KOLESTASIS

A. DEFINISI
Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah
normal. Gangguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral dari hepatosit
sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum.4 Dari segi klinis
didefinisikan sebagai akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu seperti
bilirubin, asam empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh. Secara
patologi-anatomi kolestasis adalah terdapatnya timbunan trombus empedu pada sel
hati dan sistem bilier. 1,2,4
B. KLASIFIKASI
Secara garis besar kolestasis dapat diklasifikasikan menjadi:
1. Kolestasis ekstrahepatik, obstruksi mekanis saluran empedu ekstrahepatik
Secara umum kelainan ini disebabkan lesi kongenital atau didapat.
Merupakan kelainan nekroinflamatori yang menyebabkan kerusakan dan akhirnya
pembuntuan saluran empedu ekstrahepatik, diikuti kerusakan saluran empedu
1,2,4
intrahepatik . Penyebab utama yang pernah dilaporkan adalah proses
9 10
imunologis, infeksi virus terutama CMV dan Reo virus tipe 3, asam empedu
11
yang toksik, iskemia dan kelainan genetik . Biasanya penderita terkesan sehat saat
lahir dengan berat badan lahir, aktifitas dan minum normal. Ikterus baru terlihat
setelah berumur lebih dari 1 minggu. 10-20% penderita disertai kelainan kongenital
4,9
yang lain seperti asplenia, malrotasi dan gangguan kardiovaskuler. Deteksi dini
dari kemungkinan adanya atresia bilier sangat penting sebab efikasi pembedahan
hepatik-portoenterostomi (Kasai) akan menurun apabila dilakukan setelah umur 2
12
bulan. Pada pemeriksaan ultrasound terlihat kandung empedu kecil dan atretik
disebabkan adanya proses obliterasi, tidak jelas adanya pelebaran saluran empedu
intrahepatik. Gambaran ini tidak spesifik, kandung empedu yang normal mungkin
dijumpai pada penderita obstruksi saluran empedu ekstrahepatal sehingga tidak
1,4
menyingkirkan kemungkinan adanya atresi bilier.
Gambaran histopatologis ditemukan adanya portal tract yang edematus
dengan proliferasi saluran empedu, kerusakan saluran dan adanya trombus empedu
didalam duktuli. Pemeriksaan kolangiogram intraoperatif dilakukan dengan
 visualisasi langsung untuk mengetahui patensi saluran bilier sebelum dilakukan
1,2,4,5
operasi Kasai.

2. Kolestasis intrahepatik
a. Saluran Empedu
Digolongkan dalam 2 bentuk, yaitu: (a) Paucity saluran empedu, dan (b)
Disgenesis saluran empedu. Oleh karena secara embriologis saluran empedu
intrahepatik (hepatoblas) berbeda asalnya dari saluran empedu ekstrahepatik
(foregut) maka kelainan saluran empedu dapat mengenai hanya saluran
4
intrahepatik atau hanya saluran ekstrahepatik saja. Beberapa kelainan
intrahepatik seperti ekstasia bilier dan hepatik fibrosis kongenital, tidak
13
mengenai saluran ekstrahepatik. Kelainan yang disebabkan oleh infeksi virus
CMV, sklerosing kolangitis, Carolis disease mengenai kedua bagian saluran
4,9,10
intra dan ekstra-hepatik. Karena primer tidak menyerang sel hati maka
secara umum tidak disertai dengan gangguan fungsi hepatoseluler. Serum
transaminase, albumin, faal koagulasi masih dalam batas normal. Serum alkali
fosfatase dan GGT akan meningkat. Apabila proses berlanjut terus dan
mengenai saluran empedu yang besar dapat timbul ikterus, hepatomegali,
14,15
hepatosplenomegali, dan tanda-tanda hipertensi portal.
Paucity saluran empedu intrahepatik lebih sering ditemukan pada saat
neonatal dibanding disgenesis, dibagi menjadi sindromik dan nonsindromik.
4
Dinamakan paucity apabila didapatkan < 0,5 saluran empedu per portal tract.
Contoh dari sindromik adalah sindrom Alagille, suatu kelainan autosomal
16
dominan disebabkan haploinsufisiensi pada gene JAGGED 1. Sindroma ini
ditemukan pada tahun 1975 merupakan penyakit multi organ pada mata
(posterior embryotoxin), tulang belakang (butterfly vertebrae), kardiovaskuler
(stenosis katup pulmonal), dan muka yang spesifik (triangular facial yaitu
17,18
frontal yang dominan, mata yang dalam, dan dagu yang sempit).
Nonsindromik adalah paucity saluran empedu tanpa disertai gejala organ lain.
Kelainan saluran empedu intrahepatik lainnya adalah sklerosing kolangitis
 neonatal, sindroma hiper IgM, sindroma imunodefisiensi yang menyebabkan
4,19
kerusakan pada saluran empedu.
b. Kelainan hepatosit
Kelainan primer terjadi pada hepatosit menyebabkan gangguan
pembentukan dan aliran empedu. Hepatosit neonatus mempunyai cadangan
asam empedu yang sedikit, fungsi transport masih prematur, dan kemampuan
1,2,4
sintesa asam empedu yang rendah sehingga mudah terjadi kolestasis.
Infeksi merupakan penyebab utama yakni virus, bakteri, dan parasit. Pada
sepsis misalnya kolestasis merupakan akibat dari respon hepatosit terhadap
20
sitokin yang dihasilkan pada sepsis.
Hepatitis neonatal adalah suatu deskripsi dari variasi yang luas dari
neonatal hepatopati, suatu inflamasi nonspesifik yang disebabkan oleh
kelainan genetik, endokrin, metabolik, dan infeksi intra-uterin. Mempunyai
gambaran histologis yang serupa yaitu adanya pembentukan multinucleated
giant cell dengan gangguan lobuler dan serbukan sel radang, disertai timbunan
trombus empedu pada hepatosit dan kanalikuli. Diagnosa hepatitis neonatal
sebaiknya tidak dipakai sebagai diagnosa akhir, hanya dipakai apabila
penyebab virus, bakteri, parasit, gangguan metabolik tidak dapat
1,2,4,5
ditemukan.

