ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERKEMIHAN AKIBAT GAGAL GINJAL KRONIK DI GEDUNG E LANTAI 3 RSUD
CIBABAT CIMAHI

DISUSU OLEH :

ADE AINA SINTA 21115067

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN D3

STIKES JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI 2016

A. Pengkajian

1. Biodata
a. Nama : Ny. E
b. Usia : 51 tahun
c. Alamat : Rancabali,Gunung Batu Cimindi
d. Jenisa kelamin : Perempuan
e. Pendidikan : SMA
f. Agama : Islam
g. Suku bangsa : Indonesia
h. Ruang rawat : E3
i. Tanggal masuk dirawat : 22 Oktober 2015
j. Tanggal di kaji mahasiswa : 23 Oktober 2015
k. No RM : 209282
l. Diagnosa medis : Cronic kidney Deases
2. Biodata Keluarga
a. Nama : Tn. R
b. Usia : 55 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Hubungan Dengan klien : Suami klien

B. Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama

Saat masuk rumah sakit : Kaki bengkak

Saat di kaji mhs : Kaki bengkak dan sesak
2. Riwayat penyakit sekarang (PQRST)
Saat dikaji pada tanggal 23 Oktober 2015 klien mengeluh bengkak, bengkak dirasakan
diseluruh tubuh terutama bagian ekstermitas bawah, bengkak dirasakan klien 3 hari yang lalu,
bengkak membuat klien tidak bisa beraktivitas seperti biasa dan berjalan pun menjadi sulit
harus dengan bantuan orang lain, pitting odem + 1,5.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
klien mengatakan pernah dirawat sebelumnya karena sakit DM dan klien mempunyai riwayat
hipertensi.
 4. Riwayat alergi
klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
5. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan Ayah klien mempunyai penyakit DM.
6. Genogram :

c c c

Keterangan : c : Laki-laki : Perempuan

: Klien : Ayah klien

C. Data biologis

a. Pola kehidupan sehari-hari

Pola kehidupan Sebelum sakit Saat sakit

sehari-hari

Nutrisi

Frekuensi 3x / hari 3x / hari

Jenis Nasi Bubur

Pantangan - -
Keluhan - Mual, muntah setiap selesai
 Porsi 1 porsi makan

2 sendok makan

Cairan

Frekuensi 1500 cc / hari 480 cc / hari

Jenis Air putih Air putih

Pantangan - Batasi cairan

Keluhan - -

Eliminasi fecal

Frekuensi 1x / hari Belum

Konsistensi padat -

Keluhan - -

Eliminasi urine

Frekuensi 8x / hari 2000 cc 8x / hari 2000 cc

Warna Kuning terang Kuning terang

Keluhan - -

Istirahat dan tidur

Kuantitas Tidur siang 2 jam Tidur siang 2 jam

Tidur malam 5 jam Tidur malam 5 jam

Kualitas - -
Keluhan - -

Personal hygiene

Mandi 2x / hari 1x / hari

 Keramas 1x / 2hari -

Gosok gigi 2x / hari -

Gunting kuku 1x / minggu -

Keluhan - - Tidak bisa melakukan personal

hygiene (mandi) karena sesak

- Klien mengatakan gatal-gatal

- Baju yang klien gunakan belum

diganti selama 2 hari

D. Pengkajian fisik

1. Keadaan umum : klien tampak lemas

2. Kesadaran (GCS) : Compos mentis (GCS 15 , E=4, M=6, V=5
3. Orientasi : Baik terhadap waktu, tempat dan orang
4. Tanda-tanda vital

a) Temperatur : 360C

b) Denyut nadi : 80x / Menit

c) Respirasi : 28x / Menit

d) Tekanan darah : 200/100 mmHg

5. Berat Badan : 85 kg
6. Tinggi badan : 160 cm

Pemeriksaan fisik (head to toe)

