You are on page 1of 28

Laporan Kasus

Hematokezia

Oleh:
Muhammad Irfan H
I4A011018

Pembimbing:
DR. dr. Agus Yuwono, Sp.PD-KEMD, FINASIM

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
April, 2015

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus

Hematokezia

Oleh
Muhammad Irfan H
Pembimbing

DR. dr. Agus Yuwono, Sp. PD-KEMD, FINASIM

Banjarmasin, April 2015


Telah setuju diajukan

..
DR. dr. Agus Yuwono, Sp. PD-KEMD, FINASIM

Telah selesai dipresentasikan

.
DR. dr. Agus Yuwono, Sp. PD-KEMD, FINASIM

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................1
DAFTAR ISI ...........................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................. 6

BAB III LAPORAN KASUS.................................................................................14

BAB IV PEMBAHASAN .....................................................................................27


BAB IV PENUTUP...............................................................................................32
DAFTAR PUSTAKA

2
BAB I
PENDAHULUAN

Hematokezia diartikan sebagai darah segar yang keluar melalui anus dan

merupakan manifestasi tersering dari perdarahan saluran cerna bagian bawah.

Hematokezia lazimnya menunjukan perdarahan kolon, meskipun perdarahan yang

berasal dari usus halus atau saluran cerna bagian atas (bagian proksimal dari

ligamentum treitz) melalui transit yang cepat dan banyak juga dapat menimbulkan

hematokezia atau feses warna marun (1,2).


Hematokezia yang merupakan manifestasi perdarahan saluran cerna bagian

bawah menyumbang sekitar 15% dari episode perdarahan gastrointestinal diseluruh

dunia dan 20-33% dari episode perdarahan saluran cerna dengan 20-27 kasus per

100.000 populasi di negara-negara barat setiap tahunnya. 95-97% kasus

teridentifikasi sumber perdarahannya berasal dari kolon dan 3-5% sisanya berasal

dari usus halus. Secara statistik frekuensi kematian akibat perdarahan saluran cerna

bagian bawah lebih jarang dari perdarahan saluran cerna bagian atas (mortalitas

akibat perdarahan saluran cerna bagian atas adalah 3,5-7% sementara akibat

perdarahan saluran cerna bagian bawah adalah 3,6%) (1,3).


Perdarahan saluran cerna bagian bawah mencakup gejala yang luas, mulai

dari hematokezia ringan (80% kasus dalam keadaan akut dan berhenti dengan

3
sendirinya tanpa mempengaruhi kestabilan tanda vital) sampai masif yang disertai

syok (Hanya terjadi pada 15% pasien dan berdampak pada tanda vital, kestabilan

hemodinamik dan anemia asimptomatis) (4,5). Insidensi lebih tinggi pada pria

dibanding wanita. Insidensinya juga meningkat pada pasien lanjut usia (>60 tahun)

(3).
Hematokezia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan diantaranya

diverticulosis (paling sering dengan menyumbang 30-50% kasus), anorectal disease,

hemoroid (penyebab paling sering pada pasien dengan usia <50 tahun), karsinoma,

inflammatory bowel disease (IBD), dan angiodisplasia. Hematokezia dapat

dikategorikan menjadi massive bleeding, moderate bleeding dan occult bleeding

dimana terdapat perbedaan pada faktor predisposisi usia pasien, manifestasi klinis

dan penyebab terjadinya perdarahan (3,4,5).


Berikut ini akan dilaporkan kasus seorang laki-laki berusia 63 tahun yang

didiagnosis hematokezia. Pasien dirawat sejak tanggal 13 maret 2015 sebagai pasien

rawat di bangsal Tulip (Penyakit Dalam Pria) RSUD Ulin Banjarmasin.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Hematokezia diartikan sebagai darah segar yang keluar melalui anus dan

merupakan manifestasi tersering dari perdarahan saluran cerna bagian bawah.

4
Hematokezia lazimnya menunjukan perdarahan kolon, meskipun perdarahan yang

berasal dari usus halus atau saluran cerna bagian atas (bagian proksimal dari

ligamentum treitz) melalui transit yang cepat dan banyak juga dapat menimbulkan

hematokezia atau feses warna marun (1,2).

B. Epidemiologi
Hematokezia yang merupakan manifestasi perdarahan saluran cerna bagian

bawah menyumbang sekitar 15% dari episode perdarahan gastrointestinal diseluruh

dunia dan 20-33% dari episode perdarahan saluran cerna dengan 20-27 kasus per

100.000 populasi di negara-negara barat setiap tahunnya. 95-97% kasus

teridentifikasi sumber perdarahannya berasal dari kolon dan 3-5% sisanya berasal

dari usus halus. Secara statistik frekuensi kematian akibat perdarahan saluran cerna

bagian bawah lebih jarang dari perdarahan saluran cerna bagian atas (mortalitas

akibat perdarahan saluran cerna bagian atas adalah 3,5-7% sementara akibat

perdarahan saluran cerna bagian bawah adalah 3,6%) (1,3).