C. PATOFISIOLOGI

Empedu adalah cairan yang disekresi hati berwarna hijau kekuningan merupakan
kombinasi produksi dari hepatosit dan kolangiosit. Empedu mengandung asam
empedu, kolesterol, phospholipid, toksin yang terdetoksifikasi, elektrolit, protein, dan
bilirubin terkonyugasi. Kolesterol dan asam empedu merupakan bagian terbesar dari
empedu sedang bilirubin terkonyugasi merupakan bagian kecil. Bagian utama dari
aliran empedu adalah sirkulasi enterohepatik dari asam empedu. Hepatosit adalah sel
epetelial dimana permukaan basolateralnya berhubungan dengan darah portal sedang
permukaan apikal (kanalikuler) berbatasan dengan empedu. Hepatosit adalah epitel
terpolarisasi berfungsi sebagai filter dan pompa bioaktif memisahkan racun dari darah
dengan cara metabolisme dan detoksifikasi intraseluler, mengeluarkan hasil proses
 1,2,4,5
tersebut kedalam empedu. Salah satu contoh adalah penanganan dan detoksifikasi
dari bilirubin tidak terkonyugasi (bilirubin indirek). Bilirubin tidak terkonyugasi yang
larut dalam lemak diambil dari darah oleh transporter pada membran basolateral,
dikonyugasi intraseluler oleh enzim UDPGTa yang mengandung P450 menjadi
bilirubin terkonyugasi yang larut air dan dikeluarkan kedalam empedu oleh transporter
mrp2. mrp2 merupakan bagian yang bertanggungjawab terhadap aliran bebas asam
empedu. Walaupun asam empedu dikeluarkan dari hepatosit kedalam empedu oleh
transporter lain, yaitu pompa aktif asam empedu. Pada keadaan dimana aliran asam
empedu menurun, sekresi dari bilirubin terkonyugasi juga terganggu menyebabkan
hiperbilirubinemia terkonyugasi. Proses yang terjadi di hati seperti inflamasi,
obstruksi, gangguan metabolik, dan iskemia menimbulkan gangguan pada transporter
hepatobilier menyebabkan penurunan aliran empedu dan hiperbilirubinemi
21
terkonyugasi.
Perubahan fungsi hati pada kolestasis
Pada kolestasis yang berkepanjangan terjadi kerusakan fungsional dan struktural:
1. Proses transpor hati
Proses sekresi dari kanalikuli terganggu, terjadi inversi pada fungsi polaritas dari
hepatosit sehingga elminasi bahan seperti bilirubin terkonyugasi, asam empedu,
dan lemak kedalam empedu melalui plasma membran permukaan sinusoid
22
terganggu.
2. Transformasi dan konyugasi dari obat dan zat toksik
Pada kolestasis berkepanjangan efek detergen dari asam empedu akan
menyebabkan gangguan sitokrom P-450. Fungsi oksidasi, glukoronidasi, sulfasi
23
dan konyugasi akan terganggu.
3. Sintesis protein
Sintesis protein seperti alkali fosfatase dan GGT, akan meningkat sedang
14,15
produksi serum protein albumin-globulin akan menurun.
4. Metabolisme asam empedu dan kolesterol
Kadar asam empedu intraseluler meningkat beberapa kali, sintesis asam empedu
dan kolesterol akan terhambat karena asam empedu yang tinggi menghambat
HMG-CoA reduktase dan 7 alfa-hydroxylase menyebabkan penurunan asam
empedu primer sehingga menurunkan rasio trihidroksi/dihidroksi bile acid
 sehingga aktifitas hidropopik dan detergenik akan meningkat. Kadar kolesterol
darah tinggi tetapi produksi di hati menurun karena degradasi dan eliminasi di
24,25
usus menurun.
5. Gangguan pada metabolisme logam
Terjadi penumpukan logam terutama Cu karena ekskresi bilier yang menurun.
Bila kadar ceruloplasmin normal maka tidak terjadi kerusakan hepatosit oleh Cu
26
karena Cu mengalami polimerisasi sehingga tidak toksik.
6. Metabolisme cysteinyl leukotrienes
Cysteinyl leukotrienes suatu zat bersifat proinflamatori dan vasoaktif
dimetabolisir dan dieliminasi dihati, pada kolestasis terjadi kegagalan proses
sehingga kadarnya akan meningkat menyebabkan edema, vasokonstriksi, dan
progresifitas kolestasis. Oleh karena diekskresi diurin maka dapat menyebabkan
27
vaksokonstriksi pada ginjal.
7. Mekanisme kerusakan hati sekunder
a. Asam empedu, terutama litokolat merupakan zat yang menyebabkan
kerusakan hati melalui aktifitas detergen dari sifatnya yang hidrofobik. Zat
ini akan melarutkan kolesterol dan fosfolipid dari sistim membran sehingga
intregritas membran akan terganggu. Maka fungsi yang berhubungan dengan
+ + ++
membran seperti Na , K -ATPase, Mg -ATPase, enzim-enzim lain dan
fungsi transport membran dapat terganggu, sehingga lalu lintas air dan bahan-
(28)
bahan lain melalui membran juga terganggu. Sistim transport kalsium
dalam hepatosit juga terganggu. Zat-zat lain yang mungkin berperan dalam
kerusakan hati adalah bilirubin, Cu, dan cysteinyl leukotrienes namun peran
4,26,27
utama dalam kerusakan hati pada kolestasis adalah asam empedu.
b. Proses imunologis
Pada kolestasis didapat molekul HLA I yang mengalami display secara
abnormal pada permukaan hepatosit, sedang HLA I dan II diekspresi pada
saluran empedu sehingga menyebabkan respon imun terhadap sel hepatosit
29
dan sel kolangiosit. Selanjutnya akan terjadi sirosis bilier.
D. MANIFESTASI KLINIS