1. Rambut dan kepala

Inspeksi : Warna rambut hitam, ada sedikit uban, tidak ada bau kulit
kepala, tidak ada lesi pada kulit kepala, tidak terdapat ketombe, distribusi rambut
merata.
Palpasi : Rambut tidk mudah rontok, ada nyeri/pusing dengan skala
nyeri 3 dari rentang 1-10, tidak ada nyeri tekan pada kepala.
2. Alis
 Inspeksi : Ukuran simetris, tidak ada lesi, tidak ada odem.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada alis.
3. Mata
Inspeksi : Bentuk simetris mata kanan dan kiri, tidak ada penumpukan
cairan pada palpebra, tidak cekung, sclera putih jernih, konjungtiva anemis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah mata
Reflex mengedip (+) , lapang pandang normal, reflex cahaya(+/+), gerakan bola
mata dapat mengikuti arah gerakan jari pemeriksa, pandangan tidak kabur,
fungsi penglihatan dapat membaca papan nama perawat dengan lebih dari
30cm.
4. Hidung
Inspeksi : Terpasang oksigen nasal kanul dengan aliran 3 liter/menit,
hidung simetris kanan dan kiri, lubang hidung simetris, PCH (-), epistaksis (-),
devisiasi sputum hidung (-), fassage udara baik, penciuman baik, mampu
membedakan aroma kopi dengan aroma terapi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah hidung dan sekitarnya.
5. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kanan dan kiri, tidak nampak serumen, fungsi
pendengaran baik dan mampu berkomunikasi baik dengan perawat.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi
Tes weber tidak ada lateralisasi.
6. Mulut
Rongga mulut : Tidak ada bau mulut, tidak ada stomatitis, mukosa
lembab.
Gigi : Tidak ada karang gigi, warna gigi putih, tidak ada
caries, 3 gigi tanggal, tidak memakai gigi palsu, tidak ada tanda-tanda infeksi
REEDA (Redness/kemerahan, Edemaledema, Ecchymosisiekimosia,
Discharge/keluaran, Approximate/perlekatan.
Lidah : Mukosa lembab, lidah tidak kotor.
Tongsil : Tidak ada pembesaran.
Pharing : Tidak ada tanda-tanda peradangan.
7. Leher
Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran
 Kelenjar Tyroid : Tidak teraba adanya pembesaran
Reflex menelan (+)
Reflex gag (+)
8. Paru
Inspeksi : Dada simetris, bentuk dada normal, (frekuensi nafas 28x/menit.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan area dada, tractile fremitus normal.
Perkusi : Pada saat diperkusi terdengar bunyi resonan.
Auskultasi : Bunyi paru vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
9. Jantung
Palpasi : Denyutan jantung normal.
Perkusi : Saat diperkusi suara area jantung redup, tidak ada
pembesaran jantung.
Auskultasi : Bunyi jantung S1 lub dan S2 dub.
10. Dada dan Punggung
Inspeksi : Bentuk dada normal, warna kulit dada sama dengan warna
kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada edema.
Palpasi : Integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-
tanda peradangan, taktil vremitus sama antara kiri dan kanan.
Perkusi : Area paru bunyi resonan
Auskulsai : Bunyi nafas veskuler, tidak ada suara nafas tambahan.
11. Abdomen
Inspeksi : Warna sama dengan warna kulit lain, adanya distensi di area
abdomen, lingkar abdomen 107 cm, terdapat stria, tidak ada lesi.
Auskultasi : Bising usus 9x/menit
Perkusi :-
Palpasi : Palpasi tidak teraba karena penumpukan cairan.
12. Eksteritas
a. Ekstermitas Atas :
Pergerakan : Pergerakan terbatas
Kekuatan otot :4 4
Masa otot : Normal
Turgor : Kembali lebih dari 3 detik
CRT : Kembali kurang dari 3 detik
 Reflex : Trisep, bisep (+/+)
Keluhan : Terdapat edema disekitar lengan klien.
Pitting Odem :+4
b. Ekstermitas Bawah :
Pergerakan : Pergerakan terbatas
Kekuatan otot :4 4
Masa otot : Normal
Turgor : Kembali lebih dari 3 detik
CRT : Kembali kurang dari 3 detik
Reflex : Patella, babinsky (+/-)
Keluhan : Terdapat edema disekitar paha sampai ekstermitas
bawah.
Pitting Odem :+4