C. Etiologi
Penyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah :
a. Perdarahan divertikel kolon
Divertikel adalah kantong yang terjadi karena penonjolan kearah luar usus
melalui lapisan otot. Proses terbentuknya divertikel berhubungan dengan kebiasaan
makan pasien. Pasien dengan divertikel mempunyai kebiasaan makan makanan yang
tidak atau kurang berserat, akibatnya tinja yang terbentuk keras dan volumenya kecil,
sehingga kolon harus berkontraksi lebih keras untuk menggiring tinja keluar, maka
sering timbul tekanan tinggi dalam kolon biasanya di bagian bawah. Tekanan yang
besar ini dapat menekan celah lemah pada dinding usus. Paling sering divertikel
ditemukan di bagian sigmoid. Kelainan ini lebih sering ditemukan usia lebih dari 50
tahun. Pasien dengan divertikel yang cukup banyak disebut divertikulosis. Bila
divertikel ini meradang disebut divertikulitis. Penonjolan ini besarnya berkisar antara

5
beberapa milimeter sampai dua centimeter. Leher divertikel dan pintunya biasanya
sempit. Kadang-kadang di dalamnya terbentuk fecolith (6,7).

Keluhan dan tandanya dapat berupa keluhan mulai dari yang ringan seperti
mual, nyeri pada perut kiri bawah, sembelit dan diare oleh karena gangguan
pengerasan usus sampai keluhan berat seperti pecahnya usus, abses dan perdarahan.
Pecahnya usus ditandai dengan perut yang menjadi tegang dan terasa nyeri. Abses
ditandai dengan adanya massa di perut kiri bawah yang sangat nyeri disertai keluhan
sembelit, demam dan keadaan umum penderita buruk. Perdarahan baru nyata setelah
keluar perdarahan saat penderita BAB, dan mungkin terjadi anemia. Pada penderita
usia lanjut, dapat terjadi perdarahan yang hebat sehingga menyebabkan syok dan
tidak jarang memerlukan transfusi darah (6,7).

b. Angiodisplasia
Angiodisplasia (vascularectasis) diklasifikasikan sebagai penyebab perdarahan
saluran cerna bagian bawah secara bertahap atau kronis. Lima puluh empat persen
dari angiodisplasia kronis menyebabkan perdarahan di dalam usus. Angiodisplasia
adalah lesi degeneratif yang berkaitan dengan penuaan. Dua pertiga pasien dengan

6
angiodisplasia berusia di atas 70 tahun. Patogenesis angiodisplasia tidak
diketahui,mungkin disebabkan oleh parsial, obstruksi intermiten,mulai dari vena-
vena submukosa sampai terjadinya dilatasi, sehingga hubungan arteriovenosa
didirikan. Angiodisplasia didiagnosis dengan menggunakan kolonoskopi dan
angiography (7).

c. Arteriovenous Malformation
AVM dilaporkan sebagai sumber perdarahan saluran cerna bagian bawah pada
3-40% pasien. AVMs biasanya kelainan kongenital dan ditemukan di usus pada 1-
2% dari spesimen autopsi. AVMs adalah suatu kelainan pada mukosa dan submukosa
pembuluh darah memiliki komunikasi langsung antara arteri dan vena tanpa campur
tangan kapiler. Lebih dari setengahnya berlokasi di kolon kanan, dan 47% persen
pasien mengalami hematochezia yang tanpa nyeri serupa dengan perdarahan yang
disebabkan oleh penyakit divertikular, dapat pula muncul berupa perdarahan yang
kronik dan intermitten. Faktor resikonya adalah orang tua, berusia lebih dari 60
tahun, lokasi di sisi kanan kolon, dan pada pasien yang memiliki penyakit gagal
ginjal kronis dan stenosis aorta. Pemeriksaan terbaik untuk AVMs adalah
angiography (8).
d. Kolitis
Kolitis merupakan istilah yang menunjukkan adanya proses peradangan atau
inflamasi pada kolon. Kolitis sering diawali dengan infeksi, toksin, produk bakteri,
yang terjadi pada individu yang rentan. Pelepasan bahan toksin menimbulkan reaksi
inflamasi yang menyebabkan perubahan mukosa dan dinding. Kolitis dibagi 2, yaitu
kolitis ulseratif non spesifik dan kolitis Crohn. Kolitis ulseratif berlangsung lama dan
disertai masa remisi dan eksaserbasi yang berganti-ganti. Tanda dan gejala klinis
yang penting adalah nyeri abdomen, diare dan perdarahan rektum. Diagnosis banding
antara lain: kolitis infeksi, IBS, divertikulitis, enteritis radiasi, dan kanker kolon.
(6,8).
Walaupun tidak ada tes darah yang spesifik untuk kolitis iskemik, namun
biasanya terdapat kenaikan leukosit, amilase, kreatin fosfokinase dan serum laktat.
Foto rontgen polos biasanya tidak ditemukan sesuatu yang khas, meskipun tanda

7
edema submukosa dan pneumatosis dapat dilihat biasanya pada pasien dengan
penyakit lanjut. Diagnosa dengan CT scan mungkin memperlihatkan penebalan
segmental kolon yang terkena. Evaluasi endoskopi dengan sigmoidoskopi atau
kolonoskopi dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa pada pasien yang tidak
jelas diagnosanya dan tidak memperlihatkan tanda-tanda peritonitis atau perforasi
(9).

e. Penyakit perianal
Penyakit perianal (hemoroid dan fissura ani), biasanya menimbulkan
perdarahan dengan warna merah segar tetapi tidak bercampur dengan feces. Polip
dan karsinoma kadang menimbulkan perdarahan yang mirip dengan yang disebabkan
oleh hemoroid, oleh karena itu pada perdarahan yang diduga dari hemoroid perlu
dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan polip dan karsinoma
kolon. Pemeriksaan dilakukan menggunakan anoskopi dan kolonoskopi. Kelainan
perianal diterapi dengan obat (suppositoria, pelumas, hydroxitison) tetapi sering
kambuh sehingga skleroterapi / koagulasi, ligasi, atau intervensi bedah dapat
dipertimbangkan (7).

f. Neoplasia kolon
Baik tumor ganas dan jinak di usus bisa mirip divertikulosis, dan kebanyakan
terjadi pada usia tua.Neoplasma jarang menyebabkan perdarahan masif. Perdarahan
bisa berupa sebentar-sebentar, atau kebanyakan kasus adalah perdarahan tersembunyi
(occult blood). Diagnosis dibuat menggunakan barium enema, kolonoskopi dan
biopsi. Pengelolaan tumor saluran cerna bagian bawah adalah dengan eksisi, baik
dibantu oleh endoskopi atau melalui operasi (7).