Tanpa memandang etiologinya, gejala klinis utama pada kolestasis bayi adalah
ikterus, tinja akholis, dan urine yang berwarna gelap. Selanjutnya akan muncul
manifestasis klinis lainnya, sebagai akibat terganggunya aliran empedu dan bilirubin.

E. DIAGNOSIS

Tujuan utama evaluasi bayi dengan kolestasis adalah membedakan antara

kolestasis intrahepatik dengan ekstrahepatik sendini mungkin. Diagnosis dini
obstruksi bilier ekstrahepatik akan meningkatkan keberhasilan operasi. Kolestasis
intrahepatik seperti sepsis, galaktosemia atau endrokinopati dapat diatasi dengan
1,2,4,5
medikamentosa.
Anamnesis
a. Adanya ikterus pada bayi usia lebih dari 14 hari, tinja akolis yang persisten harus
1,2,4
dicurigai adanya penyakit hati dan saluran bilier.
b. Pada hepatitis neonatal sering terjadi pada anak laki-laki, lahir prematur atau berat
badan lahir rendah. Sedang pada atresia bilier sering terjadi pada anak perempuan
dengan berat badan lahir normal, dan memberi gejala ikterus dan tinja akolis lebih
5-7,9
awal.
c. Sepsis diduga sebagai penyebab kuning pada bayi bila ditemukan ibu yang
20
demam atau disertai tanda-tanda infeksi.
d. Adanya riwayat keluarga menderita kolestasis, maka kemungkinan besar
merupakan suatu kelainan genetik/metabolik (fibro-kistik atau defisiensi 1-
1,2,4,5
antitripsin).

Pemeriksaan fisik
Pada umumnya gejala ikterik pada neonatus baru akan terlihat bila kadar bilirubin
sekitar 7 mg/dl. Secara klinis mulai terlihat pada bulan pertama. Warna kehijauan bila
kadar bilirubin tinggi karena oksidasi bilirubin menjadi biliverdin. Jaringan sklera
mengandung banyak elastin yang mempunyai afinitas tinggi terhadap bilirubin,
4,5
sehingga pemeriksaan sklera lebih sensitif.
 Dikatakan pembesaran hati apabila tepi hati lebih dari 3,5 cm dibawah arkus kota
pada garis midklavikula kanan. Pada perabaan hati yang keras, tepi yang tajam dan
permukaan noduler diperkirakan adanya fibrosis atau sirosis. Hati yang teraba pada
epigastrium mencerminkan sirosis atau lobus Riedel (pemanjangan lobus kanan yang
normal). Nyeri tekan pada palpasi hati diperkirakan adanya distensi kapsul Glisson
karena edema. Bila limpa membesar, satu dari beberapa penyebab seperti hipertensi
portal, penyakit storage, atau keganasan harus dicurigai. Hepatomegali yang besar
tanpa pembesaran organ lain dengan gangguan fungsi hati yang minimal mungkin
suatu fibrosis hepar kongenital. Perlu diperiksa adanya penyakit ginjal polikistik.
Asites menandakan adanya peningkatan tekanan vena portal dan fungsi hati yang
memburuk. Pada neonatus dengan infeksi kongenital, didapatkan bersamaan dengan
1,2,4,5
mikrosefali, korioretinitis, purpura, berat badan rendah, dan gangguan organ lain.
Alagille mengemukakan 4 keadaan klinis yang dapat menjadi patokan untuk
membedakan antara kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik. Dengan kriteria tersebut
kolestasis intrahepatik dapat dibedakan dengan kolestasis ekstrahepatik 82% dari
31
133 penderita. Moyer menambah satu kriteria lagi gambaran histopatologi hati.

Tabel 2. Kriteria klinis untuk membedakan intrahepatik dan ekstraheptik

Data klinis Kolestasis Kolestasis Kemaknaan
Ekstrahepatik Intrahepatik (P)
Warna tinja 79% 26% 0.001
selama dirawat 21% 74%
- Pucat
- Kuning
Berat lahir (gr) 3226 45* 2678 55* 0.001
Usia tinja akolik 16 1.5* 30 2* 0.001
(hari)
Gambaran klinis 13 47 0.001
hati 12 35
63 47
Normal 24 6

Hepatomegali**:

Konsistensi
normal
Konsistensi padat
Konsistensi keras
Biopsi hati*** 94% 47%
86% 30%
Fibrosis porta 63% 1%

