir akan membebani orang
ketidaknyamanan
lain (1/3)
3. Gunakan teknik komunikasi
- Kuatir akan ketertinggalan (1/3)
terapeutik untuk mengatahui
- Depresi (1/3)
pengalaman nyeri pasien
- Kegelisahan (1/3)
4. Kai kultrul yang mempengaruhi
- Kesedihan (1/3)
respons nyeri
- Keadaan tidak berdaya (1/3)
5. Evaluasi pengalaman nyeri
- Keputusasaan (1/3)
masa lampau
- Keadaan tidak berharga (1/3)
6. Evaluasi bersama pasien dan
- Perasaan dikucilkan (1/3)
tim kesehatan lain tentang
- Gangguan dengan Efek merusak
ketidakefektifan kontrol nyeri
nyeri (1/3)
masa lampau
- Berpikir bunuh diri (1/3)
7. Bantu pasien dan keluarga
- Berpikir pesimis (1/3)
untuk mencari dan menemukan
- Takut pada tindakan dan
dukungan

24
 peralatan (1/3)
- Takut nyeri tidak dapat ditahan
(1/3)
- Kebencian terhadap orang lain
(1/3)
- Melumpuhkan kemarahan pada
efek nyeri (1/3)
Pengontrolan Nyeri
- Menilai faktor penyebab (1/3)
- Recognize lamanya Nyeri (1/3)
- Gunakan ukuran pencegahan
(1/3)
- Penggunaan mengurangi nyeri
dengan non analgesic (1/3)
- Gunakan tanda tanda vital
memantau perawatan (1/3)
- Laporkan tanda / gejala nyeri
pada tenaga kesehatan
professional (1/3)
- Gunakan catatan nyeri (1/3)
- Gunakan sumber yang tersedia
(1/3)
- Menilai gejala dari nyeri (1/3)
- Laporkan bila nyeri terkontrol
(1/3)
Nyeri : Efek Pengganggu
- Kehilangan hubungan
Interpersonal (1/3)
- Kehilangan aturan penampilan
(1/3)
- Permainan yang membahayakan
(1/3)
- Aktivitas diwaktu luang yang
25
8. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengarui nyeri seperti suhu
ruangan percahayaan dan
kebisingan
9. Kurangi faktor presivitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri
11. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervesi
12. Ajarkan tentang teknik
nonformakologi
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
15. Tingkatkan istrirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
17. Monitor penerimaan pasien
tentang manajement nyeri
18. Pemberian analgesik
19. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
20. Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
21. Cek riwayat alergi
22. Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
23. Tentukan pilihan anagesik
tergantung tipe dan beratnya
 membahayakan (1/3) nyeri
- Pekerjaan yang membahayakan 24. Tentukan analgesik pilihan, rute
(1/3) pemberian, dan dosis optimal
- Kenyamanan hidup yang 25. Pilih rute pemberian secara IV,
membahayakan (1/3) IM, untuk pengobatan nyeri
- Kontrol perasaan yang secara teratur
membahayakan (1/3) 26. Monitor vitalsign sebelum dan
- Kehilangan konsentrasi (1/3) sesudah pemberian nalgesik
- Harapan yang membahayakan pertama kali
(1/3) 27. Berikan analgesik tepat waktu
- Kehilangan mood (1/3) terutama saat nyeri hebat
- Kesabaran berkurang (1/3) 28. Evaluasi aktivitas analgesik
- Gangguan tidur (1/3) tanda dan gejala
- Kehilangan mobilitas fisik (1/3) Administrasi analgesic
- Kehilangan kemandirian (self i. Tentukan lokasi,
care) (1/3) karakteristik, kualitas, dan
- Kurangnya nafsu makan (1/3) derajat nyeri sebelum
- Kesulitan untuk mengurus pemberian obat
pekerjaan (1/3) j. Cek instruksi dokter tentang
- Kesulitan eliminasi (1/3) jenis obat, dosis, dan
- Absen dalam bekerja (1/3) frekuensi
- Absen dalam sekolah (1/3) k. Cek riwayat alergi
l. Pilih analgesic yang
Tingkat Nyeri diperlukan atau kombinasi
- Melaporkan nyeri (1/3) dari analgesic ketika
- Persentase tubuh yang pemberian lebih dari Satu
dipengaruhi (1/3) m. Tentukan pilihan analgesic
- Merintih dan Menangis (1/3) tergantung tipe dan berat
- Lama episode nyeri (1/3) nyeri
- Ekspresi oral ketika nyeri (1/3) n. Tentukan analgesic pilihan,
- Ekspresi wajah ketika nyeri (1/3) rute pemberian, dan dosis
- Posisi tubuh melindungi (1/3) optimal
- Gelisah (1/3) o. Pilih rute pemberian secara