E. Data Psikologis

1. Status Emosi
a. Perasaan Hari ini : klien merasa cemas dan sedikit gelisah.
b. Ekspresi Emosi : Stabil
c. Afek : Sesuai
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Klien tidak mempermasalahkan keadaannya dan klien sangat
bersyukur dengan keadaannya sekarang.
b. Identitas : Klien seorang ibu rumah tangga dengan 5 orang anak dan 1
suami.
c. Peran : Klien seorang ibu rumah tangga bertugas mengurus anak
suami dan kehidupan rumah tangganya.
d. Ideal diri : Klien bertahap penyakitnya segera sembuh dan cepat pulang.
e. Harga diri : Klien tidak merasa malu dengan keadaan yang sekarang.

F. Data Sosial

1. Hubungan Sosial
 a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang berarti baginya sekarang adalah
suami dan ke-5 anaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien aktif dalam kegiatan
kemasyarakatan.
c. Cara komunikasi : Klien berkomunikasi dengan bahasa verbal dan non verbal.
d. Faktor social budaya : Baik

G. Data Spiritual

1. Nilai dan Keyakinan : Klien beragama islam dan menurut keyakinannya atas
kehendak Allah penyakitnya pasti sembuh.
2. Kegiatan Ibadah : Klien melakukan ibadah shalat 5 waktu, mengaji.
3. Hambatan : Klien sulit beribadah karena sulit bergerak.

H. Data Pengetahuan

1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi : Klien mengatakan bahwa penyakitnya

yang sedang klien hadapi adalah Gagal Ginjal Kronis.
2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah : Klien mengatakan setiap kali
mengeluhkan penyakitnya langsung diperiksa ke pelayanan kesehatan.

I. Terapi Medis

1) Obat-obatan
Tabel 3.2 Terapi Medis
Oral

Aminoral 3x/hari Pagi, siang, sore

Bionat 3x/hari Pagi, siang, sore

Kalik 3x/hari Pagi, siang, sore

As Folat 1x/hari siang

Valsatran 8 ml 1x/hari siang

Amlodipin 10 ml 1x/hari siang

 Injeksi

Noporapid 8-8-8 unit

Lantus 0-0-8 unit

Furosemid 2 amp 3x 2 amp

2) Cairan : terpasang infus.

Ring As 10 tetes/menit

J. Data Penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

22/10/2015 Hematologi

Hemoglobin 5.9 g/dL 12.0/14.0 g/dL

Lekosit 5.600/mm3 4.000-10.000 Impedance

Hematrokrit 20% 37-43 % Impedance

Trombosit 386.000/m 150.000/mm3- Impedance

m3 450.00/mm3

Kimia Klinik

GSD 412 mg % <140 God Pap

Ureum 124 mg % 20-40 Enzymatic Rate

Kreatinin 6.6 mg % 0.8-1.8 Jaffe

23/10/2015 GDS 304 mg % <140 God Pap

25/10/2015 GDP 88 mg % <110

26/10/2015 GDP 88 mg % <110

GDS 329 mg % <140 God Pap

Hemoglobin 8.0 g/dL 12.0-14.0g/dL

27/10/2015 Hemoglobin 8.8 g/dL 12.0-14.0g/dL

 28/10/2015 GDS 173 mg % <140 God Pap

K. Asuhan Keperawatan

1. Analisa Data
Tabel 3.4 Analisa Data

No Data menyimpang Etiologi Masalah

1 DS : Klien mengatakan sesak Ketidakseimbangan cairan dan Ketidakefektifan Pola Nafas

nafas elektrolit

DO : - Terpasang oksigen nasal

kanul Sindrom uremik
- Terdapat edema diseluruh
tubuh
Sindrom uremia pada system
- RR : 28x/menit
pernafasan
- TD : 200/100mmHg
- Warna kulit pucat
- Lingkar perut 107 cm Pernafasan kussmaul
- Pernafasan kussmaul