Proliferasi duktuler

Trombus empedu
intraportal

*MeanSD; **Jumlah pasien; ***Modifikasi Moyer

F. PENGOBATAN

Perawatan Medis
Banyak perawatan medis pada pasien dengan kolestasis adalah penyakit yang spesifik.
Beberapa perawatan medis secara khusus ditujukan pada kolestasis dan
konsekuensinya.
kolestasis sering tidak merespon terhadap terapi medis apa pun. Beberapa laporan
menunjukkan keberhasilan pada anak dengan penyakit kolestasis kronis dengan
penggunaan asam ursodeoxycholic (20-30 mg / kg / d), yang bertindak untuk
meningkatkan pembentukan empedu dan antagonizes pengaruh asam empedu
hidrofobik pada membran biologis. Fenobarbital (5 mg / kg / d) juga mungkin
berguna pada beberapa anak dengan kolestasis kronis. Opiat antagonis dapat
memblokir gatal kolestasis terkait.
Kontribusi kolesterol diet untuk kolesterol serum meningkat pada pasien dengan
kolestasis mungkin minim, dan membatasi diet untuk mengurangi kolesterol
 serum tidak dibenarkan karena manuver yang mungkin memiliki efek sekunder
tentang gizi. Selanjutnya, agen oral mengikat garam empedu, seperti
cholestyramine, memiliki sedikit efek pada kolesterol serum dalam pengaturan
ini. Agen yang menghambat sintesis kolesterol telah digunakan sedikit di
kolestasis dan tidak bisa direkomendasikan saat ini. Pendekatan yang tepat untuk
mengobati hiperkolesterolemia dalam penyakit hati kolestasis adalah untuk
mengobati penyakit hati itu sendiri.
Pengobatan malabsorbsi lemak terutama melibatkan substitusi makanan. Pada
pasien yang lebih tua, diet yang kaya karbohidrat dan protein dapat diganti untuk
diet yang mengandung trigliserida rantai panjang. Pada bayi, yang mungkin tidak
mungkin, dan substitusi formula yang mengandung trigliserida rantai menengah
dapat meningkatkan penyerapan lemak dan gizi. Namun, belum jelas terbukti, dan
formula terapi yang mengandung trigliserida rantai menengah mungkin tidak
layak beban mereka. Garam empedu terapi untuk menggantikan yang hilang
garam empedu tidak praktis. asam Ursodeoxycholic, yang digunakan untuk
mengobati beberapa kondisi kolestatik, tidak membentuk misel dicampur dan
tidak berpengaruh terhadap penyerapan lemak.
Pada kolestasis kronis, perhatian harus dibayar untuk mencegah kekurangan
vitamin yang larut dalam lemak. Hal ini dicapai dengan pemberian vitamin yang
larut dalam lemak dan pemantauan respon terhadap terapi. Administer vitamin E
sebagai suksinat polietilen glikol tokoferol (TPGS) untuk mencapai penyerapan
yang cukup dalam pengaturan usus berkurang konsentrasi garam empedu.
Konsultasi
Rujukan ke spesialis gastroenterologi atau hepatologi diindikasikan untuk setiap
pasien dengan penyakit hati kolestatik, terutama jika berat atau berkepanjangan.

Obat
1. Koleretik agen
asam Ursodeoxycholic bertindak untuk meningkatkan pembentukan empedu dan
antagonizes pengaruh asam empedu hidrofobik pada membran biologis.
 a. Ursodeoxycholic asam (Actigall, Urso)
Umum Dosis Interaksi Kontraindikasi
Tampil untuk meningkatkan Dewasa Penurunan efek Terdokumentasi
aliran empedu dalam kondisi 10-15 mg / kg / dengan antasid hipersensitivitas;
kolestasis terkait dengan hari PO dibagi yang mengandung kebutuhan
sistem paten extrahepatic tawaran aluminium, kolesistektomi
empedu. Menurunkan kadar Pediatric cholestyramine, (yaitu, tak henti-
kolesterol empedu dan 20-30 mg / kg / colestipol, hentinya
karena itu mengurangi hari PO dibagi clofibrate, kolesistitis akut,
pembentukan batu empedu tawaran kontrasepsi PO, kolangitis,
dan lumpur. dan arang aktif obstruksi empedu)

Kewaspadaan :
Kehamilan
B - risiko janin tidak dikonfirmasi dalam studi pada manusia tetapi telah
ditunjukkan dalam beberapa studi pada hewan
Perhatian pada pasien dengan kandung empedu nonvisible; efek GI
termasuk mual, muntah, diare, atau sembelit; dermatologi efek termasuk
ruam; monitor enzim hepatik

2. Barbiturat
Agen ini digunakan untuk menginduksi metabolisme enzim hati dalam rangka
mengurangi tingkat serum bilirubin dalam beberapa pasien dengan kolestasis
dalam rangka meningkatkan fungsi.

a. Fenobarbital (luminal)
Umum Dosis Interaksi Kontraindikasi
Terutama digunakan Dewasa Dapat menurunkan efek Terdokumentasi
sebagai Sampai kloramfenikol, digitoxin, hipersensitivitas;
antikonvulsan, yang dengan 30 kortikosteroid, carbamazepine, sudah ada SSP
mengganggu mg / d PO teofilin, verapamil, metronidazol, depresi; porfiria,
transmisi impuls dari telah dan antikoagulan (pasien stabil penyakit
talamus ke korteks dijelaskan; pada antikoagulan mungkin pernapasan
otak, menyebabkan menyesuai memerlukan penyesuaian dosis parah dengan
ketidakseimbangan kan dosis jika ditambahkan atau ditarik dari dyspnea atau
dalam mekanisme untuk rejimen mereka); coadministration obstruksi
hambat dan facilitasi memperta dengan alkohol bisa menghasilkan
pusat. Digunakan hankan efek aditif SSP dan kematian;
dalam kolestasis tingkat kloramfenikol, asam valproik, dan
untuk mendorong serum MAOIs dapat meningkatkan
sistem CYP450 bilirubin toksisitas fenobarbital; rifampisin
dalam pengobatan dalam dapat mengurangi efek
hiperbilirubinemia kisaran fenobarbital; induksi enzim
neonatal dan sasaran mikrosoma dapat mengakibatkan
menurunkan bilirubin Pediatric efek penurunan PO kontrasepsi
dalam kolestasis 5 mg / kg / pada wanita (harus menggunakan
kronis d PO metode kontrasepsi tambahan
untuk mencegah kehamilan yang
tidak diinginkan; ketidakteraturan
menstruasi juga dapat terjadi)
Kewaspadaan
Kehamilan
D - janin risiko ditampilkan pada manusia; digunakan hanya jika manfaat
lebih besar daripada risiko bagi janin
Dalam terapi berkepanjangan, mengevaluasi sistem organ hematopoietik,
ginjal, hati, dan lainnya; hati-hati pada demam, hipertiroid, diabetes
mellitus, dan anemia berat karena efek samping dapat terjadi, hati-hati
pada myasthenia gravis dan myxedema
3. Vitamin
vitamin yang larut lemak A, D, E, dan K harus diberikan sebagai suplemen
individu untuk menjamin penyerapan yang tepat.