26
 - Kekuatan otot (1/3)
- Perubahan frekuensi nafas (1/3)
- Perubahan frekuensi nadi (1/3)
- Perubahan tekanan darah (1/3)
- Perubahan ukuran pupil (1/3)
- Keringat (1/3)
- Hilang nafsu makan (1/3)
3 Resiko terhadap Status Imun
infeksi b.d trauma - Tidak adanya infeksi berulang
jaringan (mis, (1/3)
trauma, destruksi - Tidak adanya tumor (1/3)
jaringan) - Status pencernaan dari skala
yang diharapkan (1/3)
- Status pernafasan dari skala yang
diharapkan (1/3)
- Status genito urinary (1/3)
- Berat dari skala yang diharapkan
(1/3)
- Suhu tubuh dari skala yang
diharapkan (1/3)
- Integritas kulit (1/3)
- Integritas mukosa (1/3)
- Tidak adanya kelelahan secara
terus menerus (1/3)
- Pengebalan sekarang (1/3)
- Kadar zat terlarut pada antibodi
dalam batas normal (1/3)
- Reaksi tes kulit cocok dengan
pembukaan(1/3)
- Hal hal yang mutlak dalam
27
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
p. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesic pertama kali
q. Berikan analgesic tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
r. Evaluasi evektivitas
analgesic, tanda dan gejala
Kontrol infeksi
Aktivitas :
1. Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan
pasien
5. Gunakan sabun antibikrobia
untuk cuci tangan
6. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
7. Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer line
sentral dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten
 menghitung sel darah putih nilai untuk menurunkan infeksi
nilai dalam batas normal (1/3) kandung kencing
- Diferensial dalam menghitung 11. Tingkatkan intake nutrisi
sel darah putih dan nilai nilai 12. Berikan terapi antibiotik
dalam batas normal (1/3) bilaperlu
- Sel T4 dalam batas normal (1/3) Proteksi terhadap infeksi
- Sel T8 dalam batas normal (1/3) Aktivitas :
- Pelengkap dalam batas normal
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
(1/3)
sistemik dan lokal
- Penemuan X rays timus dari
2. Monitor hitung granulosit,
skala yang diharapkan (1/3)
WBC
Kontrol Resiko
3. Monitor kerentanan terhadap
- Menyatakan resiko (1/3)
infeksi
- Memantau faktor resiko
4. Batasi pengunjung
lingkungan (1/3)
5. Sering pengunjung terhadap
- Memantau faktor resiko perilaku
penyakit menular
pribadi (1/3)
6. Pertahankan teknik aspesis pada
- Mengembangkan strategi kontrol
pasien yang beresiko
resiko yang efektif (1/3)
7. Pertahankan teknik isolasi
- Menyesuaikan strategi kontrol
kepada pasien
resiko yang dibutuhkan (1/3)
8. Berikan perawatan kulit pada
- Melakukan strategi kontrol
area epidema
resiko (1/3)
9. Inspeksi kulit dan membran
- Mengikuti strategi kontrol resiko
mukosa terhadap kemerahan,
yang dipilih (1/3)
panas, drainase
- Modifikasi gaya hidup untuk
10. Inspeksi kondisi luka/ insis
menurunkan faktor resiko (1/3)
bedah
- Menghindari paparan ancaman
11. Dorong masukan nutrisi yang
kesehatan (1/3)
cukup
- Berpartisipasi dalam skrining
12. Dorong memasukkan cairan
masalah kesehatan yang
13. Dorong istirahat
berhubungan (1/3)
14. Instruksikan pasien untuk
- Berpartisipasi dalam skrining
minum antibiotik sesuai resep