2 DS : - Klien mengeluh bengkak Destruksi stuktur ginjal secara Kelebihan Volume Cairan
diseluruh tubuh terutama progresif
ekstermitas bawah

- Klien mengeluh cemas GFR menurun

- Klien mengeluh gelisah

DO : - TD : 200/100 mmHg
Ketidakseimbangan cairan dan
- Ht : 20 % elektrolit
- Terdapat edema diseluruh
tubuh terutama ekstermitas
atas dan bawah Volume cairan meningkat

- Lingkar perut 107 cm

3 DS : - Klien mengatakan nyeri Hipertensi Nyeri akut

 kepala

DO : - Skala nyeri 3 dari rentang Kerusakan vaskuler pembuluh

1-10 darah

- TD : 200/100 mmHg

Perubahan struktur

Penyumbatan pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi ke otak

Resistansi pembuluh darah

4 DS : - Klien mengatakan Mual dan muntah Ketidakseimbangan nutrisi

mual dan muntah apabila kurang dari kebutuhan tubuh
sesudah makan
Pembatasan diet
- Klien mengatakan
nafsu makan
menurun Perubahan membran mukosa
DO : - Klien terlihat lemas mulut

- Porsi makan habis 2

sendok

5 DS : - Klien mengatakan Hambatan kemampuan untuk Defisit Perawatan Diri

belum berseka melakukan mandi
- Klien mengatakan Ketidakmampuan untuk
ingin diseka karena mengakses kamar mandi
badan terasa gatal-
gatal
Ketidakmampuan untuk
DO : - Klien merasa tidak
 nyaman dan lemas memjangkau sumber air

- Baju yang digunakan

Klien belum diganti Gangguan musuloekeletal
selama 2 hari
- Hb : 5.8 g/dL
- GDS : 412 mg % Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi ke otak

Resistansi pembuluh darah

2. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom uremia pada system
pernafasan
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan volume cairan meningkat
3. Nyeri akut berhubungan dengan hipertensi
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan
muntah
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan kemampuan untuk melakukan
mandi

3. Intervensi

Tabel 3.5 Intervensi

Perencanaan
No Diagnosa keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

1 Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien 1. Posisi semi fowler
berhubungan dengan perawatan selama 3x24 semi fowler untuk dapat memberikan

sindrom uremia pada jam ketidakefektifan pola memaksimalkan kesempatan pada

nafas teratasi dengan : ventilasi proses ekspirasi
 system pernafasan - Tidak terpasang oksigen
- RR : 20x/menit
- Warna kulit normal, tidak
pucat
2 Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan
berhubungan dengan perawatan selama 2x24
volume cairan meningkat jam kelebihan volume
cairan teratasi dengan
kriteria :
- Klien tidak mengeluh
cemas
- Klien tidak mengeluh
gelisah
- TD : 120/80 mmHg
- Hb : 13 g/dL
- Tidak terdapat edema
diseluruh tubuh
2. Auskultasi suara paru.
nafas, catat apabila 2. Adanya suara nafas
ada suara nafas tambahan
tambahan mengidentifikasikan
3. Monitor TD, nadi, adanya gannguan
suhu dan RR pada pernafasan
4. Monitor suhu, 3. Mengetahui kondisi
warna, dan pasien
kelembapan kulit 4. Melihat tanda-tanda
5. Monitor adanya kerusakan integritas
kecemasan pasien kulit
6. Berikan terapi 5. Ansietas dapat
oksigen sesuai memicu pola
advis dokter pernafasan
seseorang
6. Pemberian oksigen
secara adekuat
dapat mensuplai
dan memberikan
cadangan oksigen
1. Pertahankan 1. Penurunan curah
catatan intake, input jantung
dan output yang mengakibatkan
akurrat gangguan perfusi
2. Monitor vital sign ginjal, retensi
3. Kaji lokasi dan luas natrium/air, dan
edema penurunan urine
4. Batasi masukan output
cairan 2. Salah satu cara
untuk mengetahui
Kolaborasi :
peningkatan jumlah
5. Berikan diuretik
cairan
furosemide
3. Untuk mengkaji sisi
umum edema
4. Agar tidak
mendapatkan lebih
 dari jumlah yang
dibutuhkan
5. Diuretik bertujuan
untuk menurunkan
volume piasme dan
menurunkan retensi
cairan dijaringan
sehingga
menurunkan risiko
terjadinya edema
paru