a. Phytonadione (AquaMEPHYTON)
Umum Dosis Interaksi Kontraindikasi
Vitamin vitamin K. Fat-larut diserap Dewasa Pengaruh Terdokumentasi
oleh usus dan disimpan dalam hati. 10 PO mg / warfarin dan hipersensitivitas
Diperlukan untuk fungsi faktor IV / IM / dicumarol
pembekuan dalam kaskade koagulasi. SC harus yang
Digunakan untuk mengganti vitamin mengisi antagonized
esensial tidak diperoleh dalam jumlah toko-toko oleh
yang cukup dalam makanan atau hati phytonadione
suplemen tingkat lebih lanjut. Pediatric
1 mg IM
Kewaspadaan
Kehamilan
C - Fetal risk terungkap dalam penelitian pada hewan tetapi tidak
didirikan atau tidak dipelajari pada manusia; dapat menggunakan jika
manfaat lebih besar daripada risiko bagi janin
 Tidak efektif dalam hypoprothrombinemia turun-temurun; infus cepat
dapat mengakibatkan pembilasan dan perasaan penyempitan di dada,
yang relatif tidak beracun, bahkan dalam dosis besar

b. Vitamin E (Liqui E)
Umum Dosis Interaksi Kontraindikasi
Vitamin E. Dewasa Mineral minyak Terdokumentasi
Pencegahan dan AKG Dosis: 8-10 mg / d menurun hipersensitivitas
pengobatan anemia PO (12-15 IU / d) penyerapan vitamin
hemolitik sekunder Terapi Dosis: 5-20 IU / d E; vitamin E
kekurangan vitamin PO penundaan
atau kebutuhan untuk Kekurangan: 30 - ke tab penyerapan zat besi
suplemen makanan. 50 mg / PO topi qd dan meningkatkan
Melindungi asam (PO dosis biasanya 4-5 efek antikoagulan
lemak tak jenuh kali RDA)
ganda pada membran Pediatric
dari serangan oleh AKG Dosis: 3-10 mg / d
radikal bebas dan PO
melindungi RBC Terapi Dosis: 1-100 mg /
terhadap hemolisis. kg / d PO
Kewaspadaan
Kehamilan
B - risiko janin tidak dikonfirmasi dalam studi pada manusia tetapi telah
ditunjukkan dalam beberapa studi pada hewan
Kehamilan kategori C dengan dosis besar, vitamin E dapat menyebabkan
kekurangan vitamin K; enterocolitis necrotizing dapat terjadi dengan
dosis besar

c. Vitamin A (Aquasol A)
Umum Dosis Interaksi Kontraindikasi
Dibutuhkan Dosis Cholestyramine Terdokumentasi
untuk Dewasa mengurangi hipersensitivitas;
pembentukan Diet suplemen: 4000-5000 IU / d penyerapan Hypervitaminosis
tulang, PO vitamin A, A
pertumbuhan, AKG: 2670 IU / d (betina) dan neomisin dan
adaptasi 3330 IU / d (jantan) minyak mineral
visual untuk Pediatric juga dapat
kegelapan, Diet suplemen: mengganggu
fungsi testis <6 bulan: 1500 IU / d PO penyerapan
dan ovarium, 6 bulan sampai 3 tahun: 1500-2000 vitamin A
dan sebagai IU / d PO
kofaktor 4-6 tahun: 2500 IU / d PO
dalam proses 7-10 tahun: 3300-3500 IU / d PO
biokimia > 10 tahun: dosis seperti pada
banyak. orang dewasa
Kekurangan:
<1 tahun: 10.000 IU / kg / d IM
selama 5 d, kemudian 7,500-15,000
IU / d selama 10 d
1-8 tahun: 5,000-10,000 IU / kg / d
IM selama 5 d, IU kemudian
17,000-35,000 / d selama 10 d
> 8 tahun: 100.000 IU / d IM
selama 3 d, kemudian 50.000 IU /
hari untuk 14 d
Kewaspadaan
Kehamilan
A - risiko janin tidak terungkap dalam studi terkontrol pada manusia
Kategori Kehamilan X jika melebihi dosis RDA, mengevaluasi sumber-
sumber lain vitamin A saat menerima produk ini

d. Ergocalciferol (Drisdol, Calciferol)