D. Manifestasi Klinis

Warna dari feses dapat membantu untuk membedakan perdarahan saluran


cerna bagian atas dan bawah. Feses coklat bercampur darah diprediksi merupakan
perdarahan yang bersumber dari rektosigmoid atau anus. Darah merah segar dalam
jumlah yang banyak menunjukkan perdarahan dari colon. Feses berwarna merah

8
marun menandakan lesi pada kolon bagian kanan atau usus halus. Feses hitam
(melena) diprediksi berasal dari bagian proksimal dari ligamentum Treitz. Sering
terjadi perdarahan masif dengan ketidakstabilan hemodinamik. Perdarahan dalam
volume besar tanpa nyeri biasanya menunjukkan perdarahan divertikuler. Diare
berdarah dengan nyeri perut, urgensi, atau tenesmus merupakan karakteristik dari
inflammatory bowel disease, colitis infeksius, atau colitis iskemik (10).

E. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang


Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan adalah:

1) cek tanda vital :


a.Kesadaran
b.Tekanan darah : hipotensi orthostatik timbul pada kehilangan 15% volume darah.
Bila penderita syok dengan tekanan sistolik < 90 mmHg dan nadi > 100x/menit,
berkeringat dingin, muka pucat, akral dingin maka kehilangan darah sekitar 40%.
c. Nadi
d.Pernafasan
e. Suhu
2) Mata: ada tidaknya anemis
3) Turgor kulit menurun
4) Ekstremitas: akral dingin, ujung-ujung jari sianotik
5) Auskultasi jantung: irama cepat atau lambat
6) Abdomen : teraba massa atau tidak, ukuran hepar, splenomegali.
Auskultasi : peristaltik usus menurun atau tidak
7) Colok dubur : darah (+/-), palpasi massa (+/-), identifikasi feses, dan lakukan tes
Guaiac (8).

Pemeriksaan laboratorium:
1) Darah: cito dan pemeriksaan darah lengkap. Selanjutnya perlu dicek Hb dan Ht
tiap 6 jam.
2) Elektrolit
3) BUN / serum creatinin
4) Liver Function Test

9
5) Faktor Pembekuan : Prothrombin Time (PT)
: activated Partial Thrombin Time (aPTT)

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu mencari


penyebab hematokezia adalah:
a. Kolonoskopi
Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa kolon
dan rectum. Sebuah standar kolonoskopi panjangnya dapat mencapai 160 cm.
Kolonoskopi merupakan cara yang paling akurat untuk dapat menunjukkan polip
dengan ukuran kurang dari 1 cm dan keakuratan dari pemeriksaan kolonoskopi lebih
baik daripada barium enema yang keakuratannya hanya sebesar 67%. Sebuah
kolonoskopi juga dapat digunakan untuk biopsi, polipektomi, mengontrol perdarahan
dan dilatasi dari striktur (8).
Kolonoskopi merupakan prosedur yang sangat aman dimana komplikasi utama
(perdarahan, komplikasi anestesi dan perforasi) hanya muncul kurang dari 1,3% pada
pasien. Komplikasi lebih sering terjadi pada kolonoskopi terapi daripada diagnostik
kolonoskopi, perdarahan merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi terapeutik,
sedangkan perforasi merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi diagnostic
Merupakan pemeriksaan terbaik untuk perdarahan saluran cerna bagian bawah, bisa
untuk diagnostik maupun terapeutik. Akurasi untuk diagnosa dengan kolonoskopi
adalah 48% -90%. Terlihatnya darah segar pada ileum terminalis mengindikasikan
sumber perdarahan bukan berasal dari kolon (8).

b. Urgent Colonoscopy
Urgent colonoscopy dalah tindakan kolonoskopi yang dilakukan dalam 24 jam
setelah episode perdarahan. Pada pasien ini dilakukan persiapan awal yang minim
dengan air atau gliserin enema. Baru-baru ini digunakan polietilen glikol. Penyakit
yang paling sering ditemukan oleh kolonoskopi mendesak adalah kolitis iskemik
transien .Urgent colonoscopy dianggap aman dan berguna untuk pemeriksaan pada
perdarahan saluran cerna bagian bawah akut dan hemostasis (8).