3 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Untuk

dengan hipertensi perawatan selama 2x24 nyeri secara menentukan
jam nyeri akut teratasi komprehensif intervensi yang
dengan kriteria :
termasuk lokasi, sesuai dan
- Klien mengatakan nyeri karakteristik, durasi, keefektifan dari
kepala berkurang/hilang frekuensi, kualitas, terapi yang
- Klien tidak terlihat dan factor diberikan
meringis presipitasi 2. Untuk
- Skala nyeri 1 dari 2. Gunakan teknik menentukan
rentang 1-10 komunikasi intervensi yang
terapeutik untuk sesuai dan
- TD : 160/80 mmHg
mengetahui keefektifan dari
pengalaman nyeri terapi yang
pasien diberikan
3. Kontrol lingkungan 3. Meningkatkan
yang kenyamanan
mempengaruhi pasien
nyeri seperti nyeri 4. Meningkatkan
seperti suhu relaksasi dan
ruangan, membantu unttuk
pencahayaan dan memfokuskan
kebisingan perhatian
4. Ajarkan sehingga dapat
 penggunaan tehnik meningkatkan
tanpa pengobatan sumber coping
(ct: relaksasi, 5. Membantu
distraksi, massage, mengidentifikasi
guldet imageri) derajat nyeri
5. Evaluasi keefektifan 6. Dengan istirahat
control nyeri yang cukup akan
6. Tingkatkan istirahat mengurangi nyeri

4 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan 2x24 1. Berikan informasi 1. Untuk mengkaji

kurang dari kebutuhan jam ketidakseimbangan tentang kebutuhan pola nutrisi
tubuh berhubungan dengan nutrisi teratasi dengan nutrisi 2. Lingkungan yang
mual dan muntah kriteria : 2. Monitor nyaman dapat
lingkungan selama menurunkan
- Klien mengatakan
makan stress dan lebih
mual dan muntah tidak
3. Monitor kulit kondusif untuk
ada
kering dan makan
- Klien mengatakan
perubahan 3. Kulit beresiko
nafsu makan meningkat
pigmentasi karena gangguan
- Klien tidak ter;ihat 4. Monitor turgor kulit status nutrisi
lemas 5. Monitor mual dan 4. Kulit beresiko

- Porsi makan habis 1 muntah karena gangguan

porsi 6. Monitor pucat, status nutrisi

kemerahan, dan 5. Mual dan muntah
kekeringan mempengaruhi
jaringan pemenuhan nutrisi
konjungtiva 6. Kekeringan
jaringan
konjungtifa
mengidentifikasika
n gangguan nutrisi
5 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan 1. Fasilitasi 1. Lingkungan yang
berhubungan dengan perawatan selama 1x24 lingkungan yang nyaman
hambatan kemampuan jam defisit perawatan terapeutik dengan meningkatkan
untuk melakukan mandi diri teratasi dengan memastikan keinginan klien
kritria : hangat, santai, untuk mandi
pengalaman 2. Memberikan
- Klien sudah berseka
pribadi dan kemandirian klien
- Klien tidak merasa
personal untuk memenuhi
gatal-gatal
2. Fasilitasi gigi personal hygiene
-klien merasa nyaman pasien, menyikat 3. Membantu klien
3. Fasilitasi diri memenuhi
mandi pasien kebutuhan
4. Pantau kebersihan personal hygeine
kuku, menurut 4. Kuku yang bersih
kemampuan memberikan rasa
perawatan diri nyaman pada
pasien klien