Umum Dosis Interaksi Kontraindikasi
Vitamin D. Dosis Colestipol, Terdokumentasi
Merangsang Dewasa minyak hipersensitivitas;
penyerapan kalsium 10,000-80,000 U / d PO plus mineral, dan hypercalcemia;
dan fosfat dari usus 1-2 g / d PO unsur fosfor cholestyramine sindrom
dan mempromosikan Pediatric dapat malabsorpsi
rilis kecil kalsium Bayi dan anak sehat: 10 mcg / menurunkan
dari tulang ke dalam d PO (400 U) penyerapan
darah. PO solusi rakhitis Vitamin D- ergocalciferol
datang sebagai 8000 tergantung: 75-125 mcg / d dari usus kecil;
U / mL (200 mcg / PO (3000-5000 U), tidak diuretik
mL, 40 U / mcg). melebihi 1500 mcg / d thiazide dapat
Gizi rakhitis dan meningkatkan
osteomalacia: 25-125 mcg / d efek vitamin D
PO (1000-5000 U) dalam
penyerapan normal; 250-650
mcg / d PO (10,000-25,000 U
/ d) dalam malabsorpsi
Kewaspadaan
Kehamilan
A - risiko janin tidak terungkap dalam studi terkontrol pada manusia
Kehamilan kategori D jika dosisnya melebihi RDA, hati-hati pada fungsi
ginjal, batu ginjal, penyakit jantung, atau arteriosklerosis
4. Opioid antagonis
Agen ini digunakan untuk mengurangi pruritus yang disebabkan oleh kolestasis.
Mereka memblokir jalur opioid-dimediasi saraf aferen, yang dapat menghasilkan
sensasi gatal.

a. Naltrexone (ReVia)
Umum Dosis Interaksi Kontraindikasi
turunan dari Dosis Menghambat Terdokumentasi
oxymorphone yang Dewasa efek opioid hipersensitivitas,
bertindak sebagai Dosis awal: 25 mg PO; jika hepatitis akut;
antagonis kompetitif tidak ada tanda-tanda gagal hati
pada reseptor opioid penarikan dalam 1 jam,
Cyclopropyl. Tidak mengelola lain 25 mg
mengadministrasikan Dosis pemeliharaan: 50-150
obat ini sampai pasien mg 3 kali / minggu
opioid-gratis untuk 7- Pediatric
10 d. Tersedia dalam 10 mg / d PO meningkat
tab 50 mg. lebih dari 3-4 minggu, tidak
lebih dari 25-30 mg / d

Kewaspadaan
Kehamilan
C - Fetal risk terungkap dalam penelitian pada hewan tetapi tidak
didirikan atau tidak dipelajari pada manusia; dapat menggunakan jika
manfaat lebih besar daripada risiko bagi janin
Perhatian pada kerusakan hati

5. Empedu garam resin

resin mengikat asam empedu membentuk kompleks nonabsorbable dengan asam
empedu dalam usus, yang menghambat reuptake enterohepatik garam empedu
usus dan dengan demikian meningkatkan kerugian kotoran kolesterol low-density
empedu garam-terikat lipoprotein.

a. Cholestyramine (Questran, Prevalite)

Umum Dosis Interaksi Kontraindikasi
Mei digunakan sebagai Dewasa Menghambat Terdokumentasi
tambahan pada 4 g PO qd / penyerapan obat hipersensitivitas
hiperkolesterolemia penawaran; tidak banyak, termasuk
primer. Bentuk kompleks melebihi 24 g / d warfarin, hormon
nonabsorbable dengan atau 6 dosis / d; tiroid, amiodarone,
asam empedu dalam usus, campuran dengan NSAIDs,
yang, pada gilirannya, air atau jus dan methotrexate,
menghambat reuptake minum segera glikosida digitalis,
enterohepatik garam Pediatric Glipizide, fenitoin,
empedu usus. Dosis 240 mg / kg / hari imipramine, niacin,
berdasarkan kandungan PO dibagi tid; methyldopa,
resin. campur dengan tetrasiklin, clofibrate,
air atau jus dan hidrokortison, dan
minum segera penisilin G
Kewaspadaan
Kehamilan
C - Fetal risk terungkap dalam penelitian pada hewan tetapi tidak
didirikan atau tidak dipelajari pada manusia; dapat menggunakan jika
manfaat lebih besar daripada risiko bagi janin
Perhatian di sembelit dan fenilketonuria

6. Antibiotik
agen Antitubercular menginduksi enzim hati dan memperbaiki pruritus sekunder
untuk kolestasis.

a. Rifampisin (Rimactane, Rifadin)

Umum Dosis Interaksi Kontraindikasi
Menghambat Dosis Mikrosoma menginduksi enzim, Terdokumentasi
sintesis RNA Dewasa yang dapat mengurangi efek dari hipersensitivitas
pada bakteri 600 mg PO / asetaminofen, PO antikoagulan,
dengan cara IV qd barbiturat, benzodiazepin, beta-
mengikat subunit Pediatric blocker, kloramfenikol, PO
beta DNA 10-20 mg / kg / kontrasepsi, kortikosteroid,
polimerase d PO / IV, mexiletine, siklosporin,
RNA-dependent, tidak lebih dari digitoxin, disopyramide,
yang, pada 600 mg / d estrogen, hydantoins, metadon,
gilirannya, blok clofibrate, kinidina, dapson,
transkripsi RNA. tazobactam , sulfonilurea,
theophyllines, tocainide, dan
digoksin; tekanan darah dapat
meningkat dengan
coadministration enalapril;
coadministration dengan
isoniazid dapat mengakibatkan
tingkat yang lebih tinggi
 hepatotoksisitas daripada dengan
baik agen saja (menghentikan 1
atau kedua agen jika perubahan
dalam hasil LFT terjadi)
Kewaspadaan
Kehamilan
C - Fetal risk terungkap dalam penelitian pada hewan tetapi tidak
didirikan atau tidak dipelajari pada manusia; dapat menggunakan jika
manfaat lebih besar daripada risiko bagi janin
Memperoleh CBC menghitung dan kimia klinis awal sebelum dan
selama terapi; pada penyakit hati, menimbang manfaat terhadap risiko
kerusakan hati lebih lanjut; gangguan terapi terapi dan dosis tinggi
intermiten berhubungan dengan trombositopenia yang reversibel bila
terapi dihentikan sesegera purpura terjadi, jika perawatan berlanjut atau
kembali setelah munculnya purpura, pendarahan otak atau kematian
dapat terjadi