10
c. Flexible Sigmiodoskopi
Flexible sigmoidoscopi dapat menjangkau 65 cm kedalam lumen kolon dan dapat
mencapai bagian proksimal dari kolon kiri.1 Dapat digunakan tanpa sedatif dan
dengan persiapan enema yang minimal. Lima puluh persen dari kanker kolon dapat
terdeteksi dengan menggunakan alat ini. Flexible sigmoidoscopi tidak dianjurkan
digunakan untuk indikasi terapeutik polipektomi, kauterisasi dan semacamnya;
kecuali pada keadaan khusus, seperti pada ileorektal anastomosis. Flexible
sigmoidoscopi setiap 5 tahun dimulai pada umur 50 tahun merupakan metode yang
direkomendasikan untuk screening seseorang yang asimptomatik yang berada pada
tingkatan risiko menengah untuk menderita kanker kolon. Sebuah polip adenomatous
yang ditemukan pada flexible sigmoidoscopi merupakan indikasi untuk dilakukannya
kolonoskopi, karena meskipun kecil (<10 mm), adenoma yang berada di distal kolon
biasanya berhubungan dengan neoplasma yang letaknya proksimal pada 6-10%
pasien (8).

d. Anoskopi
Anoskopi berguna hanya untuk diagnosa perdarahan yang sumbernya adalah di
daerah anorectal dan anal canal, termasuk di dalamnya adalah hemoroid interna dan
fissura anal. Lebih diutamakan daripada fleksibel sigmoidoskopi untuk mendeteksi
hemoroid pada pasien rawat jalan (8).

d. Barium Enema
Barium enema adalah suatu teknik radiografi dengan menggunakan media kontras
barium sulfat kemudian difoto dengan sinarX sehingga akan tampak gambaran usus
dan bisa melihat apabila ada kebocoram obstruksi akibat polip atau massa. Pada
pasien muda dengan hematochezia minimal yang dengan fleksibel sigmoidoskopi
memberikan hasil negatif, barium enema merupakan alternatif dibandingkan
kolonoskopi (8).

e. Angiography

11
Merupakan satu cara visualisasi untuk mendiagnosa kelainan pada pembuluh darah
seluruh tubuh dengan menggunakan sinar X. Perdarahan yang bisa dideteksi oleh
angiography adalah perdarahan yang masif yaitu sekitar 0,5-1,5 ml/min (8).

BAB III
LAPORAN KASUS

1. Identitas pasien

Nama : Tn. Suriadi


Umur : 63 tahun
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Meranti no. 78 Palangkaraya, Kalimantan Tengah
MRS : 13 maret 2015
RMK : 1-14-35-07

2. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 23 Maret 2015


3.2.I KELUHAN UTAMA
Berak darah.
3.2.II RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien merupakan rujukan dari RS Bhayangkara Palangka Raya. Pasien

datang dengan keluhan berak bercampur darah sejak 1 bulan yang lalu.

12
Keluhan sempat menghilang dan muncul lagi 1 minggu sebelum MRS.

Keluhan muncul mendadak dan berlangsung terus-menerus. Darah yang

keluar sedikit dan berwarna merah segar. 1 hari sebelum masuk rumah sakit

pasien berak darah lagi dengan kotoran yang berwarna kecoklatan, dengan

konsistensi cair dan berlendir. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut dibagian

kiri bawah dan dibawah pusar, nyeri perut terasa seperti ditusuk-tusuk. Dalam

sebulan ini pasien merasa berat badannya menurun, tubuhnya terasa lemas,

dan nafsu makannya menurun. Pasien kemudian dirujuk ke RSUD Ulin

Banjarmasin.

3.2.III RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Riwayat penyakit serupa (-), DM (-), Hipertensi (-)
3.2.IV RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit serupa (-), DM (-), Hipertensi (-)

3. Pemeriksaan fisik

KU : Tampak sakit sedang


Kesan gizi : Kesan gizi baik
Berat badan : 52 kg
Kesadaran : Compos mentis GCS : 4-5-6
Tekanan darah : 130/70 mmHg pada lengan kanan dengan tensimeter

pegas
Laju nadi : 62 kali/menit, kuat angkat, teratur
Laju nafas : 19 kali/menit
Suhu tubuh (aksiler) : 36,0 oC
Kepala dan leher
Kulit : Normal
Kepala : Normosefali
Leher : Pembesaran KGB (-/-), nyeri tekan (-/-),
JVP normal
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Nyeri tekan (-/-) serumen minimal (-/-)
Hidung : Sekret (-/-)
Mulut : Mukosa lembap, ulkus (-)
Toraks
Paru Ins : Dada datar, tarikan nafas simetris

13
Pal : Fremitus vokal simetris
Per : Suara perkusi sonor (+/+)
Aus : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung Ins : Ictus cordis tidak terlihat
Pal : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula

sinistra, getaran/ thrill (-)


Per : Suara perkusi pekak, batas kanan ICS IV linea

parasternalis dextra, batas kiri ICS V linea

midclavicula sinistra
Aus : S1 dan S2 tunggal, reguler, dan tidak terdengar suara

bising
Abdomen
Inspeksi : Normal
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Shifting dullness (-) undulasi (-)
Palpasi : Turgor cepat kembali, nyeri tekan

- - -
- - -
- + +
Hepatomegali (-), Splenomegali (-)
Eksremitas
Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese (-/-)

4. Pemeriksaan Penunjang
Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Tinja tanggal 10 Maret 2015 di RS
Bhayangkara Palangka Raya

Parameter
Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
Makroskopis
Konsistensi Padat
Warna Kecoklatan Kuning
Bau Khas Khas
Darah Negatif Negatif
Parasit Negatif Negatif
Lain-lain
Mikroskopis
Serat Makanan Positif
Lemak Positif

14
Leukosit Negatif Negatif
Eritrosit 1-2 Negatif
Telur Cacing Negatif Negatif
Amuba Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif

Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13 Maret 2015 di RSUD


Ulin Banjarmasin

Pemeriksaan Hasil Referensi Satuan


Hematologi
Hemoglobin 11,3 14,00-18,00 g/dl
Lekosit 5,7 4,0 -10,5 ribu/ul
Eritrosit 3,83 4,50 - 6,00 juta/ul
Hematokrit 32 42,00 - 52,00 vol%
Trombosit 259 150 - 450 ribu/ul
RDW-CV 13,6 11,5 14,7 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 83,8 80,0-97,0 Fl
MCH 29,5 27,0-32,0 Pg
MCHC 35,3 32,0-38,0 %
KIMIA
Gula Darah
GDS 91 <200 mg/dl
Hati
SGOT 28 0 46 U/I
SGPT 13 0 45 U/I
Ginjal
Ureum 12 10-50 mg/dl
Kreatinin 1,1 0,7-1,4 mg/dl
Imuno-serologi
HBs-Ag (Cobas) Negatif COI: < 0,90

Foto thorax (13 Maret 2015) : Normal


Colon in loop (tanggal 14 Maret 2015) : Tidak ditemukan kelainan
Colonoscopy (tanggal 4 April 2015) : Ditemukan adanya massa tumor recti
curiga malignancy

15
Cue & Clue PL Idx PDx PTx Planning
Monitoring
Anamnesis: Hematokezia Hematokezia ec Rectal Bed rest Keadaan
Tn. S DD: Touche Diet tinggi umum
63 tahun Darah rutin serat Tanda vital
BAB cair 1. Malignancy Elektrolit IVFD RL Tanda-tanda
berlendir 2. Colitis PT/APTT 20 tpm perdarahan
Berak ulcerative Colon in Inj.
bercampur 3. Diverticulosis loop Omeprazole
darah 4. Hemorroid Kolonoskopi 2x1
Darah Inj.
berwarna Buskopan 1
merah segar amp
Nyeri perut Inj. Asam
traneksamat
Penurunan
3x1
BB
Lemas

Pemeriksaan
fisik:
Tanda vital:
TD: 130/70
N: 62x/m
RR: 19x/m
T: 36,0 oC
Nyeri tekan
abdomen
- - -
- - -
- + +

Lab:
Eritrosit
feses (+)

16
Hb: 11,3
Eritrosit:
3,83
Hematokrit:
32

Follow Up

Tanggal Subjektive Objektive Asessment Planning


13/3/2015 BAB darah TD: 130/70 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(+) N: 62x/mnt - Hemoroid tpm
BAK warna RR: 20x/mnt - Colitis ulcerative Inj. Buskopan
teh (+) T: 36,0 OC - Divertikulosis 1 amp
Nafsu - Malignancy Inj. OMZ 2x1
makan () Inj. Asam
Pusing (+) Traneksamat
3x1
Lakukan
Rectal touche
14/3/2015 BAB darah TD: 130/80 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(+) N: 79x/mnt - Colitis ulcerative tpm
BAK warna RR: 20x/mnt - Divertikulosis Inj. Buskopan
teh (+) T: 35,5 OC - Malignancy 1 amp
Nafsu Inj. OMZ 2x1
makan (+) Hasil RT: Inj. Asam
Pusing (+) Darah segar Traneksamat
Badan lemas (+) 3x1
(+) Lendir (-)
Sesak (+) Pembesaran Colon in loop
prostat (-) Konsul Sp.PD-
Nodul (-) KGEH untuk
Permukaan pertimbangan
licin (+) colonoscopy
Sphincter ani
mencengkra
m (+)
15/3/2015 BAB darah TD: 120/80 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(+) N: 80x/mnt - Colitis ulcerative tpm
BAK warna RR: 24x/mnt - Divertikulosis Inj. Buskopan
O
teh (+) T: 35,8 C - Malignancy 1 amp
Nafsu Inj. OMZ 2x1
makan (+) Inj. Asam
Pusing (-) Traneksamat
Badan lemas 3x1

17
(+)
Sesak (+)
16/3/2015 BAB darah TD: 130/80 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(+) N: 63x/mnt - Colitis ulcerative tpm
BAK warna RR: 20x/mnt - Divertikulosis Inj. Buskopan
teh (-) T: 35,7OC - Malignancy 1 amp
Nafsu Inj. OMZ 2x1
makan (+) Rontgen Inj. Asam
Badan lemas thorax Traneksamat
(+) normal 3x1
Sesak (-)
17/3/2015 BAB darah TD: 130/80 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(+) N: 75x/mnt - Colitis ulcerative tpm
BAK warna RR: 22x/mnt - Divertikulosis Inj. OMZ 2x1
teh (-) T: 35,9OC - Malignancy Inj. Asam
Nafsu Traneksamat
makan () 3x1
Badan lemas
(+)
BAB cair
berlendir (+)
18/3/2015 BAB darah TD: 130/80 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(+) N: 72x/mnt - Colitis ulcerative tpm
BAK warna RR: 22x/mnt - Divertikulosis Inj. OMZ 2x1
teh (-) T: 35,6OC - Malignancy PO. Salofalk
Nafsu 3x1 tab
makan (+)
Badan lemas
(+)
BAB cair
berlendir (+)
Nyeri perut
(+)
19/3/2015 BAB darah TD: 120/80 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(+) N: 72x/mnt - Colitis ulcerative tpm
BAK warna RR: 22x/mnt - Divertikulosis Inj. OMZ 2x1
teh (-) T: 36,9OC - Malignancy PO. Salofalk
Nafsu 3x1 tab
makan ()
Badan lemas
(+)
BAB cair
berlendir (+)
20/3/2015 BAB darah TD: 130/80 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(-) N: 76x/mnt - Colitis ulcerative tpm
BAB warna RR: 20x/mnt - Divertikulosis PO. Salofalk