28
 untuk mengidentifikasi resiko
(1/3)
- Mendapatkan imunitas yang
sesuai (1/3)
- Menggunakan yankes sesuai
kebutuhan (1/3)
- Menggunakan sistem dukungan
pribadi untuk mengontrol resiko
(1/3)
- Menggunakan sumber komunitas
untuk mengontrol risiko (1/3)
- Mengenal perubahan status
kesehatan (1/3)
- Pantau perubahan status
kesehatan (1/3)
4 Perubahan nutrisi Status nutrisi : asupan
kurang drai makanan dan cairan
kebutuhan tubuh b.d - Pemasukkan makanan lewat
anoreksia sekunder slang 1/3
terhadap - Asupan cairan oral 2/4
ketidakcukupan - Status nutrisi : intake makanan
masukan oral dan cairan Intake makanan
dimulut 1/3
- Intake disaluran makanan 1/3
- Intake cairan dimulut 1/3
- Intake cairan 1/3
Status nutrisi : intake nutrisi
- Intake kalori 1/3
- Intake protein 1/3
- Intake lemak 1/3
- Intake karbohidrat 1/3
- Intake vitamin 1/3
29
15. Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
16. Ajarkan cara menghindari
infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif
Manajement nutrisi
Aktivitas :
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli giiuntuk
menentukan jumlah kalorasi dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
3. Anjurkan pasien untuk
menungkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Berikan makanan yang terpilih
7. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
8. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
- Intake mineral 1/3 9. Kaji kemampuan pasien untuk
- Intake zat besi 1/3 mendapatkan nutrisi yang
- Intake kalsium 1/3 dibutuhkan
Monitor nutrisi
Aktivitas :
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat
badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau ortu
selama makan
5. Monitor makanan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering dan
prubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan rambut
kusam dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total,
protein, Hb dan kadar Ht
12. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
13. Monitor pucat kemrerahan dan
kekeringan jaringan konjungtiva
14. Monitor kalori dan intake
nutirisi
15. Catat adanya edema hiperemik,
hipertonik, papilalida dan
capitas oral.

30
 - Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

31
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Ulkus adalah masalah yang sering terjadi pada sistem integumen. Ulkus
meruapakan kata-kata yang sering digunakan dalam beberapa sistem, termasuk pada
sistem integumen, pada makalah ini kami memuat dua jenis ulkus yaitu ulkus
dekubitus dan ulkus diabetikum.
Dekubitus terjadi akibat iskemi jaringan yang berlanjut. Tekanan menyebabkan
iskemi jaringan dan hal ini lebih berat terjadi bila tubuh dibaringkan pada suatu permukaan
yang tidak mengikuti seluruh lekukan bagian tubuh yang di bawah.
Sebagai dasar dari semua faktor penyebab di atas adalah immobilitas. Bila dapat
diusahakan pemerataan kontak bagian-bagian tubuh dengan permukaan alas tidur akan dapat
mengurangi besarnya faktor tekanan.
Keadaan umum yang jelek ditambah suplai darah ke jaringan berkurang pada lanjut
usia juga mempunyai peran untuk terjadinya iskemi jaringan dan timbulnya dekubitus.
Ulkus Diabetikum adalah Ulkus diabetik merupakan komplikasi kronik dari
diabetes melitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita
diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya ulkus
diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh
darah.(Zaidah, 2005).
Ulkus Diabetikum terjadi karena komplikasi diabetes mellitus yang disebut
neuropati sensorik. Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa
penyebab seperti sirkulasi darah yang buruk. Berbagai kelainan seperti neuropati,
angiopati yang merupakan faktor endogen dan trauma serta infeksi yang merupakan
faktor eksogen yang berperan terhadap terjadinya kaki diabetik.

3.2 Saran
Untuk pasien yang mengalami ulkus diabetikum, sebaiknya sellau mengontrol
kadar gula darahnya, agar selalu berada didalam rentang normal.
Untuk ulkus dekubitus, sebagai tenaga kesehatan khususnya profesi
keperawatan diharapkan untuk selalu meningkatkan mutu pelayanan kepada klien
agar derajat kesehatan masyarakat Indonesia semakin meningkat.

32