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah:

1 Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan stasis empedu, penurunan
absorbsi dan penyimpanan vitamin yang larut dalam lemak, gangguan
metabolisme lemak, glukosa dan protein.
Tujuan : Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai tujuan dengan nilai
laboratorium normal dan bebas tanda malnutrisi
KH :
- Berat Badan 20 kg
- nafsu makan
- Pasien tidak kurus
- Perut tidak membuncit
Intervensi :
- Timbang BB
- Kaji asupan makanan pasien
- Pantau nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin dan elektrolit
- Berikan asupan diet makanan dan cairan yang seimbang
 - Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
- Ajarkan pada keluarga pasien tentang makanan yang bergizi dan tidak
mahal
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara
memenuhinya
- Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein dengan
keadekuatan asupan nutrisi atau kehilngan nutrisi
- Diskusikan dengan dokte untuk pemberian makanan nutrisi parentral agar
asupn kalori dapat dipertahankan

2 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan tekanan diagfragma akibat acites
Tujuan : pola napas efektif dan kemudahan bernapas
KH :
- Pasien tidak sesak
- Tidak retraksi dada
- Tidak terdapat suara ronkhi
- Pernapasan 20x/mnt
- Tidak ada pernapasan cuping hidung
Intervensi :
- Pantau adanya pucat dan sianosis
- Pantau efek obat pada status respirasi
- Pantau kecepatan irama, kedalamaan dan usaha respirasi
- Berikan oksigen 2 liter melalui selang oksigen
- Ajarkan tehnik relaksasi pada pasien
- Berikan tindakan nebulizer ultrasonik dan udara pelembab
- Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pernapasan
- Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanul nasal, masker, sungkup
sesuai kebutuhan pasien
- Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai GDA,
sputum sesuai kebutuhan.
3 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan malnutrisi dan retensi urine
Tujuan : menunjukkan hidrasi yang adekuat dengan keseimbangan cairan
elektrolit
KH :
- Tanda - vital stabil
- Turgor kulit baik
- Pengisian kapiler nadi perifer baik
- Haluan urine individu sesuai
Implementasi :
- Kaji lokasi dan derajat edema perifer, sakral dan perniobital
- Kaji edema ekstremitas atau bagian tubuh terhadap gannguan sirkulasi dan
integritas kulit
- Pantau secara teratur lingkar abdomen atau tungkai bawah
- Pantau dan hitung balance cairan
- Berikan obat diuretik

4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, keletihan yang ekstrim

akibat tirah baring, gangguan fungsi pernapasan akibat asites
Tujuan : mengikutsertakan pasien dalam melakukan tindakan sesuai dengan
kebutuhan pasien sehari hari
KH :
- Pasien tidak lemah
- Pasien tidak lelah
- Dapat beraktivitas dengan mandiri
Implementasi :
- Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas
- Pantau respon kardio respiratory terhadap aktivitas misal takikardia, dispne,
frekuensi aspirasi
- Pantau pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur
- Ajarkan tehnik relaksasi
- Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan tehnik manajemen waktu untuk
mencegah kelelahan
 - Tingkatkan tirah baring, berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung
sesuai kebutuhan
- Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, bantu melakukan latihan gerak sendiri
pasif/aktif
- Kolaborasikan dengan ahli terapi okupsi, fisik dan rekreasi untuk
merencanakan dan memantau program aktivitas sesuai kebutuhan.
5 Nyeri kronis berhubungan dengan acites, pembesaran limpa
Tujuan : pasien tidak merasakan nyeri dan nyeri hilang
KH :
- Perubahan dalam rasa nyaman
- Penurunan tingkat nyeri
- Melakukan tindakan nyeri
- Perasaan senang fisik dan psikologis
- Nyeri berkurang dengan skala 0
Implementasi :
- Lakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri: lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan presipitasi.
- Eksplorasi faktor yang mempengaruhi nyeri
- Obsrvasi respon nonverbal karena ketidaknyamanan
- Evaluasi perkembangan masa lalu terhadap nyeri
- Catat perkembangan tingakat nyeriberikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab, lamanya, dan antisipasi terhadap kenyamanaan nyeri
- Berikan strategi nonfarmakologik sebelum dilakukan prosedur yang
menyakitkan
- Gunakan komunikasi terapeutik untuk meningkatkan pengetahuan nyeri dan
penerimaan respon klien
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

6 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gatal akibat ikterus, edema dan
acites
Tujuan : pemeliharaan integritas kulit agar kulit terhindar dari luka
KH :
- Terbebas adanya lesi jaringan
 - Tidak gatal
- Kulit tidak nampak kuning
- Tidak ada eritema disekitar luka
Implementasi :
- Kaji tanda tanda vital
- Kaji adanya tanda tanda lesi pada kulit
- Gunakan air mandi dingin, hindari sabun alkali, berikan minyak kalamin
sesuai indikasi
- Anjurkan menggunakan buku-buku jari untuk menggaruk, usahakan kuku
jari pendek, lepas baju ketat, berikan sprei katun
- Berikan masase waktu tidur
- Berikan obat sesuai indikasi, misal : antihistamin dan antilipemik