18
hitam (+) T: 36,8OC - Malignancy 3x1 tab
BAK warna PO.
teh (-) Lansoprazole
Nyeri perut 2x1
(+)
Nafsu
makan (+)
Badan lemas
(+)
BAB cair
berlendir (+)
21/3/2015 BAB darah TD: 120/80 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(-) N: 89x/mnt - Colitis ulcerative tpm
BAB warna RR: 22x/mnt - Divertikulosis PO. Salofalk
hitam (+) T: 35,6OC - Malignancy 3x1 tab
BAK warna PO.
teh (-) Lansoprazole
Nyeri perut 2x1
(+)
Nafsu
makan ()
Badan lemas
(+)
BAB cair
berlendir (+)
22/3/2015 BAB darah TD: 130/80 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(-) N: 75x/mnt - Colitis ulcerative tpm
BAB warna RR: 20x/mnt - Divertikulosis PO. Salofalk
hitam (+) T: 36,1OC - Malignancy 3x1 tab
BAK warna PO.
teh (-) Lansoprazole
Nyeri perut 2x1
(+)
Nafsu
makan (+)
Badan lemas
(+)
BAB cair
berlendir (+)
23/3/2015 BAB darah TD: 130/80 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(-) N: 76x/mnt - Colitis ulcerative tpm
BAB warna RR: 16x/mnt - Divertikulosis PO. Salofalk
hitam (-) T: 35,7OC - Malignancy 3x1 tab
Nyeri perut PO.
(+) Lansoprazole
Nafsu 2x1

19
makan (+) PO.
Badan lemas Loperamid
(+) 2x1
BAB cair
berlendir (+)
24/3/2015 BAB darah TD: 110/60 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(+) N: 74x/mnt - Colitis ulcerative tpm
BAB warna RR: 16x/mnt - Divertikulosis PO. Salofalk
hitam (+) T: 35,8OC - Malignancy 3x1 tab
BAK warna PO.
teh (-) Lansoprazole
Nyeri perut 2x1
(+) PO.
Nafsu Loperamide
makan (+) 2x1
Badan lemas
(+) Konsul dr.
BAB cair Nani SP.PD
berlendir jam 21.00 :
(10x) Inj. Asam
traneksamat
3x1
25/3/2015 BAB darah TD: 120/60 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(+) N: 74x/mnt - Colitis ulcerative tpm
BAB warna RR: 17x/mnt - Divertikulosis PO. Salofalk
hitam (-) T: 35,8OC - Malignancy 3x1 tab
Nyeri perut PO.
(+) Lansoprazole
Nafsu 2x1
makan () PO.
Badan lemas Loperamide
(+) 2x1
BAB cair Inj. Asam
berlendir (+) traneksamat
3x1
26/3/2015 BAB darah TD: 130/70 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(+) N: 75x/mnt - Colitis ulcerative tpm
BAB warna RR: 20x/mnt - Divertikulosis PO. Salofalk
hitam (-) T: 35,6OC - Malignancy 3x1 tab
Nyeri perut PO.
(+) Lansoprazole
Nafsu 2x1
makan () PO.
Badan lemas Loperamide
(+) 2x1
BAB cair Inj. Asam

20
berlendir (+) traneksamat
3x1
27/3/2015 BAB darah TD: 110/60 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(-) N: 78x/mnt - Colitis ulcerative tpm
BAB warna RR: 16x/mnt - Divertikulosis PO. Salofalk
hitam (-) T: 35,9OC - Malignancy 3x1 tab
Nyeri perut PO.
(+) Lansoprazole
Nafsu 2x1
makan () PO.
Badan lemas Loperamide
(+) 2x1
BAB cair Inj. Asam
berlendir (+) traneksamat
3x1
28/3/2015 BAB darah TD: 130/60 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(+) N: 68x/mnt - Colitis ulcerative tpm
Nyeri perut RR: 18x/mnt - Divertikulosis PO. Salofalk
(+) T: 35,4OC - Malignancy 3x1 tab
Nafsu PO.
makan () Lansoprazole
Badan lemas 2x1
(+) PO.
BAB cair Loperamide
berlendir (-) 2x1
Inj. Asam
traneksamat
3x1
29/3/2015 BAB darah TD: 120/70 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(-) N: 65x/mnt - Colitis ulcerative tpm
Nyeri perut RR: 18x/mnt - Divertikulosis PO. Salofalk
() T: 35,2OC - Malignancy 3x1 tab
Nafsu PO.
makan () Lansoprazole
Badan lemas 2x1
(+) PO.
BAB cair Loperamide
berlendir (-) 2x1
Inj. Asam
traneksamat
3x1
30/3/2015 BAB darah TD: 150/90 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(-) N: 63x/mnt - Colitis ulcerative tpm
Nyeri perut RR: 20x/mnt - Divertikulosis PO. Salofalk
() T: 35,3OC - Malignancy 3x1 tab
Nafsu PO.