4. Implementasi

Tabel 3.6 implementasi

NO WAKTU DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1 23 Oktober 2015 Dx. 1 Jam 11.00 WIB S : Klien mengatakan sesak

nafas berkurang
1. Memposisikan
pasien untuk O : - Masih terpasang
memaksimalkan oksigen
ventilasi (semi
- RR : 26x/menit
fowler)
- TD : 180x/menit
R : Pasien mengikuti
- S : 360C
arahan perawat
- N : 80x/menit
Jam 11.05 WIB
- Warna kulit putih tidak
2. Mengauskultasi
pucat
 suara nafas, catat - Kulit lembab
apabila ada suara - Tidak ada suara nafas
nafas tambahan tambahan
R : Tidak ada suara - Klien tidak terlihat
nafas tambahan cemas
Jam 11.10 WIB
A : Masalah belumteratasi
3. Memonitor TD, nadi,
P : Lanjutkan intervensi :
suhu, dan RR
R : - TD : 180/100 - Posisikan pasien untuk
mmHg memaksimalkan ventilasi
- N : 80x/menit\ - Auskultasi suara nafas,
-S: 360C catat apabila ada suara nafas
- RR : 26x/menit tambahan
Jam 11.20 WIB
- Monitor TD, nadi suhu dan
4. Mempertahankan
RR
posisi pasien
Jam 11.20 WIB
5. Memonitor suhu,
warna dan
kelambaban kulit
R : Warna kulit putih
tidak pucat,
kelembapan lembap
Jam 11.25 WIB
6. Memonitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
R :Klien tidak merasa
cemas
2 23 Oktober 2015 Dx. 2 Jam 11.05 WIB S : Klien mengatakan masih
bengkak diseluruh tubuh
1. Mempertahan kan
terutama ekstermitas bawah
catatan intake input dan
output yang akurat O : - TD : 160/100 mmHg

Jam 11.10 WIB - Pitting edema +1.5 cm

2. Memonitor vital sign - Edema diseluruh tubuh

terutama di ekstermitas
Jam 11.20 WIB
A : Masalah belum teratasi
3. Mengkaji lokasi dan
luas odema P : Lanjutkan intervensi :

R : Edema terjadi - Pertahankan catatan

diseluruh tubuh intake input dan output

terutama pada yang akurat

ekstermitas baewah - Monitor vital sign

- Kaji lokasi dan luas
- Pitting edema +1,5 cm
edema
Jam 11.30 WIB - Batasi masukan cairan
4. Memonitor status
nutrisi

5. Membatasi masukan
cairan

Jam 13.00 WIB

6. Memberikan deuretik
(furosemide) 2 amp
3 23 Oktober 2015 Dx. 3 Jam 12.00 WIB S : - Klien mengatakan nyeri
kepala kadang-kadang nyut-
1. Melakukan
nyutan tapi tidak lama
pengkajian nyeri secara
kemudian hilang.
komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, - Klien mengatakan nyeri
durasi, frekuensi. kepala berkurang

Jam 12.05 WIB O : - Skala nyeri 1 dari

rentang 1-10
2. Menggunakan tehnik
komunikasi terapeutik - TD : 180/100 mmHg
untuk mengetahui - klien terlihat lebih segar
pengalaman nyeri
- Klien mengikuti tehnik
pasien
relaksasi yang diajarkan
Jam 12.05 WIB perawat
3. Mengontrol A : Masalah teratasi
lingkungan yang
P : Hentikan intervensi
mempengarui nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan

Jam 12.10 WIB

4. Mengajarkan
penggunaan tehnik
tanpa pengobatan
(relaksasi)

R : Klien kooperatif dan

melakukan tehnik tarik
nafas dalam dengan
benar
4 23 Oktober 2015 Dx. 4 Jam 13.00 WIB S : - Klien mengatakan sudah

1. Memberikan informasi tidak mual dan muntah

tentang kebutuhan - Klien mengatakan nafsu
nutrisi makan meningkat

Jam 13.00 WIB O : - Klien tidak terlihat lemas

2. Memonitor lingkungan - Porsi makan habis 1 porsi

selama makan - Turgor kulit < 3 detik
Jam 13.00 WIB A : Masalah teratasi
3. Memonitor kulit kering P : Hentikan intervensi
dan perubahan
pigmentasi

Jam 13.00 WIB

4. Memonitor turgor kulit

Jam 13.00 WIB

5. Memonitor mual dan

muntah

Memonitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva

5 23 Oktober 2015 Dx. 5 Jam 10.00 WIB S : Klien mengatakan

badannya merasa enak
1. Memfasilitasi
setelah diseka
lingkungan yang
terapeutik dengan O : Klien terlihat lebih segar
memastikan hangat, A : Masalah terarasi
santai, pengalaman
P : Intervensi dihentikan
pribadi dan personal

Jam 10.00 WIB

2. Memfasilitasi gigi
 pasien, menyikat

3. Memfasilitasi diri
mandi pasien

R : Klien kooperatif dan

perawat menyeka klien

Jam 10.30 WIB

4. Memantau
kebersihan kuku,
menurut kemampuan
perawatan diri pasien

R : Kuku terlihat bersih

tidak kotor

5. Catatan Perkembangan

Tabel 3.7 Catatan Perkembangan

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Catatan Perkembangan

1. Dx. 1 24 Oktober 2015 S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang

O : - Masih terpasang oksigen

- RR : 26x/menit
- TD : 170/90 mmHg
- S : 360C
- N : 81x/menit
- Warna kulit putih tidak pucat
- Kulit lembab
- Tidak ada suara nafas tambahan
- Klien tidak terlihat cemas

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :

- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

- Auskultasi suara nafas, catat apabila ada suara nafas
 tambahan
- Monitor TD, nadi, suhu dan RR
- Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit

2 Dx. 2 24 Oktober 2015 S : klien mengatakan bengkak masih tapi di ekstermitas

saja

O : - TD : 170/60 mmHg

- Pitting edema + 1 cm
- Edema di ekstermitas

A : maslah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :

- Pertahankan catatan intake input dan output yang

akurat
- Monitor vital sign
- Kaji lokasi dan luas edema
- Batasi masukan cairan

3 Dx. 1 26 Oktober 2015 S : Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas

O : - Oksigen tidak terpasang

- RR : 24x/menit
- TD : 170/90 mmHg
- S : 360C
- N : 70x/menit
- Warna kulit putih tidak pucat
- Kulit lembab
- Tidak ada suara nafas tambahan
- Klien tidak terlihat cemas

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan
4 Dx. 2 26 Oktober 2015 S : Klien mengatakan bengkak diekstermitas mulai
berkurang

O : - TD : 170/90 mmHg

- Pitting edema + 0,5 cm

- Edema di ekstermitas sudah mulai berkurang
- Hb : 8.0 g/dL

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi :

- Pertahankan catatan intake input dan output yang

akurat
- Monitor vital sign
- Kaji lokasi dan luas edema
- Batasi masukan cairan

5 Dx. 2 28 Oktober 2015 S : Klien mengatakan bengkak di ekstermitas mulai

berkurang

O : - TD : 160/90 mmHg

- Pitting edema +0,2 cm

- Edema di ekstermitas sudah mulai berkurang

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dihentikan. Klien pulang