H. DAFTAR PUSTAKA
1. Roberts EA. The jaundiced baby. In: Deirdre A Kelly. Disease of the liver and
biliary system 2nd Ed. Blackwell Publishing 2004, 35-73.
2. A-Kader HH, Balisteri WF. Neonatal cholestasis. In: Behrman, Kliegman, Jenson.
Nelson Textbook of Pediatrics 17th Ed. Saunders, 2004;1314-19.
3. Mieli-Vergani G, Howard ER, Portmann B, et al. Late referral for biliary atresia-
missed opportunities for effective surgery. Lancet i. 1989:421-423.
4. Karpen SJ. Update on the etiologies and management of neonatal cholestasis. Clin
Perinatol. 2002;29:159-80.
5. Suchy FJ. Approach to the infant with cholestasis. In: Suchy FJ Liver disease in
children. St Louise: Mosby-Yearbook. 1994:399-55.
6. Yoon PW, Bresee JS, Olney RS, et al. Epidemiology of biliary atresia: A
population-based study. Pediatrics. 1997;99:376.
7. Dick MC, Mowat AP. Hepatitis syndrome in infancy-an epidemiologic survey
with 10 year follow up. Arch Dis Child. 1985;60:512-16.
8. Arief S. The profile of cholestasis in infancy. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2004;39:suppl 1 S188.
9. Haber BA. Biliary atresia. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32:891-911.
10. Hart MH, Kaufmann SS, Vanderhoof JA et al. Neonatal hepatitis and extrahepatic
biliary atresia associated with cytomegalovirus infection in twins. Am J Dis
Children. 1991;145:302-305.
11. Tyler KL, Sokol RJ, Oberhaus SM, et al. Detection of reovirus RNA in
hepatobiliary tissues from patients with extrahepatic biliary atresia and choledocal
cyst. Hepatology. 1998;27:1475-82.
12. Charder C, Carton M, Spire-Bendelac N, et al. Is the Kasai operation still
indicated in children older than 3 months old diagnosed with biliary atresia? J
Pediatr. 2001;138:224-28.
13. Alvarez F, Bernard O, Brunelle F, et al. Congenital hepatic fibrosis in children. J
Pediatr. 1981;99:370-375.
14. Hatoff DE, Hardison WGM. Induced synthesis of alkaline phosphatase by bile
acids in rat liver cell culture. Gastroenterology. 1979;77:1062-67.
15. Bulle F, Mavier P, Zafrani ES, et al. Mechanism of -glutamyltranspeptidase
release in serum during intrahepatic cholestasis in rat: A histochemical,
biochemical and molecular approach. Hepatology. 1990;11:545-550.
16. Crosnier C, Driancourt C, Raynaud N, et al. Mutations in the JAGGED1 gene are
predominantly sporadic in Alagille syndrome. Gastroenterology. 1999;116:1141-
48.
17. Alagille D, Odievre M, Gautier M, et al. Hepatic ductular hypoplasia associated
with characteristic facies, vertebral malformations, retarded physical, mental, and
sexual development, and cardiac murmur. J Pediatr. 1975;86:63-71.
18. Alagille D, Estrada A, Hadchousel M, et al. syndromic paucity of interlobular bile
ducts (Alagille syndrome or arteriohepatic dysplacia): Review of 80 cases. J
Pediatr. 1987;110:195-200.
19. Levy J, Espanol-Boren T, Thomas C, et al. Clinical spectrum of X-linked hyper-
IgM syndrome. J Pediatr. 1997;131:47-54.
20. Moseley RH. Sepsis-associated cholestasis. Gastroenterology. 1997;112:302-06.
21. Arrese M, Ananthananarayanan M, Suchy FJ. Hepatobiliay transport: Mechanism
of development and cholestasis. Pediatr Res. 1998;44:141.
22. Schachter D. Fluidity and function of hepatocyte plasma membranes. Hepatology.
1984;4:146-151.
23. Kawata S, Imai Y, Inada M et al. Selective reduction of hepatic cytochrome P-
450 content in patient with intrahepatic cholestasis. A mechanism for impairment
of microsomal drug oxidation. Gastroenterology. 1987;92:299-303.
24. Bove KE. Liver disease caused by disorders of bile acid synthesis. Clin Liver Dis.
2000;4:831-48.
25. Koopen NR, Muller M, Vonk RJ, et al. Molecular of cholestasis: Causes and
consequences of impaired bile formation. Biochim Biophys Acta. 1998;1408:1-
17.
26. Janssens AR, Bosman FT, Ruiter DJ, van den Hamer CJA. Immunohistochemical
demonstration of the cystoplasmic copper-associated protein in the liver in
primary biliary cirrhosis: Its identification as metallothionein. Liver. 1984;4:139-
147.
27. Keppler D, Hagmann W, Rapp S, et al. The relation of leukotrienes to liver injury.
Hepatology. 1985;5:883-891.
28. Spector AA, Yorek MA. Membrane lipid composition and cellular function. J
Lipid Res. 1985;26:1015-35.
29. Innes GK, Nagafuchi Y, Fuller BJ, et al. Increased expression of major
histocompability antigens in the liver as a result of cholestasis.
Transplantation.1988;45:749-752.
30. Eisenburg J. Cholestasis guiding symptom in liver disease, pathogenesis and
clinical pictures. Munich. 1996:5-20.
31. Alagille D. Cholestasis in the newborn and infant. In: Alagille D, Odievre M.
Liver and biliary tract disease in children. Paris: Flammarion. 1992:426-38.