21
makan () Lansoprazole
Badan lemas 2x1
(+) PO.
BAB Loperamide
berlendir (+) 2x1
Inj. Asam
traneksamat
3x1
31/3/2015 BAB darah TD: 130/80 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(-) N: 82x/mnt - Colitis ulcerative tpm
Nyeri perut RR: 19x/mnt - Divertikulosis PO. Salofalk
() T: 35,3OC - Malignancy 3x1 tab
Nafsu PO.
makan () Lansoprazole
Badan lemas 2x1
(+) PO.
BAB cair Loperamide
(+) 2x1
01/4/2015 BAB darah TD: 140/80 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(-) N: 69x/mnt - Colitis ulcerative tpm
Nyeri perut RR: 19x/mnt - Divertikulosis PO. Salofalk
(+) T: 36,2OC - Malignancy 3x1 tab
Nafsu PO.
makan () Lansoprazole
Badan lemas 2x1
(+)
BAB cair
berlendir (+)
Nyeri kepala
(+)
02/4/2015 BAB darah TD: 130/80 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(-) N: 76x/mnt - Colitis ulcerative tpm
Nyeri perut RR: 18x/mnt - Divertikulosis PO. Salofalk
() T: 35,8OC - Malignancy 3x1 tab
Nafsu PO.
makan () Lansoprazole
Badan lemas 2x1
(+)
BAB cair
berlendir (+)
Nyeri kepala
(+)
03/4/2015 BAB darah TD: 140/90 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(-) N: 65x/mnt - Colitis ulcerative tpm
Nyeri perut RR: 18x/mnt - Divertikulosis PO. Salofalk
bawah (+) T: 35,1OC - Malignancy 3x1 tab

22
Nafsu PO.
makan () Lansoprazole
Badan lemas 2x1
(+)
BAB cair
berlendir (+)
Nyeri kepala
(+)
04/4/2015 BAB darah TD: 140/90 Hematokezia ec. DD IVFD RL 20
(-) N: 65x/mnt - Colitis ulcerative tpm
Nyeri perut RR: 18x/mnt - Divertikulosis PO. Salofalk
bawah (+) T: 35,1OC - Malignancy 3x1 tab
Nafsu PO.
makan () Colonoscopy Lansoprazole
Badan lemas : Ditemukan 2x1
(+) adanya
BAB cair massa tumor
berlendir (+) recti
Nyeri kepala
(+)
05/4/2015 BAB darah TD: 130/70 Hematokezia ec. IVFD RL 20
(-) N: 79x/mnt Malignancy tpm
Nyeri perut RR: 17x/mnt PO. Salofalk
bawah (+) T: 35,8OC 3x1 tab
Nafsu PO.
makan () Lansoprazole
Badan lemas 2x1
(+)
BAB cair Konsul dr.
berlendir (+) Enita
Nyeri kepala : Inj. Ketorolac
(+) 2x1

06/4/2015 BAB darah TD: 130/80 Hematokezia ec. IVFD RL 20


(-) N: 67x/mnt Malignancy tpm
Nyeri perut RR: 20x/mnt PO. Salofalk
bawah (+) T: 36,7OC 3x1 tab
Nafsu PO.
makan () Lansoprazole
Badan lemas 2x1
(+) Inj. Ketorolac
BAB cair 2x1
berlendir (+)
Nyeri kepala

23
BAB IV
PEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien datang dengan keluhan berak darah sejak 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya pasien mengalami keluhan yang sama

sejak sebulan sebelum masuk rumah sakit, kemudian sempat menghilang dan muncul

kembali beserta nyeri perut kiri bawah, pusing, nafsu makan menurun, penurunan

berat badan dan lemas. Keluhan-keluhan pasien tersebut bersifat tidak khas dan

pendekatan diagnostik sementara berpusat pada perdarahan.


Berak darah atau hematokezia umumnya merupakan penanda perdarahan

pada saluran cerna bagian bawah (terutama kolon). Manifestasinya bervariasi mulai

dengan perdarahan samar yang tidak dirasakan hingga perdarahan masif yang

mengancam jiwa (1,3).


Beragam penyakit menjadi penyebab dari perdarahan saluran cerna bagian

bawah. Divertikulosis, angiodisplasia, dan kolitis (ulseratif, iskemik, radiasi)

merupakan penyebab tersering dari jenis perdarahan ini. Perdarahan yang bersifat

kronik dan berulang biasanya berasal dari hemoroid dan neoplasia kolon (1,2).
Kebanyakan perdarahan saluran cerna bagian bawah tidak memerlukan

perawatan di rumah sakit. Vernava dan kolega menemukan bahwa hanya 0,7% dari

pasien perdarahan saluran cerna bagian bawah yang memerlukan perawatan di rumah

sakit dengan rata-rata usia pasien adalah 64 tahun (4).


Kolitis ulseratif adalah suatu penyakit kronik dengan karakteristik berupa

inflamasi terbatas pada mukosa dinding kolon. Penyakit ini 95% terjadi dibagian

rektum dan mampu meluas hingga ke seluruh bagian usus. Simptom utama adalah

diare berdarah yang sering diiringi kelainan rektal urgensi dan tenesmus. Pada hingga

24
50% pasien dengan kolitis ulseratif, perdarahan yang terjadi bersifat ringan sedang

dan hanya 4% saja yang menjadi perdarahan masif. Diagnosis ditegakkan dengan

manifestasi klinis dan didukung dengan hasil kolonoskopi, biopsi, serta hasil negatif

pada pemeriksaan feses untuk mencari kausa infeksi (11).


Divertikulosis merupakan suatu kelainan penyebab hematokezia tersering dan

merupakan diagnosis dari rata-rata 23% pasien dengan gejala hematokezia akut (6).

Divertikulum (divertikula=jamak) yang muncul pada kolon merupakan suatu

penonjolan pada titik-titik lemah usus (biasanya pada titik dimana pembuluh darah

masuk ke dalam lapisan otot usus besar) dan membentuk seperti kantong dengan

ukuran 0,25-2,5 cm. Terkadang muncul divertikula raksasa dengan ukuran 2,5-15 cm

meskipun sangat jarang ditemukan (1).


Penyebab dari divertikulosis belum diketahui dengan pasti. Namun,

berdasarkan studi epidemiologi Painter dan Burkitt, terdapat hubungan yang

bermakna antara divertikulosis dengan kurangnya konsumsi makanan berserat.

Kurangnya konsumsi serat akan menyebabkan penurunan massa feses menjadi kecil

dan keras, sehingga waktu transit kolon melambat dan mendorong absorbsi air lebih

banyak. Hal ini akan meningkatkan tekanan intraluminal secara berlebihan sehingga

terjadi herniasi mukosa/submukosa dinding kolon membentuk divertikel (1,7,8).


Keganasan rectal merupakan keganasan yang mucul di daerah rectum. Ada

beberapa tipe dari keganasan rectal, yaitu adenokarsinoma, tumor carcinoid, dan

gastrointestinal stromal tumor (GIST), limfoma, dan sarkoma. Jenis keganasan

tersering pada pasien (95%) adalah adenokarsinoma. Gejala yang muncul pada

pasien dengan keganasan rectal antara lain adalah diare, konstipasi, sering merasa

ingin buang air besar, perdarahan rectum, adanya darah pada feses, kram perut,

lemas, dan penurunan berat badan yang signifikan (12).

25
Pada pasien ini, dicurigai kegansan menjadi penyebab perdarahan. Hal ini

karena terdapat beberapa manifestasi dan data yang bersesuaian dengan karakteristik

dan manifestasi klinis keganasan rectum, antara lain (12):

1. Buang air besar berupa darah merah segar sampai merah tua.
2. Pria usia tua (>60 tahun).
3. Nyeri perut kiri bawah pada palpasi abdomen.
4. Lemas, pusing dan pucat.
5. Penurunan berat badan yang signifikan.
Pendekatan klinis dan pemeriksaan fisik biasanya belum mampu untuk

menegakkan diagnosis keganasan rectum. Perlu dilakukan pemeriksaan penunjang

seperti X-Ray abdomen, CT scan, colon in loop, sigmoidoscopi dan juga

kolonoskopi yang merupakan cara diagnostik paling penting terutama untuk

membedakan sumber perdarahan seperti kanker kolorektal dan kelainan lainnya (1).

Pasien diterapi dengan cara resusitasi cairan berupa pemberian infus ringer

laktat dan diberikan diet tinggi serat. Pasien juga diberikan obat-obatan injeksi

seperti omeprazol, buskopan, dan asam traneksamat untuk mengurangi nyeri dan

perdarahan. Kondisi pasien mulai membaik pada tanggal 16 maret 2015 dimana rasa

nyeri perut, pusing dan lemas sudah menghilang. Namun pasien masih mengeluhkan

berak berdarah dengan volume yang sedikit.


Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan gizi baik, tanda vital masih dalam

batas normal dan keadaan umum yang baik. Pada pemeriksaan colok dubur tidak

ditemukan massa tetapi didapat bercak darah merah tua pada jari pemeriksa.
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan colon in loop pada tanggal 14 maret

2015 dan didapatkan gambaran yang normal. Kemudian pasien dijadwalkan

pemeriksaan kolonoskopi untuk mencari sumber perdarahan pada kolon. Telah

dilakukan kolonoskopi pada tanggal 4 april 2015 dan didapatkan gambaran massa

tumor recti. Saat ini pasien direncanakan untuk dilakukan tindakan biopsi jaringan

26
tumor pada rectum untuk mengetahui jenis keganasannya. Pasien masih dalam

perawatan di rumah sakit hingga kini tanggal 14 April 2015.

BAB V
PENUTUP

Telah dilaporkan kasus seorang laki-laki berusia 63 tahun dengan diagnosis

hematokezia e.c tumor recti. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pasien telah ditatalaksana dengan

terapi suportif dan simptomatik. Saat ini pasien sedang dikonsulkan ke dokter bedah

diigestif untuk ditangani lebih lanjut. Pasien dirawat sejak tanggal 13 maret 2015

hingga kini.

27
DAFTAR PUSTAKA

1. Setiati et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI Jilid II. Jakarta: Interna
Publishing, 2014.

2. Soegondo, et al. Panduan Pelayanan Medik. Jakarta: Interna Publishing, 2009.

3. Michael JZ. Stanley WA. Crohns Disease. Maingots Abdominal Sugery 11th
Edition. New York; McGraw Hill, 2011.

4. Chico FG. Lower Gastrointestinal Bleeding. Emedicine. 2011. Available from:


http://emedicine.medscape.com/article/188478 Accessed in: March 15th, 2015.

5. Edelman DA, Choichi S. Lower gastrointestinal bleeding: a review. Surg Endosc


2007; 21: 514-20.

6. Jacobs DO. Diverticulitis. N England J Med. 2007; 357: 2057-66.

7. Wandono,Hadi. Acta Med Indonesia Vol 39. October - December 2007.

8. Greenberger,Norton.Blumberg,Richard.Burakoff,Robert: Current Diagnosis and


Treatment Gastroenterology, Hepatology, & Endoscopy. McGraw-Hill, Lange.
2009: 343-35.

9. Malueka, Rusdi G. Radiologi Diagnostik. Pustaka Cendekia Press, Yogyakarta:


2006.

10. Papadakis MA, Stephen JM. Current Medical Diagnosis and Treatment.
McGraw-Hill, Lange. 2015:581-83.

11. Kornbluth A, Sachar DB. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults:


American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am J
Gastroenterol 2010;105:501-523.

12. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2015. Atlanta: American
Cancer Society, 2015.

28